Programa de abordaje psico-teraputico a usuarios hospitalizados de larga estancia con

evolucin crnica de la enfermedad mental. Marzo 2017

CLINICA PSIQUITRCA DR EVERARDO NEUMANN PEA

PROGRAMA DE ABORDAJE PSICO-TERAPUTICO A USUARIOS

HOSPITALIZADOS DE LARGA ESTANCIA CON EVOLUCIN
CRNICA DE LA ENFERMEDAD MENTAL

(PROGRAMA PARCIAL DE LOS SERVICIOS DE PSICOLOGA Y REHABILITACIN)

REA DE ENFOQUE: Clnica de Hospitalizacin de Neuropsiquiatra y Afectivos

ELABORAN:
- Lic. Psic. Rebeca Adriana Chavarra Mendoza
Psicloga asignada al servicio de hospitalizacin:
clnica de neuropsiquiatra y afectivos,
- Lic. Psic. Adriana Hernndez Melndez
Psicloga asignada al servicio de Rehabilitacin:
Terapia Ocupacional

Coordina:
- Lic. Psic. Martha Elena Zamora Puente
Jefa de Psicologa
- MEyAS Olga Bethsabe Garca Ramrez
Responsable en Calidad, Desarrollo Organizacional
y Rehablitacin

Marzo 16, 2017.

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evolucin crnica de la enfermedad mental. Marzo 2017

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

La rehabilitacin psicosocial (RPS) ha demostrado ser, en la historia reciente de la

psiquiatra y la salud mental, un ingrediente clave en la eficacia de los procesos
de desinstitucionalizacin, recuperacin e inclusin social de las personas afectas
por trastorno mental grave y persistente (en adelante TMG). La RPS es una
dimensin de la intervencin en salud mental; se refiere a un conjunto de
estrategias para afrontar las dificultades para el desempeo de la vida diaria
(para la tarea del vivir) de las personas que padecen problemas persistentes de
salud mental, de suficiente gravedad como para limitar el desarrollo de su vida
diaria y de sus objetivos personales, y que pone en prctica muy diversas tcnicas
para ello (desde tcnicas especficas de desarrollo de habilidades sociales o de
estimulacin cognitiva, o de psicoeducacin familiar (Hernndez, 2011)

Desde una perspectiva individual, las personas con Trastornos Psiquitricos Severos
y Discapacidad presentan un conjunto de deficiencias ligadas principalmente a
su funcionamiento psicosocial: merma en la capacidad de anlisis y percepcin
de la realidad dificultades en la planificacin y evaluacin de conductas en la
expresin y modulacin de los afectos y emociones - mayor vulnerabilidad a
situaciones estresantes limitacin en el desarrollo del lenguaje y comunicacin
asertiva y efectiva dificultades en el contacto, interaccin y sentido de lmites
sociales - disminucin en la capacidad de autocuidado y autoproteccin
dificultad en el desempeo de roles y tareas - dependencia elevada de otras
personas y dificultad en manejarse autnomamente - entre otros.
Estas deficiencias les restringen sus posibilidades de generar y mantener vnculos
sociales apoyadores, incluso dentro de la propia familia; acceder al mundo
laboral apenas un 20% de las personas con discapacidad psquica que estn en
condiciones de trabajar lo hacen ; e integrarse a la sociedad mediante el
ejercicio de sus derechos ciudadanos.. Desde una perspectiva social, los
Trastornos Psiquitricos Severos histricamente han estado asociados a valores,
conceptos y prcticas socioculturales poco tolerantes, discriminadoras, que
limitan enormemente las posibilidades de desarrollo y oportunidades de las
personas que los vivencian, atentando incluso contra sus derechos humanos. Esta
actitud social se manifiesta en todos los ambientes en donde las personas con
Discapacidad Psquica se desenvuelven y desde luego les generan enormes
sobre exigencias de adaptacin e integracin (Ministerio de Salud, Chile; 2006).

Se acepta como realidad fundamental que la salud constituye un derecho y una

necesidad de todos los seres humanos y que para su logro es un imperativo el
esfuerzo organizado y el impulso decidido de la comunidad. Esta organizacin

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ser siempre de acuerdo con los patrones culturales, la economa y los procesos
propios de los grupos que configuran cada comunidad. La salud es un derecho
de los Mexicanos y representa un bien estratgico para el desarrollo del pas por
esto, se requiere de programas que reconozcan el esfuerzo de los trabajadores
del Sector Salud y los logros y avances del Sistema de Salud, que identifique las
nuevas y cada vez ms complejas necesidades de la poblacin y aproveche las
oportunidades para ampliar su cobertura, calidad y eficiencia.

La transicin demogrfica y epidemiolgica que presenta nuestro pas merece

especial atencin. Los cambios en la conformacin de la pirmide poblacional,
explica en gran medida la elevada presencia de las enfermedades crnicas no
transmisibles y la Salud Mental no est exenta de esta circunstancia. La Salud
Mental es un fenmeno complejo determinado por mltiples factores: sociales,
ambientales, biolgicos y psicolgicos e incluye padecimientos como la
depresin, ansiedad, epilepsia, demencias, esquizofrenia y los trastornos del
desarrollo en la infancia algunos de los cuales se han agravado en los ltimos
tiempos. En este sentido lograr que la poblacin conserve la salud mental adems
de la salud fsica, depende en gran parte de la realizacin exitosa de acciones
de Salud Pblica, para prevenir, tratar y rehabilitar. De acuerdo con la Carga
Global de las Enfermedades 2001 de la OMS, el 33% de los aos vividos con
discapacidad son causados por los trastornos neuropsiquitricos. Por otra parte a
las condiciones neuropsiquitricas se les imputa el 13% de los aos de vida
ajustados por discapacidad (AVADs). (SISVEA, 2012)

La Organizacin Mundial de la Salud (2014) ha definido las siguientes metas de la

Salud Mental: prevenir los desrdenes mentales, fomentar la salud mental
mediante la educacin y el saneamiento del medio psicosocial, organizar
servicios y programas para la prevencin, el diagnstico precoz, el tratamiento y
la rehabilitacin, as como propiciar la participacin activa de la colectividad en
todas estas acciones. La meta general ms ambiciosa es crear las condiciones
ms adecuadas para promover el desarrollo ptimo de las capacidades
humanas de todos los individuos

Estas recomendaciones emitidas por la OMS generan un enorme reto en el Sector

Salud, implica la coordinacin interinstitucional no solamente del mbito de la
salud, sino educativo, asistencial, tecnolgico, empresarial y de la poblacin en
general. En primer trmino es luchar contra el estigma social que ha impedido
generar oportunidades de reinsercin familiar, social y laboral.

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El Programa de atencin Especfico de Atencin Psiquitrica PAE (2013-2016):

Seala dentro de sus 5 estrategias la de Fortalecer y modernizar los servicios de
atencin psiquitrica con enfoque comunitario, integral y multidisciplinario. En
este sentido, la Clnica Psiquitrica Dr. Everardo Neumann Pea a travs del
servicio de Calidad, Desarrollo Organizacional y Rehabilitacin, fortalece sus
procesos de abordaje individual y grupal, relacionados al fomento de la
rehabilitacin integral de sus usuarios; el primero est orientado al fortalecimiento
cognitivo -como eje principal- y por ende mejorar sus habilidades sociales, toma
de decisiones, autocuidado y proyectos de vida; el segundo abordaje est
orientado a fortalecer las redes sociales y familiares; en suma, mejorar la calidad
de vida de los mismos.

La mayora de las intervenciones en rehabilitacin psicosocial tienen como

objetivo principal mejorar el funcionamiento de la vida de las personas con
trastorno mental grave para una mejor adaptacin social, estando la calidad de
vida relacionada con los tratamientos recibidos (Navarro, 2009)

La evaluacin de resultados en el trastorno mental grave (TMG) y crnico debe

basarse en indicadores que vayan ms all de las medidas clnicas tradicionales
como la remisin de los sntomas o la prevencin de recadas (Chicharro y Uriarte,
2003). En la rehabilitacin psicosocial las variables que afectan a la recuperacin
de los usuarios van ms all del diagnstico, la gravedad de los sntomas y la
adherencia al frmaco. As, variables como apoyo familiar y social, autonoma
econmica, soporte residencial o dificultades en las actividades de la vida diaria
influyen en la evolucin y se convierten en dianas de la intervencin. En los
trastornos mentales graves la definicin del cuadro lleva asociada la cronicidad
(cita Navarro, 2009 a Rodrguez y Gonzlez, 2002; Blanco y Pastor, 1997), lo que
supone la presencia de limitaciones en el funcionamiento y discapacidades en
reas como las habilidades de relacin e integracin social. Por eso, en la
medicin de resultados de los cuadros crnicos se necesitan medidas que
permitan evaluar la relacin con elementos relacionados con la reconstruccin
social y la capacitacin personal (Bowling, 1994). Aspectos relacionados en ltimo
trmino con los objetivos vitales de las personas: autonoma, apoyo social y
calidad de vida.

En lo que se refiere al apoyo social hay evidencias de que a mayor apoyo social
(AS), mayor estabilidad sintomatolgica y permanencia en la comunidad en
personas con TMG (Fakhoury, Murray, Shepherd y Priebe, 2002). Estos resultados
concuerdan con el hecho de que el AS se ha reconocido como factor de
proteccin de los problemas mentales

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El curso de los TMG, y en especial de las esquizofrenias incluye desde una

recuperacin completa hasta un curso deteriorante prolongado durante aos.
As, tras un tratamiento integral en la comunidad durante una media de dos aos,
aproximadamente el 50% estar mejorado a los 5-6 aos de seguimiento. El otro
50% es probable que experimente lo que se ha denominado curso crnico, que
consiste en discapacidades o deterioros en lo social, personal y laboral (Hegarty,
Baldessarini, Tohen, Waternaux y Oepen, 1994).

El presente programa integra un abordaje integral psicoteraputico el cual est

orientado a usuarios hospitalizados con evolucin crnica de la enfermedad y su
estancia en esta unidad de salud es permanente por lo menos de 5 aos y hasta
40 aos. Esta situacin ha generado un deterioro progresivo, que a pesar las
intervenciones psicoteraputicas de las diferentes disciplinas asignadas a la
atencin de estos usuarios; la estancia permanente, la evolucin de la misma
enfermedad mental, abandono familiar y el escaso apoyo de redes sociales, ha
generado mayor vulnerabilidad al deterioro cognitivo, social, motriz y la presencia
de co-morbilidades.

El presente programa integra 4 ejes de intervencin:

a. Cognitivo, habilidad social y afectivo.

b. Actividades Bsicas e Instrumentales de la vida diaria (autocuidado)
c. Atencin Fsica: Medicina preventiva, de especialidad y terapia fsica.
d. Sequimiento mdico-psiquitrico
e. Derechos Humanos

OBJETIVO GENERAL

Fortalecer la calidad de vida del usuario a travs de la intervencin

interdisciplinaria por objetivos y necesidades identificadas en cada uno de los
usuarios.

OBJETIVO ESPECFICO (a y b)
Aprender, re-aprender y/o conservar las habilidades bsicas de la vida que le
permita desarrollarse con mayor autonoma, desempeo de roles de la vida
cotidiana, recreacin, descanso y trabajo/actividad acorde a sus intereses y
capacidades.

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METODOLOGA DE TRABAJO

Desarrollo del programa por tres fases con abordaje interdisciplinario:

a. Evaluacin diagnstica
b. Planeacin de actividades y definicin de funciones / coordinacin
interdisciplinaria.
c. Implementacin y monitoreo
d. Evaluacin del impacto.

Psicologa y Terapia Ocupacional:

- A travs de reuniones de coordinacin con los servicios de psicologa y

rehabilitacin se estableci una evaluacin diagnstica empleando las
siguientes escalas: Escala de Intereses ocupacionales y sus componentes
psicolgicos (motivacin, cognicin, Actitud, Conductual y validez);
, as mismo por experiencia del propio personal de psicologa en el proceso de
atencin de los usuarios, se establecieron las conclusiones diagnsticas de las
siguientes dimensiones:

a. Cognitiva
b. Socio-afectiva
c. Motricidad

Se obtuvieron los siguientes resultados:

NOMBRE DEL AREAS PRINCIPALES DE ACTIVIDADES PRIORITARIAS A

USUARIO ATENCIN ATENDER DURANTE LOS PRIMEROS 3
MESES

Felipe N *VULNERABLE ATENCION.

Estrategias conductuales especficas:
Escucha activa, Limites,
AUTONTROL, HABILIDADES
SOCIALES, ATENCION,
PERCEPTIVA, NUMERICA.
MOTRICIDAD FINA
Alberto Gmez *VULNERABLE ATENCION Y PROTECCION
Estrategias conductuales especficas:
Atencin, Socio - Afectivo,
Comunicacin,
Autoproteccin, Cuidado,
CONCETRACION, MEMORIA

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Felipe Pipo Comunicacin, Socio-Afectivo, INTEGRACION

Integracin, Control Emocional. Estrategias conductuales especficas:

Isaac Muiz Atencin, Lenguaje, ATENCION, LENGUAJE

Motivacin, LENGUAJE Estrategias conductuales especficas:

Carlos ADAPTACION, ATENCION

Moctezuma *VULNERABLE Estrategias conductuales especficas:

Socio Afectivo

Eddy LIMITES, PSICOMOTRICIDAD.

Limites, Motricidad Gruesa, fina, Estrategias conductuales especficas:
Integracin, rea Perceptiva

Cesar Ferrer Nio Motivacin, Autocontrol, Limites MOTIVACION, AUTOCONTROL,

Jairo Rafael limites, lenguaje, motivacin,
Rodrguez resolucin de conflictos,
Hernndez autocuidado. Cognitivo:
orientacin viso espacial.
LIMITES, HABILIDADES SOCIALES,
ATENCION COMPRESNSION
Estrategias conductuales especficas:
LIMITES, PROTECCION, LENGUAJE,
ESPACIAL
Estrategias conductuales especficas:

Ernesto Hctor *VULNERABLE AUTOCUIDADO, VISOMOTORA,

Hdz Glz Estrategias conductuales especficas:
Orientacin, Senso-Percepcion,
Coordinacin Visomotora,
Percepcin Espacial, Auditiva,
Socio Afectiva, comunicacin ,
integracin.
Ral Prez *VULNERABLE AUTOCUIDADO,SENSO PERPECCION
Alvarado Estrategias conductuales especficas:
motricidad gruesa, fijacin,
senso-percepcion,
coordinacin visomotora,
percepcin espacial,
percepcin auditiva, socio -
afectivo, autocuidado,
comunicacin.
Jos de Jess limites, orientacin, fijacin, ADAPTACION.
Cuellar Uribe comunicacin, motivacin, Estrategias conductuales especficas:
adaptacin, lenguajes.
Motricidad gruesa.

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Bernardo Fuentes memoria, fijacin, atencin, ATENCION, CONCETRACION,

Castro motivacin, adaptacin, MEMORIA
orientacin Estrategias conductuales especficas:

Isaas Galn motricidad fina, gruesa, LIMITES, INTEGRACION,

Jimnez adaptacin, comunicacin, COMUNICACIN
socioafectivo, integracin. Estrategias conductuales especficas:

*VULNERABLE: ___________________________________________________

- Los dos servicios orientan sus actividades teraputicas en el (turno

matutino) con el objetivo de fortalecer las reas prioritarias sealados en el
cuadro diagnstico. El abordaje se realizar de manera individual, por la
psicloga (o) asignado a este servicio entre el horario de 12 a 13:30 hrs., tres
veces por semana con una duracin aproximada de 15 a 20 minutos por
usuario. El servicio de rehabilitacin a travs del personal de psicologa
responsable de la terapia ocupacional desarrollar actividades en el
horario de 11 a 12 hrs de lunes a jueves. Los viernes trabajarn en conjunto
los dos servicios de 11 a 12 hrs.

- La evaluacin del impacto, se realizar al trmino de seis meses de las

intervenciones planeadas, emplenado las mismas escalas de evaluacin
diagnstica inicial.

- Previa orientacin/capacitacin e informacin del personal asignado a

este servicio, se espera el involucramiento proactivo de las reas de:
Psiquiatra responsable del servicio.
Enfermera: Enfermeras jefas de servicio, Enfermeras (os) y camilleros
asignados al servicio.
Trabajo Social.

Toda intervencin con el usuario por los diferentes servicios, se genera y promueve
en un marco a dar cumplimiento a los derechos humanos y de estrategias
especficas conductuales (comunicacin teraputica) atendiendo y
comprendiendo de forma individualizada (por usuario) las diferentes conductas
esperadas por su condicin y situacin actual de la misma enfermedad mental.

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Las caractersticas generales de estos usuarios son:

CARACTERISTICAS DE LOS USUARIOS

1. Rigidez comportamental: Persisten mucho ms tiempo en determinadas tareas, les atrae lo

repetitivo y rutinario.

2. Inseguridad y Dificultad de Adaptacin: Se adaptan perfectamente a trabajos de tipo

Artesanales en donde la produccin se realiza de forma rutinaria y en cadena.
3. Dependencia Afectiva y Comportamental

4. Le cuesta trabajo tomar decisiones.

5. Externalidad de sus acciones: Baja expectativa de eficacia propia, para ellos lo que les sucede
sea bueno o malo es producto de casualidad externa (locus de control extremo)
6. Dficit de autoconocimiento, autocontrol y auto eficacia: Esta ausencia hace que la regulacion
externa tenga un valor esencial

7. Dificultad para moverse mediante incentivos o refuerzos distantes: Los refuerzos como 2lo
estas haciendo muy bien" e deben aplicar de forma inmediata a las conducta que queremios
establecer (Refuerso Contingente)
8. Inestabilidad Emocional
ASPECTOS ORIENTATIVOS:
1. Activacin: Huir de todo lo que tiene que ver con aspectos relacionados con lo exclusivamente
verbal y de la representacin de objetos. Debe de haber una relacin activa con los objetos para
as poder llegar a alcanzar los aprendizajes planteados. Es conveniente en la medida de lo posible
entrar en contacto con el material que estamos trabajando. Dar la posibilidad de experimentar
con el propio material que estamos empleando y aplicar lo trabajado.

2. Estructuracin: Es muy importante no obsesionarnos con grandes logros, debemos de trabajar

fraccionando nuestra tarea en pequeas partes, para as ir avanzando poco a poco y lograr
objetivos mayores.
3. Transparencia: instrucciones claras para una tarea concreta y la repeticin de las mismas, ya
que de esa forma podrn entenderla, para que as ellos puedan, si es el caso, utilizarlo en
situaciones anlogas.
4.Lenguaje asociado a la accin: Debemos unir el sistema de signos verbales y la experiencia. Los
actos unidos a las palabras correspondientes favorecen el desarrollo cognitivo.

5. Aprendizaje Social: Es fundamental el hecho de crear las condiciones positivas en lo referido a

los aspectos sociales y afectivos, esto quiere decir, crear un buen clima, ya que es fundamental
para la integracin.

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ESTRATEGIAS

1.- Sesiones Entretenidas: Para mantener la atencin, en donde pueden aparecer materiales
como el vdeo, el ordenador, representaciones en papel, juegos instructivos.
2.- Actividades Personalizadas: Hay que tener muy presente que observar a un igual teniendo
xito en actividades de autocontrol, les ayuda a creer ms en ellos mismos.
3. Apoyo: Es muy conveniente el repetir los ejercicios, el material y a veces es muy conveniente
hacer sesiones de apoyo.

4.- Estrategias de autocontrol: se debe de abordar a travs de ejemplos concretos de distintas

situaciones de la vida real, con el fin de aumentar la probabilidad de que las use en su
experiencia diaria.

5.-Reforzamiento: refuerzos generalizados dirigidos al grupo, refuerzos especficos ante un acto

concreto y refuerzos individualizados para motivar a la utilizacin de la nueva estrategia
trabajada.
Dimensiones
1. Dimensin Actitudinal: Actuaciones frente a si mismo, su entorno, buscando el desarrollo
de la autonoma. Se requiere de evaluacin de forma permanente, con el fin de fortalecer el
comportamiento.

2. Dimensin Cognitiva: Saber.. Sealar los aciertos y debilidades en el uso de nociones,

conceptos, categoras y relaciones dentro del marco referencia que va construyendo, generar
conciencia de las etapas, fases, momentos que han generado el aprendizaje mismo.
3. Dimensin Procedimental: (Saber - Hacer): Modos de actuacin que se requieren para llevar
a cabo con eficiencia y eficacia las actividades establecidas para aprender una destreza
manual, mecnica o intelectual que permita aumentar su capacidad de actuacin. Constituido
por habilidades, tcnicas y estrategias.

La Estimulacin Cognitiva tiene como objeto de intervencin las capacidades

cognitivas haciendo uso de tcnicas y programas especficos que incidan en la
rehabilitacin, estimulacin, mejora, implementacin o mantenimiento de dichas
capacidades cognitivas. El objetivo de estas intervenciones varia en funcin del
tipo de paciente y de la capacidad sobre la que se desea intervenir, esto incluye:
Rehabilitacin: recuperacin de la funcin cognitiva a su funcionamiento previo.
Habilitacin de la funcin: En aquellos casos en los que la capacidad nunca ha

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llegado a desarrollarse. Compensacin de la funcin: Cuando no es posible su

recuperacin.

Las estrategias de manejo conductual en usuarios crnicos de larga estancia:

Los principios bsicos del trato son:

1. Toda persona es nica y debe ser tratada como individuo
2. Toda persona es valiosa por ms que permanezca desorientada
3. Hay siempre una razn detrs de cada comportamiento
4. El comportamiento no solo es funcin del deterioro cerebral, depende de
cambios fsicos, sociales y psicolgicos.
5. No podemos forzar a la persona a cambiar los comportamientos sin
motivacin
6. Cada etapa evolutiva tiene unas tareas especficas.
7. La empata construye la confianza, reduce la inquietud y restaura la
dignidad de la persona

Medidas conductuales de atencin a usuarios crnicos de larga estancia.

Dirigirse con respeto llamando al usuario por su nombre.

Brindar indicaciones de forma clara y sencilla, acompaada de un

volumen de voz adecuado (no gritos), firme, mirando a los ojos y a una
distancia no ms de un brazo de distancia.

Preguntar al usuario sobre la indicacin brindada a fin de revisar la

comprensin del mismo

Permitir tiempo de respuesta (5 minutos aproximadamente), volver a repetir

indicacin aumentando ligeramente volumen de voz.

Acompaamiento y conducirlo en caso necesario.

No responder a las posibles agresiones verbales mediante burlas,

imitaciones o palabras altisonantes.

En caso de disrupcin:
- Brindar contencin verbal esperando respuesta en un lapso de 5 a
10 minutos.
- Aplicar tcnica de tiempo fuera por 15 a 30 minutos segn sea el
caso y bajo revisin del mdico.
- No prestar atencin a las demandas del usuario.
- Supervisar posible autolesionismo, en su caso dar aviso inmediato.

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Es importante reconocer al usuario toda vez que cumpla con las

indicaciones solicitadas, mediante elogios y/o aplausos.

No brindarle al usuario objetos que contribuyen en la aparicin de

conductas inadecuadas (revisar situacin de usuario).

Proporcionar ayuda toda vez que sea solicitada, en caso de que el usuario
cuente con habilidades bsicas, hay que sensibilizar e invitar a que realice
su demanda, de lo contrario se sugiere asistirle.

Brindar escucha activa y dar respuesta.

Favorecer la expresin de afectos mediante la comunicacin verbal y no

verbal segn sea el caso.

Alentar al usuario en cuanto a la higiene y alio brindando reconocimiento

por ello.

Modelar habilidades bsicas a la hora de los alimentos, sensibilizando la

practica continua.

Involucrar al usuario en actividades bsicas de vida diaria como son:

- Tendido de cama.
- Eleccin y colocacin adecuada de vestimenta.
- Alio.
- Limpieza y resguardo de zapatos.
- Doblado de toallas.
- Lavado de manos.
- Lavado de dientes.
- Limpieza de sala (depositando basura en el lugar correspondiente,
mantener bien cerradas llaves de agua, descarga de agua en
sanitarios).

Sensibilizar, favorecer y reforzar actividades rehabilitatorias (Taller

ocupacional).

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