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Historia clnica | Fernando Jonathan Lpez Rocha

Cuestionario para obtener una historia clnica infantil

Al principio de la entrevista se debe alentar a los padres a hablar libremente y obtener la


mayor informacin espontnea. En todo caso, a partir de este material debe definirse el
problema principal por el que asisten a tratamiento para su hijo o hija. Si el material que
aportan carece de importancia o si los planteamientos son vagos, se debe tratar de precisar
el motivo de la consulta y hacer preguntas especficas.

Problema principal
Descripcin del problema (la recoleccin de estos datos puede tomar hasta una hora).
Cundo empez?, cundo empeor?
Qu se ha hecho acerca de l?
Qu lo origin?
Qu debe hacerse?, qu tipo de nio/a espera usted que sea?
Composicin familiar-plan general
Nombre del padre, direccin, nmero telefnico, fecha de nacimiento, ocupacin,
religin, fecha y lugar de matrimonio, nivel de educacin mxima de los
padres (abuelos), ocupacin, entradas econmicas, etctera.
Lo mismo para la madre.
Lo mismo para el paciente.
Hermanos, por orden de edad.
Qu otras personas viven con la familia?
Historia del desarrollo del paciente
Salud de la madre y estado emocional durante el embarazo (comparar con otros
embarazos si los ha habido).
Se plane tener al beb? (qu esperanzas, sueos o fantasas tena la madre
durante el embarazo acerca del beb que esperaba).
Alumbramiento (duracin del parto, tipo de presentacin y si se usaron instrumentos,
si hubo seales de lesin obsttrica, etctera).
Conducta del beb durante las primeras 48 horas (cmo reaccionaba la dupla
madre-hijo, cmo se comportaba el producto en general o si hubo algo que le
llamar especialmente la atencin a la madre o a algn familiar).
Historia de la lactancia (leche materna si as fue. por cunto tiempo; si no
fue as, por qu no?; caractersticas de los alimentos que tom; principio de la
alimentacin con botella; cundo se le suprimi; dificultades de alimentacin
durante el periodo lactante; informacin ms exacta posible acerca de la forma en
que era alimentado, si se le sostena en brazos, se le daba en la cuna, etctera.
Hbitos alimenticios despus de la lactancia.
Hbitos alimenticios actuales.
Entrenamiento para control de evacuaciones y vejiga.
Edad de control intestinal (cundo se empez y cundo hubo xito).
Mtodo usado para entrenarlo.
Control de vejiga (cundo se empez y cundo se complet).
Mtodo usado.
Hubo recurrencias?, cundo y por cunto tiempo?
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Hbitos en el bao.
Se permita al paciente estar en el cuarto de bao al estarse baando otras personas?,
quines eran?, cundo termin?
Quin baaba al paciente?, cundo termin? (pedir detalles del procedimiento
del bao).
Alguien vigilaba que se baara bien? (si al presente no se hace, por cunto
tiempo se acostumbr hacerlo?).
Alguien vigilaba la frecuencia y consistencia de las evacuaciones?, quin?,
por cunto tiempo?
Cundo fue que los padres se acostumbraron a dejar el cuarto de bao mientras
el paciente usaba el excusado?
Historia de las costumbres de dormir. Dnde dorma el nio?, con quin, en la
cama, en el mismo cuarto?, se permita al paciente ir a la cama de los padres, de
los hermanos? Pedir detalles. Hablaba o caminaba en sueo?, cundo se le
cambi de cuna a cama?
Hasta qu edad vea a los padres desnudos?
Edad en la que se sent sin detenerlo, en que se par solo, en que se arrastr,
gate y camin.
A qu edad habl?, cundo y cules fueron sus primeras palabras?, cundo y
cul fue su primera frase?
Era un nio feliz? (hacer que los padres den mayores detalles).
Historia escolar (pedir detalles de cada ao escolar: nombres de escuelas, relaciones
con maestros y grupos de pares, xitos y fracasos).
Actitud hacia los juguetes. Juegos favoritos (preguntar detalles acerca de los juguetes
preferidos segn la edad).
Actitud hacia compaeros de juegos, cmo eran las relaciones?
Actitud hacia los hermanos (cada uno por separado).
Actitud hacia la madre (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia el padre (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia otras personas que vivan en la casa (pedir detalles y ejemplos).
Actitud hacia parientes y amigos que frecuenten regularmente los padres o el
paciente.
Cualquier tipo de experiencia importante que tenga significado.
Preguntas e informacin sexual.
Qu preguntas haca acerca del sexo y cundo?
Cmo se le responda?
Qu informacin voluntaria se le dio, cmo y cundo?
Cul fue su reaccin al recibir la informacin?
Historia y grado de independencia.
Diestro, zurdo, ambidiestro?
Cmo se le ha castigado?
Llora con facilidad?, por qu razones?
Re con facilidad?, por qu razones?
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Sntomas
Chupar: qu es lo que chupa?, chupn, dedo, objetos?
Cmo se le quit el hbito? (preguntar detalles).
Se mova mucho el nio en la cuna, o se pegaba golpeando la cabeza?
Enuresis (qu se hizo acerca de esto?).
Berrinches.
Descripcin.
Origen o causa.
Cmo se le controlan?
Cundo aparecieron, cundo desaparecieron?
Crueldad hacia los animales.
Qu animales?
Tipo de crueldad?
De qu forma se le maneja en este caso?
Cundo apareci y desapareci el problema?
Agresin hacia personas.
Qu personas?
Tipo de agresin.
Cmo se le maneja?
Cundo apareci el problema y cundo desapareci?
Hacia l mismo.
Temores.
Pesadillas.
Temor a los animales.
Temor a la oscuridad.
Otros temores.
Cundo fue que cada uno de stos aparecieron y desaparecieron?
Tics
Delincuencia
Mentiras.
Robos.
Usar mal lenguaje (ejemplos), (mal hablado).
Hacer trampas.
Cundo aparecieron y cundo desaparecieron estos problemas?
Desmayos, pedir detalles.
Convulsiones, pedir detalles.
Actitud hacia la ausencia de padres o hermanos. Alguna ansiedad injustificada.
Otros hechos significativos.

Historia mdica detallada


(Dse atencin especial a los detalles de accidentes, operaciones o estancia en hospitales).

Manera tpica de vivir


Describir un da de la semana tpico del paciente (detallado).
Describir un fin de semana tpico del paciente (detallado).
Describir vacaciones del paciente.
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Historia de la madre y del padre


Repetir las preguntas sobre fecha de nacimiento, lugar, extraccin racial y religiosa,
educacin, ocupacin (preguntar todo lo necesario para recibir una imagen completa).
Actual estado de salud e historia completa (operaciones, hospitales, reacciones
del paciente hacia las enfermedades maternas).
Actitud hacia el paciente.
Actitud hacia otros nios (cules son los preferidos, cuales son ms parecidos a la
madre, al padre o a los abuelos).
Actitud hacia el esposo. Armona o desarmona entre ellos, sus relaciones o desajustes
con la familia de cada uno de ellos, relaciones sexuales (satisfactorias o
no), con qu frecuencia, si realizan el acto sexual delante de los hijos; cul es su
forma de pensar ante el sexo. Actitud de los padres hacia el paciente y hacia su
padecimiento.
Relaciones con sus padres.
Relaciones de los padres hacia la madre. Cules eran sus sentimientos? Cree
ella que tuvo una niez feliz?
Relaciones con sus hermanos.
Relaciones con su esposo.
Historia de su infancia, su niez y su vida posterior.
Trabajo. Actitud hacia su trabajo o el hecho de no haberlo tenido. Le gustara
volver a trabajar?'
Descripcin de su propia personalidad como ella la ve, y en qu forma cree que
haya influido en el paciente.
Historia de sus relaciones con antiguos pretendientes, historia de su noviazgo y
su matrimonio. Es feliz su matrimonio?, si no lo es por qu?
Descripcin de la personalidad del esposo o esposa.
Alguna persona en la familia bebe, miente o es jugador?
Alguna persona de la familia tiene accesos de berrinches, convulsiones o desmayos?
Cules son los principales intereses, fuera de la familia, de ambos padres?
Describir un da tpico de la madre.
Nombre y direccin del doctor de la familia, as como especialistas que hayan
examinado o tratado a miembros de la familia.
Estado financiero del padre y la madre (entradas, propiedades, gastos, etctera).

Historia de cada hermano


Tomarlos por separado (la forma corta de historia del paciente III y IV).
Preguntar a los padres si hay algo que quieran agregar.
Describir apariencia, conducta y personalidad del padre o madre que dio la
Historia
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Esquema de datos de observacin directa en el proceso de evaluacin


clnica

Funcionamiento orgnico.
Desarrollo fsico y neurolgico.

Funcionamiento psicolgico.
Capacidad para relacionarse.
Capacidad para organizar el humor o estado de nimo.
Capacidad para manejar afectos y ansiedades.
Capacidad para organizar temas.
Relacin subjetiva del entrevistados

Grado de rigidez de la personalidad.


Estilo y variacin en la forma de relacionarse.
Humor preponderante.
Variacin en el afecto.
Riqueza y profundidad de los temas.
Reaccin subjetiva del entrevistador.

Intereses o preocupaciones y conflictos del nio.


Contenido y estilo de relacin.
Contenido del humor.
Contenido y secuencia de afectos especficos, y su relacin con el contenido.
Secuencia de temas.

Juicio. El uso de la informacin para resolver problemas.

Insight. El juicio introspectivo acerca de lo que le pasa


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