ESTUDIANTE

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DATOS PERSONALES
UBICACIN
INFORMACIN DE CONTACTO
INFORMACIN DE INTERES
INFORMACIN LABORAL
INFORMACIN BANCARIA

Tipo identificacin Identificacin

V 17582853

Primer nombre Segundo nombre

DAIRIS YESELIS

Primer apellido Segundo apellido

BLANQUEZ BANDREZ

Fecha de Nacimiento

22
Sexo
F 10

1987
...
Foto

Pas de Origen

Venezuela

La foto debe ser de frente, con

el fondo blanco y debe medir
4x3 cm

Estado Municipio
Guarico JOSE TADEO MONAGAS
Parroquia Centro poblado
CAPITAL ALTAGRACIA DE ORITUCO Altagracia de Orituco (F) (Capital)
Direccin

Punto de referencia
Coloca punto conocido
de la comunidad
GALLERA LA ZA

Telfono Telefono casa

4243602212
Coloca el nmero de tlf de tu casa de origen ej. +53XXX-
 XXXXXXX
2383620856

Persona contacto
Correo electrnico
DAIRISBLANQUEZ17@ Indica el nombre de algn familiar
LUIS GERDEL

Estado civil Nmero de hijos

SOLTER@ 0

Ano curso Etnia indigena

PREMEDICO

Elam

Si eres estudiante del programa elam marca esta

casilla

Banco
No Poseo Cuenta

0102 Banco de Venezuela S.A.C.A. Banco Universal

Cuenta
Tipo cuenta

Coloca los 20 dgitos de la cuenta bancaria. La cuenta a colocar debe pertenecerte

AHORROS
01020431320100048

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Contacto:
Tlf: 0212-5619237
Correo: serviciosestudiantiles.ucs@gmail.com
Direccion: Av. Urdaneta. Centro Financiero Latino Piso 9

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Universidad de las Ciencias de la Salud "Hugo Chvez Fras." 2016