ACTUALIZACIN

Complicaciones microvasculares:
nefropata diabtica
L. Louhibi Rubioa, J. Silva Fernndezb e I. Huguet Morenoa
a
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. bServicio de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Mancha Centro. Alczar de San Juan. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Nefropata diabtica La nefropata diabtica (ND) puede aparecer tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, y en cualquier
- Microalbuminuria otra forma de DM. Estos pacientes necesitan una valoracin de la funcin renal mediante la esti-
- Funcin renal macin del filtrado glomerular y de la presencia de microalbuminuria. Estas medidas son tiles pa-
ra evaluar el grado de empeoramiento de la funcin renal, el seguimiento del curso de la enferme-
- Enfoque teraputico
dad y la valoracin de la respuesta al tratamiento. Un enfoque teraputico multifactorial ha demos-
multifactorial
trado ser el ms eficaz tanto en prevencin primaria como secundaria. Concretamente, un buen
control glucmico y de la tensin arterial es muy importante, siendo los frmacos de primera elec-
cin en el control de la HTA los inhibidores del sistema renina-angiotensina. La presente actualiza-
cin aporta datos epidemiolgicos y fisiopatolgicos sobre la ND y permite repasar el manejo de la
ND basado en la evidencia disponible hasta la fecha.

Keywords: Abstract
- Diabetic nephropathy
Microvascular complications: diabetic nephropathy
- Microalbuminuria
Diabetic nephropathy can occur in type 1 and type 2 diabetes mellitus, or in any other form of dia-
- Renal function
betes mellitus. All those patients should undergo an assessment of renal function by estimating the
- Multifactorial intervention glomerular filtration rate and the concentration of microalbuminuria. Those measurements are
used to evaluate the degree of renal impairment, to follow the course of the disease, and to assess
the response to therapy. Multifactorial intervention is the best way to prevent diabetic nephropa-
thy. Specifically, a strict glycemic and blood pressure control are needed, using renin-angiotensin
system inhibitors as hypertensions first line treatment.
Here will be presented an overview of epidemiologic and pathofisiologic data to provide a better
understanding of the diabetic nephropathy and an up-dating of the management of this disease.

Concepto mellitus (DM) tipo 1, ya que la ND en la DM tipo 2 presenta

La nefropata diabtica (ND) es una glomerulonefropata ca-
racterizada por cambios estructurales y funcionales progresi-
vos (hiperfiltracin glomerular, microalbuminuria, hiperten-
sin arterial [HTA], proteinuria, insuficiencia renal [IR]). Las
estrategias de prevencin parecen ms ntidas en la diabetes
una historia natural menos definida, y es posible que el pacien-
te tenga manifestaciones evolucionadas de la enfermedad des-
de el diagnstico. La mayora de los estudios analizan un solo
tipo de DM o variables concretas. Sin embargo, la evidencia
acumulada hasta la fecha sugiere que el riesgo de IR es equi-
valente en la DM tipo 1 y tipo 2, por lo que parece aceptable
extrapolar estos resultados al tratamiento global de la ND1.

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Patogenia constante, y suele empezar despus de la aparicin de la mi-

croalbuminuria como marcador de ND ms evolucionada,
por lo que no es til en el diagnstico precoz de la ND7.
La hiperglucemia crnica es necesaria para el inicio de la
Clsicamente, la microalbuminuria apareca en el 20-30% de
lesin renal, ya que los pacientes sin DM no presentan el tipo
los casos a partir de los 15 aos del diagnstico, con IR ter-
de lesin de la ND. Pero adems deben estar implicados
minal en el 4-17% de los casos a los 20 aos del diagnstico8.
otros factores para que se produzca su aparicin (ver aparta-
Sin embargo, en las ltimas dcadas asistimos a una mejora
do de factores de riesgo). Tpicamente en la DM tipo 1 la
espectacular del pronstico de la ND, en relacin principal-
ND se asocia inicialmente a hipertrofia glomerular y aumen-
mente con un manejo ms global de factores de riesgo y un
to del tamao renal. Se produce a consecuencia de una hiper-
mejor control glucmico9,10.
trofia renal asociada a alteraciones hemodinmicas intrarre-
nales que contribuyen a la hipertensin glomerular. Estas
anomalas hemodinmicas se ven exacerbadas por la ingesta
excesiva de protenas y por la HTA sistmica.
Diabetes mellitus tipo 2
La liberacin de factores de crecimiento y citoquinas
La historia natural de la nefropata en la DM tipo 2 se cono-
contribuye al desarrollo de anomalas estructurales (hiper-
ce de manera menos precisa que en la DM tipo 1, porque se
trofia glomerular, expansin mesangial y engrosamiento de
trata de una poblacin de mayor edad con otras enfermeda-
la membrana basal) que caracterizan la ND.
des asociadas (obesidad, HTA, dislipidemia y elevadas tasas
Pueden estar implicados mltiples factores metablicos
de enfermedad cardiovascular) que modifican las manifesta-
como, por ejemplo, el metabolismo anmalo de los polioles,
ciones clnicas de la nefropata. Fuera de estas consideracio-
la formacin de productos finales de la glucosilacin avanza-
nes, la ND en la DM tipo 2 parece tener una patogenia y
da, las alteraciones del metabolismo del colgeno y la activa-
evolucin similar a la de la DM tipo 11.
cin de la va de la proteincinasa C, entre otros. La angioten-
sina II, como mediador de la lesin renal, parece ser un
excelente abordaje teraputico para prevenir la evolucin de
la lesin renal, al margen de su efecto hipotensor, los inhibi-
Factores de riesgo
dores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
A continuacin desarrollamos los diferentes factores de riesgo2.
reducen la presin intraglomerular y bloquean el efecto tisu-
lar proliferativo de la angiotensina, lo que condiciona un
efecto antiproteinrico aadido a la accin antihipertensiva2.
Existen varios estudios en marcha que investigan agentes
No modificables
moduladores/inhibidores de las vas metablicas citadas,
Grado de insuficiencia renal en el momento del diagnstico
como por ejemplo inhibidores de la glucosilacin avanzada,
Se relaciona con un peor pronstico.
inhibidores de seal intracelular incluida la va de la protein-
cinasa C o antagonistas de la endotelina.
Susceptibilidad gentica
Es posible la implicacin del polimorfismo del gen de la en-
zima convertidora de angiotensina. Hay una mayor probabi-
Epidemiologa e historia natural de la lidad de padecer una ND en caso de padres afectos.
nefropata diabtica
Etnia
La ND tiene un gran impacto sobre la poblacin mundial, ya La incidencia de ND es de tres a seis veces mayor en afro-
que es la primera causa de IR crnica3. Aparece entre el 20 y el americanos, mejicanos e indios Pima frente a caucsicos,
40% de los diabticos, y es la primera causa de enfermedad pero es difcil separar la influencia de los factores socioeco-
renal terminal4. Ms del 80% de los diabticos en programa nmicos y del grado de control metablico.
de dilisis tiene DM tipo 2. En pases desarrollados, la mayo-
ra de los pacientes con ND mueren de complicaciones car- Sexo
diovasculares o infecciosas antes de llegar a la IR, debido en El pronstico es peor en hombres.
parte a la presencia y gravedad de la ND que empeora el
pronstico global5. Edad
Existe una mayor prevalencia de IR en relacin con la dismi-
nucin de la masa renal y glomrulos esclerosados asociada a
Diabetes mellitus tipo 1 la edad.

La hiperfiltracin glomerular es la elevacin de la tasa de

filtrado glomerular (FG) por encima del valor normal. Aun- Modificables
que clsicamente se ha descrito como fase inicial de la ND6,
no es un hallazgo universal, por lo que sigue siendo contro- Hipertensin arterial sistmica
vertida su importancia como predictor de ND1. De la misma Es uno de los principales factores de riesgo modificables para
manera, la aparicin de HTA sistmica no es un hallazgo prevenir la ND.

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 COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA
Proteinuria
Se considera el predictor de progresin a ERC ms potente,
por encima de la HTA.
Control glucmico
La elevacin del 1% de HbA1c aumenta en 1,26 el riesgo
relativo de nefropata manifiesta.
Hiperuricemia, dislipidemia, obesidad, anemia y tabaquismo
Se relacionan con mayor incidencia de enfermedad renal
pero no existe una evidencia clara de que su correccin se
asocie a un mejor pronstico de la misma.
Frmacos nefrotxicos
Ningn factor de riesgo es predictivo por s solo de la apari-
cin de ND en un individuo concreto.
Manifestaciones clnicas
Hipertensin arterial sistmica
La ND en la DM tipo 1 se caracteriza clnicamente por la
trada de HTA, proteinuria y finalmente IR. En la DM tipo
2 la HTA es ms a menudo un componente del sndrome
metablico que un marcador de dao renal. La HTA en los
diabticos se asocia con frecuencia a la prdida de la cada
nocturna de la misma, y tpicamente a HTA sistlica aislada1.
Hiperfiltracin glomerular
Hasta la mitad de los diabticos tipo 1 pueden tener una FG
mayor del 25-50% de lo normal en los primeros 5 aos del
diagnstico. Se asocia con una hipertrofia glomerular y un
aumento del tamao renal. Estos pacientes con hiperfiltra-
cin glomerular podran estar en mayor riesgo de desarrollar
enfermedad renal11. En la prctica, la hiperfiltracin glo-
merular o el aumento del tamao renal no resultan marcado-
res tiles por s solos para predecir la ND, teniendo que re-
currir a indicadores ms slidos (ver apartado de diagnstico).
Es un hallazgo relativamente frecuente tambin en la
DM tipo 2, de tal manera que hasta el 45% presenta FG
superior a 2 desviaciones estndar (DS)12. Sin embargo, esta
hiperfiltracin suele ser menos importante, y la edad media
de los pacientes es mayor que en la DM tipo 1, con una ma-
yor probabilidad de arteriosclerosis, lo que limita la FG y el
tamao glomerular13.
Microalbuminuria
Es la manifestacin ms constante y precoz de la ND en la
DM tipo 1 (tabla 1). Suele aparecer entre los 5 y los 15 aos
desde el diagnstico de la DM 11. Diversos estudios indican
que en la DM tipo 1 la microalbuminuria puede ser transi-
toria y reversible. Este fenmeno se asocia con mayor fre-
cuencia a una corta duracin de la microalbuminuria, con
TABLA 1
Microalbuminuria
Unidad de medida
Descripcin
mg/24 horas g/minuto g/mg de creatinina
Normal < 30 < 20 < 30
Alta o microalbuminuria 30-300 20-200 30-300
Muy alta o macroalbuminuria > 300 > 200 > 300
Tomada de National Kidney Foundation22.
un mejor control glucmico y con cifras de tensin arterial
y del perfil lipdico bajas14. En la DM tipo 2, el 7% de los
pacientes ya tiene microalbuminuria en el momento del
diagnstico, y esta cifra aumenta hasta un 18% en los prime-
ros 5 aos tras el diagnstico, y hasta un 25% a los 10 aos
de este15. Esto se puede explicar por la presencia de DM no
tratada durante un promedio de 10 aos antes del diagns-
tico y/o porque la microalbuminuria es adems un marcador
de riesgo cardiovascular asociado a otras patologas (obesi-
dad, HTA sistmica, insuficiencia cardiaca) independiente-
mente de la ND.
Macroalbuminuria
En esta fase hablamos de ND manifiesta, y en ausencia de
una terapia efectiva se le sigue habitualmente un empeora-
miento progresivo de la funcin renal (tabla 1). La proteinu-
ria, adems de un marcador de dao renal, es un potente
indicador de progresin2. Se produce habitualmente despus
de 10-15 aos desde la aparicin de la DM tipo 1, y se asocia
hasta en dos tercios de los casos con HTA sistmica16. En la
DM tipo 2, los datos del estudio UKPDS reflejan una preva-
lencia de macroalbuminuria de 5,3% a los 10 aos del diag-
nstico15.
Hematuria
De los escasos estudios realizados sobre esta variable se con-
cluye que existe hematuria hasta en un tercio de los diabti-
cos con ND. Pueden aparecer incluso cilindros hemticos en
aproximadamente un 10% de los casos de ND manifiesta. La
hematuria en el contexto de ND se asocia a una lesin renal
ms severa en las biopsias17, y a la presencia de proteinuria
moderada a severa. Por otro lado, en ms de un tercio de los
casos existir una nefropata no diabtica18 asociada o no a la
ND, tanto en la DM tipo 1 como tipo 219.
Deterioro del filtrado glomerular
Suele ir en paralelo a la aparicin de microalbuminuria. Sin
embargo, se ha descrito tanto en la DM tipo 1 como tipo 2
casos de IR sin albuminuria o albuminuria leve, hecho ms
frecuente en mujeres y en diabticos de edad ms avanza-
da20,21. Se desconoce la causa exacta de este fenmeno, pero
parece existir un componente vascular importante en esta
forma de disfuncin renal no proteinrica. En la fase urmi-
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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
ca (estadio 5) el paciente es candidato a dilisis y se plantea
como mejor opcin actual el trasplante renal o de pncreas-
rin1.
Diagnstico
Filtrado glomerular
El diagnstico de IR se realiza a travs del FG (tabla 2). Ac-
tualmente se recomienda su clculo con la frmula MDRD
que se ha validado para la poblacin general incluidos diab-
ticos. Por el contrario, no est validada en embarazadas, ni-
os, mayores de 70 aos y no caucsicos. Aunque es precisa,
esta frmula lo es menos con FG altas y tiende a infraestimar
la misma. La frmula de Cockroft-Gault presenta sesgos opues-
tos al sobreestimar el FG, siendo menos precisa para FG
bajos. Por ello se ha sugerido utilizar cada una segn el nivel
de creatinina sea normal o elevado4.
Microalbuminuria
La prueba preferida para medirla es el ndice albmina/creati-
nina de una muestra de orina matutina, despus de al menos 2
horas de ayuno. En caso de microalbuminuria, lo primero es
descartar falsos positivos y repetir tras haber corregido la
causa del falso positivo. El ejercicio fsico vigoroso en las 24
horas previas, la fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca
descompensada, hiperglucemia e HTA marcada pueden pro-
ducir falsos positivos. Existe un riesgo de infraestimacin en
personas musculosas y a la inversa en la caquexia.
Para confirmar el diagnstico se debern obtener 3
muestras en los tres a seis meses siguientes, y se diagnostica-
r en caso de presentar 2 de 3 pruebas positivas4,22,23.
La medicin de albmina en orina de 24 horas y de orina
minutada se han visto desplazadas por ser menos prcticas
(tabla 1).
La medicin semicuantitativa de albuminuria con tiras reacti-
vas no se recomienda al ser un mtodo poco sensible y poco
preciso (falso positivo en caso de deshidratacin, hematuria,
ejercicio, orina extremadamente alcalina y falso negativo en
caso de hidratacin excesiva, protena urinaria distinta de al-
bmina).
Las guas clnicas recomiendan no usar la creatinina s-
rica aislada para valorar la funcin renal, ya que existe la
TABLA 2
Clasificacin de la enfermedad renal crnica (National Kidney Foundation)
Estadio FG (ml/minuto/1,73 m2) Descripcin
1 90 Dao renal* con FG normal
2 60-89 Dao renal*con ligero descenso de FG
3 30-59 Descenso moderado del FG
4 15-29 Descenso grave del FG predilisis/dilisis
5 < 15 o dilisis
*Dao renal definido como anomalas analticas o radiolgicas12.
FG: filtrado glomerular.
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posibilidad de FG disminuida sin alteracin de la creati-
nina13.
Diagnstico diferencial
Hay que sospechar una enfermedad renal no diabtica si el
paciente presenta alguno de estos criterios recogidos en la
tabla 322, por tratarse de presentaciones atpicas de la misma.
Estrategias de intervencin para prevencin
primaria y secundaria de la nefropata diabtica
La estrategia esencial es la prevencin, mejor cuanto ms
precoz, ya que las medidas de tratamiento son menos eficaces
cuanto ms avanzada est la enfermedad renal24.
La mayor parte de los factores de progresin de la enfer-
medad renal son adems factores de riesgo cardiovasculares,
como lo es tambin la propia enfermedad renal. Por lo tanto,
la correccin de estos factores tendr un doble efecto: retra-
sar el deterioro de la funcin renal y disminuir el riesgo car-
diovascular2.
Control de la tensin arterial
El control de la tensin arterial es la intervencin aislada de
mayor impacto en la prevencin secundaria de la ND tanto
en la DM tipo 1 como tipo 21,15. Las evidencias actuales no
permiten definir un objetivo tensional concreto, ya que pa-
rece que cuanto ms baja, mayor prevencin de progresin
de la ND, especialmente en pacientes de mayor riesgo o con
nefropata franca. En las distintas guas existentes el objetivo
oscila entre menos de 140/90 mm Hg y menos de130/80 m Hg
para pacientes diabticos sin ND2,4,22,23,25. Sin embargo, hay
que individualizar el objetivo en cada paciente, ya que una
situacin de bajo gasto podra precipitar una angina o des-
compensacin cardiaca entre otros efectos adversos26.
En caso de dao renal, se recomienda un objetivo por
debajo de 130/80 mm Hg y en caso de proteinuria mayor de
1 g/da el efecto ptimo se conseguir con control estricto
TABLA 3
Criterios para la sospecha de una enfermedad renal no diabtica
No hay retinopata; en la DM tipo 1 precede a la ND en fase de proteinuria, pese a
que slo una minora de diabticos tipo 1 con retinopata avanzada tiene afectacin
renal. En la DM tipo 2, pese a que la ausencia de retinopata no excluye la ND, en
caso de no existir la misma hasta un tercio de los casos de nefropata sern de
causa no diabtica
HTA muy elevada o resistente a tratamiento
Empeoramiento rpido de la FG
Hematuria
Proteinuria de aparicin brusca, con cociente albmina/creatinina previo normal o de
aparicin antes de 5 tras el diagnstico en DM tipo 1
Sospecha de otra enfermedad sistmica
Disminucin significativa de FG (> 30%) en los 2-3 meses tras la introduccin de
inhibidores del SRAA
DM: diabetes mellitus; ND: nefropata diabtica; FG: filtracin glomerular; HTA: hipertensin
arterial; SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.

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por debajo de 125/75 mm Hg27, independientemente del fr-
maco utilizado, aunque los inhibidores del SRAA pueden
aportar un beneficio adicional, y por ello deben ser el trata-
miento de primera lnea2.
En general, hay que promover cualquier medida encami-
nada a disminuir la tensin arterial sistmica. Por ejemplo, la
intervencin intensiva sobre el estilo de vida que consiga una
prdida de entre el 5-10% del peso corporal disminuye sig-
nificativamente la tensin arterial o la necesidad de medica-
cin hipotensora28. La restriccin de sodio en la dieta tiene
un efecto importante (disminucin media de 9 mm Hg de
tensin arterial sistlica) tanto en DM tipo 1 como tipo 2 al
cabo de una semana29.
Tratamiento de la albuminuria/proteinuria
Diabetes mellitus tipo 1
En pacientes normotensos sin microalbuminuria la adminis-
tracin de inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) no parece prevenir la aparicin de microalbuminu-
ria30,31. Por otro lado, administrar un IECA en fase microal-
buminrica aislada disminuye la microalbuminuria y la pro-
gresin a ND manifiesta a los 2 aos, comparado con
placebo32. Por otro lado, mantener la tensin arterial por de-
bajo de 120/75 mm Hg, independientemente del agente uti-
lizado, parece suficiente para disminuir la progresin del
deterioro renal17. As, la regresin o remisin de la ND pro-
teinrica se asocia con un control agresivo de la tensin ar-
terial, y el tratamiento con IECA puede tener un efecto adi-
cional sobre la mejora de la proteinuria cuando no se logra
el objetivo de tensin arterial33.
Diabetes mellitus tipo 2
Un objetivo de una tensin arterial menor de 130/80 mm
Hg, independientemente del tipo de frmaco, previene la
aparicin de microalbuminuria en diabticos hipertensos se-
gn el estudio BENEDICT34. En los casos que no logran el
objetivo de tensin arterial, los IECA parecen tener un be-
neficio adicional sobre la progresin a microalbuminuria.
Los ARAII han demostrado frenar la evolucin a macroalbu-
minuria35 y a enfermedad renal terminal36 en diabticos tipo
2 hipertensos frente a otros frmacos, en el contexto de ten-
sin arterial media superior al objetivo recomendado. Los
ARAII no han demostrado prevenir la aparicin de microal-
buminuria en pacientes normotensos diabticos31,37.
Inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona
La mejor evidencia de prevencin farmacolgica de enfer-
medad renal se relaciona con inhibidores del SRAA (tanto
IECA como ARAII) como efecto de clase16. Se asume de ma-
nera universal que el bloqueo del SRAA es esencial en la
prevencin secundaria de la ND. Sin embargo, su efecto be-
neficioso ms all del mero control de la tensin arterial slo
est claramente demostrado para prevenir la proteinuria24 y
no as para la enfermedad renal terminal. En definitiva, pare-
ce apropiado recomendar inhibidores del SRAA como pri-
mera lnea para el tratamiento de la HTA en la DM4.
COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA
Doble bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona
Aunque existe una evidencia moderada sobre el beneficio del
doble bloqueo del SRAA34, obteniendo una disminucin adi-
cional de proteinuria, el balance riesgo/beneficio real no est
establecido, ya que la mayora de los estudios son de corta
duracin38. Parece beneficioso en fase proteinrica pero tam-
bin con mayor riesgo de IR e hiperpotasemia segn los es-
tudios de mayor duracin como el ON-TARGET que ana-
liza la combinacin de IECA con ARAII39. Recientemente se
ha interrumpido el estudio ALTITUDE que combina aliski-
ren con un IECA o un ARAII en el tratamiento de pacientes
diabticos tipo 2 hipertensos con ND40. La causa de esta in-
terrupcin fue un exceso de eventos adversos en el grupo de
aliskiren. Por lo tanto, la estrategia del doble bloqueo del
SRAA no se recomienda de manera rutinaria.
Otros enfoques teraputicos
Aliskiren. Es el nico inhibidor directo de la renina comercia-
lizado actualmente. Aunque es una alternativa atractiva a
otros inhibidores del SRAA por su mecanismo de accin, no
es un tratamiento de primera lnea por su escasa experiencia
clnica, comparado con los otros inhibidores de SRAA.
Como ya se ha comentado, el bloqueo dual (aliskiren + IECA
o ARA-II) no debe utilizarse en pacientes diabticos41.
Antagonistas de la aldosterona. Hace falta ms experiencia
para delimitar su papel en la ND. La espironolactona es su-
perior a losartn para disminuir la proteinuria, pero produce
ms hiperpotasemia42. La eplerenona tiene igualmente una
accin antiproteinrica43. Se debera limitar su uso en caso
de FG menor de 60 ml/minuto con control estricto de nive-
les de potasio2.
Calcioantagonistas dihidropiridnicos
Por su efecto vasodilatador de la arteriola aferente podran
aumentar la hipertensin intraglomerular, sobre todo en el
contexto de una HTA sistmica. Por ello, pueden ser un tra-
tamiento de segunda o tercera lnea tras los inhibidores del
SRAA (con o sin diurticos) al compensarse su efecto con la
vasodilatacin de arteriola eferente de los inhibidores del
SRAA.
Calcioantagonistas no dihidropiridnicos (verapamil y
diltiazem)
Parecen tener un efecto antiproteinrico independiente del
control de la HTA pero poco marcado. Podran ser de utili-
dad en caso de intolerancia a IECA/ARAII2.
Control glucmico
Segn el estudio UKPDS por cada 1% de hemoglobina glu-
cosilada (HbA1c) menos, disminuye entre un 33-44% la apa-
ricin de complicaciones microvasculares (fotocoagulacin,
hemorragia vtrea e IR) en la DM tipo 2. El estudio Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) ha demostrado que
el control glucmico en la DM tipo 1 tambin previene todas
las complicaciones microvasculares44. En cambio, en fases
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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
ms avanzadas de la enfermedad renal un control glucmico
estricto tiene un efecto incierto sobre la evolucin de la ND7.
Por otro lado, el control demasiado estricto de la glucemia
en el contexto de riesgo cardiovascular elevado o de DM de
larga duracin puede aumentar la morbimortalidad45 a costa
de ms hipoglucemias, entre otros. Por lo tanto, es funda-
mental individualizar el objetivo de control glucmico en
cada paciente.
Control de la dislipidemia
En el contexto de una nefropata, el tratamiento con estati-
nas podra tener un efecto antiproteinrico modesto al cabo
de 6 meses de tratamiento46, aunque la evidencia es dbil.
Disminucin de protenas en la dieta
Una restriccin proteica moderada podra mejorar el pro-
nstico de la nefropata establecida, incluida la ND47, aunque
hacen falta ms estudios para definir mejor esta estrategia. Se
debe plantear sobre todo en ND que progresa a pesar de un
adecuado control glucmico y tensional con inhibidores del
SRAA.
Tratamiento de la hiperuricemia
La hiperuricemia podra ser un predictor independiente de
aparicin de macroalbuminuria en pacientes diabticos.
Queda por dilucidar si la normalizacin de los niveles de ci-
do rico se acompaa de un mejor pronstico de la enferme-
dad renal48.
Intervencin multifactorial
En la DM tipo 1 con ND manifiesta, un tratamiento precoz
e intensivo (objetivo de HbA1c inferior a 6,5%, tensin ar-
terial inferior a 125/75 mm Hg con IECA, y restriccin de
la ingesta proteica) dio como resultado una recuperacin de la
FG de 26 ml/minuto de media y una disminucin de albumi-
nuria de 200 mg/da49.
En pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la in-
tervencin sobre estilo de vida, control intensivo de gluce-
mia y de tensin arterial con IECA redujo en el 50% las
complicaciones macro y microvasculares en el grupo de tra-
tamiento intensivo a los 7 aos50.
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Se basa2 en aplicar una dieta baja en sodio, establecer un con-
trol de peso con medidas dietticas y ejercicio fsico regular
adaptado, insistir en el cese del hbito tabquico y en la res-
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triccin de protenas 0,8-1 g/kg/da en estadios iniciales de
IR y 0,8 g/kg/da en estadios ms avanzados23.
Tratamiento farmacolgico
Control de la tensin arterial
Aunque hay ms experiencia clnica con IECA que con
ARAII, las evidencias parecen indicar que son equivalentes.
Hay unanimidad sobre el uso de IECA o ARAII como frmaco
de primera eleccin en la DM. Desde un punto de vista de
coste-efectividad se debe empezar por un IECA de 24 horas
de accin4, reservando el ARAII en caso de intolerancia o
efectos adversos (los ARAII no producen tos y parecen pro-
ducir menos hiperpotasemia23). El doble bloqueo con IECA
y ARAII se podra plantear en un paciente con proteinuria y
FG conservada, aunque este tratamiento se debera reservar
para la consulta especializada de nefrologa.
Como segundo y tercer hipotensor se aconseja un calcio
antagonista y un diurtico por la amplia experiencia clnica
acumulada. Sin embargo, el objetivo fundamental es el con-
trol de la tensin arterial, independientemente del frmaco
utilizado, por lo que no existe un orden cerrado de preferen-
cia para elegir el segundo hipotensor en la actualidad25.
Los bloqueadores beta y la combinacin bloqueadores
beta y diurticos tienen peor perfil metablico, pero los pri-
meros son de eleccin en caso de cardiopata previa. Los in-
hibidores de la aldosterona se deben manejar con precaucin
por el riesgo de hiperpotasemia23.
Control de la proteinuria
En caso de proteinuria se recomienda aumentar la dosis de
inhibidor del SRAA (IECA o ARAII) en dosis mximas para
lograr el control de proteinuria, aunque se haya logrado el
objetivo de tensin arterial (mientras no produzca hipoten-
sin), ya que el efecto sobre la proteinuria es dosis depen-
diente.
Control glucmico
La eleccin de antidiabticos orales en caso de ND depende-
r de la FG, ya que la mayora se excretan por va urinaria.
Por norma general, si la FG es menor de 30 ml/minuto se deber
utilizar insulina subcutnea para lograr el control glucmico, es-
tando contraindicados la mayora de los antidiabticos orales. El
objetivo de control glucmico se debe individualizar, pudien-
do oscilar entre HbA1c inferior a 6,5% en caso de riesgo
cardiovascular bajo en prevencin primaria e inferior a 8%
en enfermedad renal avanzada23.
Dislipidemia
Las estatinas no precisan ajuste de dosis en general en la IR
leve-moderada, aunque se tiene que utilizar con precaucin
empezando por dosis bajas. Los fibratos se pueden utilizar
ajustando la dosis en IR, excepto cuando el FG es menor de
30 ml/minuto.
Hiperuricemia
Se recomienda alopurinol 100 mg inicialmente y aumentar la
dosis segn respuesta y tolerancia.

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 COMPLICACIONES MICROVASCULARES: NEFROPATA DIABTICA
Seguimiento/monitorizacin
1. Se reforzarn peridicamente los consejos sobre estilo de
vida.
2. Medir la tensin arterial al menos una vez al ao en
diabticos no hipertensos sin enfermedad renal. Si son dia-
bticos hipertensos, medir la tensin arterial cada mes si es
mayor de 140/90 mm Hg, cada 2 meses si es mayor de
130/80 mm Hg con comorbilidad (enfermedad ocular, renal
o cerebrovascular)4.
3. Medir la microalbuminuria y FG por MDRD anual-
mente a partir de los 5 aos de diagnstico de la DM tipo 1
y al diagnstico en DM tipo 24,23.
4. En caso de proteinuria superior a 1 g/da, el objetivo
ser conseguir al menos una proteinuria inferior a 0,5 mg/
da, aunque lo ideal es llegar a menos de 0,3 mg/da.
5. Deben medirse los niveles de creatinina y potasio s-
ricos a las 2 semanas de introducir o modificar la dosis de
inhibidor de SRAA2. El tratamiento con inhibidores del
SRAA se mantendr salvo si se produce un deterioro agudo
de la funcin renal o hiperpotasemia superior a 5,5 mEq/l
(la hiperpotasemia es rara en pacientes con funcin renal
conservada). Ante un deterioro marcado de la funcin re-
nal (ms del 30% con respecto al basal) tras el inicio o in-
cremento de los inhibidores de SRRA se deben descartar
causas de descompensacin como la hipoperfusin renal o
el uso de frmacos nefrotxicos. Si no existe dicha causa y
la funcin renal se estabiliza no se debe suspender el trata-
miento2.
6. Cuando la FG es menor de 60 ml/minuto se debe rea-
lizar un control de enfermedades crnicas (tabla 4). Se reco-
mienda la vacuna contra la hepatitis B en pacientes con pro-
babilidad de progresar a enfermedad renal terminal. Adems
se debe recomendar la reduccin de ingesta de potasio, dis-
continuar la dosis de otros frmacos que eleven el potasio
(amiloride, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ciclos-
porina, tacrolimus) corregir la acidosis y utilizar resinas de
intercambio y/o diurticos de asa si fuera necesario, siendo
TABLA 4
Monitorizacin del paciente con nefropata diabtica
FG Recomendaciones
Todos Creatinina srica, cociente albmina/creatinina y potasio srico
anualmente
45-60 Remitir a nefrologa si sospecha de nefropata no diabtica
Ajustar la dosis de medicacin necesaria
Monitorizar la FG cada 6 meses
Monitorizar electrolitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo
y PTH anualmente
Asegurar niveles de aporte adecuado de vitamina D, considerar
medir la densidad mineral sea
Realizar asesoramiento diettico
Monitorizar FG cada 3 meses
Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcio, fsforo, PTH,
30-44
hemoglobina, albmina y peso cada 3 a 6 meses
Ajustar la dosis de medicacin necesaria
< 30 Remitir a nefrologa
FG: filtracin glomerular; PTH: hormona paratiroidea.
Tomada de National Kidney Foundation22.
este manejo ms especfico de la consulta especializada de
nefrologa2.
Los criterios de derivacin a nefrologa segn el consen-
so de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comu-
nitaria y la Sociedad Espaola de Nefrologa se basan en la
valoracin de la edad del paciente, velocidad de progresin
de la IR, grado de albuminuria y presencia de signos de alar-
ma51. En caso de incertidumbre, difcil manejo o estadio 4 y
5 se deber remitir a nefrologa tambin23.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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