Actualizado 29-Agosto-2017

ampliado
1

CAPTULO

8
ENDOTROPAS
(Esotropas)

Jos Perea

Si hablan a mis espaldas Lo que haga hoy es importante, porque estoy

es que voy por delante. utilizando un da de mi vida en ello.

La felicidad es darse cuenta de que nada Espera de la vida lo mejor,

es demasiado importante. pero preprate para lo peor.
 2

SUMARIO
CAPTULO 8.
Endotropas
Pgina
8. 1. Concepto .................................................... 3
8. 2. Formas clnicas ............. 5
8. 3. Endotropa congnita (Sndrome de Ciancia) .... 6
Etiopatogenia .... 8
Clnica .... 10
Tratamiento ... 21
Fijacin en aduccin del monoftalmo congnito . 24
Sndrome de bloqueo 26
8. 4. Endotropa acomodativa ........................................................................................................................................ 40
Concepto ... 41
Acomodacin . 41
Tipos clnicos . 48
Endotropa acomodativa refractiva pura . 48
Endotropa acomodativa refractiva parcial . 54
Endotropa acomodativa con relacin CA/A anmala .. 55
Endotropas acomodativas atpicas de Costenbader . 56
8. 5. Endotropa concomitante esencial ..... 57
Concepto ... 57
Clnica ..... 60
Tratamiento .... 60
8. 6. Formas especiales ...................... 62
Endotropa aguda del adulto .... 62
Endotropa simple del adulto ......................................................... 64
Endotropa y miopa .. 65
Endotropa cclica 67
Sndrome de Swan .. 69
Desviacin horizontal disociada en endotropa 69
Endotropa sensorial . 70
Endotropa congnita y enfermedad neurolgica ... 70
Endotropa psicosomtica .. 70
Endotropa asociada a la edad . 71
Endotropa dinmica .... 71
Espasmo de convergencia .. 76
Espasmo de acomodacin .. 77
8.7. Microtropa .. 79
Concepto ... 79
Clnica . 80
Diagnstico . 87
Tratamiento .... 91
Bibliografa ....... 95

8.1.
CONCEPTO
Endotropa, esotropa, estrabismo
convergente, desviacin convergente,
convergencia ocular, estrabismo interno o
desviacin ocular interna, es un desequilibrio
sensorio-motor ocular, intermitente o
constante, caracterizado por prdida de la
lnea de mirada de uno de los dos ojos
impidiendo que ambos ejes visuales, ora en
situacin esttica o dinmica, coincidan sobre
el objeto fijado. El ojo desviado se orienta con
el eje visual hacia adentro (o sea, en
convergencia), cruzndose ste con el del otro
ojo por delante del objeto fijado. De modo
abreviado se expresa con la sigla (ET).
Si tratamos con rigor el problema, los
trminos paralelismo y convergencia, tan
gratuitamente utilizados en estrabologa, son
absolutamente impropios. En una persona
normal, la mayor parte del tiempo los ejes
oculares no estn paralelos por estar dirigidos
a un objeto ms o menos prximo, y no por
eso hay que entender que hay estrabismo
convergente. Por ello, debera desterrarse el
concepto de que estrabismo es sinnimo de
prdida de la posicin de paralelismo. Los
ojos slo permanecen paralelos cuando miran
un objeto situado en el infinito
La frecuencia de la endotropa con
relacin a la exotropa difiere segn las
distintas reas geogrficas. Laurent-Adolphe
Moreau (1907), en su tesis doctoral De
letiologie du strabisme pg. 78, estima 3,5
estrabismos convergentes por cada
divergente. Etienne Ginestous (1922), en su
libro Ophtalmologie infantile pg. 585,
considera 2,3 estrabismos internos por 1
externo. Joseph Lang y Ren Hugonnier
aportan el valor de 5 convergencias oculares
por cada divergencia. Otros autores, como
Julio Prieto-Daz y Carlos Souza-Dias,
aumentan la cifra, indicando hasta 10
endotropas por cada exotropa.
3
La desviacin ocular en convergencia
puede encontrarse en forma latente,
controlada por el reflejo de fusin (endoforia)
o en forma manifiesta (endotropa), pudiendo
sta mostrarse, clnicamente, de modo
intermitente o constante.
Sobre una base genticamente
determinada, vimos, al estudiar la fisiologa
de la visin binocular (remitimos al lector al
apartado de Ontognesis), que en los seis
primeros meses de vida se construyen sus
cimientos. La prdida del paralelismo de los
ejes oculares, que puede acontecer antes o
despus que este soporte se haya creado, va a
condicionar el tipo de desviacin ocular y,
sobre todo, el pronstico. Cuando el
estrabismo aparece antes de establecerse la
base sobre la que se tiene que sustentar y
edificar la visin binocular, como es: que las
fveas hayan adquirido madurez histolgica,
que hayan conseguido la direccin visual
localizadora (signo local de Lotze), y que el ojo
cclope imaginario, compendio de dos ojos
asentados en posicin frontal asuma la
direccin visual egocntrica, es muy difcil e,
incluso, casi imposible que pueda alcanzarse
la recuperacin funcional de algo que nunca
ha existido. Y tanto ms cuanto ms precoz
haya sido la ruptura de la organizacin
binocular y cuanto ms tiempo se tarde en
iniciar el tratamiento.
Hay ciertos factores de riesgo que
merecen la pena ser reseados. En primer
lugar los trastornos del desarrollo cerebral,
que inciden especialmente en la zona parieto-
occipital. Tambin son factores de riesgo
la hipermetropa, la anisometropa, la
prematuridad, el consumo de alcohol y del
tabaco as como los daos por sufrimiento
hipxico durante el embarazo.
Aunque conocido, desde Hipcrates
de Cos (460-370 a.d.C.), el papel que la

herencia juega en la aparicin del estrabismo,
se acepta de forma decisiva a partir de las
bsquedas cientficas de Ludwig Boehm
(1845). Es ms frecuente la desviacin de los
ejes oculares en familias de estrbicos que en
la poblacin general. Ahora bien, hay que
puntualizar su naturaleza polifactorial, en el
sentido de que determinados agentes
favorecedores de la ruptura binocular, al
combinarse de determinada manera y
actuando en el momento oportuno, dan lugar
a la desviacin. Dentro de estos elementos
hemos de considerar: la conformacin facial,
la hipermetropa, la anisometropa, los
defectos refractivos en general, los
desarreglos acomodativos y muchos otros
factores que, sin duda alguna, aun
desconocemos.
Pierre Franois Bnzet Pamard
(1765) en su obra Dissertation sur le
strabisme, recogida de manuscrito por su
nieto Alfred Pamard y el Dr. Pansier en 1900,
refiere: ...esta deformidad puede venir desde
el nacimiento; a menudo es hereditaria e
idioptica y por ello incurable.
Henri Parinaud en 1899 afirmaba:
... no puede decirse que la herencia directa
del estrabismo sea cosa frecuente. Los padres
pueden transmitir la disposicin al estrabismo
sin ser estrbicos ellos mismos, reconociendo
esta enfermedad causas mltiples
influenciables hereditariamente, que pueden
manifestarse de varias maneras: vicios de
refraccin, vicios cerebrales y, de modo
general, la mala disposicin a la visin
binocular que se encuentra en familias de
amtropes, con estado defectuoso de lo que
puede considerarse el bosquejo (canevas)
del aparato de la visin binocular (Le
strabisme et son traitement pg. 57).
Laurent-Adophe Moreau (1907) en su
tesis doctoral (De letiologie du strabisme
pg. 100), revela el papel importante que en
el estrabismo tiene la herencia, dando el
porcentaje del 11%.
Estos heredados agentes desencade-
4
nantes, que podemos observar en diferente
proporcin dentro de una misma familia, son
los que actuaran en determinado momento
de la vida produciendo el desequilibrio ocular.
La rapidez en iniciar el tratamiento es decisivo
para que el desorden quede en heteroforia,
en foria-tropia o, definitivamente, en
heterotropia con todo el cortejo de
secuencias sensoriales que despus
analizaremos. Cuando la descomposicin se
produce antes del ao, la visin binocular no
est lo suficientemente elaborada para que
intervenga la fusin, y cualquier trastorno
favorecedor heredado puede desencadenar la
tropia. Solo un tratamiento muy rpido podra
evitar consecuencias definitivas. Sin embargo,
cuando la ruptura se produce despus del ao
y medio, en el que la visin binocular se
contempla de modo ms estable, los agentes
inductores de la desestabilizacin tendrn
mucha mayor dificultad para producir el
desequilibrio. La aparicin de la acomodacin
a edades ms tardas supone factor de riesgo,
por el que empezar a tomar importancia ese
otro agente desencadenante heredado que es
la hipermetropa, y donde va tener inters el
gasto o consumicin que se haga del
componente acomodativo.
Maumene encuentra estrabismos
familiares con una frecuencia del 16%,
aunque este autor no toma en cuenta ms
que los casos de endotropa congnita,
dejando a un lado otras formas clnicas de
inters vinculados con la gentica, como son
los estrabismos refraccionales.
La herencia participa de modo distinto
segn la forma clnica de endotropa. Es ms
frecuente en las refraccionales que en las
congnitas. Dentro de las primeras es la
hipermetropa el factor predisponente ms
importante, en tanto que la prematuridad es
el ms asociado a las segundas.
Aunque no puede eliminarse ninguna
forma de transmisin grentica, se considera
la dominante de penetrancia incompleta la
ms frecuente.
 5

8.2.
FORMAS CLNICAS
De la Grecia antigua aprendimos que
saber es clasificar. Pues bien, no
pretendemos hacer clasificacin alguna, pues
creemos que el arsenal cientfico de que se
dispone no permite hacerlo. Lo contrario sera
querer poner vendaje para ocultar el
desconocimiento.
El que fuera profesor de Oftalmologa
en Lyon, Ren Hugonnier, dijo: ... el estra-
bismo no existe, no hay sino estrbicos. Era
forma elegante de querer decir que en tanto
no conozcamos la etiopatogenia, difcilmente
podremos hablar del estrabismo como
enfermedad.
Sin entrar en consideracin etiolgica
alguna, nos limitamos a enumerar las formas
clnicas ms conocidas:

I. ENDOTROPA CONGNITA (SNDROME DE CIANCIA)

(ENDOTROPA CON LIMITACIN DE LA ABDUCCIN, SNDROME DE BLOQUEO)

II. ENDOTROPA ACOMODATIVA

III. ENDOTROPA CONCOMITANTE ESENCIAL

De comienzo precoz
De comienzo tardo

IV. FORMAS ESPECIALES

Endotropa aguda del adulto

Endotropa simple del adulto
Endotropa de la miopa congnita
Endotropa cclica
Sndrome de Swan
Endotropa de oclusin (DHD)
Endotropa sensorial o secundaria a lesin orgnica.
Edotropa congnita y enfermedad neurolgica
Endotropa psicosomtica
Endotropa dinmica
Espasmo de convergencia
Espasmo agudo de acomodacin asociado a exceso de convergencia

V. MICROTROPA

8.3.
ENDOTROPA CONGNITA
(Sndrome de Ciancia)
Introduccin
Del estrabismo congnito nos habla
Paulus de Egina (625-690?), aportando como
causa la posicin de la cuna del beb con
relacin a la luz.
Paulus de Egina
(625-690)
Esta pintoresca teora fue aceptada
por Ambroise Par (1517??-1590) y por su
discpulo Jacques Guillemeau. Posterior-
mente, por autores de la talla de Demours
(1818), Underwood (1823), Carron du Villars
(1838), Velpeau (1841), Sicard (1843) e,
incluso, Guersant en el ao 1859. Nuestro
compatriota Francisco Villaverde, Primer
ayudante de Cirujano Mayor de la Armada,
Maestro, y Secretario del Real Colegio de
Ciruga de Cdiz, en 1788 escriba: las
amas que constantemente dan de mamar
sus cras de un mismo pecho, que sitan la
cuna de modo que la luz siempre da de lado,
afectando un solo ojo las vuelve bizcas,
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porque las criaturas siempre vuelven los ojos
hcia la claridad, insensiblemente contraen
el mal hbito de mirar bizco, por lo cual deben
situarse los pies hcia la luz, sea natural
artificial, para que corresponda por igual el
reflexo frente de sus ojos. (Operaciones de
ciruga. Tomo segundo, pg. 170).
Pasada la primera mitad del siglo XIX,
en virtud de la autoridad cientfica de
Albrecht von Graefe (1860) en Alemania y de
Flix Giraud-Teulon (1861) en Francia, esta
teora etiopatognica cambi de modo
drstico por la teora muscular, que vena
respaldada por los buenos resultados
quirrgicos de los grandes cirujanos de la
poca: Johann Friederich Dieffenbach (1839),
Amd Bonnet (1841), Jules Guerin (1841) y
Lucien Boyer (1844).
En contraposicin, William Mackenzie
nos habla del estrabismo hereditario y
congnito (Trait pratique des maladies des
yeux. 1844, pg. 223), desvinculndose
totalmente de la teora mioptica.
Alexandre Magne (1880) escribe:
" pero con todo se observan bastantes casos
de estrabismo congnito y hereditario: estos,
porque as como heredamos de nuestros
padres los rasgos ms caractersticos de sus
facciones y ciertas enfermedades diastsicas,
pueden igualmente reproducirse en nosotros
las anomalas visuales que aquellos padezcan,
si bien con respecto al estrabismo son pocos
los casos en que la herencia se manifiesta"
("Higiene de la vista" pg. 117).
Desde que Adolphe Faucon, en 1872,
describi el nistagmo latente, a lo largo de los
aos se han ido reseando sntomas diversos
en asociacin que, de alguna manera, han
dado forma a esta enfermedad: el signo de
fijacin en aduccin y la dificultad de
abduccin unidos a nistagmo (Kestembaum,

1921), el estrabismo vinculado a nistagmo
latente (Fromaget, 1912; Keith-Lyle, 1948 y
Anderson, 1954), o el nistagmo asociado a
DVD (Verhage, 1953 y Crne, 1954).
Frank Duncan Costenbader en 1961,
hace un estudio magistral de las esotropas
infantiles en el artculo publicado en
Transactions of the American Academy of
Ophthalmological Society: Infantile
esotropa. Entonces, en algn momento de
su trabajo, habla de esotropa congnita y
se refiere a aspectos relacionados con la
*precoz iniciacin, *ngulo frecuentemente
importante, *moderado defecto de refraccin,
*alteraciones verticales, y *limitacin de la
abduccin simulando una parlisis del recto
lateral. Al menos, como tributo a este genial
autor merece mantenerse esta denominacin.
Sin embargo, desde este modesto
foro, queremos rendir particular recono-
cimiento al argentino Alberto Ciancia, quien
en 1962 public en Archivos de Oftalmologa
de Buenos Aires La esotropa con limitacin
de la abduccin en el lactante, donde por
vez primera describe y ordena, de modo claro,
conciso y definitivo esta enfermedad
caracterizada por:
Comienzo precoz.
Angulo de desviacin normalmente
importante.
Hipermetropa moderada o ausente.
Abduccin limitada en ambos ojos.
Nistagmo en resorte con la fase
rpida hacia el lado del ojo fijador
exagerndose en abduccin y
desapareciendo prcticamente en
aduccin.
Tortcolis con la cabeza girada hacia el
lado del ojo fijador.
Con esta descripcin, magnficamente
sintetizada, justicia histrica debe motivarnos
para considerar esta primicia al oftalmlogo
porteo y que deba conocerse a la esotropa
congnita de Costenbader con la denomi-
nacin de Sndrome de Ciancia.
En 1965 comienzan a aparecer los
primeros trabajos de Curt Cppers sobre
nistagmo bloqueado, aunque hay que esperar
7
a 1971 para que el autor alemn exponga el
conjunto de sus ideas en Perros-Guirrec. A
partir de este momento, la potencia
intelectual y cientfica de Cppers, con el
apoyo de las grandes figuras europeas de
aquel momento: Georges Sevrin, Charles
Thomas, Ren Hugonnier, Alfredo Arruga y,
sobre todo, el respaldo fisiopatolgico
electro-oculogrfico de Maurice Alain Qur,
hace que empiece a tomar cuerpo, de forma
distinta, la misma entidad que ya conocamos
por Alberto Ciancia, pero que el mundo
estrabolgico europeo lo desea conocer como
sndrome de bloqueo o sndrome de Cppers.
Este trmino no llega a universalizarse, al
menos en el continente americano,
posiblemente por la influencia de Gunter Von
Noorden, a quien le pareci ms propio que
el vocablo bloqueo, la denominacin de
mecanismo de compensacin.
La clnica del sndrome de bloqueo de
Cppers es descrita por Hugonnier en 1978,
con singular claridad francesa, mediante los
siguientes signos:
Comienzo de nacimiento, o muy
precoz.
Angulo de desviacin importante.
Abduccin deficiente de ambos ojos,
aunque puede ser muy asimtrica si
hay un ojo netamente director.
Nistagmo en las miradas laterales.
Tambin, al ocluir un ojo viendo como
aparece nistagmo en el otro. Hay
mejora de la fijacin en aduccin.
Posicin viciosa de la cabeza para
poner el ojo fijador en aduccin.
A estos sntomas, el profesor de Lyon
aade: el signo del stop (Corcelle, 1962), la
ortotropa bajo anestesia general (Cppers,
1966) con recidiva de la desviacin y aparicin
de nistagmo cuando va desapareciendo la
anestesia, y la hipertropa de bloqueo
(Thrse y Florence Clayette, 1978) que, a
nuestro juicio, no es otra cosa que la DVD.
Lo ms importante de la aportacin
de Cppers es que casos muy larvados por
escasa sintomatologa (formas lbiles de
bloqueo), tambin entran dentro de esta

consideracin, diagnosticables por examen
bajo anestesia, y riguroso estudio de las
versiones. Esto fue reforzado por Qur
(1976) al aumentar los casos con diagnstico
de bloqueo mediante EOG, de lo que daremos
cuenta ms adelante.
Recorriendo el conjunto de esta
sintomatologa, y comparada con la descrita
por Alberto Ciancia, hay que reconocer que el
sndrome de bloqueo, aparte de las
connotaciones patognicas que quieran
hacerse, equivocadas o no, pues hay que
demostrarlo, y algn otro signo clnico nuevo
aportado junto a nuevos procedimientos de
exploracin y diagnstico que aparecieron,
seguimos situados en el sndrome de Ciancia,
sin novedades que merezcan ser reseadas.
Posteriormente, Joseph Lang, en
1967, se refiere a una enfermedad que llama
sndrome de estrabismo congnito, aadiendo
la acepcin de sndrome a la denominacin
ya referida, utilizada y acuada por
Costenbader en 1961. Describe la relacin de
los signos que componen la entidad dando,
incluso, sus porcentajes en el conjunto de 145
casos que proporciona. El dato ms revelador
e ilustrativo que aporta es la inclusin en el
sndrome de los sntomas: divergencia vertical
disociada, que encuentra en el 90% de los
casos, y rotacin ocular con exciclorrotacin
del ojo no fijador, que detecta en el 65%.
Habla sobre su particular consideracin
etiopatognica, pero la autntica realidad es
que estaba invocando un proceso, que no es
otro que el Sndrome de Ciancia.
El trmino congnito lleva implcito
consideracin de forma clnica de
nacimiento. Autores como Abbe
Desmonceaux (1786), Antoine Pierre
Demours (1821), J.V.Gairal (1840), Photinos
Panas (1873) y Basile Scrini (1901)
mantuvieron que el estrabismo poda ser
congnito. Sin embargo Louis Emile Javal
(1896) indic su gran rareza antes de dos
aos, y Ren Onfray en 1909 lleg a estimar
excepcional el estrabismo congnito. Etienne
Ginestous (1922) en "Ophtalmologie
infantile", pg. 588 escribe: " podemos
considerar que el estrabismo congnito no
existe. Pero, si no aceptamos la
8
congenitalidad del estrabismo, no negamos
la importancia de la herencia sobre su
desarrollo".
Ahora bien, como al nacer la
binocularidad no est establecida, y se va
conformando a lo largo de los primeros seis
meses de vida, el trmino congnito ser
aplicable a todos aquellos estrabismos que se
detecten durante este periodo, reflejando de
esta forma el hundimiento y fracaso del
desarrollo y maduracin de la visin binocular
del nio. En realidad sera ms coherente
hablar de estrabismo precoz que de
estrabismo congnito.
A lo largo del estudio de esta forma
clnica de endotropa, es posible que
utilicemos indistintamente las siguientes
denominaciones: Endotropa o esotropa
congnita, Sndrome de Ciancia, Endotropa
con limitacin de la abduccin, Endotropa o
esotropa precoz y Sndrome de bloqueo.
Todos estos trminos han tenido la
suficiente aceptacin como para poder ser
empleados.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la endotropa
congnita permanece en el campo de la
hiptesis.
Por lo comn son nios sanos, en los
que el papel desempeado por la herencia es
interpretado de forma muy distinta por los
diversos autores. As, Lang (1973) en su libro
Estrabismos (Pg. 87), nos dice
textualmente ... en esta forma de estra-
bismo, la herencia desempea un papel poco
importante, en tanto que Julio Prieto en
1996 afirmaba ... en el 16% de los
progenitores de nios con esotropa congnita
se hallaron anomalas de la visin binocular
(Estrabismo, pg. 212). Segn D.Denis
(2002) el porcentaje sera de un 20%.
De las apuestas etiolgicas, tal vez las
que han tenido ms repercusin fueron las
emitidas por Ciancia (1962), Lang (1967) y
Cppers (1965). Todo esto dio lugar a que la
endotropa congnita se empezara a conocer

bajo las denominaciones de: Sndrome de
Ciancia, Sndrome de Lang, y Sndrome de
bloqueo de Cppers respectivamente.
Alberto Ciancia da valor a la relacin
entre el nistagmo latente y la endotropa con
limitacin de la abduccin. La frecuencia de
sta la estima en el 32% de todas las
endotropas.
Joseph Lang, por otra parte, habla de
fallo de coordinacin entre los estmulos
pticos y vestibulares. Para este autor hay
neto dominio del sistema extrageniculado.
Ya qued claro en el Captulo 1
(Anatoma) la importancia de los primeros
seis meses de vida para el desarrollo de la
visin binocular y del equilibrio recproco.
El recin nacido est, simplemente,
dotado de dos visiones monoculares. La va
ptica principal con destino al cuerpo
geniculado lateral an no se encuentra
abierta. El control de la motilidad ocular corre
a cargo del mesencfalo, teniendo la va
ptica secundaria (va retino-tectal) protago-
nismo absoluto. Al nacer, el sistema motor
ocular est descerebrado.
Este sistema, parecido al de los
animales inferiores, est constituido por el
colculo superior o tubrculo cuadrigmino
anterior como centro nervioso (rgano similar
al lbulo ptico de los vertebrados inferiores),
y la va cruzada retino-mesenceflica (va
ptica secundaria), por la que caminan los
estmulos recibidos en la retina nasal del ojo
del lado opuesto que habra captado las
impresiones lumnicas de su campo visual
temporal. El campo visual derecho lo recibe la
retina nasal del ojo derecho, y de aqu, por la
va ptica secundaria, llegan al centro
nervioso mesenceflico (colculo superior)
izquierdo, de donde parten las rdenes
motoras hacia el ojo izquierdo. O sea, que
cada ojo est especializado en la visin de un
solo campo visual. El ojo derecho ve el campo
visual derecho a travs del centro nervioso
mesenceflico del lado izquierdo, y el ojo
izquierdo ve el campo visual izquierdo a
travs del colculo superior del lado derecho.
El recin nacido tendra una visin
basada en las dos hemi-retinas nasales, lo que
sera motivo de la posicin en aduccin de los
9
dos ojos. Conforme van transcurriendo las
semanas, las fveas van incrementando su
poder histolgico y, por tanto, la visin se va
fovealizando, muchas veces a costa de
tortcolis para conseguir la fijacin.
Se ha demostrado que en el recin
nacido existe asimetra naso-temporal de la
retina en el sentido de que durante el primer
mes de vida hay mayor desarrollo de la retina
nasal encargada de recibir estmulos
luminosos del campo visual temporal, y
menor eficacia de respuesta de la retina
temporal, lo que ha sido demostrado por el
estudio del nistagmo optocintico y de los
potenciales evocados visuales dinmicos. Este
hecho se invierte en el segundo mes, en que
mejora el desarrollo estructural temporal
retiniano, igualndose con la retina nasal y
simetrizndose el sistema optomotor,
consecuencia de la maduracin de la va
retino-genculo-calcarina. A partir de los seis
meses es cuando se inicia el andar de la
binocularidad con el desarrollo de la va
ptica principal y los centros superiores
(cuerpo geniculado y corteza cerebral),
quedando establecidas la relacin con la
corteza occipital, donde asientan las clulas
binoculares de Hubel y Wiesel, lugar de
llegada de estmulos de campos receptivos
correspondientes y donde se lleva a cabo el
procesamiento fusional de las dos
sensaciones monoculares.
Conforme se van desarrollando las
estructuras cerebrales y madurando los
centros nerviosos y las vas pticas, los
centros mesenceflicos (colculo superior)
comienzan a tener informacin de lo que
acontece en la retina temporal del ojo de su
lado, no por la va directa retino-tectal, sino a
travs de informacin cerebral recibida por
las fibras temporales directas que, de modo
normal, han llegado a su destino final cortical
por la va ptica principal (retino-genculo-
calcarina). La informacin al colculo superior
le llega a travs de conexiones nuevas
descendentes, que se establecen entre la
corteza y el mismo. De esta manera, el
colculo superior puede comparar la
informacin recibida por va directa a travs
de la va ptica secundaria o va retino-tectal y

por va indirecta a travs de la va crtico-
colicular.
El recin nacido estara, como dijimos
anteriormente, en posesin de dos visiones
monoculares, que a partir de los seis meses
comenzara a hacerse binocular desde el
momento en el que fueran desarrollndose la
va ptica principal y los centros superiores.
As pues, en este periodo de vida la visin
pasa de ser un sistema visual primitivo
asimtrico a ser un sistema sensorio-motor
simtrico y ms perfecto. En la endotropa
congnita la binocularidad no llega a
establecerse por fallo de la fisiologa en este
periodo crtico.
Por ltimo, Konrad Wolfgang Curt
Cppers (1971), crey que la impotencia de la
abduccin es un proceso compensador de
tipo inervacional, puramente motor, con
finalidad de bloquear en convergencia un
nistagmo, que sera origen de la desviacin. El
bloqueo hara su aparicin con objeto de
neutralizar el nistagmo. Aqu hacemos
llamada de atencin diciendo que en Etude
sur le nystagmus (pg. 107), Antoine Elie
Gadaud, en 1869, ya refiere la estrecha
vinculacin que existe entre nistagmo y
estrabismo cuando escribe: ... a menudo el
nystagmus se acompaa de desviacin, un
estrabismo convergente o divergente. El
estrabismo divergente es raro, pero el
estrabismo convergente es, puede ser, el
fenmeno concomitante ms frecuente. Ora
monocular, ora bilateral, permanente o
peridico.
No obstante, Lang puntualiza que el
nistagmo latente y el nistagmo permanente
son procesos distintos. Por eso no falta quien
piensa que Ciancia con su esotropa del
lactante, y Cppers con su sndrome del
bloqueo, pudieron estar hablando de
enfermedades distintas.
En opinin de Qur (1992) no hay
diferencia etiolgica entre el estrabismo
tardo y el congnito. A juicio de este autor,
casi todos los estrabismos son de naturaleza
inervacional y relacionados con la alteracin
del tono oculogiro. Lo que nicamente les
diferencia es la extrema gravedad de la
endotropa congnita sobre la base de la
10
precocidad de su comienzo, actuando la
enfermedad sobre un sistema visual
profundamente inmaduro, que favorece los
desarreglos definitivos optomotores y
optotnicos.
Lo que s parece coherente es creer
que los agentes patgenos o los factores de
riesgo, actuando de forma precoz (antes de
los primeros seis meses de la vida), van a
impedir que se pueda desarrollar el sistema
optoesttico que permita a cada ojo adquirir
su estabilidad en la cavidad orbitaria
consiguiendo el equilibrio posicional en torno
al paralelismo de los ejes oculares para
conseguir la fusin central, elemento esencial
de la binocularidad, y fruto de la informacin
transmitida a travs de la va parvocelular. Los
eslabones daados de la cadena que se
establece para asentar los cimientos de la
binocularidad y que empiezan a elaborarse
desde el nacimiento se desconocen,
permaneciendo irreversible la falta de
elaboracin de este proceso. Al respecto, no
se puede aportar ms.
Se acepta de forma bastante unnime
que la endotropa congnita es frecuente
verla asociada a dao neurolgico,
particularmente cuando existe parlisis
cerebral. Se da con frecuencia en presencia
del mielomeningocele. En realidad, cualquier
perturbacin a nivel del cerebro puede llevar
implcito freno al desarrollo de la visin
binocular.
Relatar las numerosas teoras nacidas
en una noche de insomnio, creo que, aparte
de incrementar la cultura general del lector,
no tendra inters prctico alguno.
Hay un hecho que es definitivo: Los
sntomas aparecen o aumentan en fijacin
monocular. Sabemos que en la endotropa
congnita el tortcolis de fijacin en aduccin
es mayor en fijacin monocular que en
binocular. Tambin se da que el nistagmo, la
desviacin vertical disociada (DVD), la
desviacin horizontal disociada (DHD) y la
falta de congruencia disociada detectable por
electro y video-oculografa, aparecen o son
ms ostensibles al ocluir un ojo. Pero ocurre
no porque mediante esta maniobra
rompamos la fusin o algn elemento que
 11
ligue la binocularidad, puesto que no existe ni
ha existido jams, sino porque se produce
desequilibrio de la incitacin estimulante
birretiniana, teniendo que ver todo esto con
los estmulos luminosos incidiendo sobre las
retinas temporales y nasales de ambos ojos.
As pues, lo que parece
incontrovertible es que la endotropa
congnita es el resultado de privacin de la
conexin bi-ocular, con gran interrogante
patognico.
Clnica
El comienzo de esta forma de
estrabismo es dentro de los seis primeros
meses de vida. Por lo comn entre 2 y 4
meses (Steven Archer y Eugene Helveston,
1989).
Es recomendable la valoracin
neurolgica del lactante, en razn del
porcentaje, aunque pequeo, no despreciable
del dao cerebral que padecen algunos
pacientes con clnica evidente de endotropa
congnita.
Para Frank Duncan Costenbader
(1961), la hipermetropa es moderada o
pequea en el 90% de los casos, y sin
influencia alguna sobre el ngulo de
estrabismo al comienzo de la enfermedad. Lo
que no quiere decir que la existencia de
hipermetropa a esta edad haya que olvidarla
definitivamente, porque ms adelante el
factor acomodativo puede sobreaadirse a la
endotropa congnita. De ah la importancia
de corregir refraccionalmente al nio y
mantener vigilancia peridica del defecto bajo
cicloplejia.
Es habitual considerar buena la
agudeza visual en ambos ojos de estos
pequeos enfermos debida a la fijacin
cruzada. Sin embargo, Gunter von Noorden
(1976) demostr alta incidencia de ambliopa
en estos pacientes (35%), que obliga a tener
exquisita vigilancia y a hacer,
sistemticamente, profilaxis de la misma.
Alberto Ciancia (1962) ya nos haba dado
como cifra de ambliopa la superior al 50%.
Yvonne Lobstein (2004) sobre 101 enfermos
de estrabismo congnito, refiere la gran
frecuencia de ambliopa funcional,
comprobando la evolucin a estrabismo
monocular en el 67% de los casos.
Obviamente, no hay visin binocular
ni podr haberla jams a pesar del
tratamiento precoz o tardo que se haga. Esto
hace que el estado sensorial carezca de
inters alguno. Maurice Qur, en 1992,
escribe: ... la esperanza de restablecer una
binocularidad normal debe considerarse vana
en los estrabismos congnitos. A lo ms que
puede llegarse es a una unin binocular de
calidad, pero con la condicin imperativa de
que no haya la menor ambliopa residual.
La clnica cursa con los siguientes signos:
Desviacin ocular
El ngulo de estrabismo suele ser
importante (>25o), aunque podemos encon-
trar ngulos menores (de 10o a 20o). Tambin
microtropa (10%) o aspecto de ortotropa. En
estos ltimos casos hay que completar la
bsqueda con otros signos: *fijacin en
aduccin, *tortcolis, *nistagmo latente,
*endotropa al ocluir un ojo (DHD), *DVD, etc,
que pudieran llevar al diagnstico.
El estrabismo puede ser monocular o,
ms frecuente, alternante, realizando lo que
se llama fijacin cruzada, que permite utilizar
el ojo derecho para mirar el espacio visual
izquierdo y el izquierdo para mirar el derecho.
Lo ms corriente es que el recin nacido con
endotropa congnita tenga, al principio, los
dos ojos en aduccin. Pasado cierto tiempo,
uno de los dos ojos se sita en posicin ms
frontal que el otro.
La desviacin suele desaparecer bajo
anestesia general y en la obscuridad, lo que
indica su origen distnico y no muscular. La
atencin produce aumento del ngulo.
El examen bajo anestesia general lo
realizaban Cppers y Aldestein en 1966 para
diferenciar la pseudoparlisis de los rectos
laterales de las verdaderas parlisis del VI par.
 12
De todas formas, no olvidemos que Ren
Onfray, ya en 1909 (Manuel pratique du
strabisme, pg. 75), llamaba la atencin
sobre el hecho de que ... en el estrabismo, el
sueo clorofrmico lleva al enderezamiento
del globo ocular desviado, aunque, como
dice Pierre Lagleyze (1913), ...no es un medio
prctico para hacer el estudio de forma
habitual.
Existen formas menores de esta
enfermedad, cuyo modo de expresin es la
variabilidad angular, que, a veces, relatan los
padres. En muchas ocasiones, son ojos con
paralelismo, o ngulos muy pequeos, que,
insistiendo en la exploracin, vemos cmo se
descompensan con aparicin o aumento del
ngulo, sobre todo al practicar el cover-test
prolongado, y a diferentes distancias (lejos-
cerca) y direcciones de mirada.
Particularmente en estos y en general
en todos los casos, insistiremos en la
bsqueda de otros signos, como son los que a
continuacin describimos.
Tortcolis con fijacin en aduccin
Joseph Lang, en 1967, nos habla de
... desviacin de la cabeza en el 70% de los
estrabismos congnitos.
Annette Spielmann (1989) lo
encuentra en el 100% de los casos.
Figura 1. Endotropa congnita.
El tortcolis es consecuencia de la
fijacin en aduccin. La cabeza rota hacia el
ojo fijador para situarlo en posicin de mirada
al frente. Cuando el estrabismo es alternante,
el tortcolis tambin lo es (tortcolis alternante
disociado). Suele ser de tipo discordante, o
sea, que el sentido posicional de la cabeza
vara de acuerdo a que su fijacin sea hacia el
lado derecho o izquierdo, o, dicho de otra
manera, segn el ojo fijador.
Este tortcolis horizontal se asocia, a
veces, por la inciclorrotacin del ojo fijador
(Lang, 1967), a un tortcolis torsional con la
cabeza inclinada sobre el hombro de este
lado.
La fijacin en aduccin, a veces
extrema, es el signo ms importante y
esencial para el diagnstico de la endotropa
congnita. Es consecuencia de ser situacin
agradable para el paciente, al presentar en
esta posicin mayor confort visual por tener
menor intensidad el nistagmo. La postura de
fijacin en aduccin es independiente del
ngulo de estrabismo. Se puede dar tambin
en ortotropa, e incluso en exotropa. Se trata
de adoptar una direccin de fijacin que no
provoque nistagmo. En visin monocular
(ocluyendo el ojo fijador), la fijacin en
aduccin es el elemento ms caracterstico,
que tambin puede apreciarse manteniendo
los dos ojos abiertos, aunque la situacin
motora de fijacin en aduccin suele estar
ms disminuida o menos forzada en este caso.
A) Desviacin del ojo derecho de +25o y
tortcolis con fijacin de aduccin del ojo
izquierdo.
B) El ojo izquierdo fija en aduccin. Hay
tortcolis con la cabeza girada hacia el lado del
ojo fijador.
C) Fijando con el ojo derecho no hay tortcolis.
Se aprecia perfectamente la asimetra con
relacin a B).

Limitacin de la abduccin
La limitacin de la abduccin, descrita
por Burian (1950), Keiner (1951), Arruga
(1960), Costenbader (1961), Ciancia (1962) y
Cppers (1966), es secundaria a la fijacin
monocular en aduccin. Puede simular
parlisis unilateral o, lo que es ms frecuente,
bilateral, simtrica o asimtrica de los
msculos rectos laterales, dando a veces el
aspecto de globos oculares fijos, bloqueados
en convergencia e incapaces de llegar a la
lnea media, con todo el aspecto de
Figura 2. Maniobra de Alajouanine.
Consiste en rotar la cabeza con movimiento rpido y decidido hacia el lado opuesto a aquel en el que el enfermo
le es imposible abducir. Al hacerlo se produce un movimiento reflejo de origen vestibular que, cuando no hay parlisis del
VI par, le permite versionar los ojos con normalidad hacia el lado en el que la abduccin, al principio, era imposible.
A veces, es menos importante la
limitacin de la abduccin, pero cuando
conseguimos sacar el ojo de la fijacin en
aduccin, se aprecian movimientos
nistgmicos de mayor o menor intensidad.
Seguidamente practicamos
diferentes tests de versin.
Las pruebas a realizar son las
siguientes:
* Test de versin simple
Hacemos seguir un test de fijacin a
40 centmetros hacia la dextro y levoversin.
Fijando uno y otro ojo. Buscaremos, sobre
todo, cualquier disfuncin muscular y, desde
luego, la incomitancia de versin.
13
estrabismo fijo, simulando, a veces, un
sndrome de fibrosis de los rectos medios.
El diagnstico diferencial con la
parlisis del VI par se hace, a travs de
estimulacin vestbulo-ocular, por medio de la
maniobra de Alajouanine (maniobra de los
ojos de mueca), consistente en rotar
mediante movimiento rpido la cabeza del
nio hacia el lado opuesto de la abduccin
imposible, lo que induce a un reflejo
vestbulo-ocular que lleva el ojo a la
abduccin (Figura 2). Igual si el estrabismo es
alternante, haciendo que fije el ojo desviado.
* Test de versin esttica con oclusin
(Qur)
Medimos primero el ngulo de
estrabismo en posicin primaria de mirada,
pasando despus a hacer fijar un test 30o a la
derecha y 30o a la izquierda, ocluyendo el ojo
del lado correspondiente a la situacin del
los test.
Al desocluir el ojo, que debera estar
en abduccin, podemos verlo situado en esta
posicin, en cuyo caso la versin habra sido
normal, o podemos encontrarle en posicin
de aduccin, que indicara falta de
congruencia motora.
* Signo del stop de Corcelle (1961)
Ocluimos con pantalla translcida un
ojo, preferentemente el dominante, haciendo
fijar con el otro la luz de una linterna que
mantenemos de frente. A continuacin
 14
comenzamos a desplazarla nasalmente (hacia
adentro), con lo que debera dar lugar a un
movimiento del ojo ocluido hacia la
abduccin, cumpliendo con la ley de Hering
(1879). Sin embargo, comprobamos que
durante cierto tiempo esto no ocurre (stop),
hasta llegado un momento en que de forma
brusca, como si hubiera desbloqueo, el ojo
ocluido hace un brusco movimiento hacia la
abduccin, dando lugar a la aparicin de
movimientos nistgmicos.
* Test cintico-prismtico de Cppers
(1967)
Esta misma prueba, Cppers y
Adelstein la practican anteponiendo al ojo
dominante la barra de prismas con base
temporal y de potencia creciente, que induce
al progresivo movimiento de este ojo hacia la
aduccin, comprobando que el movimiento,
durante cierto tiempo, no es seguido en la
versin por el otro ojo (stop), hasta llegado a
un punto en el que tiene lugar un giro brusco
de ste hacia la abduccin, con todo el
aspecto de haberse desbloqueado algo.
Nistagmo
Es horizontal en resorte con la fase
lenta con velocidad creciente, batiendo hacia
el lado del ojo que fija (fase rpida hacia el ojo
fijador). Unas veces de tipo latente (nistagmo
latente), es decir, que no existe cuando el
paciente, de forma normal, fija con el ojo en
aduccin y otras, las ms, de tipo manifiesto,
en el que el nistagmo se ve de forma
permanente, aunque ms atenuado en la
posicin de fijacin en aduccin (nistagmo
manifiesto/latente). El nistagmo se hace ms
importante al ocluir total o parcialmente
mediante penalizacin un ojo, o al hacer
mirar al paciente hacia una posicin ms o
menos lateralizada. La amplitud es variable de
unos casos a otros e, incluso, distinta segn
fije el mismo nio un ojo o el otro (nistagmo
incongruente).
Su gran singularidad es que el
nistagmo no existe o es de amplitud mucho
menor cuando el paciente se encuentra en
posicin de fijacin monocular en aduccin y
aparece cuando el paciente sale de esa
posicin y sigue fijando con el mismo ojo,
siendo, por tanto, una manifestacin
secundaria a la fijacin monocular.
Evidentemente, cuando el paciente, que se
encontraba fijando en aduccin, se le hace
realizar un movimiento lateral, aparece
nistagmo en el movimiento de abduccin,
obligando al nio a alternar, es decir, a
cambiar la fijacin al otro ojo que viene
situndose en posicin de privilegio
(aduccin), o sea, en situacin idnea para no
desencadenar movimiento nistgmico, al
presentar en ella mayor confort y mejor
agudeza visual.
En un paciente que no presentara
estrabismo ni movimientos nistgmicos, el
nistagmo latente con su forma caracterstica
aparece al ocluir un ojo, bajo el modo de
nistagmo en resorte batiendo la fase rpida
hacia el ojo que queda destapado. Otros
signos de acompaamiento, como DHD, DVD,
limitacin de la abduccin etc. aportarn el
diagnstico diferencial.
En referencia al nistagmo debido a la
exclusin de un ojo, Louis Dupuy-Dutemps
(1932) dice: ... todo parece ocurrir como si
existiera para cada ojo de forma aislada, una
inestabilidad, un desequilibrio culo-motor,
que cedera al esfuerzo voluntario de
coordinacin que proporciona para obtener
una visin binocular. La convergencia tendra
aqu un efecto estabilizador, que se podra
aproximar al de los movimientos voluntarios
coordinados, durante los cuales cesan los
temblores parkisonianos y las gesticulaciones
desordenadas de la corea.
Endotropa de oclusin
Esta forma de desviacin horizontal
disociada, descrita por DellOsso en 1979,
aparece cuando ocluimos un ojo.
Frecuentemente se acompaa de nistagmo
en resorte con batida hacia el ojo que fija
(nistagmo latente) (Figura 3 y 3-b).
Este signo no tiene nada que ver con
la endoforia, pues en la endotropa congnita,
 15

a diferencia de la foria, no hay fusin alguna Las pruebas de valoracin en

que pueda romperse. Tampoco es asimilable
al sndrome de bloqueo debido a que en la
endotropa congnita es la oclusin lo que
despierta el nistagmo al mismo tiempo que la
endotropa. Por el contrario, en el sndrome
de bloqueo el nistagmo que aparece es
bloqueado por una posicin endotrpica.
obscuridad mediante la prueba de Weiss, la
situacin de los ojos bajo pantallas
translcidas y la oclusin bilateral en video-
oculografa aportan ortoposicin, que da el
diagnstico diferencial. La DHD presenta gran
correspondencia con el signo de fijacin en
aduccin.

Louis DellOsso
Figura 3. Endotropa de oclusin.
La endotropa, que puede no existir con los ojos descubiertos, ni bajo pantallas translcidas, aparece al ocluir un
ojo (endotropa de oclusin).

Figura 3-a. DVD ojo derecho. Al ocluir el ojo derecho, ste se eleva con movimiento lento (DVD) con un valor medio de
17,8o, al tiempo que aparece un nistagmo en resorte (nistagmo latente), cuya frecuencia en Hz puede verse en el Cuadro
de nistagmo.
 16
Figura3-b. Endotropa de oclusin. Al ocluir el ojo izquierdo se observa en este ojo esotropa de oclusin (DHD) con un
valor de +10,5o y DVD de 3,4o, acompandose de nistagmo, como puede verse en el Cuadro de nistagmo.
Alteraciones verticales y torsionales
Joseph Lang (1967), cuando describe
el estrabismo congnito, revela que en el 90%
de su casustica encuentra el sntoma de
desviacin vertical disociada (DVD). Se
refiere a ello cuando dice: ... el ojo que no fija
se encuentra ms hacia arriba o, al ocluirlo,
hace un movimiento en esa direccin. Este
fenmeno se ve bien cuando se le observa a
travs de una lente translcida de oclusin. Al
suprimir la oclusin, el ojo vuelve a descender
espontneamente, pero sin llegar a un
paralelismo completo.
No obstante, como mejor se valora es
por video-oculografa.
La desviacin vertical disociada o DVD
consiste en elevacin involuntaria de un ojo al
ser ocluido, con fijacin mantenida y atenta
por el otro, si bien, a veces, es observable de
forma espontnea. Se trata de un movimiento
lento y tnico, similar al que vemos en la
heteroforia, que vuelve a su posicin inicial al
desocluir el ojo, aunque tambin puede
mantenerse en esta situacin de hipertropa.
La DVD suele verse en los dos ojos y,
tambin, ser monocular. Puede ser asimtrica
e, incluso, incomitante, con distinto valor
segn la exploremos en abduccin o
aduccin, en supraduccin o infraduccin.
En la DVD hay un fenmeno a
comentar, conocido como maniobra de
obscurecimiento de Bielschowsky, que le da
especial singularidad. Tras descompensar
mediante oclusin de un ojo la DVD,
disminuimos la entrada de luz en el ojo fijador
con un filtro rojo obscuro, hecho que provoca
el descenso de la hipertropa del otro,
llevndole, incuso, a un estado de hipotropa.
Quiero citar, por ltimo, la maniobra
de Posner. Pretende demostrar que el
estmulo que desencadena el juego
hiper/hipotrpico del ojo es la asimetra de
los estmulos morfolgicos visuales y no solo
la de los lumnicos. El paciente mira un punto
luminoso a 5 metros con el entorno bien
iluminado. A continuacin, se coloca ante un
ojo una pantalla situada a 15 cm del mismo,
con el fin de producir supresin de formas y
no de luz, puesto que la iluminacin
homognea sigue excitndole, dada la
distancia de la pantalla al ojo. Esto produce
hipertropa del mismo, es decir, clara reaccin
de DVD. En esta situacin, se coloca otra
 17
pantalla similar a la primera y a la misma
distancia delante del ojo fijador,
desencadenando, as, hipotropa del ojo que
previamente se haba elevado, y que volver a
situarse en hipertropa si volvemos a quitar la
ltima pantalla del ojo fijador. (Vase Captulo
10. Figuras 16 y 17).
No conocemos el mecanismo ntimo
mediante el cual se produce DVD. Lo que s
sabemos es que:
a) La DVD no es una foria, ya que en la
endotropa congnita al ocluir un ojo para
desencadenar la alteracin vertical no
estamos rompiendo fusin alguna, al ser esta
funcin, obviamente, inexistente por carecer
el enfermo de binocularidad.
Se trata de una reaccin inervacional
que aparece por otros mecanismos. Ver el
apartado c).
b) La DVD no es patrimonio de la
endotropa congnita. La encontramos en
otras enfermedades (como la catarata
congnita), que por sus apariciones muy
precoces (antes de los 6 meses) impiden la
maduracin de la visin binocular. Sin
embargo, la DVD comienza ms tarde que la
desviacin horizontal. No antes del ao.
c) En la exploracin, la forma de
desencadenar la DVD e, incluso, las maniobras
de Bielschowsky y Posner, nos hacen pensar
en la posibilidad de trastorno inervacional
desencadenado por asimetra en la
estimulacin retiniana de ambos ojos como
factor inductivo, expresando as la
bilateralidad como carcter esencial.
En la endotropa congnita se da otro
tipo de alteracin vertical, como es la
hiperaccin de los oblicuos inferiores, signo
que Gunter von Noorden dice encontrar en el
68% de los casos
Tambin, su asociacin con sndromes
alfabticos.
Por ltimo, vamos a referir
determinados fenmenos torsionales que se
observan en este sndrome:
a) Es frecuente comprobar que el
tortcolis acompaante a esta enfermedad,
adems de girar la cabeza hacia el lado del ojo
fijador, la inclina sobre su hombro con
inciclotorsin del ojo fijador y exciclotorsin
del ojo no dominante (tortcolis directo). Sin
embargo, no es excepcional encontrar un
componente torsional inverso, con cabeza
inclinada sobre el hombro del ojo que no fija
(tortcolis inverso).
b) Al ocluir un ojo, a la DVD aparecida
se asocia, a veces, la exciclotorsin o
desviacin torsional disociada (DTD) y el
nistagmo latente o manifiesto latente, en
especial bajo su forma ciclotorsional.
Alteraciones de los movimientos con pruebas
cinticas
La video-oculografa y electro-
oculografa son exploraciones de gran inters
a realizar como complemento para llegar al
diagnstico en los tipos clnicos menos
representativos de endotropa congnita, y
en los regresivos, adems de servirnos como
modo de seguimiento del proceso. Con
frecuencia, es practicable a partir de los
3,5-4 aos.
Los movimientos de versin a estudiar
son: sacdicos, de seguimiento y nistagmo
optocintico, cuyos trazados se manifiestan
en individuos normales con perfecta
regularidad y simetra, tanto con los dos ojos
destapados como ocluyendo uno de ellos.
En la endotropa congnita (Sndrome
de Ciancia, endotropa con limitacin de la
abduccin o sndrome de bloqueo), las
alteraciones ms frecuentemente
encontradas son: la falta de congruencia
motora disociada y la falta de excitabilidad
optocintica.

* Falta de congruencia disociada en los
tres movimientos de versin. (No se
cumple la Ley de Equivalencia motora de
Qur).
Este signo es consecuencia lgica de
que las perversiones de la endotropa
congnita son fundamentalmente monocu-
lares, apareciendo aquellas cuando se
suprime la conexin entre ambos ojos. No me
refiero a ruptura fusional, pues sabemos que
la endotropa congnita, por su comienzo
precoz, carece de base slida y cimentacin
alguna para poder pensar que pudiera
haberse instaurado el ms mnimo atisbo de
binocularidad. Sin embargo, como se ha
dicho, gran parte de los signos que conforman
el Sndrome de Ciancia se desencadenan o
aumentan al ocluir un ojo. O sea, al suprimir
los estmulos o aferencias visuales incidentes
sobre los dos ojos a la vez y es, precisamente,
en el ojo ocluido donde se aprecia gran parte
de la sintomatologa como por ejemplo:
presentacin o aumento del ngulo de
estrabismo (DHD), desencadenamiento o
acentuacin del nistagmo (nistagmo latente),
aparicin de DVD, desbloqueo con aparicin
del signo del stop (Corcelle) al realizar la
versin de seguimiento de un test, o
desbloqueo al inducir el movimiento versional
con prismas (Cppers).
Pues bien, este signo electro-
oculogrfico monocular (falta de congruencia
disociada), descrito por Qur, puede
aadirse a los signos clnicos anteriores. El
autor lo encuentra en el 60% de las
endotropas congnitas. Se practica
ocluyendo un ojo en tanto el otro toma la
fijacin, y solicitando los movimientos
versionales antes referidos. Se comprueba la
falta de congruencia entre la grfica del ojo
descubierto y del ojo tapado que, conforme a
la ley de equivalencia motora, deberan ser
iguales y de hecho lo son en los individuos
normales e, incluso, en muchos estrbicos. La
incongruencia que vemos en la endotropa
congnita (falta de congruencia disociada),
difiere totalmente de la que apreciamos en la
parlisis (falta de congruencia paraltica), en
razn de que en sta ltima la grfica
hipomtrica corresponde siempre al ojo
paralizado, tanto en fijacin binocular como
18
fijando uno u otro ojo. Sin embargo, la falta
de congruencia disociada que vemos en la
endotropa congnita da cuenta de su origen
supranuclear al manifestarse el signo cintico
hipomtrico solo en el ojo ocluido, pudiendo
ser monocular cuando la endotropa es
monocular o alternante cuando es alternante,
aunque no suele ser simtrica pero, repito,
solo observable en el ojo tapado por la
pantalla.
Para detectar este signo cintico hay
que valorar la grfica del ojo ocluido para
comprobar su hipometra, tanto de amplitud
como velocidad, con relacin a la del otro,
siendo ste el valor verdaderamente til a
considerar. La falta de congruencia disociada
la vemos en los tres tipos de movimientos,
aunque el estudio mediante los movimientos
de seguimiento, a juicio de Qur (1976) y
Ciancia (1976), son ms fciles de interpretar,
mostrando la diferencia entre uno y otro ojo
con mayor precisin, que es tanto mayor
cuanto ms importante es la endotropa
congnita. Es frecuente ver en la grfica
hipomtrica del ojo bloqueado el signo del
stop de Corcelle, con su cambio de
rasante.
Cuando el enfermo presenta una
forma mayor de bloqueo, la grfica del ojo
ocluido es prcticamente plana. Aqu la
importancia de la VOG y EOG es para
comprobar el seguimiento del proceso. La
falta de congruencia encontrada con el
estudio cintico en las formas clnicas ms
lbiles y con menor sintomatologa es donde
reviste mayor inters, ya que podran pasar
desapercibidas con el mero estudio de las
versiones con los procedimientos clsicos.
Por ltimo, resear que no es visible
esta alteracin cintica en todos los casos de
endotropa congnita; que podemos asistir a
su desaparicin a lo largo del tratamiento
mdico oclusivo, indicando la falta de
organicidad del problema espasmdico; y que
podemos encontrar falta de congruencia
disociada en otros estrabismos, como los que
ha presentado Qur en alguna endotropa
acomodativa, con vuelta a la normalidad al
hacer esta valoracin cintica con la
correccin ptica.
 19
* Asimetra del nistagmo optocintico con
falta de excitabilidad o, al menos,
hipoexcitabilidad en la respuesta naso-
temporal (Figura 4-a y 4-b).
Se caracteriza por disminucin o
supresin de la respuesta optocintica en
ambos ojos cuando el movimiento del test lo
hace en el sentido de la abduccin del ojo
fijador. Por el contrario, cuando el
desplazamiento se hace de temporal a nasal
el nistagmo optocintico es normal. En este
movimiento, siempre encontraremos grficas
asimtricas segn fije uno u otro ojo.
Con frecuencia es bilateral, con lo que
la hipoexcitabilidad o falta de excitabilidad
ser alternante, ocurriendo sobre el ojo
derecho o izquierdo de acuerdo a que el
movimiento se haga hacia derecha o izquierda
respectivamente.
Esta anormalidad optocintica se
mantiene durante toda la vida, lo que
permitir en el individuo adulto hacer el
diagnstico diferencial entre la endotropa
congnita y una endotropa de comienzo ms
tardo (Delplace 1985).
La preponderancia direccional de la
solicitud temporo-nasal es fisiolgica hasta la
edad de seis meses, simetrizndose a partir
de esta fecha. El mantenimiento de esta
preponderancia en la endotropa congnita
expresa la falta de maduracin de la corteza
visual binocular (Kommerell, 1987).
* Otros signos cinticos.
A los signos electro-oculogrficos
descritos hay que aadir los que se
corresponden con los movimientos
nistgmicos en las diferentes posiciones de
mirada, comprobando: tipo, frecuencia,
intensidad, deteccin de componentes
nistgmicos latentes, existencia de bloqueo
en alguna posicin etc.
Maurice Qur describe un sntoma
que, por su frecuencia en otros procesos e
incluso en individuos con aparato sensorio-
motor aceptablemente bueno, lo considera
casi como signo intrascendente. Hablamos de
las salvas rtmicas. Es otra alteracin
morfolgica que se ve en los movimientos de
seguimiento. Son sucesin de accidentes
rpidos de conducta paranistgmica que,
como dice Qur, aparecen sobre los dos ojos
en el curso de una onda en endotropas
congnitas. Son reproducidos de forma
sucesiva cuando el ojo dominante ejecuta el
movimiento de abduccin (Figura 5-a y 5-b).
Cuando el ojo derecho lleva el control de la
fijacin, las salvas rtmicas se ven en la mirada
hacia la derecha y cuando el movimiento se
realiza de izquierda a derecha. Cuando el ojo
que controla la fijacin es el izquierdo,
aparecen en abduccin de este ojo, es decir,
cuando mira a la izquierda y cuando el
movimiento de perseguida se hace de
derecha a izquierda.
Las salvas rtmicas se observan, as
mismo, en otras endotropas e, incluso, en
individuos en que el aparato sensorio-motor
est respetado. Se han descrito en pacientes
histricos, hiperemotivos o ansiosos y tras la
toma de determinados frmacos.
Segn Weiss las salvas rtmicas se
asocian a estrabismos de aparicin precoz
(endotropas congnitas). Sera dato (a juicio
de este autor) que dira algo sobre la
precocidad del comienzo del desequilibrio
ocular.
 20

Figura 4-a. Endotropa congnita operada en la infancia. Paciente con 35 aos. Presenta disminucin de la respuesta
optocintica en ambos ojos cuando el movimiento del test lo hace en sentido de la abduccin del ojo fijador, que es el ojo
derecho (hipoexcitabilidad naso-temporal), siendo normal cuando el test se desplaza en sentido contrario (tmporo-nasal).

Figura 4-b. Endotropa congnita operada hace 23 aos. Persiste la asimetra del NOC a pesar del tiempo transcurrido. Se
aprecia en el Oculgrafo la disminucin de la respuesta optocintica en ambos ojos cuando el test se dirige a la derecha, es
decir, en la abduccin del ojo fijador (hipoexcitabilidad naso-temporal), siendo normal cuando se dirige hacia la izquierda
 21

Figura 5-a. Endotropa congnita. OD fijador. En dextroversin (porcin ascendente de las curvas) aparecen los accidentes
de aspecto nistgmico, que Maurice Qur salvas rtmicas, y que detect por EOG. Los mismos accidentes son registrados
por VOG, y son mostrados en esta figura.

Figura 5-b. Endotropa congnita. OI fijador. En este caso es en levoversin (porcin descendente de las curvas) donde se
aprecian salvas rtmicas en ambos ojos (abduccin OI). Es manifiesta la buena correspondencia motora de esta endotropa
congnita de +15o.

Tratamiento suficiente, permitiendo cierta unin binocular

En 1987, Gunter von Noorden, con
relacin a este tipo de estrabismo afirmaba:
... la curacin funcional no es posible.
Estamos ante una forma clnica, cuyo
mayor xito lo encontraremos evitando la
ambliopa y consiguiendo con tratamiento
(mdico o quirrgico) un estado motor de
microtropa, que supondr solucin final
(Qur) por fusin perifrica, y posibilidad de
obtener, a veces, una pobre estereoagudeza.
Esta fusin obtenida aporta mayor
estabilidad motriz al resultado esttico
obtenido.
Otro problema distinto, que puede
discutirse, es la astenopa que puede
encontrarse pasado el tiempo, cuando con el
tiempo disminuya la neutralizacin.
 22
Tratamiento mdico
La primera norma a seguir, antes de
iniciar el tratamiento de la endotropa
congnita, es ser muy prudente en el sentido
de tener absoluta certeza de que el nio es
estrbico. Es fundamental conocer la
variabilidad angular fisiolgica que existe en
los primeros seis meses de vida (Helveston,
1987), sabiendo que cualquier tratamiento
emprendido sin estar justificado podra ser
profundamente iatrgeno.
En principio, a partir de los 6 meses
corregimos el posible defecto refractivo con el
fin de poner al pequeo en la mejor condicin
visual, compensando todo factor acomodativo
o anisometropa existente. Se ha de evitar
cualquier defecto de refraccin que favorezca
el espasmo acomodativo.
En segundo lugar, desde los 3-4 meses
practicamos oclusin total alternante con el
ritmo adecuado acorde a la edad del paciente,
como procedimiento profilctico, o Tratamiento farmacolgico
teraputico, cuando hay sospecha de
ambliopa, con el objeto de proporcionar
isoagudeza. An en aquellos casos en que
presumimos que el nio no es ambliope, por
haber fijacin cruzada, tambin realizamos
oclusin total alternante para ejercitar la
motilidad, estimulando y forzando la
abduccin del ojo no ocluido, evitando la
contractura del recto medio del ojo en
aduccin. En estos casos la oclusin no tiene
otra finalidad que mejorar la movilidad del ojo
Figura 6. Endotropa congnita despus
del tratamiento con toxina botulnica.
A) Endotropa con limitacin de la
abduccin.
B) Caso anterior seis meses despus de
tratamiento.
C) Mismo paciente a los dos aos de
tratamiento.
hacia la abduccin, siendo ste el objetivo por
el que realizamos la penalizacin oclusiva.
Desconocemos su autntico papel en la
reduccin del ngulo de estrabismo, aun
admitiendo haber visto casos de disminucin
del mismo tras algn tiempo de oclusin. Hoy
es aceptada la resolucin espontnea de
algunos casos de endotropa congnita,
probando la naturaleza funcional del proceso.
Desde nuestro punto de vista la
aplicacin de sectores binasales est
absolutamente contraindicada, porque
impedir la fijacin en aduccin, que es la
posicin ocular donde la visin puede
desarrollarse es profundo error.
A nuestro juicio, solo en los enfermos
que a pesar de la oclusin no son capaces de
abducir, manteniendo la posicin de tortcolis,
debe hacerse tratamiento farmacolgico con
toxina botulnica, o ciruga precoz.
El tratamiento mediante inyeccin de
toxina botulnica es buena indicacin cuando
el nio es menor de un ao y medio y no
existe alteracin vertical importante.
Cuando el nio tiene ms de 2 aos,
puede intentarse el tratamiento siempre y
cuando la endotropa sea menor de 25o y no
presente alteracin vertical notable. La dosis
vara entre 2,5 UI a 5 UI dependiendo del
ngulo. Debe ser bilateral (Figura 6).

Tratamiento quirrgico
La edad en la que debe hacerse la
ciruga de la endotropa congnita es
controvertida.
Algunos autores, siguiendo a Francis
Bernard Chavasse (1939), y posteriormente a
Frank Duncan Costenbader (1961) y Marshall
Miller Parks (1966), propugnan ciruga
precoz, entendiendo como tal la realizada
antes de los 18 meses e, incluso, antes del
ao. El objetivo es conseguir la curacin
funcional o, al menos, cierta colaboracin
binocular con fusin perifrica y un pequeo
grado de estereopsis, que servir, al menos,
para mantener buen resultado esttico con
estabilidad del ngulo. Tambin arguyen la
aportacin del mejor desarrollo psicomotor
del pequeo y, sobre todo, la presin de los
padres, que quieren ver rectos cuanto antes
los ojos de sus hijos. No faltan quienes creen
que la ciruga precoz previene la ambliopa e
impide la aparicin de alteraciones verticales.
Ambos hechos son falsos.
Los partidarios de la ciruga tarda (a
partir de 3-3,5 aos), entre los que nos
encontramos, pensamos que operando ms
tarde el estudio motor puede hacerse en
mejores condiciones, en particular los
verticalismos. Se planifica mucho mejor la
intervencin, y se puede controlar de modo
ms serio y racional el postoperatorio.
Adems, en la ciruga precoz hay el grave
riesgo del descontrol de la ambliopa si se ha
conseguido, tras la operacin, buen resultado
esttico (microtropa), porque es frecuente
que entonces se relaje el control de la
enfermedad al creer los padres que su hijo ya
est curado. Tambin hay que recordar que
en esta poca precoz el espasmo muscular es
mximo y muy variable, como lo demuestra el
test de la anestesia. Aparte, el riesgo
anestsico es menor en la ciruga ms tarda.
Si a todos estos puntos aadimos el
dato histolgico, que ha demostrado la mayor
fragilidad del msculo culo-motor en los dos
primeros aos de vida, preferimos, siempre
que podemos, mantener la oclusin hasta los
3,5 aos para evitar la ambliopa y favorecer
23
el movimiento abductor del o de los ojos, y a
partir de esa edad operar.
Si excluimos los casos en los que hay
imposibilidad de poder abducir al practicar la
oclusin, permaneciendo el tortcolis, no
conocemos ni un solo argumento
mnimamente serio para inclinar la balanza
hacia la ciruga precoz. S encontramos, por el
contrario, un componente bastardo de
medicina de complacencia, que se ha
transformado en moda, basado en el inters
de los padres. Algo que hoy es frecuente,
sobre todo cuando la moda procede de
determinado pas, que no es preciso recordar
porque est en la mente de todos.
En cuanto al tipo de intervencin a
realizar, algunos autores se decantan por la
doble retroinsercin de los rectos medios
(Costenbader, 1961). A nosotros nos gusta
ms la combinacin retroinsercin del recto
medio y reseccin del recto lateral del mismo
ojo. Arthur Jampolsky (1971) defiende esta
ltima combinacin aplicada al tiempo
sobre los dos ojos cuando el ngulo es
superior a 20o.
La dosis operatoria debe tener en
cuenta el signo de la anestesia, la duccin
pasiva y el test de elongacin.
La retroinsercin de los dos rectos
medios en las mximas cantidades utilizadas
habitualmente (4,0-4,5 mm) quedara corta la
mayor parte de las veces en ngulos
superiores a 20o.
Julio Prieto-Daz, basndose en el
hecho de que la intervencin ms adecuada, a
su juicio, era la doble retroinsercin de los
rectos medios, y con el fin de paliar la
insuficiente correccin que normalmente se
obtena con las retroinserciones mximas que
se podan hacer de acuerdo a los criterios
clsicos, decidi realizar retroinserciones ms
generosas para compensar los ngulos
importantes que suele tener la endotropa
congnita. En una estadstica que publica en
1988 en su libro (Estrabismo Pg. 222), da
buen porcentaje de xitos con las siguientes
cifras, utilizadas desde 1974: En 15o-20o
retroinserta ambos rectos medios 6 mm; en
 24
20o-25o los retroinserta 7 mm; en 25o-30o
hace doble retroinsercin de 8 mm; por
ltimo, cuando el ngulo es superior a 30o
retroinserta ambos rectos medios 9 mm, o
combina la doble retroinsercin de 6 mm con
la reseccin del recto lateral de 6 mm. El
autor argentino en los casos simtricos
practica retrocesos similares en ambos rectos
medios, operando asimtricamente en los
casos bilaterales asimtricos, haciendo ms
ciruga en el ojo con mayor dificultad de
abduccin.
Cuando la endotropa congnita se
acompaa de tortcolis de aduccin disociado,
Maurice Qur tambin practica ciruga
simtrica.
Annette Spielmann dice haber
obtenido buenos resultados utilizando la
doble retroinsercin de los rectos medios
para corregir el ngulo esttico sin fijacin,
asociada a la Fadenoperacin, y practicada
sobre los mismos rectos medios para
compensar y dar freno a la aduccin de
fijacin y a la desviacin horizontal disociada
o endodesviacin de oclusin. Cuando el
ngulo de la endotropa es muy pequeo o
inexistente, y el cuadro se manifiesta
fundamentalmente por fijacin en aduccin y
limitacin de la abduccin, el tratamiento
quirrgico sera la Fadenoperacin aislada
sobre los rectos medios.
Las alteraciones verticales, como la
DVD o la hiperaccin uni o bilateral de los
oblicuos inferiores las tratamos del modo
habitual en la misma sesin. Algunos autores
actan sobre la DVD en un segundo tiempo.
Para ms detalles se remite al lector al
captulo correspondiente (Captulo 10: El
estrabismo vertical).
FIJACIN EN ADUCCIN DEL
MONOFTAMO CONGNITO
Aunque el nistagmo se da con mayor
frecuencia en enfermos afectos de patologa
ocular bilateral (nistagmos sensoriales), Alfred
Kestembaum (1921) refiere la relacin entre
nistagmo y ceguera congnita unilateral. A
partir de entonces no es infrecuente ver en la
literatura mdica aportaciones de patologa
ocular congnita unilateral vinculada al
nistagmo, como la de Franois (1959),
Prudhommeaux y Reverse (1963), Godd-
Jolly y Larmande (1973), Jampolsky (1986) y
Spielmann (1988).
La fijacin en aduccin del
monoftalmo congnito es un sndrome motor
que se presenta en algunos individuos
monoftlmicos, recordando al de la
endotropa congnita (Spielmann, 1987).
Creemos importante volver a recordar
algunos conceptos fisiopatolgicos que
interesan para comprender el problema.
Es muy entendible la presencia de
estrabismo en el monoftalmo sensorial. Ms
difcil es comprender la presencia de
nistagmo. Tal vez la desigualdad de entrada
de las aferencias luminosas, opina Keiner,
podran tener influencia decisiva en la
aparicin de nistagmo bloqueado en
aduccin.
Cuando nacemos y abrimos los ojos al
mundo exterior, un cmulo de sensaciones
empiezan a incidir sobre el aparato visual en
estos momentos de notable inmadurez.
Hemos dicho en repetidas ocasiones que
durante los cinco o seis primeros meses tiene
lugar, lentamente, el desarrollo histolgico
de la fvea y es preciso llegar al cuarto mes
para que se inicie el trabajo del msculo ciliar.
En estos primeros meses de vida se va
conformando el fascculo directo de la va
ptica, que desde la retina temporal asciende
sin entrecruzamiento quiasmtico hasta el
cuerpo geniculado externo, empezando ste a
comportarse como protagonista sensorial
mientras deja como actor secundario al
fascculo retino-tectal. Tambin, en estos seis
primeros meses adems de desarrollarse la
va retino-genculo-calcarina se conforman las
eferencias motoras que emergen del
generador central formando las vas de
informacin complementaria crtico-colicular
y las va interhemisfricas del cuerpo calloso.
Pero antes del sexto mes ya existe un
modo de ver, si queremos decir primitivo y
lo que ocurre es que este mes sexto de
existencia marca el lmite entre dos formas de
visin distintas:
 25
* En la primera, nos referimos a la
expuesta hasta ese lmite considerado de los
ciento ochenta primeros das de vida, en que
todo lo que se ve es cruzado. Queremos decir
que las sensaciones que inciden en la retina
del ojo derecho, carente a esta edad de
estructura foveal, van a cruzarse mediante la
va retino-tectal hasta llegar al mesencfalo,
centro generador del movimiento, en ese
caso, del lado izquierdo (colculo superior o
tubrculo cuadrigmino anterior de lado
izquierdo). De la misma manera, las
sensaciones que alcanzan la retina del ojo
izquierdo, entrecruzndose, abocan al colculo
superior o tubrculo cuadrigmino anterior
del lado derecho del mesencfalo. Todo el
sistema es cruzado y subcortical, ya que an
no existe conexin con el cuerpo geniculado
externo, que permita la conduccin ptica
hasta la corteza cerebral. Cada ojo, como
ocurre en seres inferiores, ve un campo visual
y, sobre todo, se encuentra especializado en
seguir objetos de acuerdo al sentido de su
movimiento, siempre de fuera adentro. Esto
se conoce como predominancia de direccin
tmporo-nasal. De esta manera, el ojo
derecho sigue el objeto que se desplaza hacia
la izquierda y el ojo izquierdo lo hace en el
desplazamiento hacia la derecha. Este
fenmeno es demostrable clnicamente
mediante la exploracin del nistagmo
optocintico, de tal modo que el ojo derecho
tiene respuesta optocintica adecuada si el
test se mueve hacia la izquierda, y el ojo
izquierdo si lo hace hacia la derecha, pero no
en sentido contrario. Es como si durante esta
precoz poca de la vida al ojo derecho lo que
le importa es protagonizar la visin de lado
izquierdo, contrariamente a lo que hace el ojo
izquierdo que no sabe sino mirar hacia el lado
derecho. Se trata de una especie de visin
alternante o, mejor dicho, concurrente o
simultnea que precede a la visin binocular
definitiva.
La clave del problema radica en el
mutuo aprendizaje interocular de esta poca
de la vida para entrar a continuacin en el
segundo periodo que vamos a describir a
seguidamente. Un ojo ensea al otro a mirar a
determinado lado. Obviamente, en el caso de
monoftalmo congnito falta el apoyo del ojo
enfermo o ausente.
* En la segunda forma de visin,
pasados los seis primeros meses, la fvea ya
ha adquirido madurez suficiente como para
diferenciar y, si queremos ser ms
categricos, compartimentalizar en la retina
las estructuras que se encuentran a su
derecha e izquierda. Las impresiones
temporales a la fvea van a caminar por el
fascculo directo hasta el cuerpo geniculado
lateral del mismo lado. Las nasales a aquella
lo harn por el fascculo cruzado hasta el
cuerpo geniculado lateral del otro lado. A
partir del cuerpo geniculado, el fascculo
directo de las fibras del ojo del mismo lado,
junto con las cruzadas del lado opuesto,
ascendern hasta la cisura calcarina, donde
encontraran, en un momento de su viaje, las
clulas corticales binoculares.
A partir de ahora, ya existirn las
conexiones crtico-mesenceflicas e,
igualmente, las crtico-corticales directas y las
cruzadas a travs del cuerpo calloso.
Es instante en el que se inicia el
proceso de aprendizaje y experiencia,
consolidacin y perfeccionamiento
permanente, que culminar en la consecucin
del equilibrio recproco, de la
correspondencia motora, y de la
correspondencia sensorial entre ambos ojos.
La clnica del sndrome de fijacin en
aduccin del monoftalmo congnito
reproduce, de modo exacto, la fijacin en
aduccin de la endotropa congnita,
habiendo que deducirla, al igual que en sta,
de lo que puede ocurrir cuando la
enfermedad data de una poca (antes de los
seis meses) en la que no han sido elaborados
los cimientos sobre los que asienta la visin
binocular.
En ambos casos, las anomalas
motoras encontradas son consecuencia de la
fijacin realizada por un ojo, faltndole la
asociacin adecuada del otro. En el primer
caso es obvio, y en el segundo, aunque el
individuo presenta dos ojos, el trabajo lo
estn ejecutando de forma aislada.
 26
El cuadro clnico del sndrome de
fijacin en aduccin del monoftalmo se ve en
pacientes sin visin en un ojo, de nacimiento
o muy precoz (en las primeras semanas de
vida). La causa ms frecuente encontrada es
la catarata congnita total unilateral, aunque
puede verse en otros procesos que afectan a
la retina o a la conduccin ptica.
La frecuencia del sndrome del
monoftalmo congnito es estimada por
Beatrice Roussat (2005) del Hospital Des
Quinze-Vingts de Pars en un 30%.
Puede acompaarse de desviacin
ocular ms o menos importante, en endo o en
exo, del ojo invidente, aunque tampoco es
obligado. Este estado posicional de los ojos ir
de acuerdo al estado de vergencia tnica.
La exploracin detecta fijacin en
aduccin del ojo normal y limitacin de la
abduccin con tortcolis compensador (cabeza
girada hacia el lado del ojo fijador). Cuando se
intenta la abduccin de este ojo aparece
nistagmo en resorte batiendo hacia este
lado. Suele tratase de nistagmo manifiesto-
latente visible en posicin primaria. La
agudeza visual desciende cuando se le saca al
paciente de su anmala posicin ceflica.
Al explorar el nistagmo optocintico,
al igual que en la endotropa congnita
vemos asimetra con predominio visual
tmporo-nasal sobre el naso-temporal.
La posicin del ojo ambliope ser de
acuerdo a la posicin de reposo fisiolgico que
hubiere, ora microtropa, endotropa o
exotropa. Tambin puede encontrarse DVD,
agravada por la atencin del ojo fijador.
La intervencin ha de pretender llevar
la zona neutra de bloqueo a la posicin
primaria, desplazando los ojos al
emplazamiento del tortcolis. Para ello, habr
que realizar refuerzo de los msculos
conjugados que versionan en la direccin del
tortcolis y debilitar los msculos conjugados
opuestos. Es decir, habr que reforzar el recto
lateral del ojo sano y debilitar el recto medio
homolateral, en grado ms o menos
importante segn la posicin viciosa de la
cabeza.
SNDROME DE BLOQUEO
Lafon en 1914 ya se refiri al bloqueo
del nistagmo en aduccin. Por otra parte,
Coppez en 1913 ya nos habla del bloqueo en
convergencia.
Aldestein y Cppers, cincuenta aos
ms tarde, en 1966, describieron un tipo de
estrabismo infantil, cuya caracterstica
esencial era que su mecanismo patognico
estaba basado en el bloqueo en convergencia
de un nistagmo. Su clnica era similar al
sndrome de Ciancia (esotropa congnita):
comienzo precoz, esotropa de ngulo medio
o fuerte, impotencia uni o bilateral de la
abduccin, cuyas tentativas dan lugar a
ensanchamiento de la hendidura palpebral
con movimientos nistgmicos, tortcolis con
cabeza girada hacia el lado del ojo fijador,
incomitancia de versin y desaparicin de la
desviacin con la anestesia general. Lo
denominaron sndrome de bloqueo
(blockierungs syndrom). En realidad este
concepto naci, ms que para describir un
nuevo tipo clnico de estrabismo, que ya se
conoca, para exponer una idea patognica y
explicar el mecanismo de produccin de
ciertas esotropas congnitas, que afectaban,
segn estos autores, slo al 5% de todos los
estrabismos.
Opiniones contradictorias.
Si bien, para Cppers el bloqueo en
convergencia (fenmeno tnico) entrara en
escena con el objetivo de neutralizar el
nistagmo (fenmeno clnico), para Qur,
nistagmo y bloqueo en convergencia son
desarreglos opto-motores independientes,
a pesar de que a menudo se asocian.
Contina este autor diciendo: hemos
examinado mltiples casos de esotropas
bloqueadas sin que en ningn momento se
haya podido constatar el menor nistagmo.
Para Spielmann, las esotropas
consecutivas a un bloqueo del nistagmo no
existen en los nistagmos latentes y en los
 27
manifiesto/latentes. Segn esta autora, ni la
esodesviacin ni la elevacin de oclusin son
fenmenos de bloqueo del nistagmo, puesto
que son desencadenados por la propia
oclusin junto al nistagmo. Este no se
desencadena en aduccin, pero se agrava o
aparece en abduccin, y no provocan
esodesviacin de bloqueo. Se mejoran en
fijacin bi-ocular. Es decir, el nistagmo no
aparecera espontneamente en bi-fijacin.
Lang, hace referencia a la
diferenciacin que debe hacerse entre el
nistagmo latente y nistagmo manifiesto, pues
el nistagmo latente se bloquea en fijacin bi-
ocular mientras que el nistagmo manifiesto se
bloquea en determinada direccin de mirada
o en convergencia.
Segn estos autores, el diagnstico
Primer caso
SNDROME DE
Para llegar a conclusiones definitivas
nos hemos basado en una paciente con clnica
BLOQUEO
excepcional, estudiada mediante video-
oculografa con el dispositivo VOG Perea:
Antecedentes: Paciente de 41 aos,
intervenida de estrabismo a los 9 aos.
Estticamente bien (+5o con dominancia de
OD). Nistagmo en resorte, que se despierta al
ocluir uno y otro ojo (nistagmo latente) y,
tambin, en el movimiento de levoversin (sin
ocluir) cuando es >20o (nistagmo manifiesto).
Fijacin disociada: Al ocluir uno y otro
ojo:
* Esotropa de oclusin: ocluyendo
OD +29,6o y ocluyendo OI +30,1o. (Figura 7-a
y 7-b)
* Nistagmo latente, ms importante al
diferencial de esotropa por bloqueo del
nistagmo debe ser hecho nicamente en las
esotropas cuyo ngulo vara, si bien debe
presentar los siguientes caracteres:
a) La importancia del nistagmo
disminuye conforme va aumentando la
desviacin.
b) El nistagmo debe tener todas las
caractersticas clnicas del nistagmo congnito
manifiesto (no latente), incluyendo, sobre
todo, su disminucin con la convergencia.
En opinin de DellOsso, Ellenberger y
Spielmann la esotropa por bloqueo del
nistagmo podra existir, aunque muy
raramente, en los nistagmos congnitos en los
que la convergencia fuera uno de los
mecanismos compensadores del nistagmo.
ocluir el ojo dominado (OI). (Figura 7-a y 7-b)
* DVD asimtrica, mayor la del ojo
dominante (OD). (Figura 7-a y 7-b)
Fijacin asociada: En PPM esotropa
de +5o con dominancia de OD. No-nistagmo
en posicin frontal, dextroversin y
levoversin moderada (<20o). Nistagmo
manifiesto en resorte en levoversin de >20o.
No-verticalismo en versiones horizontales. No
sndrome alfabtico. (Figura 7-c)
Cover-test alternante (mxima
disociacin): Fijando OD +30 y OI/OD 4o.
o
Fijando OI +33o y OD/OI 17o.
Vergencias normales. El nistagmo no
existe fijando frontalmente, y no se aprecia
variacin alguna durante el desarrollo de las
mismas, tanto en vergencia mantenida como
en vergencia de refijacin (Figura 7-d).
 28

Figura 7-a. Al ocluir el OD aparece nistagmo en resorte, esotropa de oclusin de +29,6o y DVD de 14,8o.

Figura 7-b. Al ocluir el OI aparece nistagmo en resorte, esotropa de oclusin de +30,1o y DVD de 3,2o.
 29

Figura 7-c.
A) En bi-fijacin (fijacin asociada) no hay nistagmo fijando de frente. Tampoco en dextroversin de 15o y 30o.
Tampoco existe en levoversin de 15o. Slo aparece en levoversin de 30o (indicado por la flecha azul).
B) Aqu se refleja en detalle lo sealado con la flecha azul en A. En ambos ojos, al alcanzar los 30o de levoversin, se
desencadena un nistagmo manifiesto en resorte, que se bloquea mientras desarrolla el ojo izquierdo un
movimiento lento aductor, que en la grfica queda indicado en toda su extensin con la flecha verde de dos
puntas. Cuando el nistagmo cede termina, as mismo, el movimiento aductor. Nueva explicacin en la Figura 7-e.

Figura 7-d. El estudio de las vergencias es normal. Se ve perfectamente cul es el ojo dominante (el del OD al ser
movimiento ms abrupto y ms rpido. Es apreciable la mayor lentitud en producirse las vergencias del OI, con mayor
tiempo de formacin.
 30

Posicin de versin

Posicin de vergencia

Figura 7-e. En la grfica azul del Oculgrafo, que corresponde al ojo izquierdo, se ve el trnsito lento (A-B) de la versin a la
vergencia. A partir de ese momento (B) se evidencia la desaparicin del nistagmo en la grfica azul. La demostracin de
que (A-B) es un autntico movimiento de convergencia lo aporta la diferencia del dimetro pupilar que hay entre la
posicin de versin y la posicin de convergencia por la sincinesia convergencia-miosis.

Figura 7-f. En el estudio de sacadas a 0o es reproducible en todos los movimientos de levoversin la aparicin del nistagmo
junto a la aduccin del OI. (Vase la pendiente del movimiento aductor del OI, indicado con la lnea verde inclinada.
 31

Figura 7-g. En la Coordimetra se aprecia la esotropa (OI desplazado lateralmente con respecto al punto central). Lo ms
interesante es el desplazamiento del punto del OI (indicado con la flecha azul) que muestra movimiento de convergencia
que ha sufrido para bloquear el nistagmo aparecido en esta posicin.

Conclusin del caso clnico emitida por Curt Cppers, es cierta

en determinados casos de esotropa
1. El nistagmo aparece espont- congnita, como el que hoy
neamente en levoversin de 30o, en presentamos.
situacin de bi-fijacin. 2. Este tipo de estrabismo no es
2. En esta posicin de mirada frecuente verlo en clnica (Cppers,
(levoversin) el ojo dominante (OD) 1973).
est en aduccin y el dominado (OI) 3. Como piensa Qur y Spielmann no
en abduccin. puede generalizarse la teora del
3. Cuando el nistagmo manifiesto se bloqueo a la esotropa congnita.
desencadena en bi-fijacin, el ojo 4. Como opina Joseph Lang, Maurice
izquierdo para neutralizarlo Qur y Annette Spielmann, el
transforma la versin en vergencia sndrome de bloqueo es respuesta de
ponindose en aduccin (Figura 7-e). defensa frente a nistagmos
4. El estudio previo de las vergencias son manifiestos, y no frente a nistagmos
normales, pero el intelecto sabe que latentes.
si aparece nistagmo la funcin de 5. Ahora bien, puede haber coincidencia
convergencia le protege contra el en el mismo paciente de ambos tipos
mismo, y el individuo lo aprovecha. de nistagmos, latente y manifiesto,
5. Que se trata de una autntica como aqu ocurre (Jos Perea) .
vergencia lo demuestra la sincinesia 6. El bloqueo del nistagmo aparece por
convergencia-miosis que se observa la transformacin de un movimiento
en la Figura 7-e. conjugado de versin en otro de
vergencia, que es compensatorio del
nistagmo manifiesto aparecido
Conclusin patognica (Jos Perea). Es decir, es un autntico
mecanismo de defensa. La realidad de
1. La teora del bloqueo del nistagmo este mecanismo es muy antigua y
como mecanismo patognico, aqu demostramos cmo es.

Segundo caso
SNDROME DE
BLOQUEO
Figura 8.
Antecedentes
Paciente de 39 aos, que aqueja tener
ojos vagos. Con los dos ojos abiertos se
encuentra bien, pero al taparse uno u otro ojo
se le mueven los objetos de su entorno.
Antecedentes personales de estrabismo y
tratamiento oclusivo del ojo izquierdo cuando
era nio.
Estudio sensorial
Agudeza visual cc. OD -2,25 -3,00 a 22o = 0,3
y OI -2,75 -2,50 a 165o = 0,5. (No mejora).
No hay estereopsis . Suprime OD al Randot
test.
Fijacin disociada: Al ocluir el OD, ste se
eleva (hipertropa de 4,1o) con movimiento
lento de flotacin y desencadenamiento de
nistagmo (Figura 8-a) con oscilopsia. Al ocluir el
OI se aprecia endotropa de +4,0o
hipertropa de 6,1o con movimiento,
asimismo, de elevacin y nistagmo (Figura
8-b) acompaado de oscilopsia. Ambas
hipertropas (de OD y OI) y el nistagmo ceden
al destapar ambos ojos.
Cover test alternante: Fijando OD +5,9o y
OI/OD 4,8o. Fijando OI +1,6o y OD/OI 3,6o.
32
En ambas situaciones del cover, ocluido
uno u otro ojo hay nistagmo latente. (Figuras
8-c y 8-d)
Fijacin asociada horizontal
Ambos ojos descubiertos. No hay
nistagmo en posicin primaria, en
dextroversin e, incluso, en +15o de
levoversin. Sin embargo hay
nistagmo manifiesto en 28o de
levoversin (Figura 8-e).
OD ocluido. Se aprecia el nistagmo
latente en todas las posiciones de
mirada horizontales (Figura 8-f).
OI ocluido. En el trnsito sacdico de
dextroversin (28o) a posicin
primaria se desarrolla un movimiento
dinmico de bloqueo del nistagmo en
convergencia acompaado de la
e sincinesia mitica correspondiente
(Figura 8-g).
Vergencias (de refijacin y mantenida). Se
aprecia insuficiencia de convergencia del OD.
(Figuras 8-h).
Nistagmo optocintico: Hipoexcitabilidad
naso temporal fijando uno y otro ojo.
 33

Figura 8-a. Al ocluir el OD ste se eleva 4,1o y aparece nistagmo (nistagmo latente). Vase el Cuadro.

Figura 8-b. Al ocluir el OI ste se eleva 6,1o y aparece nistagmo (nistagmo latente). Vase el Cuadro.
 34

Figura 8-c. Fijando OD endotropa de +5,9o y OI/OD 4,8o.

Figura 8-d. Fijando OI endotropa de +1,6o y OD/OI 3,6o.

 35

Figura 8-e. Fijacin asociada. Prueba realizada con ambos ojos descubiertos.
En posicin primaria de mirada dextroversin de 15o, dextroversin de 28o y levoversin de 15o no hay nistagmo. Sin
embargo, el levoversin de 28o hace su aparicin el nistagmo manifiesto. (Vase el Oculgrafo y el cuadro de nistagmo).
Vase el Cuadro.

Figura 8-f. Prueba realizada con el OD ocluido.

Hay despertar del nistagmo latente. Por ello hay movimiento nistgmicos con oscilopsia en posicin frontal y en posiciones
secundarias horizontales de 15o y 28o. (Vase el Oculgrafo y el cuadro de nistagmo).
 36

Figura 8-g.
1. Posicin en dextroversin de 30o. Desde esta posicin, los ojos van a hacer un desplazamiento hasta la posicin
2, en correspondencia con la fijacin frontal.
2 Fijacin frontal. Al llegar a esta posicin se inicia el nistagmo manifiesto (visible en ambas grficas en el
Oculgrafo A). El ojo izquierdo (grfica azul) hace un movimiento lento de aduccin para bloquear el nistagmo
hasta llegar a la ltima posicin (3), que, como es apreciable en las grficas, ha cesado el nistagmo.
3 Posicin de bloqueo en convergencia para neutralizar el nistagmo. En B (grfico pupilar) se aprecia la miosis
sincinsica de ambas grficas que acompaa a la convergencia (movimiento de aduccin del ojo izquierdo). La
miosis est representada por el valle que hacen ambas curvas si comparamos el momento 2 con el 3. Tambin la
miosis es evidenciable en el Oculoscopio (vase la diferencia pupilar existente entre 2 y 3.)

Figura 8-h. En el Oculgrafo se ve ms perfecta la vergencia de la grfica del OI (azul), que expresa la dominancia.
 37

Tercer caso

SNDROME DE
BLOQUEO

Figura 9. Tortcolis horizontal. Cabeza girada

hacia el lado donde se produce el nistagmo,
que motiva el movimiento de aduccin del
ojo izquierdo con el fin de bloquearlo, a
expensas de una endotropa.

Figura 9-a. Caso de la figura 9.

A) Levoversin. Primer momento del movimiento. El ojo izquierdo llega prcticamente a su objetivo.
B) Levoversin. El nistagmo que se ha despertado en el movimiento de versin condiciona la aduccin del ojo
izquierdo para bloquearlo (bloqueo en convergencia), quedando el ojo en endotropa de +15 como se aprecia en la Figura
9-c. Que el movimiento aductor es un bloqueo en convergencia lo demuestra la sincinesia miosis-convergencia, que refleja
esta figura. Vase la diferencia de los dimetros pupilares entre A y B.
 38

DINMICA: COORDIMETRA SACDICA FIJANDO OJO DERECHO

Figura 9-b. Es toma video-oculogrfica (VOG Perea) del mismo instante de la Figura 11-a. Muestra el movimiento de
levoversin a 30o, que se ve en (A) de esta figura. Hay ortotropa.

DINMICA: COORDIMETRA SACDICA FIJANDO OJO DERECHO

15

Figura 9-c. Es toma video-oculogrfica (VOG Perea) del mismo instante de la Figura 11-a (B). Llegado el ojo izquierdo a la
posicin de levoversin de 30o, el nistagmo que aparece provoca la aduccin de +15o de este ojo, a partir del cual cesa el
nistagmo. Quiere decirse que la endotropa aparecida tiene como finalidad bloquear el nistagmo manifiesto que se haba
desencadenado.
 39

BLOQUEO DEL NISTAGMO EN LEVOVERSIN

+15

Figura 9-c. Grfica registrada en el video-oculgrafo (VOG Perea) representando el nistagmo y el Sndrome de bloqueo que
se origina dando lugar al movimiento de aduccin del ojo izquierdo en un valor de +15o.
 40
8.4.
ENDOTROPAS ACOMODATIVAS
En el momento histrico, en el que los
primeros cirujanos: Johann Friederich
Dieffenbach (1840), Jules Guerin (1841),
Amd Bonnet (1841), Lucien Boyer (1844), y
la personalidad cientfica de dos oftal-
mlogos: Albrecht von Graefe (1861) en
Alemania y Flix Giraud-Teulon (1863) en
Francia, imponan al mundo cientfico la idea
patognica de la teora muscular (elemento
anatmico y mecnico puro) para explicar el
estrabismo por problemas de insuficiencia
mioptica, aparecieron los trabajos de
Franciscus Cornelius Donders (1863), en los
que el fisilogo holands describi la influen-
cia que los dispositivos de acomodacin y
convergencia tienen sobre el equilibrio culo-
motor, mostrando los cimientos sobre los que
deben instaurarse el importante grupo, hoy
conocido con el nombre de endotropas
acomodativas. As, de modo conciso, dijo: ...
un estrabismo convergente puede aparecer
como consecuencia de la hipermetropa, dada
la relacin existente entre acomodacin y
convergencia. El hipermtrope tiene que
acomodar de modo ms potente para
conseguir una visin ntida de los objetos, y
este exceso de acomodacin entraa un
fuerte impulso de convergencia que conduce a
los ojos a una posicin viciosa.
La supuesta base para poder entender
esta relacin es la siguiente: Cuando la
desproporcin entre el esfuerzo solicitado a la
acomodacin y a la convergencia, supera la
frontera de la amplitud relativa de la
acomodacin, el enfermo hipermtrope no
tiene ms salida que optar entre la fijacin
binocular, prescindiendo de visin ntida, o
sacrificar una de las dos imgenes desviando
el ojo hacia la endotropa cuando le interesa
ver correctamente.
Aunque la relacin inseparable y
profunda existente entre acomodacin y
convergencia, con base real clnica
experimentada, nadie se atreve a poner en
duda, Donders se dio cuenta que la
hipermetropa, por s sola, no constitua el
factor nico e indispensable, sino que otros
factores desencadenantes haban de estar
presentes para que el estrabismo se pudiera
instalar, siendo el defecto refractivo una
causa que, tan solo, predispone.
Flix Giraud Teulon (1863) lo afirma
cuando escribe: ... no basta el hecho
circunstancial de la falta de nitidez de una u
otra imagen, ni siquiera de las dos a la vez. Es
preciso que las imgenes sean percibidas
dobles y que el individuo no pueda dar a sus
ngulos pticos el movimiento propio para
fusionarlas. Con ello nos est recordando
que otra vergencia distinta a la acomodativa
tiene que estar enferma para que el trastorno
diptrico pueda influir sobre el equilibrio
recproco.
Es cierto que la mayora de los
hipermtropes no padecen estrabismo en
razn de que el reflejo de fusin es adecuado
y suficientemente activo para evitarlo, o que
la vergencia tnica es ajustada para que
pueda mantenerse el equilibrio recproco a
travs de la modulacin de las otras
vergencias, impidiendo que el esfuerzo
acomodativo suponga tara suficientemente
importante para provocar la disfuncin. El
80% de los nios menores de dos aos son
hipermtropes y solo el 2% despliegan
endotropa acomodativa. Carl Schweigger
(1882) afirm que los nios hipermtropes
tienen un recorrido de acomodacin de tal
cuanta que les permite acomodar sin fatiga
alguna, siendo raro el estrabismo en ellos.
Sin pretender quitar mrito alguno a
Donders, al ser el autor que dio explicacin al
problema, varios datos de justicia histrica
queremos puntualizar aqu: Por ejemplo, que
 41
Johannes Mller (1826) ya haba dicho con
claridad meridiana que ... el estrabismo era
consecuencia de una perturbacin que deba
existir entre convergencia y acomodacin.
Tambin, un alumno de Dieffenbach, Ludwig
Boehm, en 1845, haba referido ... la
frecuencia de la hipermetropa en los
estrabismos internos. Y Maurice Perrin
(1852) haba afirmado que ... los estrabismos
se curaban por medio de lentes.
Concepto
Por endotropa acomodativa se
entiende una serie de formas clnicas, cuyo
desarreglo motor en convergencia se
desencadena por influencia de la
acomodacin cristaliniana.
Es cierta la estrecha vinculacin entre
acomodacin y estrabismo. Lo demuestra la
compensacin total o parcial de la desviacin
ocular que vemos en ciertas endotropas al
poner al paciente cristales correctores de
hipermetropa, como tambin el efecto que
sobre la desviacin tienen ciertas drogas que
actan sobre la acomodacin, como la
atropina y los anticolinestersicos.
La relacin existente entre
acomodacin y convergencia ha dado lugar a
centenares de publicaciones en la bsqueda
etiopatognica, semiolgica y de tratamiento
de los diferentes trastornos culo-motores,
sin que hasta la fecha se conozca el
mecanismo ntimo de los tipos clnicos ms
estrechamente vinculados al desajuste de
estas dos funciones sincinticas. Para algunos
autores (S. Rethy, 1972), todos los estrabis-
mos seran acomodativos, en tanto que para
otros su papel sera muy secundario.
Desde Donders hasta nuestros das,
se ha dado tanta importancia a esta
asociacin que la mayora de las
clasificaciones existentes sobre endotropa,
desde la de Ren y Suzane Hugonnier (1965)
hasta la de Gunter Von Noorden (1974),
pasando por la de Marshall Miller Parks
(1973) o Sir Stewart Duke Elder (1973), han
sido por aspectos relacionados con la
acomodacin.
ACOMODACIN
Por acomodacin se considera la
capacidad que tiene el ojo de cambiar
dinmicamente su poder diptrico total (64D)
a expensas de la potencia refractiva
cristaliniana (21D), haciendo que la imagen
del objeto que mira se forme enfocada en la
retina, aun variando la distancia del punto
fijado. Es un cambio activo del poder diptrico
del ojo, por el deseo de ver bien, lo que
permite percibir de modo ntido objetos
prximos y lejanos. Como dijo Franciscus
Cornelius Donders (1864): no es la falta de
definicin de la imagen sino la demanda
cognitiva lo que desencadena el proceso de
acomodacin. Edmond Landolt (1902) lo
denomin refraccin dinmica.
Esta posibilidad de poder ver con
precisin a diferentes distancias fue explicada
en sus primeros momentos bajo el punto de
vista psicolgico a travs de la atencin,
sobre la base de la toma de conciencia
psquica alternativa de lo que es lejos y
cerca.
A Ren Descartes (1677) debemos el
mrito de atribuir al cristalino, por vez
primera, la responsabilidad de ser el rgano
responsable de la acomodacin. Este hecho
fue demostrado cientficamente por el
profesor de fsica de la Royal Institution
britnica, Thomas Young (1801).
Sera injusto, por otra parte, pasar por
alto los nombres de Helmholtz, Tscherning,
Crampton, Mller, Brcke, Gullstrand,
Sinclair, Fincham y Henderson. Todos ellos,
personajes de primera lnea, que han
protagonizado los estudios y diversas teoras
habidas con el objetivo de explicar el
mecanismo ntimo de esta funcin.
El acto de acomodacin se debe al
aumento de las curvaturas de la superficie
anterior y posterior del cristalino, hacindose
el cristalino ms esfrico, de modo que hay un
incremento de su grosor. Esto, unido a un
pequeo desplazamiento del mismo hacia
adelante y al aumento de su ndice de
refraccin por el deslizamiento centrpeto de
las fibras del crtex anterior, son
determinantes para esta esencial funcin.
 42
Siguiendo la teora de Young-
Helmholz el mecanismo acomodativo se lleva
a cabo por la accin del msculo ciliar, que
mantendra al cristalino en su posicin
anatmica a travs de las fibras zonulares,
sometindole a travs de stas, cuando no
acta, a un estado de tensin permanente
sobre sus dos caras (anterior y posterior)
ocasionando su aplanamiento. Cuando se
acomoda, la contraccin del msculo ciliar
produce un desplazamiento de los procesos
ciliares hacia el eje anteroposterior del ojo
con lo que las fibras zonulares se relajan, lo
que va a producir el cambio de forma del
cristalino. En este momento es donde toma
protagonismo la teora de Fincham (1924),
segn la cual este cambio de forma viene
impuesto por la cpsula cristaliniana, que
modelara ambas caras anterior y posterior
del cristalino, que en sus zonas polares es
mucho ms delgada, de tal modo que la
plasticidad cristaliniana y la memoria elstica
de la lente permitira que la presin sobre las
zonas ecuatoriales, donde la cpsula es ms
espesa, se traducira en deformacin
cristaliniana con abombamiento en dichas
zonas polares, hacindose la lente ms
esfrica, sobre todo por aumento de su
curvatura anterior, con el consecuente
aumento de su potencia diptrica.
As pues, el poder diptrico del
cristalino aumenta progresivamente con la
acomodacin, permitiendo modificar el
enfoque desde el infinito, lugar en que el ojo
emtrope tiene la acomodacin relajada,
hasta esa distancia, ms o menos prxima, en
que s ser precisa. De esta manera, en el
individuo normal la imagen del objeto fijado
recaer siempre en la retina. A fines
prcticos, el infinito se considera la distancia
superior a seis metros.
De lo dicho parece entenderse que en
posicin de reposo, o sea, desde el infinito
hasta seis metros, la acomodacin no acta,
lo que no es rigurosamente cierto ya que en
esta distancia existe cierta acomodacin
residual tnica con un valor de 1,5 dioptras.
La adaptacin de la visin en
profundidad mediante la acomodacin, o
propiedad de enfoque de la imagen sobre la
retina, no es proceso simple sino complejo
mecanismo lleno de incgnitas. En
binocularidad participan, adems de la
acomodacin, la convergencia de los ejes
oculares que permite fusionar las dos
imgenes retinianas, y la variacin del tamao
pupilar (miosis) que elimina aberraciones
esfricas cristalinianas y contribuye a mejorar
la profundidad de foco. Estas funciones de
acomodacin, convergencia y miosis forman
la triada sincintica llamada reflejo proximal,
trada proximal o reaccin al punto prximo,
en el que toman parte nervios culo-motores
y el sistema nervioso autnomo con el fin de
contraer la pupila, cambiar la forma del
cristalino y realizar el movimiento disyuntivo
de ambos globos oculares (vergencias).
La contraccin pupilar al mirar un
objeto prximo fue observada por vez
primera por el jesuita Christopher Scheiner
(1619).
Manuel Mrquez (1924), apunt que
la contraccin pupilar se debe a la
acomodacin y no a la convergencia. En esta
aseveracin no estamos de acuerdo ya que la
miosis puede desencadenarse en el acto de
converger por personas que carecen de
poder acomodativo, como ancianos,
pseudofquicos y afquicos.
La acomodacin est sometida a una
regulacin nerviosa, mediante la cual, a travs
de mecanismos neurolgicos desconocidos, la
znula se relaja como consecuencia de la
contraccin del msculo ciliar. En principio, la
acomodacin se podra aceptar que est bajo
la dependencia del antagonismo recproco
que existe entre los sistemas parasimptico y
simptico.
La acomodacin se considera un acto
reflejo con estmulo de partida en una
imagen borrosa de la retina que, a travs de
la va ptica y tras hacer parada en el cuerpo
geniculado lateral, llega a la corteza visual.
Tambin, como acto voluntario de querer
mirar y ver con nitidez el objeto cercano. As
pues, el control superior estara situado en la
corteza occipital y en los centros frontales. Se
ha especulado sobre la existencia de un
 43
centro mesenceflico, aunque sin
constatacin anatmica.
El reflejo inductor de la acomodacin
emana de la retina central (conos foveales).
Slo el rea central fveal puede
desencadenarlo (Fincham, 1951).
A partir de estas estructuras corticales
de comando parten rdenes dirigidas a los
centros mesenceflicos para que, a su vez, a
travs del sistema vegetativo (parasimptico y
simptico) den lugar, respectivamente, a la
contraccin de las fibras circulares (msculo
de Rouget-Mller) y meridionales (msculo de
Brcke) del msculo ciliar.
De lo que se posee mayor
conocimiento es de la va final que preside la
contraccin pupilar, tanto la inducida por luz
como por acomodacin-convergencia. Se
supone demostrado, a travs de
consideraciones clnicas y farmacolgicas, que
en la inervacin del msculo ciliar y de la
pupila participa el sistema autnomo
vegetativo. Parece unnimemente admitido
que el centro de comando corresponde a un
ncleo par y simtrico ubicado en la parte
anterior del grupo complejo del III par,
llamado de Edinger-Westphald. La va
eferente, constituida por axones
parasimpticos, se unen al motor ocular
comn, que emerge del mesencfalo y
camina por el espacio subaracnoideo,
atraviesa el seno cavernoso y cerca de la
hendidura esfenoidal da dos ramas, superior e
inferior, buscando su destino orbitario. La va
parasimptica camina con la rama inferior,
destinada a inervar el recto medio, recto
inferior y oblicuo inferior. Este ltimo ramo
transporta las ramas parasimpticas que,
separndose de ste, van a formar la raz
corta motora del ganglio ciliar, en el que se
introducen por su polo posterior para hacer
sinapsis aqu. De la porcin anterior del
ganglio ciliar arrancan los nervios ciliares
cortos, que son fibras mielinizadas que se
introducen en la esclera alrededor del nervio
ptico. Caminan por el espacio supracoroideo
de atrs adelante hasta llegar al msculo ciliar
y al esfnter de la pupila. El msculo ciliar
recibe treinta veces ms inervacin que el iris.
Tambin sabemos que el sistema
simptico est formado por una cadena
trineuronal, que no se decusa en todo su
trayecto, y cuyo origen se encuentra en el
hipotlamo, donde est ubicada la primera
neurona que, a travs de la calota
mesenceflica y protuberancial, desciende
hasta llegar a la parte lateral de la mdula
espinal a nivel de la octava raz cervical y dos
primeras dorsales, donde sinapsa en el centro
cilioespinal de Budge y Waler (segunda
neurona). A partir de aqu, las fibras pasan las
races C7, C8, D1 y D2, entran en la cadena
simptica paravertebral, donde se relacionan
con la pleura del vrtice pulmonar. Atraviesa
la cadena simptica cervical, situada muy
profunda en la regin laterovertebral del
cuello, para terminar realizando sinapsis en el
ganglio cervical superior (tercera neurona),
situado a nivel del lugar donde la cartida se
bifurca. Desde aqu realiza seguimiento a la
cartida interna acompandola a nivel del
seno cavernoso. A este nivel mantiene
relaciones con las estructuras contenidas en
el mismo, particularmente con el V y el VI par.
Los ramos simpticos, siguen el nervio
oftlmico de Willis, el nervio nasal y, a travs
de los nervios ciliares largos, generalmente en
nmero de dos, llegan al msculo dilatador
del iris.
Inervacin simptica
 44
Hay muchas posibilidades de que
sistema parasimptico y simptico a nivel del
msculo ciliar presente el mismo antagonismo
que a nivel del iris, aunque no conocemos el
verdadero mecanismo tensor y relajador
zonular.
Si analizamos los componentes de
inervacin de la reaccin sincintica a la
proximidad, autnticos organizadores de esta
funcin, como son: los ncleos y nervios
culo-motores, el sistema simptico y el
parasimptico, nos podemos imaginar lo que
se va complicando todo. Se desconoce el lugar
del cerebro donde todos estos componentes
se asocian para llevar a cabo el trabajo en
perfecta armona sobre elementos
estructurales tan dispares.
Y para hacer ms complejo el
problema hemos de aadir que, aparte de la
convergencia de los ejes oculares vinculada a
la acomodacin, llamada convergencia
acomodativa (descubierta por Mller en
1826), existen otros tipos de vergencias que
Ernest Edmund Maddox consider en 1893:
la convergencia tnica ligada al tono vital de
la musculatura extrnseca; la convergencia
fusional, que es una vergencia binocular
independiente de la acomodacin e inducida
por la disparidad retiniana para evitar la
diplopa, perfeccionando a su vez el
movimiento vergencial acomodativo; y la
convergencia proximal, vergencia monocular
de naturaleza psquica, impulsada por la
sensacin consciente del objeto prximo. Para
el estudio de las vergencias remito al lector al
Captulo 2 (Fisiologa motora).
El emtrope presenta un estado
anatmico adaptado para poder ver con
nitidez cuando se encuentra mirando al
infinito. Como se ha dicho, considerado a
partir de seis metros. Partiendo de esta
distancia, para ver los objetos que se le van
aproximando, necesita poner en
funcionamiento el mecanismo de
acomodacin que, merced a la contraccin
del msculo ciliar, va a conducir al aumento
del poder ptico del cristalino para llevar la
imagen a la retina.
A = 1/P 1/R
P es la distancia del punto prximo expresada en metros.
R es la distancia del punto remoto expresada en metros.
La acomodacin responde de modo
preciso y rpido. Su tiempo de latencia se
estima en torno a 300 milisegundos (0,30
segundos). La respuesta acomodativa es
rpida (4,5 dioptras por segundo). Podemos
verla en el nio desde los 2 a 3 meses.
La funcin acomodativa se puede
realizar tanto cuando se tienen dos ojos como
en monoftalma. Lo ms importante es que
cuando un ojo acomoda, el otro tambin lo
hace aun estando ocluido, y a la vez se
producen las respuestas asociadas de
convergencia (experiencia de Mller) y
miosis. Tambin es hecho constatado que
el poder inductor de acomodacin sincinsica
consensual de cada ojo puede no ser
equivalente. En caso de presentar desviacin
ocular o anisometropa, la acomodacin
bilateral es inducida por el ojo dominante.
La acomodacin en visin binocular
parece ser de 0,5 D superior a la que existe en
monocularidad.
La acomodacin se expresa en
dioptras. El valor de la acomodacin
corresponde a la inversa de la distancia, en
metros, del objeto fijado Es decir, cuando la
distancia del objeto fijado es el infinito, la
cuanta de acomodacin en dioptras ser
1/infinito = 0; o sea, no hay acomodacin.
Cuando la distancia del objeto fijado es 1 m, la
cantidad de acomodacin ser 1/1 = 1D. Si la
distancia del objeto es 33 cm, el valor de
acomodacin corresponder a 1/0,33 = 3D.
Por punto remoto (R) se entiende el
ms alejado que el individuo puede percibir
con nitidez. En el emtrope se corresponde
con el infinito. El punto prximo (P) es el ms
cercano que se ve enfocado. La distancia que
separa el punto remoto del punto prximo se
llama recorrido de acomodacin o rango de
acomodacin, que se expresa en metros. La
inversa del recorrido de acomodacin se
denomina amplitud de acomodacin, que,
referida en dioptras prismticas, traduce la
diferencia entre el poder acomodativo a nivel
del punto prximo con respecto al del punto
remoto. La frmula de Donders permite
medirla:
 45

As, en un emtrope cuyo punto prximo se encontrara a 10 cm, la amplitud de acomodacin sera:
A = 1/0,10 - 1/infinito = 10 dioptras.

En un miope, cuyo punto prximo se encontrara a 33 cm y su punto remoto a 1 metro, la amplitud

de acomodacin sera:
A = 1/0,33 - 1/1 = 3 1 = 2 dioptras

La amplitud de acomodacin o reserva pequeos, conserva an 12 a 15 dioptras a la

acomodativa depende de la edad. Es mayor edad de 5 aos. En el cuadro de la Figura 8 se
en los nios y va disminuyendo con el tiempo. reflejan los valores que nos aportaron
De 20 dioptras en los emtropes muy Donders y Duane.

Figura 8. Valores de amplitud de acomodacin segn Donders y Duane.

No obstante, hay que advertir que es envejecimiento; y, tambin, la disminucin

algo distinto la reserva acomodativa, que
pueda obtenerse en un momento dado al
explorar al enfermo, que el valor real de la
misma para poder ser utilizada de modo ms
continuo y permanente. Por ejemplo, despus
de largo rato de lectura o del trabajo fino y
delicado realizado en visin cercana.
En la llegada a la madurez de la vida
hay manifestacin de menor capacidad para
la visin prxima (presbicia = ojo envejecido),
debido a varios factores: Por una parte, el
aumento de la refringencia de los dos
meniscos que abrazan al ncleo es causa de
disminucin del poder ptico total del
cristalino, determinando hipermetropa
secundaria; asimismo, la menor
deformabilidad de la lente cristaliniana,
posiblemente debido al mero proceso de
progresiva del poder del msculo ciliar en
razn de la involucin esclertica. Todo ello es
causa del cuadro presbipico expresado por el
decrecer con la edad de la amplitud de
acomodacin, al alejarse progresivamente del
ojo el punto prximo.
Donders concluy en la siguiente
frmula para determinar de modo
aproximado el valor de la amplitud de la
acomodacin a diferentes edades:
A = 12,5 - 0,2 E
(E representa la edad del paciente)
As a los 30 aos: A = 12,5 - 0,2x30 = 6,5 D.
El punto prximo, ya referido, se va a
ir alejando conforme el individuo se va
 46
haciendo mayor. La amplitud de
acomodacin, de modo regular va a disminuir
segn van pasando los aos, proceso que
comienza ya en la juventud, por lo que no
tiene por qu considerarse como proceso
involutivo senil. Esta alteracin fisiolgica del
poder acomodativo da sintomatologa
subjetiva cuando el individuo se percata de
falta de confortabilidad para su trabajo, muy
especialmente cuando ha de ir aumentando la
distancia de lectura. Tambin, como reaccin
de defensa necesitar aumentar la
iluminacin del texto, con el fin de que la
pupila se contraiga y as, de esta manera,
disminuyan los crculos de difusin retinianos.
La presbicia no tiene otro tratamiento que la
adicin a su estado de refraccin de lentes
convexas con la potencia adecuada para llevar
el punto prximo a la distancia precisa, en la
que el paciente pueda realizar
adecuadamente su trabajo.
Otros signos que puede acusar el
prsbita es sensacin de micropsia y
dificultad para el enfoque de objetos lejanos
despus de haber estado tiempo mirando de
cerca, costndole trabajo relajar la
acomodacin.
Aunque descrita en el Captulo 6
(Exploracin), es obligado recordar aqu la
relacin convergencia acomodativa-
acomodacin (CA/A), popularizada por
Donders, al referirnos al grupo de las
endotropas acomodativas que vamos a
desarrollar.
La ametropa y, concretamente, la
hipermetropa cuando hacemos mencin a la
etiopatogenia de la endotropa, es factor de
gran importancia que nadie puede minimizar,
pero advirtiendo que este agente no es el
nico responsable de su desarrollo.
Demostrado por el hecho de que no todos los
hipermtropes son estrbicos y de que
muchas endotropas cursan con emetropa, e,
incluso, miopa.
Relacin CA/A
Por relacin CA/A se entiende la
existente entre convergencia del objeto fijado
y acomodacin efectuada.
Si la convergencia y la acomodacin se
definen como la inversa de la distancia a que
se est fijando el objeto expresado en metros,
significara que si una persona normal lo fija a
50 cm, estar empleando 1/0,50, es decir, 2
unidades de medida de convergencia y 2
unidades de medida de acomodacin.
Como la unidad de medida de la
convergencia es el ngulo mtrico de Ernest
Nagel y la de acomodacin es la dioptra,
significa que para fijar a 50 cm se estara
empleando 2 ngulos mtricos de
convergencia y 2 dioptras de acomodacin.
Y la relacin CA/A sera 2/2 = 1.
Significa que el nmero de dioptras
de acomodacin que hay que realizar para
fijar un objeto a determinada distancia,
debera siempre estar en correspondencia con
el mismo nmero de ngulos mtricos de
convergencia.
Ahora bien, al llevar a la prctica la
relacin CA/A, en el valor de convergencia
real o convergencia efectiva hay que
introducir el factor de correccin que supone
la distancia interpupilar, y que se expresa
mediante la frmula de Prentice (C = Di x D),
donde C es convergencia real, Di distancia
interpupilar en centmetros y D es la inversa
de la distancia de fijacin en metros. El valor
resultante de esta convergencia real se
expresa en dioptras prismticas.
Si consideramos una poblacin
homognea que tuviera la misma distancia
interpupilar (6 cm), el individuo normal para
ver a diferentes distancias debe utilizar
siempre la misma cantidad de convergencia
que de acomodacin. As, para fijar un objeto
a 50 cm precisar 1/0,50 2 ngulos mtricos
de convergencia y 1/0,50 2 dioptras de
acomodacin, que al aplicar la ley de Prentice
el valor de la convergencia real en dioptras
prismticas nos dara: C = 6 x 1/0,50. O sea, 12
dioptras prismticas.
Por otra parte, en el caso de que la
persona fuera hipermtrope de 3 dioptras,
tendra que utilizar para fijar con precisin, a
esta misma distancia de 50 cm, 2 ngulos
mtricos de convergencia y, sin embargo, 5
 47
dioptras de acomodacin. El valor de la
convergencia de acuerdo a la ley de Prentice
sera el mismo, pero la relacin CA/A
cambiara de modo importante al haber
aumentado notablemente la acomodacin
requerida. Entonces, podramos preguntarnos
cmo es posible esto, siendo funciones
sinrgicas la convergencia y la acomodacin?.
Sacrificamos la convergencia viendo doble o
lo haramos con la acomodacin perdiendo
nitidez y definicin del objeto visualizado?. O
dicho de forma ms sencilla este dilema, es
preferible ver los objetos ntidos, pero dobles,
o verlos simples, pero confusos?.
La explicacin no puede ser otra que
considerar que la relacin CA/A no es un
hecho rgido, como crea Johannes Mller y
William Portefield, para quienes el grado de
acomodacin estaba invariablemente
vinculado al grado de convergencia de los ejes
visuales, no pudiendo modificarse uno sin el
otro, de tal modo que a un grado de
convergencia corresponda invariablemente
una determinada cantidad de fuerza
acomodativa. As, Donders demostr que
entre estas dos funciones no haba una
relacin absoluta. Que ambas caminan no
proporcionalmente sino solamente de forma
paralela. La prueba de ello es que la mayora
de los emtropes no presentan desviacin
ocular y, concretamente, la mayora de los
hipermtropes no corregidos con lentes no
muestran endotropa acomodativa. Tampoco
los miopes, que de cerca no acomodan y, sin
embargo, convergen perfectamente. Ni los
prsbitas tienen exotropa al mirar de cerca a
pesar de que no pueden acomodar. Ni, por
ltimo, los heterofricos presentan defecto
refractivo a pesar de tener que converger el
exforico y divergir el endofrico, de tal modo
que presentaran transitoriamente miopa el
primero (por aumento de la acomodacin) e
hipermetropa el segundo.
Experimentalmente podemos disociar
la convergencia y la acomodacin sin que pase
nada. Bien con la experiencia de Donders: Se
coge un texto y se comienza a leer,
interponiendo a continuacin a uno de los
ojos un prisma dbil con base nasal,
comprobando como las letras se desdoblan
un momento para recomponerse
inmediatamente tras relajar la convergencia
para compensar el efecto prismtico,
pudiendo seguir leyendo con la misma
acomodacin y una convergencia disminuida.
Bien con lentes esfricas, en el que se aplica al
ojo, en vez de un prisma, una lente esfrica
negativa, de tal manera que con la misma
convergencia se hace variar la acomodacin
en la lectura.
De lo precedente se desprende la
posible variacin de la relacin CA/A de unos
individuos otros, teniendo su medida inters
limitado. Mantenerlo en este libro obedece al
respeto del formato clsico que deseamos
mantener.
Todo ello refuerza la idea de que,
estando de acuerdo en que el estrabismo es
una patologa de las vergencias, no quiere
decir que cuando se habla de este
desequilibrio motor haya que pensar en
enfermedad de la vergencia acomodativa, ni
tampoco de la vergencia fusional, sin duda
ms importante que la anterior al mantenerse
vigente durante toda la vida, incluyendo la
poca de la presbicia en que no hay
acomodacin. Hay que volver a pensar, como
Maurice Qur sustenta, en la posible
alteracin de la vergencia tnica, que para
este autor sera la madre de todas las
vergencias.
La significacin es que ante una
vergencia tnica enferma, el excesivo
esfuerzo acomodativo con desequilibrio
sincinsico vergencial, o la necesidad de
aplicacin de una vergencia fusional en un
paciente con patologa que dificulte esta
funcin (ametropas, anisometropas,
patologa monocular, insuficiencia vergencial
o perturbaciones sensoriales de inhibicin
importantes), podran ser desencadenantes
de descompensacin de aquella.
 48

TIPOS CLNICOS

* Endotropa acomodativa refractiva pura

* Endotropa acomodativa refractiva parcial

* Entropa acomodativa con relacin CA/A anmala

* Endotropas acomodativas atpicas de Costenbader

ENDOTROPA ACOMODATIVA aproxima los ejes oculares al paralelismo

REFRACTIVA PURA
Concepto
Es una forma clnica de desequilibrio
culo-motor caracterizada por la
ortotropizacin de lejos y de cerca tras
correccin de la hipermetropa. Esto indica
que la desviacin en convergencia se
encuentra justificada en su totalidad por la
activacin de la acomodacin o, expresado de
otra manera, por el esfuerzo acomodativo,
como hubiera dicho Franciscus Cornelius
Donders (1863).
Esto no quiere decir que la ametropa
sea la causa del estrabismo, ni tampoco que la
vergencia acomodativa se encuentre alterada.
Sabemos que las ametropas (hipermetropas
y miopas) son excesivamente frecuentes y
que la mayor parte de los individuos
amtropes no presentan desviacin de sus
ejes oculares. Del mismo modo, tampoco
ignoramos que la vergencia acomodativa no
existe en el pseudofaco ni en el prsbita de
setenta aos, en los que no encontramos
habitualmente estrabismo. Por ltimo, todos
sabemos que la vergencia acomodativa puede
estar muy alterada y el individuo ser
emtrope.
El equilibrio recproco es el resultado
del bien estar de todas las vergencias. Hay
una vergencia de base: la vergencia tnica de
Ernest Edmund Maddox (1853), que, de
forma innata y a travs de estmulos, hoy
considerados en el campo de la hiptesis,
buscando la sagitalizacin, en constante lucha
con la ligera divergencia anatmica pasiva que
presentan los ojos al nacer. La alteracin del
tono ocular, que en el captulo de endotropas
que nos ocupa sera por exceso, dando
lugar a la posicin de reposo fisiolgico en
endo, para conseguir la visin binocular
tiene esta hipertona que ser compensada por
el mecanismo de adaptacin que supone la
vergencia fusional para, cuando menos,
mantener un estado de endoforia. Si este
tono muscular es patolgico desde el
principio, el sistema es ms vulnerable, en
especial durante el primer ao y medio de
vida, al carecer el individuo de vergencias
moduladoras de ayuda, de tal manera que
determinados desarreglos, por ejemplo el
esfuerzo acomodativo que pudiera ocasionar
la hipermetropa, es susceptible de
descompensar el sistema, debido a la
sincinesia acomodacin-convergencia con
aumento de la desviacin a un grado tal que
pudiera ser imposible el control del
desequilibrio por la vergencia fusional. Se
supone que a la posicin de reposo fisiolgico
o posicin en estado de vergencia tnica, se
ha incrementado el ngulo de desviacin
incitado por el esfuerzo acomodativo en
virtud de esta sincinesia. Si no se practica
pronto el tratamiento ptico adecuado, la
vergencia fusional acaba por deteriorarse e,
incluso, la estructura muscular pudiera
enfermar por la hipertona, pasando lo que se
inici siendo funcional a estadio orgnico
(contractura). Es obvio, que este efecto de
 49
forzar la acomodacin ha de tener utilidad
para el individuo, pues si la hipermetropa es
demasiado importante pudiera ocurrir que el
enfermo, sabedor de su gran dificultad para
compensarla diptricamente, se resigne y
renuncie a acomodar, en cuyo caso los ojos
adoptarn la actitud ms confortable para
ellos que es la posicin fisiolgica de reposo,
que no sera perfectamente ortotrpica, ya
que, como hemos dicho, estamos
considerando un caso con hipertona de la
vergencia tnica, y en la que la carencia de
binocularidad central perfecta a esta
temprana edad pudiera encontrar buen
germen de asiento para el establecimiento de
la microtropa. Es tan solo una hiptesis.
Tambin, a lo largo de la vida
diferentes factores pueden influir sobre la
vergencia tnica. La gravedad que representa
la incidencia del factor desencadenante sobre
la vergencia tnica en edades precoces, va
disminuyendo conforme el nio se hace
mayor, de modo que a los 5-6 aos podra
limitarse todo a un caso lmite foria-tropia con
poca alteracin sensorial, y a los 9-10 aos
podra reducirse a un cuadro simple de foria.
De lo expuesto se deduce, que la
desviacin ocular incrementada por el
esfuerzo acomodativo (endotropa
acomodativa refractiva total o parcial)
desaparecera o disminuira con el sueo, la
obscuridad, o al someter al paciente al estado
de sin fijacin, que puede explorarse
mediante video-oculografa o con pantallas
translcidas.
Claud Worth (1905) sugiri que la
paresia acomodativa inherente a las
enfermedades debilitantes de la infancia dara
lugar al mismo resultado. Es como si hubiera
retorno a la posicin de reposo, en este caso
en desequilibrio recproco por renuncia a la
visin binocular.
Se nace con determinado equilibrio
culo-motor, ms o menos perfecto, pero el
proceso no ha hecho nada ms que empezar.
El estado final de ortotropa tiene que
trabajrselo el individuo. La inervacin que
recibe la vergencia tnica, el ambiente en que
el nio se desenvuelve, la tenencia de un
macizo facial ms o menos dificultoso para la
colaboracin del binculo, la anatoma de los
ojos, la fisiologa de los dioptrios, o el buen
estado de las estructuras cerebrales
encargadas de llegar a la visin nica, son
factores que estn condicionados por un
programa hereditario establecido, del que
resultar la conciliacin ptica, sensorial y
motora que dar fin al proceso.
La proporcin de endotropas
acomodativas ha sido considerada de forma
variable por los diferentes autores. Jorge
Malbran (1949) estima que los estrabismos
que desaparecen solo con la correccin ptica
son, aproximadamente, un 10%. A juicio de
Lang, el estrabismo que denomina funcional
puro, en referencia a la endotropa
acomodativa refractiva pura, constituye el 5%
de los casos de estrabismo convergente
(Estrabismo, 1973; pg. 73).
Clnica
Comienza normalmente entre uno y
tres aos. Ms raro podemos ver su inicio
antes (a partir de los 6 meses) o ms
tardamente (despus de los tres aos). Los
casos de endotropa acomodativa precoz
aparecidos antes del ao, algunos autores lo
interpretan como el asentamiento del
componente acomodativo sobre una
microtropa, donde la fusin bifoveal no fuera
normal. Hay que ser cautos en estos casos,
porque la mejora espectacular del estrabismo
pudiera distraer nuestra atencin de la
existencia de un ngulo pequeo, que pudiera
desembocar en ambliopa, muy difcil de
detectar a esta edad.
Tambin puede verse en nios ms
mayores como descompensacin de una
endoforia preexistente.
Al practicar la refraccin,
encontramos hipermetropa de grado
variable. No aproxima al diagnstico el
nmero de dioptras encontradas. Podemos
detectar endotropas acomodativas
 50
refractivas puras con media dioptra y,
tambin, con ocho o ms. Asimismo, tampoco
significa que a mayor hipermetropa
corresponda un ngulo de estrabismo ms
importante.
Debe hacerse refraccin tras
atropinizacin prolongada (7 das), sobre todo
en nios muy pequeos (menores de 2 aos),
en los que es ms frecuente encontrar
espasmos tnicos, que impiden el completo
efecto de la medicacin ciclopljica,
perdurando, en ocasiones, durante cierto
tiempo el defecto refractivo latente, por lo
que se precisar repetir las gotas de atropina
ms adelante. La atropinizacin prescrita para
determinar la refraccin, a veces ocasiona,
por s sola, la desaparicin del ngulo de
estrabismo mientras dura el efecto del
alcaloide.
La endotropa acomodativa refractiva
pura, sobre todo cuando es reciente, presenta
ortoposicin esttica, demostrable con el
video-oculgrafo, las pantallas translcidas o
el estudio mediante fotografa en obscuridad
(Weiss), que deben mostrar desaparicin de la
desviacin al suprimir el inductor esencial de
sta, que es la acomodacin.
Al test de deslumbramiento,
disminuye el ngulo (Jeanrot, 1985).
Al principio, la desviacin suele ser
intermitente (peridica) y variable. Ms
acusada cuando el pequeo necesita
acomodar. La endotropa se descompensa
ms fcilmente en visin prxima
(incomitancia lejos-cerca). Con frecuencia, la
madre nos refiere su agudizacin cuando el
nio enferma o est fatigado, y, a veces,
cuando se irrita o emociona. El comienzo
tambin puede darse (aunque ms
raramente) con cierta brusquedad, y con
ngulo de desviacin constante. Es frecuente
que la madre informe de tendencia a frotarse
un ojo o cerrarlo, que es expresin de
diplopa, frecuente en estrabismos
acomodativos de comienzo ms tardo. La
diplopa es sntoma de buen pronstico
porque es indicativo de que existe visin
binocular normal subyacente.
La endotropa acomodativa refractiva
pura puede ser alternante o monocular.
Cuando es monocular, casi siempre el ojo
desviado es el ms hipermtrope. Es
frecuente comprobar que, simplemente, una
anisometropa de media dioptra condiciona
el ojo dominante.
El valor angular de este tipo de
endotropa puede ser pequeo o muy
importante. No hay proporcin entre el grado
de hipermetropa y el ngulo de estrabismo.
Esta desviacin ocular no suele
acompaarse de elementos verticales.
Cuando existen, suelen tratarse de elementos
verticales secundarios.
Lo que s podemos encontrar despus
de la correccin ptica es incomitancia lejos-
cerca, con ortotropa de lejos y un ngulo
pequeo de cerca, que hay que valorar y que
nos obliga a veces a la adaptacin de gafas
bifocales.
En la endotropa acomodativa pura la
relacin CA/A es normal. Cuando la
endotropa es monocular, puede
acompaarse de ambliopa del ojo desviado.
El estudio de los movimientos de
direccin (versiones) con el video-oculgrafo,
tapando uno y otro ojo, puede aportar falta
de congruencia alternante sin correccin, con
limitacin del ojo ocluido, que desaparece al
explorar al paciente con gafas (Qur, 1978).
El estudio sensorial, si el estrabismo
no es antiguo, suele revelar correspondencia
retiniana normal. Indica que cuando comenz
el desequilibrio culo-motor ya estaba
establecida la binocularidad. Puede existir
neutralizacin ms o menos intensa. Cuando
la endotropa acomodativa refraccional pura,
en especial si su comienzo ha sido temprano,
no es tratada pronto, o adecuadamente, el
paso del tiempo puede agravar el estado
sensorial y dar lugar a correspondencia
retiniana anmala, por adaptacin positiva a
la anormalidad motora aparecida.
 51
Figura 10. Endotropa acomodativa.
Dos casos de endotropas acomodativas.
Tratamiento
Tratamiento ptico o diptrico (Figura 10)
Es el tratamiento esencial de esta
forma clnica. La valoracin refractiva se hace
despus de atropinizacin prolongada (7
das), instilando 2 gotas en maana y tarde. El
defecto hipermetrpico se corregir con
lentes, prescribiendo la refraccin total,
evitando la subcorreccin y sin minimizar
defecto alguno, sobre todo sin despreciar los
astigmatismos aunque no sean importantes.
La gafa debe llevarse de modo constante.
Ametropas muy pequeas pueden ser causa
de endotropa acomodativa pura. No existe
relacin alguna entre grado de ametropa y
desequilibrio motor.
En la endotropa acomodativa pura,
cuanto antes se prescriban las gafas ms
eficaz ser el tratamiento. Un estrabismo
refractivo antiguo sin tratar puede ser asiento
de modificaciones motoras secundarias y
alteraciones sensoriales graves.
Ocurre en ocasiones que los ojos no
se enderezan con la atropinizacin y, sin
embargo, la endotropa se corrige
posteriormente con lentes.
Se tratar la ambliopa, si la hubiere,
mediante oclusin del ojo director con el
ritmo adecuado acorde a la edad del nio.
Con frecuencia es preciso vencer la ambliopa
para conseguir el paralelismo de los ejes
oculares con la refraccin hipermetrpica.
As, en esta forma clnica veremos
desaparecer el ngulo de desviacin tanto de
lejos como de cerca. A veces, esto no ocurre
de forma rpida, sino de modo lento, siendo
preciso mantener la espera quirrgica en
tanto vayamos viendo disminuir el ngulo.
Esta espera a veces es larga, hasta un ao. Si
al cabo del tiempo vemos que el ngulo ha
disminuido de forma importante, pero queda
un resto sin desaparecer, hemos de repetir la
graduacin, siempre bajo atropinizacin
prolongada (7 das), buscando la posibilidad,
como dijimos antes, de existencia de un
defecto que pudo quedar enmascarado en el
primer estudio por un espasmo asociado que
fue incapaz de vencer el ciclopljico.
Puede ser acertado, en caso de falta
de compensacin de la endotropa con
 52
lentes, hipercorregir con +1 D su defecto
hipermetrpico y ver qu pasa. Este aumento
suele ser bien tolerado por el nio y podemos
encontrarnos con la sorpresa de ver disminuir
la desviacin.
La disminucin del ngulo de
estrabismo puede ser tan progresiva, que con
el tiempo se transforme en exotropa, lo que
ya describi Hermann Martin Burian a
principio de la dcada de los setenta.
Es frecuente que la madre diga que el
nio con gafas se encuentra bien, pero al
quitrselas desva ms que antes de
ponrselas y de modo ms constante. Hay
que convencer a la familia de que esto es un
proceso normal y que no tiene importancia
alguna. Tambin es frecuente que el nio al
quitarse las gafas se queje de ver doble, lo
que puede preocupar a los padres aunque a
nosotros nos da tranquilidad diagnstica.
Ante una ambliopa discreta o recidiva
de la misma en un desequilibrio en
convergencia, que hemos etiquetado como
endotropa acomodativa refraccional pura,
habremos de investigar si se trata de
microtropa, sobre todo si cursa con
anisometropa. Lo estudiaremos mediante el
cover unilateral y el test de la 4 dioptras de
Irvine-Jampolsky con el video-oculgrafo.
Pasado el mes, si la desviacin est
perfectamente compensada con gafas y no
existe ambliopa valoraremos el estado
sensorial. Si comprobamos neutralizacin, se
proceder a realizar ejercicios antisupresivos
y a mejorar las vergencias fusionales.
Tratamiento ortptico u ortopdico
Son varios los tratamientos
antisupresivos que pueden emplearse:
a) Buena prctica es hacer leer todos
los das una hora con el ojo que neutraliza,
manteniendo ocluido el dominante.
b) Procedimiento con filtro rojo.
Se coloca un filtro rojo ante el ojo que
domina y se pide al paciente que dibuje en
una hoja con un lpiz de color rojo. Con el ojo
dominante, que lleva el filtro rojo, ver la hoja
roja y el lapicero, pero no lo que dibuja, que
solo tendr capacidad para verlo el ojo que
neutraliza.
c) Procedimiento de la diplopa
fisiolgica.
El paciente con una mano sostiene un
lapicero y extiende su brazo al mximo (40-50
cm), situando la punta del mismo centrado
con sus ojos. Con la otra mano coge otro
lapicero (a ser posible de diferente color), que
sita ms prximo. A partir de aqu,
estimulamos la diplopa fisiolgica haciendo
alternar, de forma pausada, la fijacin entre el
lpiz prximo y el lejano, como si de un test
de salto de convergencia se tratara, viendo de
forma alternante las dos imgenes: el lapicero
lejano en diplopa homnima y el lapicero
prximo en diplopa cruzada.
d) Estos ejercicios antisupresivos
pueden completarse mediante ejercicios en el
sinoptmetro para mejorar las vergencias
fusionales. De esta manera, la ortoptista
puede ejercer mayor control en el
tratamiento.
Tratamiento quirrgico
1. Tratamiento quirrgico, mediante
ciruga muscular.
A nuestro juicio, est contraindicado.
De la endotropa acomodativa refractiva
pura, lo nico que se sabe es que la funcin
de acomodacin es responsable de la
descompensacin del estrabismo. En esta
forma clnica de endotropa la relacin CA/A
es normal y la correccin de la hipermetropa
compensa el desequilibrio culo-motor.
Desconocemos por qu la mayora de los
hipermtropes no hacen estrabismo, y
desconocemos por qu el grado de
hipermetropa no guarda proporcin con su
aparicin, o no, ni con el ngulo objetivo del
mismo.
Posiblemente, un estado tnico
inestable (vergencia tnica) pueda ser
descompensado por necesidad acomodativa
 53
en razn de la hipermetropa, como sugiere
Maurice Qur.
La mayor parte de los autores
defienden el tratamiento ptico, a veces
asociado al ortptico, como nicos
procedimientos a utilizar en esta enfermedad,
contraindicando la intervencin quirrgica. De
este modo opinan autores como Von
Noorden, Jampolsky, Malbrn, Prieto Daz,
Souza Dias, Pigassou, Spiritus etc.
Sin embargo, otros, como Gobin,
Berard, Romero Apis, Villaescusa, Dyer etc.
apuestan por la intervencin quirrgica.
El intento quirrgico, a fin de evitar
llevar gafas o portar lentes de contacto, tiene
que ir acompaado de gran seguridad en
conseguir la meta propuesta. Y esta seguridad
es muy difcil tenerla, sobre todo si olvidamos
algo tan importante como que la endotropa
acomodativa refractiva pura no es
enfermedad benigna y carente de
importancia. Los autores partidarios de la
intervencin se apoyan en que esta forma de
estrabismo, al comenzar despus de los tres
aos, tienen a su favor la existencia de un
potencial de visin binocular normal
importante, con gran capacidad fusional. Esto,
unido a la amplitud acomodativa importante
del paciente joven, va a condicionar un arma
poderosa de reserva y capacidad al cirujano,
que facilita la ortotropa postquirrgica
pudiendo prescindir de lentes correctoras.
Sin embargo, creemos que a este
razonamiento se opone:
a) El desconocimiento etiolgico de la
endotropa acomodativa refractiva pura.
Ignoramos la forma en que se compensan los
defectos refractivos por variacin de la
respuesta acomodativa en el individuo. Son
muchos los hipermtropes que existen y muy
pocos, proporcionalmente, los estrabismos
refractivos resultantes. Sin duda alguna, tiene
que haber otros factores desencadenantes de
la enfermedad.
En un desequilibrio de estas
caractersticas, toda vez conseguida la
ortotropa de lejos y cerca mediante
correccin de la refraccin hipermetrpica,
consideramos poco oportuno introducir
factores de correccin quirrgica para
compensar, por procedimientos mecnicos,
un desequilibrio de fuerzas de origen
supranuclear de gran complejidad sincintica,
que supera los lmites de la comprensin
anatmica y fisiolgica actual. Por si fuera
poco, todo mediante procedimientos
operatorios aconsejados por algunos autores,
como son: la miotoma marginal y la
fadenoperacin del recto medio, cuya
imprecisin desde el punto de vista tcnico y
mecnico no precisa explicacin aadida.
b) Tratar de suprimir mediante
intervencin quirrgica las lentes correctoras
de la hipermetropa del paciente, sobre todo
si estamos ante un defecto refractivo de
cierta identidad y, a veces, anisometropas
aunque sean discretas, puede ser causa de
entorpecer las funciones de fusin y
estereopsis en un proceso que, sin duda
alguna, presenta binocularidad inestable,
cuya demostracin ms patente es el propio
comienzo de la endotropa acomodativa
refractiva pura.
c) Puede ocurrir que tras la ciruga,
por motivos astenpicos el paciente tenga
necesidad de utilizar el defecto
hipermetrpico.
d) Nadie puede saber si despus de la
ciruga variar el defecto hipermetrpico. Esta
variacin puede participar ms adelante en el
resultado.
e) Hay ciertos hechos que deben
hacernos pensar sobre la idoneidad de la
ciruga como medio de tratamiento de la
endotropa acomodativa refractiva pura. En
primer lugar, existen estrabismos divergentes
en posicin de convergencia tnica o
fisiolgica de reposo de Duke-Elder (bajo
anestesia profunda), en tanto que en
situacin dinmica son endotropas
acomodativas. Por otra parte, Qur (1978)
demostr la falta de congruencia alternante
existente en la endotropa acomodativa
refractiva pura, que desapareca al ponerle su
 54
correccin ptica. Encontrar la armona del
conjunto de sincinesias que participan en la
funcin que estamos estudiando cuesta
trabajo creer se pueda conseguir olvidando la
prescripcin ptica adecuada.
f) Todos sabemos el peligro que tiene
jugar con la relacin CA/A de una persona
cuyo sistema sensorio-motor ocular carece de
equilibrio ortofrico. Trabajar en este campo,
descuidando y olvidando la refraccin del
paciente, es sentar las bases de la posible
destruccin del sistema.
2. Tratamiento quirrgico mediante
ciruga refractiva.
Creemos conveniente esperar ms
tiempo para encontrar trabajos confiables.
En nuestra opinin se opone la poca
precisin que estos estudios aportan en
cuanto al factor edad. Tambin, la gran
dificultad que existe conocer la calidad de la
visin binocular del paciente. El nico factor a
tener en cuenta sera el grado de
estereoagudeza, pues el valor de la amplitud
de fusin puede ser considerable en una
microtropa, que son muy frecuentes en
endotropas equivocadamente etiquetadas
como refractivas puras.
Gran parte de los motivos emitidos en
la contraindicacin del tratamiento quirrgico
mediante ciruga muscular son aplicables al
tratamiento quirrgico refractivo.
ENDOTROPA ACOMODATIVA
REFRACTIVA PARCIAL
Concepto
En esta forma clnica, a diferencia de
la anterior, la correccin de la hipermetropa
compensa parte de la desviacin y no la
totalidad como ocurre en la forma clnica
anterior, permaneciendo un ngulo residual
tanto de lejos como de cerca.
Para algunos autores se trata de una
endotropa esencial, a la que se ha
sobreaadido componente acomodativo. Para
otros, no sera nada ms que la consecuencia
de una endotropa acomodativa refractiva
pura no atendida en su momento oportuno, o
agravada por haber sido tratada con
correccin hipermetrpica insuficiente, o mal
llevada por el enfermo.
Se tratara de una endotropa con
exceso de convergencia tnica por una parte y
exceso de convergencia acomodativa por
otra. La participacin de una u otra es variable
segn los individuos.
Clnica
En la endotropa acomodativa
refractiva parcial el estrabismo disminuye el
ngulo tras corregir la hipermetropa, pero no
desaparece totalmente, ni de lejos ni de
cerca. Como dice Ren Hugonnier, se puede
encontrar todo tipo de variantes entre la
endotropa acomodativa refractiva pura y la
endotropa esencial. El ngulo de estrabismo
suele ser moderado y, en ocasiones, muy
pequeo. La medicin del ngulo debe hacer-
se con tests morfolgicos (no luminosos).
El estudio de la posicin sin fijacin
mediante video-oculgrafo o pantallas
translcidas suele revelar disminucin
angular, en correspondencia con el
componente acomodativo del estrabismo. La
relacin CA/A es normal. A veces hay
alteracin vertical.
Podemos apreciar alternancia o
monocularidad. En ocasiones, ambliopa
importante. Lo habitual es encontrar
correspondencia retiniana anmala.
Tratamiento
Una vez corregida la hipermetropa
con lentes, el tratamiento quirrgico debe
hacerse sobre la desviacin bsica que
presenta el paciente con su gafa. Se procurar
evitar generosidad en la actuacin quirrgica
pensando en el margen angular que existe,
puesto que a la desviacin bsica esencial se
 55
le suma la desviacin secundaria al
componente acomodativo. Jams se pensar
en el hecho de que despus de la intervencin
se puede jugar con la refraccin
hipermetrpica del paciente (subiendo o
bajando el defecto refractivo) y, en
consecuencia, su efecto acomodativo. Es
importante tender ms bien a la
hipocorrecin quirrgica que a la
hipercorreccin.
Despus de operar la endotropa
acomodativa parcial, si ha habido
hipercorreccin quirrgica y el enfermo se
muestra exotrpico, es frecuente que exista
tendencia a disminuir la refraccin
hipermetrpica con el fin de obligar al
paciente a aumentar su acomodacin y, de
este modo, compensar el defecto divergente
residual. E, incluso, llegar a quitar las gafas
existiendo hipermetropa importante. A este
respecto, creo que puede resultar muy
peligroso coquetear con la relacin CA/A en
una persona cuyo sistema sensorio-motor
ocular se encuentra desequilibrado. Actuar de
esta manera, olvidndose de la refraccin es,
como dijimos antes, poner base para el
aniquilamiento de la organizacin binocular y
el empeoramiento de la endotropa. La
valoracin motora se debe hacer con la
correccin hipermetrpica total y si fuera
preciso volver a intervenir se har con todas
las consecuencias.
ENDOTROPA ACOMODATIVA
CON RELACIN CA/A ANOMALA
En este tipo clnico de endotropa
acomodativa, podemos ver que despus de
corregida la hipermetropa encontramos
ortotropa de lejos con mantenimiento de la
desviacin en convergencia para visin
prxima. Es decir, lo que hemos hecho al
poner al individuo la correccin ptica es
llevar al infinito el punto remoto, que estaba
situado ms all del infinito. Una vez
emetropizado y en posicin de fijacin
mirando al infinito, este enfermo no desva
porque hay coincidencia entre los puntos
remotos de convergencia y acomodacin.
Sin embargo, falla el equilibrio
recproco al mirar de cerca. Es entonces
cuando aparece la endotropa. Es claro
ejemplo de perturbacin de la relacin
dinmica que preside la sincinesia
convergencia-acomodacin.
Son casos en los que el aumento de
+3 dioptras a la refraccin hipermetrpica,
lleva a ortotropa para cerca, que ser
prescrita en lentes bifocales. Se trata de una
endotropa acomodativa refractiva pura con
CA/A elevada. Esto quiere decir que el
desequilibrio se hace en base al aumento
dinmico de convergencia con relacin a la
acomodacin.
Louis Emile Javal, en 1896, ya
prescriba a sus pacientes lentes convexas
suplementarias para cerca, con la finalidad de
disminuir el esfuerzo acomodativo, lo que le
permita relajar la convergencia (Manuel du
strabisme pg. 70).
Las gafas bifocales han de estar,
desde el punto de vista ptico, muy bien
confeccionadas, procurando que el foco
inferior sea amplio abarcando la mitad
inferior de la lente, de tal manera que la lnea
que delimita las dos potencias refractivas
hipermetrpicas pase por el lmite inferior de
las pupilas. En el medio en que nos
desenvolvemos, no nos es dificultoso
conseguir gafas bifocales adecuadamente
adaptadas y acordes con las particularidades
descritas. Suelen ser bien toleradas por el
nio.
Respecto a las lentes progresivas no
vemos aporte de grandes beneficios en el
problema que nos ocupa, aun pensando en el
posible mayor confort de la visin intermedia.
Su costo econmico importante y lo
problemtico del mantenimiento y
conservacin de las gafas del pequeo, es
dato a tener en cuenta. Como mayor
inconveniente estimamos la reducida
superficie del foco ptico realmente idneo y
capacitado de las lentes progresivas, teniendo
en cuenta la frecuente malposicin de las
gafas en los nios. Nosotros no las
prescribimos.
En este proceso tampoco somos
partidarios de utilizar colirios ciclotnicos

(miticos). La accin de los miticos la explica
Javal (1896) en su Manuel du strabisme
Pg. 81 ... por el aumento involuntario de la
acomodacin-espasmo que provocan, y
gracias al cual el individuo no es incitado a
converger para ver ntidamente. No nos
gusta la utilizacin de miticos. En primer
lugar, porque la respuesta a los mismos nos
parece ms aleatoria que los lentes bifocales
y, sobre todo, por los efectos secundarios
locales (hiperemia del segmento anterior,
miopizacin, dolor ciliar, conjuntivitis
folicular, queratitis, quistes del iris, ectropin
uveal, sinequias posteriores, catarata, etc) y
generales (alteraciones gastrointestinales,
respiratorias, estimulacin de las secreciones,
rinorrea, calambres, bradicardia, paro
cardaco, nerviosismo, confusin,
convulsiones, coma, etc), a los que puede
conducir un tratamiento prolongado. Cuando
utilizamos miticos lo hacemos slo durante
periodos de tiempos pequeos y no,
precisamente, en esta forma clnica de
estrabismo.
A partir del ao de portar gafas
bifocales iremos valorando en cada consulta
la posibilidad de bajar el defecto refractivo en
la focal de cerca, disminuyendo la
hipermetropa poco a poco. La exploracin del
estrabismo se har mediante cover test
disociante. As pues, conforme vaya pasando
el tiempo tenderemos a igualar, lentamente,
los defectos de lejos y cerca. Se puede llegar a
ello en aos.
Tambin podemos encontrar
endotropa acomodativa refractiva parcial
con relacin CA/A elevada. En estos casos, la
correccin de la hipermetropa da lugar a
disminucin del ngulo, pero va a persistir
desviacin endotrpica residual, con mayor
ngulo de cerca que de lejos. En estos casos,
se proceder a la hipercorreccin con +3 para
cerca en gafa bifocal y, seguidamente, al
tratamiento de la desviacin de base
mediante ciruga.
Particular atencin hay que prestar a
aquellos casos diagnosticados de endotropa
con CA/A elevada en los que se detecta una
pequea ambliopa en un ojo con supresin
en visin lejana, habiendo aparente
56
ortotropa a esa distancia. Con frecuencia la
video-oculografa detectar una microtropa.
ENDOTROPAS ACOMODATIVAS ATPICAS DE
COSTENBADER
Son dos los tipos clnicos descritos por
Frank Duncan Costenbader: El tipo
hipoacomodativo y el tipo hipercintico.
Frank Duncan Costenbader
(1905-1978)
a) En la forma clnica general de ENDOTROPA
ACOMODATIVA CON RELACIN CA/A
ANMALA, que acabamos de citar, tiene
cabida el tipo hipoacomodativo de
Costenbader. Estaramos ante nios
emtropes o con hipermetropa normal para
su edad. Es decir, endotropas no ligadas al
defecto hipermetrpico, que presentan
ortotropa de lejos y endotropa de cerca. El
estrabismo es compensado con
sobrecorreccin hipermetrpica de +3 para
cerca en gafa bifocal. Este tipo clnico tiene
todo el aspecto de presentar deficiencia de la
funcin acomodativa (presbicia precoz), que
obligara al cerebro a enviar impulsos de
inervacin muy potentes, provocando
aumento de convergencia.
b) En cuanto al tipo hipercintico remito al
lector al apartado 8.6. FORMAS ESPECIALES
de este captulo, donde est englobado
en la forma clnica de ENDOTROPA
PSICOSOMTICA.

8.5.
ENDOTROPA CONCOMITANTE ESENCIAL
Concepto
Por endotropa concomitante
esencial, endotropa concomitante adquirida
o endotropa esencial tarda se entiende una
forma clnica, que no es congnita y en la que
no se puede dar protagonismo alguno a la
hipermetropa como responsable parcial o
total de la enfermedad.
Es muy frecuente. La herencia tiene
gran importancia en esta entidad.
* El apellido esencial adelanta el
desconocimiento profundo de su mecanismo
patognico. A lo largo del tiempo se han
venido sucediendo diferentes teoras que han
tratado de explicar el estrabismo. Desde
hiptesis basadas en enfermedad debilitante
de un ojo dando lugar a desigualdad de fuerza
entre ambos (Buffon, 1778), pasando por
perturbaciones puramente musculares
(Albrecht von Graefe-1861, Jules Guerin-
1841), o por teoras pticas (F.C.Donders,
1863), y siguiendo con especulaciones
aludiendo a trastornos de ndole inervacional
(Mackenzie-1844; Krenchel-1873; Hansen
Grut-1876; Duane-1896; Parinaud- 1899;
Worth-1905; Maddox-1929).
William Mackenzie (1844) en su libro
Trait pratique des maladies de yeux (pg
223) escribe: ... cualquiera sea la causa
alejada del estrabismo, no puede dudarse que
su causa prxima no consiste en una afeccin
de los msculos del ojo. Uno o varios msculos
deben estar en una condicin que les vuelve
incapaces de cumplir su ejercicio natural. La
sustancia muscular puede estar en estado de
atona, o bien la energa nerviosa que debe
animar el msculo puede estar transmitida
imperfectamente. En la mayora de los casos
el ojo se pone involuntariamente hacia
adentro, lo que puede llevarnos a la
conclusin de que el msculo abductor del ojo
57
es incapaz de cumplir su funcin. Este msculo
no est absolutamente paralizado, porque si
se cierra el ojo sano, cumple evidentemente su
funcin propia, pero en virtud de una causa
que nos es desconocida. Por otra parte, debe
reconocerse que la diseccin no aporta
anormalidad en los msculos del ojo o en sus
relaciones.
Todas las teoras se han limitado a la
exposicin de hechos patolgicos, pero sin
aportar explicacin alguna sobre el desarrollo
de la enfermedad.
Y es que hasta que los neurofisilogos
puedan describir las conexiones neuronales
que presiden el mecanismo de la visin
binocular, cuya patologa constituye la base
anatmica del sndrome estrbico, estaremos
muy lejos de poder desentraar los misterios
de esta enfermedad.
* El vocablo, que desde De Graefe se
conoce con la denominacin de
concomitante, refleja que tras excluir
alternativamente uno y otro ojo mediante un
oclusor, los arcos angulares para tomar la
fijacin tienen la misma extensin en los dos
lados. Tambin, quiere expresar integridad
de los movimientos oculares, en el sentido,
que le dio Ren Onfray (1890) en Manuel
pratique du strabisme (pg. 76): .... en la
desviacin ocular, el desacuerdo de los ejes
pticos persiste en el mismo grado, o casi, en
todas las direcciones de mirada, siendo la
desviacin primaria del ojo desviado igual a la
desviacin secundaria del ojo primitivamente
fijador. Quiere decirse que el vocablo
concomitante manifiesta la ausencia de
modificacin de la desviacin ocular tanto al
variar la direccin de mirada como segn el
ojo fijador. Este ngulo de desacuerdo,
mantenido igual en los movimientos
asociados de los ojos en el estrabismo
concomitante, y como signo diferencial del

paraltico, en el que uno o ms msculos se
encuentran privados de sus funciones, ya lo
refiere Louis Wecker (1871) en su Tratado de
las enfermedades de los ojos (Pg. 609).
Ahora bien, con Louis de Paula (1909)
nos preguntamos: ... el aparato motor de
los ojos desviados est tan intacto como la
descripcin de los autores parece indicar?.
Sabemos que la concomitancia es muy difcil
encontrarla cuando profundizamos un poco
en la exploracin del desequilibrio. Ren
Hugonnier (1965) nos recuerda en su obra
Strabismes pg. 200, que ... el trmino es
impropio, solo aceptado e impuesto por el
uso. Ya Alfred Graefe (1875) seal
modificaciones en los msculos del ojo debido
a la actitud viciosa mantenida, valorada al
estudiar los movimientos asociados
(versiones), donde comprueba que, con
mucha frecuencia, los msculos rectos
externos en el estrabismo convergente y los
rectos internos en el divergente presentan
dificultad e incompetencia.
Edmond Landolt (1881) estudiando el
campo de fijacin monocular en el estrabismo
llamado concomitante, cita determinadas
limitaciones de la excursin de los ojos, y sus
variadas formas. Insiste el oftalmlogo suizo
sobre la importancia que se ha de atribuir a
las alteraciones musculares secundarias a la
propia desviacin, en sentido de contracturas
aparecidas en unos y flacidez en otros. Lo que
repercute en falta de concomitancia.
Tophile Kahn tambin hace estudios
personales a este problema publicndolo en
su Tesis, leda en Pars en 1886, Etude
clinique sur le champ de fixation
monoculaire.
Volviendo al discpulo de Landolt,
Louis de Paula, en 1890 promulg su Tesis
para el doctorado en Medicina, bajo la
direccin del profesor Photinos Panas, Des
troubles musculaires du strabisme
concomitant, en donde expone (pg.75) las
alteraciones musculares que hay en el
estrabismo. En un estudio que realiza sobre
78 casos, 66 convergentes y 12 divergentes,
llega a la conclusin de que los trastornos
musculares son muy frecuentes en los
estrabismos concomitantes, y secundarios al
58
propio estrabismo. El estudio lo hizo
valorando el campo de fijacin monocular con
permetro, mediante prueba objetiva.
As, en el grupo de los estrabismos
convergentes encuentra limitacin del
movimiento en algn sentido en el 77% de los
casos. La dificultad la encuentra, con mayor
frecuencia, sobre el ojo desviado, aunque
tambin sobre los dos ojos. El msculo
afectado casi siempre fue el recto externo del
ojo desviado, y este mismo msculo en los
dos ojos. El grado de limitacin es muy
variable de unos casos a otros, con valor
medio de todos los que estudi de alrededor
de 13o. La alteracin encontrada no guarda
proporcin con el grado de ngulo de
desviacin.
En los estrabismos divergentes vio
esta dificultad en el 75%. Llega a las mismas
conclusiones que en el convergente, con la
particularidad de que el msculo afectado es
el recto interno, y el movimiento limitado es
la aduccin.
Este trabajo de De Paula demuestra la
falta de concomitancia de los estrabismos
que, paradjicamente, desde siempre se han
llamado concomitantes. Comprueba que la
musculatura que anima los movimientos
oculares de los estrabismos no paralticos,
tanto el convergente como el divergente, se
encuentra mucho ms afectada de lo que
hasta entonces se crea, y hasta llegar a
encontrar casos extremos con tal limitacin
de excursin(>25o) que podran recordar a las
autnticas parlisis. Este hecho aporta
importancia en el momento de la decisin
quirrgica.
Desde el punto de vista
etiopatognico, Joseph Lang (1973) afirm
que en el nio la posicin de reposo fisiolgico
de los ojos, con frecuencia, no es en
paralelismo sino en convergencia, por lo que
una alteracin del mecanismo de fusin puede
derivar en endotropa, sin que la
hipermetropa tenga parte alguna en el
desequilibrio culo-motor. A nuestro juicio,
esta hiptesis de Lang no supone novedad
alguna, pues Jacob Stilling en 1888 ya la haba
referido al decir (Lorigine du strabisme,
pg. 112) que: ... el estrabismo es el
 59
abandono de la fijacin binocular, por el cual
un ojo permanece perpetuamente en la
posicin que siempre haba sido propia del
estado de reposo. Si era la convergencia, se
estableca estrabismo convergente, y si era
divergencia, estrabismo divergente; si era
paralelismo, no puede establecerse posicin
estrbica alguna. El estrabismo sera, para
Stilling, el abandono de la fijacin binocular
en aras de la posicin de reposo.
De la misma forma se haba
manifestado el profesor berlins Carl
Schweigger al manifestar que si el equilibrio
muscular (posicin de equilibrio) tiende a la
convergencia habr predisposicin al
estrabismo interno.
E, igualmente, en este mismo sentido,
Henri Parinaud escribi en 1899: ....en
estrabismos convergentes sin hipermetropa,
en un individuo predispuesto al estrabismo,
cualquiera de las numerosas causas que
impiden el desarrollo regular del aparato
sensorial de la visin binocular y alteran el
reflejo retiniano de convergencia encargado
del acto de la fusin, constituye el elemento
desencadenante ms comn. Posteriormente
pueden aadirse la retraccin de los tejidos
perioculares.
Hay que recordar que lo que Parinaud
llama reflejo retiniano de convergencia es lo
mismo que Ernest Edmund Maddox expresa
como vergencia fusional.
Claud Worth (1911), tambin
consider que el estrabismo era consecuencia
de la enfermedad de fusin de las imgenes
retinianas. Aunque la teora de Donders, es
perfectamente aplicable en muchos casos, el
mismo autor comprob que no lo era en
todos. Defendi la tesis de que el nio nace
con los ojos posicionados en una situacin
motora aproximadamente adecuada y con
cierta coordinacin motriz. No presentan aun
movimientos de vergencia. La fusin inicia su
andadura, de tal modo que a partir de los 6-7
meses de edad ya puede acusarse ciertos
atisbos de binocularidad, considerando que a
partir del ao el poder fusional se encuentra
bastante avanzado. A partir del momento en
el que la capacidad de fusin es aceptable,
cualquier defecto de refraccin,
anisometropa o heteroforia no tiene por qu
abocar a estrabismo, en base a que el reflejo
de vergencia, cuya finalidad es juntar las
imgenes, es muy fuerte, llevando los ojos a la
ortotropa. Sin embargo, si la capacidad
fusional es dbil el resultado es una situacin
de equilibrio recproco muy inestable, que
cualquier alteracin le lleva a la situacin de
desequilibrio definitivo.
Alfred Bielschowsky (1940) nos habla
de agentes que pueden actuar sobre el centro
de fusin, que considera como una de las
reas ms vulnerables del cerebro.
En pocas ms recientes, hay muchos
autores que creen en la existencia de
alteracin a nivel del lugar donde se ubican
las clulas binoculares de Hubel y Wiesel,
responsables de la fusin de ambas
percepciones monoculares.
Jorge Malbran (1949) apuesta en su
obra Estrabismos y parlisis (pg 287),
oponindose a la teora de Worth, de que
... el dficit de fusin no debe ser considerado
con factor nico y causa desencadenante del
estrabismo. Considera que esta teora se
rompe en aquellos casos en que hay ortoforia
y ausencia de fusin, en los que, como
mximo, encontramos insuficiencia de
convergencia en visin cercana.
El estrabismo permanente solo puede
aparecer cuando hay anomala de la posicin
de reposo (heteroforia) o un factor de
posicin de naturaleza partica. Las
heteroforias, por s mismas, no determinan
estrabismo salvo que la alteracin de visin o
el mal desarrollo del reflejo de fusin se
sobreaadan. Tambin por hiperestimulacin
de la convergencia.
Para el oftalmlogo bonaerense las
anomalas de posicin y las heteroforias, tal y
como indicara Engelking (1926), seran factor
de notable importancia en el
desencadenamiento del desequilibrio. Es
necesario que existan varios factores de
riesgo para desencadenar la endotropa.
Apenas hemos avanzado en la
obscura etiopatogenia de la endotropa
esencial, pero, al menos, los tmidos pasos
dados no han sido tiempo perdido si
 60
consideramos el aspecto prctico del
tratamiento. A este respecto, corregimos
endotropas pticas (acomodativas y Es el sntoma ms singular de esta forma
anisometrpicas) con lentes, estudiamos ms
concienzudamente el aspecto muscular en las
diferentes posiciones de mirada para hacer
mejor la indicacin quirrgica y, en
determinados casos, hemos aprendido a
manejar la ortptica para vencer supresiones
y mejorar la fusin binocular. Llevamos
mucho tiempo estancados, pero algo de
provecho se ha obtenido, gracias, sobre todo,
al esfuerzo de la escuela europea.
Clnica
El comienzo de la endotropa
concomitante esencial suele ser entre uno y
tres aos. Con frecuencia es brusco, sin
periodos previos de intermitencia. Los padres,
con cierta asiduidad, refieren su coincidencia
con debilidad general ocasional del nio,
como puede ser cualquier infeccin
intercurrente o trastornos emocionales.
La endotropa puede ser alternante o
monocular. Hasta el libro de Luther Peter,
publicado en 1927 (The extra ocular muscles),
el estrabismo alternante apenas fue
considerado o expuesto muy tmidamente en
publicaciones (De Graefe-1861, Donders-
1863, Panas-1873, Javal-1896, A. Graefe-
1898).
La endotropa alternante clsica
(Figura 11) presenta igual refraccin y
agudeza visual en ambos ojos (Dupuy-
Dutemps, 1931). La forma monocular,
cursando con ambliopa del ojo desviado es,
sin duda, la ms frecuente. Puede haber
componente vertical y, a veces, se acompaa
de sndrome alfabtico. El ngulo de
estrabismo suele ser muy constante.
Al comenzar el estrabismo el nio
puede quejarse de ver doble. Otro modo de
expresar la diplopa es cerrando un ojo.
El estudio de la posicin de los ojos
sin fijacin, en el video-oculgrafo o bajo
pantallas translcidas, muestra que el ngulo
de desviacin se mantiene.
La hipermetropa, si existe, no corrige
la desviacin ocular, ni siquiera parcialmente.
clnica.
Con frecuencia, hay correspondencia
retiniana anmala, aunque esta alteracin
sensorial depende del tiempo que lleve el
nio construyendo la enfermedad.
Aquellos casos en los que el comienzo
es muy tardo (por encima de los 7-8 aos),
son formas raras, que pueden encasillarse en
el grupo del estrabismo agudo del adulto.
Cursan con diplopa, concomitancia y
correspondencia retiniana normal, siendo
siempre obligada la exploracin neuro-
radiolgica, con prctica de resonancia
nuclear magntica. Corresponde a la forma
de estrabismo que Joseph Lang, en 1981,
describi como estrabismo normosen-
sorial.
Tratamiento
Si hubiera defecto refractivo, se
corregir en su totalidad con lentes. Aunque
el defecto hipermetrpico no compense el
ngulo de desviacin, ni veamos su ms
mnima influencia, es aconsejable evitar el
esfuerzo acomodativo y que esta vergencia no
tenga participacin alguna sobre el
desequilibrio de base.
Se tratar la ambliopa, si la hubiere,
mediante oclusin del ojo director.
Normalizada sta, se pasa al tratamiento
quirrgico, pero siempre dejando entendido
que la nitidez de la visin y la regularizacin
de los esfuerzos acomodativos son pasos
previos indispensables.
Si el estrabismo ha tenido comienzo
tardo, aquejado a veces de diplopa,
ensayaremos en la consulta la puesta de
prismas para confirmar la CRN con fusin en
el espacio. Si se mantiene la ortoforia de
forma artificial con los prismas significa que
hay fusin, cuyo valor ser saber que
podemos obtener curacin funcional, por lo
que estaremos motivados para operar aun
tratndose de ngulos pequeos. Si al poner

los prismas la endotropa aumenta, indicara
CRN sin fusin o CRA, por lo que habremos de
resignarnos a realizar simple ciruga esttica,
siempre y cuando el ngulo de estrabismo sea
de suficiente importancia. Concretando: La
reeducacin ortptica nicamente es
concebible en pacientes con correspondencia
retiniana normal.
En el momento de la ciruga nuestro
comportamiento es el siguiente:
En un ngulo de 15o hacemos
retroinsercin bilateral de 4,5 mm en
ambos rectos medios o ciruga
monocular (3 mm de retroinsercin
del recto medio y reseccin de 6 mm
del recto lateral).
En un ngulo de 20o la ciruga sera
Figura 11. Endotropa esencial alternante.
A) Fijando OD.
B) Fijando O I.
61
monocular (retroinsercin del recto
medio de 4 mm y reseccin del recto
lateral de 8 mm).
En un ngulo de 30o seguira siendo
monocular (retroinsercin de 4,5 mm
del recto medio y reseccin del recto
lateral homolateral de 9 mm.
En un ngulo de 35o operamos tres
msculos, combinando la doble
retroinsercin de 4,5 m de ambos
rectos medios y la reseccin de uno
de los rectos laterales.
Sobre el componente vertical
actuamos siempre en la misma sesin
quirrgica. La conducta y pauta a seguir se
describe en el captulo correspondiente.
 62

8.6.
FORMAS ESPECIALES
ENDOTROPA AGUDA DEL ADULTO
Es una endotropa no frecuente, de
aparicin tarda, por encima de 7 aos, y
puede verse en edades avanzadas. El
comienzo es brusco. Desde el punto de vista
clnico se caracteriza por: diplopa,
concomitancia y relacin binocular normal.
Ante una endotropa aguda del
adulto, es obligada la prctica de resonancia
nuclear magntica y estudio neurolgico ya
que existen casos de esta naturaleza. Los
casos encuadrados como no orgnicos, tratan
de explicarse como endoforias descompen-
sadas.
Los clasicos consideran dos formas
clnicas de endotropa aguda del adulto: el
tipo Bielschowsky y el tipo Franceschetti.
Tipo Bielschowsky (Figuras 12-a,b,c,d,e)
Se encuentra, con frecuencia, en
individuos psquicamente inestables, dndose
particularmente en mujeres, usualmente con
miopa moderada no corregida o resultan. La respuesta al tratamiento
hipocorregida.
Le caracteriza, al principio, la diplopa
de lejos con normalidad en la visin prxima
(aunque suele presentar endoforia). Con el
tiempo, la diplopa se manifiesta tanto de
lejos como de cerca.
Con mucha frecuencia el tratamiento
es quirrgico.
Tipo Franceschetti
Se presenta normalmente en nios y
jvenes. Aparece tras un estrs (fsico o
psquico), o despus de ocluir durante unos
das un ojo (por ejemplo durante el
tratamiento de una lcera corneal, o seguido
al test de Marlow). Suele tratarse de
individuos emtropes o algo hipermtropes.
La diplopa aparece tanto de lejos como de
cerca.
El tratamiento prismtico (base
externa) elimina la diplopa. Ahora bien, no
suele aceptarse porque los lentes son mal
tolerados por las aberraciones que provocan,
por el excesivo peso y lo antiestticos que
quirrgico es de buen pronstico.

Figura 12. Endotropa aguda del adulto. (Tipo Bielschowsky). Sin disociar, ototropa a 1 m.
Paciente de 31 aos que, bruscamente, ha comenzado a ver doble de lejos, no teniendo sntoma alguno en
visin prxima pudiendo leer con toda normalidad. Para ver televisin tiene que ocluirse un ojo. El estudio neurolgico, TAC
craneal y RNM normales. El psiclogo informa cierta inestabilidad psquica. El estudio motor aporta endoforia de cerca y
endotropa con diplopa a partir de 1,50 centmetros.
 63
FIJACIN DISOCIADA: Endoforia ojo izquierdo

Figura 12-a. Caso de la Figura 12. En visin prxima endoforia ojo izquierdo. Sin disociar ortotropa. Estereopsis 20 de
arco.

FIJACIN DISOCIADA: Endoforia ojo derecho

Figura 12-b. Caso de la Figura 12. En visin prxima endoforia ojo derecho. Sin disociar ortotropa. Estereopsis 20 de
arco.

Figura 12-c. Caso de la Figura 12. En visin lejana endotropa. La figura representa la fijacin con el ojo izquierdo.
 64
Figura 12-d. Caso de la Figura 12. En visin lejana endotropa. La figura representa la fijacin con el ojo derecho.
ENDOTROPA SIMPLE DEL ADULTO
Por endotropa simple del adulto
consideramos la que deriva del estrabismo de
la infancia abandonado, o fracasado tras una o
varias intervenciones quirrgicas previas.
El paciente acude a consulta por uno de estos
motivos:
* Defecto esttico.
* Diplopa o trastornos astenpicos.
* Tortcolis.
Es fundamental conocer los
tratamientos realizados en el paciente: gafas,
prismacin, sesiones de ortptica, e
intervenciones quirrgicas, buscando la mayor
precisin en cuanto a ciruga practicada y
cirujano que lo realiz.
La primera medida, tras conocer la
agudeza visual, es refraccionar al enfermo
previa cicloplejia pues, a veces, la correccin
diptrica conduce a disminuir importante del
ngulo de estrabismo.
En el estudio motor, adems de
determinar el equilibrio recproco en posicin
primaria y frontal prxima, es de importancia
capital el estudio de las versiones para
despistar incomitancias de lateralizacin y
falta de congruencia de aspecto partico. Esto
es debido a las contracturas desarrolladas en
el tiempo.
El estudio sensorial (Bagolini, Worth,
post-imgenes de Hering y tests polarizados
de supresin en visin prxima) puede darnos
aproximacin de la capacidad neutralizadora
del paciente. La correspondencia retiniana
siempre es patolgica.
En caso de diplopa, que no es habitual
en los estrabismos procedentes de la infancia,
se ensayar tratamiento prismtico.
Unicamente si el ngulo es superior a
diez grados (17 dioptras prismticas), se debe
proceder a practicar tratamiento quirrgico.
Es importante que el paciente est motivado,
porque le permitir ser ms tolerante en caso
de aparecer diplopa post-operatoria. El tema
de diplopa post-operatoria est desarrollado
en el Captulo 16 Tratamiento quirrgico.
Si hay diplopa espontnea, y en el
estudio sensorial se aprecia deficiente
capacidad neutralizadora, hay que ser
previsores y no operar salvo circunstancias
muy especiales.
Si el paciente ya ha sido intervenido y
vemos fuertes incomitancias de lateralizacin,
con deficiencias de aspecto paraltico en uno o

los dos ojos en los movimientos versionales,
tambin hay que ser muy cautos en la decisin
de intervenir.
Las indicaciones de intervencin
quirrgica a nuestro juicio son:
Paciente motivado, con defecto
esttico considerado por nosotros
suficientemente importante, y que le
est creando un problema psicosocial.
Diplopa.
Tortcolis compensador de diplopa.
No tolerancia a tratamiento
prismtico.
Durante la operacin hay que
practicar la duccin pasiva por pasos.
La intervencin a realizar hay que
basarla en los valores angulares detectados
por video-oculografa, en razn de las
incomitancias de versin habidas, bien por
contracturas en casos no intervenidos
previamente o por iatrogenias en los casos ya
intervenidos.
ENDOTROPA Y MIOPA
La miopa asociada a estrabismo
convergente en menores de dos aos y medio
es un cuadro raro, aunque no excepcional, de
encontrar en clnica. Frank Duncan
Costenbader da la cifra de 5,5% de las
endotropas congnitas.
La desviacin es, con frecuencia,
alternante sin ambliopa salvo cuando hay
anisometropa.
Francis Bernard Chavasse (1939) cree
que es debido a la activacin de la
convergencia, puesto que la visin prxima es
la ms utilizada en razn de la mala agudeza
visual lejana.
Henri Parinaud (1899) se haba
adelantado cuarenta aos al oftalmlogo
ingls cuando dijo: ... lo que caracteriza a la
miopa es la aproximacin progresiva del
remoto de acomodacin, y es la posicin de
este remoto lo que fija el grado de miopa. Si
65
las relaciones entre convergencia y
acomodacin eran tan fijas como supone
Donders, el campo de convergencia debera
desplazarse al mismo tiempo y en el mismo
sentido que el de acomodacin, es decir, que el
remoto de convergencia aproximndose al
sujeto, como el de acomodacin, todos los
miopes de un cierto grado deberan estar
afectos de estrabismo convergente.
Habitualmente se produce lo contrario, pero s
hacerlo de modo excepcional, sobre todo en
las condiciones creadas por la miopa
congnita y se ve que el estrabismo
convergente mipico puede explicarse, al igual
que el hipermetrpico, por la relacin de la
convergencia y la acomodacin. (Le
strabisme pg.47).
En miopas pequeas y moderadas, el
comportamiento evolutivo del estrabismo y
sus secuelas sensoriales no difieren en modo
ostensible de la endotropa concomitante
esencial. La forma de actuar del oftalmlogo
debe ser similar. Se prescribir siempre la
miopa total que haya, haciendo el estudio
refractivo previa instilacin de atropina
durante siete das, sin escatimar su repeticin
pensando siempre en la posible existencia de
espasmo acomodativo, que hubiera que
vencer con la cicloplejia prolongada y
repetida.
Endotropa de la miopa magna. (Figura 13-a,b)
Cuando la miopa es de grado elevado
(miopa magna de 15 a 20 dioptras con un eje
anteroposterior >25 mm), asociada a ectasia
del polo posterior del globo, es posible
detectar desviaciones angulares con limitacin
de los movimientos de abduccin y, con
menor frecuencia, de elevacin asemejando
cuadros paralticos o fibrticos que pueden
aparentar estrabismos fijos asimtricos. Es
frecuente la diplopa y la asociacin con
tortcolis. As mismo, la RNM permite
comprobar alteracin del trayecto de la
musculatura extraocular. Suele haber recidiva
del cuadro tras ciruga. La clnica suele
agravarse con el tiempo, con luxacin del
 66

globo ocular entre el recto superior y el recto

lateral, llegando a veces a grados de
estrabismo muy importantes conforme
aumenta la miopa.
Esta entidad, ms frecuente en sexo
femenino, fue denominada por los clsicos
sndrome nervioso de la miopa fuerte. Hoy
se conoce como sndrome de esotropa
mipica adquirida progresiva (M.A.P.E.
sndrome). El desarrollo de esta enfermedad
es progresivo y el comienzo se adquiere hacia
los 50 aos.
Ren Hugonnier en 1969, en un
trabajo publicado en Anales dOculistique
(pg. 713), sistematiza los desequilibrios
culo-motores en la miopa fuerte, avanzando Figura 13-a. Miopa magna. Globo ocular agrandado y
la hiptesis de miositis y fibrosis en base a distendido en el cuadrante spero-temporal entre el RS y
resultados anatomopatolgicos. Estudios el RL (indicado por la flecha roja). Puede apreciarse el
mediante tomodensitometra revelan la desplazamiento inferior del RL y el desplazamiento
medial de ambos rectos verticales (superior e inferior).
compresin del recto lateral contra la rbita y
la contractura del recto medio provocando el
fenmeno brida. Habla el profesor de Lyon
Refirindose a la anisomiopa, Ward
sobre la frecuencia de la hipoforia del ojo ms
(1967) describi una forma como heavy eye
miope (heavy eye).
(ojo pesado), en la que el ojo ms miope se
Durante mucho tiempo se ha discutido
encuentra desviado hacia abajo (hipotropa),
sobre la patogenia de estos cuadros
con aumento angular en convergencia. Puede
pseudofibrticos musculares de algunas
ser mera consecuencia de la accin vertical
miopas magnas, sin haber podido llegar a
secundaria al desplazamiento inferior del
conclusiones serias. A partir de la aparicin de
recto lateral con el cambio secundario de su
la resonancia magntica, Krzizok, Kaufmann y
lnea de accin.
Traupe (1997) han podido comprobar que en
Si en la RNM el recto lateral no se
gran porcentaje de casos de esta forma clnica
encuentra descendido, el tratamiento
se apreciaba desplazamiento medial
quirrgico ms lgico en la endotropa
ostensible de ambos rectos verticales,
asociada a miopa magna es la retroinsercin
mayormente el recto superior, acompaado
importante del recto medio (10-12 mm),
de desplazamiento inferior del cuerpo
acompaada de reseccin pequea del recto
muscular del recto lateral (Figura 13.a). Los
lateral, con o sin transposicin muscular de los
autores explican este hecho como un
rectos verticales hacia el lugar terico de
comportamiento mecnico en el sentido de
insercin escleral del recto lateral.
que el agrandamiento y la distensin del globo
Si el vientre muscular del recto lateral
ocular en el cuadrante tmporo-supero-
est descendido puede utilizarse la tcnica de
posterior provoca dislocacin del globo ocular
Yocoyama o la de Yamada.
hacia afuera a este nivel, dando lugar a las
anmalas alteraciones anatmicas musculares
Tcnica de Yocoyama. Consiste en
citadas, que conducen a potenciar la accin
unir los vientres musculares del RL y RS con
aductora de los rectos verticales al cambiar su
sutura no reabsorbible 6.0. sin fijacin de
lnea de accin, al tiempo que se debilita la
sta a la esclera. Se aade la retroinsercin
accin abductora del recto lateral al descender
generosa del recto medio.
este msculo.
 67
Tcnica de Yamada. Reseccin y hemi-
transposicin de recto lateral y del recto
superior suturando ambos msculos a esclera
a media distancia de sus inserciones
primitivas. Se aade la retroinsercin del
recto medio.
ENDOTROPA CCLICA O CIRCADIANA
El primer caso aportado a la literatura
mdica fue expuesto por Hermann Martin
Burian en 1958.
Bien descrito por Costenbader y
Mousel en 1964, este raro desequilibrio culo-
motor (un caso por cada 3000 a 5000
estrabismos) cursa como una endotropa
concomitante adquirida con ritmo horario de
compensacin-descompensacin, en el que
alterna en perfecta cadencia desviacin y
ortotropa. El ritmo biolgico es variable. Se
asimila a aquello que dijo el Premio Nobel de
Medicina, Franois Jacob (1981) en su libro El
juego de lo posible, pg. 78: ... la mayor
parte de los organismos poseen relojes
internos que regulan sus ciclos biolgicos.
Ha sido publicado algn caso de
exotropa e hipertropa cclica e, incluso, casos
de exotropa cclica consecuente tras ciruga
de esotropa cclica, como el aportado por
Cheryl S.Ngo de Toronto en JAAPOS (2015) y
el de E. Dawson en Estrabismus (2009).
Los periodos de normalidad son
variables de unas personas a otras. El
estrabismo puede aparecer en ritmo de 24,
48, 72 horas e, incluso, cada ms tiempo,
pero siempre con particular e igual cadencia
individual. Con el tiempo el ciclo se va
haciendo irregular y al final la endotropa se
acaba haciendo permanente. El comienzo
suele ser en la infancia entre dos y seis aos,
aunque puede verse, aunque ms raramente,
en adultos.
Es aceptado clsicamente, y as lo son
casi todos los casos publicados, la existencia
de visin binocular con buena fusin cuando
los ojos estn alineados y supresin (en nios)
o diplopa (en adultos) los das en los que la
desviacin est presente.
Casi siempre hay que recurrir al
tratamiento quirrgico, con buen pronstico
en el resultado debido a la normalidad
sensorial que suele caracterizar este tipo de
estrabismo. Se aconseja no demorar mucho el
tiempo de espera, con el fin de evitar el
establecimiento de perversiones sensoriales.
No suele recidivar.
Hasta el momento, la etiopatogenia
de la esotropa vinculada a determinado ritmo
de su reloj cerebral, con un comportamiento
cclico exacto, es desconocida.
Por otra parte, y de modo excepcional,
puede aparecer estrabismo cclico en
pacientes sin funcin binocular, como los
casos aportados por Riordan-Eva, Vickers y
Lee del Moorffields Eye Hospital de London
(England) en 1933, el caso de Frenkel y
Brodsky en 1986 y el caso de Perea J.
publicado en Estudium Ophthalmologicum en
2011. Este ltimo caso era una mujer de 43
aos con un microestrabismo, que haba
pasado desapercibido hasta entonces, y que la
intervencin de cataratas, mediante
facoemulsificacin de ambos cristalinos,
provoc la descompensacin y transformacin
inmediata en una esotropa circadiana (Figuras
14-a, b, c, d).
La patogenia del estrabismo cclico no
es, a nuestro juicio, acorde con la tesis de
funcin normal intercalada con periodos de
estrabismo como afirma von Noorden, ni de
estrabismo potencial interrumpido por
periodos de fusin, pues este caso expuesto
es claro ejemplo de no haber existido jams
visin binocular. Queremos decir que el
estrabismo circadiano no tiene
obligatoriamente que oscilar de ortotropa con
fusin central a esotropa. La unin bi-ocular
para mantener el equilibrio recproco es tan
fuerte en un microestrabismo con CRA-A (con
fusin perifrica) como en una ortotropa con
CRN (con fusin central). Por tanto, ambos
puntos de partida para hacer una esotropa
cclica son igualmente verosmiles.
 68

Figura 13-b. Endotropa de la miopa.

A) Endotropa de la miopa magna.
B) Limitacin de la abduccin del ojo izquierdo en levoversin.
C) Limitacin de la abduccin del ojo derecho en dextroversin.
D, E y F) Misma posicin que las anteriores despus de ciruga.

Figura 14-a. Endotropa cclica. Da de no desviacin. Figura 14-b. Da de desviacin.

Ciclo de 24 horas

Figura 14-c. Post-operatorio 20 das. 0 Figura 14-d. Post-operatorio 21 das.

El buen estado se mantiene despus de 3 aos.
 69
SNDROME DE SWAN
Aparecido un estrabismo, hay
individuos con adaptacin a la enfermedad a
travs de uniones sensoriales patolgicas,
neutralizando como primera medida con el fin
de preparar el establecimiento de una nueva
relacin binocular, por supuesto anmala.
Existen otros que buscan a travs de
mecanismos distintos la situacin binocular
ms grata posible. En algunos casos lo hacen
aumentando el ngulo de estrabismo para
originar mayor separacin en las imgenes
diplpicas y, por tanto, resultar menos
molesto. Son los estrabismos de fuga,
estrabismos de huida o diplopa-fobia de
van der Hoeve.
En otros casos puede darse el
procedimiento llamado mecanismo de la
mancha ciega o sndrome de Swan, que
consiste en situarse, como si de cobijo se
tratara, en desviacin de +12o a 18o, que
corresponde a la distancia existente entre la
fvea y la mancha ciega del ojo desviado. En
ese lugar, en razn del escotoma fisiolgico en
correspondencia a la papila ptica, el paciente
no tendr diplopa. Swan (1936) lo investig
en 296 estrbicos convergentes, estudindoles
con el sistema de proyeccin bicolor de
Lancaster. Dubois-Poulsen (1952) tambin
lo valor con sistema polarizado. Un carcter
Figura 15-a. Al ocluir el ojo derecho, ste se eleva con movimiento lento (DVD) con un valor medio de 17,8o, al tiempo que
aparece un nistagmo en resorte (nistagmo latente), cuya frecuencia en Hz puede verse en el Cuadro de nistagmo.
esencial del sndrome de Swan es la
correspondencia retiniana normal, debido a
que esta rea del fondo ocular
estructuralmente no puede cooperar en
manera alguna con la retina del otro ojo para
establecer relacin binocular, no existiendo,
por este motivo, adaptacin positiva anmala
al desequilibrio culo-motor establecido. El
pronstico es bueno tras la ciruga.
DESVIACIN HORIZONTAL
DISOCIADA EN ENDOTROPA (DHD)
Fue descrita en 1979 por DellOsso.
Comienza en el segundo ao de la vida.
Se manifiesta al ocluir un ojo
(esotropa de oclusin). Puede aparentar una
endotropa de ngulo variable, si bien la
asimetra angular entre uno y otro ojo, su
asociacin a DVD, el nistagmo latente en
resorte despertado por la oclusin y la
deficiente visin binocular nos lleva al
diagnstico. (Figura 15-a y 15-b). El
tratamiento quirrgico se basa en la
retroinsercin de ambos rectos medios
cuando la DHD es bilateral y de importante
grado en ambos ojos aunque haya asimetra.
Se actuar sobre un solo ojo en aquellos casos
de asimetra importante y pequeo ngulo en
uno de ellos.
 70
Figura15-b. Al ocluir el ojo izquierdo se observa en este ojo esotropa de oclusin (DHD) con un valor de +10,5o,
acompaado de nistagmo, como puede verse en el Cuadro de nistagmo.
ENDOTROPA SENSORIAL
Endotropa que aparece en patologas
que impiden la visin de un ojo, o en
anisometropas muy importantes en las que el
ojo con mayor defecto refractivo presenta una
agudeza visual muy pobre. Las causas ms
frecuentes son: leucoma corneal importante,
catarata unilateral, coriorretinitis con
participacin importante de la retina central,
organizacin vtrea y atrofias pticas. La
desviacin se justifica por la falta de fusin
entre ambos ojos. Suele aparecer en nios
menores de cinco aos. Cuando estos
procesos acaecen en mayores, por lo comn
se desarrollan exotropas. El tratamiento es
quirrgico, con finalidad puramente esttica.
Debe realizarse sobre el ojo enfermo.
ENDOTROPA CONGNITA
Y ENFERMEDAD NEUROLGICA
Considerar variedad singular de
endotropa a la que se presenta asociada a
enfermedad neurolgica es difcil, debido al
gran desconocimiento anatomo-fisiolgico
que existe en estos momentos. Glosar el
estrabismo neuroptico de Emile Valude
(1890) no es tarea fcil.
Sin embargo, hay que reconocer que
la endotropa congnita, por ejemplo, es
frecuente verla en nios con dao
neurolgico, particularmente cuando existe
parlisis cerebral. Se da con frecuencia en
presencia de un mielomeningocele y en las
aberraciones cromosmicas, en particular la
trisoma 21.
Las alteraciones culo-motoras ms
frecuentemente encontradas son: endotropa
de ngulo variable, limitacin de la abduccin,
tortcolis, DVD y nistagmo latente asociado a
otras formas de nistagmo vinculadas a su
problema neurolgico. Este ltimo dato es
importante porque nos pone en guardia sobre
la posible vinculacin del dao cerebral a la
endotropa congnita.
Puede apreciarse ausencia de la
mirada conjugada lateral (apraxia culo-
motora).
Hay que buscar clnica general
agregada: retraso mental, deficiencia en el
habla, hidrocefalia y alteraciones en el
comportamiento.
ENDOTROPA PSICOSOMTICA
Hay una entidad rara, de ngulo muy
variable, denominada endotropa variable no
 71
acomodativa de Giardini, que aparece en
nios especialmente nerviosos e hiperactivos,
quienes ante determinada acomodacin
responden con convergencia exagerada y
desproporcionada. Guarda relacin con el
estado anmico. En reposo hay ortotropa.
Su comienzo es tardo, por encima de
5-6 aos. No presenta alteraciones sensoriales
profundas. Cursa con diplopa. A veces,
espasmos acomodativos y miosis. Su
descompensacin se encuentra en relacin
con la emotividad del momento. Responde
mal al tratamiento. Puede ensayarse la adicin
de +3 para cerca en gafa bifocal. Corresponde
al tipo hipercintico de Costenbader.
Dentro del grupo de las endotropas
psicosomticas, el profesor Flix de Lapersone
(1902) tambin relata: ... el estrabismo puede
acompaar a la histeria, sin que exista relacin
causa-efecto.
Sin embargo, no podemos dejar de
citar la referencia de Pugh (1936), en la que
hace alusin a la coincidencia de estrabismo
en nios considerados difciles y en
psiconeurpatas.
Jorge Malbran (1949) aport dos
casos de estrabismo convergente
acomodativo controlados con lentes, que se
descompensaron a estrabismo permanente
tras sufrir un choque emocional.
ESOTROPA ASOCIADA A LA EDAD (ETAE)
Descrito pr Tina Rutar y Joseph Demer
en 2009. Se asocia, con frecuencia, a
blefaroptosis y surcos superiores profundos.
Estrabismo adquirido, de comienzo
progresivo lento, que se inicia en mayores de
65 aos, no presentando antecedentes
estrbicos. El estudio neurolgico es normal.
Subjetivamente el paciente aqueja
diplopa horizontal en visin lejana y ausencia
de clnica subjetiva en visin prxima.
La exploracin aporta pequea
desviacin en visin lejana y ortotropa en
visin prxima. Concomitancia de versin y
fijacin.
La RNM aporta desplazamiento
inferior de las poleas de los RLs y elongacin
de la banda que une el RS al RL.
Si bien se ha especulado con
diferentes mecanismos de produccin, se
desconoce la intimidad del proceso. Pudiera
estar relacionado con el progresivo deterioro
de la motilidad y de la visin binocular, de
origen muy variado (anisovisin, cataratas,
descompensacin de forias, insuficiencia de
convergencia), que aparece conforme la edad
avanza.
Esta enfermedad podra confundirse
con la parlisis de la divergencia, la
insuficiencia de la divergencia y paresias
discretas del VI par.
En su tratamiento hay que sopesar
hacer nada en el caso de que la diplopa sea
tolerable, tratamiento prismtico si el ngulo
de estrabismo es pequeo (<6DP) y
tratamiento quirrgico (debilitamiento del RM
o refuerzo del RL).
ENDOTROPA DINMICA
Salvo cuando aparece la contractura,
todos los estrabismos presentan variabilidad
angular, dada la situacin espasmdica de
la mayor parte de los desequilibrios culo-
motores. Es decir, nicamente tienen calidad
de estrabismos estticos los cuadros
restrictivos y la parlisis definitiva. Los dems
desequilibrios, cuando son estudiados con
rigor cientfico mediante video-oculografa,
presentan un ngulo de desviacin variable de
mayor o menor importancia.
Hecha esta salvedad, queda un grupo
que hay que definir, tal es el que hemos
denominado estrabismo dinmico:
Forma clnica en la que a partir de
una posicin de estabilidad motora se
desequilibra o descompensa, siempre de modo
reproducible, a seguidas de una maniobra
disociante o de un movimiento de versin o de
vergencia.
Alfred von Graefe, en 1869, cit el
estrabismo dinmico en Klinische
 72

Monatsbltter fr Augenheilkunde. Cppers, por supuesto haba visto

De igual modo, Edouard Meyer, en
1873, tambin consider al estrabismo
dinmico en su famoso libro Tratado prctico
de las enfermedades de los ojos pg. 543.
Y Jacob Stilling en 1887 incide en la
desviacin dinmica en su obra Lorigine du
strabisme pg. 104.
Estos autores, bajo esta denominacin
dinmica, se estaban refiriendo a un
estrabismo especial, con caractersticas
singulares, que intitulaban como convergencia
latente y divergencia latente, que poco
despus el neoyorkino George Stevens (1879)
bautiz con el nombre de Heteroforia,
trmino que fue universalmente adoptado.
A partir de este momento, en los
crculos oftalmolgicos no se vuelve a hablar
del concepto dinmico hasta el ao 1973, que
en el Congreso de la Sociedad Espaola de
Estrabologa de Madrid, sin citar al estrabismo
dinmico, s se hace mencin de una
singular ciruga dinmica, que Cppers haba
ideado con la finalidad de tratar determinados
componentes dinmicos de algunos
estrabismos. Esta ciruga, que bautiz el
profesor alemn con el nombre de
fadenoperacin tena como finalidad frenar
la hiperactividad muscular en algunos ojos
enfermos.
dichos componentes dinmicos, pero no tena
buenos medios exploratorios para ello, as
como para reproducirlos y registrarlos. Por
ello, no pudo sentar bien las indicaciones
generales para esta ciruga, que qued al libre
albedro del criterio individual de los oculistas,
por lo que se consiguieron estrepitosos
fracasos, cuyo resultado dio lugar a que la
fadenoperacin no se popularizara. Hoy,
merced a la video-oculografa pueden
detectarse con precisin exagerada estos
componentes dinmicos, posibilitando volver
a tomar en consideracin la operacin que
mostr por vez primera en Madrid Konrad
Wolfgang Curt Cppers (1973).
Hasta el momento actual, hemos
encontrado, por video-oculografa (VOG
Perea), componentes dinmicos (estrabismo
dinmico) en las siguientes entidades:
Heteroforias.
Desviaciones disociadas (DVD y DHD).
Ciertas tropias intermitentes.
Sndrome de bloqueo del nistagmo.
Sndromes alfabticos.
Movimientos verticales anmalos de
los sndromes restrictivos.
Movimientos anmalos de las
vergencias.

Figura 16-a. Paciente de 36 aos. En posicin primaria ortotropa. AV cc OD=1 OI=1 Estereopsis 50. No-supresin.
En lateroversiones de 30o hay endotropa +12o de modo reproducible, siempre a expensas del ojo que aduce: el OI en
dextroversin y OD en levoversin. No hay limitacin de la abduccin de ninguno de los dos ojos.
 73

Figura 16-b. Coordimetra sacdica. En el Diagrama es evidente la endotropa del OI en dextro, supradextro e
infradextroversin. De igual modo lo es la endotropa del OD en levo, supralevo e infralevoversin. En el curso de la prueba
se aprecia siempre un desplazamiento de elevacin del ojo izquierdo en infradextroversin y del ojo derecho en
infralevoversin a travs de un lento movimiento dinmico que sealo con una rampa ascendente en el grfico.

Dinmica: Seguimiento 0

Figura 16-c. El movimiento de perseguida a 0o nos informa de la endotropa reproducible en dextroversin a expensas del OI
y del OD en levoversin. La figura recoge el movimiento de dextroversin.
 74

Dinmica: Seguimiento 0

Figura 16-d. El movimiento de perseguida a 0o nos informa de la endotropa reproducible en dextroversin a expensas del
OI y del OD en levoversin. La figura recoge el movimiento de levoversin.

Figura 17-a. Miopa magna. Porta lentillas. Endotropa con dominancia OD. En posicin primaria +19,5o. Al ocluir el OD toma
la fijacin brusca el OI. El OD entra en endotropa mediante dos fases: 1 rpida de +10o y 2 lenta de 5o. Al ocluir el OI toma
el OD la fijacin producindose endotropa del OI mediante otras dos fase: 1 rpida de +5,5o seguida de otra 2 lenta de
+14o, quedando al final con una endotropa de +19,5o. Hay una pequea alteracin vertical, siempre OD/OI.
 75

Dinmica: Vergencia de refijacin

Figura 17-b. Representa bien la dominancia del OD, la insuficiencia de convergencia y el movimiento dinmico lento del OI
en las divergencias (indicado con las flechas).

Figura 18-a. Endotropa simple del adulto. Mujer de 42 aos. Operada de estrabismo en la infancia. AV cc OD = 1 (con -2
esf.) OI = 1 (sin correccin). No hay estereoagudeza. Supresin alternante. En Posicin primaria +14,7o Domina OD.
No-sndrome alfabtico. No alteracin vertical.

Esttica: Fijacin asociada

Posicin primaria Dextroversin Levoversin

Figura 18-b. Incomitancia de versin. Sin disociar en Posicin primaria +14,7o. En dextroversin +10,9o. En levoversin
+16,9o. La figura recoge el instante de posicin primaria.
 76

Esttica: Cover test alternante

Figura 18-c. Fijando OD +14,9o. Fijando OI +28o (siguiente figura). Incomitancia de fijacin. El movimiento dinmico es visible
en el grfico, donde se aprecia, a partir del momento marcado por las flechas, la disminucin angular que efecta el ojo
izquierdo (azul) en un valor de -7,60o y el aumento angular que realiza el ojo derecho (rojo) en un valor de +5,62o.

Esttica: Covertest alternante

Figura 18-d. Fijando OI +27,8o.

ESPASMO DE CONVERGENCIA es muy confusa. Con relacin a los de

El movimiento de vergencia es una
funcin binocular que se ve exclusivamente en
los primates. En el humano hace su aparicin
entre los tres y cuatro meses de vida. Ya
hemos dicho que la neuroanatoma de los
centros y vas encargadas de sus movimientos
convergencia, se cree que los centros
responsables se situaran en el mesencfalo,
prximos al ncleo del III par. Se desconocen
las vas de conexin existentes para que se
efecten los movimientos sincinticos de la
triada proximal: convergencia, acomodacin y
miosis. An ms, no se sabe si la divergencia
 77
es un proceso activo o pasivo por relajacin de
la funcin de convergencia.
Mays (1984) describi en el mono un
grupo neuronal prximo al ncleo del III par,
cuya estimulacin provoca movimientos
divergentes.
El oftalmospasmus (Victor Stoeber,
1834) consiste en la contraccin espasmdica
de uno o varios msculos que mueven el ojo.
El primer caso de espasmo de
convergencia fue publicado por Parinaud en
1883.
Clsicamente se considera
enfermedad muy rara, caracterizada por
episodios intermitentes de endotropa con
variabilidad angular notable, espasmo de
acomodacin, visin borrosa, dolor ocular y
miosis. Las descargas en convergencia pueden
ser uni o bilaterales.
En su etiologa se baraja el origen
orgnico (traumatismo craneano,
malformacin de Arnold-Chiari, patologa a
nivel de la unin meso-dienceflica,
encefalitis, encefalopata metablica,
sndrome de Wernicke-Korsakoff, lesiones de
fosa posterior, tumores pineales o pituitarios)
y la causa psicgena (histeria, somatizacin
desencadenada por factores emocionales), si
bien, en la mayor parte de los casos, el origen
y mecanismo patognico permanece an en el
campo de la hiptesis.
El diagnstico diferencial ha de
hacerse (fundamentalmente) con la parlisis
uni o bilateral del VI par, el bloqueo del
nistagmo, la neuromiotoma y la endotropa
psicosomtica.
En cuanto al tratamiento,
exceptuando los casos de origen orgnico, no
existe.
ESPASMO DE ACOMODACIN
El Profesor Bonders (1864), aunque
escptico de la autenticidad de esta
enfermedad, cita dos casos descritos por Von
Graefe y otro bajo la autora de Liebreich.
En 1884, Filzgerald public el famoso
artculo Acute spasm of the accommodation,
donde muestra dos enfermos cuya clnica
revela claramente esta entidad.
Concepto
El espasmo de acomodacin es un
exceso de acomodacin desproporcionado
que da lugar a un estado refraccional subjetivo
de miopa artificial en el emtrope, a aumento
de la miopa en el miope y a disminucin de la
hipermetropa en el hipermtrope.
A partir de este concepto, el espasmo de
acomodacin se puede mostrar de diferentes
modos de acuerdo a la causa que lo provoca:
a) Cuando el origen es una exoforia, a la
fusin convergente compensadora se
le puede aadir un exceso
acomodativo, que se cronifica en el
tiempo, dando lugar a una miopa
artificial, nicamente determinada por
atropinizacin. Se manifiesta
subjetivamente al cabo de los aos,
con el advenimiento de la presbicia,
comprobando que la miopa de este
paciente disminuye progresivamente
segn se va deteriorando su poder
acomodativo con la edad. Este
fenmeno fue descrito por
Mllendyck en 1979.
b) Si la causa es la hipermetropa, el
paciente mantiene una situacin
crnica de espasmo acomodativo que
da lugar a la no-tolerancia de su
defecto refraccional total. Todo puede
quedar en este estatus aunque hay
personas que el espasmo acomodativo
arrastra a esa otra accin asociada
que es la convergencia, mostrndose
bajo la forma clnica de endotropa
acomodativa.
c) Hay una tercera forma, que es la que
bautiz Fizgerald con el ttulo de
Espasmo agudo de la acomodacin,
que se acompaa de alguno o todos
los sntomas que seguidamente vamos
a delatar.
 78
- Dficit visual variable en el
tiempo, que da lugar a repetidos
cambios de la graduacin del
paciente.
- Fatiga visual y visin borrosa.
- Cefaleas. Dolor supraorbitario.
- En ocasiones macropsia.
- La compresin del globo ocular
puede desencadenar dolor.
El espasmo agudo de acomodacin se
puede ver aislado o asociado a miosis y a
trastornos de la convergencia, mayormente
espasmos de convergencia.
Diagnstico
Lo aporta la instilacin de atropina en
razn de la cicloplegia que ocasiona,
desenmascarando la falsa miopa una vez que
cede el espasmo.
Etiologa
Las causas ms frecuentes son:
a) Defectos de refraccin.
b) Exoforia.
c) Inestabilidad psquica. Estrs.
d) Diabetes.
e) Instilacin ocular prolongada de
sustancias colinrgicas.
f) Contusiones oculares.
g) Patologas oculares locales
(queratitis, uvetis, episcleritis).
h) Ciertas intoxicaciones (digitalina,
difenilhidantona, morfina,
sulfamidas, intoxicacin
muscarnica producido por ciertas
setas).
i) Encefalitis letrgica y meningitis.
Tratamiento
Una vez descartada patologa general,
la primera medida es suprimir el defecto
refractivo mipico que pudiera traer el
paciente. La segunda medida sera conocer el
autntico defecto, que se determinar
siempre tras atropinizacin prolongada de 7
das.
Aunque se ha utilizado
teraputicamente la cicloplegia prolongada
con ciclopentolato y con atropina con malos
resultados por recidiva del proceso al
suspender la medicacin, un primer
procedimiento a seguir sera la correccin
ptica verdadera del paciente, aunque
estuviramos hablando de correccin
hipermetrpica, asociando esta correccin
ptica a cicloplegia diaria (instilacin de una
gota diaria de atropina). Los controles se
harn al mes con tomas de agudeza visual
diaria durante una semana tras suspender la
cicloplegia. En caso de resultado negativo se
volver a insistir con la pauta anterior. Este
control debe mantenerse durante tres meses
de prueba cicloplgica. Sobre la marcha
pudiera ser preciso variar la graduacin de las
gafas por detectarse mayor defecto
hipermetrpico con el paso del tiempo.
Hector G. Cmara aporta dos casos
tratados slo con lentes positivas, con buenos
resultados.
En cuanto a ejercicios ortpticos de
rehabilitacin visual, muy defendidos por
algunos autores, pudiera ser un activo a
utilizar siempre y cuando sean buenas las
condiciones de binocularidad del enfermo,
que pudiera permitir el juego fusional.
Cuando al espasmo de acomodacin
se aade una esotropa, habr que plantearse
el tratamiento de la misma. No hay que
precipitarse y esperar a que el trastorno
acomodativo se haya solucionado. Una vez
ste resuelto se har siguiendo los
procedimientos clsicos. El pronstico es
bueno en tanto sea bueno el estado sensorial
del paciente.

8.7.
MICROTROPA
Concepto
Si bien se cree que Rodman Irvine, en
1944, hizo referencia al estrabismo de
pequeo ngulo, fue en 1966, en el Primer
Simposium Internacional celebrado en
Giessen, cuando Joseph Lang bautiz con el
vocablo microestrabismo a la entidad
conocida anteriormente con otras
denominaciones: estrabismo de pequeo
ngulo, estrabismo inaparente, retinal
slip, anormalidad de Kleinst o fixation
disparity.
Para Lang, es una forma de
estrabismo inaparente desde el punto de vista
esttico, con un ngulo menor de 5o y CRA
armnica, de gran importancia funcional, ya
que puede desencadenar movimientos de
fusin y presentar percepcin estereoscpica.
El mecanismo etiopatognico de la
microtropa se mueve dentro del campo de la
hiptesis, si bien parece estar ms cerca de
ser considerada como fenmeno bsicamente
sensorial como piensa Lang (1974), que como
fenmeno motor como sugiere Crone (1969).
Lang consider que haba que
diferenciar dos formas de microestrabismo:
a) Primaria.
Sera el autntico microestrabismo.
Con frecuencia se asocia a anisometropa.
Tiene gran componente hereditario. Asienta
sobre una base de alteracin sensorial, que es
la CRA, sobre la que se va a mantener con
gran estabilidad el microestrabismo.
b) Secundaria.
Se desarrolla tras la disminucin de
un estrabismo de mayor ngulo, como puede
ser despus del tratamiento rehabilitador
ortptico, tras la correccin ptica que se ha
79
quedado corta o, incluso, espontnea.
Tambin, a seguidas de un tratamiento
quirrgico o farmacolgico (toxina botulnica)
que ha dejado sin corregir un ngulo
pequeo.
Von Noorden (1968) y Helveston
(1973) han hecho referencia a ciertas
microtropas, etiquetadas como idiopticas,
que pudieron recuperar la visin binocular,
cosa que no concuerda con el
comportamiento de la microtropa primaria
de Joseph Lang.
Paris (1997) present seis casos de
microestrabismo catalogados como formas
adquiridas. Las llama microtropas
normosensoriales. Todas ellas tienen en
comn presentar un ngulo menor de 8D
5o, hipermetropa (de +1,50D a +6,50D) con
anisometropa de alrededor de +2,5D,
ambliopa y no estereopsis al test de Lang.
Tras el tratamiento ptico corrigiendo el
defecto refractivo hiper y anisometrpico, y el
tratamiento oclusivo y penalizador para
combatir la ambliopa, el autor obtiene la
curacin de todos ellos con resultado final de
estereopsis en los tests de Lang y TNO. Este
resultado coincide con los trabajos de Keiner
(1978), que comprueba normalizacin
binocular de ciertas microtropas tras curacin
de la ambliopa, y, tambin, con los de Belda
Sanchis y Gmez Villaescusa (1995), que
aportan algn caso similar.
Algunos pensadores del problema
abogan por la idea de que lo primero es el
microestrabismo con gran dosis de
dominancia de un ojo que ocasiona ambliopa
del otro. El no uso de este ojo sera el agente
responsable de la anisometropa
hipermetrpica. Tal vez como cree
Abrahamson (1992), quien considera que la
emetropizacin fisiolgica de los primeros
 80
aos requiere acomodacin normal, lo que
hace de modo deficiente el ojo ambliope,
resultando como consecuencia el
mantenimiento de la hipermetropa.
Clnica
Estudio motor
Se puede mantener la opinin de Lang
en el sentido de que la microtropa primaria
presenta un ngulo de desviacin menor de 5o
9 dioptras prismticas.
El microestrabismo primario es
monocular.
Conocer la existencia de microtropa es
fundamental en las siguientes situaciones:
a) Paciente sin antecedentes
estrbicos, que presenta ambliopa y que el
estudio del fondo ocular es normal. Es la
situacin ms frecuente, hasta el extremo de
que la ambliopa prcticamente se puede
considerar como un sntoma ms del
sndrome de microtropa.
b) Paciente sin antecedentes
estrbicos, con buena agudeza visual en
ambos ojos, que en examen rutinario
presenta disminucin de la estereoagudeza.
Hay que tratar de relacionar esta anomala
con la existencia de microtropa.
Cover test.
Para llegar al diagnstico procedemos:
Con pantalla o con el dedo pulgar, hacemos
oclusin (cover uncover test) del ojo fijador,
comprobando el comportamiento del
ambliope:
* Si este ojo realiza microrrectificacin
en direccin temporal para tomar la fijacin,
el diagnstico queda automticamente
determinado como microtropa. La medicin
del ngulo tiene poca importancia, dada su
extrema pequeez; lo fundamental es saber
que existe con el fin de llegar al diagnstico.
* Si el ojo ambliope no realiza
movimiento alguno, podra significar
ortotropa o existencia de fijacin excntrica,
cuyo punto excntrico de fijacin retiniana
coincide con el ngulo del microestrabismo
(microestrabismo con identidad). En este
ltimo caso, la exploracin habra de
completarse mediante visuscopia para ver
objetivamente la fijacin excntrica
responsable de la ausencia de
micromovimientos de fijacin por parte del
ojo ambliope.
El micromovimiento temporal de
rectificacin con el cover, por su pequeez,
puede precisar ayuda de lupa o lmpara de
hendidura para detectarlo. Incluso
magnificando el campo de esta forma, a veces
no conseguimos estar seguros de su
existencia.
En el momento actual el cover-test se
debe complementar con la video-oculografa,
que es, sin duda alguna, la tcnica ms
rigurosa para su identificacin.
Von Noorden afirma que la
microtropa no puede ser visible al cover-test,
debido a que la fijacin es siempre excntrica,
y el enfermo utiliza su punto excntrico tanto
para visin monocular como para la binocular
(Figuras 26-a,b,c,d,e,f,g,h).
Otra situacin que puede darse al
investigar la microtropa, en caso de utilizar el
cover-test alternado, sobre todo si
mantenemos cierto tiempo la disociacin con
el oclusor, es que el ngulo observado es
mayor y ms patente que el que encontramos
con la oclusin unilateral (cover-uncover test).
Es debido a que la microtropa se acompaa, a
veces, del aadido de foria, manteniendo
cuando el paciente tiene los ojos descubiertos
una vinculacin de fusin perifrica. Casi
siempre es secundaria a una endotropa
recuperada estticamente de forma
espontnea o por ciruga. Es rara como
entidad primaria. Esta pequea desviacin
asociando el elemento microtrpico al frico
es lo que Marshall Miller Parks (1961) llam
foria monofijacional. (Figuras 19-a,b,c,d)
 81

Figura 19-a. Foria monofijacional de Parks.

Sin disociar microestrabismo de +1,1o (dominancia OI). El Oculgrafo y el Oculoscopio recogen este momento
indicado por la flecha azul.

Figura 19-b. Foria monofijacional de Parks. (Caso anterior)

Al disociar el OD se desencadena el movimiento lento de endoforia de +2,7o (este valor angular es
consecuencia de la recta al valor final +3,8o del ngulo de arranque +1,1o, es decir +2,7o). El Oculgrafo y el Oculoscopio
recogen este instante indicado por la flecha azul.
 82

Figura 19-c. Foria monofijacional de Parks. (Caso anterior)

Al anteponer el prisma de 4D base temporal al OD no hay movimiento alguno al caer la imagen en el escotoma
de Harms. Se ve en la uniformidad de la lnea roja en todos los momentos (con el prisma antepuesto y sin el prisma).

Figura 19-d. Foria monofijacional de Parks. (Caso anterior)

Al anteponer el prisma de 4D base temporal al OI (dominante) hay movimiento de desplazamiento de
aduccin de este ojo acompaado del OD en el mismo sentido dando cumplimiento a la Ley de Hering.
 83
Penalizacin con +1,00 D.
Esta forma exploratoria se hace en
microtropas con buena agudeza visual en
ambos ojos, cuyo diagnstico es buscado por
haber encontrado estereopsis deficiente.
El paciente, con su correccin ptica y
los dos ojos descubiertos, fija un test pequeo
del cuadro de optotipos. A continuacin,
alternando se antepone a uno y otro ojo un
esfrico de +1,00, pidindole nos diga si se
encuentra ms cmodo de una u otra forma.
Siempre contestar hallarse ms incmodo
cuando el lente lo anteponemos al ojo
director.
Figura 20. Cuarta imagen de Purkinje-Sanson.
Vase la cuarta imagen de Purkinje, transmitida por la cara posterior del cristalino, en situacin latero-inferior
con respecto a la primera imagen de Purkinje transmitida por la cara anterior de la crnea. La situacin en ambos ojos es
perfectamente simtrica.
Test de las 4 dioptras prismticas
(Irvine-Jampolsky).
Cuando no somos capaces en el cover-
test de visualizar el movimiento de restitucin
de la microtropa, hay que recurrir al test de
las 4 dioptras prismticas. Es fcil de realizar,
muy prctico y aporta extraordinaria
informacin. El procedimiento idneo para su
investigacin lo aporta la video-oculografa.
Estudio de la cuarta imagen de Purkinje-
Sanson.
Prueba descrita por Lang en 1984, que
consiste en valorar la situacin de la cuarta
imagen de Purkinje, que es reflejada por la
cara posterior del cristalino (no visible
habitualmente), relacionndola con la primera
imagen de Purkinje o reflejo luminoso corneal.
La cuarta imagen de Purkinje es evidenciable
haciendo fotografa con flash (Figura 20).
Cuando el paciente tiene ngulo
Kappa positivo la cuarta imagen de Purkinje se
aprecia abajo y fuera de la primera imagen, en
simtrica situacin en ambos ojos. Esta
simetra no existe en microtropas.
Esta prueba se basa en sacar partido
al escotoma de neutralizacin, que se
extiende desde la mcula del ojo desviado al
punto zro de Jampolsky, y que es el punto
nasal donde incide la imagen en el ojo
desviado en endotropa mientras fija el ojo
dominante.
Para su estudio se procede como
sigue: El paciente mira un objeto pequeo del
 84
cuadro de optotipos con el ojo director, y
anteponemos a ese ojo un prisma de 4
dioptras base temporal. En ese momento, el
prisma desplaza la imagen fijada hacia la
retina temporal de este ojo, obligando a este
ojo a rectificar su fijacin, haciendo un
movimiento pequeo hacia adentro, de
acuerdo a este valor prismtico. Por la ley de
Hering (1879), se traduce en un movimiento
de versin en el que participa, por la ley de
Hering, el otro ojo, al que tambin veremos
moverse en el mismo sentido.
Si el prisma de 4 dioptras, base
temporal, se coloca ante el ojo no fijador
(ambliope), que presumiblemente presenta la
desviacin microtrpica, no observaremos
movimiento de este ojo ni, por supuesto, el
versional compartido por el ojo director. Esto
es debido a que el desplazamiento temporal
de la imagen sobre su retina, inducido por el
prisma antepuesto al ojo afecto de la
microtropa, lo hace dentro del rea de
Figura 21. Test de las 4 dioptras.
Representa el momento previo a la colocacin del prisma base temporal ante el ojo dominante (OD). El
Oculoscopio delata una aparente ortotropa.
neutralizacin. En el caso de que viramos
movimiento, significara que no hay
microtropa sino ortotropa, o que el
escotoma de neutralizacin es ms pequeo
de lo que suponamos y en su desplazamiento
sobre la retina temporal, inducido por el
prisma, sobrepasa la extensin aqul. Para
estos casos Carlos Souza-Dias aconseja utilizar
un prisma de 2 dioptras aunque, entonces, la
apreciacin del movimiento es mucho ms
difcil, precisando utilizar procedimientos con
gran aumento para poder visualizarlo.
En el momento actual, mediante
video-oculografa (Figuras 21,22,23,24), el test
de las 4 dioptras de Irvine-Jampolsky nos saca
definitivamente de la duda, al transcribir
grficamente el movimiento. Es muy sencillo
de realizar, aportando prcticamente siempre
resultados satisfactorios. Tambin, por su
gran precisin, es perfectamente detectable
por video-oculografa el test realizado con 2
dioptras.
 85

Figura 22. Test de las 4 dioptras.

Al poner el prisma ante el ojo dominante (OD), ste se desplaza en aduccin. El OI, a su vez, lo hace en el mismo
sentido dando cumplimiento a la Ley de Hering.

Figura 23. Test de las 4 dioptras.

Representa el momento previo a la colocacin del prisma base temporal ante el ojo dominado (OI). El
Oculoscopio delata una aparente ortotropa.
 86
Figura 24. Test de las 4 dioptras.
Al poner el prisma ante el ojo dominado (OI), al haberse desplazado la imagen en su retina dentro del escotoma
de neutralizacin , ste ojo es consciente de nada y no hace movimiento alguno. El OD, a su vez, no tiene por qu moverse
ya que sigue fijando el test correspondiente.
Estudio sensorial
La ambliopa es uno de los sntomas
ms caractersticos de la microtropa. No
suele tratarse de ambliopa importante sino
moderada variando de 0,4 a 0,8.
La visuscopia determinar si estamos
en presencia de fijacin central o excntrica.
La anisometropa es frecuente en las
microtropas. Tan es as, que para algunos
autores como Helveston y Von Noorden
(1967), sera la causa de esta enfermedad.
Segn Lang (1969), los pacientes
presentan mayor dificultad en visin de
lectura que al mirar los optotipos en visin
lejana. Es debido a fenmenos de dificultad
de separacin, mucho ms importantes en
visin prxima en razn de que las letras en la
carta de lectura se encuentran ms juntas que
en el cuadro de optotipos.
En el test de la retcula de Amsler
(preferible la roja y negra), cuando hay
escotoma central orgnico se registra en el
centro de la retcula. En ambliopa por
microestrabismo se ve el escotoma excntrico
situado a la izquierda de la retcula si es el ojo
izquierdo, y a la derecha de la misma cuando
es el derecho (Figura 25).
Julio Prieto-Daz (1974), en el estudio
de la correspondencia retiniana con los
cristales estriados de Bagolini, encuentra que
todos los pacientes percibieron los haces
luminosos en cruz, de lo que deduce
existencia de CRA-A.
La prueba mculo-macular de Cppers
aporta correspondencia retiniana anmala.
En el estudio de estereoagudeza, los
valores siempre son peores de 60.
 87

Figura 25 Test de la retcula de Amsler. (Inspirado en el dibujo de Lang)

A y B) En el test de la retcula de Amsler se aprecia que cuando hay un escotoma central orgnico se sita en el
centro de la retcula.
C y D) En ambliopa funcional por microestrabismo se ve un escotoma excntrico situado a la izquierda de la
retcula cuando el enfermo es el ojo izquierdo, y a la derecha cuando lo es el derecho.

Diagnstico provoca micromovimiento alguno. (Figuras

En el paciente con buena agudeza
visual en los dos ojos, no llamando la atencin
estticamente y sin antecedente alguno al
respecto, es lgico que el diagnstico de la
microtropa pase desapercibido y no se
proceda a hacer bsqueda alguna.
Sin embargo, en el paciente que
presenta ambliopa unilateral sin causa
orgnica o en aqul cuya estereoagudeza no
es buena, aunque no se le aprecie defecto
esttico, es obligada la bsqueda de
microestrabismo.
El diagnstico est basado en la
existencia de un micromovimiento al realizar
el cover-test y, en caso de duda, el test de las
4 dioptras de Irvine-Jampolsky asistido por
video-oculgrafo es de gran utilidad.
La video-oculografa es imprescin-
dible en el diagnstico del microestrabismo
con fijacin excntrica, donde el cover-test no
26-a,b,c,d,e,f,g,h)
La ambliopa unilateral, la
correspondencia retiniana anmala armnica
al test de Bagolini, la prueba mculo-macular,
la visuscopia comparativa de los dos ojos y la
deficiente estereoagudeza completan el
diagnstico.
Otra patologa que puede plantearnos
problemas en el diagnstico diferencial es la
endoforia descompensada. Suele tratarse de
pacientes con agudeza visual normal (con o
sin correccin), estereoagudeza disminuida y
supresin foveal. Subjetivamente trastornos
astenpicos, incluso diplopa intermitente que
les conforta cerrar un ojo. La foria es
fcilmente diagnosticable. El test de las 4
dioptras es prueba definitiva pues
determinar la no-presencia del escotoma
de supresin en ningn ojo (Figuras 27-
a,b,c,d,e,f,g,h)
 88

Figura 26-a. Paciente con ambliopa OI (AV: OD = 1 OI = 0,2). No estereopsis. Supresin OI al Randot-test. Al cover test no
hay movimiento de restitucin (aparente ortotropa). Medios transparentes y fondo de ojo normales.
Diagnstico: Microtropa con fijacin excntrica. Vanse las siguientes figuras.

Figura 26-b. Parmetros pupilares.

Esttica: Cover-test alternante

Figura 26-c. Caso anterior. Cover-test fijando OD.

 89

Esttica: Cover-test alternante

Figura 26-d. Cover-test fijando OI. No hay movimiento de restitucin alguno. Lo indica la lnea recta e inamovible verde del
Oculgrafo, que es la que determina la correspondencia motora.

Esttica: Test de las 4 D.

Figura 26-e. Test de las 4 D. I Instante anterior a la anteposicin del prisma al ojo director (OD).
 90

Esttica: Test de las 4 D.

Figura 26-f. Test de las 4 D. Prisma antepuesto al ojo director (OD). Hay desplazamiento de aduccin del ojo prismado y por
la Ley de Hering del ojo ambliope. (Vase en el Oculgrafo el pequeo desplazamiento sufrido por ambos ojos).

Esttica: Test de las 4 D.

Figura 26-g. Caso anterior. Instante anterior a la anteposicin del prisma al ojo ambliope (OI).
 91

Esttica: Test de las 4 D.

Figura 26-h. Prisma antepuesto al ojo ambliope (OI). Si se mira el Oculgrafo, no hay movimiento alguno.

Tratamiento ocasiones nos obliga a tener que practicar

tratamiento quirrgico.
La recidiva de la ambliopa se
Al paciente con microtropa lo nico
acompaa muchas veces de aumento del
justificado a realizar es el tratamiento de la
ngulo de estrabismo, sntoma que los padres
ambliopa, que se har en funcin de su
advierten, lo relacionan y, evidentemente,
importancia y de acuerdo a la edad del
comprobamos que es cierto. Posiblemente,
paciente.
este fenmeno es debido a la frecuente
Es muy frecuente en el proceso que
asociacin de microestrabismo con endoforia,
nos ocupa la tendencia a la recidiva de la
encargada de potenciar el estrabismo al
ambliopa recuperada. Esto significa que
disminuir la agudeza visual. El fenmeno de
habr que pensrselo bien antes de mandar
mayor ngulo de desviacin en relacin al
oclusin a estos pacientes, sobre todo si la
aumento de la ambliopa fue indicado por
ambliopa no es importante o se trate de
Lang (1969).
nios algo mayores. Por encima de siete aos,
solo en casos muy especiales compensar
emprender tratamiento. Jams se har tratamiento de la
As mismo, hay que advertir a los anormalidad de la correspondencia. En cuanto
padres la posibilidad de aumento del ngulo al tratamiento quirrgico, dado el escaso
de estrabismo con el tratamiento oclusivo, defecto esttico que presenta, tampoco est
que si bien puede ceder espontneamente, en indicado.
 92

Figura 27-a. Diplopa intermitente desde hace un ao. Cuando necesita precisar desde siempre se encuentra ms cmodo
cerrando un ojo. AV: OD = 1 OI = 1. Estereopsis 130 de arco. Supresin foveal OI. Al disociar con cristal rojo hay diplopa.
Luces de Worth 5 luces.
Diagnstico: Heteroforia descompensada en la que el test de las 4 D es definitivo para hacer el diagnstico diferencial con
la microtropa. Vanse las figuras siguientes, que corresponden a este caso.

Esttica: Fijacin disociada OD

Figura 27-c. Al disociar OD endoforia +9o.

 93

Esttica: Fijacin disociada OI

Figura 27-d. Al disociar OI endoforia +6o.

VERGENCIAS

Figura 27-f. La vergencia de refijacin da una respuesta normal del OD y patolgica del OI lo que indica neta dominancia del
OD.
 94

TEST DE LAS 4 D (Ojo derecho)

Figura 27-g. Test de las 4 D (prisma antepuesto al OD).

El prisma acta como agente disociante. Sigue fijando el OD, que hace un movimiento de aduccin para seguir
mirando el objeto diana en tanto que en el ojo izquierdo se descompensa la endoforia (flecha azul en el primer
movimiento). A partir de ese instante, todos los movimientos secundarios a quitar y anteponer el prisma al ojo derecho va
seguido de un desplazamiento bi-ocular cumplimentando la Ley de Hering. Corolario: No hay escotoma de Harms en el OD.
Es el Tipo C de mi clasificacin de respuestas en ortotropa (vase Captulo 6).

TEST DE LAS 4 D (Ojo izquierdo)

VERGENCIAS

Figura 27-h. Test de las 4 D (prisma antepuesto al OI).

La anteposicin del prisma al OI provoca un movimiento de convergencia fusional asimtrica en este ojo para
evitar la diplopa. Corolario: No hay escotoma de supresin en el OI. Estamos ante el Tipo A de mi clasificacin de
respuestas en ortotropa) (vase Captulo 6).
 95

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