os Camargo Pedraza r Ruiz Granada CAPITULO TORAX NORMAL Signo de la silueta a que en una radiografia los limites de una structura puedan ser bien visualizados es ne sario que las ostructuras que lo rodean po- m una densidad diferente, por éste motivo s muy bien la silueta cardiovascular que odeada de pulmén, el primero tiene densi- de tejidos blandos y el segundo de aire, es Ser que hay una interface de densidades. conoce como el signo de la silueta cuando ructuras de igual densidad entran en con- Secto borran sus contornos En la figura 2.1 dos ados de igual densidad aparecen en una sgrafia como un rectangulo al borrarse sus ss de contacto, Figura 2.2 Siveta cardiaca. vascular y no discriminamos las paredes de las, cimaras cardiacas porque ellas estan en con: tacto con la sangre y como sabemos que el agua a a0 Figura 21 Signo de la siuets 19¥¥ los tejidos blandos tienen la misma densidad, entonces borran sus contornos de vecindad. (Fig. 22) Este signo es atil para la localizacién radiografica de ciertas lesiones pulmonares que or su densidad pueden borrar contornos de la silueta cardiovascular, por ejemplo una neumo: nia del lébulo medio borra el contorno de la auricula derecha. (Fig. 2.3). CONCEPTOS PRELIMINARES Antes de considerar las estructuras anatémicas del térax os importante tener un estudio radiol6gico adecuado y para lograrlo éste debe cumplir siempre los siguientes puntos: 1. Par radiolégico 2. Centrado 3. Penetrado 4. Inspirado ‘Tome un estudio de te tun negatoscopio, ax y siéntese frente a Par radiolégico El t6rax es una estructura tridimensiona tras que la radiografia es una imagen plasmada en dos planos, por lo que idealmente debemos contar eon dos puntos de vista. La razén de pre- ferir las proyecciones posteroanterior (PA) y Figura 2.3 Neumonia cel ebulo medio lateral izquierda (LI) se basa en que, siendo el coraz6n una estructura mis anterior que poste- rior y mas izquierda que derecha, al estar cerca, ala pelicula sufre menos magnificacién y se pro- duce una imagen més real. (Fig. 2.4), Un objeto cercano a la pelicula presenta me- nos divergencia del haz. de rayos que un objeto alejado de la pelicula. (Fig. 2.5). La radiografia PA quiere decir que el rayo entra por la espalda y sale por delante, con el paciente en contacto con el chasis que contiene la placa. En la LI el hemitérax izquierdo esta en. contacto con el chasis y el haz de rayos entra por el hemitérax derecho. Para tomar estas pro- yeeciones el paciente debe estar de pie y la dis- tancia foco-pelicula debe ser de 1.80 m (distan- cia caleulada para que la imagen obtenida sea del mismo tamano que el paciente).3 Neumonia dellobulo sa en que, siendo el santerior que poste- recha, al estar cerca gnificacin y se pro. Fig. 2.4), sicula presenta me- rayos que un objeto 25) e decir que el rayo por delante, con el chasis que contiene ax izquierdo estaen haz de rayos entra ara tomar estas pro: estar de pie y la dis- + de 1.80 m (distan. magen obtenida sea ciente). FotoPA, Figura 2.4 Estudio radiologico de torax PA y Lateral Cuando el paciente se encuentra en mal esta do, es necesario tomar la radiografia acostado y anteroposterior (AP). Con el paciente en la mesa de rayos X no es posible alejar el foco més de metro, lo cual magnifica mas la imagen, pues al acercar el foco la pelicula hay mas divergencia TORAX NORMAL 24 del haz. De tal manera, con el paciente acosta: do, la silueta cardiaca se magnifica al quedar el corazén més lejos de la pelicula y el foco mas cerca del mismo. (Fig. 2.6). Figura 2.6 Variacion en la distancia foco placa ‘Torax bien centrado La radiografia PA esta bien centrada cuando los extremos mediales de las claviculas son22 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.7 Proyecsion PA bien centrada equidistantes a la linea media, es decir ala linea {que une las apéfisis espinosas. (Fig. 2.7). La proyeccién lateral bien centrada es aque- Hla en la que un arco costal posterior de un hemitérax se distancia del contralateral en maxi mo un centimetro, La medida se realiza gene ralmente en los arcos costales bajos. (Fig. 2.8) Torax bien penetrado La proyeccién PA esti bien penetrada cuan- do nos permite ver los espacios intervertebrales 1 través de la siltueta cardiaca; se considera muy penetrado cuando se pueden ver todas las es- tructuras de los cuerpos vertebrales (pedculos, laminas, ete.), y poco penetrado cuando no ve- ‘mos los espacios intervertebrales. (Fig. 2.9). Figura 2.8 Proyeccién lateral bien centradaLa importani ia de una proyeccién bien pene. trada del térax es que podemos observar las es fructuras que quedan por detras del corazén; esto no se consigue si la radiografia esta poco penetrada, pero sila radiografia queda muy pe- setrada se nos van a “quemar” infiltrados 0 mas: En la proyeccién lateral no existe un pardmetro muy apropiado para valorar la pene- ‘raciGn, pero al mirar muchas radiografias po- emos ir adquiriendo experiencia para conside- rar que si vemos las estructuras adecuadamen. fe, os un t6rax bien penetrado, TORAX NORMAL 23 Figura 2.9 PA Con adecuada penetracion, Torax bien inspirado Cuando una radiograffa esta espirada los vasos pulmonares quedan muy unidos, dando la fals apariencia de infiltrados 0 no permitiendo la adecuada valoracién de éstos, o de masas cuan- do existen. (Fig. 2.10) Se considera un t6rax bien inspirado en la proyeccién PA cuando podemos contar diez. (10) spacios intercostales posteriores. Hay que te- ner en cuenta que la primera y segunda costilla se superponen en la radiografia, de manera que el primer espacio intercostal que vemos es real- Figura 2.10 PA espirada24 RADIOLOGIA BASICA mente el segundo; lo tomamos como referencia para contar desde alli. (Fig: 2.11). La proyeccién lateral bien inspirada es aque- lla donde podemos ver abajo de T10; tomamos ‘como referencia el angulo de Louis (union entre el manubrio y el cuerpo del esternén); trazando ‘una linea perpendicular a éste ge llega general: niente al cuerpo de'4 0 al espacio intervertebral T4-T5 y desde alli se cuenta. (Fig. 2.12). Recordemos entonces + Par radiolégico Figura 2.11 PA bien inspirada + Centrade + Penetrado + Inspirado ESTRUCTURAS ANATOMICAS NORMALES: ‘Cuando estudiamos el t6rax para efectos acadé micos, podemos considerar siempre cuatro pun- tos para su valoracién, Con base en esos cuatro puntos vamos a tratar de establecer unos parimetros, que observados rutinariamente per- Figura 2.12 Lateral bien inspirada, AAS NORMALES para efectos acadé- jempre cuatro pun- pase en esos cuatro * establecer unos utinariamente per- ten una valoracién adecuada de lo que es un Sieax normal = Caja tordcica = Transparencia pulmonar * Patron de vase * Silueta cardiomediastiniea CAJA TORACICA Debemos evaluar las partes blandas Partes blandas Toner en cuenta la sombra producida por el cue- lio, masculo esternocleidomastoideo y el mis- TORAX NORMAL 25 culo pectoral mayor, sombra acompafante de la clavicula y en las mujeres la producida por los senos. (Fig. 2,13) Partes éseas Identifiquemos el hiimero, las escapulas, el es- ternén, las claviculas, los euerpos vertebrales y arcos costales con sus porciones posterior, me- dia y anterior, Figura 2.13 Partes biandas, Esedpulas De las eseépulas debemos identificar la espina, el angulo inferior, el borde medial, cl borde late- ral y el acromién. Deben quedar fuera de los ‘campos pulmonares (no es posible en el pacien- \costado), para que su borde medial no pro- y ‘que puede llegar confundirse con neumotérax. En la lateral se proyectan como dos sombras lineales sobre los vértices, no si pre quedan alineadas y ol espacio que dejan en- tre si puede confundirse con la tréquea para un observador no entrenado. (Fig, 2.14), Claviculas Las claviculas se articulan medialmente con el esternén y lateralmente eon el acromién. (Fig, 2.15). Arcos costales El arco posterior costal se ve en toda su exten-26 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.16 Ciavicula,TORAX NORMAL 27 z Figura 2.16 Arco costal sién y su extremo medial se articula eon la apé- fisis transversa y cuerpos vertebrales. El arco J anterior no se ve en totalmente por la presencia del cartilago costocondral. El eartilago no se ve, @ menos que esté caleificado, (Fig. 2.16) Cuando su caleificacién es extensa se proyee- aN tan sobre los campos pulmonares y debe reconocidos para no confundirlos con infiltra- dos. Los arcos costales anteriores se dirigen hacia abajo. Caleifica en punta en las mujeres y 1s hombres. (Fig. 2.17). 7 eéneavo en I Figura 2.17 Caleiicacion de cartiagos costales.28 RADIOLOGIA BASICA Esternén ‘Tiene un manubrio y un cuerpo con una apén- dice o apéfisis xifoide. En la proyeccién PA el manubrio, 0 parte de 61, se proyecta sobre el ‘mediastino, y se reeonoce por st forma hexagonal yy por su unién con la elavicula. El cuerpo no se ve por quedar superpuesto a la columna y silue- ta cardiaca, En la lateral generalmente se ve es ttil identifiear Ia unién del manubrio con el cuerpo (dngulo de Louis). (Fig. 2.18). Columna En la proyeceién PA deben verse los cuerpos vertebrales, los pediculos, las laminas, las apé- js transversas y las espinosas de las primeras vértebras tordcicas; desde T5-T6 por superposi- cién con el mediastino solo vemos espacios intervertebrales y cuerpos. En la proyeccién la- teral las vértebras inferiores son m: radiolicidas que las superiores debido a que arri- a hay superposicion de las escapulas y masas musculares. (Figs. 2.19 y 2.20) Figura 2.19 VerebraTRANSPARENCIA PULMONAR En la transparencia pulmonar debemos consi derar cuatro aspectos: + Simetria en la transparencia pulmonar, * Puntos ertticos de la transparencia en la PA. * Puntos criticos de la transparencia en la late *+ Limites de la transpareneia pulmonar Las vias aéreas solamente se ven centralmente yno en la periferia, es decir que podemos ver la trdquea y bronquios fuentes, pero no los bron- quios segmentarios y mucho menos los bronquiolos terminales, debido a que estos se encuentran rodeados de alvéolos y mas bronquiolos, no dando lugar a que haya interfaces de densidades. Por lo tanto, aire ro- deado de aire nos da una imagen negra. En la PA, la triquea se ve como una columna de aire en la linea media o ligeramente desviada hacia la derecha, con Ia escotadura del arco a6rtico en la pared lateral izquierda; la pode- TORAX NORMAL 29 Figura 2.20 Column mos seguir hasta la carina y el origen de los bronquios fuentes. En la lateral, la traquea se ‘observa como una columna de aire con pared anterior y posterior terminando en dos estruc- turas radiolticidas circulares, una antero-supe- rior y otra infero-posterior, que corresponden a Jos bronquios de los l6bulos superiores derecho ce izquierdo respectivamente. (Fig. 2.20). Simetria de la transparencia pumonar En los campos pulmonares vamos a ver unas estructuras lineales blancas 0 radiopacas que son los vasos y un fondo negro que es el conjun- to de todos los alvéolos y bronquios pequenos. Por ahora nos vamos a olvidar de los vasos. Un hemitérax debe ser dela misma densidad del otro hemitérax. Para examinarlo de manera préctica tape la radiografia con una hoja y vaya descubriendo de los vértices hacia las bases com- parando los dos campos pulmonares. Esto nos da una idea rapida de la simetria de la transpa- rencia pulmonar. (Fig. 2.22).30 RADIOLOGIA BASICA 4 fronauio 0 | | {| Lovuto Superior \ i Derecho . \ || |/// seonauio det \ '/ Lene Super r-t Bronguio fuente derecho | | \ aroauio fuente izquierdo Tréquea Rama lequeréa A Pulmona | tzauierdo Figura 2.24 Tomografia lineal vias aéreas PA y lateral Puntos criticos de la transparen\ pulmonar en la PA Ciertos sitios en los que la patologia puede pa- sar desapercibida y deberdn ser examinados rutinariamente son: los vertices pulmonares, los recesos cardiofrénicos y costofrénicos. (Fig. 2.23), Puntos eriticos en Ia lateral En la proyeccién lateral son los puntos de ma- yor atencidn: el espacio retroesternal, el vértice pulmonary el espacio retrocardiaco. (Fig. 2.24) En la proyeccién lateral vamos a considerar specto. Por existir en la porcién superior scular y interposicién de mayor tejido n escdpulas, siempre los cuerpos vertebrales van a ser més blancos 0 mas radiopacos que los infe- riores porque ahi solamente se interponen las costillas y los misculos intercostales. Ese pun- to debe ser considerado también cuando veamos el espacio retrocardiaco; si usted ve los cuerpos vertebrales en la proyeccién lateral més blan: cos 0 tan blancos como arriba, tiene que pensar ‘que existe patologia en pared toradcica, en pleura,TORAX NORMAL 31 Broqui fuente ‘equierdo Figura 2.22 Simetria pulmonar. Rama taquierda A Pulmone Figura 2.23 Puntos cxticos proyeccion mos a considerar porcién superior jido muscular y s vertebrales van pacos que los infe- xe interponen las parénquima pulmonar on los mismoscuer- ‘Limite de la transparencia pulmonar ertebrales que esta aumentando esta den- Los limites mas importantes en la transparen- cia pulmonar son los hemidiafragmas. eceso costofrénico posterior es més bajo _En la proyeccién PA el hemidiafragma dere- elanterior y por eso alli se versn mas facil. cho es mas alto que el izquierdo, de 1-3 cm ste los derrames pleurales, aproximadamente, en la gran mayorfa de los pacientes, En la lateral el hemidiafragma izq do es mas alto que el derecho debido a que esti mas cerea de la pelicula, y por tal razén el rece- 80 costofrénico posterior izquierdo es mas alto xy mas anterior que el derecho. sostales. E: én cuando veamos ted ve los cuerpos lateral més blan- tiene que pens: pacio retroesternal debe ser negro y hay srarlo cuidadosamente, ya que puede es- Se scupado por masas mediastinales. ordciea, en pleura,32 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.24 Puntos eicos proyeccién lateral El diaftagma tiene forma de arco y su parte més alta se conoce como cépula diafragmatica Cuando el paciente esti atrapando aire el arco se aplana, de modo que si al arco le trazamos una flecha ésta no mide més de 1.5 cm. (Fig. 2.25). I} // Diatragma P-A Recordemos entonces ‘+ Simetria de la transparencia pulmonar. + Puntos criticos en la PA. + Puntos eriticos on la lateral + Limites de la transparencia pulmonar Patron de vascularizacién pulmonar Recordemos que en los campos pulmonares solo debe haber aire y vasos. Estos vasos son arte- rias y venas pulmonares; la diferencia entre vena y arteria no es de extrema importancia y por ‘es0 los llamaremos vasos pulmonares. Conside- remos entonces cuatro aspectos de los vasos pulmonares: 1, Los vasos son mas numerosos y gruesos en las bases que en los vertices 2. En la periferia pulmonar los vasos se ven poco 3. Las arterias disminuyen lenta y progresiva- ‘mente de tamano 4, En los hilios los vasos estan bien definidos ‘Vamos pues a analizar cada uno de éstos pun- tos. Los vasos son mas numerosos y gruesos en. Jas bases que en los vértices Se hace una ventana de 10 em en una hoja de papel y se sobrepone en la base pulmonar donde se observan vasos mas gruesos y numerosos, comparados con los de los vértices en donde son. delgados y escasos. (Fig. 2.26). ) Hemidiafragmas-Lateral ~ Figuea 2.25 Limite pulmonarTORAX NORMAL 33 ulmonar spulmonares solo vasos son arte rencia entre vena mportancia y por onares. Conside- stos de los vasos a periferia pulmonar los vasos se ven poco Con la misma ventana la situamos en la perife ria pulmonar (tercio externo) y observamos que los vasos casi no se ven, a diferencia del hilio y 1a zona media (tercio medio). (Fig. 2.27). y progresiva n definidos éstos pun- y gruesosen pen una hoja de uulmonar donde es en donde son 2.28 Vasos gruesos en bases y delgados Spices Fer 227 Vosos en la penteriaivTORAX NORMAL 35 Las arterias disminuyen lenta y ‘progresivamente de tamano Se observa cémo los vasos disminuyen de tama- Selenta y progresivamente del centro a la peri- Se Normalmente casi no deben verse en el ‘Sercio externo de los campos pulmonares. (Fig. 223) En los hilios los vasos estén bien definidos a el hilio se retinen todas las estructuras Sssculares. Las ramas de la arteria pulmonar, ‘se= su calibre y la buena interface eon el aire ‘gee as rodea, permiten que las veamos muy bien Stmitadas. (Fig. 2.29) Figura 2.0 Siueta cardiaca pesva de tamafo Pp L SS ‘Beerdemos entonces las caracteristicas de vena innominada, y el arco inferior por la “zacién pulmonar. auricula derecha. En el lado izquierdo hay basi- Wee oumerosos y grucsos on las bases que _camente tres areos: el cayado aértico, el troneo Reals vértices. de la arteria pulmonar y cl ventriculo izquier- do. (Fig. 231), Vena Innominada Cayado Aéstco Vatos de! hilo. periferia pulmonar los vasos se ven disminuyen lenta y progresivamen- Vena Cava Superior a Troneo aneria ‘Ee hilios los vasos estan bien definidos. Puimonar cardiovascular se ve una silueta cardiovascular y ‘Auticula Derecho) .amos cimara por edmara, pero si- sGende se proyectan en esa silueta. (Fig. ‘SPA cen el lado derecho hay dos arcos: ol ado por la vena cava superior y la Figura 2.31 Arcos en la proyecsiin PA36 RADIOLOGIA BASICA En la proyecci6n lateral anteriormente se ven tres areos que corresponden a: ventriculo dere- cho, el tronco de la pulmonar, el cayado aértico. ‘En la parte posterior de la proyeccién lateral izquierda el primer arco corresponde a la aurieula izquierda y el segundo al ventriculo MEDIDAS UTILES EN LA RADIOLOGIA DE TORAX Silueta cardiaca Indice eardiotorécico a = distancia del borde mas externo de la auricula derecha hasta la linea media. b = distancia del borde lateral del ventriculo izquierdo hasta la linea media, ¢ = corresponde a la distancia entre los bordes internos de los arcos costales medios a vel del domo diafragmatico. atb En el indice cardiotordcico se relaciona el ta- majo de la silueta cardiaca con el diémetro del. t6rax; esta relacién en el adulto no debe ser mayor de 0.5. Aorta Elongacién d =segmento desde la parte superior del cayado ‘aértico hasta el talle cardiaco e =segmento desde el talle cardiaco hasta el hemidiafragma derecho. Elintervalo d debe ser aproximadamente igual al intervalo e; siel intervalo d es mucho mayor ‘entonces hablamos de elongacién aértica. (Fig. 2.34), Ensanchamiento aértico f = la distancia entre la pared més medial del botén aértico hasta su pared izquierda. No debe ser mayor de 3 em en menores de 30 afios; no debe sobrepasar 4 em en mayores de 40 aiios. (Fig. 2.35). ‘Aumento de densidad aértica La aorta en la placa lateral no debe verse por debajo de TS. (Fig: 2.36) Auricula lquierda Ventriculo Tequierd® Media Nermal—— Figura 2.34 Elongacién aértica Eongacien aay La arteriosclerosis es la causa mas frecuente de elongacién, ensanchamiento y aumento de densidad aértica, pero otras entidades pueden: clongarla y ensancharla. + AneurismasTORAX NORMAL 37 + Hipertensién arterial + Coartacién aértica + Porsitencia del ductus ‘Auricula lequierda [verscin \iusae tera Figura 2.35 Ensanchamiento aértico Descente \ /}\ / | — Figura 2.36 Aorta aumentada Je densidad miento y aumento: as entidades puedes:38 RADIOLOGIA BASICA Ax. Figure 2.37 Auricula derecha. Auricula derecha ol intervalo e es mucho mayor que el interva- lod hay crecimiento de la auricula derecha. (Fig. 2.37) = distancia entre la linea media y el extremo derecho de la auricula derecha, No debe ser mayor de 6 em, de lo contrario hay crecimiento de aurfeula derecha. (Fig. 2.98). Causas frecuentes de agrandamiento: + OLA + Cor pulmonale + Insuficiencia trieuspidea, ‘Tronco de la A. pulmonar h = linea entre el extremo izquierdo del cayado aGrtico y el extremo izquierdo del ventriculo inquierdo. Bl troneo de la arteria pulmonar no debe so- brepasar dicha linea. (Fig. 2.39) Bxiste otra apreciacién en el tronco de la A. pulmonar que se va adquiriendo con la expe- rieneia y es que éste debe ser plano, eéneavo 0 evemente convejo. Si es notoriamente convejo existe crecimiento del troneo de la A. pulmonar, Las causas més frecuentes son: + Hipertensién pulmonar precapilar + Corto cireuito de izquierda a derecha + ‘Tromboembolismo pulmonar Ramas dela A. pulmonar Adicionalmente consideremos la medida de la Figura 2.38 Crecimiento auricula derecha Figura 2.39 Tronco A. pulmonar. rama descendente derecha de la a, pulmonar en. la PA. i = distancia de la rama descendente entre su. extremo medial y su extremo lateral, en la parte mas proximal que se pueda medir. No debe medir més de 1.8 em en hombres y 1.6 em en mujeres. (Fig. 2.40), la distancia entre el borde superior del bron- quio y el borde superior de la afteria, La rama izquierda de la arteria pulmonar se mide en la lateral, Ella abraza el bronquio del l6bulo superior izquierdo, semejando un pequefio cayado adrtico. No debe medir mas de 2.2 em (Fig. 2.41) La medida de las ramas de la A. pulmonar s pueden usar como si da del tronco de ésta.jaa. pulmonar en endente entre su smo lateral, en la pueda medir. No en hombres y 1.6 superior del bron- de la afteria. La ria pulmonar se raza el bronquio Jo, semejando un adobe medir mais 2A. pulmonar se onales a la medi- Las causas més frecuentes de aumento son: = Hipertensién pulmonar * Corto circuito de izquierda a derecha, TORAX NORMAL 39 Figura 2.41 Arteria pulmonar izquierda Auricula izquierda En la silueta cardiaca la auricula izquierda es unaestructura superior eizquierda, cuando crece40 RADIOLOGIA BASICA 1S pébtecontome Jo hace en todas direcciones, hacia la izquierda produce el cuarto arco, ala derecha el doble con- torno de la aurfeula derecha y hacia atrés des- plaza el es6fago Figura 2.42 Crecimiento sauricula zquerda, El cuarto arco corresponde a la auriculilla y aparece entre el tronco de la A. Pulmonar y el arco formado por el ventriculo izquierdo (Fig. 2.42). El erecimiento de la aurfeula izquierda desplaza y comprime el eséfago, pudiendo valo- rarse facilmente tomando una placa lateral ‘cuando toma un sorbo de bario (estudio de co- raz6n y grandes vasos). (Fig. 2.43).TORAX NORMAL 41 Crecimiento Surculaiaquerda, Figura 2.44 Crecimiento venticulo lequlerdo ala auriculillay 7 A. Pulmonary \ rio (estudio de « 2.43). perpendicular desde el tercio medio de ‘$e clavicula (linea medio clavicular), ‘41 ventriculo toca o sobrepasa esta linea, ses hay crecimiento ventricular izquierdo. 244) Wericul tzquiedo Linea Mediocavicular Para evaluar el ventriculo izquierdo nos ayu- ‘damos de la vena eava inferior; su interseccién con el diafragma derecho la llamaremos punto A, de alli subimos 2 em y este punto lo llama- ‘mos B. Se traza una perpendicular a la linea A- B, hasta su interseccién con la pared més poste- rior del ventriculo izquierdo, punto.que llama- remos C, la distaneia B-C la llamaremos el in- tervalo | el cual no debe ser mayor de 1.8 em, (Pig. 2.45). Las causas mas frecuentes de crecimiento del ventriculo izquierdo son: ipertension arterial + LCC. de predominio izquierdo 1245 Crecimiento ventriculo + Valvulopatia aértica i2quierdo taterl + Coartacién aértica42 RADIOLOGIA BASICA + Ductus persistente + CLV Ventriculo derecho Normalmente el ventriculo derecho toca el ter- cio inferior de! esternén, cuando crece lo toca en més de un tercio 0 sea que va ocupando el espacio retroesternal. (Fig. 2.46). | Figura 2.47 Pediculo vascular. ie a Figura 2.46 Grecimiento ventriculo derecho Las causas més frecuentes de crecimiento de ventriculo derecho son: ‘+ Hipertensién pulmonar precapilar + Cor pulmonale + OLA, 4 OHO mam. ) \ ch. crecimiento de pilar Pediculo vascular ‘Semide la distancia ente el borde més lateral de Ja vena cava superior y a linea media, y entre sta y la salida de la subclavia izquierda del ea- ado aortico, m y n. (Fig. 2.47), El pediculo vascular mide normalmente 5.4 Esté aumentado mas frecuentemente en: * Sobrecarga de volumen * 1.0.0. + Sobrehidratacién ANATOMIIA SUBSEGMENTARIA Y FISIOLOGIA ‘De interés para la comprension de infiltrados Para el entendimiento de la imagen de los infil- ‘sados debemos conocer algunos aspectos ana- ‘Smicos que explicaremos a continuacién. Acino pulmonar Ei bronquiolo terminal es la dltima estructura paramente conductora del flujo aéreo. El ‘sarénquima pulmonar distal al bronquiolo ter- sinal se conoce como acino pulmonar y com- prende: bronquiolo terminal, bronquiolo respi sstorio, conducto alveolar, saco alveolar y al- ‘wéolo. (Fig. 2.48). El bronquiolo respiratorio contiene alvéolos ‘== sus paredes. El acino tiene una medida que ‘seentre 6 a 10 mm, Poros de Kohn Figura 2.49 Poros de Khon, TORAX NORMAL 43 Conductos y Sacos Alveclares Bronguiolos Respiratorios Bronguiolo Terminal igura 2.48 Acino pulmona. Poros de Khon ‘Son comunicaciones que existen entre los dife- rentes alvéolos. (Fig. 2.49), ones que existen entre los bronquiolos distales y los alvéolos veeinos, Lobulillo secundario de Miller Aunque existe el lobulillo primario, éste no tie- ne una adecuada representacién radiogrifica y por lo tanto no lo consideraremos, El lobulillo secundario de Miller es la por- cién mas pequefia del pulmén separada por ta- biques de tejido conectivo y est formada por un racimo de 3 a 5 bronquiolos terminales con sus respectivos acinos. Mide aproximadamente de 1 a 2.5 em y est mejor definido en las superficies anterior y late- ral de los lébulos inferiores, y pobremente en. las regionos centrales, En las bases pulmonares se orientan perpen- dicularmente a la pleura y en los vértices se44 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.50 Lobulilosecundaro de Miter. orientan radialmente hacia el hilio (como taja das de ponque). (Fig. 2.50) Normalmente sus septos no se ven, pero al estar engrosados aparecen como lineas, las Ila- ‘madas Iineas Ay Bde Kerley. (Fig. 2.51). El interstieio pulmonar es la estructura que s0- porta el tejido pulmonar, Puede dividirse en tres partes: 1. Tejido conectivo periférico 2. Tejido conectivo axial 3. Pared alveolar Estas tres partes se comunican libremente entre si. (Fig. 2.52), ‘Tejido conectivo periférico Los septos interlobulillares son bandas que pe- netran profundamente en el pulmén y contie~ nen venas y algunos linfaticos. Se continéan directamente con la pleura. Tejido conectivo axial Es una vaina que rodea las estructuras bronco- vasculares, también Mamado peribronquial y perivascular, Esté compuesto por fibras de teji- do conectivo laxo que se originan del hilio, ro- Figura 2.52 Interstcio pulmonar. dean bronquios y vasos, y se extiende perifr= camente hasta la pared alveolar.‘alveolar ha sido Hamada el tejido conectivo atoso. La pared alveolar tiene una sdenominada «lado grueso - lado delgado. delgada es donde se realiza el inter- sgaseoso (membrana alveolo-capilar). La /zrucsa est compuesta de proteoglicanos, elsticas y fibras coligenas,tejido que esta -seatinuidad con el tejido conectivo axial y pperférico. A diferencia del teido conectivo Iaxo, es un tejido conectivo mis denso. (Fig. Entrocto interés para la comprension de la rizacion pulmonar el entendimiento de las alteraciones de la stura pulmonar, es indispensable cono- algunos conceptos histolégicos de la anato- ssubsegmentaria y de la fisiologia que tienen ‘ver directamente con ellos, sextiende periféri- lar, Mombrana Basal TORAX NORMAL 45 Histologia ‘Toda arteria tiene 3 capas: adventicia, media e intima. En la capa media de las arterias pulmonares proximales predomina el tejido elis- tico, mientras que en las arterias més distales predomina el tojido muscular. (Fig. 2.54). Adventicia Figura 2.54 Arerias pulmonares-Histologla Al aumentar el volumen en el lecho pulmonar, las arterias eldsticas y museulares se dilatan, pero despucs de cierto tiempo las arterias mus culares pueden contraerse, no asf las eldsticas, Por otro lado, las arterias museulares pueden contraerse ante estimulos como la hipoxia (ej bronquitis erénica). Intersticio pulmonar ‘Como vimos anteriormente, el tejido intersticial se divide en tejido conectivo periférico, axial y pared alveolar.46 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.85 Dinmica interstcio pulmonar. Elintersticio de la pared alveolar (intersticio parenquimatoso) es mas denso que el intersti- cio axial (vaina peribroncovascular) y que el tersticio periférieo (tejido conectivo perifirico), de manera que al haber exceso de Iiquido en la pared alveolar éste liquido es suecionado hacia la periferia produciendo engrosamiento de los septos interlobulillares (lineas B y A de Kerley) y hacia el intersticio axial, produciendo engro- samiento de la vaina peribronquial y perivascular (manguitos peribronquiales). (Figs. 2.55 y 2.56). Arteria Bronquio ‘Aspecto Normal en Corte ‘Transversal ‘Manguito Peribronguial por Edema Intersticial Figura 2.66 Dindmica intersticio pulmonar ‘Zonas de presién pulmonares Figura 2.57 Ley de Staring \Vetice mejor Ventiado, ‘Base mejor Perfuncia Los vasos en las bases son més gruesos y nume- ‘rosos que en los vértices. La razén para esto es queen el pulmén existen tres zonas en donde la presién hidrostatica de los vasos esta influenciada por la gravedad. Figura 2.58 Vasos pulmonares pacionte erecto,‘La presién alveolar es constante en todo el mn, de manera que en un paciente en posi- erguida la presién hidrostitica de las bases for que la presién alveolar, y en los vérti- Ja presién alveolar es mayor que la presién tdtica, lo cual produce una mayor perfu- hacia las bases y por lo tanto un mayor ¥y niimero de vasos observados. 2.89 Vasos pulmonares paciente de cabeza Si al paciente se encuentra en decibito las, oak jones se igualan en vértices y en bases, ¥ - Sissies ver de igual grosor. St ol proienta BF io0y nume- Bi iisra "00 cabaret ui tempo yoels tamara rrazén para esto es Bibs radiografie, encontrarfamos que los vazoe szonas en donde la los vasos esta i os vértices serdn tanto mas gruesos y nume- 's que los de las bases. Esto quiere decir que ‘existen en los vértices unos vasos colapsados -quese “reclutan” ante ciertas alteraciones hemo- indmicas. Este reclutamiento se eonoce como derivacién de circulacién hacia los vértices. Presiones del circuit pulmonar El circuito pulmonar es un cireuito de baja re- -sistencia que funciona fundamentalmente por _gradiente de presiones, lo cual explica porqué.el ‘ventriculo derecho tiene poca masa muscular, ‘pues no tiene que realizar mayor esfuerzo. (Fig. 2.60). ente erecto. Figura 2.60 Gradiontes de presiones. ALTERACIONES DELA TRANSPARENCIA PULMONAR. Enfermedades que disminuyen la transparencia Son aquellas que aumentan la radiopacidad y bbdsicamente podemos agruparlas en: Infiltrados ‘Nédulo pulmonar solitario. ‘Masas Derrame pleural Atelectasias Infiltrados pulmonares Los infiltrados se definen como un grupo de ‘opacidades que aparecen donde normalmente cexistia transparencia pulmonar. Es decir, son imsgenes radiopacas que aparecen donde nor- malmente habia imagenes radiolicidas. Para efectos académicos podemos dividirlos cen dos tipos: + Los que comprometen el espacio aéreo, que son los infiltrados de tipo alveolar y48 RADIOLOGIA BASICA + Los que comprometen el intersticio, que son los infiltrados intersticiales. Infiltrados alveolares. Caracteristicas 1. Nodulo acinar 2, Tendencia a coalescer 3. Broncograma aereo 4, Bordes mal definidos Si pudiéramos Ilenar con Ifquido solamente tun acino obtendrfamos una pequefa opacidad {que parece un grano de maiz, conocido como la imagen en roseta de maiz o nédulo acinar. Como sgeneralmente lo que Ilena el espacio aéreo es liquido y este puede ocupar un acino y comuni- ‘arse con otros por los poros de Khon y los ea- nales de Lambert, entonces ésta opacidad tien- de a formar opacidades mayores que semejan copos de algodén, es decir tiende a coalescer. Estas opacidades que empiezan a aparecer en el pulmén hacen interface de densidades con los bronquiolos vecinos 0 con acinos no oeupados haciendo que éstos se vean, va que normalmen- tenno se ven pues no existe interfase entre ellos (vecindad aire-aire ahora Kiquido-aire). Esto es To que se conoce como broncograma aéreo 0 alveolograma cuando se dibujan grupos de alvéolos. Recordemos que anteriormente se ha- bia dicho que de las vias aéreas solamente se ve la traquea y los bronquios principales a nivel de los hilios. Grupos de acinos llenos en diferentes sitios no producen bordes bien definidos como los de tun masa, entonces la caracteristica final del in- filtrado alveolar es la de tener bordes mal defi- nidos. (Figs. 2.61 y 2.62). Como resumen final podemos decir que el in- filtrado alveolar tiene cuatro caracteristieas prin- cipales: 1. Sombra acinar (roseta de maf) 2, Tendencia a coalescer (los copos de algodén) 3, Broneograma aéreo (bronquios periféricos dibujados) 4, Bordes mal definidos.” ‘Los infiltrados alveolares casi siempre repre sentan enfermedades agudas, pero en raras oca- siones pueden representar enfermedades crdni ‘Sombra Acinar Figura 2.61 Caracteriticas iflrado alvoclar. Infiltrados alveolares agudos PRECUENTES Focales difiusos + Consolidacién Neuménica + Neumonia difusa *+ Broncoaspiracion + Infarto - Hematoma + Edema pulmonar =Cardiogénieo ‘Aqui se contempla por lo menos el 90% de posibilidades diagnésticas. RAROS Poeales Difusos + Linfoma + Hemorragia pul + Enfermedades parasitarias + Neumonia por radiacion, Cuando los infiltrados alveolares pers después de un mes y la radiografia presenta\ | roncograma Aéreo do aveoiar. difusos - Neumonta difusa - Edema pulmonar =Cardiogénico =No cardiogénico Edema de alturas Neuroggnico SDRA TEPGraso Reaccisn alérgica menos el 90% de las isos emorragia pulmonar iveolares persisten grafia presenta poca Fears 2.62 Intrado alveoar. = Singuna modificacién 0 por el contrario au- ‘Sesto, los llamamos infiltrados alveolares er6- ‘Sees. Estos pueden ser focales, en un solo cam- ‘> pulmonar, o bilaterales, Beltrados alveolares crénicos — Nodular TORAX NORMAL 49 + Micosis (paracoceidiodor + Cari icosis) oma bronquiolo alveolar + Neumonia obstruetiva RAROS * Protoinosisalveolar + Granulomatosis linfomatoidea + Granulomatosis de Wegener + Neumonia intersticial descamativa + Sarcoidosis Infiltrados intersticiales. Caracteristieas Hay tres tipos de patrones 1, Lineal 2. Nodular 3. Reticulo nodular Losinfiltrados intersticiales generalmente.co- rresponden a enfermedades erénicas, aunque en algunas situaciones que pueden ser agudas. (Fig. 2.63), Figura 263 Patrones interstciales Reticulo Nodular50 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.64 infitrado linea, Para algunos infiltrados interticiales hay co- rrelacién anatémica y patologica con la imagen, para otros esta correlaeién no es tan adecuada como con el infiltrado alveolar: Infiltrados lineal (reticular) Recordemos el tejido intersticial peribronquial y perivascular, el parenquimatoso y el periféri- ‘eo, Si una enfermedad compromete el interst cio los septos interlobulillares se hacen visibles, es decir que veremos lineas Ay B de Kerley; por engrosamiento del intersticio peribronquial y perivascular se observaran manguitos peribronquiales y perivaseulares y reforzamiento de la trama vaseular, lo que produce un patrén cRONICO lineal parecido a una red, infiltrado intersticial reticular. (Fig. 2.64). AGUDO + Edema pulmonar cardiogénico + Enfermedades del colgeno (esclerodermia, AR) + Diseminacién linfangitiea de neoplasias + Neumonias interticiales + Asbestosis + Toxicidad a drogas Infiltrado nodular Cuando el intersticio se compromete pueden: parecer imagenes nodulares, con las cuales: desafortunadamente no existe una correlacidn: ‘exacta pues se ha visto que en la tuberculosis liar, en donde se observan nédulos pequeni diseminados en las radiografias al corte hist ogieo, se observan también nédulos que sol mente se ven al microseépio, de modo que rian subliminales y no explicarian exactament porqué aparecen en la radiografia; es posible q sean la suma de varios de estos nédulos a argo de todo el pulmén plasmados en un plano, El caso es que determinadas enferm des al comprometer el intersticio producen tos nédulos, patrén conocido como infiltr intersticial tipo nodular. Estos nédulos pu ser pequesios (micronodular) 0 mas gran caracteristicas que pueden orientar hacia la fermedad subyacente. (Fig. 2.65).TORAX NORMAL 54 filtrado intersticial fesclerodermia, AR) sneoplasias Figura 2.65 Infrado nodular + Enfermedades del colageno + Sarcoidosis + Neumoconiosis Finalmente podriamos considerar un patron severo de tipo lineal, el patrén en panal de abe- Jas, que produce imagenes quisticas como con- en la tuberculosis secuencia de fibrosis pulmonar y es una etapaa Bnsdulcs poquesall la cual pueden llegar muchas de las enfermeda- Sofia al corte histal des anteriormente mencionadas, gn nédulos que sola- ‘ Existen més de 100 enfermedades que pueden ni, de modo que se producir patrén intersticial y por lo tanto el en- icarian exactamente foque imagenol6gico debe estar sustentado con grafla; es posible que tuna buena base cliniea para poder legar a un © estos nédulos a le do reticulonodular diagndstico, Sin embargo, algunas enfermeda- jasmados en un sole des tienden a producir un patrén radiogratico mninadas enfermeda tan caracteristico que limita el nmero de posi- ersticio producen es Dilidades diagndsticas. Ver cuadros, jompromete pueden ares, con las cuales: iste una correlacidn ‘no es aceptado por todo el mundo, pue- cir la mezela de los dos patrones, es decir 6n intersticial lineal y el nodular, conoci- cido como infltrad Demaner do ob Z , o patrin intersticial reticulonodilar. Fi ra que cuando observamos una ima. stos nédulos puede gon radiogréfica con un patrén intersticial el Jar) 9 mas grande Siguiente paso sera detorminae sise trata de un sorientar hacia lac E patrén lineal, nodular o reticulo-nodular. Pos- 2.65). teriormente se observardn los signos radiolé-52 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.66 Infltrado reticulo nodular Estos hallazgos sumados a la clinica del pa- ciente pueden orientarnos hacia la enfermedad causante en un buen niimero de easos, pero tam- bién on un nGmero importante de pacientes a pesar do las observaciones anteriores el diag- néstico final solo se obtiene mediante biopsia pulmonar a cielo abierto, Esto nos lleva a con- cluir que en las enfermedades intersticiales la radiografia de trax es un elemento diagnéstico muy importante, pero debemos aprender a no esperar de ella més de lo que puede oftecernos, Nédulo pulmonar solitario una opacidad redondeada, no mayor de Sem, rodeada de parénquima pulmonar, que aparece nando el patrén: cen las bases? (en los vért Después mirar si existen cambios a nivel Come lesién dnica. (Fig. 2.67) mediastinal pleural, por ejemploengrosamiento _E| nédulo pulmonar es susceptible de ser be- ‘oderrame pleural o caleificaciones ganglionares —nigno o maligno y las caracteristicas radiogré- cen cascara de huevo, alteraciones dseas, ete. _fieas pueden orientarnos. Caracteristicas de benignidad o malignidad Benigno Maligno Catcifieacién | Gruesa y central Ausente o puntiformey exeéntrica Bordes Redondeados y bien definidos Unbilicados, espiculado o mal definido Crecimiento | Negativo en dos afios de seguimiento | Positivo en tres meses de control‘ala clinica del pa- hacia la enfermedad ede casos, pero tam- ante de pacientes a “anteriores el diag- se mediante biopsia ’sto nos lleva a con- des intersticiales la jemento diagnéstico emos aprender a no ie puede ofrecernos, rio ja, no mayor de Sem, imonar, que aparece . uscoptible de ser be- cteristicas radiogré- no rmey exeéntrica eulado o mal ses de control ECUENTES Gaevinoma broncogénico (Gexnulomas (TBC, Histoplasmosis) Bietastasis Sesgen de pared toricica (pean, lesion costal, tu ‘mer de piel) Absceso emartoma SECUENTE Sematoma pulmonar [Paigulo de fibrina Linfoma Pestle arteriovenosa ‘Geando una opacidad mide més de 3 cm se masa y debera ser considerada maligna que se demuestre lo contrario. (Fig. 2.68) me pleural ido pleural produce una opacidad que se Sta en los sitios declive del pulmén, La en cldsica es la del menisco que oblitera el costofrénico, Fig 2.69). ebemos tener en cuenta una imagen muy ente, conocida como derrame subpulmonar TORAK NORMAL 53 Figura 2.67 Nodulo pulmonar soltaro. (derrame pleural basal) (Fig. 2.70), que en el lado derecho tiene los siguientes signos: + clovacion “diafragmatica”. + desplazamiento lateral de la cGpula diafrag- matica. + falta de visualizacién de vasos a través del diafragma, En el lado izquierdo el signo més valioso es la separacién del “diafragma” y la eépula ‘gastrica (esta distaneia no debe medir mas de 1 em). (Fig. 2.71). Cuando el derrame es masivo produce opaci- dad completa del hemit6rax comprometido y des- plazamiento hacia el lado contrario del cardiomediastino,54 RADIOLOGIA BASICA ¢ Figura 2.68 Masa puimonar a eet = ae - 2 = = a#270 Derrame subpulmonar derecho § Devrame pleural ia pérdida de volumen de un segmento, | ebalo 0 todo el pulmén. Produce una opaci- 4g desvia las cisuras y tracciona las es- s vecinas, (Figs. 2.72, 2.73 y 2.74) ‘Peesee su causa puede ser compresién ex: ‘neumotérax, derrime pleural) o ci por fibrosis, cuando observemos algu S@eteciasia tenemos que descartar obstruc- Seonquial por neoplasia, ‘Pesndo Ia atelectasia es masiva se produce Sescidad completa dol hemitérax eon trac- a cl mismo lado, TORAX NORMAL 55 Figura 2.74 Derrame subpulmonarizauierdo, Enfermedades que aumentan la transparencia Son aquellas que aumentan la radiolucidés pumonar, Habré mayor cantidad de aire donde usualmente no deberia estar. De mahera practi- ca podemos dividirlas en focalizadas y difusas, Foealizada Vamos a encontrar un area de pulmén mas radiolicida, fiicilmente detectable cuando com- paramos la simetria de la transparencia pulmonar; al encontrar esta zona observemos 1e una pared 0 no, si esta bien def es delgada 0 gruesa,56 RADIOLOGIA BASICA Lateral Derecha Figura 2.72 Atclectasia. Colapso _- Lobule Meio Figura 2.73 Patron de atelectasia derechos. tf poneryf S TORAX NORMAL 57 Colapso Lebuto | apes tsbudl, ve Pa. Lateral lqvierda Figura 2.74 Paton de atelectasia izquerdos, Bula Reumotorax Es una zona avascular, generalmente redondea. Bala da con una pared muy fina, (Fig. 2.76). Beamatocele Gerttacion Brsaquiectasias clésica es la de una zona radioliicida Sque el contorno externo del pulmén y pre- ‘una linea de demarcacién muy fina, (Fig.58 RADIOLOGIA BASICA Neumatocele Es una dilatacién del espa ‘cueneia de obstruceién bronquial por proceso oso, Sus paredes generalmente son finas, Figura 2.76 Bula, Figura 2.77 Neumatocele.TORAX NORMAL 59 Be seele estar rodeado de infiltrados Difusa Bites Frecuentemente producidos por es- Puede sor bilateral o unilateral es y Klebsiella. (Fig. 2.77). 5s Bilateral Sebereulosis, el carcinoma broncogénico y EPOC 's pulmonares tienden a producir ea- _Atrapamiento aéreo: produce principalmente stas cavidades a diferencia de las bu- _aplanamiento de hemidiafragmas y aumento del Seumatoceles son de paredes gruesas cirro- espacio retroesternal Fig. 278) eo como conse al por proceso ente son finas, is Figura 2.79 Bronquiectasas, Fees 278 Cavtacien Peequiectasias Se dilataciones bronquiales como consecuen- "= de procesos infecciosos erdnicos que pueden ‘Se formas tubulares o quisticas, generalmente Sattiples, de paredes finas, mas frecuentes en SS baces pulmonares y pueden contener niveles Besidos. (Fig. 2.79).60 RADIOLOGIA BASICA ‘Se han descrito varios patrones para la valo- racién del atrapamiento aéreo. Se habla de que el t6rax se ve mas radiolicido, que las costillas estin mds separadas, aumento del diametro anteroposterior del térax, ete. Sin embargo, ‘gunos de ellos no son muy consistentes. Por ejem- plo a mayor Kv mayor penetraciGn y mas enne- grecimiento de la placa, entonces el torax se ve més radioliicido. A mayor edad el paciente adquiere mas cifosis dorsal, 1o que va a produ- cir horizontalizacién de las costillas y aumento del didmetro anteroposterior del trax. Estos hallazgos pueden hacer pensar falsamente en atrapamiento aéreo y por eso nosotros conside- ramos que el aplanamiento de los diafragmas es cl signo de mayor valor. Otro muy importante es el aumento del espacio retroesternal, o sea el. ‘espacio que queda detras del esternén y la parte més anterior de la aorta ascendente, que nor- malmente mide menos de 3.5 cm. Estos son los dos signos mas confiables y a ellos podemos agre- garles los otros, clasicamente descritos como coadyuvantes. (Fig. 2.80). Figura 2.80 Atrapamiento aéreo Unilateral La causa mas comiin es el Sindrome de Swyer- James que consiste en una estenosis bronquial que produce atrapamiento aéreo de un solo pul. Un trombo en una arteria pulmonar proximal puede también producir un pulmén hipertrans: patente al disminuir la vascularizacion de ese hemitérax. ALTERACIONES DE LA VASCULARIZACION PULMONAR: ‘Antes de empezar este capitulo recordemos réi- pidamente los cuatro parametros basicos que habjamos dado previamente para evaluar la vaseularizacién pulmonar normal 1, Los vasos son mas numerosos y gruesos en. Tas bases que en los vértices 2. Ena periferia pulmonar los vasos se ven pocoOST frome de Swyer- nosis bronquial pdeun solo pul monar proximal nn hipertrans- srizacion de ese JLARIZACION » recordemos ri- ros basicos que para evaluar la mal, sos y gruesos en vasos se ven poco TORAX NORMAL 61 Figura 2.82 Trombo proximal en aera pulmonar62 RADIOLOGIA BASICA 3. Las arterias disminuyen lenta y progresiva mente de tamatio 4. En los hilios los vasos estan bien deftnidos Las alteraciones bisicas que se producen en. el patén de vascularizacién pulmonar tiene apli- cacién practica y son las siguientes: 1, Derivacién de la circulacion hacia los vertices. 2. Hilios borrosos, lineas b y a de kerley. 8, Aumento del flujo pulmonar. 4, Pérdida del patron de atenuacién vascular normal, Desarrollemos cada una de estas: Derivaci6n de la circulacién hacia los vertices Si recordamos las zonas pulmonares en donde Jos vasos gon mas numerosos en las bases que cn los vértices por presiGn hidrostatica, cuando ‘veamos que éstos vasos son iguales 0 més grue- 803 en los vértiees, lo Hlamamos derivacion dela circulacion, Esta derivacién se produce porque en los vér- tices existe un cierto ntimero de vasos que estén sin Henar o sin «reclutar», los cuales van a ser reclutados ante situaciones de estrés, ‘Al aumentar la presién en las venas pulmo- nares (postcapilar), los vasos que no estaban enos van a ser reclutados para compensar el aumento de la presién hidrostatica. A esta deri- vacién contribuye también la constriecién de los -vasos de las bases pulmonares por un mecanis- mo reflejo no establecido claramente. En resumen, cuando nosotros encontramos derivacién hacia los vértices significa que au- ‘menté la presién post-capilar o sea que hay algo anivel de la auricula izquierda que esté aumen- tando la presién y transmitiéndola hacia atras. Las situaciones que pueden aumentar dicha presin son la estenosis mitral y la insuficien- cia cardiaea izquierda, que transmite su presién hacia atrds, de modo que el primer signo de fa- Ila eardiaca es la derivacién. Existen algunas entidades mas infrecuentes ‘que pueden producir estos mismos cambios como podria ser un tumor en la auricula izquierda, generalmente mixomas, o cualquier defecto res~ trictivo que comprometa las cémaras cardiacas izquierdas, por ejemplo una miocardiopatia res- trictiva, pero son situaciones mas raras, La derivacién de la circulacién hacia los vér- tices ocurre cuando la presién venosa esta alre- dedor de los 10 a 12 mm de Hg. (Fig: 2.83). Hilios borrosos A nivel de los hilios pulmonares los vasos se Figura 2.83 Dervacion dela circulacion,euales van a ser estrés. as venas pulmo- que no estaban ra compensar el tica. A esta deri- mmstriccidn de los por un mecanis- mente. ros encontramos significa que au- ysea que hay algo .que est aumen- adola hacia atrés. » aumentar dicha al y Ia insuficien smite su presion rimer signo de fa- Figss 2.84 Hilos borosos y _més infrecuentes mos cambios como aricula izquierda, aiquier defecto res camaras cardiacas njocardiopatia res: = mas raras. gcién hacia los vér~ mn venosa esti alte Hg, (Fig. 2.83). ‘sen paredes bien definidas; cuando el tejido squial y perivascular se encuentra Ileno ‘estos vasos presentan paredes borro- ‘sparecen los manguitos peribronquiales y ares. Gesndo la presién post-capilar supera los 12 “sem de Hg se transmite hacia atras al eapi -ya saturé la posibilidad de defender- J derivacion de la circulacién, entonces ta la presidn a nivel del capilar. En el sormalmente sale Iiquido al intersticio, cual se llevan los linfiticos y parte va te al lecho capilar gracias a la pre- ‘sesstica. Al estar aumentada la presién seica en el capilar, sale iquido al inters- parte se llevan los linfatieos, parte retor- ‘echo capilar pero queda un remanente Este remanente se encuentra en el “Sstersticial parenquimatoso que es un te- “Hes, el cual es continuo con el tejido Sul laxo peribronquial y perivascular, ra- 4s cual el Iiquido remanente va a'ser de manera facil desde un tejido den- ‘en tejido laxo, engrosindolo y dando = los manguitos peribronquiales y ya la mala definicién de las pa- Jes vasos por edema del tejido que los Pic 254) smente se van a hacer notorios los Jes lobulillos secundarios de Miller por 9 éstos continuos con el tejido snares los vasos Se: slacion TORAX NORMAL 63 ntersticial parenquimatoso denso que contiene el Iiquido remanente; este engrosamiento se manifiesta como lineas A y B de Kerley. (Fig. 2.85). Una ver se satura esta capacidad del espacio peribronquial, perivascular y de los septos, el Iquido pasa a sitios donde encuentra menos presién, y menos resistencia, ostas partes son los espacios pleurales ocasionando asi el derra- me pleural. (Fig. 2.86). Como habiamos dicho que las lineas B son mis notorias en las bases y los derrames pleu- rales se a depositan primero en las bases, en ese ‘momento es muy dificil ver las lineas B de Kerly. Cuando la presién supera los 20 6 25 mm de Hg el iquido ya empieza a transpasar a otros sitios superando la membrana alveolar, se llena el espacio alveolar y produce el infiltrado64 RADIOLOGIA BASICA ha, / Figura 2.88 Lineas A y 8 de Kerley Figura 2.86 Derrame ploural. ele ibe TEE alveolar propiamente dicho o sea el edema del __Solamente existe una situacién que produce todos éstos cambios y es la ICC, de modo que espacio aéreo; ésta es obviamente una etapa ya ‘cuando usted los observe se encuentra frente avanzada.ICC. Notese que para hacer este diagnésti- sese ha tenido en cuenta el tamano del cora- 10 del flujo pulmonar fronco de la arteria pulmonar y sus ramas cimales son grandes y los vasos se ven muy ‘en l tercio medial del pulmén. (Fig. 2.87) Squf juega un papel importante la histologia ‘Ie media de los vasos proximales y distales = comportarfan en este caso como tuberias onde transeurriria agua; si esta tuberia es ca y se le hecha mas agua entonces se dey al estar distendida se observaran fé ie en la periferia pulmonar, situacién que noce como aumento del flujo pulmonar. ‘Sil aumento del flujo pulmonar es fécilmen- ado, nos deberia hacer pensar solamen- ‘estamos frente a un eortocireuito de iz- a dorecha, que en el adulto son basica- el CIA, el CIV y el ductus. _Sunque algunas otras situaciones que aumen- Ja volemia o la frecuencia eardiaca pueden entar el flujo pulmonar (embarazo, hiper- smo, anemia erdnica, etc.). Este aumento -ydetectado generalmente por el observa- -experimentado, Bs resumen, podemos coneluir que cuando ve los vasos muy bien a todo nivel, esta ‘un cortocircuito de izquierda a derecha. ete ae uacién que produce ICC, de modo que s encuentra frente a TORAX NORMAL 65 Figura 2.87 Fiyjo pulmonar Pérdida del patron de atenuacién vascular Hipertensién pulmonar preeapilar Cuando el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas proximales son grandes, pero los vasos periféricos son muy pequefios 0 no detectados. Esto da lugar a que una rama central de un vaso disminuya bruseamente de tamafio. Este hallazgo significa que existe hiperten: pulmonar precapilar. (Fig. 2.88). ‘Juega aqui nuevamente un papel muy impor- tante la capa media de las arterias pulmonares. Por ejemplo, en un corto cireuito de izquierda a derecha de larga evolucién las arterias, en don- de predomina la media elistica (arter proximales), solo pueden reaccionar ante el au- mento de presién dilatdndose, pero las arterias en donde predomina la media muscular reaecio- nan ante este aumento de presién sostenida68 RADIOLOGIA BASICA constrifténdose, dando lugar a la pérdida brus- a del patrén de atenuacién vascular. La vasoconstriccién que inicialmente es re- fleja, posteriormente se hace orginica obliteran- do completamente el vaso. Recordemos también que las enfermedades que producen hipoxemia eréniea cursan con vaso- constriccién pulmonar, llevando a hiperter pulmonar precapilar. Causas més frecuentes: *+ Corto cireuito de izqui + EPOC (bronquitis erénica) ‘+ Tromboembolismo pulmonar maltiple + Fibrosis pulmonar ‘daa derecha Figura2.88 Pécida DEL PATRON DE ATENUACION Podemos considerar una iiltima alteracién en Ja vaseularizacién pulmonar que es el patrén de oligoemia, Cuando los vasos son poco visibles proximal ydistalmente. Significa que hay alguna cosa que festa obstruyendo, que no permite que esos va sos se Ilenen bien. Esta patologia es menos fre cuente en el adulto, pero puede ser cualquier cosa que esté obstruyendo la salida del lado de- echo del corazén; por ejemplo, una estenosis de la arteria pulmonar, tromboembolismo pulmonar severo, tetralogia de Fallot. MEDIASTINO EI mediastino es un compartimiento de la eaia tordeica, limitado lateralmente por la reflexion dela pleura parietal a lo largo del aspecto medial de los pulmones, anteriormente el esternén, pos teriormente por superficie anterior de los cuer= pos vertebrales tordcicos, en la parte superior por el opérculo tordcico ¢ inferiormente por & diafragma, Para efectos anatémicos el mediastino ha side dividido por diferentes autores en varios com partimientos a los cuales asignan diferentes mites,ima alteracién en ue-es ol patron de visibles proximal y alguna cosa que mite que esos va- gia es menos fre- ede ser cualquier lida del lado de- Jo, una estenosis omboembolismo e Fallot. smiento de la caja ge por la reflexién {el aspecto medial eel esterndn, pos- terior de los cuer~ Ja parte superior eriormente por el mediastino ha sido Para fines pricticos dividiremos al mediastino ‘= tres partes. (Fig. 2.89) = Mediastino anterior: limitado en su parte an- terior por el esternén y posteriormente con ‘lborde anterior de la silueta cardiaea. Con. tiene el timo, ganglios linfations y grasa. > Mediastino medio: es el espacio comprendido ‘entre el borde anterior y posterior de la silue- ‘t2.cardiaca, comprende el corazén y algunos zanglios linfaticos = Mediastino posterior: limitado anteriormen- Sepor el borde posterior della silueta cardiaca ‘posteriormente por los cuerpos vertebrales Sorscicos. Contiene la porcién descendente de Gaorta, eséfago, traquea. La mayoria do las lesiones mediastinales son “Seectadas inicialmente en la radiogratia de t6- ‘Sex bien sea en estudios de rutina 6 en pacien- Ssintomaticos En general las masas mediastinales forman “SSeulos obtusos con el mediastino mientras que “SS masas pulmonares forman éngulos agudos, “Se embargo grandes masas mediastinales pue- formar angulos agudos. Un vez se identifi- J masa se busca definir sus localizacién en “se 0 mas compartimientos del mediastino; su Feerfologia y bordes, la presencia de ealcifica- “Sees y si se acompaiia o no de otras alteravio- ‘= (enfermedad intersticial, masas hiliares) Eldiagnéstico de una lesién mediastinica por jografia de trax esta lejos de ser una cien- ‘exact. Algunas de las lesiones ocupan mas TORAX NORMAL 67 Figura 2.89 Dwvisiones del mediastno. deun compartimiento, otras solo entran en con- tacto con él, no de detectan pequefios cambios de densidad, por esto el TAC ocupa un papel pre. ponderante ya que permite una mejor definicion de los planos anatémicos, establece més faci mente la relacién de las masas con las estructu- ras vecinas y permite una mds exaeta caracteri- zacién de las mismas. Por estas razones solo se ‘mencionan las masas mas frecuentes Figura 2.90 Masa de mediastino anterior. Teratoma,68 RADIOLOGIA BASICA Mediastino anterior lesiones mas frecuentes son originadas del 10 0 tiroides, tumor de células germinales (teratoma) y el linfoma, (Fig. 2.90), Mediastino medio En primera instancia se observa nédulos linfaticos aumentados de tamafio; quiste broncogénico, quiste pleuropericardico y los aneurismas de la aorta, (Fig. 2.91). A. Proyeccion latoral 8 Proyeccién PA Figura 2.91 Masa de mediastino medio, ; Mediastino posterior CARDIOPATIAS CONGENITAS Y Son frecuentes los tumores de origen neurogé nico, el meni téricos y los de duplicacién intestinal. (Fig, 2.92), govele, los quistes de neuroen ee ADQUIRIDAS DEL ADULTO Para estudiar este capitulo tenemos que consi: derar algunos aspectos embriolégicos y hemo.TORAX NORMAL 69 Figura 292 Masa de mediastino postenor((Schwanoma) cardiaco, el cual posteriormente va ha presen- tar unas dilataciones parcialmente separadass que ‘se conocen como asas, son cuatro: bulbo cardia: 0, ventriculo primitivo, auricula primitiva y seno venoso, (Fig. 2.94) que son de importancia para su com: SS — Ostium Secundium / . {{ t -Spetum Pema ia cardiaca OstemPrmum Ht __ fs =<} SS Aimonacita Encctraea e los tubos cardiacos endoteliales en Va os see ‘Sedia forman inicialmente un solo tubo 526, Pap Once Interventrcular iv uni Ventrculo Derecho ‘Ventricuo tequierdo Ostium Secundum Vena Cava Superior stim ‘Secundum Riricula Derecha tino medio. sY Almohadilla Endocérdica \Valvula Tricispide Musculo Papiar Figura 2.93 Tabicamiento cardiaco70 RADIOLOGIA BASICA Arcos Arerales Aéricos SZ I & Aricula ss ‘Asa Bulbo Venticlar ene Venoso Figura 2.94 Embriologla cardiaca, Este tubo cardiaco esta contenido dentro del saco pericardico,y se desarrolla mucho mas ré- pidamente que el saco haciendo que el tubo se doble hacia la derecha eomo «asa a la derecha> yes lo que permite que el ventriculo derecho ‘quede a la derecha y adelante y el ventriculo izquierdo quede a la iquierda y atrés. Simults- neamente estas asas se empiezan a tabiear para dar origen a las eavidades eardiacas La auricula esté dividida de arriba hacia abajo porn tabique denominado septum primum, ta- bique que en su desarrollo deja un orificio infe- rior, conocido como el ostium primum, el cual se cerra por la formacidn de los eojinetes endo- cérdicos que también contribuyen al cierre de Aorta Figura 2.96 Tabicamientotronco arteroso. Venttculo Derecho ‘Astoria Pulmonar ‘Auricula Derecha Ventrcule Derecho Vertriculeluiedo la parte superior del tabique interventricular 0 tabique membranoso. En el desarrollo posterior, en el septum primum aparecen perforaciones que se unen para formar el ostium secundum. una ver se cierra ostium primum, luego se desa- rrollara otro tabique hacia el lado derecho de Ia ‘auricula que se conoce como septum secundum ‘el cual no se fusiona totalmente originando asi el foramen oval. Lo anterior ayuda a compren- der que pueden formarse diferentes tipos de eo- municaciones interauriculares como el tipo: ostium primum, ostium secundum, foramen ovale, seno venoso y diferentes tipos de comu- nicaciones interveniriculares como: membrano- soy el muscular. (Fig. 2.93).-arterioso la cual se produce en forma lo que permite que una estructura ‘aorta que nace posteriormente después hacia adelante y lo contrario sucede arteria pulmonar. La inadecuada n de este tronco arterioso da lugar a ‘como la transposicion de los gran- os 0 la persistencia del tronco arterioso, hemodinamicos pertinent ender la morfologia radiolégiea de las tias congénitas y adquiridas, tenemos algunas consideraciones hemodind. imara cuando recibe una sobrecarga smen, o diastélica, se dilata ‘samara cuando recibe una sobrecarga in, 0 sistdlica, se hipertrofia. ‘nsuficiencia valvular (auriculoventri- ‘értica o pulmonar), produce sobrecar- lica ala camara que queda atras y carga diastélica a la cdmara que queda adelante. stenosis produce hipertrofia de la eé- que esta atras y chorro (jet) a gran pre- bre la cémara siguiente; esto varia si de una camara auriculoventricular, © aértica, de la siguiente manera: en una vélvula aurieuloventricular fan fuerte como para que pueda dilatar que queda por delante, es decir los dado que éstos tienen una masa gente originando a ayuda a compren= ferentes tipos de co Jares como el tipo: et ar importante y la presién que es ca- -f producir la auricula es muy poca. En yf -de la aértica y la pulmonar, el jot pro- Figura 2.97 Fo pulmonar normal y aumentado, TORAK NORMAL 74 120/80 Figura 2.96 Circuito de presiones. ducido por el ventriculo es muy fuerte, eapaz de dilatar un vaso, que es predominantemen- te eldstico y queda por delante, de manera ‘que vamos a encontrar una dilatacién impor- tante de este vaso, 5. Por tener las cavidades derechas menor pre- mn que las izquierdas, cualquier comunica- cién entre ellas produciré un corto circuito de inquierda a derecha. (Fig. 2.96). Por esto, si se produce tal comunicacién, las cavidades derechas tendran un mayor volumen ‘que serd transmitido hacia los vasos pulmona- res, produciendo aumento en el flujo pulmonar.72 RADIOLOGIA BASICA Cualquier aumento del flujo pulmonar, en un adulto, se puede considerar un cortocircuito de inquierda a derecha. (Fig, 2.97) Cardiopatias adquiridas Estenosis adrtica La estenosis adrtiea produce hipertrofia sobre el ventrieulo izquierdo por sobrecarga sistélica yun chorro que dilata la aorta aseondente. (Fig. 2.98), ad Causas Aunque la imagen varfa si la causa es valvular, subvalvular o supravalvular, hay que, conside- rar que el tipo valvular es el mas frecuente y corresponde aproximadamente al 90% de los casos. La estenosis aértica valvular por lo ge- neral es de tipo congénito, y los pacientes pre- sentan un orificio estendtico a cambio de las tres valvas, 0 una valvula con solo dos valvas. Otra causa importante, pero rara, es la este- nosis aértica de origen reumitico debida a es- clerosis de Ia valvula. Insuficiencia aértica La insuficiencia adrtiea produciré una sobre- carga diastélica sobre el ventriculo dilaténdolo y una sobreearga diastélica sobre el vaso poste- rior ala vilvula o sea la aorta ascendente, dila- tandola también. (Fig. 2.99). Casas La mds frecuente de insuficiencia aortica es dilataci6n del anillo valvular, que se puede en contrar en pacientes ancianos o en pacientes co hipertensién sistémica,‘Gees, menos frecuentes, corresponden aen- mética, o a las asociadas con sifilis 0 iso de las valvas adrtieas como en la itis bacteriana, is pulmonar os mismos cambios hemodindmicos que considerado anteriormente para la este- s6rtica. Genera una sobrecarga sistélica el ventriculo derecho y una dilatacién so: "<1 tronco de la arteria pulmonar. Aqui hay eonsiderar que generalmente la rama iz presenta mayor dilatacién por estar ‘cerca del chorro y el flujo pulmonar puede siencia aértica os la ar, que se puede en= ss 0 en pacientes com uuirse segiin la severidad de la estenos TORAX NORMAL 73 Figura 2.99 Insuiciencia aétca. Causas Como anomalia aislada es un hallazgo infrecuen- teen el adulto y por lo general se asocia con otro tipo de cardiopatias; entre las que se en- cuentra la Tetralogia de Fallot. Insuficieneia pulmonar La insuficiencia pulmonar es una patologia rara que produce dilatacién del ventriculo derecho y del tronco de la arteria pulmonar. Si no esta asociada a hipertensién pulmonar, es una lesion benigna. Estenosis mitral Genera sobrecarga sistélica sobre la aurieulaTA RADIOLOGIA BASICA | Auricula tzquierds: inquierda, produciendo su crecimiento con los signos radiogréficos descritos anteriormente y que son presencia de cuarto arco, doble contor- no derecho y el desplazamiento posterior la co- lumna de bario. (Fig. 2.100). ‘Como ya se habia dicho su presién no es sufi ciente para producir dilatacién ventricular, por Tocual el ventriculo izquierdo es de tamafio nor- mal El aumento de la presién sistélica se trans- mite hacia las venas pulmonares con la consi- guiente derivacién de la circulacién hacia los vertieos. En resumen, produce derivacién de la ‘culacién hacia los vértices y crecimiento de la aurfewla izquierda sin compromiso del ventriculo izquierdo, Figura 2.100 Estenosis mitral Causas La més frecuente es el compromiso valvular reu- mitico, que no suele ser puramente estenstico; Ja causa congénita es rara. El mixoma auricu- lar puede producir también estenosis mitral. Insuficiencia mitral La insuficiencia de la vilvula mitral produce di- latacién de la auricula izquierda y dilatacién del ventriculo izquierdo como ya se habia conside~ rado anteriormente, Una ver falla el ventriculo inquierdo, la presién es transmitida hacia atras hasta llevar a un cuadro de insufici cardiaca, (Fig. 2.101),iso valvular reu- ente estendtico: enosis mitral itral produce di- sy dilatacién det e habia conside lla el ventricule itida hacia atras S frecuente es el compromiso valvular reu- siendo también, importantes la endocar- ‘bacteriana y el prolapso de la vilvula mitral causa importante es la enfermedad cardiaca mica por ruptura del miisculo papilar. Igual- las dilataciones de los anillos valvulares valvulopatias con insuficiencia, por ejem- Se cardiomiopatia. is tricaspidea entidad muy rara que puede deberse a ‘Sembo auricular derecho 0 a un mixoma Sedo a lupus critematoso o a fibroelastosis ica. El flujo pulmonar est notoriamen- snuido y la silueta eardiaca aumentada al gran tamano de la auricula derecha, TORAX NORMAL 75 Figura 2.101 Insuficiencia mitral Insuficiencia triedspidea Consideramos lo mismo. Se dilatan el ventriculo y aurieula derechos y el patrén vascular es oligohémico, esti 1ando que es una patologia Cardiopatias congénitas Debemos considerar que la mayoria de las cardi atfas del adulto, son debidas a corto circuitos dederecha a izquierda, en el adulto encontrare- mos basicamente el CIA, el CIV, el Ductus Per- sistentey la Tetralogia de Fallot que correspor de no solo a un corto cireuito. CIA Puede variar hemodindmicamente de acuerdo al76 RADIOLOGIA BASICA Figura 2.102 Cia. sitio donde se encuentre el compromiso, y hay ‘ostium primun, ostium secundum, foramen ovale y seno venoso. Veamos la hemodinamia bésica del CLA Hemodinamia La CIA es una comunicacién entre la auricula inquierda y la auricula derecha, el flujo pasa de inquierda a derecha sobrecargando diastolica- mente la auricula derecha, sobrecarga que se transmite al ventriculo derecho y de alli al flujo sr que aumentandolo serd recogido en a izquierda, por ser generalmente un agujero grande, parte de este flujo pasa a la aurieula derecha y parte es recibido por la HEMODINAMA Fj pulmonar: A Derecha: + V. Derecho: A laquierda : — V. laquierdo : — Aorta ? auricula izquierda sin sufrir ningtin aumento fen su tamafio por no recibir exactamente una sobrecarga diastélica, como tampoco, el ventriculo izquierdo, de manera que las cavida- des izquierdas permanecen indemnes. Hay que ‘anotar que la aorta recibe un flujo menor que el habitual siendo caracteristico radiogréficamente con la CIA ver una aorta pequena. (Fig. 2.102). cv Es una comunicacién entre los ventriculos que puede ser membranosa o muscular. La hemodinamia del CIV varia si el orifi ‘es pequeito grande, en cualquiera de los dos casos siempre habr un aumento del flujo