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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

ANAMNESIS
Tipo: Indirecta Fecha y Hora de Entrevista: 08-09-17
11:00pm.
Fuente: Confiable Fecha y Hora de Ingreso: 07-09-17
3:00pm.

Datos Filiatorios

Apellidos y Nombres: Bernal Quintana Cielo.


DNI: 21817152. Edad: 1mes con 8dias. Sexo: Femenino. Raza: mestiza.
Estado civil: No aplica Ocupacin: No aplica. Fecha de Nac.: 01.08 17.
Lugar de Nacimiento: Piura Grado de Instruccin: - Idioma: Castellano.
Residencia Actual: Los laureles Mz.A Lte 17 Polvorines-Piura.
Telfono: 958827723 Religin: Catlica Grupo Sanguneo y Factor: O+
Responsable y parentesco: Mara Quintana Flores. Madre.
DNI del responsable : 42434961
Residencia (responsable) : Los Laureles Mz. A Lote 17. Polvorines-Piura.

Enfermedad Actual

1) Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria, tos con flema, roncantes en ambos


campos pulmonares, cianosis.

2) TE: 5 das. 3) FI: Insidioso. 4) C: progresivo

5) Relato Cronolgico:

4 das antes del ingreso madre refiere que paciente present secrecin nasal de
coloracin transparente, en poca cantidad, la cual persista durante todo el da,
as mismo la presencia de tos seca espordica sin prdida de capacidad de
succin.

Al da siguiente los sntomas aumentaron, la tos se hizo persistente, la secrecin


nasal en mayor cantidad sin cambio de coloracin, refiriendo que al momento
de lactar se escuchaba roncantes en trax.

2 das antes de su ingreso a este hospital, adicionalmente a los sntomas


anteriores en horas de la tarde madre manifiesta que luego de una manifestacin
de tos el ojo izquierdo de la paciente empez a temblar y su mirada se desvi
hacia arriba, la comisura del lado izquierdo de su boca tambin se desviaba hacia
arriba mostrando la salida de la lengua hacia el exterior, y el brazo izquierdo
empez a temblar, sin temblor de miembros inferiores. Razn por la cual es
llevada de inmediato al CLAS de la Legua donde fue atendida y derivada al
hospital Retegui ese mismo da, siendo atendida en el servicio de emergencia,
donde tuvo manifestaciones de tos y luego de estas ponindose ciantica con
signos de ahogamiento proporcionndole oxigenoterapia, nebulizaciones y
antibioticoterapia.

Un da antes de su ingreso, continua en tratamiento en dicho hospital, siendo el


tratamiento refractario a los medicamentos, razn por la cual manifiesta es
transferida a emergencia de este hospital.

6) DNP:

Niega Fiebre
Niega diarrea.
Niega Infecciones previas.

7) Tratamiento Previo:

Medicamentos: Nebulizaciones, azitromicina.

Funciones Biolgicas

1) Sueo: disminuido, no logrando conciliar el sueo por dificultad respiratoria.

2) Sed: Disminuida.

3) Apetito: Disminuido.

4) Orina: Orina color amarillo claro.

5) Deposiciones: 2 veces al da. Consistencia blanda, no realiza esfuerzo. Heces


sin presencia de moco ni sangre.

Antecedentes
1) Hbitos Nocivos: No presenta

2) Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales: Gestacin Controlada (S) (NO)X


N Controles Prenatales Solo 3 controles.
Historia de Hemorragias (S) (NO)X
Diagnstico de Hemorragia -
Historia de ITUs (S) (NO)X
Tratamiento para ITUs -
HTA inducida por Gestacin (SI) (NO)X

Natales: Tipo de Parto Vaginal.


Causa de Parto Distcico Prematuro.
Edad Gestacional 32 semanas
Peso al Nacer 2,600kg.
Llanto Inmediato (S)X (NO)
Cianosis (S) (NO)X
Apgar 1 ( 8 ) 5 (8 )

Posnatales LME (S) (NO)X

Crecimiento y Desarrollo: Madre manifiesta que


segua con la mirada objetos y que su psicomotricidad
era activa en miembros inferiores y superiores as
como resistencia de cuello ante manipulacin, con un
llanto fuerte y buena succin antes de adquirir esta
patologa por la cual es internada.

Vacunas: Completas segn carnet de vacunacin.

3) Antecedentes Personales Patolgicos:

Neumona diagnosticada hace dos das en Hospital Reategui.


4) Antecedentes Personales Quirrgicos:

Madre niega antecedente quirrgicos

5) Alergias:

Niega alergia a frmacos.


Niega alergias a alimentos, animales o polvo.

6) Antecedentes Gineco Obsttricos: Niega.

7) Antecedentes Epidemiolgicos:

Vive en Los Polvorines zona endmica de dengue.

8) Antecedentes Familiares:

Madre Padre
Edad Aos Aos
Instruccin 4to. Ao sec. 4to. Ao de sec.
Ocupacin Personal de limpieza Chofer de combi
Estado civil casada Casado
Enfermo/ sano Aparentemente sano Aparentemente sano

9) Antecedentes Socioeconmicos:

VIVIENDA
Propia Alquiler Otros Material
X Noble
SERVICIOS BSICOS
Luz Agua Desage Otros
X X

ELIMINACIN DE BASURA Una vez a la semana. Recojo por


municipalidad
N DE PERSONAS 10 personas
INGRESO MENSUAL s/1,500 (no es fijo)
EXAMEN FSICO

1) Impresin General: paciente dormida, de en AREG, AREH, AREN, con cnula


binasal, en posicin decbito dorsal pasivo, presenta va sellada en dorso de
mano izquierda.

2) Signos Vitales:

T: 36,5 C Pulso: 150pulsos/min F.R:58 respiraciones/min


F.C.: 163 latidos/min SO2: 98 %

3) Antropometra:

Peso: 2,600kg Talla: 47cm PC: 31cm

IMC: kg/m2 Circunf. Cintura: 30.cm

SIGNOS POSITIVOS
Trax y Pulmones

Inspeccin: Trax simtrico, respiracin rpida. No presenta tiraje


intercostal, ni circulacin colateral.
Palpacin: presenta amplexacin en vrtices y bases. No presenta dolor
en ambos hemitrax.
Percusin: sonoridad abolida en base pulmn derecho.
Auscultacin: Roncantes espiratorios en ambos pices pulmonares.
2) Problema de Salud

o SD. Coqueluchoide.

3) Diagnstico

Sd. Coqueluchoide.(descartar infeccin por bordetella parapertusis)

4) PLAN DIAGNSTICO

HEMOGRAMA COMPLETO.
VSR.
PCR.

AGA y electrolitos
HEMOCULTIVO.
RX TRAX.

5) PLAN TERAPETICO

HOSPITALIZACIN.
Posicin Fowler 30.
Control Funciones Vitales.
Hidratacin
Oxigenoterapia
Antibioticoterapia (Azitromicina, 10mg por kilo por da
durante 5 das.)