La enfermedad es un fenmeno social,

no es un fenmeno biolgico
Cmo se da el encuentro entre el usuario del servicio y un equipo, cmo en ese encuentro el
equipo maneja su saber y su no saber sobre la vida del usuario, cmo el usuario maneja su
saber y su no saber en la relacin con el equipo, y cmo ah se ubica una prctica de cuidado
o de no cuidado en el campo de la salud son las preguntas que hace Merhy.

Por Vernica Engler

Pgina 12, 19 de septiembre de 2016

Docente e investigador de la Universidad Federal de Ro de Janeiro (Brasil), el doctor Emerson

Merhy visita regularmente la Argentina desde hace un par de dcadas. Da clases en el Instituto de
Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lans, y cada vez que viene aprovecha para
recorrer hospitales y entrevistar a los diferentes actores que suelen conformar el sistema de salud:
mdicos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales, fisioterapeutas, psiclogos/as y
empleados/as administrativos, entre otros. Le interesa conocer de qu manera trabajan, de qu
forma experimentan un cotidiano laboral que implica, en mayor o menor medida, el cuidado del
otro. Estas cuestiones son las que interesan este sanitarista atpico que viene pregonando desde
los aos setenta por una medicina que se ocupe no tanto de los individuos como de los grupos
poblacionales, y que propone que la construccin de la salud no es una cuestin de la que deben
hacerse cargo exclusivamente los mdicos, el saber especializado, sino la comunidad en su
conjunto.

Usted form parte de un grupo de profesionales de la salud que en la dcada del setenta en
Brasil conform el movimiento de la salud colectiva, en el que forjan una propuesta
alternativa a la biomedicina, que es la que mayoritariamente se practica en nuestros pases.
Cmo fue el inicio de este movimiento y cual era la visin?

Yo me recib de mdico en 1973, en plena dictadura militar, que empieza en 1964 (y concluye en
1984). Entonces, muchos de mi generacin hacemos una opcin por una lucha ms social, de
izquierda, por la democracia, contra la dictadura. Tenamos una idea de que la construccin de la
democracia era tambin una construccin democrtica en los distintos campos de lucha social. Y
en la salud en particular conseguimos juntarnos profesionales mdicos y no mdicos, y mezclamos
mucho nuestra experiencia de lucha en nuestra prctica profesional con la lucha de los
movimientos sociales. En las grandes ciudades, como San Pablo, donde yo trabajaba,
trabajbamos en conjunto con las organizaciones barriales y gremiales, en una lucha contra la
pobreza. Y en esta lucha, por ejemplo, una de nuestras prioridades era una vida en los barrios con
agua potable, porque no haba agua limpia, con transporte para los trabajadores, con salud y
educacin. Esta mezcla entre los distintos sectores constituye en la salud un movimiento
interesante, muy fuerte, que empieza a luchar por una reforma sanitaria en Brasil. Hacamos una
crtica de las polticas de salud del gobierno militar, que eran muy fragmentarias. No tenamos un
ministerio de salud donde se ubicaran todas las polticas de salud. La salud de los trabajadores
perteneca al ministerio de trabajo o la salud de los escolares al ministerio de la educacin. Nuestra
crtica apuntaba a esa la fragmentacin, pero tambin al conocimiento en la salud pblica, lo que
se produca sobre la situacin de salud de la poblacin.

Qu era lo que criticaban en particular?

Criticbamos que la salud pblica en Brasil era una experiencia muy alejada de la manera cmo
la gente viva y con poca capacidad de producir conocimiento sobre la realidad efectiva, los modos
de vivir. En los aos 70 en San Pablo tenamos una mortalidad de cien nios por mil que nacan en
un ao, es una cifra enorme. Hoy con una mortalidad de veinte cada mil nios ya nos asustamos.
La salud pblica no tena una mirada de que el desarrollo de la poltica de salud caminaba en
conjunto con la construccin de la democracia, tena una mirada muy tecnocrtica. Entonces
pudimos unificar una red de dilogo muy fuerte en distintas provincias de Brasil, sobre la necesidad
que tenamos de formular nuevos conocimientos, con nuevos referentes, con nuevas miradas, con
una crtica ms radical de la manera cmo se comprenda lo que era una enfermedad.
Proponamos la idea de que la enfermedad es un fenmeno social, no un fenmeno biolgico, y
que su expresin depende fundamentalmente del modo de vivir de la gente. Y as nos alejamos de
la idea de la salud pblica y empezamos a hablar de salud colectiva, nos preguntbamos cmo la
enfermedad existe en los colectivos, qu relaciones tiene la enfermedad con los grupos sociales,
cmo la sociedad capitalista produce enfermos. Entonces el movimiento de la salud colectiva en
Brasil empieza como un movimiento social, no como un movimiento acadmico, ubicado en las
luchas contra las dictaduras y la lucha contra el conocimiento oficial que la biomedicina constituy.

Qu nuevas prcticas comenzaron a implementar en los equipos de salud?

Trabajbamos en la periferia de la ciudad de San Pablo, nos ubicbamos en los barrios, junto con
los hombres y las mujeres, vivamos ah donde atendamos como profesionales. Yo, por ejemplo,
empezaba mi jornada en el servicio de salud por la maana, por la tarde haca reuniones con los
representantes sindicales que haba en el barrio, con las mujeres que se organizaban en la lucha
por escuelas, por salud, construamos movimientos barriales, hacamos una red de encuentros.
Entonces, en lo cotidiano empezamos a hacer un trabajo fuertsimo de nuevas prcticas de salud
junto con la poblacin, pero de nuevas prcticas organizacionales contra una poltica que no
reconoca los derechos de la salud. Por ejemplo, intentbamos cambiar de una manera muy fuerte
la formacin de cmo los equipos de salud se constituan, trabajbamos en forma ms horizontal,
en equipos en donde no se institua una jerarqua muy clara entre mdicos y la enfermera, donde
la circulacin del conocimiento era ms democrtica. Otra cuestin importante era construir
espacios de aprendizaje junto con la poblacin, y nuestro referente era Paulo Freire.

Ustedes comenzaron una experiencia en la que los mismos pobladores integraban la

coordinacin de los servicios de salud de cada barrio, verdad?

S. Empezamos a construir la experiencia de control social de los servicios. Eso es fuertsimo no

solamente porque implica una relacin ms democrtica entre los trabajadores sino tambin una
relacin distinta entre el movimiento de los pobladores y los servicios. Lo hicimos en la regin este
de la ciudad de San Pablo, una regin muy enorme, con una poblacin enorme, que hoy tiene
cuatro millones de habitantes y en esa poca ramos alrededor de dos millones. Tenamos
muchos centros de salud, y organizamos con la poblacin una divisin regional de representacin,
entre los pobladores y los equipos de salud. Hicimos una eleccin para que los pobladores
eligiesen sus representantes en cada centro de salud, nosotros como profesionales nos
juntbamos con los representantes y construamos los planes de accin. Me acuerdo en particular
de una eleccin que hicimos un da domingo, en la que se movilizaron ms de cien mil pobladores
para votar a sus representantes de diez centros de salud. Y en cada centro construamos planes
con la poblacin de lo que bamos a hacer en el campo de la salud, por ejemplo campaas para
erradicar roedores que transmiten enfermedades, o por el agua potable, o acciones en las
escuelas con los nios para construir practicas de salud escolar. Luego, con el retorno a la
democracia, se incorpora en nuestra Constitucin, en 1988, el tema del control social para las
polticas de salud.

De que manera se involucraron con la reforma psiquitrica en los aos 80?

Antes de terminar la dictadura comenzamos con la discusin sobre una sociedad sin manicomio,
con una mirada que pona en el centro de nuestra prctica no en la enfermedad sino en la
produccin de la vida de la gente como una produccin colectiva. Nosotros aprendimos con la
reforma psiquitrica italiana de Franco Basaglia, que fue a Brasil y particip de muchas
discusiones. Aprendimos que la enfermedad es importante pero que para que se produzca la vida,
hay que dejar la enfermedad un poco afuera. Por ejemplo, un esquizofrnico es mucho ms que un
esquizofrnico, es un artista, un trabajador, un artesano, es compaero, tiene pareja. Entonces
empezamos a no nombrar la esquizofrenia como el ncleo principal de nuestra prctica de
cuidado. La idea es que nuestra prctica de cuidado potencie la produccin de nuevos sentidos en
el vivir, nuevos mundos para s, a pesar de la existencia de la enfermedad. Esta experiencia de la
reforma psiquitrica tambin nos ense en nuestra experiencia de la reforma sanitaria.

En los aos 90 en Brasil se da una proceso de expansin de la salud pblica, contrario a lo

que suceda en Argentina en donde se daba un achicamiento de lo pblico y un crecimiento
de la medicina privada. Qu lugar tena la visin de la salud colectiva en esa expansin?

Siempre hubo una pelea fuertsima. Por un momento, la biomedicina se miraba ms como una
disputa, como si fuese el servicio privado versus el pblico, despus no tanto. Despus la
biomedicina tambin se ubic por dentro de los servicios pblicos. Hoy predomina la visin de una
medicina privatista en las escuelas mdicas en general en Brasil. Es una mirada muy estrecha de
lo que es la prctica de cuidado, que tiene que ver con el comercio. Hoy tenemos una dificultad
enorme en mantener la construccin que hicimos en los aos 90, porque hay un movimiento muy
fuerte, muy privatista, con los mdicos al frente. Estamos viviendo una situacin muy crtica, que a
m me parece que es la destruccin del Sistema nico de Salud (el sistema universal de salud
pblica de Brasil). Entiendo que hoy estamos as porque la izquierda brasilea perdi su capacidad
de renovarse, y adhiri a cosas que a m me parece imposible, como imaginar que un estado
capitalista poda ser un estado de transformacin social. Entonces, en la salud tenemos hoy una
vuelta de la biomedicina muy fuerte, y de una biomedicina muy privatista. A m me parece que tiene
que ver con la prdida de nuestra capacidad de disputar la formacin profesional. Disputamos la
organizacin de los servicios de salud, pero perdimos en la universidad la capacidad de modificar
la formacin. Los biomdicos privatistas dominaron las escuelas mdicas. Y esto es una paradoja.
Al mismo tiempo que nosotros con los movimientos sociales desarrollamos cambios importantes en
la salud, no hicimos lo mismo que en la educacin. Hasta hoy la universidad pblica brasilea es
reglada por la ley de la dictadura.

Usted tambin plantea la idea de que el paciente debe participar en la formulacin de su

proyecto teraputico.

Si, claro. En este sentido, en los aos 90 tuve la suerte de poder participar de algunas de las
experiencias en grandes ciudades, como Campinas, San Pablo o Belo Horizonte. En esa poca
hubo un crecimiento importante de la estructura pblica y empezamos a ver cmo cambiar la
prctica biomdica que tenamos de una manera muy fuerte por las prcticas que experimentamos
en el momento de la salud colectiva, de una horizontalizacin mayor en el equipo y una
democratizacin con la gente, en la atencin, en la posibilidad de que ellos participen en la
formulacin de su propio proyecto teraputico. La idea era que la persona que se vena a atender,
con su experiencia, con su conocimiento de vivir, construira con nosotros su proyecto teraputico.
Era una ruptura del dominio de un saber nico sobre la vida del otro.

Usted desarroll el concepto de trabajo vivo en acto en el campo de la salud, que

considera que en la tarea de cuidar los trabajadores y las trabajadoras toman decisiones
individuales que determinan la calidad de la atencin que brindan. Podra desarrollar el
concepto a partir de las investigaciones que usted realiza?

Particip de muchos encuentros con los trabajadores, y a m me inquietaba mucho la idea de que
en los mismos servicios, en un equipo con las mismas reglas, con los mismos sueldos, con la
misma jornada de trabajo, no todos trabajaban de una manera igual. Yo tena una mirada muy
marxista y no consegua comprender esa situacin con la teora que yo tena del trabajo: cmo los
equipos de trabajadores en la misma normatividad trabajan de manera distinta en la construccin
de un proyecto teraputico. Entonces empec a elaborar una problematizacin de la teora que
interroga la relacin entre el trabajo vivo y el trabajo muerto. La mirada marxista tiene una
formulacin conceptual que supone que juntamos trabajo muerto con trabajo vivo. Trabajo muerto
es el producto de un trabajo, como la silla en la que estoy sentado, en la que antes haba trabajo
vivo. Entonces, yo imagin en el cotidiano cmo el equipo de salud haca la gestin de su trabajo
vivo. Y encontr que en la prctica de cuidado hay un trabajo vivo en acto que es cuando el
trabajador elige qu va a hacer. Bajo la misma normativa, en el mismo edificio, en el mismo
horario, un trabajador puede hacer una manera de cuidado diferente a la que realiza otro. Entonces
empec a estudiar lo que hoy nombro como la micropoltica del trabajo vivo en acto, que es la
manera cmo el trabajador maneja su trabajo vivo en acto con sus ticas, con su idea de qu es la
vida del otro, y construye una experiencia muy singular.

En la Argentina, pero no solamente aqu, se detecta que el primer lugar de expulsin de las
personas del sistema de salud se ubica en la ventanilla de admisin de los hospitales. En
esa instancia se da el encuentro entre un empleado administrativo y la persona que quiere
atenderse en el hospital.

S, esto tambin es muy comn en Brasil, es un fenmeno importante. Esto es as porque creo
que hay un esfuerzo de burocratizacin del proceso relacional para no permitir el acceso del
usuario en ciertos niveles de atencin. Pero hay una cosa todava ms perversa, y es al revs: que
se permita al usuario entrar al servicio para que despus no pueda circular hasta llegar a la
atencin que necesita. Cuando investigamos en el cotidiano, lo que encontramos es que los
trabajadores, en algunas ocasiones, de una manera muy clandestina posibilitan otros flujos que
permiten desbloquear la propia burocracia. Entonces, muchos trabajadores le imponen las reglas al
usuario, pero cuando se involucran con ciertos usuarios crean una cierta clandestinidad por su
trabajo vivo, van haciendo quiebres en los bloqueos, e inventan flujos nuevos para que esa
persona acceda a la atencin que necesita. Hay una tensin muy fuerte entre lo colectivo y lo
individual en la prctica de cuidado, y los trabajadores de la salud, con el manejo que tenemos del
proceso relacional, nos podemos implicar de una manera muy fuerte con la vida del otro, pero
tambin podemos apartarnos y decirle al otro este es su problema, a m no me interesa. Hay
experiencias que hicimos que nos muestran que cuando hay una gestin colectiva del proceso de
trabajo y las decisiones individuales pueden ser puestas en comn en un espacio de dilogo, hay
mayor posibilidad de construir en el equipo de salud una gestin ms particular del trabajo. Esto es
fundamental para que podamos comprender nuevas posibilidades en la gestin de las
organizaciones.