Re\ E5p Salud Pbhca 1999: 73: 5X9-596
5 - Septiembre-OctL,bre 1999
ACTIVIDADES DE LA ELIMINACIN
Ciro A. de Quadros.
INTRODUCCIN
En 1994,los pasesde las Amricas esta-
blecieron el objetivo de eliminar el saram-
pin de la Regin para el ao 2000.
El sarampines una de las enfermedades
msinfecciosas.Antes que sedescubrierala
vacuna, casi todas las personas,a la larga,
contraan el sarampin,generalmenteen la
infancia. Los sereshumanossonel nico re-
servorio del sarampin,aunqueotrosprima-
tes, como los monos, tambin pueden tener
la infeccin. La fase ms infecciosa es la
prodrmica, antesde la aparicin de snto-
mastalescomo fiebre y exantema.La trans-
misibilidad disminuye rpidamente tras la
aparicin de exantema.
A finales de los aos setentaya sehaba
difundido la vacuna antisarampionosade vi-
rus vivo atenuado,cuyo uso se autoriz en
EstadosUnidos en 1963. Se ha comproba-
do que esta vacuna protege durante msde
20 aos,y secree que la inmunidad conferi-
da por la dura toda la vida-. Esta vacuna tie-
ne una eficacia del 90% al 95%. Debido a la
interferencia de los anticuerposmaternos,la
eficacia de la vacuna aumenta constante-
mente despusde los 6 mesesde vida, al-
canzando el nivel mximo del 95% al 98%
entre los 12 y los 15 mesesde edad. Para
1982, prcticamente todos los pases del
mundohaban incorporado la vacuna antisa-
rampionosaen susplanesde vacunacin de
rutina y, desdeentonces,la cobertura ha au-
mentadoconsiderablemente.En 1990,la co-
N.
DEL SARAMPIN EN LAS AMRICAS
bertura mundial de los nios de 2 aosera
del 70%, aproximadamente.
Antes de la introduccin de la vacuna
contra el sarampin sola haber epidemias
cadadoso tres aos,en la mayora de las zo-
nas muy pobladas,pero con el uso generali-
zado de la vacuna seha prolongado el inter-
valo entre epidemias5.h y se ha observado
un aumentoen la edadpromedio de las per-
sonasque contraen la infeccin.
En las Amricas, los casos notificados
han disminuido notablementey la mayora
de los paseshan notificado una reduccin
del 99% en la incidencia, en comparacin
con la poca anterior a la vacuna.
En los pasesen desarrolloque introdujeron
la vacunarecientemente,en los quetodava no
seha alcanzadouna coberturade vacunacin
elevada,el sarampinsiguesiendoendmico.
La mayora de los casosseproducenen nios
pequeosy lactantes7. La OrganizacinMun-
dial de la Salud(OMS) calculaque todava se
producenanualmente40 millonesde casosde
sarampiny un milln de muertes.
La estrategia de la OPS para erradicar
el sarampin
La OPS recomienda una estrategia que
procura interrumpir rpidamentela transmi-
sin del sarampin,por medio de una cam-
paa de vacunacin masiva inicial (campaa
de puestaal da), dirigida a todos los nios
Ciro A. de Quadros
de 9 meses a 14 aos. La transmisin se
mantiene interrumpida con un alto grado de
inmunidad de la poblacin, mediante la va-
cunacin de los lactantes en los servicios de
vacunacin de rutina. Estas medidas se
complementan con campaas peridicas de
vacunacin masiva cada cuatro aos (cam-
paas de seguimiento), dirigidas a todos los
nios de 1 a 4 aos, aunque ya estn vacuna-
dos. La vigilancia de las enfermedades fe-
briles y exantemticas, as como del virus
del sarampin, son otros componentes deci-
sivos de la estrategiax.
La campaa inicial de puesta al da con la
vacunacin contra el sarampin se realiza
en perodos de baja transmisin. Todos los
nios de 9 meses a 14 aos, aunque ya estn
vacunados o hayan tenido sarampin, reci-
ben la vacuna en un perodo muy corto, ge-
neralmente de una semana a un mes. Estas
campaas conducen a un rpido aumento de
la inmunidad en la poblacin y, si se alcanza
una cobertura suficientemente alta, se inte-
rrumpe la transmisin del sarampin.
Despus de una campaa de puesta al da
podran quedar focos de nios susceptibles.
Para detectarlos se realiza una evaluacin
despus de la campaa de puesta al da, y en
los lugares donde queden focos se deben or-
ganizar actividades especiales de vacuna-
cin (operaciones de barrido) a fin de au-
mentar la cobertura.
Tras la campaa inicial de puesta al da y
las operaciones de barrido, los servicios de
vacunacin de rutina (vacunacin de mante-
nimiento) deben velar para que todas las
cohortes de nios nacidos el mismo ao re-
ciban una dosis de vacuna antisarampionosa
entre los 12 y los 15 meses de edad.
Sin embargo, con el tiempo, inevitable-
mente, se irn acumulando preescolares sus-
ceptibles. Dos factores importantes contri-
buyen a esta acumulacin. Primero, la vacu-
na antisarampionosa no es 100% eficaz, de
modo que algunos nios no estn protegidos
a pesar de estar vacunados. Segundo, la co-
590
bertura de vacunacin contra el sarampin,
de cada cohorte de nios nacidos el mismo
ao, no llegar nunca al 1OO%, por ms ef-
caz que sea el programa.
Por consiguiente, la estrategia actual in-
cluye campaas de vacunacin peridicas
de preescolares, que se recomiendan cada
vez que la cantidad de preescolares suscep-
tibles (menores de 5 aos) se acerque al ta-
mao de una cohorte promedio de nios na-
cidos el mismo ao. En las Amricas se re-
comienda realizar estas campaas de
seguimiento cada cuatro aos.
Un programa de vigilancia sensible es in-
dispensable para el programa de eliminacin
del sarampin. Abarca la notificacin y la in-
vestigacin oportuna de lactantes y nios que
se sospeche que tienen sarampin. Para con-
firmar o descartar la infeccin en los casos
sospechosos se realizan pruebas serolgicas,
a fin de detectar anticuerpos IgM contra el
sarampin. Un caso confirmado debe tener
confirmacin serolgica o un vnculo epide-
miolgico con otro caso confirmado en labo-
ratorio. La determinacin de la secuencia del
genoma del virus del sarampin a partir de
aislamientos, procedimiento que se realiza en
un laboratorio, puede facilitar la determina-
cin de las fuentes geogrficas de los brotes
y los trayectos de transmisin.
Desde 1991, todos los pases de la OPS,
excepto Estados Unidos, han realizado cam-
paas de puesta al da con la vacunacin
contra el sarampin (tabla 1) y la mayora
han realizado por lo menos una campaa de
seguimiento.
Resumen del impacto
En varios pases ya se ha interrumpido la
transmisin. En Cuba, despus de la campaa
de puesta al da con la vacunacin realizada
en 1987 y una campaa de seguimiento reali-
zada en 1991, entre 1989 y 1992 se notifica-
ron menos de 20 casos confirmados de saram-
pin por ao. El ltimo caso, confirmado se-
rolgicamente, se produjo en junio de 19939.
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 5
 A(TIVIDADES DE ELIMINACIN DEL SARAMPIN EN LAS AMRICAS

Tabla 1
Pases que han realizado campaas de puesta al da con la vacunacin y de vacunacin de seguimiento, 1987-1998

Promedio CampaAas l-4

Campana 1-l Ao de la
de cobertu- (Campaa de
(Puesta al da) prtirima
ra en pro- Seglclmiento)
Regidn PaMTerritorio Campaa
gramas de
Cobetura Cobetura de Segui-
rutina Aio
AO miento
(4) 1994-1996 cw

Andina Bolivia 1994 98 90 . .. .. . 1998

Colombia 1993 96 93 1995 90 1999
Ecuador 1994 100 70 ... . .. 1998
Per 1992 75 87 1995 97 1999
Venezuela 1994 100 75 1998 1998

Brasil Brasil 1992 96 80 1995 77 1099

Centroamrica Belice 1993 82 82 1995 85 1999

Costa Rica 1993 75 90 1997 ... <..
El Salvador 1993 96 89 1996 82 2000
Guatemala 1993 85 73 1996 60 2000
Honduras 1993 96 91 1996 85 2000
Nicaragua 1993 94 81 1996 97 2000
Panam 1993 88 86 1996 94 2000

Caribe Ingls Anguilla 1991 99 97 1996 100 2000

y Suriname Antigua y Barbuda 1991 96 95 1996 92 2000
Bahamas 1991 87 91 1997 78 2001
Barbados 1991 96 98 1996 91 2000
Islas Caimn 1991 85 92 - -
Islas Vrgenes Britnicas 1991 88 100 1996 90 2000
Dominica 1991 95 95 1996 100 2000
Granada 1991 98 89 1996 81 2000
Guyana 1991 94 84 1996 90 2000
Jamaica 1991 71 87 199516 X5 1999
Montserrat 1991 100 100 1996 100 2000
S. Cristbal y Nieves 1991 98 100 1996 100 2000
S. Luca 1991 97 94 1996 85 2000
S. Vicente y Granadinas 1991 97 100 1995 84 1999
Suriname 1991 89 75 1997 .. ..
Trinidad y Tobago 1991 90 88 1997 96 200 1
Turkas y Caicos 1991 81 98 1996 95 2000

Caribe Latino Cuba 1987 98 100 1993 99 1!)98 *

Repblica Dominicana 1993 77 84 .. . 1998
Hait 1994 94 28 .. . ... 1998

Xfxico Mxico 1993 88 91 1998 ... . ..

Cono Sur Argentina 1993 97 98 1998 . . ..

Chile 1992 99 94 1996 100 2000
Paraguay 1995 70 78 . .. .. . 1998
Uruguay 1994 95 88 .. . 1998

..<Sindatos.
- No hubo campaa.
* Pendiente.
Datos al 21 de enero de 1998.

Rev Esp Salud Pblica 1999, Val. 73, N. 5 591

Clro A. de Quadros
Otros pases de las Amricas en los que
parece haberse interrumpido la transmisin,
son los pases anglohablantes del Caribe,
que realizaron la campaa de puesta al da
con la vacunacin contra el sarampin en
mayo de 1991, Entre septiembre de 1991 y
marzo de 1997 se notificaron slo dos casos
confirmados en los pases anglohablantes
del Caribe, ambos en Barbados (uno contra-
jo la infeccin en Nueva York y en el otro
caso no se encontr la fuente), sin que se
produjera una propagacin secundaria*.
En Chile, tras la campaa de puesta al da,
que se realiz en 1992, se descubri un solo
caso en 1992 (importado de Per) y uno en
1993 (importado de Venezuela). No hubo
propagacin hasta 1997, ao en el que se
produjo un brote originado en un caso im-
portado de Brasil, pero la transmisin de
este brote ya se ha interrumpido.
La cifra registrada en las Amricas en
1996 fue la ms baja hasta cl momento: so-
lamente 2.109 casos confirmados de saram-
pin (figura 1). Sin embargo, en 1997 hubo
Casos notificados
300000
250000
3
5
5 200000
-08
2 150000
G
%
[II
w 100000
5
50000
X0 X1 X2 X3 84
592
un resurgimiento de la enfermedad en Bra-
sil. A 3 1 de enero de 1998, los pases de las
Amricas haban confirmado 53.661 casos
de sarampin. Del total de casos confirma-
dos, 52.284 fueron notificados por Brasil,
los cuales, junto con los 579 casos confir-
mados de Canad, representaron el 98,5%
del total de casos confirmados en la Regin.
No obstante, cabe sealar que en Canad no
se produjeron casos indgenas a partir de ju-
lio de 1997. Otros pases que notificaron ca-
sos de sarampin en 1997 son Guadalupe
(116), Estados Unidos (138), Paraguay
(121): Argentina (125), Chile (58) y Costa
Rica (26). Los brotes de Argentina, Chile,
Costa Rica, Chile y Paraguay se originaron
en casos importados de Brasil, y el de Gua-
dalupe, de un caso importado de Francia a
fines de 1996l. En esta isla no se haba apli-
cado la estrategia recomendada por la OPS
para erradicar el sarampin. En Estados
Unidos, ms de la mitad de los casos se ori-
ginaron en importaciones de Europa y Asia.
La propagacin a partir de casos importados
fue limitada y el brote ms grande de 1997
consisti en ocho casos solamente. En 1995
Figura 1
de sarampin. Regin de las Amricas, 1980-l 998
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 9X
n Casos
Rev Esp Salud Pblica 1999, Val. 73, N. 5
 4CTIVIDADES
y 1996 no se importaron casos de sarampin
de Amrica Latina o el Caribe. Sin embar-
go, en 1997 hubo cinco casos confirmados
importados de Brasil12 (figura 2).
La mayora de los casos de Brasil fueron
notificados por el estado de So Paulo, el
nico que no hizo una campaa de vacuna-
cin de seguimiento en 1995 . Se han con-
firmado ms de 48.000 casos de este brote,
que en su mayora se produjeron en la ciu-
dad de So Paulo. Ms del 50/o de los casos
correspondieron a adultos jvenes de 20 a
29 aos. Los grupos con las tasas de inci-
dencia ms altas son los lactantes, los adul-
tos jvenes de 20 a 29 aos y los nios de 1
a 4 aos. Hasta la fecha se han notificado
ms de 25 muertes por sarampin, en su ma-
yora lactantes de menos de 1 ao.
En una investigacin de los casos de sa-
rampin en adultos se observ que la mayo-
ra estaba producindose en adultos jvenes
de ciertos grupos en riesgo, entre ellos hom-
bres que haban migrado poco antes a la ciu-
dad desde zonas rurales del nordeste para
trabajar en obras de construccin y otros tra-
bajos manuales, estudiantes, personal de sa-
lud, empleados del sector del turismo y re-
clutas de las fuerzas armadasll.
Se aisl virus del sarampin de varios pa-
cientes de este brote y se determin la se-
cuencia del genoma, comprobndose que el
virus que est circulando en So Paulo es
prcticamente idntico al virus que est cir-
culando en Europa occidental, lo cual es un
fuerte indicio de que el brote se origin en
casos importados de Europa.
El brote de Sao Paulo fue controlado tras
una respuesta enrgica que incluy una
campaa de vacunacin de seguimiento di-
rigida a todos los nios de 1 a 4 aos, la va-
cunacin selectiva de barrido en escuelas y
la vacunacin de adultos jvenes de grupos
que corren un alto riesgo de contraer saram-
pin-.
Hasta 1997, en los pases anglohablantes
del Caribe, no se haba notificado ningn
Rev Esp Salud Pblica 1999, Val. 73, N. 5
DE ELIMINACIN DEL SARAMPIN EN LAS AMRICAS
caso confirmado de sarampin en ms de
cinco aos16. Sin embargo, en 1997 se con-
firmaron dos casos en laboratorio. El prime-
ro fue notificado por las Bahamas. El pa-
ciente, un adulto joven, present exantema
en marzo de 1997. No se logr identificar la
fuente directa de transmisin, pero se sospe-
cha firmemente que el paciente se contagi
de un turista. Se hizo una bsqueda en el
pas para detectar cualquier otro caso de sa-
rampin que pudiera haberse producido.
Como parte de esa bsqueda se examinaron
ms de 80.000 diagnsticos de centros de
salud del pas l7. El segundo caso fue notif-
cado por Trinidad y Tabago. Fue un adulto
joven: un marinero italiano que present
exantema en abril. El paciente haba contra-
do el sarampin en Italia. Se obtuvo una
muestra y en el laboratorio para sarampin
del Centro de Epidemiologa del Caribe
(CAREC) se determin que contena IgM
contra el sarampin. A pesar de que se reali-
z un estudio cuidadoso, no se detect una
propagacin.
Durante 1998, hasta el 21 de diciembre,
los pases de las Amricas haban notificado
un total de 26.103 casos sospechosos de sa-
rampin, de los cuales 9.628 (37%) fueron
descartados tras un estudio epidemiolgico
y de laboratorio completo, 9.598 (37%) fue-
ron confirmados como sarampin y 6.877
(26%) continan en estudio.
Aunque los datos para 1998 todava no
estn completos, se observa una disminu-
cin del 82% en los casos de sarampin en
comparacin con el total de 53.661 casos
confirmados notificados en 1997. En ese
ao, del total de casos confirmados, 9.005
(94%) fueron confirmados en el laboratorio
o presentaban una conexin epidemiolgica
con un caso confirmado en laboratorio, y
590 (6%) fueron confirmados clnicamente.
Argentina (7.054 casos confrmados) y
Brasil (2.006 casos confirmados), conside-
rados conjuntamente, representan el 94%
del total de casos contirmados de sarampin
en las Amricas durante 1998 (figura 2).
593
Ciro A. de Quadros

Otros pases, en los que se document una
importante circulacin del virus, fueron
Bolivia (35 1 casos confirmados), Estados
Unidos (86) y Paraguay (68). Los dems
pases de la Regin, en conjunto, notificaron
un total de 33 casos confirmados, varios de
los cuales fueron importados de otros pases
y los dems fueron aislados desde el punto
de vista tanto del momento como del lugar
en el que se produjeron.

Figura 2

Casos de sarampin importados de Amrca Latina a los Estados Unidos, 1990-1998

% del total de casos importados Nmero de casos importados

250

! 200

100

50

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

AO

En 1998, el brote ms grande de la Re-
gin fue el de Argentina. Del total de casos
notificados all, 6.026 (85%) lo fueron en la
zona metropolitana de Buenos Aires. Del to-
tal de casos de stos, 4.239 (60%) se produ-
jeron en lactantes y menores de 5 aos que,
en su mayora, no estaban vacunados. Otras
provincias de Argentina que notificaron una
gran cantidad de casos fueron Tucumn
(212), Misiones (177), Chaco (97) y Jujuy
(93). A 2 1 de diciembre se haban notificado
56 muertes relacionadas con el sarampin,
principalmente de lactantes y preescolares
que no estaban vacunados.
En Brasil, durante 1998, el virus del saram-
pin circul principalmente en el sur y el sud-
este, aunque se notificaron casos en todas las
regiones. Los estados que notifcaron una
gran cantidad de casos confirmados fueron
Paran (804), Sao Paulo (403), Amazonas
(258), Pernambuco (166) y el Distrito Federal
(144). A diferencia de Argentina, donde la
mayora de los casos se produjeron en lactan-
tes y preescolares sin vacunar, la mayora de
los casos en Brasil correspondieron a adultos
jvenes que no estaban vacunados.
CONCLUSIONES
Aunque el resurgimiento del sarampin
en las Amricas durante 1997 representa un
aumento importante en comparacin con los

594 Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 5


casos notificados en 1996, el total represen-
ta, solamente, alrededor del 10% de los ca-
sos notificados en 1990. No obstante, se
pueden extraer enseanzas importantes de
esta experiencia.
Primero, la falta de una campaa oportu-
na de vacunacin de seguimiento en Sao
Paulo en 1995, para los nios de 1 a 4 aos,
combinada con la baja cobertura de la vacu-
nacin de rutina (vacunacin de manteni-
miento) de los lactantes con dos dosis, per-
miti la acumulacin rpida y peligrosa de
nios susceptibles. Segundo, la presencia de
una gran cantidad de adultos jvenes que no
estuvieron expuestos a la infeccin natural,
pero que tampoco fueron vacunados, exa-
cerb el riesgo de un brote. Tercero, el virus
del sarampin fue importado a Sao Paulo,
probablemente, desde Europa. Por ltimo,
la gran densidad de poblacin de la ciudad
facilit el contacto entre las personas infec-
tadas y las susceptibles.
Importaciones
Fuenfe~ SVliOPS y CDC, Atlanta, EE.UU.
Rev Esp Salud Pblica 1999, Vol. 73, N. 5
ACTIVIDADES DE ELIMINACIN DEL SARAMPIN EN LAS AMRICAS
Los datos de la vigilancia del sarampin,
combinados con los resultados de estudios
epidemiolgicos moleculares, indican que
los pases de las Amricas estn expuestos
constantemente a virus de otras regiones del
mundo, en las que el sarampin sigue siendo
endmico. En 1997 se detectaron 23 impor-
taciones de virus del sarampin de Europa,
17 de Asia y 2 de Africa (figura 3) que de-
sencadenaron la transmisin. Sin embargo,
estos datos, probablemente, subestimen mu-
cho la verdadera cantidad de importaciones
de sarampin, ya que muchos casos impor-
tados tal vez no reciban atencin mdica ni
desencadenen la transmisin.
Asimismo, los brotes de Brasil, Canad y
otros pases de la Regin, indican que podra
haber una gran cantidad de adultos jvenes
que siguen siendo susceptibles a la enferme-
dad. Por razones prcticas, se puede suponer
que las personas nacidas antes de 1960, en la
mayora de los pases de las Amricas, han
Figura 3
de sarampin en la Regin de las Amricas, 1997
59.5
Clro A. de Quadros

estado expuestas al virus del sarampin en
circulacin y que, por lo tanto, estn inmuni-
zadas contra la enfermedad. En consecuen-
cia, la gran mayora de los adultos ya son in-
munes, y la mayora de los adultos jvenes
susceptibles corren un riesgo muy bajo de
exposicin al virus del sarampin.
No se recomienda realizar campaas de
vacunacin masiva de adultos jvenes, Sin
embargo, se sabe, por experiencia, que en
ciertos medios institucionales, como univer-
sidades, cuarteles militares, centros de salud,
grandes fbricas y crceles, el sarampin
puede transmitirse fcilmente si el virus se
introduce en estos grupos. Adems de las
personas que viven o trabajan en estos me-
dios, los adolescentes y los adultos jvenes
que viajan a pases en los que la transmisin
del sarampin es endmica corren mayor
riesgo de exposicin y de contraer saram-
pin. A fin de evitar los brotes entre adoles-
centes y adultos jvenes en estos medios, hay
que tomar medidas para garantizar la inmu-
nidad de los grupos que corran un alto riesgo
y de las personas que viajen a pases donde el
sarampin es endmico.
las dems regiones del mundo, especial-
mente Europa y Asia, con la meta final de
erradicar el Sarampin de todo el mundo18.
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