Sistema de Gestin

de la Calidad
Versin 1
F2-6060-017 / 02-06

1. IDENTIFICACION GENERAL

Regional: _______________________________________________________________

Centro de Formacin: _____________________________________________________

Responsable (s) de la Evaluacin

Fecha Nombres Cargo y rol

Responsable (s) y fecha de la elaboracin

Fecha Nombres Cargo

2. VARIABLES E INDICADORES A EVALUAR

No. de
VARIABLES/ INDICADORES CUMPLE OBSERVACIONES
Orden
1. IDENTIFICACION DE LA LISTA SI NO
La lista de verificacin o chequeo incluye en su encabezado:
El nombre y logotipo de la Institucin
Nombre de la Regional
Nombre del Centro de Formacin
Tipo de instrumento
La fecha de elaboracin
El cdigo
El cdigo incluye iniciales de la Estructura Curricular o
Programa de Formacin, N. Consecutivo del Mdulos
dentro de la Estructura Curricular o Programa de Formacin
y N. Consecutivo de dos dgitos correspondiente al nmero
de listas elaboradas.
Identifica de forma precisa la actividad
La Estructura Curricular o Programa de Formacin
El Mdulo de formacin.
La Unidad de aprendizaje.
La Actividad de Enseanza Aprendizaje Evaluacin
Descripcin de la Evidencia tal como est en el Mdulo
Duracin de la actividad de evaluacin
Identifica a los participantes
Espacio para escribir el nombre del Alumno y el N. de orden
Nombre del Formador

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2. ASPECTOS DE PRESENTACION Y DE INSTRUCCION

Saludo al Alumno (a)
Presenta la actividad y motiva hacia su realizacin
Presenta en forma clara y precisa las instrucciones para
desarrollar la actividad
Describe las caractersticas o condiciones especiales para la
aplicacin del instrumento
Seala el escenario en que se aplicar el instrumento
3. CUERPO DEL INSTRUMENTO
Precisa los dominios del aprendizaje a evaluar a nivel socio-
afectivo
Precisa los dominios del aprendizaje a evaluar a nivel
cognitivo
Precisa los dominios del aprendizaje a evaluar a nivel
psicomotor
Se listan las variables, los indicadores y los valores para
cada indicador
Las variables y los indicadores son tomados de los criterios
de evaluacin del Mdulo
Se redacta Actividad-objeto-condicin cuando se evala un
proceso
Se redacta Objeto-Actividad-Condicin para evaluar un
producto
4. RESULTADOS
Se deja espacio para registrar los resultados de la
evaluacin
Se incluye espacio para observaciones y recomendaciones
Se deja espacio para registrar datos del Alumno (a) y del
evaluador
Se deja espacio para identificar la ciudad y fecha de
realizacin

VERIFICACION

Ciudad Fecha Firma Formador

Alumno (a)

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