CMO UTILIZAR EL CUADRO DE ANALISIS DE CAUSAS RAICES

1. Identificacin de Factores Crticos

Factores Crticos

Hechos, condiciones o conductas que, si se hubieran eliminado, habran evitado o disminuido la gravedad del incidente, incluidas las condiciones negativas o no deseadas que
influyen en el curso de los acontecimientos.
La parte de anlisis de un proceso de ACR comienza con una revisin de toda la informacin y datos obtenidos durante la investigacin. Estos datos constan de hechos y
conclusiones.
Para identificar factores crticos, formule la siguiente pregunta: "Se habra evitado el incidente o se habra disminuido la gravedad del resultado, si este factor especfico
existiera?"
Por cada hecho o conclusin cuya respuesta sea "S", se debe realizar un anlisis de causa raz, con medidas correctivas.

2. DETERMINACIN DE LA CAUSA O CAUSAS DIRECTA

Por cada factor crtico identificado, pregunte, "Por qu sucedi esto?" Revise todas las categoras de Causa Directa e indique cada causa directa posible por cada factor cr
identificado en el paso 1.

CAUSAS DIRECTAS

Conductas Riesgosas (A-D)

A. Seguimiento de procedimientos C. Uso de mtodos de proteccin E. Sistemas de proteccin

A-1 Violacin por persona
A-2 Violacin por grupo
A-3 Violacin por supervisor
A-4 Operacin de equipo sin autorizacin
A-5 Posicin o postura incorrecta para el trabajo
A-6 Demasiada actividad fsica
A-7 Trabajo o movimiento a velocidad indebida
A-8 Trabajo en posicin incorrecta
C-1 Falta de conocimientos de peligros E-1 Protecciones o dispositivos de
C-2 No uso de equipo de proteccin personal inadecuados
C-3 Uso incorrectode EPP E-2 Protecciones o dispositivos de
C-4 Uso de EPP defectuoso o contaminado defectusos
C-5 Control inadecuado de la energa (bloqueo/tarjeteo) E-3 Inexistencia de proteccones o
C-6 Equipos o materiales no asegurados proteccin
C-7 Protecciones, sistemas de advertencia o dispositivos E-3 Equipos de proteccin persona
de seguridad E-4 Equipos de proteccin persona
A-9 Levantamiento incorrecto
A-10 Carga incorrecta
A-11 Tomar atajos
B. Uso de Herramientas o Equipos
B-1 Uso incorrecto de equipos
B-2 Uso incorrecto de herramientas
B-3 Uso de equipos defectuosos (a sabiendas)
B-4 Uso de herramientas defectuosas (a sabiendas)
B-5 Colocacin incorrecta de herramientas, equipos
o materiales
B-6 Operacin de equipos a velocidad incorrecta
B-7 Reparacin de equipos en funcionamiento
B-8 Herramientas incorrecta para el trabajo
1. Capacidad fsica (7,11,15,20)
1-1 Defectos visuales
1-2 Defectos auditivos
C-8 Retiro de protecciones, sistemas de advertencia o E-5 Sistemas de advertencia inade
dispositivos de seguridad E-6 Sistemas de avertencia defect
C-9 EPP no disponible E-7 Aislacin inadecuada de proce
E-8 Dispositivos de seguridad inad
E-9 Dispositivos de seguridad defe
D. Falta de atencin/alerta F. Herramientas, Equipos, Vehcul
D-1 Toma de decisin incorrecta F-1 Equipos defectuosos
D-2 Distraccin por terceros F-2 Equipos inadecuados
D-3 Paso inseguro / mantiene 3 puntos de contacto F-3 Equipos preparados/mantenido
D-4 No mantiene la vista en el camino F-4 Herramientas en mal estado
D-5 Actos de violencia F-5 Herramientas inadecuadas par
D-6 No se advirto F-6 Herramientas preparadas inco
D-7 Uso de drogas o alcohol F-7 Vehculo enmal estado
D-8 Actividad rutinaria sin pensar F-8 Vehculo inadecuado para el u
D-9 Habituado a seales de advertencia o peligros F-9 Vehculo preparado/equipado i
D-10 Jugarretas F-10 Equipos/herramientas disead
D-11 Colocarse en la lnea de fuego
3. DETERM
Por cada causa directa, pregunte nuevamente: "Por qu suc
Factores personales (1-8)
4. Tensin mental ( 1,3,7,11,12,13,15) 7. Entrenamiento/capacitacin (2,3,4,6,7,11,12)
4-1 Preocupacin por problemas 7-1 Transferencia inadecuada de conocimientos
4-2 Frustracin 7-2 Incapacidad para comprender
1-3 Otros sentidos defectuosos
1-4 Capacidad respiratoria dbil
1-5 Trastorno esqueletomuscular
1-6 Otra discapacidad permanente / temporal
1-7 Incapacidad para sostener el cuerpo
1-8 Movimiento corporal limitado
1-9 Sensibilidad o alergias a sustancias
1-10 Tamao o resistencia inadecuados
1-11 Influenciado por medicamentos
2. Condicin fsica (1,2,5,15,20)
2-1 Lesin o enfermedad anterior
2-2 Fatiga por carga laboral
2-3 Fatiga por falta de descanso
2-4 Fatiga por sobrecarga sensorial
2-5 Exposicin a temperaturas extremas
2-6 Exposicin a insuficiencia de oxgeno
2-7 Exposicin a variaciones atmosfricas
2-8 Insuficiencia de azcar en la sangre
2-9 Deterioro por drogas o alcohol
3. Condicin mental (1,3,11,13,15,19,20)
3-1 Discernimiento pobre
3-2 Falla de la memoria
3-3 Coordinacin o tiempo de reaccin deficiente
3-4 Desorden emocional
3-5 Temores o fobias
3-6 Aptitud mecnica deficiente
3-7 Aptitud de aprendizaje deficiente
3-8 Influenciado por medicamentos
4-3 Instrucciones/exigencias confusas
4-4 Instrucciones/exigencias incompatibles
4-5 Actividades insensatas o degradantes
4-6 Sobrecarga emocional
4-7 Exigencias de decisin/criterio extremas
4-8 Exigencias de concentracin/percepcin extremas
4-9 Aburrimiento extremo
5. Conducta (1,2,3,7,8,13,14,19)
5-1 Desempeo incorrecto
5-2 Desempeo/tolerado
5-3 Intento fallido de ahorrar tiempo
5-4 Intento fallido de evitar incomodidad
5-5 Intento fallido de captar la atencin
5-6 Prisa percibida del empleado
5-7 Prisa implcita del supervisor
5-8 Falta de inentivos apropiados
5-9 Ejemplo de supervisin incorrecto
5-10 Apoyo incorrecto de conductas de seguridad
5-11 Presin inadecuada de colegas
5-12 Retroalimentacin de desempeo inadecuada
5-13 Reconocimiento incorrecto de conducta con riesgo
6. Nivel de habilidad (1,2,11,15)
6-1 Evaluacin inadecuada de aptitud requerida
6-2 Prctica de aptitud inadecuad
6-3 Pocas oportunidades para practicar destrezas
6-4 Falta de preparacin/entrenamiento de aptitudes
7-3 Capacidad inadecuada del instructor
7-4 Equipo de capacitacin inadecuado
7-5 Comprensin incorrecta de instrucciones de
capacitacin
7-6 Olvido de capacitacin recibida
7-7 Reforzamiento inadecuado de capacitacin
7-8 Actualizacin inadecuada de capacitacin
7-9 Diseo inadecuado de programa de capacitaci
7-10 Objetivos/metas de capacitacin inadecuados
7-11 Capacitacin inadecuada a empleados nuevos
7-12 Capacitacin prctica inadecuada
7-13 No se mide la efectividad de la capacitacin
7-14 No se imparte capacitacin
7-15 No se identifica necesidad de capacitacin
7-16 Registros de capacitacin incorrectos/no actual
7-17 Introduccin de procesos nuevos sin capacitaci
8. Liderazgo y responsabilidad (1,2,3,10,11,13,15)
8-1 Relaciones de informe poco claras/opuestas
8-2 Asignacin de deberes poco claros/ opuestos
8-3 Delegacin de autoridad incorrecta/ insuficiente
8-4 Sistema de responsabilidad inadecuado
8-5 Retroalimentacin de desempeo incorrecta o
inadecuada
8-6 No se realiza visita de inspeccin
8-7 Promocin/ aplicacin inadecuada de seguridad
8-8 Correccin inadecuada de riesgo/ incidente ant
8-9 Identificacin inadecuada de riesgos en lugar d
trabajo
8-10 Gestin inadecuada de sistema de cambio
8-11 Informe/investigacin inadecuada de incidente
8-12 Reuniones de seguridad inadecuada de inciden
8-13 Medidas de desempeo inadecuadas
8-14 Capacidades inadecuadas para el trabajo
8-15 Falta de conocimiento de supervisin/administra

Por cada categora de causa raz identificada, consulte el nmero en parntesis y ascielo con posibles deficiencias en el Sistema de administracin quehayan co
1. Liderazgo
1-1 Definicin de poltica y visin general de S&S
1-2 Asignacin de responsabilidades para control
de seguridad/prdidas
1-3 Participacin de niveles superior y medio
seguridad
1-4 Fijacin de sistemas de medicin de gestin
1-5 S&S dentro de agenda en todas las reuniones
1-6 Auditoras S&S internas realizadas por la
gerencia
1-7 Responsabilidad individual por seguridad
asignada
1-8 Comits S&S funcionando correctamente
1-9 Demandas de produccin. No comprometen
la seguridad
1-10 Materiales de referencia adecuados sobre
administracin de S&S
1-11 Identificacin de exigencias de regulacin
aplicables
1-12 Comunicaciones c/expertos de S&S externos
2. Desarrollo de liderazgo
2-1 Anlisis peridico de necesidades de capacitacin
2-2 Capacitacin a nuevos gerentes en S&S (METALS)
5. Evaluacin de riesgos
5-1 Elaboracin de planes de inspeccin general
5-2 Sist. De seguimiento de medidas correctivas
5-3 Participacin de todos los niveles de gerencia
5-4 Anlisis informe de auditora
5-5 Auditora de condiciones y conductas
5-6 Auditora externa anual
5-7 Inspecciones de equipos antes de usarlos
5-8 AST para todos los trabajos
5-9 Componente de renovacin de proceso
6. Investigacin de incidentes
6-1 Sist. Escrito de investigacin de incidentes
6-2 Participacin de gerencia de lnea
6-3 Revisin de incidentes por la gerencia
6-4 Medidas correctivas y seguimiento
6-5 Informe e investigacin de percances
6-6 Sistema de comunicacin de incidentes
7. Modificacin de conductas
7-1 Identificacin de conductas de riesgo
7-2 Sist. Para observacin y retroalimentacin
7-3 Programa de capacitacin para observadores
7-4 Identificacin de funcin de la administracin
8-16 Evaluacin inadecuada de peligros para la salu
4. DETERMINACIN DE
ELEMENTOS DEL SIST
9. Preparacin para emergencias
9-1 Fijacin de roles administrativos
9-2 Identificacin de posibles emergencias
9-3 Plan de emergencia escrito
9-4 Identificacin de fuentes de control de energa
9-5 Equipo idneo para respuesta a emergencias
9-6 Equipo para respuesta y primeros auxilios
9-7 Comunicaciones en emergencias
9-8 Coordinacin en emergencias
9-9 Implementacin de prcticas de evacuacin
9-10 Capacitacin a los trabajadores
10. Anlisis de incidentes
10-1 Evaluaciones de riesgos
10-2 Rastreo/tendencias de datos de incidentes
10-3 Anlisis permanente de causas raz
10-4 Anlisis de daos materiales
10-5 Anlisis de percances
10-6 Capacitacin para anlisis de causa raz
11. Conocimientos y desarrollo de destrezas
11-1 Fijacin de sistema de administracin
11-2 La capacitacin requiere anlisis/prueba de lo
aprendido
2-3 Capacitacin a la gerencia superior en S&S
2-4 Actualizacin regular de capacitacin en S&S
2-5 Mantencin de registros de capacitacin en liderazgo
2-6 Medicin/control de eficiencia de la capacitacin
3. Responsabilidad
3-1 Fijacin de sistema de responsabilidad de S&S
3-2 Sistema de responsabilidades por escrito
3-3 Roles/expectativas para todas las clases de trabajo
3-4 Identificacin de sistemas de medicin (ISM)
3-5 Realizacin de evaluaciones regulares
3-6 Consecuencias identificadas, negativas/positivas
3-7 Renovacin anual de componentes establecidos
7-5 Creacin de equipo de liderzgo de conductas
7-6 Base de datos sobre conductas
7-7 Planes de accin basados en datos
7-8 Seguimiento oportuno de medidas correctivas
7-9 Componente de renovacin de proceso
8. Refuerzo y reconocimiento
8-1 Operacin de sistema oficial de R&R
8-2 Sistema usa medidas de S&S anteriores
8-3 El reconocimiento es especfico para personas
8-4 El reconocimiento es principalmente simblico
8-5 El reconocimiento motiva la conducta
8-6 El reconocimiento considera el aporte del empleado
11-3 Establecimiento de capacidades de instructore
11-4 Sistemas de capacitacin funcionando
11-5 Evaluacin/seguimiento de sistema de
capacitacin
11-6 Capacitacin en S&S (tareas)
12. Gestin de cambios
12-1 Sistema escrito
12-2 Identificacin de responsabilidad administrativa
12-3 Sistema de comunicaciones
12-4 Sistema de mediciin de eficiencia

4. Gestin de la Informacin
4-1 Instalacin de base de datos de informacin de S&S
4-2 Realizacin de anlisis tendencial y de Pareto
4-3 Anlisis itegrado a plan estratgico

5. DESARROLLO DE MEDIDAS CORRECTIVAS

Se deben establecer medidas correctivas para solucionar las necesidades y deficiencias del sistema de administracin e impedir la repeticin d

MEDIDAS CORRECTIVAS

Asignacin de
Determinacin Asignacin de Seguimiento Medicin
Determinacin responsabilidades Seguimiento Medicin
de medidas responsabilidades
y plazos y verificacin y comunicaci
de medidas y plazos y verificacin y comunicacin
correctivas
correctivas
 Asignacin de
Determinacin Asignacin de Seguimiento Medicin
Determinacin responsabilidades Seguimiento Medicin
de medidas responsabilidades
y plazos y verificacin y comunicaci
de medidas y plazos y verificacin y comunicacin
correctivas
correctivas
AICES

nes negativas o no deseadas que

datos constan de hechos y

sultado, si este factor especfico no

SA O CAUSAS DIRECTAS
a directa posible por cada factor crtico

ECTAS

Condiciones de riesgo (E-H)

E. Sistemas de proteccin G. Exposicin en el trabajo

E-1 Protecciones o dispositivos de proteccin G-1 Incendios o exposiones
inadecuados G-2 Rudo
E-2 Protecciones o dispositivos de proteccin G-3 Movimiento repetitivo
defectusos G-4 Sistemas elctricos energizados
E-3 Inexistencia de proteccones o dispositivos de G-5 Sistemas mecnicos, hidrulicos, neumticos,
proteccin qumicos energizados
E-3 Equipos de proteccin personal inadecuados G-6 Radiacin (ionizante y no ionizante)
E-4 Equipos de proteccin personal defectuosos G-7 Temperaturas extremas
E-5 Sistemas de advertencia inadecuados G-8 Productos qumicos peligrosos
E-6 Sistemas de avertencia defectuosos G-9 Peligros mecnicos
E-7 Aislacin inadecuada de proceso o equipos G-10 Montones o desechos
E-8 Dispositivos de seguridad inadecuados G-11 Tormentas o actos de la naturaleza
E-9 Dispositivos de seguridad defectuosos G-12 Pisos o pasillos resbaladizos

F. Herramientas, Equipos, Vehculos H. Ambiente ene l lugar de trabajo

F-1 Equipos defectuosos H-1 Congestin o movimiento restringido
F-2 Equipos inadecuados H-2 Iluminacin inadecuada
F-3 Equipos preparados/mantenidos incorrectamente H-3 Ventilacin inadecuada
F-4 Herramientas en mal estado H-4 Altura sin proteccin
F-5 Herramientas inadecuadas para el trabajo H-5 Diseo inadecuado del lugar de trabajo:
F-6 Herramientas preparadas incorrectamente * controles inadecuados
F-7 Vehculo enmal estado * indicadores inadecuados
F-8 Vehculo inadecuado para el uso deseado * etiquetas inadecuadas
F-9 Vehculo preparado/equipado incorrectamente * entrega de informacin incompatible
F-10 Equipos/herramientas diseadas incorrectamente * crea postura inconveniente
H-6 Disminucin de la visibilidad

3. DETERMINACIN DE CAUSA O CAUSAS RAZ

egunte nuevamente: "Por qu sucedi esto?" Revise cada categora de Causa Raz para determinar todas las posibles causas raices.

CAUSAS RAZ

Factores laborales (9-15)

o/capacitacin (2,3,4,6,7,11,12) 9. Diseo de ingeniera (1,3,5,13,14,18) 11. Adquisiciones (13,17,18)

a inadecuada de conocimientos 9-1 Revisin inadecuada de riesgos de prdidas 11-1 Especificaciones inadecuadas en orden
para comprender 9-2 Diseo ergonmico inadecuado de compra
nadecuada del instructor
apacitacin inadecuado
n incorrecta de instrucciones de
pacitacin recibida
to inadecuado de capacitacin
n inadecuada de capacitacin
ecuado de programa de capacitacin
etas de capacitacin inadecuados
n inadecuada a empleados nuevos
n prctica inadecuada
a efectividad de la capacitacin
e capacitacin
ica necesidad de capacitacin
capacitacin incorrectos/no actuales
de procesos nuevos sin capacitacin
sponsabilidad (1,2,3,10,11,13,15)
de informe poco claras/opuestas
e deberes poco claros/ opuestos
de autoridad incorrecta/ insuficiente
esponsabilidad inadecuado
acin de desempeo incorrecta o
a visita de inspeccin
aplicacin inadecuada de seguridad
nadecuada de riesgo/ incidente anterior
n inadecuada de riesgos en lugar de
ecuada de sistema de cambio
stigacin inadecuada de incidente
e seguridad inadecuada de incidente
desempeo inadecuadas
s inadecuadas para el trabajo
ocimiento de supervisin/administracin
9-3 Diseo tcnico inadecuado
9-4 Control inadecuado de construccin
9-5 No se incluye revisin H&S en proceso
9-6 No hay revisin de diseo independiente
9-7 Revisin inadecuada de posibles fallas
9-8 No se cambia documento
10. Planificacin y mantenimiento de trabajo
(1,3,5,13,14,18)
10-1 Planificacin inadecuada del trabajo
10-2 Mantenimiento preventivo inadecuado
evaluacin de necesidades
lubricacin/servicio
ajustes/montaje
limpieza/refinamiento
10-3 Reparacin inadecuada
comunicacin de reparaciones
programacin del trabajo
revisin de piezas
cambio de piezas
10-4 Desgaste excesivo
planificacin de uso inadecuada
extensin de vida til
carga incorrecta
uso por personas no capacitadas
uso para fines incorrectos
10-5 Material de referencia inadecuado
10-6 Inspeccin/monitoreo inadecuado
no hay documentacin
no hay responsables para correcciones
10-7 Asignacin de trabajo inadecuada
no se identifica personal apropiado
no hay disponible personal apropiado
no se provee personal apropiado
11-2 Investigacin inadecuada de materiales
11-3 Especificaciones inadecuadas a
proveedores
11-4 Modo de envo inadecuado
11-5 Manipulacin incorrecta de materiales
11-6 Almacenamiento incorrecto de
materiales
11-7 Substitucin incorrecta
11-8 Empaque de material incorrecto
11-9 Vida til sobrepasada
11-10 Riesgos importantes no identificados
11-11 Proceso de aprobacin S&S incorrecto
11-12 No se recibe MSDS
11-13 Comunicacin deficiente de riesgos
12. Herramientas y equipos (1,5,14,18)
12-1 Evaluacin inadecuada de necesidades
12-2 Modo de envo inadecuado
12-3 No hay consideraciones ergonmicas
12-4 Normas/especificaciones inadecuadas
12-5 Disponibilidad inadecuada
12-6 Ajuste/reparacin inadecuados
12-7 Recuperacin inadecuada
12-8 No se reemplazan piezas desgastadas
12-9 Registro histrico del equipo incompleto
13. Seleccin/seguridad de contratistas (3,12,17)
13-1 No hay preseleccin de contratistas
13-2 Preselecciones inadecuadas
13-3 Seleccin inadecuada de contratista
13-4 Uso de contratista no aprobado
13-5 Falta de supervisin de contratista
13-6 Falta de supervisin de contratista
13-7 No se imparte capacitacin en seguridad
13-8 Falta de comunicacin con contratista
nadecuada de peligros para la salud 13-9 No se especifica los requerimientos de S&S

4. DETERMINACIN DE NECESIDADES DEL SISTEMA

ema de administracin quehayan constibuido a la causa raz. Determine si estn los elementos clave del sistema, si requieren actualizacin, o si deben agragar elementos faltantes y/o adicion

LEMENTOS DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN

ara emergencias
oles administrativos
n de posibles emergencias
rgencia escrito
n de fuentes de control de energa
eo para respuesta a emergencias
respuesta y primeros auxilios
ones en emergencias
n en emergencias
cin de prcticas de evacuacin
n a los trabajadores
es de riesgos
dencias de datos de incidentes
manente de causas raz
daos materiales
n para anlisis de causa raz
os y desarrollo de destrezas
sistema de administracin
cin requiere anlisis/prueba de lo
13. Comunicacin
13-1 Comunicaciones en toda la planta
13-2 Proceso para anlisis descendente y ascendente
13-3 Retroalimentacin y entrenamiento disponibles
13-4 Capacitacin en comunicaciones personales
13-5 Instruccin de tareas
13-6 Contactos personales, por ej. Uno a uno
13-7 Auditora de eficiencia y oportunidad
14. Diseo de ingeniera
14-1 Identificacin de roles de administracin
14-2 Identificacin de riesgos
14-3 Evaluacin de riesgos
14-4 Revisin de seguridad del proyecto
14-5 Anlisis salud y seguridad
14-6 Establecimiento de controles de procesos
15. Recursos humanos
15-1 Requisitos de capacidad de trabajo para la
gerencia
15-2 Examen mdico previa contratacin
15-3 Entrevistas sobre conductas
15-4 Anlisis de aptitudes de nuevos contratados
15-5 Orientacin/capacitacin general
17. Administracin de materiales/servicios
17-1 Poltica/procedimientos por escrito
17-2 Adquisicin de productos y servicios
17-3 La seleccin de contratistas incluye la
seguridad
17-4 Administracin de contratistas en terreno
17-5 Revisin de S&S de materiales recibidos
17-6 Capacitacin de contratistas en S&S
17-7 Sistemas de comunicaciones para MSDS
18. Operaciones y mantenimiento
18-1 Sistema de mantenimiento preventivo
18-2 Inspeccin de procesos/piezas esenciales
inspeccionados
18-3 Inspeccin de equipos antes de usarlos
18-4 Establecimiento de sistema de rdenes de trabajo
18-5 Priorizacin de problemas de S&S (24 horas)
en S&S
19. Control de salud e higiene
19-1 Definicin de responsabilidades
19-2 Identificacin y evaluacin de riesgos
19-3 Establecimiento de sistema de contro de riesgos
19-4 Monitoreo correcto de HI
ento de capacidades de instructores
e capacitacin funcionando
seguimiento de sistema de
n en S&S (tareas)
n de responsabilidad administrativas
comunicaciones
mediciin de eficiencia
15-6 Contratacin general/ candidatos de calidad
15-7 Revisin de calificacin, previo a contratacin
15-8 Implementacin de sistema de tutora
15-9 Fijacin de periodo de revisin
16. Admisin
16-1 Proceso de admisin informal
16-2 Proceso de admisin formal
16-3 Proceso de renovacin de adminsin
16-4 Proceso dirigido a los que habitualmente no
se inscriben
19-5 Entrega de informacin y capacitacin
19-6 Entrega de educacin en atencin mdica
disponible
19-7 Asistencia y supervisin profesional
19-8 Vigilancia mdica
19-9 Establecimiento de comunicaciones internas
19-10 Seguimiento y mantencin de registros
19-11 Colaboracin para salud e HI
20. Drogas y alcohol
20-1 Definicin y comunicacin de polticas
20-2 Pruebas par verificar sospecha
20-3 Programa de asistencia a empleados
20-4 Pruebas aleatorias de A&D funcionando

RECTIVAS
inistracin e impedir la repeticin de todas las causas raz y directas.

Medicin Evaluacin de
Medicin Evaluacin de
y comunicacin eficiencia
y comunicacin eficiencia
 Medicin Evaluacin de
Medicin Evaluacin de
y comunicacin eficiencia
y comunicacin eficiencia
rales (9-15)

14. Normas/Polticas/Procedimientos (1,2,3,13)

14-1 Falta de Procedimientos de operacin
Estndares (POE)
14-2 No hay responsabilidad por POE
14-3 Falta de anlisis de seguridad laboral (ASL)
14-4 ASL inadecuado
14-5 POE no acorde con procesos laborales
14-6 Falta compromiso de empleados c/POE
14-7 Definicin poco clara de soluciones
14-8 Formato de POE no asequible y/o incompleto
14-9 Implementos inadecuada de POE
planteamientos contradictorios
formato confuso
sin espacios para comprobacin
secuencia de pasos inadecuada
instrucciones confusas
falta de pasos crticos
14-10 Aplicacin inadecuada de POE
14-11 Supervisin inadecuada del trabajo
14-12 Conocimiento insuficientes del supervisor
14-13 Comunicacin inadecuada de POE
14-14 POE obsoletos/no hay programa de revisin

15. Comunicacin (1,2,3,5,7,10,11,13)

15-1 Mala comunicacin entre
compaeros de trabajo
supervisor y empleado
departamentos/grupos de trabajo
turnos de trabajo
15-2 Mtodos de comunicacin ineficaces
15-3 Mala comunicacin de datos de S&S
15-4 No se usa terminologa estndar
15-5 Instrucciones incorrectas
15-6 No se usan tcnicas de verificacin
15-7 Mensajes demasiado largos /complicados
ementos faltantes y/o adicionales al sistema.