CODIGO DE FICHA: DP00011076

RESUMEN:
- Macro Regin: N 04
- Regin: Cajamarca
- UGEL: UGEL Hualgayoc
- Fecha de Reg: 02-05-2017
- Categora: CATEGORIA C
- Gnero: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Nm. Part. Registrados: 18
- Delegado: GILMER CERDAN MANOSALVA
- Pre-seleccionados: 22
- Fecha de actualizacin: 2017-05-10

JDEN 2017 FICHA DE INSCRIPCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel: 0760678 Nivel Educativo: Secundaria

Institucin Educativa: VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE Gestin IE: Pblica - Sector Educacin

DRE: DRE Cajamarca

UGEL: UGEL Hualgayoc Provincia: Hualgayoc

Distrito: Bambamarca rea geogrfica: Urbana

Direccin: Jr 28 de Julio 885 N Telfono Fijo/Celular: 976633419 / 976633419

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres AGUILAR SANCHEZ SALOMON Correo electrnico: salo_agui@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N Telfono Fijo: 976633419

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera: 27569365 N Celular: 976633419

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora: C Disciplina deportiva FUTBOL

Gnero: VARONES Fecha de inscripcin: 02-05-2017

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 22

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: CERDAN

Apellido materno: MANOSALVA
Nombres: GILMER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 40751655

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 976754669

N Celular 976754669

Correo Electrnico: gilcerman@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito: Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

Apellido paterno: CRUZADO

Apellido materno: AGUILAR
Nombres: CESAR HUGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44652449

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 976000310

N Celular: 976000310
Correo Electrnico: hugo_cruzado08@hotmail.com
Regin/Provincia/Distrito: Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: SOBERON
Nombres: DARLING JHOEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73432874
Fecha de nacimiento: 2001-11-30
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Seccin: B

Direccin: CASERIO APAN 28 DE JULIO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: ROBERTO RUIZ BUENO

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA ELVIRA SOBERON SOTO

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 2

Apellido paterno: GIL

Apellido materno: SALAZAR
Nombres: JHAN CARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73494826
Fecha de nacimiento: 2002-09-30
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Seccin: B

Direccin: CASERIO CHULIPAMPA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: MANUEL JESUS GIL RODRIGUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: FLOR GREIS ISABEL SALAZAR ALVITES

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 3

Apellido paterno: FLORES

Apellido materno: CARUAJULCA
Nombres: LEINER JOSELI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75909318
Fecha de nacimiento: 2001-05-14
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: B

Direccin: CP. CHUGUR

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Celendin / Huasmin

Apellidos y Nombres del padre: JULIAN PAULINO FLORES CUBAS

Apellidos y Nombres de la madre: YULY SOLEDAD CARUAJULCA COSTA

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 4

Apellido paterno: CUBAS

Apellido materno: SAAVEDRA
Nombres: JOSE JEINER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 71970713
Fecha de nacimiento: 2001-02-25
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: A

Direccin: CASERIO MORAN ALTO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Hualgayoc

Apellidos y Nombres del padre: ADEMAR CUBAS CHUQUILIN

Apellidos y Nombres de la madre: AMELIA SAAVEDRA CIEZA

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 5

Apellido paterno: LLANOS

Apellido materno: AGUILAR
Nombres: YAIR ALEXIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74967833
Fecha de nacimiento: 2000-10-03
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: A

Direccin: FRUTILLO BAJO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: MANUEL LLANOS VASQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA CRISTINA AGUILAR ACUA

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 6

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: MARIN
Nombres: CRISTIAN IVAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75817005
Fecha de nacimiento: 2000-11-26
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: B

Direccin: SIETE DE JUNIO S/N

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: FRANCISCO VASQUEZ RODRIGUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: DORILA MARIN FERNANDEZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: SUSTITUTO

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 7

Apellido paterno: URRUTIA

Apellido materno: CAMPOS
Nombres: WILLAN YHOEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72425737
Fecha de nacimiento: 2000-05-08
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: A

Direccin: CASERIO LIRIO PAMPA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: HORACIO URRUTIA MAITA

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA ELVIRA CAMPOS PEREZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 8

Apellido paterno: SILVA

Apellido materno: LLANOS
Nombres: YHOJAN MAICOL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72456479
Fecha de nacimiento: 2001-07-04
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: A

Direccin: CASERIO CHILCAPAMPA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: FAUSTINO SILVA VASQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: DELMA LLANOS URIARTE

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 9

Apellido paterno: RUIZ

Apellido materno: ORTIZ
Nombres: JUAN CARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72441199
Fecha de nacimiento: 2000-01-21
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: C

Direccin: CHOROPAMPA 129

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: VIDAL RUIZ MARIN

Apellidos y Nombres de la madre: JOSEFA ORTIZ VASQUEZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 10

Apellido paterno: GARAY

Apellido materno: BAUTISTA
Nombres: DRESLER STALYN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73711325
Fecha de nacimiento: 2000-12-20
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: C

Direccin: CASERIO PROGRESO PAMPA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: CIRO GARAY CRUZADO

Apellidos y Nombres de la madre: PRESCILA BAUTISTA RUIZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 11

Apellido paterno: HUAMAN

Apellido materno: MALUQUISH
Nombres: JHONNY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75898793
Fecha de nacimiento: 2000-04-09
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: C

Direccin: CAS. MARCO LAGUNA BAJO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: CESAR AUGUSTO HUAMAN CAMPOS

Apellidos y Nombres de la madre: OCTAVILA MALUQUISH VASQUEZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 12

Apellido paterno: SAYAVERDE

Apellido materno: RUBIO
Nombres: NEYSON ROSSEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75834179
Fecha de nacimiento: 2000-02-13
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: B

Direccin: C.P. CHUGUR

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Celendin / Huasmin

Apellidos y Nombres del padre: JAIME SAYAVERDE TIRADO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA MERCEDES RUBIO DIAZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 13

Apellido paterno: CUBAS

Apellido materno: VILLANUEVA
Nombres: JUAN CARLOS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73483282
Fecha de nacimiento: 2000-04-20
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: B

Direccin: CASERIO MARCOPATA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: FELIPE CUBAS DIAZ

Apellidos y Nombres de la madre: REINA VILLANUEVA FUENTES

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 14

Apellido paterno: LARA

Apellido materno: GUEVARA
Nombres: JHAN KELVIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72473259
Fecha de nacimiento: 2001-09-05
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: B

Direccin: CASERIO MARCO LAGUNA ALTO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: OCTAVIO LARA ESCOBAR

Apellidos y Nombres de la madre: EMPERATRIZ GUEVARA HUAMAN

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 15

Apellido paterno: SAUCEDO

Apellido materno: RUIZ
Nombres: GEINER ELVIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72473380
Fecha de nacimiento: 2000-01-20
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Seccin: C

Direccin: CASERIO FRUTILLO ALTO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: VICENTE SAUCEDO VASQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: SANTA ISABEL RUIZ VASQUEZ

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: SUSTITUTO

PARTICIPANTE N 16

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: FUENTES
Nombres: EDWIN BENITO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72292200
Fecha de nacimiento: 2000-08-06
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Seccin: A

Direccin: CASERIO SUGARMAYO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: ABSALON RAMIREZ VILLANUEVA

Apellidos y Nombres de la madre: SEGUNDA AGUSTINA FUENTES LLANOS

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00011076

PARTICIPANTE N 17

Apellido paterno: VISCARRA

Apellido materno: BUSTAMANTE
Nombres: JHON NEISER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 74857341
Fecha de nacimiento: 2001-03-08
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Seccin: A

Direccin: PROGRESO PAMPA

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Chota / Chota

Apellidos y Nombres del padre: JUAN VISCARRA RUIZ

Apellidos y Nombres de la madre: ELISA BUSTAMANTE MEJIA

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 18

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: HUAMAN
Nombres: ALEX YOEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 72414334
Fecha de nacimiento: 2000-12-03
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Seccin: B

Direccin: CASERIO AGOMARCA ALTO

Regin/Provincia/Distrito Cajamarca / Hualgayoc / Bambamarca

Apellidos y Nombres del padre: JUAN VASQUEZ GOICOCHEA

Apellidos y Nombres de la madre: BARBARITA VASQUEZ HUAMAN

N Telfono fijo: 976754669
N Celular: 976754669

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 18

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

AGUILAR SANCHEZ SALOMON CERDAN MANOSALVA GILMER
I.E.VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE I.E.VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE

DNI 27569365 DNI 40751655