FORMATO DE INVESTIGACIN PARA LAS EMPRESAS

INCIDENTE: ACCIDENTE: LEVE GRAVE X MORTAL

EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CDIGO ARL
SALUDCOOP COLPATRIA
AFP A LA QUE EST AFILIADO: CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO X CUAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL: CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: PRESTACION DE SERVICIOS
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN
COMULCARLOMA NIT X CC CE NU PA No. 900675432-2
DIRECCIN TELFONO FAX
Calle 15 N 23-76 4216754 4216754
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
comulcarloma@hormail.com Magdalena Santa Marta U X R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CODIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? SI NO
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CDIGO
Servicios portuarios
DIRECCIN TELFONO FAX
Dibulla 3307600
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Guajira Riohacha U X R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN CDIGO

(1) PLANTA X (2) MISION (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
Padilla Jimnez
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
Ivan Enrique
TIPO DE IDENTIFICACIN FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC X CE UN TI PA No. 1082765943 24 02 1982 M X F
DIRECCIN TELFONO FAX
Di bulla 312456785
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Guajira Riohacha U x R Carpero
OCUPACIN HABITUAL CDIGO TIEMPO OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL
Carpero ACCIDENTE 12 01
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
12 11 2015 (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE JORNADA EN QUE SUCEDE
13 11 2016 10 30 LU MA MI JU VI SA X DO (1) NORMAL X (2) EXTRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO CDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
HABITUAL? (1) SI X (2) NO CUAL: AL ACCIDENTE 03 30
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO X DD MM AAAA Guajira Riohacha
ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:
U X R (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
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INDIQUE CUAL SITIO:

X (1) ALMACENES O DEPSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS

(2) AREAS DE PRODUCCIN (5) ESCALERAS (8) OTRAS AREAS COMUNES

(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O AREAS DE (9) OTRO; ESPECIFICAR_________________
CIRCULACIN VEHICULAR

DESCRIPCIN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE:

El seor Ivan Padilla al encontrarse cerrando la compuerta de la tractomula carbonera sufre amputacin de la falange distal al quedar presonado el
dedo ndice de la mano izquierda con la compuerta.

TIPO DE LESIN:

(10) FRACTURA (20) LUXACIN (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO X (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin
o prdida del ojo)
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (55) GOLPE O CONTUSIN O APLASTAMIENTO
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE
MSCULO O TENDN SIN HERIDA.
(41) HERIDA ABIERTA
(61) QUEMADURA CALRICA

(62) QUEMADURA QUMICA) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
AGUDA O ALERGIA. RELACIONADO CON EL AMBIENTE.

(81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO. Especifique___________________

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

(1.1) REGIN CRANEANA (1.2) OJO (1.3) OREJA

(1.4) BOCA (Labios, dientes, lengua) (1.5) NARIZ (1.6) CARA (no clasificado en otros)

(1.8) CABEZA (Ubicaciones mltiples) (1.9) CABEZA (Ubicacin no precisada) (2) CUELLO

(3.1) ESPALDA (3.2) TRAX (3.3) ABDOMEN

(3.4) PELVIS (3.8) TRONCO (Ubicaciones mltiples) (3.9) TRONCO (Ubicacin no precisada)

(4.1) HOMBRO (4.2) BRAZO (4.3) CODO

(4.4) ANTEBRAZO (4.5) MUECA (4.6) MANO

X (4.7) DEDOS (4.8) MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones mltiples (4.9) MIEMBRO SUPERIOR Ubicacin no precisada

(5.1) CADERA (5.2) MUSLO (5.3) RODILLA

(5.4) PIERNA (5.5) TOBILLO (5.6) PIE

(5.7) DEDOS DE LOS PIES (5.8) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones mltiples (5.9) MIEMBRO INFERIOR Ubicacin no precisada

(6.1) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O (6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS (6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO
VARIOS MIEMBROS INFERIOR O MS DE DOS MIEMBROS
(6.8) OTRAS UBICACIONES MLTIPLES (6.9) UBICACIONES MLTIPLES NO PRECISADA

(7.1) APARATO CIRCULATORIO GENERAL. (7.2) APARATO RESPIRATORIO GENERAL (7.3) APARATO DIGESTIVO GENERAL

(7.4) SISTEMA NERVIOSO GENERAL (7.8) OTRAS LESIONES GENERALES (7.9) LESIONES GENERALES NO PRECISADAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QU SE LESION EL TRABAJADOR)

X (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) APARATOS

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4.4) RADIACIONES

UTENSILIOS
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
de trnsito y de trabajo, muebles, tejados, en el
exterior, interior o subterrneos)
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(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN PROFUNDIDADES (1.1) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NIVEL (2.1) DERRUMBE

(2.2) DESPLOME (2.3) CADAS DE OBJETOS (2.4) OTRAS CADAS DE OBJETOS

(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS (3.2) CHOQUES CONTRA OBJETOS INMVILES (3.3) CHOQUE CONTRA OBJETOS MVILES

(3.4) GOLPES POR OBJETOS MVILES
(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS
MVILES
(5.3) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL
MANEJAR O LANZAR OBJETOS
(6.2) EXPOSICIN AL FRIO
(7) EXPOSICIN A, O CONTACTO CON LA
CORRIENTE ELCTRICA
(8.3) EXPOSICIN A OTRAS RADIACIONES
X (4.1) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO
(5.1) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL
LEVANTAR OBJETOS
(5.4) FALSOS MOVIMIENTOS
(6.3) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
OBJETOS ARDIENTES
(8.1) CONTACTO POR INHALACIN POR
INGESTIN O POR ABSORCIN DE
(9.1) OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO
CLASIFICADAS
(4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO
INMVIL Y UN OBJETO MVIL
(5.2) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL
EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS
(6.1) EXPOSICN AL CALOR
(6.4) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
OBJETOS MUY FROS
(8.2) EXPOSICIN POR RADIACIONES
IONIZANTES
(9.2) NO CLASIFGICADO POR FALTA DE
DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QU LO ORIGIN O CAUS Y LOS DEMS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:

El seor Ivan Padilla cierra la compuerta de la tractomula, la sostiene con la barra, coloca la primera cua, el empleado procede a limpiar el rea
donde se inserta la segunda cua, la cual estaba llena de carbn, la barra se le desliza y la compuerta se abre.

DATOS COMPLEMENTARIOS:

Al abrirse la compuerta, el dedo ndice de la mano izquierda queda presionado con la compuerta ocasionando amputacin de la falange distal del
dedo ndice de la mano izquierda.

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFAS

Simulacin de la
cerrada de
compuertas.
Posicin de la barra,
al momento del
accidente, dicha barra
se desliz.

Posicin de la barra, al
momento del accidente,
dicha barra se desliz.
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rea que es limpiada para

insertar la cua, ya que por lo
general se llena de carbn e
impide el ingreso de la cua y
el cierre de la compuerta

1. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba en buena condicin de salud, fsica, motriz y mental.
2. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba en el rea asociada a su labor habitual.
3. El Sr. Ivan Padilla, realizaba el procedimiento solo, cuando esta actividad es para que sea realizada entre dos o
Tres personas.
4. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba con sus elementos de proteccin personal en buen estado.
5. El Sr. Ivan Padilla, realizo el procedimiento de forma insegura no haba ajustado la compuerta y procedi a
colocar las cuas.

Diagrama

El empleado sale inmediatamente a informarle a sus 2 compaeros, se quita el guante y de manera inmediata el dedo le comienza a sangrar y uno
de los empleados saca del guante la parte de la falange distal del dedo ndice de la mano izquierda, la cual qued incrustada en el guante al ser
presionada con la compuerta, el empleado refiere no sentir dolor al momento del accidente.

VERSIN TRABAJADOR ACCIDENTADO:

Al ingresar la segunda cua, se le desliza la barra que sostena la compuerta, la cual se encontraba soplada, la compuerta se abre, quedndole
presionado el dedo ndice de la mano izquierda.
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PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO X En caso afirmativo, diligenciar la siguiente informacin y anexar las versiones:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIN

CARGO FIRMA CC TI CE NU PA No.
Versin del testigo:

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO DE IDENTIFICACIN

CARGO FIRMA CC TI CE NU PA No.
Versin del testigo:

V. CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS
- NTC 3701 - 350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO
353 Agarrar los objetos inseguramente

CONDICIONES INSEGURAS

- NTC 3701 - 300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS

320 Mtodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte

CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES
- NTC 3701- 100 Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada

106 Falta de Juicio: No tiene evidencia los riesgos.

107 Escasa coordinacin:

El Sr. Ivan Padilla realizo la actividad sin precaucin, realizaba tres movimientos al mismo tiempo, cuando es una actividad que requiere
apoyo de otra persona, procede a colocar las cuas sin ajustar la compuerta.

FACTORES DEL TRABAJO

- NTC 3701- 0 SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTES

007 Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficiente.

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VI. MEDIDAS DE INTERVENCIN NECESARIAS

Aplica en Implementacin Verificacin

Recomendacin F M T Fecha Responsable Fecha Efectividad Responsable
1. Capacitacin sobre auto cuidado y
X 27/12/2016 Coordinador SST
percepcin del Riesgo.
2. Divulgacin de la leccin aprendida. X 13/12/2016 Supervisor
3. Revisin y actualizacin de la matriz de
X 27/12/2016 Coordinador SST
riesgo.
4. Actualizacin de procedimiento operativo. X 27/12/2016 Gerencia

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIN

DEPARTAMENTO Guajira MUNICIPIO Di bulla

DIRECCIN Di bulla FECHA 22/11/2016 HORA: 05:00 p.m.

EQUIPO INVESTIGADOR

CARGO DOCUMENTO IDENTIDAD

NOMBRE FIRMA
EN LA EMPRESA EN EL SGSST TIPO* NMERO

Pablo Castro Supervisor de Supervisor de C.C. 79954431

Entrenamiento Entrenamiento

Leonardo Santamaria Supervisor de Copasst C.C. 85473716

Proteccin

* CC: Cdula de ciudadana; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cdula de extranjera; NU: Nuip; PA: Pasaporte

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL REPRESENTANTE LEGAL

Firma LIZ ORTEGA Firma JORGE GONZALEZ

Nombre LIZ ORTEGA Nombre JORGE GONZALEZ
Doc. identidad Tipo:* C.C. Nmero 85462754 Doc. Identidad Tipo:* C.C. Nmero 77643256
Licencia S.O. 9865 DE 2010
* CC: Cdula de ciudadana; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cdula de extranjera; NU: Nuip; PA: Pasaporte

FECHAS DE REMISIN

Envo de la investigacin de la Empresa a la ARL 22/11/2016

Envo de recomendaciones de la ARL a la Empresa ---
Envo de la investigacin a la Direccin Territorial del Ministerio de Proteccin 22/11/2016
Social