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PERITONITIS AGUDA
Se denomina Peritonitis Aguda a todo proceso inflamatorio agudo de la serosa peritoneal
independientemente de su etiologa. Se trata de una patologa frecuente, gravada de
morbimortalidad importante, sujeta a complicaciones mltiples y complejas no siempre
previsibles y por lo tanto generadora de costos elevados para el sistema de salud.
2. RESEA ANATMICA
El peritoneo es una capa serosa formada por epitelio monoestratificado de recubrimiento
sobre una base de tejido conectivo elstico que recubre la cavidad abdominal y las vsceras
abdominales replegndose sobre las mismas y cubriendo una superficie de aprox. 1,5 a 2,0
m2. Se divide segn el sector de recubrimiento, en peritoneo parietal y visceral presentando
caractersticas funcionales propias. A nivel visceral se apoya sobre la adventicia y muscular
externa de los rganos del tubo digestivo y de la cpsula de Glisson del hgado, por ejemplo.
A nivel parietal se ve reforzada por la fascia transversalis.
3. CLASIFICACIN:
Por su extensin se dividen en localizadas o focalizadas y generalizadas o difusas.
Por su agente causal se dividen en:
a) Spticas: causadas por bacterias en general de la flora gastrointestinal gram negativos
como la Escherichia Coli o anaerobios como el Bacteroides Fragilis, o ginecolgica
pudiendo incluir gonococos y clostridales.
B)Qumicas causadas por agentes agresivos o irritantes: sangre, jugo gstrico, jugo
pancretico, bilis, quilo, talco, etc.
c) fsicas secundarias por ej. a radiacin
Por su origen se dividen en:
1) primarias: de causa no aparente, En ellas los microorganismos llegan al peritoneo a partir
de un foco distante. Se observan en determinados grupos con alteraciones en la inmunidad
como por ejemplo pacientes en dilisis peritoneal, cirrticos, lactantes y nios pequeos,
etc. Suelen ser debidas a un solo grmen o monomicrobianas.
2) Secundarias: originadas a partir de un foco intraabdominal, en general polimicrobianas,
causadas por enfermedad o lesin del tracto gastrointestinal, del tracto biliar y pancretico,
del tracto genitourinario, de los rganos genitales femeninos o posquirrgicas.
3) Terciarias: en general cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirrgico,
tratndose en la mayora de los casos de peritonitis posoperatorias, con depresin del
sistema inmunitario.
Por su evolucin:
Agudas: la mayora de las peritonitis secundarias a procesos infecciosos, perforacin de
vscera hueca, rotura de absceso, estrangulacin o infarto intestinal y tambin las peritonitis
primarias.
Crnicas: demoran en manifestarse clnicamente, p. ej. peritonitis crnica tuberculosa,
granulomatosa por cuerpos extraos, actinomicosa, etc. O por otros agentes qumicos o
fsicos.
7. DIAGNSTICO:
El diagnstico debe ser precoz y para ello debe contarse con tres elementos fundamentales:
- El dolor abdominal
- Contractura muscular
- Sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.
La historia clnica debe ser exhaustiva, la exploracin clnica debe ser minuciosa
(Anamnesis y examen fsico) y los exmenes complementarios y procedimientos
diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios (Radiografa simple de abdomen,
Ecografa, Hemograma y Hematocrito, TAC, Videolaparoscopa).
CUADRO CLINICO:
SINTOMAS SIGNOS
Dolor abdominal (sbito gradual) Examen fsico: minucioso- completo-
Nuseas y vmitos. repetido
Trastornos en la evacuacin intestinal. Apariencia general y funciones vitales
Anorexia, hipo, sed. Signos de shock y sepsis
Malestar general decaimiento Examen de abdomen: ms importante
Fiebre (70% en peritonitis primaria). para el diagnstico I, A, Pa, Pe.
Contractura abdominal o defensa
muscular involuntaria (abdomen en
tabla).
Signo de Blumberg o de rebote
positivo.
Concepto de peritonismo y abdomen
vencido o agotado.
8. TRATAMIENTO
MEDIDAS QUIRRGICAS:
A. Medidas Especficas.-
Comprende medidas como:
La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con
agua o solucin de cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para
limpiar fondos de saco. Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una
peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las asas completamente
y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el agua
completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero
sin que ello haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este
tipo de pacientes.
Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas
cuando se trata de peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia
en las difusas en donde luego del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no
compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos drenajes
que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.
Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde
por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las
secreciones han sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio
lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y salen por
contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para
evitar hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes
en estas patologas.
Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis
Primarias.
B. Medidas de sostn.-
Intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Correccin de deficiencias de electrolitos sricos.
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc.,
corrigiendo cualquier anomala sangunea existente.
Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxgeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano
apropiado desde el diagnstico.
C. Medidas Postquirrgicas.-
La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo
el shock sptico la causa de muerte ms frecuente.
Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en
algunas series), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la
peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica
quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5% dependiendo de las
diferentes series).
Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta
de mortalidad (10%) por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo
factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de
abdomen agudo en el anciano).
Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros
peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls
significa Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de
mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan una idea de
perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que
mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte
del paciente.
10. COMPLICACIONES:
Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo
TARDAS.
2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2
bajo necesitando muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por
condiciones tan serias como el pulmn de shock. La fiebre que se presenta dentro de las
primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de
flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato
que puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les han colocado sondas y debe
pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.
- Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente
presentan signos de sepsis y que progresan a crepitacin y shock, generalmente
producidas por clostridiums u organismos Gram positivos o negativos microaerfilos
sinrgicos.
- Subfrnico o Subdiafragmticos
- Subhepticos
- Inframesoclicos
- Interasas
Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar
o pancretica, escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin
de sangre y lquido peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido
necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos que la simple presencia
de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa tratada aunque
con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.
El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil
acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso
de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con
evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica.
BIBLIOGRAFA: