HISTORIA CLINICA

1.- FILIACION 19:25

Nombre: Lino Gaston Siani Mamani Edad: 19 aos
Procedencia: La Paz Residencia: La Paz
Estado civil: Soltero Ocupacin: Soldado
Fecha de y hora de la historia clnica: 21/07/2017
Fecha de ingreso: 21/08/2017
Fuente de la historia: Paciente confiable.

2.- MOTIVO DE LA ENFERMEDAD ACTUIAL.

- Dolor facial

3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

Cuadro clnico de 4 das de evolucin caracterizado por, aumento de volumen progresivo en hemicara derecha, que se
acompaa de dolor de tipo opresivo, de intensidad variable, que se exacerba a la presin, secundario a cuadro infeccioso de
origen odontogeno, adems de alzas trmicas no cuantificadas en 2 oportunidades, motivo por el cual acude a consultorio
externo de ciruga maxilofacial, el cual tras evaluarlo se decide su internacin.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
MEDICOS: No refiere
QUIRURGICO: No refiere
MEDICOS: No refiere
TRAUMATICOS: No refiere
ALERGICOS: No refiere
TRANSFUSIONES: No refiere
5.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
ALIMENTACION: Dieta variada equilibrada en fibra y carbohidratos
VIVIENDA: Cuenta con todos los servicios bsicos.
DIURESIS: 2 - 3 veces por da
CATARSIS: 2 vez cada dia
TABAQUISMO: No refiere
ALCOHOLISMO: No refiere
COMBE: (-)

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Aparentemente sano
Madre: Aparentemente sana

7. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, orientado, lucido, piel y mucosas levemente hidratadas afebril, normocoloreadas ,

SIGNOS VITALES: PA: 100/60 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 rpm

PESO 60 Kg TALLA 1,71 mts. IMC 20.5

10.EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: asimtrica, hemicara derecha, presencia de aumento de volumen, aumento de tencion en rea periorbitaria y geniana
derecha, leve cambio de coloracin, tensa, brillante, aumento de la sensibilidad en rea, con signos de flogosis.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas a la estimulacin luminosa, movimientos oculares conservados, con escleras limpias
anictericas.
Odos: Pabellones auriculares bien implantados, simtricos, sin deformaciones, sin secreciones del conducto auditivo externo.
Nariz: sin deformaciones, sin desviacion septal, fosas nasales permeables, sin secreciones nasales anormales.
Cuello: simtrico con movimientos conservados, sin adenopatas palpables
Trax: A la inspeccion, torax simetrico, sonoridad pulmonar conservada, murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos,
Abdomen: plano, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpacin superficial y profunda.
Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medio negativo bilateral, puo percusin negativa bilateral.
Extremidades: con tono y trofismo conservados. Sin edemas, pulso perifrico perseptible.
Neurolgico: Paciente orientado, conciente, memoria retrograda y anterograda conservadas, orientado en las tres esferas
neurolgicas, Glasgow 15/15, pares craneales conservados, sin alteraciones sensitivas.

11. IMPRESION DIAGNOSTICA

- Celulitis facial Odontogena derecha

Interno Apaza