Hipertensin pulmonar

H i p e r t e n s i n p u l m o n a r

persistente del recin nacido:

p e r s i s t e n t e d e l r e c i n n a c i d o :

un enfoque hacia el
u n e n f o q u e h a c i a e l

entendimiento de la
e n t e n d i m i e n t o d e l a

fisiopatologa
f i s i o p a t o l o g a

Hernando Bustamante, MD
Pediatra neonatlogo, Universidad de Costa Rica
Coordinador y docente pre y posgrados de Neonatologa, Departamento de Pediatra,
Universidad de Cartagena

Carlos De la Ossa, MD
Pediatra, Universidad de Cartagena
(Admitido para el Fellow en Cardiologa Peditrica, segundo semestre 2014,
Universidad El Bosque)

Definicin acidosis. Este sndrome fue previamente refe-

rido como una circulacin fetal persistente y es
La hipertensin pulmonar persistente habitualmente el resultado de una transicin
del recin nacido (HTPPRN) es un sndrome pulmonar incompleta al nacer.
caracterizado por una sostenida elevacin de la
resistencia vascular pulmonar (RVP) y est fre- Presin arteria pulmonar
cuentemente asociada a una resistencia vascular
sistmica normal o baja, con presencia de shunts
= presin en atrium izquierdo
extrapulmonar por paso continuo de sangre + (flujo pulmonar x resistencia
desoxigenada a travs del ductus arterioso y el vascular pulmonar)
foramen oval con hipoperfusin pulmonar. Si
la RVP permanece elevada despus del naci- Cualquier factor nico o la combinacin de
miento, la funcin del ventrculo derecho (a factores que incrementen la presin en el atrium
veces tambin el izquierdo) y el gasto cardaco izquierdo, el flujo o la resistencia pulmonar,
se deterioran, llevando a hipoxemia, choque y puede causar hipertensin pulmonar2.

CCAP Volumen 13 Nmero 2 27

 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
En el neonato, la causa ms comn de hiper-
tensin pulmonar es la hipertensin pulmo-
nar persistente del recin nacido (HTPPRN).
Puede asociarse con condiciones respiratorias
agudas que resultan en una resistencia vascular
persistentemente elevada, con shunt sanguneo
a travs del foramen oval, ductus arterioso o
ambos, causando una hipoxemia significativa.
La incidencia de HTPPRN es de aproxi-
madamente el 0,2% en los recin nacidos a
trmino2, y afecta al 10% de los neonatos con
falla respiratoria. Aun con adecuada terapia, la
mortalidad para la HTPPRN permanece entre el
5-10% y cerca del 25% de los RN con hiperten-
sin pulmonar moderada a severa pueden tener
un impacto negativo sobre el neurodesarrollo a
los 12-24 meses.
Fisiologa
La hipertensin pulmonar es un estado
normal y necesario para el feto (in utero). Es la
placenta, y no el pulmn, el rgano de inter-
cambio gaseoso. La mayora del gasto cardaco
del ventrculo derecho cruza a la aorta a travs
del ductus arterioso, y solo el 5-10% se dirige
hacia el lecho vascular pulmonar. El rea de
Figura 1. Crecimiento pulmonar y resistencia vascular pulmonar fetal
Estado canalicular Estado sacular
0,50
Respuesta
al xido
0,40 PVR ntrico
0,30
0,20
SVR
0,10
20 wk 30 wk
PRENATAL
Fuente: Lakshminrusimha S. The pulmonary circulation in neonatal respiratory failure. Clin Perinatol 2012;39(3):655-83.
28 Precop SCP
superficie vascular pulmonar se incrementa con
el crecimiento pulmonar fetal, pero tambin la
resistencia vascular pulmonar (RVP) aumenta
con la edad gestacional (figura 1). In utero, las
presiones pulmonares son equivalentes a la
presin sistmica, debido a una elevada RVP. Las
vas por las cuales el feto mantiene un alto tono
vascular pulmonar incluyen una baja tensin de
oxgeno, vasoconstrictores, como endotelina-1,
derivados de los leucotrienos y ro kinasas. La
vasoconstriccin tambin es promovida por
una baja produccin basal de vasodilatadores,
como prostaciclinas y xido ntrico3.
Al momento del nacimiento, ocurre una dra-
mtica transicin cardiopulmonar, para facilitar
el intercambio gaseoso por el pulmn, que lleva
a una cada de la RVP y a un aumento del flujo a
travs de la arteria pulmonar. Las seales crticas
que facilitan esta transicin son la distensin
mecnica del pulmn, un descenso en la ten-
sin de CO2 y un incremento en la tensin de
O2 en el pulmn. El feto se prepara para esta
transicin al final de la gestacin mediante un
incremento en la xido ntrico sintetasa (NOS),
guanilato ciclasa soluble y adenilato ciclasa, esta
ltima por va de la ciclooxigenasa, particular-
mente COX-1.
Estado alveolar
(prenacimiento) Posnatal
Respuesta
al oxgeno
Cesrea
electiva
Parto
virginal
38 wk Nacimiento 24h 1 wk 6 wk
POSNATAL

Caracterizacin
La HTPPRN puede ser generalmente carac-
terizada en uno de tres tipos:
1. Constriccin anormal de la vasculatura pulmo-
nar, debido a enfermedad parenquimatosa, como
el sndrome de aspiracin de meconio, sndrome
de distrs respiratorio o neumona.
2. Pulmn con parnquima normal pero con remo-
delacin de la vasculatura pulmonar, tambin
conocida como HTPPRN idioptica. Puede ser
inducida por consumo de AINES en el tercer
trimestre del embarazo, con el cierre del ductus
arterioso in utero.
3. Vasculatura pulmonar hipoplsica, como ocurre
en la hernia diafragmtica congnita.
Tambin, se ha sealado que la exposicin a
inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
tonina durante el tercer trimestre del embarazo
puede inducir HTPPRN5.
Condiciones que predisponen
HTPPRN2
Condiciones durante el embarazo:
Anormalidades en la frecuencia cardaca fetal
Ausencia de control prenatal
Diabetes
Altas altitudes
Uso de drogas ilcitas
Apgar bajo
Lquido amnitico meconiado
Uso de AINE
Tabaco
Embarazo prolongado o prematuro prximo al
trmino
Condiciones en el recin nacido:
Sndrome de distrs respiratorio agudo del RN
Asfixia
Hernia diafragmtica congnita
Hipoglucemia
Hipotermia
Sndrome de aspiracin de meconio
Neumotrax
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Policitemia
Hipoplasia pulmonar
Sepsis/neumona
Sndrome de retencin de lquido pulmonar fetal
(taquipnea transitoria del RN)
Condiciones genticas (ej.: sndrome de Down)
Una rara condicin, pero universalmente
letal, es la displasia capilar alveolar, que tpi-
camente produce distrs respiratorio tras el
nacimiento con cianosis y refractariedad a todas
las terapias, incluso a ECMO. Aproximadamente
el 10% de la displasia capilar alveolar tiene una
asociacin familiar, indicando un componente
gentico.
En los recin nacidos pretrmino, las
anormalidades estructurales pulmonares que
se desarrollan secundarias a la displasia bron-
copulmonar (DBP), como una mala alveolari-
zacin y vascularizacin, pueden llevar a una
hipertensin pulmonar que complica el curso
de la DBP6.
Hay una fuerte evidencia basada en mode-
los animales de que es la disrupcin en la va
NO-GMPc, AMPc y endotelina la responsable
de las anormalidades vasculares asociadas a
hipertensin pulmonar.
Las seales del msculo liso vascular remo-
delado en la hipertensin pulmonar llevan a una
inadecuada respuesta al xido ntrico (NO). El
NO media vasodilatacin pulmonar mediante
estimulacin de guanilato ciclasa soluble, que
convierte la guanosina trifosfato en GMPc, la
cual acta como segundo mensajero crtico en
la regulacin del tono vascular, mediante la
actividad de kinasas dependientes de GMPc,
canales inicos y fosfodiesterasas. Una expresin
y actividad inadecuada de la guanilato ciclasa
soluble puede llevar a una respuesta inadecuada
al NO tanto endgeno como exgeno.
En la asociacin de hipertensin pulmonar
y una baja concentracin de GMPc, puede
estar implicado un aumento de la actividad
CCAP Volumen 13 Nmero 2 29
 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
de la fosfodiesterasa-5 (PDE5), que degrada el
GMPc en 5GMP.
El estrs oxidativo tambin juega un rol
importante en la patognesis de la HTPPRN.
Un incremento en especies de radicales de
oxgeno, tales como superxido y perxido de
hidrogeno, ha sido demostrado en el msculo
liso y la adventicia de arterias pulmonares
en modelos animales con HTPP, as como en
modelos posnatales sometidos a hiperoxia
con descenso de la actividad de superxido
dismutasa7,8.
As mismo, ha sido comprobado en modelos
animales un descenso en la fijacin de protena
chaperona Hsp90 (heat shock protein) a xido
ntrico sintetasa (sNO), lo cual lleva a una
disminucin en la actividad, que implica un
descenso en la sntesis de NO y un aumento
en la produccin de superxido. Estas especies
reactivas de oxgeno promueven una reactividad
vascular anormal por mecanismos que embotan
la acumulacin de GMPc.
Aunque la ventilacin hiperxica contina
siendo un pilar en el tratamiento de la hiperten-
sin pulmonar, se desconoce qu concentracin
de oxgeno puede ser benfica o perjudicial.
Figura 2. Vista de morfologa ventricular en un corte transversal en estado normal y durante hipertensin pulmonar
Normal
Fuente: Bronicki RA, Baden HP. Pathophysiology of right ventricular failure in pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care
Med 2010;11(2 Suppl):S15-22.
30 Precop SCP
La hiperoxia extrema rutinariamente usada
en la HTPP puede ser txica para un pulmn
en desarrollo por la formacin de especies
reactivas de oxgeno9. El radical superxido
puede reaccionar con el cido araquidnico e
incrementar la concentracin de isoprostanos,
y puede, igualmente, combinarse con NO y
formar peroxinitrito, ambos potentes oxidantes
con potencial de producir vasoconstriccin,
citotoxicidad y dao a las protenas y lpidos
del surfactante. Incluso, breves perodos de
oxigenacin al 100% (30 min) son suficientes
para incrementar la reactividad de la vasculatura
pulmonar, disminuyendo la respuesta al NO
tanto endgeno como exgeno10, y aumentar
la actividad de fosfodiesterasas especficas para
GMPc11.
Fisiopatologa de la falla
ventricular derecha en la
hipertensin pulmonar12
En condiciones normales, el ventrculo dere-
cho (VD) tiene una forma triangular cuando es
visto de lado y una forma de luna creciente en un
corte transversal. El ventrculo izquierdo (VI) es
elipsoidal y el septum interventricular se arquea
hacia el ventrculo derecho en el ciclo cardaco.
Hipertensin
pulmonar arterial

El ventrculo derecho est compuesto por
una porcin de entrada constituida por la vl-
vula tricspide, las cuerdas tendinosas y los
msculos papilares; la porcin de salida, por
el miocardio trabecular papilar y el infund-
bulo o cono, y cojinetes miocrdicos. Ambos
ventrculos estn conformados por mltiples
capas de msculo que se entrelazan. La pared
del ventrculo derecho est formada por fibras
superficiales y profundas. Las fibras superficiales
son circunferenciales y continuas con miofibri-
llas superficiales del VI. Las capas profundas
musculares son longitudinales desde la base al
pex y se continan con las fibras musculares
del septum interventricular.
La contraccin ventricular derecha ocurre
de manera similar a un movimiento peristltico,
iniciando la contraccin en la porcin de entra-
da, salida y el infundbulo. Con la contraccin
de las fibras circunferenciales de VD, la pared
libre del ventrculo derecho se mueve hacia el
interior, causando acortamiento del eje corto;
de la misma forma, la contraccin de las fibras
longitudinales produce acortamiento del eje
largo. La continuidad de las fibras musculares
del VD con el septum interventricular funciona
como una unidad contrctil que reduce la dis-
tancia entra la pared libre del VD y el septum
durante la contraccin ventricular.
La eyeccin ventricular derecha tambin es
favorecida por la baja resistencia de la circulacin
pulmonar, que permite que el flujo de sangre
ingrese a la arteria pulmonar con gradiente de
presin inicialmente negativo; seguidamente,
la presin del VD cae por debajo de la presin
en la arteria pulmonar y permite el cierre de la
vlvula pulmonar.
Cerca del 60% del volumen pulmonar es
eyectado luego de alcanzar el pico de presin
sistlica del VD. El VD eyecta el mismo volumen
latido del VI con un 25% menos de trabajo,
debido a que la resistencia vascular pulmonar
es mucho menor que la resistencia vascular
sistmica. En consecuencia, la masa muscular
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
del VD es una sexta parte de la masa muscular
del VI. Dado que el VD es ms delgado que el
VI, lo hace ms complaciente. La diferencia en
la poscarga de ambos ventrculos es tambin
responsable de la diferencia de la forma en los
bucles de presin entre ambos ventrculos. El
bucle de presin del VI es de forma cuadrada,
mientras el bucle del VD es de forma triangular.
Esto se debe a que el perodo de contraccin
isovolumtrica del VD es ms corto que el del
VI, as como tambin a que la presin sistlica
del VD rpidamente excede la presin diastlica
de la arteria pulmonar. Cuando la poscarga
pulmonar aumenta el bucle de presin del VD,
adquiere una forma redondeada, asemejndose
al bucle de presin del VI.
Similarmente, conforme aumente la poscarga
del VD, se incrementa tambin el volumen y la
presin ventricular, alterando la orientacin del
septum y produciendo un cambio en la geo-
metra del ventrculo. En un corte transverso,
la apariencia del VD ahora aparece de forma
esfrica y la del VI comienza a semejarse a
una media luna creciente (figura 2). La reserva
contrctil del VD es mucho menor a la del VI,
hacindose, por lo tanto, mucho ms sensible
a los cambios en la poscarga. La unidad fun-
cional contrctil (la sarcomera) es la misma
en ambos ventrculos, la diferencia estriba en
la masa muscular, as como en el cambio en
la geometra y en la orientacin de las fibras.
Las fibras musculares de la pared libre del VD
estn orientadas transversalmente y exprimen
la sangre por compresin circunferencial.
En contraste, la pared libre del VI y el septum
son predominantemente oblicuos, se tuercen
y acortan para eyectar la sangre, produciendo
una mayor fraccin de eyeccin que el VD. Esta
distribucin de las fibras miocrdicas, as como
su geometra, explica en parte la fisiopatologa
de la falla ventricular derecha. Cuando cambia
la orientacin de las fibras del septum inter-
ventricular, ya sea por enfermedad, derecha o
izquierda, la orientacin normal de las fibras
musculares se altera. Cuando esto sucede, el
CCAP Volumen 13 Nmero 2 31
 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
septum y la pared libre del VI se orientan ms
transversal que oblicuamente, disminuyendo
la eyeccin ventricular.
Los ventrculos tienen una relacin ana-
tmica muy ntima; ambos ventrculos estn
unidos por un paquete muscular espiral que
los rodea entrelazndolos, formando un nico
ventrculo funcional; ambos, ventrculos y
aurculas, tienen un septum comn, todas las
caras estn contenidas y constreidas por las
membranas pericrdicas. Esta interrelacin
ntima lleva a una interdependencia ventricular
durante cada ciclo cardaco; tambin, describe
cmo los cambios en el volumen o la presin de
un ventrculo afectan el volumen y la presin
de otro.
En condiciones normales, la presin del VI
sobrepasa la presin del VD durante el ciclo
cardaco. Como resultado, el septum inter-
ventricular se abomba hacia el VD durante la
sstole y la distole. Sin embargo, si el gradiente
de presin se modifica, tambin lo hace su
posicin entre los ventrculos. En condiciones
normales, esto puede pasar, por ejemplo duran-
te la inspiracin, la presin intratoracica cae
propiciandoel retorno venoso y el llenado del
ventrculo derecho. La presin diastlica del VD
aumenta, reduciendo el gradiente de presin
transeptal; como resultado, el septum interven-
tricular adopta una posicin en la lnea media.
En esta circunstancia, el VI es comprimido por
el VD, y si suma la constriccin del pericardio
determina una falla de llenado y descenso en
la presin transeptal del VI y, por ende, cada
del gasto cardaco. Este mecanismo es el res-
ponsable del pulso paradjico y del descenso
de la presin arterial que ocurre normalmente
durante la inspiracin. Si el volumen de llenado
y la presin diastlica del VD supera la del VI,
el gradiente de presin transeptal se reversa,
causando abombamiento del septum sobre el
VI, falla en el llenado del VI y cada del gasto
cardaco. Durante la sstole, la curvatura septal
se normaliza, ya que la presin sistlica del
VI es mayor que la del derecho. Este cambio
32 Precop SCP
en la direccin de la curvatura septal resulta
en un movimiento neto del septum anterior-
mente o hacia el VD, dando la apariencia de
un movimiento septal paradjico. Con cada
ciclo cardiaco aumenta la carga sistlica,el
volumen y la presin del VD.. Como resultado,
el gradiente de presin transeptal es reducido,
quiz revertido durante la distole y la sstole.
Adicionalmenteaumenta la poscarga del VD,
incrementando la duracin de la sstole del VD,
contribuyendo a la reversin del gradiente de
presin transeptal.
Adems de la interrelacin diastlica, la
contraccin del VI contribuye a la eyeccin
del VD. Varios estudios han demostrado un
doble pico en la forma de la onda de presin
del VD durante la contraccin isovolumtrica;
un pico es debido a la contraccin de la pared
libre del VD y el otro a la contraccin del VI y
el septum. Cuando la poscarga del VD es ele-
vada, la asistencia del VI a la eyeccin del VD
es esencial. Cuando la habilidad del VI para
generar presin est disminuida, debido a una
inadecuada precarga o reduccin de la funcin
ventricular, la habilidad del VD para generar
presin y flujo se ve severamente comprometida.
El pericardio juega un mayor rol en la enfer-
medad, tal como en la falla cardaca, al mejorar
la interaccin mecnica entre las cmaras car-
dacas. Un atrio agrandado e hipertenso afecta la
complianza y el llenado ventricular; as mismo,
un ventrculo agrandado e hipertenso afecta el
llenado y la complianza del otro ventrculo.
Cmo responde el ventrculo derecho al
incremento de la poscarga?
Aumento del rendimiento de cardiomiocitos.
Modificaciones en la longitud de la sarcomera al
final de distole (Frank Starling).
Alteraciones en la sensibilidad o disponibilidad
de calcio en miofilamentos.
Cambios en la frecuencia de estimulacin de la
unidad contrctil.
Incremento de la liberacin de catecolaminas
endgenas.

Tabla 1. Signos de hipertensin pulmonar y su clasificacin
Hipertensin pulmonar Evento
Incremento agudo de PAP
con presin arterial estable
Frecuencia cardaca
Presin arterial sistmica Estable
Saturacin de oxgeno Estable o
Presin venosa central Estable o
Gasto cardaco
Lactato srico Normal
Perfusin sistmica
Fuente: Nieves J. Nursing considerations in the care of patients with pulmonary hypertension. Pediatr Crit Care Med
2010;11(2 Suppl):S74-78.
La adaptacin del VD al aumento de la pos-
carga depende de la rapidez con que esta ocurra
y el grado de compensacin con el incremento
de la masa muscular contrctil. Por ende, si
la rapidez y la magnitud del incremento de
la poscarga ocurren ms rpidamente que los
mecanismos de compensacin, la falla del VD
puede sobrevenir. Al nacimiento, los ventrcu-
los tienen igual masa muscular, puesto que el
trabajo de los ventrculos es similar in utero;
luego del nacimiento, la resistencia vascular
pulmonar disminuye y la resistencia vascular
sistmica aumenta, llevando al cierre del FO
y del ductus arterioso; entonces, la hipertrofia
del VI supera a la del VD. No obstante, si el VD
es continuamente sometido a unas presiones
sistmicas, este crece y funciona paralelamente
al VI, mantenindose abiertos los shunts. Final-
mente, si se presenta una marcada elevacin en
la resistencia vascular pulmonar, se reversan
los cortocircuitos existentes previamente. Esto
conduce a hipoxemia arterial, policitemia y el
desarrollo de sndrome de Eisenmenger.
Si la poscarga del VD aumenta agudamente,
la velocidad con la cual el miocito se acorta se
reduce. Esto conlleva un aumento de volme-
nes y de presin de operacin del VD durante
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
Crisis
Evento paroxstico, PAP por encima de presiones
sistmicas, puede haber falla del VD, descenso
de precarga e hipotensin sistmica
o
(inversin shunt: D-I)
todo el ciclo cardaco, generando regurgitacin
tricspide y empeoramiento de la carga de
volumen. Cuando los mecanismos de reserva
contrctil del VD se agotan, se produce insu-
ficiencia sistlica del VD. La combinacin de
disfuncin diastlica con disminucin del gasto
del VD por interaccin menoscaba severamente
el llenado del VI. Como resultado, la capacidad
del VI para generar presin y de asistir a un VD
disfuncional disminuye, llevando a un crculo
vicioso, que genera acidemia e hipoxemia por
falla cardaca global.
Mtodos de evaluacin
Rutinariamente, en la evaluacin de un
neonato con hipertensin pulmonar, se realiza
oximetra de pulso pre y posductal, radiografa
de trax y unos gases arteriales.
El electrocardiograma se utiliza para obser-
var signos de hipertrofia del ventrculo derecho
como un hallazgo dentro de la evaluacin de
hipertensin pulmonar, pero no la excluye.
La prueba de eleccin es el ecocardiograma
Doppler, que no solo confirma la hipertensin
pulmonar, sino que descarta lesin estructural
CCAP Volumen 13 Nmero 2 33
 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
(ej., estenosis venosa pulmonar). Se utiliza el
Doppler de onda continua para medir el ndi-
ce de regurgitacin tricuspdea (figura 3), y la
ecuacin de Bernoulli modificada (diferencia
del pico de presin = 4 x pico de velocidad
Figura 3. Imagen ecocardiogrfica de regurgitacin tricuspdea en hipertensin pulmonar
Fuente: Dhillon R. The management of neonatal pulmonary hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2012;97(3):F223-8.
Otras tcnicas emergentes utilizadas en la
evaluacin de la funcin ventricular derecha en
hipertensin pulmonar son:
Caracterizacin de tejido miocrdico sano del
enfermo en el VD mediante la variacin de la
retrodispersin de ondas ultrasnicas en el eco-
cardiograma.
Evaluacin ecocardiogrfica de patrn moteado
en modo B que mide la deformidad miocrdica
en el tiempo (se expresa como una tasa).
Doppler tisular para medir la velocidad del mio-
cardio.
Medicin del ndice de rendimiento miocrdico
que se calcula as:
Tiempo de contraccin isovolumtrica + tiempo
de relajacin isovolumtrica/tiempo de eyeccin
Aceleracin miocrdica isovolumtrica, derivada
del ndice de rendimiento miocrdico.
Ecocardiograma tridimensional/imgenes de re-
sonancia magntica para estudio de volmenes
ventriculares derechos.
Evaluacin de caractersticas del flujo sanguneo
por ecocardiografa.
34 Precop SCP
de regurgitacin tricuspdea2) empleada para
medir la diferencia de presin atrioventricular
proporciona un estimado de la presin sistlica
del VD y la arteria pulmonar en ausencia de
obstruccin del tracto de salida del VD13.
Algunas de estas tcnicas an requieren ms
estudios para estandarizar valores de referencia
normal13.
Manejo general
La meta general en el manejo de la HTP-
PRN es corregir la hipoxemia y la acidosis
induciendo vasodilatacin pulmonar selectiva,
soporte de la funcin cardaca y una adecuada
oxigenacin. Se deben corregir factores preci-
pitantes, tales como hipotermia, hipocalcemia,
hipoglucemia, volumen intravascular, dolor,
policitemia e hiperviscosidad, que pueden
aumentar la RVP.
Se pueden emplear bolos de solucin cris-
taloide para expandir o reponer el volumen
intravascular, su administracin rpida podra
aumentar la precarga del VD y agravar los shunts.
Los parmetros hemodinmicos y la acido-
sis pueden ser optimizados mediante uso de

inotrpicos para mejorar el gasto cardaco y el
transporte sistmico de oxgeno. Entre ellos, po-
demos resaltar:
Dopamina: precursor endgeno de noradrena-
lina, ampliamente usado en neonatologa con una
gran evidencia. Aumenta la resistencia vascular
sistmica y pulmonar en dosis altas. Su uso es
con el fin de mantener las presiones sistmicas
por encima de las presiones pulmonares para
disminuir el shunt y la hipoxemia.
Milrinone: inhibidor de fosfodiesterasas-3,
con efecto inotrpico, vasodilatador pulmonar
y sistmico, por lo que uno de sus efectos es
la hipotensin, que requiere estricta moni-
torizacin. Su beneficio se ha mostrado en
HTPPRN refractaria a terapia con iNO en tres
series de casos. Reportes clnicos indican que
milrinone puede reducir el rebote al suspender
la terapia con xido ntrico e, incluso, puede
inducir vasodilatacin pulmonar en pacien-
tes con refractariedad a la terapia con iNO
(Dosis usual 50 mcg/kg carga inicial seguido
de 0.33-1 mcg/kg/h). Milrinone podra ser el
vasodilatador de eleccin en la presencia de
disfuncin del ventrculo izquierdo1.
Noradrenalina: catecolamina endgena con
efecto beta y alfa, aumenta la resistencia vascular
sistmica y pulmonar; sin embargo, un estudio
reciente mostr que la noradrenalina mejor la
oxigenacin y flujo pulmonar en recin nacidos
con hipertensin pulmonar17. Otros estudios
en modelos animales sugieren que promueve
la liberacin de xido ntrico.
Se debe mejorar la hipoxemia y garantizar
un adecuado volumen pulmonar para evitar
un mayor aumento de la RVP, que ocurre con
la sub o sobredistensin pulmonar, indepen-
dientemente de la enfermedad pulmonar; para
ello, generalmente recurrimos a la ventilacin
asistida. Se ha sealado que la hiperoxia puede
ser tambin perjudicial al favorecer la liberacin
de radicales libres de oxgeno, que disminuyen la
Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa
respuesta vasodilatadora al iNO. Se recomiendan
saturaciones preductales alrededor de los 90
con una PO2 entre 55 a 80 mm Hg17.
Las recomendaciones para el manejo de la
HPPRN se describen a continuacin3:
Vasodilatadores pulmonares:
xido ntrico inhalado (iNO)
Su uso est aprobado por la FDA desde 1999
para el manejo de la hipertensin pulmonar en
recin nacidos trminos y pretrminos cercanos
al trmino, es la terapia de eleccin y la ms
segura. Es un potente y selectivo vasodilatador
de la vasculatura pulmonar. Varios estudios
multicntricos han demostrado que la terapia
con iNO reduce la necesidad de ECMO, pero
no disminuye la mortalidad.
La terapia con iNO podra ser iniciada a
20 ppm en neonatos con HTPPRN con falla
respiratoria hipoxmica cuando el ndice de
oxigenacin (IO) > 25 (clase I, nivel A). Dosis
superiores a 20 ppm se asocian a mayores
efectos adversos (metahemoglobinemia, for-
macin de nitratos, peroxinitritos, disfuncin
plaquetaria, edema pulmonar) sin lograr un
franco mayor efecto vasodilatador. Puede
haber un 40% de pacientes que no responden
a iNO. Reciente evidencia seala iniciar ms
tempranamente con IO de 15-25 y confirma-
cin ecocardiogrfica de HTP reduciendo el
riesgo de progresin a falla respiratoria con
hipoxemia severa. La terapia con iNO est
contraindicada si existe una cardiopata que
dependa del flujo de derecha a izquierda o
cuando existe disfuncin ventricular izquierda.
Debido a que puede haber vasoconstriccin
pulmonar de rebote cuando se suspende
abruptamente, la terapia con iNO debe ser
de-escalonada: la recomendacin es bajar 5
ppm cada 4 horas hasta alcanzar una dosis
de 5 ppm y, a partir de aqu, bajar 1 ppm
cada 4 horas1.
CCAP Volumen 13 Nmero 2 35
 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Sildenafil
Inhibidor de fosfodiesterasa-5. Evidencia
limitada sugiere que sildenafil puede produ-
cir vasodilatacin selectiva en infantes con
HTPPRN (clase IIb); sildenafil puede reducir
la hipertensin pulmonar de rebote cuando se
de-escalona o se suspende la terapia con xido
ntrico. Los estudios han mostrado que silde-
nafil oral mejora la oxigenacin y disminuye
la mortalidad en centros que no cuentan con
terapia iNO (Rango de dosis 1-3 mg/Kg cada 6
horas por va enteral)18.
ECMO
Puede ser considerada para nios a trmino o
cercanos al trmino con hipertensin pulmonar
o hipoxemia refractaria a iNO luego de opti-
mizacin respiratoria y de la funcin cardaca.
Generalmente, con ndices de oxigenacin > 40
(clase I, nivel A).
Ventilacin de alta frecuencia
En neonatos con enfermedad parenquimatosa
pulmonar (aspiracin de meconio, membrana
hialina, neumona). La ventilacin de alta fre-
cuencia es normalmente usada para promover
la expansin pulmonar y mejorar el efecto del
xido ntrico en infantes (clase IIa, nivel B).
Surfactante
La administracin de surfactante puede
promover la expansin del pulmn y revertir la
36 Precop SCP
inactivacin de surfactante asociada a enferme-
dad parenquimatosa pulmonar (clase IIa, nivel
A) Su beneficio es mayor cuando se aplica con
IO de 15-25.
Alcalosis
Es bien sabido que la acidosis tambin en
un potente vasoconstrictor pulmonar, por ello,
se debe corregir la acidosis con las medidas
previamente sealadas.
La alcalosis inducida por hipocarbia o
administracin de bicarbonato puede mejorar
transitoriamente la oxigenacin. Sin embargo,
esta prctica no es recomendada, ya que falta
demostrar su beneficio y por la potencial lesin
pulmonar y neurolgica que puede causar (clase
III, nivel B).
La medicina actual busca nuevos blancos
teraputicos, especficamente en el campo de
la inhibicin de fosfodiesterasas e inhibidores
del estrs oxidativo generado por radicales de
oxgeno, mediante el uso, por ejemplo, de supe-
rxido dismutasa recombinante3,15.
Bosentan, que es un bloqueador no selectivo
del receptor de endotelina-1, ha mostrado ser
efectivo en el tratamiento de HTPPRN16.
El uso de prostaciclinas inhaladas (iloprost)
u orales (beraprost) en el manejo de HTPPRN
ha sido descrito en reporte de casos, pero faltan
estudios randomizados que evalen los efectos
de estos vasodilatadores en HTPPRN, por lo que
su empleo permanece limitado1.

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CCAP Volumen 13 Nmero 2 37
 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

examen consultado 9. Cul de los

siguientes factores no
incide directamente
sobre la presin en la
A. resistencia vascular pulmonar

B. presin en el atrium izquierdo

C. flujo pulmonar
arteria pulmonar?
D. resistencia vascular sistmica

10. La mortalidad para A. 25%

los casos de hipertensin
B. 5-10%
pulmonar persistente del
recin nacido, aun con C. 0,2%
manejo adecuado, es
alrededor del: D. 40%

11. Cul de los A. descenso en la actividad de

siguientes mecanismos fosfodiesterasas
fisiopatolgicos no incide
B. estrs oxidativo-hiperoxia
en la persistencia de
una presin pulmonar C. reduccin en la produccin endgena
elevada en el recin de xido ntrico
nacido?
D. aumento en la produccin de
endotelina-1

12. Entre los eventos que A. la capacidad contrctil del ventrculo

llevan a una falla cardaca izquierdo no se afecta
durante la hipertensin
B. la disfuncin del ventrculo derecho
pulmonar persistente de
ocasiona un cambio en la geometra de
recin nacido, es cierto que:
ambos ventrculos

C. la funcin sistlica del ventrculo

derecho es independiente del ventrculo
izquierdo

D. pese al establecimiento de la
hipertensin pulmonar persistente en
el recin nacido, el ventrculo izquierdo
desarrolla mayor masa muscular que la
del ventrculo derecho

38 Precop SCP
 Hernando Bustamante, Carlos De la Ossa

examen consultado 13. Cul de los siguientes

puntos en el tratamiento
de la hipertensin
pulmonar persistente
A. ventilacin de alta frecuencia

B. surfactante

C. xido ntrico inhalado

del recin nacido tiene
un menor nivel de D. sildenafil
recomendacin?
E. alcalinizacin

CCAP Volumen 13 Nmero 2 39