HISTORIA CLNICA: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (SISTEMA CARDIOVASCULAR)

Elaborada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Dr. Daro Fernndez del ISSSTE.

1. FICHA DE IDENTIFICACIN:
V.E.F. Masculino de 58 aos. Casado. Religin catlica. Ocupacin jardinero. Originario y residente del
Distrito Federal.

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre finado a los 75 aos de edad por complicaciones de infarto agudo del miocardio, portador de
hipertensin arterial sistmica. Madre viva de 73 aos, padece hipertensin arterial. Tiene doce hermanos,
uno de ellos de 52 aos con hipertensin arterial. Cnyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, uno de
ellos de 34 aos portador de hipertensin arterial.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Habita en casa propia construida a base de concreto. Cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Se niega hacinamiento y promiscuidad. Alimentacin mal proporcionada ya que
consume excesiva cantidad de grasas y azcares, pobre cantidad de frutas y verduras. Hbitos higinicos
adecuados. Inmunizaciones: desconoce cules le fueron aplicadas.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 aos, sin complicaciones. Hipertensin
arterial sistmica de 3 aos de evolucin, aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento.
Hiperplasia prosttica benigna de un ao de evolucin, sin tratamiento. Plasta umbilical por hernia hace
7 aos. Alergias negadas. Tabaquismo desde los 15 aos de edad a la fecha (12 cigarros al da). Ingestin
de bebidas alcohlicas desde los 15 aos a la fecha, a base de cerveza y ron cada 8 das, llegando a la
embriaguez, en ocasiones.

5. PADECIMIENTO ACTUAL:
Lo inicia el da de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dorma, con dolor retroesternal, de tipo opresivo,
intenso, el que dura 15 minutos aproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y regin escapular
del mismo lado, acompaado de angustia, diaforesis, palpitaciones y cede de manera espontnea. A las 9
a.m. en su trabajo, presenta nuevamente dolor, con mayor intensidad y duracin de 1 hora,
acompandose de disnea. Se autoprescribe metamizol sin presentar mejora. Decide acudir a las 10 a.m.
al servicio de urgencias; a los 5 minutos de su ingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardiaco
muestra fibrilacin ventricular. Se realizan maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsicas y
avanzadas; responde a estas maniobras al cabo de 90 segundos, requiriendo apoyo mecnico ventilatorio.
Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

6. EXPLORACIN FSICA:
Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos.

SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA:

Presin Arterial Sistmica: 80/40 mm Hg
Frecuencia Cardiaca: 56 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto
Temperatura: 36 C
Estatura: no se tom
Peso: no se tom

HABITUS EXTERIOR:
Paciente masculino con edad aparente igual a la cronolgica. Obnubilado, poco cooperador, ntegro, bien
conformado, constitucin fuerte. Facies no caracterstica, sin movimientos anormales; con intubacin
orotraqueal y conectado a ventilador mecnico.

Cabeza y Cuello: Crneo normocfalo, con cabello implantado de acuerdo a edad y sexo, sin salientes ni
hundimientos. Apertura palpebral al estmulo doloroso, pupilas isocricas, con lenta respuesta a reflejo
fotomotor. Narinas permeables con sonda nasogstrica, por narina derecha, drenando material en posos
de caf. Cavidad oral con adecuada hidratacin y con presencia de cnula orotraqueal permeable. Cuello
cilndrico mvil, volumen normal, con pulsos carotdeos dbiles, sincrnicos; no se palpa tiroides, no hay
rigidez de nuca.

Trax: Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en ambos ejes anteroposterior y
lateral (amplexin y amplexacin), presencia de escasos estertores roncantes (crepitantes) bilaterales en
regiones subescapulares. En el rea cardiaca, ruidos rtmicos, de tono e intensidad bajos, con frecuencia de
56 latidos por minuto, sin fenmenos auscultatorios agregados.

Abdomen: Globoso, sin alteraciones del estado de la superficie, blando, no doloroso, peristalsis disminuida.

Genitales externos: De acuerdo a edad y sexo. Tacto rectal diferido.

Miembros Torcicos y Plvicos: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y fuerza no valorable,
reflejos osteotendinosos disminuidos. Pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 4 segundos.

7. ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO:

Estudios de gabinete.

TELE DE TRAX: en decbito dorsal slo se observa cardiomegalia y trama broncovascular aumentada y
acentuada.

ELECTROCARDIOGRAMA: Tomado al ingreso. Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 66 latidos por minuto
(66/min). Eje elctrico QRS + 60, onda P de 0.06 seg, PR de 0.24 seg, QRS 0.10 seg con presencia de
supradesnivel ST en DII, DIII, aVF, V2 a V6.

Estudios de laboratorio.

REPORTE DE ENZIMAS CARDIACAS:

Creatinafosfocinasa (CPK) -----------------1095 UI/l

Fraccin CPK-MB -----------------------------90 UI/l
Aspartato aminotransferasa (AST) o
Transaminasa glutmico oxaloactica (TGO)---115 UI/l
Alanino aminotransferasa (ALT) o
Transaminasa glutmico pirvica (TGP)-------115 UI/l
Deshidrogenasa Lctica (DHL)--------------- 212 UI/l

8. IMPRESIN DIAGNSTICA:
A) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, POSTEROINFERIOR Y ANTERIOR EXTENSO
B) CHOQUE CARDIOGNICO
C) BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE PRIMER GRADO
D) HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA

CORRELACION CLINICA

El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es una enfermedad que se incluye en el sndrome cardiaco isqumico
junto con la angina estable e inestable y la muerte sbita, caracterizadas por la falta de oxgeno en el
miocardio debido a un flujo coronario insuficiente. Su patognesis est relacionada con la presencia de un
trombo intraluminal que se desarrolla sobre una placa ateroesclertica o placa de ateroma (La placa de
ateroma es una lesin que se produce en la tnica ntima de una arteria por el exceso de partculas de
colesterol LDL en sangre, las cuales se adhieren a la capa con actuacion de monocitos que pasan a
macrofagos y estos a su vez en vez de eliminar el colesterol forman parte de ellos formando celulas
espumosas, las cuales luego estallan), la cual desencadena la oclusin total de la arteria implicada en la
mayora de los casos.

El trmino infarto del miocardio se refiere a la muerte del tejido cardiaco resultante de la ausencia del
flujo sanguneo a las clulas musculares (miocitos) del corazn. Usualmente implica un sndrome clnico
clsico, caracterizado por el comienzo sbito de los sntomas tpicos, seguidos de alteraciones
electrocardiogrficas e incrementos transitorios de los niveles sricos de las enzimas liberadas por el
miocardio. En dicho sndrome, la oclusin trombtica sbita y total de una arteria coronaria epicrdica
mayor causa un infarto que, generalmente, compromete todo el espesor del segmento de la pared
ventricular irrigado por la arteria comprometida. En un sentido ms amplio, el trmino puede aplicarse a
aquellas muertes que ocurren en forma instantnea o luego de unos pocos minutos de iniciados los
sntomas, sin que pueda demostrarse necrosis tisular desde el punto de vista histolgico.
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HISTORIA CLNICA: ENFISEMA PULMONAR CON EPOC (SISTEMA RESPIRATORIO)

1.Datos antropomtricos y sociodemogrficos (sexo, edad, etc.): Se trata de un varn de 61 aos, que mide
1,68 metros, pesa 45 Kg. y que reside en la comarca sanitaria de Bilbao en la que es controlado a nivel
ambulatorio.

2.Historia clnica: Ex- fumador desde dos aos y medio( 60 pqtes.-ao).Refiere un episodio de
bronconeumona en la adolescencia, tos y expectoracin habitual en los ltimos 8 aos y disnea al esfuerzo
desde hace 4 aos. Niega antecedentes generales.

3.Descripcin del caso: Paciente que acude por primera vez a la consulta de neumologa en el ao 2005
por aumento de su disnea habitual en los ltimos dos meses, refiriendola de pequeos-medianos esfuerzos;
tras una valoracin clnico-funcional inicial es diagnosticado de EPOC severa, inicindose tratamiento con
beta2-adrenrgicos de larga accin y anticolinrgicos; en los meses siguientes despus de sufrir una
agudizacin que precis atencin en Urgencias del Hospital de Basurto, se aade al tratamiento un
corticoide inhalado sin mejora en su disnea; posteriormente ha presentado 2-3 agudizaciones al ao, la
mayora de las cuales han sido severas precisando varias veces atencin en urgencias hospitalarias o
ingreso en el hospital; hace dos aos se remiti al paciente a rehabilitacin respiratoria para realizar el
tratamiento correspondiente con ligera mejora clnica. En el ltimo ao y medio ha tenido mltiples
agudizaciones severas con varios ingresos hospitalarios, producindose un deterioro clnico y funcional con
prdida acelerada del VEMS y disnea basal de pequeos esfuerzos; se ha asociado teofilina al tratamiento
sin mejora significativa.

4.Examen fsico: Paciente consciente y orientado con aceptable coloracin de piel y mucosas; taquipneico;
no se aprecian adenopatas; pltora yugular; auscultacin cardaca:rtmica a 95 latidos porminuto;
auscultacin pulmonar:disminucin importante y generalizada del murmullo vesucular con espiracin
alargada; abdomen blando, sin masas ni megalias; atrofia muscular en las extremidades; no edemas
maleolares.IMC = 15.

5.Estudios de gabinete y de laboratorio:

a) Espirometra
FVC: 1860 ml 600 %
FEV1: 32 ml 41,8 %
FEV1/FVC: 18,3 %
Comentario: La exploracin funcional respiratoria muestra un trastorno ventilatorio obstructivo muy
severo con atrapamiento areo, hiperinsuflacin pulmonar y disminucin severa de la difusin.

b) Prueba broncodilatadora
Resultado: 0
Comentario: Exploracin tpica de EPOC con obstruccin no reversible.

c) Radiografa de trax
Comentario: Muestra atrapamientoareo, hiperclaridad generalizada con prdida de la vascularizacin
perifrica; infiltrado residual LSD; imgenes compatibles con bullas bilaterales.

d) Gasometra
PaCO2: 44 mmHg
PaO2: 70 mmHg
pH: 7,46
Comentario: Presenta hipoxemia sin hipercapnia.

e) Electrocardiograma
Comentario: Ritmo sinusal, onda P prominente, eje QRS derecho, repolarizacin normal.

f)Hematolga y bioqumica
Comentario: Hemoglobina:15.9g/dL; hematocrito: 47.3%; plaquetas y leucocitos normales; bioqumica sin
alteraciones significativas.

g)Otras pruebas
Descipcin y comentario:
- TAC torcico de alta resolucin: severos cambios de enfisema pulmonar, existiendo grandes bullas en
campos posteriores de ambos hemitrax; importante prdida de parnquima pulmonar;ndulo pulmonar
LSD con tractos pleurales.

- AngioTAC de arterias pulmonares: no hay datos de embolismo pulmonar; importantes datos de EPOC
con bullas en segmentos posteriores de ambos pulmones y en vrtices.

- Pulsioximetra nocturna: Saturacin de oxgeno = 94.8%; ndice de desaturacin = 1.9; TC90 = 0.02%.

-Exploracin funcional respiratoria: CVF=1860(41.8%T.);VEMS=600(18.3%T); VEMS/CVF=32%; ITGV=190%T;

RV=263%T; TLC=111%T; RV%TLC=229; CI=21%T; DCO=13.9%T; KCO=26%T.

-Walking test: recorre en 6 minutos 180 metros; la saturacin de oxgeno pasa de 96% a 95%; el pulso de
99 a 108 latidos por minuto y la tensin arterial se mantiene en 11/7.

-Ecocardiograma: hipertrofia de ventrculo dcho. con funcin sistlica conservada; datos indirectos
sugestivos de hipertensin pulmonar; tiempo de aceleracin pulmonar: 55-60 mseg.

-3 BK en esputo y cultivo Lowenstein: negativos.

6.Diagnstico: Enfisema pulmonar con EPOC muy grave.Cor pulmonale crnico.

7.Tratamiento: Corticoides inhalados + beta2 adrenrgicos de larga accin; anticolinrgico de accin

prolongada; teofilina; rehabilitacin pulmonar; vacunacin antigripal y antineumoccica; suplementos
dietticos.

CORRELACION CLNICA

El enfisema es un trastorno pulmonar que se caracteriza por presentar un aumento permanente del
volumen de los espacios areos distales a los bronquolos terminales. Esta condicin es producida por
obstruccin crnica del flujo areo, debido, con mayor frecuencia, al estrechamiento de los bronquolos, y
se acompaa de destruccin de la pared alveolar. En consecuencia, se pierde significativa cantidad de
superficie para el intercambio gaseoso. Es una patologa comn. Se detecta en casi la mitad de las
autopsias y se reconoce con facilidad. Los patlogos identifican varios tipos de enfisema. Sin embargo, la
severidad de la enfermedad es ms importante, desde el punto de vista clnico, que el reconocimiento del
tipo especfico.
A menudo el enfisema se debe a inhalaciones crnicas de sustancias particuladas extraas, como polvo de
carbn, fibras textiles y polvo de construccin. No obstante, la causa ms frecuente es el hbito de fumar
cigarrillos.
La destruccin de la pared alveolar puede estar asociada con exceso de lisis de la elastina y otras protenas
estructurales de los tabiques alveolares. La elastasa y las dems proteasas derivan de neutrfilos,
macrfagos y monocitos pulmonares.
Una enfermedad gentica especfica, la deficiencia de alfa1-antitripsina, causa enfisema particularmente
severo en los individuos homocigotos. Suele ser fatal en los primeros, si no se trata , pero se puede
disminuir su severidad mediante la administracin exgena del inhibidor enzimtico.

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Nicolle Rosed Rodriguez Mercado

Cod: 102111110
III Semestre Medicina 2012-1