You are on page 1of 77

LEMBARAN DAERAH

KABUPATEN WONOGIRI
NOMOR : 14 TAHUN 2008 SERI : B NOMOR : 3

PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI


NOMOR 13 TAHUN 2008
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN WONOGIRI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI WONOGIRI,
Menimbang : a. bahwa dengan bertambahnya fasilitas dan sarana pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Wonogiri, maka dipandang perlu ditunjang
dengan sistim pembiayaan guna pemeliharaan yang memadai dengan
tidak meninggalkan fungsi-fungsi sosial sebagai Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Wonogiri;
b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Wonogiri dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan
pelayanan kesehatan dewasa ini;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan
huruf b, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Wonogiri.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3490 );
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3679) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34

1
Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4048);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355 );
7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389 );
8. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggungjawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4400);
9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun Nomor 4438);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 );
12. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 119,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 ) ;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578 ) ;
14. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Wonogiri Nomor 3 Tahun
1988 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Daerah Tingkat II Wonogiri ( Lembaran Daerah Kabupaten
Daerah Tingkat II Wonogiri Tahun 1988 Nomor 7).

2
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH


KABUPATEN WONOGIRI
dan
BUPATI WONOGIRI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN


KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN WONOGIRI .

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :


1. Daerah adalah Kabupaten Wonogiri.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Wonogiri.
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD atau sebutan lainnya,
adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata
dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang
dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk
pendidikan tenaga dan penelitian.
5. Kepala Rumah Sakit adalah Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri.
6. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang
melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas,
perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana
pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik,
atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap, dan bentuk badan lainnya.
7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan
lainnya.
8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat
inap.
9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau cacat.
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan
menempati tempat tidur.

3
11. Pelayanan Rawat Inap Sehari adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain
dan menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari.
12. Pelayanan Rawat Inap Intensif adalah pelayanan tingkat lanjut kepada pasien, dimana
situasi dan keadan penyakitnya harus ditangani secara tepat dengan pengawasan ketat
yang memerlukan ruang perawatan khusus, agar pasien tidak bertambah buruk/ jelek/
parah.
13. Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga
medik.
14. Tindakan Kedaruratan Medik adalah tindakan yang dilakukan dalam upaya memberikan
pertolongan kepada pasien yang mengalami kedaruratan medik.
15. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
16. Tindakan Rawat Jalan adalah tindakan medik yang dilakukan bagi pasien yang menjalani
perawatan rawat jalan
17. Tindakan Medik Operatip adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan
umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
18. Tindakan Medik Non Operatip adalah tindakan tanpa pembedahan.
19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk menunjang penegakan diagnosis
dan terapi.
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi
Medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara
ortotik/prostetik, bimbingan sosial Medik dan psikologis serta rehabilitasi lainnya.
21. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan
mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
22. Asuhan Keperawatan adalah suatu proses keperawatan yang mencakup pengkajian,
diagnosis keperawatan, identifikasi tujuan, perencanaan, implementasi dan evaluasi
pelayanan perawatan bagi setiap pasien.
23. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit secara
tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
24. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
psikologi, gizi dan kosultasi lainnya
25. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan
hukum.
26. Pemulasaran/Perawatan Jenasah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenasah,
konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
27. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan langsung
maupun tidak langsung atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
28. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana dan
fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai
yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan
rehabilitasi.
29. Tempat Tidur di Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang
Rawat Inap.
30. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan
atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit dalam
menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat.

4
31. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan
Rumah Sakit.
32. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah
untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh
orang/pribadi atau Badan.
33. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah retribusi atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah sebagai imbalan dari jasa pelayanan yang diterima oleh wajib retribusi.
34. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-
undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi.
35. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk
melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan / atau denda.
36. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut SKRD adalah surat
ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.
37. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Wonogiri.
38. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PPNS adalah Pejabat
Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang dan kewajiban untuk
melakukan penyidikan terhadap pelanggaran Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri
yang memuat ketentuan pidana.
39. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah
data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan
kewajiban retribusi berdasarkan ketentuan peraturan perundangan-undangan Retribusi
Daerah.
40. Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang
dilakukan Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik untuk
mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana
di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut biaya yang selanjutnya disebut tarip
sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada RSUD.

Pasal 3

(1) Obyek Retribusi adalah Jasa Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh RSUD.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. rawat jalan poliklinik umum;
b. rawat jalan poliklinik khusus;
c. gawat darurat;
d. rawat inap;
e. pelayanan medik;
f. persalinan;
g. pemeriksaan laboratorium klinik;
h. pemeriksaan radiologi;
i. pemeriksaan diagnostik elektromedik;
j. farmasi;

5
k. rehabilitasi medik;
l. kesehatan gigi dan mulut;
m. rekam medik;
n. konsultasi khusus dan mediko legal;
o. pemulasaran/perawatan jenazah;
p. ambulans;
q. pengelolaan limbah;
r. bimbingan kerja praktek/bimbingan/penelitian.

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan
dari RSUD.

BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD digolongan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi dan jenis pelayanan jasa.

BAB V
KEBIJAKSANAAN TARIP
Pasal 7

(1) Pemerintah Daerah dan Masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

(2) Biaya Penyelenggaraan RSUD ditanggung bersama oleh Pemerintah Daerah dan
Masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah Daerah dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(3) Tarip RSUD tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas
gotong royong, adil dan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

6
Pasal 8

(1) Tarip RSUD untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak
penjamin ditetapkan melalui ikatan perjanjian antara Kepala RSUD dengan Penjamin.

(2) Penderita peserta PT Asuransi Kesehatan Indonesia (Persero) dan anggota keluarga yang
tertanggung diberlakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dapat dikenakan iur biaya (Cost Sharing).

(3) Penderita Tahanan dirawat di kelas sesuai dengan permintaan penderita/ penanggung
dengan tarip sesuai kelas perawatan yang ditempatinya.

(4) Penderita tidak dikenal dirawat di Kelas III atas tanggungan RSUD sepanjang belum ada
penanggung jawab penderita.

(5) Penderita tidak mampu dirawat di ruang perawatan Kelas III.

BAB VI
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Pasal 9

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan
kesehatan pada RSUD dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang besarnya diperhitungkan atas dasar Unit Cost dengan
mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat
lainnya, kebijaksanaan subsidi silang dan aspek keadilan yang dijabarkan dalam
komponen retribusi.

(2) Besarnya Unit Cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan dasar penerapan
tarip retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD.

(3) Komponen retribusi terdiri dari:


a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan.

BAB VII
KELAS PERAWATAN
Pasal 10

(1) Kelas perawatan pada RSUD ditetapkan sebagai berikut :


a. Kelas III;
b. Kelas II;
c. Kelas I;
d. Kelas Utama;
e. Paviliun.

7
(2) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB VIII
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP
Bagian Pertama
Umum
Pasal 11

(1) Struktur dan Besarnya Tarip digolongkan berdasarkan Jenis, Klasifikasi Pelayanan
Kesehatan dan Kelas Perawatan.

(2) Tarip Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(3) Struktur tarip retribusi ditetapkan untuk setiap jenis pelayanan sebagai berikut:
a. rawat jalan poliklinik umum;
b. rawat jalan poliklinik khusus;
c. gawat darurat;
d. rawat inap;
e. pelayanan medik;
f. persalinan;
g. pemeriksaan laboratorium klinik;
h. pemeriksaan radiologi;
i. pemeriksaan diagnostik elektromedik;
j. farmasi;
k. rehabilitasi Medik;
l. kesehatan gigi dan mulut;
m. rekam Medik;
n. konsultasi khusus dan mediko legal;
o. pemulasaran/perawatan jenasah;
p. ambulans;
q. pengelolaan limbah;
r. bimbingan kerja praktek/bimbingan/penelitian.

(4) Besarnya Pelayanan Kesehatan Cito ditetapkan sebesar 1,25 X ( satu koma dua puluh
lima dikalikan ) tarip jenis pelayanan yang dikerjakan.

(5) Besarnya Pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter spesialis/ subspesialis dari
rumah sakit setingkat RSUD atau lebih tinggi, ditetapkan sebesar 1,50 ( satu koma dua
puluh lima ) X tarip jenis pelayanan yang dikerjakan.

8
Bagian Kedua
Khusus
Tarip Poliklinik Umum
Pasal 12

(1) Besarnya Tarip Rawat Jalan poliklinik Umum ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit
Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit
setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Rawat Jalan poliklinik Umum sebagaimana tersebut pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga
Tarip Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik Khusus
Pasal 13

(1) Besarnya Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit
Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit
setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus sebagaimana tersebut pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keempat
Tarip Pelayanan Gawat Darurat
Pasal 14

(1) Besarnya Tarip Gawat darurat diterbitkan berdasarkan perhitungan Unit Cost dengan
memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat lainnya
serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip gawat darurat sebagaimana tersebut pada Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelima
Tarip Pelayanan Rawat Inap
Pasal 15

(1) Besarnya Tarip perawatan didasarkan atas perhitungan Unit Cost rata-rata Rawat Inap,
serta memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial ekonomi masyarakat, tarip rumah
sakit setempat lainnya dan kebijaksanaan subsidi silang.

9
(2) Tarip Rawat Inap Kelas II dijadikan dasar perhitungan untuk penetapan tarip kelas
perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut :
a. Kelas III = 0,5 X ( nol koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II;
b. Kelas II = 1 X ( satu dikalikan ) Unit Cost kelas II;
c. Kelas I = 1,5 X ( satu koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II;
d. Kelas Utama = 2 X ( dua dikalikan ) Unit Cost kelas II;
e. Paviliun = 2,5 X ( dua koma lima dikalikan ) Unit Cost Kelas II.

(3) Tarip Rawat Inap di Ruang Perawatan Khusus ditetapkan atas dasar perhitungan Unit
Cost rata-rata Rawat Inap dengan memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial
ekonomi masyarakat, rumah sakit setempat lainnya, dan kebijaksanaan subsidi silang.

(4) Tarip Visite, Konsul, Tindakan Keperawatan, Pelayanan Gizi dan Linen pada Ruang
Perawatan Khusus ditetapkan sesuai dengan tarip Kelas I.

(5) Tarip Visite Rawat Bersama ditetapkan sebagai berikut :


a. Dokter I : 80% ( delapan puluh per seratus ) dari besaran tarip pada kelas perawatan
yang ditempati;
b. Dokter II : 70% ( tujuh puluh per seratus ) dari besaran tarip kelas perawatan yang
ditempati;
c. Dokter III dan seterusnya masing-masing 50% ( lima puluh per seratus ) dari besaran
tarip pada kelas perawatan yang ditempati.

(6) Besarnya tarip Rawat Inap sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam
Tarip Pelayanan Medik
Pasal 16

(1) Besarnya tarip Pelayanan Medik didasarkan atas perhitungan Unit Cost serta
memperhatikan kemampuan dan keadilan sosial ekonomi masyarakat dan rumah sakit
setempat lainnya.

(2) Tarip Tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien Rawat Jalan ditetapkan sama
dengan tarip sejenis tindakan pasien rawat inap Kelas II.

(3) Tarip tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien gawat darurat ditetapkan sama
dengan tarip Kelas I.

(4) Tarip tindakan Medik Operatip dan Non Operatip pasien yang dirawat di ruang
perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(5) Jasa Pelayanan Tindakan Medik Operatip terdiri dari Jasa Medik Operatip, Jasa Medik
Anesthesi dan Jasa Asisten Operator dan Anesthesi.

(6) Jasa Pelayanan Medik Anesthesi Tindakan Operatip ditetapkan sebagai berikut :

10
a. Anasthesi Resiko rendah ditetapkan sebesar 1/3 ( satu per tiga ) dari Jasa Tindakan
Medik Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik operatip;

b. Anasthesi Resiko Tinggi sebesar 2/5 ( dua per lima ) dari Jasa Tindakan Medik
Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik operatip.

c. Anasthesi Resiko Sangat Tinggi ditetapkan sebesar ( satu per dua ) dari Jasa
Tindakan Medik Operatip sesuai dengan kelas perawatan dan jenis tindakan Medik
operatip.

(7) Besarnya tarip Pelayanan Medik sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketujuh
Tarip Persalinan
Pasal 17

(1) Besarnya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost
dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat
lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.
.
(2) Bayi yang dilahirkan dari persalinan normal ditempatkan seruang dengan ibunya, yang
selanjutnya disebut sebagai rawat inap gabung. Sedangkan bayi yang dilahirkan dari
persalinan dengan penyulit dirawat pada ruang perawatan intensif untuk bayi baru lahir.

(3) Tarip Rawat Inap Gabung bayi baru lahir normal ditetapkan sebesar 50 % ( lima puluh
per seratus ) tarip Pelayanan Rawat Inap Ibu sedangkan tarip rawat inap untuk bayi baru
lahir dari persalinan dengan penyulit sebesar yang dirawat diruang perawatan intensif.

(4) Besarnya tarip Pelayanan Persalinan sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kedelapan
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Pasal 18
(1) Besarnya jasa sarana dan jasa pelayanan ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost
dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit setempat
lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Laboratorium klinik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip
pemeriksaan sejenis Kelas II.
(3) Tarip Pelayanan Laboratorium klinik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang
perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis Kelas I.

(4) Besarnya tarip Pelayanan Laboratorium klinik sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

11
Bagian Kesembilan
Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pasal 19

(1) Besarnya Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit


Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar
serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip
pemeriksaan sejenis Kelas II.

(3) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang
perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis Kelas I.

(4) Besarnya tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini

Bagian Kesepuluh
Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik
Pasal 20

(1) Besarnya Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik ditetapkan berdasarkan


perhitungan Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip
rumah sakit sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip
pemeriksaan sejenis Kelas II.

(3) Tarip Pemeriksaan Radiodiagnostik pasien rawat inap yang dirawat pada ruang
perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis Kelas I.

(4) Besarnya tarip Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik sebagaimana tersebut


dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kesebelas
Tarip Pelayanan Farmasi
Pasal 21

(1) Besarnya tarip obat dan alat kesehatan ditetapkan sebesar 120% (seratus dua puluh per
seratus) dari harga beli obat.

12
(2) Besarnya tarip gas medik ditetapkan sebesar 150% ( seratus lima puluh per seratus ) dari
harga beli.

(3) Besarnya tarip pelayanan Unit Dose Dispensing ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit
Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar
serta kebijaksanaan subsidi silang.

(4) Besarnya tarip pemeriksaan pelayanan Unit Dose Dispensing sebagaimana tersebut
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keduabelas
Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pasal 22

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit
Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar
serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip
Kelas II.

(3) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik pasien rawat inap di ruang perawatan khusus
ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(4) Besarnya Tarip Pemeriksaan Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketigabelas
Tarip Pelayanan Medik Gigi Dan Mulut
Pasal 23

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ditetapkan berdasarkan Unit Cost
dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar serta
kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut pasien rawat inap yang dirawat di ruang
perawatan khusus ditetapkan sebesar tarip Kelas I.

(3) Besarnya Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

13
Bagian Keempatbelas
Tarip Pelayanan Rekam Medik
Pasal 24

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Pelayanan Rekam Medik ditetapkan berdasarkan perhitungan
Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit
sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Pelayanan Rekam Medik pasien rawat inap diruang perawatan khusus ditetapkan
sama dengan tarip Kelas I.

(3) Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Rekam Medik sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kelimabelas
Tarip Konsultasi Khusus Dan Mediko Legal
Pasal 25

(1) Besarnya Tarip Pelayanan Konsultasi Khusus dan Mediko Legal ditetapkan berdasarkan
perhitungan Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip
rumah sakit sekitar serta kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Tarip Konsultasi Khusus dan Mediko Legal pasien rawat inap yang dirawat diruang
perawatan khusus ditetapkan sama dengan tarip Kelas I.

(3) Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Konsultasi Khusus dan Mediko Legal
sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenambelas
Tarip Perawatan Jenazah
Pasal 26

(1) Besarnya Tarip Pemulasaran/ Perawatan Jenazah ditetapkan berdasarkan perhitungan


Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit
sekitar serta kebijaksaan subsidi silang.

(2) Besarnya tarip Pemulasaran/ Perawatan Jenazah sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketujuhbelas
Tarip Ambulance
Pasal 27

Besarnya Tarip Pelayanan Ambulance ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost dengan
memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip rumah sakit sekitar serta
kebijaksanaan subsidi silang.

14
Besarnya tarip Pemeriksaan Pelayanan Ambulance sebagaimana tersebut dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kedelapanbelas
Tarip Pengolahan Limbah
Pasal 28

(1) Besarnya Tarip Pengolahan Limbah ditetapkan berdasarkan perhitungan Unit Cost
dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat tarip rumah sakit sekitar serta
kebijaksanaan subsidi silang.

(2) Besarnya Pengolahan Limbah sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

Bagian Kesembilanbelas
Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Penelitian
Pasal 29

(1) Besarnya Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Penelitian ditetapkan berdasarkan


perhitungan Unit Cost dengan memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat, tarip
rumah sakit sekitar serta kebijaksaan subsidi silang.

(2) Besarnya Tarip Kerja Praktik/ Bimbingan/ Penelitian sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan daerah ini.

BAB IX
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 30

Retribusi terutang dipungut ditempat pelayanan kesehatan.

BAB X
SAAT RETRIBUSI TERUTANG
Pasal 31

Saat retribusi terutang adalah pada saat ditetapkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah atau
dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XI
TATA CARA PEMUNGUTAN DAN
PENGELOLAAN HASIL RETRIBUSI
Pasal 32

(1) Penerimaan Fungsional RSUD terdiri Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.

(2) Penerimaan Fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seluruhnya disetor ke Kas
Daerah dalam waktu 1 (satu) hari kerja.

15
(3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikembalikan seluruhnya ke RSUD
untuk pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, tempat Pembayaran
Retribusi diatur lebih lanjut oleh Bupati.
BAB XII
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 33

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud


pada ayat (1) diberikan kepada penderita kurang mampu, dengan memperhatikan
kemampuan wajib retribusi antara lain dengan mengurangi sebagian dari jumlah retribusi
yang harus dibayar atau membebaskannya.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada
masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan serta penderita tidak mampu.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 34

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar
dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2 % (dua per seratus ) setiap bulan dari retribusi
terutang.

BAB XIV
PENYIDIKAN
Pasal 35

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang
khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi
daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :


a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan
dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan dan laporan tersebut
menjadi lengkap dan jelas;
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan
tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana
dibidang retribusi daerah;

16
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan
dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan
dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan
dan dokumen-dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti
tersebut;
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak
pidana dibidang retribusi daerah;
g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat
pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau
dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud huruf c;
h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;
i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka
atau saksi;
j. Menghentikan penyidikan;
k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana
dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan
dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV
KETENTUAN PIDANA
Pasal 36

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan
Daerah diancam kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 4
(empat) kali jumlah retribusi yang terutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 37

(1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kabupaten
Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Wonogiri ( Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri
Tahun 2002 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 19 )
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

(2) Apabila ada penambahan jenis pelayanan dan / atau alat kedokteran baru yang belum
diatur dalam Peraturan Daerah ini, besarnya tarip ditentukan berdasarkan pada tarip
tertinggi jenis pelayanan dan / atau alat kedokteran pada Instalasi yang bersangkutan
sambil menunggu ditetapkannya dalam Peraturan Daerah.

17
(3) Kerja sama RSUD dengan Institusi Pendidikan/ Rumah Sakit setingkat atau lebih tinggi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama
yang ditandatangani oleh Kepala RSUD dengan Pihak ketiga.

Pasal 38
Hal hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini akan diatur lebih lanjut oleh Bupati
sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya.

Pasal 39

Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini


dengan penempatnnya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Wonogiri.

Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal 16 September 2008

BUPATI WONOGIRI

Cap ttd.

BEGUG POERNOMOSIDI

Diundangkan di Wonogiri
pada tanggal 4 Desember 2008

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

Cap ttd.

SUPRAPTO

18
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI TAHUN 2008
NOMOR 14.

19
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI
NOMOR 13 TAHUN 2008
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN WONOGIRI

I. UMUM

Banyak tantangan dan permasalahan yang dihadapi oleh Rumah Sakit dalam
perjalanannya guna memberikan pelayanan kesehatan yang prima kepada
masyarakat. Tantangan tersebut antara lain dengan hadirnya rumah sakit-rumah sakit
swasta di Kabupaten Wonogiri yang menjadi pendorong bagi RSUD Kabupaten
Wonogiri untuk berbenah. Permasalahan yang dihadapi antara lain pada aturan-
aturan hukum yang tidak selaras dengan perkembangan ilmu kedokteran dan
perkembangan pelayanan kesehatan dewasa ini. Untuk mengatasi hal tersebut perlu
ditunjang dengan pembiayaan guna pemeliharaan dan operasional yang relatif cukup
tinggi yang diperoleh antara lain dengan merubah tarip yang berlaku selama ini di
RSUD Kabupaten Wonogiri.
Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD
Kabupaten Wonogiri ini tetap mendasarkan pada Undang-Undang Nomor 18 Tahun
1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang - Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang - Undang
Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah.
Untuk keperluan meningkatkan pelayanan kesehatan pada masyarakat maka
Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 2 Tahun 2002 perlu dicabut dan
disesuaikan dengan perkembangan perekonomian dan pelayanan kesehatan dewasa
ini.

Pasal 1 : Cukup jelas.

Pasal 2 : Cukup jelas.

Pasal 3 ayat (1) : Cukup jelas.

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk dalam Jenis Pelayanan Rawat Jalan
Huruf a dan poliklinik umum dan poliklinik khusus adalah sebagai
huruf b berikut:

A Pemeriksaan
1 Pemeriksaan Medik Umum
2 Pemeriksaan Medik Spesialis
3 Pemeriksaan Gynecologis
4 Kir Dokter

20
5 Pemeriksaan Fisik Guna General
Check Up
B Konsul
C Tindakan
TINDAKAN BEDAH
1 Perawatan Luka Bersih/ Post OP
2 Perawatan Abses/ Luka Kotor
3 Medikasi Combutio (Ringan/
Sedang/ Luas)
4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15)
5 Debridement

TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


1 Apusan Cervix/ Pengambilan Secret
2 Medikasi/ Perawatan Luka Post OP
3 Pasang IUD
4 Up IUD Posisi Normal
TINDAKAN THT
1 Indirect Laryngoscope
2 Direct Laryngoscope
3 Endoscopi Nasal
4 Nasofaringoscope
5 Provokasi Test
6 Evakuasi Cerumen Prof
7 Evakuasi Cholesteatome Canal
8 Evakuasi Corpal Hidung
9 Evakuasi Corpal Telinga
10 Evakuasi Corpal Tenggorok
11 Evakuasi Otomikosit
12 Evakuasi Granuloma Canal
13 Irigasi Telinga
14 Irigasi Hidung
15 Coustik Tenggorok
16 Coustik Hidung
17 Aspirasi Othhematoma
18 Aspirasi Discharge telinga
19 Fungsi Sinus Maksilaris
20 Biopsi Nasopharyng
21 Biopsi Tumor Lidah
22 Biopsi Tumor Hidung
23 Incisi Abscess Mastoid
24 Incisi Abscess Septum Nasi
25 Incisi Abscess Peritonsiler
26 Incisi Abscess Leher
27 Tampon Hidung Anterior
28 Tampon Hidung Posterior
29 Tampon Adrenalain Hidung
30 Ambil Tampon Hidung
31 Ambil Tampon Telinga
32 Ambil Jahitan
33 Fess Lokal
34 Lobuloplasti

21
35 Tindik
36 Parasentesa Telinga
37 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
38 Cryosurgery
TINDAKAN MATA
1 Refraksi
2 Tonometri Digit
3 Tonometri Schiotz
4 Campus Visi
5 Funduscopy
6 Slit Lamp
7 Anel Test
8 Test Buta Warna
9 Epilasi
10 Irigasi
11 Medikasi (ganti Balut)
12 Pengeluaran Benda Asing Ekstra
Okuler
13 Extirpasi Lithiasis
14 Hecting Off Palpebra
15 Hecting Off Conjunctiva
TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN
1 Skin Test/ Prick Test/ Pacth Test
2 Injeksi Intradermal
3 Enucleasi Ringan
4 Enucleasi Berat
5 Chemical peeling
6 Ekstraksi Komedo
7 Kauterisasi Ringan
8 Kauterisasi Berat
9 Kaustik
10 Mikro Dermabrasi
TINDAKAN PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF
1 Mantoux Test
2 Injeksi Intra Articulir
3 Aspirasi Sendi
4 Aspirasi Sumsum Tulang
5 Sitologi Aspirasi Jarum
6 Punksi Pleura/Ascites
7 Lumbal Punksi

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk jenis pelayanan gawat darurat


huruf c adalah sebagai berikut:
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan Kedaruratan Medik
1 Pemeriksaan ECG
2 Pasang Infus Dewasa
3 Pasang Infus Bayi/Anak
4 Infus umbilicus
5 Pemberian Obat Injeksi/ Kunjungan
6 Menjahit Luka < 5 jahitan
7 Menjahit Luka 5 - 15

22
8 Menjahit Luka > 15 Jahitan
9 Pasang Spalk
10 Pasang Ransel Verban
11 Pasang servical colar
12 Blast Punctie
13 Gastric Lavage
14 Hemlich Manuver
15 Pembebasan Jalan Nafas
16 Memasang Oropharyngeal tube
17 Pasang ET/ Intubasi
18 Pasang NGT
19 Pasang Catheter
20 Pemakaian Nebulizer
21 Resusitasi Jantung Paru dewasa
22 Resusitasi Jantung Paru Anak
23 Resusitasi JP Bayi Bayi Baru Lahir
24 Pemakaian Bedsite Monitor
25 Pemakaian Ventilator/ hari
26 Penggunaan DC Shock
27 Monitoring Vital Sign
28 Infus Pump
29 Syringe Pump
30 Resusitasi/ Monitor Cairan
31 Mengukur CVP
32 Vena Sectie
33 Eksplorasi Placenta Manual
D Rawat Inap Sehari

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk jenis pelayanan rawat inap adalah
huruf d perawatan di ruang perawatan biasa/khusus, visite, konsul,
tindakan keperawatan, laundry dan gizi.
Yang termasuk jenis pelayanan tindakan keperawatan
meliputi:
1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari
2 Memasukkan / memberikan obat
kemoterapi
3 Tranfusi
4 Memasang Darm Slang
5 Spooling DC/ Irigasi VU
6 Pemberian nutrisi personde/ perhari
7 Fisioterapi dada aktif
8 Sonde Fooding Bayi/ Anak
9 Gastric suction Bayi/ Anak
10 Perawatan bola mata
11 Perawatan gigi palsu
12 Blader Trainning
13 Kompres hangat/dingin
14 Lavement
15 Perawatan Tali Pusat
16 Perawatan Combustio
17 Perawatan luka bersih

23
18 Perawatan luka kotor
19 Perawatan luka decubitus
20 Perawatan luka perineum
21 Perawatan Colostomy
22 Perawatan Post Op BPH
23 Perawatan WSD
24 Breast Care/ Perawatan Payu Dara
25 Melepas Tampon Vagina
26 Memonitor DJJ
27 Vulva Hygiene
28 Irigasi Vagina
29 Personal Hygiene
30 Personal Hygiene Bayi/ Anak
31 Mobilisasi pasien
32 Persiapan Op
33 Perawatan Post OP
34 Fototherapi
35 Perawatan pasien dengan
penyakit menular
36 Perawatan jenazah
37 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular
38 Perawatan luka decubitus

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk dalam pelayanan medik meliputi:


huruf e a. Tindakan Medik Operatip adalah:
BEDAH
A. OPERASI KECIL
1 Naegel ekstraksi
2 Dilatasi Phimosis
3 Incisi superficial
4 Excisi superficial
5 Debridement ringan
6 Vena Sectie
7 Sirkumsisi
8 Pengambilan benda asing superficial
9 Gips sirkuler
10 Pasang Gibs
11 Traksi kulit
12 Traksi skeletal
13 Biopsi (Pengambilan Jaringan)
14 Eksisi Clavus
15 Eksisi Keloid < 5 cm
16 Ekstirpasi Kista Aterome/
Lipoma/Ganglion <2 cm
17 Businasi

24
18 Ekstirpasi Kista Aterome/
Lipoma/Ganglion >2 cm
19 Incisi Abses Glute/ Mammae Besar
20 Ekstirpasi Fibroma
21 Enukleasi Kista D 42
22 Amputasi Jari
23 Injeksi Hemorhoid
24 Injeksi Varices
25 Pemasangan WSD
26 Punksi/ Irigasi Pleura

27 Reposisi dengan anasthesi Lokal


28 Vasektomi
C OPERASI SEDANG
1 Debridement luas
2 Pengambilan benda asing dalam
jaringan
3 Sirkumsisi dengan GA
4 Fistelektomi dengan GA
5 Biopsi Jaringan/ Tumor dengan GA
6 Proof Laparatomy Tumor Abdomen
7 Seksio Alta
8 Hidrokolektomi
9 Varikokelektomi
10 Appendiktomi kronis/ akut tanpa penyulit
11 Kelainan tangan bawaan polidaktili
syndaktili
12 Cabut Implant Nail, plate, multiple screw
13 Osteosynthesa tunggal sederhana pada
fraktur phalax, metacarpal dan maleolus
14 Amputasi transmedullair
15 Disartikulasi
16 Fiksasi Interna komplek
17 Reposisi Fraktur/ Dislokasi dengan Narkose
18 Debridement Luka Bakar
19 Fraktur Rahang Sederhana
20 Kontraktur
21 Operasi mikrotia
22 Repair Luka pada Wajah Komplek
23 Repair Tendon Jari
24 Orchidectomi Subcapsular
25 Spermatocele
26 Open Renal Biopsi
27 Ureterolysis
28 Ureterostomi
29 Drainage Periureter
30 Torsio Testis
31 Koreksi Priapismus
32 Vasografi
33 Panektomi
34 Eksisi Chordae
35 Varicocele

25
36 Hernia Tanpa Komplikasi/ Herniotomi
37 Hydrokel
38 Apendektomi Akut
39 Fistulektomi
40 Biopsi dengan GA
41 Fibroadenoma Mammae
42 Angkat Pen/ Screw
43 Debridement Farktur terbuka
44 Ganglion Poplitea
45 Fraktur sederhana os nasal
46 Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktili,
sindaktili, construksion Hand) Sederhana
47 Repair luka robek sederhana pada wajah
48 Terapi sklerosing
49 Biopsi Prostat
50 Biopsi Testis
51 Meatotomi
52 Sirkumsisi dengan Phymosis
53 Sitoskopi
54 Sistostomi
D OPERASI BESAR
1 Hemoroidectomi
2 Kolostomi
3 Fiksasi Ekterna sederhana
4 Fiksasi Interna sederhana
5 Labioplasti Unilateral
6 Repair Fistel urethra pascaurotroplasti
7 Rekonstruksi plastik bibir sumbing
8 Hernia dengan Komplikasi
9 Hypospadia
10 Appedektomi perforata
11 Hernia Incarcerata
12 Mastektomi
13 Labioplasti Bilateral
14 Eksplorasi Kista Tiroid
15 Vesicolithotomi (Seksio Alta)
16 Atresia Ani
17 Eksplorasi Koledokus
18 Kolekistektomi
19 Herniotomi Bilateral
20 Laparatomi Eksplorasi
21 Transeksi Esophagus
22 Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik
23 Hemiglosektomi
24 Isthobektomi
25 Mandibulektomi Marginalis
26 Masilektomi Partialis
27 Mastektomi Simplek
28 Pembedahan Kompartmental
29 Eksisi Hemangioma Komplek
30 Fraktur Maxilla/ Zygoma
31 Kontraktur Komplek
32 Ureteroplasti

26
33 Hernioraphi/ herniotomi dengan penyulit
34 Laparatomy Eksplorasi
Laparatomi pada appendicities dengan
35 penyulit
36 Laparatomi pada tumor dalam rongga
abdomen
37 Laparatomi pada luka tembus rongga
abdomen
38 Laparatomi pada kolostomi
39 Pengangkatan Tumor Payudara (simple
mastektomi)
40 Eksisi Mammae Aberran
41 Rekonstruksi plastik besar
42 Tindakan terhadap batu ureter, batu uretra,
striktura urethra
43 Rekonstruksi dengan osteotomi, Orthoplasi,
amputasi besar
44 Diverticulektomi
45 Enukleasi Kista Ginjal
46 Fistula Uterovesica
47 Internal Urethomi
48 Litotripsi
49 Nefropexie
50 Nefrostomi Open
51 Operasi Peyronie
52 Orchidectomi Ligasi Tinggi
53 Orchidopexie
54 Psoas Hiscth/ Boari Flap
55 Rekonstruksi Blassemeck
56 Rekonstruksi Vesica
57 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
58 Reseksi Partial Vesika
59 Reseksi Urachus
60 Sitoplasti Reduksi
61 Uterosigmoidoskopi
62 Ureterostomi
63 Urtercutaneostomi
64 Ureterolithotomi
65 Uretrektomi
E OPERASI KHUSUS
1 Palatoplasti
2 Reseksi Anastomose
3 Parotidektomi
4 Tiroidektomi
5 Laparatomi pada ileus obstruksi
(Perleketanan, volvulus, invaginasi,
sumbatan)
6 Operasi Tumor Kelenjar Thyroid
7 Labiopalatoplasti Bilateral
8 Osteosynthesis besar terhadap tulang
panjang seperti femur, cruris, humerus,
radius, ulna
9 Prostatektomi Retropubik
10 Pyelolythotomi

27
11 Pyeloplasti
12 Atresia Esophagus
13 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
14 Coledoko Jejenostomy
15 Megacolon Hierchprung
16 Mile's Operasi gastrectomy
17 Cholecystectomy
18 Cyste Jejenum
19 Rhoe and Y - Anastomose
20 Anastomose usus perforasi
21 Splenectomi
22 Radikal Neck Desection
23 Radikal Mastectomy
24 Prostatectomi
25 Nephrectomi
26 Cystectomi
27 Diverticulectomi Vesica
28 Bladder Neck Incision
29 Operasi vasculair
30 Operasi sendi besar
31 Operasi total replacement
32 Operasi cerai sendi (luksasi) lama
33 Operasi Malunion/ Non Union
34 Tranplantasi tulang
35 Hemicolectomy
36 Resectie Anterior

KANDUNGAN DAN KEBIDANAN


A OPERASI KECIL
1 Perineum repair derajat II
2 Pemasangan tampon vaginal
3 Tindakan gynecologis
4 Pengangkatan tampon vagina
5 Pengangkatan tampon uterus
6 Perawatan luka operasi
7 Pengangkatan IUD Dislokasi
8 Punksi Dauglasi
9 Digital Placenta
10 Melepas tampon uterus
11 Laparatomy Percobaan
12 Laparoskopi
B OPERASI SEDANG
1 Ruptur Fornix
2 Minilaparatomy pada tubektomi,
fimbriektomi.
3 Laparoskopi IUD
4 Pemuntiran Myoma Geburt
5 Pengangkatan Polyp Cervix
6 Operasi Hymen
7 Marsupialisasi
8 Perineum repair derajat III
9 Curretage
10 Pemasangan tampon uterus

28
11 Placenta Manual
12 Biopsi Karsinoma
13 Tampon Uterovaginal
14 Adenolisis
15 Exflorasi Vagina
16 Kolpodeksis
17 Manchaster Fortegil
18 Curretage Placenta Restan
19 Konisasi
C OPERASI BESAR
1 Vagina Repair
2 Currretage mola hydatidosa
3 Hysterctomy
4 Salpingo Oophorectomy
5 Repair Fistula
6 Operasi Tumor Jinak Ovarium
7 Reseksi Adenomiolisis
8 Myomectomy
9 Embryotomy
10 Laparatom explorasi IUD
11 Kistektomi
12 Laparatomy pada biopsi tumor ganas
13 Sectio Caesaria
D OPERASI KHUSUS
1 Re SC
2 Hamil diluar kandungan (HET)
3 Ruptura Uteri dan Laparatomy Abdominal
4 Penyambungan tuba
5 Laparatomy pada endometriosis
6 Laparatomy Tumor indung telur dengan
perlengketan/ multiple cysta ovarii
7 Laparatomy pada kanker indung telur (Ca
ovarii)
8 Kolphoraphi
9 Laparatomy cysta ovarii permagna
10 Bilateral cystoma ovarii
11 Hysterectomy Radikal
12 Operasi Tumor Ganas Ovarium
13 Surgical Staging
14 Vulvectomy

THT
A OPERASI KECIL
1 Polipektomi telinga dengan GA
2 Angkat Kanal cholesteatoma dengan GA
3 Kaakspoeling dengan penyulit
4 Incisi Peritonsiler abses dengan GA
5 Insisi retropharyngeal abses dengan GA
6 Displacement Lavage
7 Belooque tampon
8 Biopsi Nasopharyng dengan GA
B OPERASI SEDANG

29
1 Adenoidectomi
2 Tonsilektomi
3 Partial Conchotomi
4 Luxatio Mandibulla
5 Reposisi - Fixatie Hidung
6 Polipectomi Hidung
7 Ethmoidectomi
8 Oesophgoskopi biopsi esophagus
9 Angkat Corpus alienum di esophagus
10 Tracheostomi
11 Incisi Perichondritis (pemasangan drain/
fixatie)
12 Coloboma, Kelloid telinga/ pengangkatan
fistulae auriculair
13 Antrostomi & Adenoidektomi
14 Bronchoscopy Rigid/ Biopsi
15 Explorasi Abses Paraparyngel
16 Explorasi Kista Brachial
17 Eksplorasi Kista Duktus Tiroglosus
18 Eksplorasi Kista Tiroid
19 Ethmoidectomi Intra nasal
20 Pemasangan Pipa Shepard
21 Pemasangan Tracheal Tube
22 Regional Flap
23 Septum Reseksi
C OPERASI BESAR
1 Septum Koreksi
2 CWL/Denker
3 Bronchoscopy/ Angkat Corpus Alienum
bronchus
4 Transplantasi pada ozena (Endonasi
microscopy)
5 Eksisi Kista tiroglosus
6 Angiofibroma Nasopharynx
7 Dekompresi Fasialis
8 Fare Head Flap
9 Faringotomi
10 Laringo Fissure/ Eksplorasi Larinx
11 Mastoidectomi Radikal
12 Myringoplasti
13 Neurektomi Saraf Vidian
14 Parotidektomi
15 Pharyngeal Flap
16 Pronto Etmoidectomi (Ekstranasal)
17 Rinotomi Lateralis
18 Tonsilo Adenoidektomi
19 Rhinoplasty
D OPERASI KHUSUS
1 CWL dengan penyulit
2 Mastoidectomi (Modifikasi)
3 Angiofibroma
4 Tympanoplasty Tipe 2 + 3
5 Rhniotomy lateralis, ekstirpasi tumor

30
6 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
7 Glosektomi Total
8 Laringektomi
9 Masilektomi
10 Myocutaneus Flap/ Pectoral Mayor
11 Radikal Neck Resection
12 Stapedektomi
13 Temporal Bone Resection
14 Timpanoplasti
15 Septorhinoplasty

MATA
A OPERASI KECIL
1 Jahit Luka Palpebra
2 Ekstirpasi chalazion
3 Incisi abses Palpebra
4 Ekstirpasi Hordeolum/Granulom
5 Ekstirpasi Tumor Palpebra (kecil)
6 Pterigium (kecil)
B OPERASI SEDANG
1 Rekonstruksi Palpebra
2 Ekstirpasi Pterygium (besar)
3 Ektirpasi tumor conjunctiva
4 Simblepharon
5 Jahit Kornea
6 Iridektomi Optis
7 Koreksi intropion/ Ekstropion
8 Operasi strabismus
9 Argon Laser/ Kenon
10 Congenital Fornix Plastik
11 Cyclodia Termi
12 Rekanalisasi Ruptura/ Transkanal
C OPERASI BESAR
1 Operasi Katarak Non IOL
2 Enukleasi Bulbi
3 Evicerasi Bulbi
4 Ekesenterasi Orbita pada Ablasio retina
5 Ekstraksi Corpus Alienum Besar
6 Rekanalisasi rupture/transkanal
7 Jahit Kornea
8 Iridektomi Optis
9 Koreksi intropion
10 Operasi strabismus
11 Trabekulektomi
12 Anterior/ Posterior Sklerektomi
13 Cyclodialisa
14 Extraksi Linear
15 Goniotomi
16 Keratoplasti Lamelar
17 Operasi Strabismus
18 Iridosiklisis
19 Fornix palsti
20 Tumor Ganas Adnexa Luas dengan

31
rekonstruksi
D OPERASI KHUSUS
1 Operasi Katarak IOL
2 Operasi Anti Glaukoma
3 Ablatio Retinae
4 Dekompresi
5 Orbitomi Lateral
6 Rekonstruksi Palpebra Berat
7 Rekonstruksi Orbita Congenital
8 Rekonstruksi Soket Berat

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF/


KULIT DAN KELAMIN
A OPERASI KECIL
1 Incisi Abses
2 Biopsi Kulit
3 Ekstraksi Kuku
4 Ekstirpasi Kecil
B OPERASI SEDANG
1 Pleura Punksi
2 Bone morrow punksi
3 Biopsi Pleura
4 Biopsi Hati
5 Punksi Ascites
6 Lumbal Punksi
7 Infus Umbilicalis
8 Aspirasi Sumsum Tulang
9 Aspirasi Sendi
10 Sitology Aspirasi
11 Foto Therapy

b. Tindakan Medik Non Operatip adalah:


BEDAH
1 Debridement Gangrem
2 Pasang Spalk
3 Pasang Ransel Verban
4 Pasang servical colar
5 Blast Punctie
6 Pasang ET/ Intubasi
7 Vena Sectie
8 Naegel Ekstraksi
9 Dilatasi Phimosis
10 Ganula Pyogenikum

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


1 Pasang IUD
2 Up IUD Posisi Normal
3 Perineum Repair derajat I
4 Pap Smear
5 Implantasi Hormon
6 Kuldosintesis
THT
1 Evakuasi Cerumen Prof

32
2 Evakuasi Cholesteatome Canal
3 Evakuasi Corpal Hidung
4 Evakuasi Corpal Telinga
5 Evakuasi Corpal Tenggorok
6 Evakuasi Otomikosit
7 Evakuasi Granuloma Canal
8 Irigasi Telinga
9 Irigasi Hidung
10 Coustik Tenggorok
11 Coustik Hidung
12 Aspirasi Othhematoma
13 Aspirasi Discharge telinga
14 Fungsi Sinus Maksilaris
15 Incisi Abscess Mastoid
16 Incisi Abscess Septum Nasi
17 Incisi Abscess Peritonsiler
18 Incisi Abscess Leher
19 Tampon Hidung Anterior
20 Tampon Hidung Posterior
21 Tampon Adrenalain Hidung

MATA
1 Epilasi
2 Irigasi
3 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler
4 Extirpasi Lithiasis
5 Hecting Off Palpebra
6 Hecting Off Conjunctiva
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling
2 Ekstraksi Komedo
3 Kauterisasi Ringan
4 Kauterisasi Berat
5 Kaustik
6 Mikro Dermabrasi

PENYAKIT DALAM/ ANAK/


SARAF
1 Aspirasi Sumsum Tulang
2 Aspirasi Sendi
3 Sitologi Aspirasi Jarum
4 Punksi Pleura/ Ascites
5 Infus Pump
6 Syringe Pump
7 Mengukur CVP
8 Bronchial washing
9 Defibrilasi.

Pasal 3 ayat (2) : Cukup jelas.


huruf f

33
Pasal 3 ayat (2)
huruf g : Yang termasuk jenis Pemeriksaan Laboratorium Klinik
adalah:
1 Darah Rutin
2 Darah Rutin Tanpa Golongan
3 Urine Rutin
4 Faeses Rutin
5 Cholesterol
6 Trigliserid
7 HDL
8 GDS
9 SGOT & SGPT
10 Billirubin Dir & Total
11 Albumin
12 ALP
13 GGT
14 Glukosa
15 Ureum
16 Creatinin
17 Ureum & Creatini
18 Asam Urat
19 Darah Samar
20 Diff Tell
21 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual )
22 CT & BT
23 CT / BT
24 Gambaran Darah Tepi
25 Golongan Darah
26 Hb
27 HB Hct AT AL AE
28 LED
29 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri
30 Anti Dengue
31 Anti HbsAg
32 Anti HCV
33 Anti TB
34 ASTO
35 HBsAg
36 HIV
37 VDRL
38 Widal
39 CK - MB
40 CRP
41 Calsium
42 Chlorida
43 Kalium
44 Analisa Sperma
45 Narkoba / Test
46 Natrium
47 PP Test
48 Protein Total
49 Reduksi / Protein
50 RF

34
51 Sedimen Urine

Pasal 3 ayat (2)


huruf h : Yang termasuk jenis pemeriksaan radiologi adalah:
1 Thorax Kecil
2 Thorax Besar
3 Abdomen Polos/ BNO
4 Cranium 2 pss
5 Cranium 3 pss
6 SPN 3 Posisi
7 Mastoid
8 Cervical 2 pss
9 BNO 3 Posisi
10 Antebrachii AP-Lat
11 Manus AP-Obl
12 Femur Ap-Lat
13 Genu Ap-Lat
14 Cruris Ap-Lat
15 Ankle AP-Lat
16 Pedis AP-Lat
17 Bahu/ Clavicula
18 Humerus Ap-Lat
19 Thoracal AP-Lat
20 Elbow
21 Lumbal AP-Lat
22 Pelvis
23 Uretrografi
24 OMD
25 Colon In Loop
26 HSG
27 Appendikografi
28 Cystografi
29 Topografi
30 Fistulografi
31 Caudografi
32 BNO Sonde
33 BNO IVP
34 Gigi
35 Mammografi
36 USG Kandungan
37 USG Abdomen
38 USG Tiroid
39 USG Cranium
40 USG Mammae
41 USG Extremitas

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk pemeriksaan diagnostik elektromedik


huruf i adalah:
1 Test Audiometri
2 ECG
3 Treadmil

35
4 EEG
5 EMG
6 Brain Mapping

Pasal 3 ayat (2) : Cukup jelas.


huruf j

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah :


huruf k 1 Latihan Fisik
2 Aktino Terapi
3 Diathermi
4 Elektrikal Stimuli
5 Ultrasound Therapy
6 Traksi Lumbal dan Cervical

Pasal 3 ayat (2) : Yang termasuk Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
huruf l adalah :

A. Jenis Pelayanan Medik Gigi dan mulut Rawat Jalan


A Pemeriksaan Medik
B Tindakan
1 Cabut dengan Chlorethyl
2 Cabut
3 Cabut Sukar
4 Cabut Dua Gigi
5 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
6 Tambal Tetap
7 Tambal Sementara dengan Arsen
8 Karang Gigi
9 Pertolongan Kecil
10 Incisi Abses
11 Epulis
12 Mucocele
13 Odontectomy Mudah
14 Odontectomy
B. Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Rawat Inap
Kelas III
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan
1 Incisi Abses
2 Epulis
3 Mucocele
4 Odontectomy Mudah
5 Odontectomy
Kelas II
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan
1 Incisi Abses
2 Epulis
3 Mucocele

36
4 Odontectomy Mudah
5 Odontectomy
Kelas I
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan
1 Incisi Abses
2 Epulis
3 Mucocele
4 Odontectomy Mudah
5 Odontectomy
Kelas Utama
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan
1 Incisi Abses
2 Epulis
3 Mucocele
4 Odontectomy Mudah
5 Odontectomy
Kelas Paviliun
A Pemeriksaan Medik
B Konsul
C Tindakan
1 Incisi Abses
2 Epulis
3 Mucocele
4 Odontectomy Mudah
5 Odontectomy

Pasal 3 ayat (2) : Cukup jelas.


huruf m s/d
huruf r

Pasal 4 : Cukup jelas.


Pasal 5 : Cukup jelas.
Pasal 6 : Cukup jelas.
Pasal 7 : Cukup jelas.

Pasal 8 ayat (1) : Yang dimaksud penjamin adalah orang atau badan
sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang yang menggunakan / mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit.

Pasal 8 ayat (2) : Peserta Askes adalah penderita atau keluarganya yang
tercatat sebagai peserta PT. Asuransi Kesehatan Indonesia
(Persero).
Yang dimaksud iur biaya adalah pembebanan sebagian
biaya pelayanan kesehatan kepada pesertadan atau anggota
keluarganya.

37
Pasal 8 ayat (3) : Penderita Tahanan adalah orang sakit yang masih dalam
penyelesaian proses tindak pidana oleh Kepolisian dan atau
Kejaksaan.

Pasal 8 ayat (4) : Penderita tidak dikenal adalah orang sakit yang identitasnya
tidak diketahui.

Pasal 8 ayat (5) : Penderita tidak mampu adalah orang sakit yang tidak dapat
membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan di rumah
sakit yang dinyatakan dengan surat keterangan tak mampu
dari RT/RW yang diketahui oleh Kepala Desa dan Camat
setempat.

Pasal 9 : Cukup jelas.


Pasal 10 : Cukup jelas.
Pasal 11 : Cukup jelas.
Pasal 12 : Cukup jelas.
Pasal 13 : Cukup jelas.
Pasal 14 : Cukup jelas.
Pasal 15 : Cukup jelas.
Pasal 16 : Cukup jelas.
Pasal 17 : Cukup jelas.
Pasal 18 : Cukup jelas.
Pasal 19 : Cukup jelas.
Pasal 20 : Cukup jelas.
Pasal 21 : Cukup jelas.
Pasal 22 : Cukup jelas.
Pasal 22 : Cukup jelas.
Pasal 23 : Cukup jelas.
Pasal 24 : Cukup jelas.
Pasal 25 : Cukup jelas.
Pasal 26 : Cukup jelas.
Pasal 27 : Cukup jelas.
Pasal 28 : Cukup jelas.
Pasal 29 : Cukup jelas.
Pasal 30 : Cukup jelas.
Pasal 31 : Cukup jelas.

Pasal 32 ayat (1) : Jasa sarana digunakan untuk pengeluaran pembelian /


pengadaan barang yang nilai manfaatnya kurang dari 12
(dua belas) bulan dan atau pemakaian jasa dalam
melaksanakan program dan kegiatan RSUD.

38
Pasal 32 ayat (2) : Cukup jelas.

Pasal 32 ayat (3) : Yang dimaksud pelaksana pelayanan adalah pelaksana


langsung yang berhubungan dengan penerima pelayanan
dan pelaksana tidak langsung yang berkaitan dengan
terselenggaranya pelayanan.

Pasal 32 ayat (4) : Cukup jelas.


Pasal 33 : Cukup jelas.
Pasal 34 : Cukup jelas.
Pasal 35 : Cukup jelas.
Pasal 36 : Cukup jelas.
Pasal 37 : Cukup jelas.
Pasal 38 : Cukup jelas.
Pasal 39 : Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI NOMOR 88.

LAMPIRAN :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN WONOGIRI
NOMOR : 13 TAHUN 2008
TANGGAL : 16 September 2008

TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN


PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOGIRI

I. Tarip Rawat Jalan Poliklinik Umum.


A. Tarip Pemeriksaan

No Kategori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


(Rp) (Rp) (Rp)

1 Pemeriksaa Medik Umum 3.657,00 3.843,00 7.500,00

2 Pemeriksaan Medik 6.151,00 6.349,00 12.500,00


Spesialistik.

3 Pemeriksaan Gynecologis 9.558,00 20.442,00 30.000,00

4 Kir Dokter 2.990,00 7.010,00 10.000,00

5 Pemeriksaan Fisik Guna 5.799,00 24.201,00 30.000,00


General Check-up

B. Konsul.

No Kategori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


(Rp) (Rp) (Rp)

1 Konsul 6.151,00 6.349,00 12.500,00

39
C. Tindakan.

NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
A BEDAH
1 Perawatan Luka Bersih/ Post
OP 9.880,00 10.120,00 20.000,00
2 Perawatan Abses/ Luka
Kotor 15.130,00 15.370,00 30.500,00
3 Medikasi Combutio (Ringan/
Sedang/ Luas) 29.473,00 30.527,00 60.000,00
4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15) 10.036,00 9.964,00 20.000,00
5 Debridement Gangren 29.317,00 30.683,00 60.000,00
B KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
1 Apusan Cervix/ Pengambilan
Secret 10.558,00 8.942,00 19.500,00
2 Medikasi/ Perawatan Luka
Post OP 6.119,00 6.381,00 12.500,00
3 Pasang IUD 7.924,00 17.076,00 25.000,00
4 Up IUD Posisi Normal 9.848,00 40.152,00 50.000,00
C THT
1 Indirect Laryngoscope 11.835,00 13.165,00 25.000,00
2 Direct Laryngoscope 16.133,00 33.867,00 50.000,00
3 Endoscopi Nasal 37.485,00 37.515,00 75.000,00
4 Nasofaringoscope 45.336,00 44.664,00 90.000,00
5 Provokasi Test 8.651,00 16.349,00 25.000,00
6 Evakuasi Cerumen Prof 3.310,00 21.690,00 25.000,00
7 Evakuasi Cholesteatome
Canal 13.810,00 26.190,00 40.000,00
8 Evakuasi Corpal Hidung 3.310,00 21.690,00 25.000,00
9 Evakuasi Corpal Telinga 3.310,00 21.690,00 25.000,00
10 Evakuasi Corpal Tenggorok 11.835,00 13.165,00 25.000,00
11 Evakuasi Otomikosit 3.901,00 21.099,00 25.000,00
12 Evakuasi Granuloma Canal 14.401,00 35.599,00 50.000,00
13 Irigasi Telinga 5.369,00 19.631,00 25.000,00
14 Irigasi Hidung 5.369,00 19.631,00 25.000,00
15 Coustik Tenggorok 22.945,00 27.055,00 50.000,00
16 Coustik Hidung 23.210,00 16.790,00 40.000,00
17 Aspirasi Othhematoma 21.461,00 28.539,00 50.000,00
18 Aspirasi Discharge telinga 21.461,00 3.539,00 25.000,00
19 Fungsi Sinus Maksilaris 34.210,00 130.790,00 165.000,00
20 Biopsi Nasopharyng 36.261,00 38.739,00 75.000,00
21 Biopsi Tumor Lidah 34.210,00 35.790,00 70.000,00
22 Biopsi Tumor Hidung 34.210,00 35.790,00 70.000,00
23 Incisi Abscess Mastoid 16.769,00 58.231,00 75.000,00
24 Incisi Abscess Septum Nasi 37.660,00 37.340,00 75.000,00
25 Incisi Abscess Peritonsiler 16.769,00 58.231,00 75.000,00
26 Incisi Abscess Leher 17.124,00 57.876,00 75.000,00
27 Tampon Hidung Anterior 37.660,00 12.340,00 50.000,00
28 Tampon Hidung Posterior 46.873,00 28.127,00 75.000,00
29 Tampon Adrenalain Hidung 7.469,00 12.531,00 20.000,00
30 Ambil Tampon Hidung 11.598,00 8.402,00 20.000,00
31 Ambil Tampon Telinga 5.132,00 14.868,00 20.000,00
32 Ambil Jahitan 5.132,00 14.868,00 20.000,00
33 Fess Lokal 35.334,00 39.666,00 75.000,00

40
34 Lobuloplasti 21.057,00 63.943,00 85.000,00
35 Tindik 21.057,00 28.943,00 50.000,00
36 Parasentesa Telinga 13.810,00 36.190,00 50.000,00
37 Reposisi Trauma Hidung
Sederhana 21.057,00 143.943,00 165.000,00
38 Cryosurgery 21.057,00 143.943,00 165.000,00
D MATA
1 Refraksi 7.942,00 8.058,00 16.000,00
2 Tonometri Digit 4.031,00 3.969,00 8.000,00
3 Tonometri Schiotz 17.881,00 619,00 18.500,00
4 Campus Visi 4.031,00 3.969,00 8.000,00
5 Funduscopy 9.241,00 26.759,00 36.000,00
6 Slit Lamp 11.931,00 28.069,00 40.000,00
7 Anel Test 23.384,00 23.616,00 47.000,00
8 Test Buta Warna 4.031,00 3.969,00 8.000,00
9 Epilasi 9.922,00 10.078,00 20.000,00
10 Irigasi 6.375,00 6.625,00 13.000,00
11 Medikasi (ganti Balut) 5.333,00 5.667,00 11.000,00
Pengeluaran Benda Asing
12 Ekstra Okuler 18.412,00 18.588,00 37.000,00
13 Extirpasi Lithiasis 14.792,00 21.208,00 36.000,00
14 Hecting Off Palpebra 14.509,00 14.491,00 29.000,00
15 Hecting Off Conjunctiva 14.509,00 35.491,00 50.000,00
E KULIT DAN KELAMIN
Skin Test/ Prick Test/ Pacth
1 Test 56.316,00 63.684,00 120.000,00
2 Injeksi Intradermal 8.195,00 21.805,00 30.000,00
3 Enucleasi Ringan 9.386,00 25.614,00 35.000,00
4 Enucleasi Berat 14.079,00 55.921,00 70.000,00
5 Chemical peeling 56.316,00 63.684,00 120.000,00
6 Ekstraksi Komedo 9.386,00 25.614,00 35.000,00
7 Kauterisasi Ringan 14.079,00 30.921,00 45.000,00
8 Kauterisasi Berat 42.237,00 47.763,00 90.000,00
9 Kaustik 9.386,00 25.614,00 35.000,00
10 Mikro Dermabrasi 84.474,00 115.526,00 200.000,00
F PENYAKIT DALAM/ ANAK/
SARAF
1 Aspirasi Sumsum Tulang 9.386,00 115.614,00 125.000,00
2 Aspirasi Sendi injeksi intra
Articulair 9.386,00 25.614,00 35.000,00
3 Sitologi Aspirasi Jarum 9.386,00 25.614,00 35.000,00
4 Punksi Pleura/ Ascites 139.220,00 165.780,00 305.000,00
5 Mantoux Test aspirasi sendi 56.316,00 63.684,00 120.000,00
6 Injeksi Intra Articulair 9.386,00 25.614,00 35.000,00
7 Lumbal Punksi 29.317,00 95.683,00 125.000,00

II. Tarip Rawat Jalan Poliklinik Khusus.

A. Pemeriksaan

Jasa
NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Tarip
Pelayanan
Rp Rp
Rp
Pemeriksaan Medik
1 Spesialis 15,377.50 59,622.50 75,000.00

B. Konsul

NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp

41
1 Konsul 15,377.50 59,622.50 75,000.00

C. Tindakan

NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
A BEDAH
1 Perawatan Luka Bersih/
Post OP 24,700.00 25,300.00 50,000.00
2 Perawatan Abses/Luka Kotor 37,825.00 38,425.00 76,250.00
3 Medikasi Combutio (Ringan/
Sedang/ Luas) 73,682.50 76,317.50 150,000.00
4 Hecting Up (>5/5 - 15/ > 15) 25,090.00 24,910.00 50,000.00
5 Debridement Gangren 73,292.50 76,707.50 150,000.00
B KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
1 Apusan Cervix/
Pengambilan Secret 26,395.00 22,355.00 48,750.00
2 Medikasi/ Perawatan Luka
Post OP 24,700.00 25,300.00 50,000.00
3 Pasang IUD 19,810.00 42,690.00 62,500.00
4 Up IUD Posisi Normal 24,620.00 100,380.00 125,000.00
C THT
1 Indirect Laryngoscope 29,587.50 32,912.50 62,500.00
2 Direct Laryngoscope 40,332.50 84,667.50 125,000.00
3 Endoscopi Nasal 93,712.50 93,787.50 187,500.00
4 Nasofaringoscope 113,340.00 111,660.00 225,000.00
5 Provokasi Test 21,627.50 40,872.50 62,500.00
6 Evakuasi Cerumen Prof 8,275.00 54,225.00 62,500.00
7 Evakuasi Cholesteatome Canal 34,525.00 65,475.00 100,000.00
8 Evakuasi Corpal Hidung 8,275.00 54,225.00 62,500.00
9 Evakuasi Corpal Telinga 8,275.00 54,225.00 62,500.00
10 Evakuasi Corpal Tenggorok 29,587.50 95,412.50 125,000.00
11 Evakuasi Otomikosit 9,752.50 52,747.50 62,500.00
12 Evakuasi Granuloma Canal 36,002.50 88,997.50 125,000.00
13 Irigasi Telinga 13,422.50 49,077.50 62,500.00
14 Irigasi Hidung 13,422.50 49,077.50 62,500.00
15 Coustik Tenggorok 57,362.50 67,637.50 125,000.00
16 Coustik Hidung 58,025.00 41,975.00 100,000.00
17 Aspirasi Othhematoma 53,652.50 71,347.50 125,000.00
18 Aspirasi Discharge telinga 53,652.50 8,847.50 62,500.00
19 Fungsi Sinus Maksilaris 85,525.00 326,975.00 412,500.00
20 Biopsi Nasopharyng 90,652.50 96,847.50 187,500.00
21 Biopsi Tumor Lidah 85,525.00 89,475.00 175,000.00
22 Biopsi Tumor Hidung 85,525.00 89,475.00 175,000.00
23 Incisi Abscess Mastoid 41,922.50 145,577.50 187,500.00
24 Incisi Abscess Septum Nasi 94,150.00 93,350.00 187,500.00
25 Incisi Abscess Peritonsiler 41,922.50 145,577.50 187,500.00
26 Incisi Abscess Leher 42,810.00 144,690.00 187,500.00
27 Tampon Hidung Anterior 94,150.00 30,850.00 125,000.00
28 Tampon Hidung Posterior 117,182.50 70,317.50 187,500.00
29 Tampon Adrenalain Hidung 18,672.50 31,327.50 50,000.00
30 Ambil Tampon Hidung 28,995.00 21,005.00 50,000.00
31 Ambil Tampon Telinga 12,830.00 37,170.00 50,000.00
32 Ambil Jahitan 12,830.00 37,170.00 50,000.00

42
33 Fess Lokal 88,335.00 99,165.00 187,500.00
34 Lobuloplasti 52,642.50 159,857.50 212,500.00
35 Tindik 52,642.50 72,357.50 125,000.00
36 Parasentesa Telinga 34,525.00 90,475.00 125,000.00
37 Reposisi Trauma Hidung
Sederhana 52,642.50 359,857.50 412,500.00
38 Cryosurgery 52,642.50 359,857.50 412,500.00
D MATA
1 Refraksi 19,855.00 20,145.00 40,000.00
2 Tonometri Digit 10,077.50 9,922.50 20,000.00
3 Tonometri Schiotz 44,702.50 42,797.50 87,500.00
4 Campus Visi 10,077.50 9,922.50 20,000.00
5 Funduscopy 23,102.50 66,897.50 90,000.00
6 Slit Lamp 29,827.50 70,172.50 100,000.00
7 Anel Test 58,460.00 59,040.00 117,500.00
8 Test Buta Warna 10,077.50 9,922.50 20,000.00
9 Epilasi 24,805.00 25,195.00 50,000.00
10 Irigasi 15,937.50 16,562.50 32,500.00
11 Medikasi (ganti Balut) 13,332.50 14,167.50 27,500.00
12 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler 46,030.00 46,470.00 92,500.00
13 Extirpasi Lithiasis 36,980.00 53,020.00 90,000.00
14 Hecting Off Palpebra 36,272.50 36,227.50 72,500.00
15 Hecting Off Conjunctiva 36,272.50 88,727.50 125,000.00
E KULIT DAN KELAMIN
1 Skin Test / Prick Test /
Pacth Test 140,790.00 159,210.00 300,000.00
2 Injeksi Intradermal 20,487.50 54,512.50 75,000.00
3 Enucleasi Ringan 23,465.00 64,035.00 87,500.00
4 Enucleasi Berat 35,197.50 139,802.50 175,000.00
5 Chemical peeling 140,790.00 159,210.00 300,000.00
6 Ekstraksi Komedo 23,465.00 64,035.00 87,500.00
7 Kauterisasi Ringan 35,197.50 77,302.50 112,500.00
8 Kauterisasi Berat 105,592.50 119,407.50 225,000.00
9 Kaustik 23,465.00 64,035.00 87,500.00
10 Mikro Dermabrasi 211,185.00 288,815.00 500,000.00
F PENYAKIT DALAM/ ANAK/
SARAF
1 Mantoux Test 140,790.00 159,210.00 300,000.00
2 Injeksi Intra Articulair 23,465.00 64,035.00 87,500.00
3 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00
4 Aspirasi Sumsum Tulang 23,465.00 289,035.00 312,500.00
5 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00
6 Sitologi Aspirasi Jarum 23,465.00 64,035.00 87,500.00
7 Punksi Pleura/ Ascites 348,050.00 414,450.00 762,500.00
8 Lumbal Punksi 73,292.50 239,207.50 312,500.00

III. Pelayanan Gawat Darurat


A. Tarip Pemeriksaan.

No Kategori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Pelayanan (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Pemeriksaan Medik 5.037,00 9.963,00 15.000,00

43
B. Konsul.

No Kategori Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Pelayanan (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Konsul 6.151,00 18.849,00 25.000,00

C. TaripTindakan Kedaruratan Medik.


UNIT COST JASA Tarip
NO JENIS PELAYANAN
JS PELAYANAN Rp
1 ECG 14,027,00 25.973,00 40,000,00
2 Pasang Infus Dewasa 4,591.00 7,909.00 12,500.00
3 Pasang Infus Bayi/Anak 4,591.00 10,409.00 15,000.00
4 Infus umbilicus 20,222.00 9,778.00 30,000.00
Pemberian Obat Injeksi/
5 Kunjungan 11,304.00 13,696.00 25,000.00
6 Menjahit Luka < 5 jahitan 21,057.00 20,943.00 42,000.00
7 Menjahit Luka 5 15 31,585.50 31,914.50 63,500.00
8 Menjahit Luka > 15 Jahtan 42,114.00 42,886.00 85,000.00
9 Pasang Spalk 30,287.00 29,713.00 60,000.00
10 Pasang Ransel Verban 37,004.00 36,996.00 74,000.00
11 Pasang servical colar 4,097.00 3,903.00 8,000.00
12 Blast Punctie 8,563.00 8,437.00 17,000.00
13 Gastric Lavage 11,406.00 11,594.00 23,000.00
14 Hemlich Manuver 16,133.00 16,367.00 32,500.00
15 Pembebasan Jalan Nafas 9,865.00 15,135.00 25,000.00
16 Memasang Oropharyngeal
tube 6,160.00 6,340.00 12,500.00
17 Pasang ET/ Intubasi 16,133.00 16,367.00 32,500.00
18 Pasang NGT 11,420.00 11,580.00 23,000.00
19 Pasang Catheter 13,976.00 14,024.00 28,000.00
20 Pemakaian Nebulizer 11,028.00 13,972.00 25,000.00
21 Resusitasi Jantung Paru
dewasa 33,874.00 34,126.00 68,000.00
22 Resusitasi Jantung Paru
Anak 33,874.00 41,126.00 75,000.00
23 Resusitasi JP Bayi Bayi
Baru Lahir 26,020.00 25,980.00 52,000.00
24 Pemakaian Bedsite Monitor 4,662.00 10,338.00 15,000.00
25 Pemakaian Ventilator/ hari 7,921.00 42,079.00 50,000.00
26 Penggunaan DC Shock 12,507.00 12,993.00 25,500.00
27 Monitoring Vital Sign 4,662.00 4,838.00 9,500.00
28 Infus Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00
29 Syringe Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00
30 Resusitasi/ Monitor Cairan 11,072.00 13,928.00 25,000.00
31 Mengukur CVP 16,390.00 18,610.00 35,000.00
32 Vena sectie 36.962.00 38.038.00 75.000.00
33 Eksplorasi Placenta Manual 28,444.00 56,556.00 85,000.00

D. Tarip RAWAT INAP SEHARI (One Day Care).

JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


No
(Rp) (Rp) (Rp)

1. Rawat Inap Sehari 66.342,75 83.657,25 150.000,00

44
IV. Tarip Pelayanan Rawat Inap.
A. Tarip Rawat Inap perhari.

No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


(Rp) (Rp) (Rp)
Umum

1. Kelas III 35.085,50 14.914,50 50.000,00

2. Kelas II 44.228,50 55.771,50 100.000,00

3. Kelas I 66.342,75 83.657,25 150.000,00

4. Kelas Utama 88.457.00 111.543,00 200.000,00

5. Paviliun 110.571,25 139.428,75 250.000,00


Khusus

1. Isolasi 66.342,75 83.657,25 150.000,00

2 Perinatal 44.228,00 55.772,00 100.000,00

3 ICU/ MICU/ PICU 88.000,00 112.000,00 200.000,00

4 Intermediate 66.342,75 83.657,25 150.000,00

5 Kamar Bersalin 66.000,00 84.000,00 150.000,00

B. Tarip Visite.
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip
No Kelas Perawatan
(Rp) (Rp) (Rp)

1. Kelas III 750,00 14.250,00 15.000,00

2. Kelas II 1.500,00 28.500,00 30.000,00

3. Kelas I 2.250,00 42.750,00 45.000,00

4. Kelas Utama 3.000,00 57.000,00 60.000,00

5. Paviliun 3.750,00 71.250,00 75.000,00


Khusus

1 Isolasi 2.500,00 47.500,00 50.000,00

2 Perinatal 2.250,00 42.750,00 45.000,00

3 ICU/ MICU/ PICU 3.500,00 66.500,00 70.000,00

4 Kamar Bersalin 3.000,00 57.000,00 60.000,00

C. Tarip Konsul.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan


No Kelas Perawatan Tarip
(Rp) (Rp)
(Rp)
Umum

1. Kelas III 750,00 14.250,00 15.000,00

2. Kelas II 1.500,00 28.500,00 30.000,00

3. Kelas I 2.250,00 42.750,00 45.000,00

4. Kelas Utama 3.000,00 57.000,00 60.000,00

5. Paviliun 3.750,00 71.250,00 75.000,00


Khusus

1 Isolasi 2.500,00 47.500,00 50.000,00

45
2 Perinatal 2.250,00 42.750,00 45.000,00

3 ICU 3.500,00 66.500,00 70.000,00

4 Kamar Bersalin 3.000,00 57.000,00 60.000,00


D. Tarip Tindakan Keperawatan.
1.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas III.

NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp

1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 5.946,00 6.054,00 12.000,00


2 Memasukkan / memberikan
obat kemoterapi 5.946,00 9.054,00 15.000,00
3 Memasang darm slang 2.379,00 2.621,00 5.000,00
4 Spooling DC/ Irigasi VU 5.703,00 6.797,00 12.500,00
5 Pemberian nutrisi personde/
perhari 4.397,50 3.602,50 8.000,00
6 Fisioterapi dada aktif 3.960,50 4.039,50 8.000,00
7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 11.412,50 13.587,50 25.000,00
8 Gastric suction Bayi/ Anak 9.130,00 10.870,00 20.000,00
9 Perawatan bola mata 2.963,00 3.037,00 6.000,00
10 Perawatan gigi palsu 2.963,00 3.037,00 6.000,00
11 Blader Trainning 1.549,00 1.451,00 3.000,00
12 Kompres hangat/dingin 1.718,00 1.782,00 3.500,00
13 Lavement 1.549,00 5.951,00 7.500,00
14 Perawatan Tali Pusat 2.394,00 47.606,00 50.000,00
15 Perawatan Combustio 3.726,00 6.274,00 10.000,00
16 Perawatan luka bersih 5.124,00 4.876,00 10.000,00
17 Perawatan luka kotor 10.080,50 7.419,50 17.500,00
18 Perawatan luka decubitus 6.660,50 8.339,50 15.000,00
19 Perawatan luka perineum 5.451,50 4.548,50 10.000,00
20 Perawatan Colostomy 5.096,00 7.404,00 12.500,00
21 Perawatan Post Op BPH 5.096,00 9.904,00 15.000,00
22 Perawatan WSD 12.758,00 7.242,00 20.000,00
23 Breast Care/ Perawatan
Payu Dara 1.777,50 3.222,50 5.000,00
24 Melepas Tampon Vagina 1.777,50 1.722,50 3.500,00
25 Memonitor DJJ 2.379,00 2.621,00 5.000,00
26 Vulva Hygiene 5.451,50 5.548,50 11.000,00
27 Irigasi Vagina 5.451,50 5.548,50 11.000,00
28 Personal Hygiene 9.694,00 7.806,00 17.500,00
29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 4.694,00 7.806,00 12.500,00
30 Mobilisasi pasien 1.506,50 1.493,50 3.000,00
31 Persiapan Op 22.668,00 14.832,00 37.500,00
32 Perawatan Post OP 48.066,50 76.933,50 125.000,00
33 Fototherapi 13.695,00 13.805,00 27.500,00
34 Perawatan pasien dengan
penyakit menular 3.726,00 21.274,00 25.000,00
35 Perawatan jenazah 5.314,50 4.685,50 10.000,00
36 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular 10.629,00 14.371,00 25.000,00
37 Perawatan luka decubitus 6.660,50 8.339,50 15.000,00

2.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas II.


Jasa Sarana Jumlah
NO JENIS PELAYANAN Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp

46
1 Injeksi IM, IV, SC, IC/
perhari 11,892.00 12,108.00 24,000.00
2 Memasukkan / memberikan
obat kemoterapi 11,892.00 18,108.00 30,000.00
3 Memasang darm slang 4,758.00 5,242.00 10,000.00
4 Spooling DC/ Irigasi VU 11,406.00 13,594.00 25,000.00
5 Pemberian nutrisi personde/
perhari 8,795.00 7,205.00 16,000.00
6 Fisioterapi dada aktif 7,921.00 8,079.00 16,000.00
7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 22,825.00 27,175.00 50,000.00
8 Gastric suction Bayi/ Anak 18,260.00 21,740.00 40,000.00
9 Perawatan bola mata 5,926.00 6,074.00 12,000.00
10 Perawatan gigi palsu 5,926.00 6,074.00 12,000.00
11 Blader Trainning 3,098.00 2,902.00 6,000.00
12 Kompres hangat/dingin 3,436.00 3,564.00 7,000.00
13 Lavement 3,098.00 11,902.00 15,000.00
14 Perawatan Tali Pusat 4,788.00 5,212.00 10,000.00
15 Perawatan Combustio 7,452.00 12,548.00 20,000.00
16 Perawatan luka bersih 10,248.00 9,752.00 20,000.00
17 Perawatan luka kotor 20,161.00 14,839.00 35,000.00
18 Perawatan luka decubitus 13,321.00 16,679.00 30,000.00
19 Perawatan luka perineum 10,903.00 9,097.00 20,000.00
20 Perawatan Colostomy 10,192.00 14,808.00 25,000.00
21 Perawatan Post Op BPH 10,192.00 19,808.00 30,000.00
22 Perawatan WSD 25,516.00 14,484.00 40,000.00
23 Breast Care/ Perawatan
Payu Dara 3,555.00 6,445.00 10,000.00
24 Melepas Tampon Vagina 3,555.00 3,445.00 7,000.00
25 Memonitor DJJ 4,758.00 5,242.00 10,000.00
26 Vulva Hygiene 10,903.00 11,097.00 22,000.00
27 Irigasi Vagina 10,903.00 11,097.00 22,000.00
28 Personal Hygiene 19,388.00 15,612.00 35,000.00
29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 9,388.00 15,612.00 25,000.00
30 Mobilisasi pasien 3,013.00 2,987.00 6,000.00
31 Persiapan Op 45,336.00 29,664.00 75,000.00
32 Perawatan Post OP 96,133.00 153,867.00 250,000.00
33 Fototherapi 27,390.00 27,610.00 55,000.00
34 Perawatan pasien dengan
penyakit menular 7,452.00 42,548.00 50,000.00
35 Perawatan jenazah 10,629.00 9,371.00 20,000.00
36 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular 21,258.00 28,742.00 50,000.00
37 Perawatan luka decubitus 13,321.00 16,679.00 30,000.00

3.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas I.


Jasa Sarana Tarip
Jasa Pelayanan
NO Jenis Pelayanan
Rp
Rp Rp
Injeksi IM, IV, SC, IC/
1 perhari 17.838,00 18.162,00 36.000,00
Memasukkan / memberikan
2 obat kemoterapi 17.838,00 27.162,00 45.000,00
3 Memasang darm slang 7.137,00 7.863,00 15.000,00
4 Spooling DC/ Irigasi VU 17.109,00 20.391,00 37.500,00
Pemberian nutrisi personde/
5 perhari 13.192,50 10.807,50 24.000,00
6 Fisioterapi dada aktif 11.881,50 12.118,50 24.000,00
7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 34.237,50 40.762,50 75.000,00

47
8 Gastric suction Bayi/ Anak 27.390,00 32.610,00 60.000,00
9 Perawatan bola mata 8.889,00 9.111,00 18.000,00
10 Perawatan gigi palsu 8.889,00 9.111,00 18.000,00
11 Blader Trainning 4.647,00 4.353,00 9.000,00
12 Kompres hangat/dingin 5.154,00 5.346,00 10.500,00
13 Lavement 4.647,00 17.853,00 22.500,00
14 Perawatan Tali Pusat 7.182,00 7.818,00 15.000,00
15 Perawatan Combustio 11.178,00 18.822,00 30.000,00
16 Perawatan luka bersih 15.372,00 14.628,00 30.000,00
17 Perawatan luka kotor 30.241,50 22.258,50 52.500,00
18 Perawatan luka decubitus 19.981,50 25.018,50 45.000,00
19 Perawatan luka perineum 16.354,50 13.645,50 30.000,00
20 Perawatan Colostomy 15.288,00 22.212,00 37.500,00
21 Perawatan Post Op BPH 15.288,00 29.712,00 45.000,00
22 Perawatan WSD 38.274,00 21.726,00 60.000,00
23 Breast Care/ Perawatan
Payu Dara 5.332,50 9.667,50 15.000,00
24 Melepas Tampon Vagina 5.332,50 5.167,50 10.500,00
25 Memonitor DJJ 7.137,00 7.863,00 15.000,00
26 Vulva Hygiene 16.354,50 16.645,50 33.000,00
27 Irigasi Vagina 16.354,50 16.645,50 33.000,00
28 Personal Hygiene 29.082,00 23.418,00 52.500,00
29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 14.082,00 23.418,00 37.500,00
30 Mobilisasi pasien 4.519,50 4.480,50 9.000,00
31 Persiapan Op 68.004,00 44.496,00 112.500,00
32 Perawatan Post OP 144.199,50 230.800,50 375.000,00
33 Fototherapi 41.085,00 41.415,00 82.500,00
34 Perawatan pasien dengan
penyakit menular 11.178,00 63.822,00 75.000,00
35 Perawatan jenazah 15.943,50 14.056,50 30.000,00
36 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular 31.887,00 43.113,00 75.000,00
37 Perawatan luka decubitus 19.981,50 25.018,50 45.000,00

4.Tarip Tindakan Keperawatan Kelas Utama.

Jasa Sarana Tarip


NO Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 23.784,00 24.216,00 48.000,00
2 Memasukkan / memberikan
obat kemoterapi 23.784,00 36.216,00 60.000,00
3 Memasang darm slang 9.516,00 10.484,00 20.000,00
4 Spooling DC/ Irigasi VU 22.812,00 27.188,00 50.000,00
5 Pemberian nutrisi personde/
perhari 17.590,00 14.410,00 32.000,00
6 Fisioterapi dada aktif 15.842,00 16.158,00 32.000,00
7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 45.650,00 54.350,00 100.000,00
8 Gastric suction Bayi/ Anak 36.520,00 43.480,00 80.000,00
9 Perawatan bola mata 11.852,00 12.148,00 24.000,00
10 Perawatan gigi palsu 11.852,00 12.148,00 24.000,00
11 Blader Trainning 6.196,00 5.804,00 12.000,00
12 Kompres hangat/dingin 6.872,00 7.128,00 14.000,00
13 Lavement 6.196,00 23.804,00 30.000,00

48
14 Perawatan Tali Pusat 9.576,00 10.424,00 20.000,00
15 Perawatan Combustio 14.904,00 25.096,00 40.000,00
16 Perawatan luka bersih 20.496,00 19.504,00 40.000,00
17 Perawatan luka kotor 40.322,00 29.678,00 70.000,00
18 Perawatan luka decubitus 26.642,00 33.358,00 60.000,00
19 Perawatan luka perineum 21.806,00 18.194,00 40.000,00
20 Perawatan Colostomy 20.384,00 29.616,00 50.000,00
21 Perawatan Post Op BPH 20.384,00 39.616,00 60.000,00
22 Perawatan WSD 51.032,00 28.968,00 80.000,00
23 Breast Care/ Perawatan
Payu Dara 7.110,00 12.890,00 20.000,00
24 Melepas Tampon Vagina 7.110,00 6.890,00 14.000,00
25 Memonitor DJJ 9.516,00 10.484,00 20.000,00
26 Vulva Hygiene 21.806,00 22.194,00 44.000,00
27 Irigasi Vagina 21.806,00 22.194,00 44.000,00
28 Personal Hygiene 38.776,00 31.224,00 70.000,00
29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 18.776,00 31.224,00 50.000,00
30 Mobilisasi pasien 6.026,00 5.974,00 12.000,00
31 Persiapan Op 90.672,00 59.328,00 150.000,00
32 Perawatan Post OP 192.266,00 307.734,00 500.000,00
33 Fototherapi 54.780,00 55.220,00 110.000,00
34 Perawatan pasien dengan
penyakit menular 14.904,00 85.096,00 100.000,00
35 Perawatan jenazah 21.258,00 18.742,00 40.000,00
36 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular 42.516,00 57.484,00 100.000,00
37 Perawatan luka decubitus 26.642,00 33.358,00 60.000,00

5.Tarip Tindakan Keperawatan Paviliun.


Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 Injeksi IM, IV, SC, IC/ perhari 29.730,00 30.270,00 60.000,00
2 Memasukkan / memberikan
obat kemoterapi 29.730,00 45.270,00 75.000,00
3 Memasang darm slang 11.895,00 13.105,00 25.000,00
4 Spooling DC/ Irigasi VU 28.515,00 33.985,00 62.500,00
5 Pemberian nutrisi personde/
perhari 21.987,50 18.012,50 40.000,00
6 Fisioterapi dada aktif 19.802,50 20.197,50 40.000,00
7 Sonde Fooding Bayi/ Anak 57.062,50 67.937,50 125.000,00
8 Gastric suction Bayi/ Anak 45.650,00 54.350,00 100.000,00
9 Perawatan bola mata 14.815,00 15.185,00 30.000,00
10 Perawatan gigi palsu 14.815,00 15.185,00 30.000,00
11 Blader Trainning 7.745,00 7.255,00 15.000,00
12 Kompres hangat/dingin 8.590,00 8.910,00 17.500,00
13 Lavement 7.745,00 29.755,00 37.500,00
14 Perawatan Tali Pusat 11.970,00 13.030,00 25.000,00
15 Perawatan Combustio 18.630,00 31.370,00 50.000,00
16 Perawatan luka bersih 25.620,00 24.380,00 50.000,00
17 Perawatan luka kotor 50.402,50 37.097,50 87.500,00
18 Perawatan luka decubitus 33.302,50 41.697,50 75.000,00
19 Perawatan luka perineum 27.257,50 22.742,50 50.000,00
20 Perawatan Colostomy 25.480,00 37.020,00 62.500,00
21 Perawatan Post Op BPH 25.480,00 49.520,00 75.000,00

49
22 Perawatan WSD 63.790,00 36.210,00 100.000,00
23 Breast Care/ Perawatan
Payu Dara 8.887,50 16.112,50 25.000,00
24 Melepas Tampon Vagina 8.887,50 8.612,50 17.500,00
25 Memonitor DJJ 11.895,00 13.105,00 25.000,00
26 Vulva Hygiene 27.257,50 27.742,50 55.000,00
27 Irigasi Vagina 27.257,50 27.742,50 55.000,00
28 Personal Hygiene 48.470,00 39.030,00 87.500,00
29 Personal Hygiene Bayi/ Anak 23.470,00 39.030,00 62.500,00
30 Mobilisasi pasien 7.532,50 7.467,50 15.000,00
31 Persiapan Op 113.340,00 74.160,00 187.500,00
32 Perawatan Post OP 240.332,50 384.667,50 625.000,00
33 Fototherapi 68.475,00 69.025,00 137.500,00
34 Perawatan pasien dengan
penyakit menular 18.630,00 106.370,00 125.000,00
35 Perawatan jenazah 26.572,50 23.427,50 50.000,00
36 Perawatan Jenazah
Khusus/Menular 53.145,00 71.855,00 125.000,00
37 Perawatan luka decubitus 33.302,50 41.697,50 75.000,00

E. Tarip Laundry

Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 KELAS III 7.875,00 7.125,00 15.000,00
2 KELAS II 15.750,00 14.250,00 30.000,00
3 KELAS I 23.625,00 21.375,00 45.000,00
4 KELAS UTAMA 31.500,00 28.500,00 60.000,00
5 PAVILIUN 39.375,00 35.625,00 75.000,00

F. Tarip Pelayanan Gizi.


Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
ASUHAN GIZI
1 Kelas III 3.315,00 3.315,00 6.630,00
2 Kelas II 4.143,00 4.157,00 8.300,00
3 Kelas I 4.972,00 7.528,00 12.500,00
4 Kelas Utama 6.629,00 8.371,00 15.000,00
5 Paviliun 8.286,00 11.714,00 20.000,00
GIZI PER HARI

1 Nasi Kelas III 9.000,00 2.250,00 11.250,00


2 Nasi Kelas II 11.000,00 5.500,00 16.500,00
3 Nasi Kelas I 13.000,00 7.800,00 20.800,00
4 Nasi Kelas Utama 15.000,00 9.000,00 24.000,00
5 Nasi Paviliun 21.000,00 16.800,00 37.800,00

1 Bubur Kelas III 8.850,00 2.215,00 11.065,00


2 Bubur- Kelas II 10.850,00 5.425,00 16.275,00
3 Bubur Kelas I 12.850,00 7.710,00 20.560,00
4 Bubur Kelas Utama 14.850,00 11.140,00 25.990,00
5 Bubur Paviliun 20.850,00 16.680,00 37.530,00

1 Sum sum Kelas III 7.750,00 1.940,00 9.690,00


2 Sum sum- Kelas II 9.750,00 4.875,00 14.625,00

50
3 Sum sum Kelas I 11.750,00 7.050,00 18.800,00
4 Sum sum Kelas Utama 13.750,00 10.315,00 24.065,00
5 Sum sum Paviliun 20.750,00 16.600,00 37.350,00

IV. Tarip Tindakan Medik Operatip.


Jasa Pelayanan
Jenis
NO Jasa Sarana Tarip
Pelayanan Medik Non Medik
Rp Rp
Bedah Anasthesi Bedah Anasthesi
Rp Rp Rp Rp

KELAS III
1 OPERASI
KECIL 69.610,00 44.056,82 16.378,00 15.149,65 6.305,53 151.500,00
2 OPERASI
SEDANG 372.654,00 237.982,15 88.469,20 81.834,01 34.060,64 815.000,00
3 OPERASI
BESAR 440.707,00 279.379,63 103.858,60 96.069,21 39.985,56 960.000,00
4 OPERASI
KHUSUS 723.910,00 457.886,42 170.218,00 157.451,65 65.533,93 1.575.000,00

KELAS II
1 OPERASI
KECIL 139.220,00 88.113,64 32.756,00 30.299,30 12.611,06 303.000,00
2 OPERASI
SEDANG 745.308,00 475.964,30 176.938,40 163.668,02 68.121,28 1.630.000,00
3 OPERASI
BESAR 881.414,00 558.759,27 207.717,20 192.138,41 79.971,12 1.920.000,00
4 OPERASI
KHUSUS 1.447.820,00 915.772,84 340.436,00 314.903,30 131.067,86 3.150.000,00

KELAS I
1 OPERASI
KECIL 208.830,00 132.170,46 49.134,00 45.448,95 18.916,59 454.500,00
2 OPERASI
SEDANG 1.117.962,00 713.946,44 265.407,60 245.502,03 102.181,93 2.445.000,00
3 OPERASI
BESAR 1.322.121,00 838.138,90 311.575,80 288.207,62 119.956,68 2.880.000,00
4 OPERASI
KHUSUS 2.171.730,00 1.373.659,26 510.654,00 472.354,95 196.601,79 4.725.000,00

KELAS UTAMA
1 OPEASI
KECIL 278.440,00 176.227,28 65.512,00 60.598,60 25.222,12 606.000,00
2 OPERASI
SEDANG 1.490.616,00 951.928,59 353.876,80 327.336,04 136.242,57 3.260.000,00
3 OPERASI
BESAR 1.762.828,00 1.117.518,54 415.434,40 384.276,82 159.942,24 3.840.000,00
4 OPERASI
KHUSUS 2.895.640,00 1.831.545,68 680.872,00 629.806,60 262.135,72 6.300.000,00

PAVILIUN
1 OPERASI
KECIL 348.050,00 220.284,10 81.890,00 75.748,25 31.527,65 757.500,00
2 OPERASI
SEDANG 1.863.270,00 1.189.910,74 442.346,00 409.170,05 170.303,21 4.075.000,00
3 OPERASI
BESAR 2.203.535,00 1.396.898,17 519.293,00 480.346,03 199.927,81 4.800.000,00
4 OPERASI
KHUSUS 3.619.550,00 2.289.432,10 851.090,00 787.258,25 327.669,65 7.875.000,00

Catatan:
Jasa pelayanan tindakan Medik operasi oleh Tim Medik Operasi mengacu tarip rawat bersama.

Besarnya jasa Medik anasthesi ditetapkan sbb :

a. Anasthesi resiko rendah sesuai dengan tabel diatas.


b. Anasthesi resiko tinggi : sebesar 40% jasa tindakan Medik.
c. Anasthesi resiko sangat tinggi : sebesar 50% jasa tindakan Medik.

B. Tarip Tindakan Medik Non Operatip.


1. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas III
Jasa Jasa
NO Jenis Pelayanan Tarip
Sarana Pelayanan
Rp
Rp Rp
BEDAH
1 Debridemen Gangren 14,658.50 15,341.50 30,000.00
2 Pasang Spalk 15,143.50 14,856.50 30,000.00
3 Pasang Ransel Verban 18,502.00 18,498.00 37,000.00
4 Pasang servical colar 2,048.50 1,951.50 4,000.00
5 Blast Punctie 4,281.50 4,218.50 8,500.00

51
6 Pasang ET/ Intubasi 8,066.50 8,183.50 16,250.00
7 Vena Sectie 18,481.00 19,019.00 37,500.00
8 Naegel ekstraksi 53,183.88 62,566.12 115,750.00
9 Dilatasi Phimosis 53,183.88 62,566.12 115,750.00
10 Granula Pyogenikum 53,183.88 62,566.12 115,750.00
KEBIDANAN
DAN
KANDUNGAN
1 Pasang IUD 3,962.00 8,538.00 12,500.00
2 Up IUD Posisi Normal 4,924.00 20,076.00 25,000.00
3 Perineum Repair derajat I 7,111.00 22,889.00 30,000.00
4 Apusan Servix 5.279.00 4.471.00 9.750.00
5 Implementasi hormon 4.693.00 57.807.00 62.500.00
6 Koldosintesis 4.693.00 57.807.00 62.500.00
THT
1 Evakuasi Cerumen Prof 1,655.00 10,845.00 12,500.00
2 Evakuasi Cholesteatome Canal 6,905.00 13,095.00 20,000.00
3 Evakuasi Corpal Hidung 1,655.00 10,845.00 12,500.00
4 Evakuasi Corpal Telinga 1,655.00 10,845.00 12,500.00
5 Evakuasi Corpal Tenggorok 5,917.50 6,582.50 12,500.00
6 Evakuasi Otomikosit 1,950.50 10,549.50 12,500.00
7 Evakuasi Granuloma Canal 7,200.50 17,799.50 25,000.00
8 Irigasi Telinga 2,684.50 9,815.50 12,500.00
9 Irigasi Hidung 2,684.50 9,815.50 12,500.00
10 Coustik Tenggorok 11,472.50 13.527,00 25,000.00
11 Coustik Hidung 11,605.00 8.395,00 20,000.00
12 Aspirasi Othhematoma 10,730.50 14,269.50 25,000.00
13 Aspirasi Discharge telinga 10,730.50 1,769.50 12,500.00
14 Fungsi Sinus Maksilaris 17,105.00 65,395.00 82,500.00
15 Incisi Abscess Mastoid 8,384.50 29,115.50 37,500.00
16 Incisi Abscess Septum Nasi 18,830.00 18,670.00 37,500.00
17 Incisi Abscess Peritonsiler 8,384.50 29,115.50 37,500.00
18 Incisi Abscess Leher 8,562.00 28,938.00 37,500.00
19 Tampon Hidung Anterior 18,830.00 6,170.00 25,000.00
20 Tampon Hidung Posterior 23,436.50 14,063.50 37,500.00
21 Tampon Adrenalain Hidung 3,734.50 6,265.50 10,000.00
MATA
1 Epilasi 4,961.00 5,039.00 10,000.00
2 Irigasi 3,187.50 3,312.50 6,500.00
3 Pengeluaran Benda Asing Ekstra
Okuler 9,206.00 9,294.00 18,500.00
4 Extirpasi Lithiasis 7,396.00 10,604.00 18,000.00
5 Hecting Off Palpebra 7,254.50 7,245.50 14,500.00
6 Hecting Off Conjunctiva 3,780.07 21,219.93 25,000.00
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling 28,158.00 31,842.00 60,000.00
2 Ekstraksi Komedo 4,693.00 12,807.00 17,500.00
3 Kauterisasi Ringan 7,039.50 15,460.50 22,500.00
4 Kauterisasi Berat 21,118.50 23,881.50 45,000.00
5 Kaustik 4,693.00 12,807.00 17,500.00
6 Mikro Dermabrasi 42,237.00 57,763.00 100,000.00
PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF
1 Aspirasi Sumsum Tulang 4,693.00 57,807.00 62,500.00
2 Aspirasi Sendi 4,693.00 12,807.00 17,500.00

52
3 Sitologi Aspirasi Jarum 4,693.00 12,807.00 17,500.00
4 Punksi Pleura/ Ascites 69,610.00 82,890.00 152,500.00
5 Infus Pump 3,481.50 3,518.50 7,000.00
6 Syringe Pump 3,481.50 3,518.50 7,000.00
7 Mengukur CVP 8,195.00 9,305.00 17,500.00
8 Transfusi 2,639.00 2,611.00 5,250.00
9 Bronchial washing 2,750.00 2,750.00 5,500.00

2. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas II


NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip
Rp Rp Rp

BEDAH
1 Debridemen Gangren 29,317.00 30,683.00 60,000.00
2 Pasang Spalk 30,287.00 29,713.00 60,000.00
3 Pasang Ransel Verban 37,004.00 36,996.00 74,000.00
4 Pasang servical colar 4,097.00 3,903.00 8,000.00
5 Blast Punctie 8,563.00 8,437.00 17,000.00
6 Pasang ET/ Intubasi 16,133.00 16,367.00 32,500.00
7 Vena Sectie 36,962.00 38,038.00 75,000.00
8 Naegel ekstraksi 106,367.76 125,132.24 231,500.00
9 Dilatasi Phimosis 106,367.76 125,132.24 231,500.00
10 Granula Pyogenikum 106,367.76 125,132.24 231,500.00
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Pasang IUD 7,924.00 17,076.00 25,000.00
2 Up IUD Posisi Normal 9,848.00 40,152.00 50,000.00
3 Perineum Repair derajat I 14,222.00 45,778.00 60,000.00
4 Apusan Servix 10.558.00 8.942.00 19.500.00
5 Implantasi Hormon 9.386.00 115.614.00 125.000.00
6 Kuldosintesis 9.386.00 115.614.00 125.000.00

THT
1 Evakuasi Cerumen Prof 3,310.00 21,690.00 25,000.00
Evakuasi Cholesteatome
2 Canal 13,810.00 26,190.00 40,000.00
3 Evakuasi Corpal Hidung 3,310.00 21,690.00 25,000.00
4 Evakuasi Corpal Telinga 3,310.00 21,690.00 25,000.00
5 Evakuasi Corpal
Tenggorok 11,835.00 13,165.00 25,000.00
6 Evakuasi Otomikosit 3,901.00 21,099.00 25,000.00
7 Evakuasi Granuloma Canal 14,401.00 35,599.00 50,000.00
8 Irigasi Telinga 5,369.00 19,631.00 25,000.00
9 Irigasi Hidung 5,369.00 19,631.00 25,000.00
10 Coustik Tenggorok 22,945.00 27.055,00 50,000.00
11 Coustik Hidung 23,210.00 16.790,00 40,000.00
12 Aspirasi Othhematoma 21,461.00 28,539.00 50,000.00
13 Aspirasi Discharge telinga 21,461.00 3,539.00 25,000.00
14 Fungsi Sinus Maksilaris 34,210.00 130,790.00 165,000.00
15 Incisi Abscess Mastoid 16,769.00 58,231.00 75,000.00
16 Incisi Abscess Septum
Nasi 37,660.00 37,340.00 75,000.00
17 Incisi Abscess Peritonsiler 16,769.00 58,231.00 75,000.00
18 Incisi Abscess Leher 17,124.00 57,876.00 75,000.00
19 Tampon Hidung Anterior 37,660.00 12,340.00 50,000.00
20 Tampon Hidung Posterior 46,873.00 28,127.00 75,000.00

53
21 Tampon Adrenalain Hidung 7,469.00 12,531.00 20,000.00

MATA
1 Epilasi 9,922.00 10,078.00 20,000.00
2 Irigasi 6,375.00 6,625.00 13,000.00
3 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler 18,412.00 18,588.00 37,000.00
4 Extirpasi Lithiasis 14,792.00 21,208.00 36,000.00
5 Hecting Off Palpebra 14,509.00 14,491.00 29,000.00
6 Hecting Off Conjunctiva 14,509.00 35,491.00 50,000.00
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling 56,316.00 63,684.00 120,000.00
2 Ekstraksi Komedo 9,386.00 25,614.00 35,000.00
3 Kauterisasi Ringan 14,079.00 30,921.00 45,000.00
4 Kauterisasi Berat 42,237.00 47,763.00 90,000.00
5 Kaustik 9,386.00 25,614.00 35,000.00
6 Mikro Dermabrasi 84,474.00 115,526.00 200,000.00

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF


1 Aspirasi Sumsum Tulang 9,386.00 115,614.00 125,000.00
2 Aspirasi Sendi 9,386.00 25,614.00 35,000.00
3 Sitologi Aspirasi Jarum 9,386.00 25,614.00 35,000.00
4 Punksi Pleura/ Ascites 139,220.00 165,780.00 305,000.00
5 Infus Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00
6 Syringe Pump 6,963.00 7,037.00 14,000.00
7 Mengukur CVP 16,390.00 18,610.00 35,000.00
8 Transfusi 5,278.00 5,222.00 10,500.00
9 Bronchial washing 5,500.00 5,500.00 11,000.00
3. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas I
Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
BEDAH
1 Debridement Gangren 43,975.50 46,024.50 90,000.00
2 Pasang Spalk 45,430.50 44,569.50 90,000.00
3 Pasang Ransel Verban 55,506.00 55,494.00 111,000.00
4 Pasang servical colar 6,145.50 5,854.50 12,000.00
5 Blast Punctie 12,844.50 12,655.50 25,500.00
6 Pasang ET/ Intubasi 24,199.50 24,550.50 48,750.00
7 Vena Sectie 55,443.00 57,057.00 112,500.00
8 Naegel ekstraksi 159,551.63 187,698.37 347,250.00
9 Dilatasi Phimosis 159,551.63 187,698.37 347,250.00
10 Granula Pyogenikum 159,551.63 187,698.37 347,250.00
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Pasang IUD 11,886.00 25,614.00 37,500.00
2 Up IUD Posisi Normal 14,772.00 60,228.00 75,000.00
3 Perineum Repair derajat I 21,333.00 68,667.00 90,000.00
4 Apusan Servix 15.837.00 13.413.00 29.250.00
5 Implantasi hormon 14.079.00 173.421.00 187.500.00
6 Kuldodibtesis 14.079.00 173.421.00 187.500.00
THT
1 Evakuasi Cerumen Prof 4,965.00 32,535.00 37,500.00
2 Evakuasi Cholesteatome
Canal 20,715.00 39,285.00 60,000.00

54
3 Evakuasi Corpal Hidung 4,965.00 32,535.00 37,500.00
4 Evakuasi Corpal Telinga 4,965.00 32,535.00 37,500.00
5 Evakuasi Corpal
Tenggorok 17,752.50 19,747.50 37,500.00
6 Evakuasi Otomikosit 5,851.50 31,648.50 37,500.00
7 Evakuasi Granuloma
Canal 21,601.50 53,398.50 75,000.00
8 Irigasi Telinga 8,053.50 29,446.50 37,500.00
9 Irigasi Hidung 8,053.50 29,446.50 37,500.00
10 Coustik Tenggorok 34,417.50 40.582,50 75,000.00
11 Coustik Hidung 34,815.00 25.185.00 60,000.00
12 Aspirasi Othhematoma 32,191.50 42,808.50 75,000.00
13 Aspirasi Discharge telinga 32,191.50 5,308.50 37,500.00
14 Fungsi Sinus Maksilaris 51,315.00 196,185.00 247,500.00
15 Incisi Abscess Mastoid 25,153.50 87,346.50 112,500.00
16 Incisi Abscess Septum
Nasi 56,490.00 56,010.00 112,500.00
17 Incisi Abscess Peritonsiler 25,153.50 87,346.50 112,500.00
18 Incisi Abscess Leher 25,686.00 86,814.00 112,500.00
19 Tampon Hidung Anterior 56,490.00 18,510.00 75,000.00
20 Tampon Hidung Posterior 70,309.50 42,190.50 112,500.00
21 Tampon Adrenalain
Hidung 11,203.50 18,796.50 30,000.00
MATA
1 Epilasi 14,883.00 15,117.00 30,000.00
2 Irigasi 9,562.50 9,937.50 19,500.00
3 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler 27,618.00 27,882.00 55,500.00
4 Extirpasi Lithiasis 22,188.00 31,812.00 54,000.00
5 Hecting Off Palpebra 21,763.50 21,736.50 43,500.00
6 Hecting Off Conjunctiva 21,763.50 53,236.50 75,000.00
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling 84,474.00 95,526.00 180,000.00
2 Ekstraksi Komedo 14,079.00 38,421.00 52,500.00
3 Kauterisasi Ringan 21,118.50 46,381.50 67,500.00
4 Kauterisasi Berat 63,355.50 71,644.50 135,000.00
5 Kaustik 14,079.00 38,421.00 52,500.00
6 Mikro Dermabrasi 126,711.00 173,289.00 300,000.00

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF


1 Aspirasi Sumsum Tulang 14,079.00 173,421.00 187,500.00
2 Aspirasi Sendi 14,079.00 38,421.00 52,500.00
3 Sitologi Aspirasi Jarum 14,079.00 38,421.00 52,500.00
4 Punksi Pleura/ Ascites 208,830.00 248,670.00 457,500.00
5 Infus Pump 10,444.50 10,555.50 21,000.00
6 Syringe Pump 10,444.50 10,555.50 21,000.00
7 Mengukur CVP 24,585.00 27,915.00 52,500.00
8 Transfusi 7,917.00 7,833.00 15,750.00
9 Bronchial washing 8,250.00 8,250.00 16,500.00

4. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Kelas Utama


Jasa Sarana Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan
Rp Rp
Rp
BEDAH
1 Debridement Gangren 58,634.00 61,366.00 120,000.00
2 Pasang Spalk 60,574.00 59,426.00 120,000.00

55
3 Pasang Ransel Verban 74,008.00 73,992.00 148,000.00
4 Pasang servical colar 8,194.00 7,806.00 16,000.00
5 Blast Punctie 17,126.00 16,874.00 34,000.00
6 Pasang ET/ Intubasi 32,266.00 32,734.00 65,000.00
7 Vena Sectie 73,924.00 76,076.00 150,000.00
8 Naegel ekstraksi 212,735.51 250,264.49 463,000.00
9 Dilatasi Phimosis 212,735.51 250,264.49 463,000.00
10 Granula Pyogenikum 212,735.51 250,264.49 463,000.00
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Pasang IUD 15,848.00 34,152.00 50,000.00
2 Up IUD Posisi Normal 19,696.00 80,304.00 100,000.00
3 Perineum Repair derajat I 28,444.00 91,556.00 120,000.00
4 Apusan servix 21.116.00 17.884.00 39.000.00
5 Implantasi Hormon 18,772.00 231.228.00 250.000.00
6 Kuldosintesis 18.772.00 231.228.00 250.000.00
THT
1 Evakuasi Cerumen Prof 6,620.00 43,380.00 50,000.00
2 Evakuasi Cholesteatome
Canal 27,620.00 52,380.00 80,000.00
3 Evakuasi Corpal Hidung 6,620.00 43,380.00 50,000.00
4 Evakuasi Corpal Telinga 6,620.00 43,380.00 50,000.00
5 Evakuasi Corpal
Tenggorok 23,670.00 26,330.00 50,000.00
6 Evakuasi Otomikosit 7,802.00 42,198.00 50,000.00
7 Evakuasi Granuloma
Canal 28,802.00 71,198.00 100,000.00
8 Irigasi Telinga 10,738.00 39,262.00 50,000.00
9 Irigasi Hidung 10,738.00 39,262.00 50,000.00
10 Coustik Tenggorok 45,890.00 54,110.00 100,000.00
11 Coustik Hidung 46,420.00 33,558.00 80,000.00
12 Aspirasi Othhematoma 42,922.00 57,078.00 100,000.00
13 Aspirasi Discharge telinga 42,922.00 7,078.00 50,000.00
14 Fungsi Sinus Maksilaris 68,420.00 261,580.00 330,000.00
15 Incisi Abscess Mastoid 33,538.00 116,462.00 150,000.00
16 Incisi Abscess Septum
Nasi 75,320.00 74,680.00 150,000.00
17 Incisi Abscess Peritonsiler 33,538.00 116,462.00 150,000.00
18 Incisi Abscess Leher 34,248.00 115,752.00 150,000.00
19 Tampon Hidung Anterior 75,320.00 24,680.00 100,000.00
20 Tampon Hidung Posterior 93,746.00 56,254.00 150,000.00
21 Tampon Adrenalain
Hidung 14,938.00 25,062.00 40,000.00
MATA
1 Epilasi 19,844.00 20,156.00 40,000.00
2 Irigasi 12,750.00 13,250.00 26,000.00
3 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler 36,824.00 37,176.00 74,000.00
4 Extirpasi Lithiasis 29,584.00 42,416.00 72,000.00
5 Hecting Off Palpebra 29,018.00 28,982.00 58,000.00
6 Hecting Off Conjunctiva 29,018.00 70,982.00 100,000.00
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling 112,632.00 127,368.00 240,000.00
2 Ekstraksi Komedo 18,772.00 51,228.00 70,000.00
3 Kauterisasi Ringan 28,158.00 61,842.00 90,000.00
4 Kauterisasi Berat 84,474.00 95,526.00 180,000.00
5 Kaustik 18,772.00 51,228.00 70,000.00

56
6 Mikro Dermabrasi 168,948.00 231,052.00 400,000.00

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF


1 Aspirasi Sumsum Tulang 18,772.00 231,228.00 250,000.00
2 Aspirasi Sendi 18,772.00 51,228.00 70,000.00
3 Sitologi Aspirasi Jarum 18,772.00 51,228.00 70,000.00
4 Punksi Pleura/ Ascites 278,440.00 331,560.00 610,000.00
5 Infus Pump 13,926.00 14,074.00 28,000.00
6 Syringe Pump 13,926.00 14,074.00 28,000.00
7 Mengukur CVP 32,780.00 37,220.00 70,000.00
8 Transfusi 10,556.00 10,444.00 21,000.00
9 Bronchial washing 11,000.00 11,000.00 22,000.00

5. Tarip Tindakan Medik Non Operatip Paviliun

NO Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip
Rp Rp Rp
BEDAH
1 Debridement Gangren 73,292.50 76,707.50 150,000.00
2 Pasang Spalk 75,717.50 74,282.50 150,000.00
3 Pasang Ransel Verban 92,510.00 92,490.00 185,000.00
4 Pasang servical colar 10,242.50 9,757.50 20,000.00
5 Blast Punctie 21,407.50 21,092.50 42,500.00
6 Pasang ET/ Intubasi 40,332.50 40,917.50 81,250.00
7 Vena Sectie 92,405.00 95,095.00 187,500.00
8 Naegel ekstraksi 265,919.39 312,830.61 578,750.00
9 Dilatasi Phimosis 265,919.39 312,830.61 578,750.00
10 Granula Pyogenikum 265,919.39 312,830.61 578,750.00
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Pasang IUD 19,810.00 42,690.00 62,500.00
2 Up IUD Posisi Normal 24,620.00 100,380.00 125,000.00
3 Perineum Repair derajat I 35,555.00 114,445.00 150,000.00
4 Apusan Servix 26.395.00 22.355. 48.750.00.00
5 Implantasi Hormon 23.465.00 289.035 312.500.00
6 Kuldosintesis 23.465.00 289.035 312.500.00
THT
1 Evakuasi Cerumen Prof 8,275.00 54,225.00 62,500.00
2 Evakuasi Cholesteatome
Canal 34,525.00 65,475.00 100,000.00
3 Evakuasi Corpal Hidung 8,275.00 54,225.00 62,500.00
4 Evakuasi Corpal Telinga 8,275.00 54,225.00 62,500.00
5 Evakuasi Corpal Tenggorok 29,587.50 32,912.50 62,500.00
6 Evakuasi Otomikosit 9,752.50 52,747.50 62,500.00
7 Evakuasi Granuloma Canal 36,002.50 88,997.50 125,000.00
8 Irigasi Telinga 13,422.50 49,077.50 62,500.00
9 Irigasi Hidung 13,422.50 49,077.50 62,500.00
10 Coustik Tenggorok 57,362.50 67,637.50 125,000.00
11 Coustik Hidung 58,025.00 41,975.00 100,000.00
12 Aspirasi Othhematoma 53,652.50 71,347.50 125,000.00
13 Aspirasi Discharge telinga 53,652.50 8,847.50 62,500.00
14 Fungsi Sinus Maksilaris 85,525.00 326,975.00 412,500.00
15 Incisi Abscess Mastoid 41,922.50 145,577.50 187,500.00
16 Incisi Abscess Septum Nasi 94,150.00 93,350.00 187,500.00

57
17 Incisi Abscess Peritonsiler 41,922.50 145,577.50 187,500.00
18 Incisi Abscess Leher 42,810.00 144,690.00 187,500.00
19 Tampon Hidung Anterior 94,150.00 30,850.00 125,000.00
20 Tampon Hidung Posterior 117,182.50 70,317.50 187,500.00
21 Tampon Adrenalain Hidung 18,672.50 31,327.50 50,000.00
MATA
1 Epilasi 24,805.00 25,195.00 50,000.00
2 Irigasi 15,937.50 16,562.50 32,500.00
3 Pengeluaran Benda Asing
Ekstra Okuler 46,030.00 46,470.00 92,500.00
4 Extirpasi Lithiasis 36,980.00 53,020.00 90,000.00
5 Hecting Off Palpebra 36,272.50 36,227.50 72,500.00
6 Hecting Off Conjunctiva 36,272.50 88,727.50 125,000.00
KULIT DAN KELAMIN
1 Chemical peeling 140,790.00 159,210.00 300,000.00
2 Ekstraksi Komedo 23,465.00 64,035.00 87,500.00
3 Kauterisasi Ringan 35,197.50 77,302.50 112,500.00
4 Kauterisasi Berat 105,592.50 119,407.50 225,000.00
5 Kaustik 23,465.00 64,035.00 87,500.00
6 Mikro Dermabrasi 211,185.00 288,815.00 500,000.00

PENYAKIT DALAM/ ANAK/ SARAF


1 Aspirasi Sumsum Tulang 23,465.00 289,035.00 312,500.00
2 Aspirasi Sendi 23,465.00 64,035.00 87,500.00
3 Sitologi Aspirasi Jarum 23,465.00 64,035.00 87,500.00
4 Punksi Pleura/ Ascites 348,050.00 414,450.00 762,500.00
5 Infus Pump 17,407.50 17,592.50 35,000.00
6 Syringe Pump 17,407.50 17,592.50 35,000.00
7 Mengukur CVP 40,975.00 46,525.00 87,500.00
8 Transfusi 13,195.00 13,055.00 26,250.00
9 Bronchial washing 13,750.00 13,750.00 27,500.00

V Tarip Persalinan.

A. TARIP PERSALINAN KELAS III


Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip
NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp

1 Partus Normal 41.480,00 133.520,00 175.000,00


2 Partus Patologis 59.257,00 315.743,00 375.000,00
3 Sectio Caesaria 299.113,00 660.887,00 960.000,00

B. TARIP PERSALINAN KELAS II


NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana JASA USULAN
Rp PELAYANAN TARIP
1 Partus Normal 82.960,00 267.040,00 350.000,00
2 Partus Patologis 118.514,00 631.486,00 750.000,00
3 Sectio Caesaria 598.226,00 1.321.774,00 1.920.000,00

C. TARIP PERSALINAN KELAS I


NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana JASA USULAN

58
Rp PELAYANAN TARIP
1 Partus Normal 124.440,00 400.560,00 525.000,00
2 Partus Patologis 177.771,00 947.229,00 1.125.000,00
3 Sectio Caesaria 897.339,00 1.982.661,00 2.880.000,00

D. TARIP PERSALINAN KELAS UTAMA


NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana JASA USULAN
Rp PELAYANAN TARIP
1 Partus Normal 165.920,00 534.080,00 700.000,00
2 Partus Patologis 237.028,00 1.262.972,00 1.500.000,00
3 Sectio Caesaria 1.196.452,00 2.643.548,00 3.840.000,00

E. TARIP PERSALINAN PAVILIUN


NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana JASA USULAN
Rp PELAYANAN TARIP
1 Partus Normal 207.400,00 667.600,00 875.000,00
2 Partus Patologis 296.285,00 1.578.715,00 1.875.000,00
3 Sectio Caesaria 1.495.565,00 3.304.435,00 4.800.000,00

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK


A. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas III

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp

1 Albumin 9.367,40 6.032,60 15.400,00


2 ALP 18.014,50 5.785,50 23.800,00
3 Analisa Sperma 24.499,30 7.000,70 31.500,00
4 Anti Dengue 91.296,80 13.703,20 105.000,00
5 Anti Hbs 21.838,60 12.461,40 34.300,00
6 Anti HCV 30.060,80 12.639,20 42.700,00
7 Anti TB 59.045,00 12.355,00 71.400,00
8 Asam Urat 17.623,20 5.826,80 23.450,00
9 ASTO 19.217,80 12.282,20 31.500,00
10 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual ) 5.764,50 2.285,50 8.050,00
11 Billirubin Dir/Total 14.180,60 5.769,40 19.950,00
12 Calsium 18.935,00 5.915,00 24.850,00
13 Chlorida 34.066,90 5.833,10 39.900,00
14 Cholesterol 11.929,40 12.570,60 24.500,00
15 CK MB 54.940,90 12.609,10 67.550,00
16 Creatinin 12.284,30 5.915,70 18.200,00
17 CRP 20.406,40 12.493,60 32.900,00
18 CT / BT 4.323,20 1.976,80 6.300,00
19 Darah Rutin 25.120,90 12.679,10 37.800,00
20 Darah Rutin Tanpa Golongan 20.246,10 11.253,90 31.500,00
21 Darah Samar 17.884,30 10.115,70 28.000,00
22 Diff Tell 9.367,40 4.632,60 14.000,00
23 Faeses Rutin 6.296,50 4.203,50 10.500,00
24 Gambaran Darah Tepi 9.367,40 21.432,60 30.800,00
25 GDS 7.207,90 5.042,10 12.250,00
26 GGT 27.594,00 6.006,00 33.600,00
27 Golongan Darah 6.324,50 2.075,50 8.400,00
28 Hb 2.882,60 4.117,40 7.000,00

59
29 HB Hct AT AL AE 13.452,60 12.447,40 25.900,00
30 HBsAg 20.545,70 12.354,30 32.900,00
31 HDL 17.674,30 12.425,70 30.100,00
32 HIV 57.645,70 12.354,30 70.000,00
33 Kalium 30.310,70 5.739,30 36.050,00
34 LED 5.044,20 4.055,80 9.100,00
35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 9.367,40 4.982,60 14.350,00
36 Narkoba / Test 26.232,50 12.617,50 38.850,00
37 Natrium 33.558,00 5.642,00 39.200,00
38 PP Test 20.968,50 5.631,50 26.600,00
39 Protein Total 9.367,40 6.032,60 15.400,00
40 Reduksi / Protein 4.783,80 2.216,20 7.000,00
41 RF 16.052,40 12.647,60 28.700,00
42 Sedimen Urine 6.485,50 7.514,50 14.000,00
43 SGOT/ SGPT 10.035,55 8.864,45 18.900,00
44 Trigliserid 12.311,60 12.538,40 24.850,00
45 Ureum 12.284,30 5.915,70 18.200,00
46 Urine Rutin 10.787,70 6.712,30 17.500,00
47 VDRL 10.048,50 5.701,50 15.750,00
48 Widal 25.632,60 5.867,40 31.500,00

B. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas II


Jenis Tarip
NO Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Pelayanan Rp
Rp Rp
1 Albumin 13.382,00 8.618,00 22.000,00
2 ALP 25.735,00 8.265,00 34.000,00
3 Analisa Sperma 34.999,00 10.001,00 45.000,00
4 Anti Dengue 130.424,00 19.576,00 150.000,00
5 Anti Hbs 31.198,00 17.802,00 49.000,00
6 Anti HCV 42.944,00 18.056,00 61.000,00
7 Anti TB 84.350,00 17.650,00 102.000,00
8 Asam Urat 25.176,00 8.324,00 33.500,00
9 ASTO 27.454,00 17.546,00 45.000,00
10 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual ) 8.235,00 3.265,00 11.500,00
11 Billirubin Dir/Total 20.258,00 8.242,00 28.500,00
12 Calsium 27.050,00 8.450,00 35.500,00
13 Chlorida 48.667,00 8.333,00 57.000,00
14 Cholesterol 17.042,00 17.958,00 35.000,00
15 CK MB 78.487,00 18.013,00 96.500,00
16 Creatinin 17.549,00 8.451,00 26.000,00
17 CRP 29.152,00 17.848,00 47.000,00
18 CT / BT 6.176,00 2.824,00 9.000,00
19 Darah Rutin 35.887,00 18.113,00 54.000,00
20 Darah Rutin Tanpa Golongan 28.923,00 16.077,00 45.000,00
21 Darah Samar 25.549,00 14.451,00 40.000,00
22 Diff Tell 13.382,00 6.618,00 20.000,00
23 Faeses Rutin 8.995,00 6.005,00 15.000,00
24 Gambaran Darah Tepi 13.382,00 30.618,00 44.000,00
25 GDS 10.297,00 7.203,00 17.500,00

60
26 GGT 39.420,00 8.580,00 48.000,00
27 Golongan Darah 9.035,00 2.965,00 12.000,00
28 Hb 4.118,00 5.882,00 10.000,00
29 HB Hct AT AL AE 19.218,00 17.782,00 37.000,00
30 HBsAg 29.351,00 17.649,00 47.000,00
31 HDL 25.249,00 17.751,00 43.000,00
32 HIV 82.351,00 17.649,00 100.000,00
33 Kalium 43.301,00 8.199,00 51.500,00
34 LED 7.206,00 5.794,00 13.000,00
35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 13.382,00 7.118,00 20.500,00
36 Narkoba / Test 37.475,00 18.025,00 55.500,00
37 Natrium 47.940,00 8.060,00 56.000,00
38 PP Test 29.955,00 8.045,00 38.000,00
39 Protein Total 13.382,00 8.618,00 22.000,00
40 Reduksi / Protein 6.834,00 3.166,00 10.000,00
41 RF 22.932,00 18.068,00 41.000,00
42 Sedimen Urine 9.265,00 10.735,00 20.000,00
43 SGOT/ SGPT 14.336,50 12.663,50 27.000,00
44 Trigliserid 17.588,00 17.912,00 35.500,00
45 Ureum 17.549,00 8.451,00 26.000,00
46 Urine Rutin 15.411,00 9.589,00 25.000,00
47 VDRL 14.355,00 8.145,00 22.500,00
48 Widal 36.618,00 8.382,00 45.000,00

C. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas I


Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 Albumin 14.720,20 9.479,80 24.200,00
2 ALP 28.308,50 9.091,50 37.400,00
3 Analisa Sperma 38.498,90 11.001,10 49.500,00
4 Anti Dengue 143.466,40 21.533,60 165.000,00
5 Anti Hbs 34.317,80 19.582,20 53.900,00
6 Anti HCV 47.238,40 19.861,60 67.100,00
7 Anti TB 92.785,00 19.415,00 112.200,00
8 Asam Urat 27.693,60 9.156,40 36.850,00
9 ASTO 30.199,40 19.300,60 49.500,00
10 AT/AL/AE/Hct/Reti (manual) 9.058,50 3.591,50 12.650,00
11 Billirubin Dir/Total 22.283,80 9.066,20 31.350,00
12 Calsium 29.755,00 9.295,00 39.050,00
13 Chlorida 53.533,70 9.166,30 62.700,00
14 Cholesterol 18.746,20 19.753,80 38.500,00
15 CK MB 86.335,70 19.814,30 106.150,00
16 Creatinin 19.303,90 9.296,10 28.600,00
17 CRP 32.067,20 19.632,80 51.700,00
18 CT / BT 6.793,60 3.106,40 9.900,00
19 Darah Rutin 39.475,70 19.924,30 59.400,00
20 Darah Rutin Tanpa Golongan 31.815,30 17.684,70 49.500,00
21 Darah Samar 28.103,90 15.896,10 44.000,00
22 Diff Tell 14.720,20 7.279,80 22.000,00
23 Faeses Rutin 9.894,50 6.605,50 16.500,00
24 Gambaran Darah Tepi 14.720,20 33.679,80 48.400,00
25 GDS 11.326,70 7.923,30 19.250,00

61
26 GGT 43.362,00 9.438,00 52.800,00
27 Golongan Darah 9.938,50 3.261,50 13.200,00
28 Hb 4.529,80 6.470,20 11.000,00
29 HB Hct AT AL AE 21.139,80 19.560,20 40.700,00
30 HBsAg 32.286,10 19.413,90 51.700,00
31 HDL 27.773,90 19.526,10 47.300,00
32 HIV 90.586,10 19.413,90 110.000,00
33 Kalium 47.631,10 9.018,90 56.650,00
34 LED 7.926,60 6.373,40 14.300,00
35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 14.720,20 7.829,80 22.550,00
36 Narkoba / Test 41.222,50 19.827,50 61.050,00
37 Natrium 52.734,00 8.866,00 61.600,00
38 PP Test 32.950,50 8.849,50 41.800,00
39 Protein Total 14.720,20 9.479,80 24.200,00
40 Reduksi / Protein 7.517,40 3.482,60 11.000,00
41 RF 25.225,20 19.874,80 45.100,00
42 Sedimen Urine 10.191,50 11.808,50 22.000,00
43 SGOT/ SGPT 15.770,15 13.929,85 29.700,00
44 Trigliserid 19.346,80 19.703,20 39.050,00
45 Ureum 19.303,90 9.296,10 28.600,00
46 Urine Rutin 16.952,10 10.547,90 27.500,00
47 VDRL 15.790,50 8.959,50 24.750,00
48 Widal 40.279,80 9.220,20 49.500,00

D. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Kelas Utama

Jasa Tarip
Jasa Sarana
NO Jenis Pelayanan Pelayanan Rp
Rp
Rp
1 Albumin 16.058,40 10.341,60 26.400,00
2 ALP 30.882,00 9.918,00 40.800,00
3 Analisa Sperma 41.998,80 12.001,20 54.000,00
4 Anti Dengue 156.508,80 23.491,20 180.000,00
5 Anti Hbs 37.437,60 21.362,40 58.800,00
6 Anti HCV 51.532,80 21.667,20 73.200,00
7 Anti TB 101.220,00 21.180,00 122.400,00
8 Asam Urat 30.211,20 9.988,80 40.200,00
9 ASTO 32.944,80 21.055,20 54.000,00
10 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual ) 9.882,00 3.918,00 13.800,00
11 Billirubin Dir/Total 24.309,60 9.890,40 34.200,00
12 Calsium 32.460,00 10.140,00 42.600,00
13 Chlorida 58.400,40 9.999,60 68.400,00
14 Cholesterol 20.450,40 21.549,60 42.000,00
15 CK MB 94.184,40 21.615,60 115.800,00
16 Creatinin 21.058,80 10.141,20 31.200,00
17 CRP 34.982,40 21.417,60 56.400,00
18 CT / BT 7.411,20 3.388,80 10.800,00
19 Darah Rutin 43.064,40 21.735,60 64.800,00
20 Darah Rutin Tanpa Golongan 34.707,60 19.292,40 54.000,00
21 Darah Samar 30.658,80 17.341,20 48.000,00

62
22 Diff Tell 16.058,40 7.941,60 24.000,00
23 Faeses Rutin 10.794,00 7.206,00 18.000,00
24 Gambaran Darah Tepi 16.058,40 36.741,60 52.800,00
25 GDS 12.356,40 8.643,60 21.000,00
26 GGT 47.304,00 10.296,00 57.600,00
27 Golongan Darah 10.842,00 3.558,00 14.400,00
28 Hb 4.941,60 7.058,40 12.000,00
29 HB Hct AT AL AE 23.061,60 21.338,40 44.400,00
30 HBsAg 35.221,20 21.178,80 56.400,00
31 HDL 30.298,80 21.301,20 51.600,00
32 HIV 98.821,20 21.178,80 120.000,00
33 Kalium 51.961,20 9.838,80 61.800,00
34 LED 8.647,20 6.952,80 15.600,00
35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 16.058,40 8.541,60 24.600,00
36 Narkoba / Test 44.970,00 21.630,00 66.600,00
37 Natrium 57.528,00 9.672,00 67.200,00
38 PP Test 35.946,00 9.654,00 45.600,00
39 Protein Total 16.058,40 10.341,60 26.400,00
40 Reduksi / Protein 8.200,80 3.799,20 12.000,00
41 RF 27.518,40 21.681,60 49.200,00
42 Sedimen Urine 11.118,00 12.882,00 24.000,00
43 SGOT/ SGPT 17.203,80 15.196,20 32.400,00
44 Trigliserid 21.105,60 21.494,40 42.600,00
45 Ureum 21.058,80 10.141,20 31.200,00
46 Urine Rutin 18.493,20 11.506,80 30.000,00
47 VDRL 17.226,00 9.774,00 27.000,00
48 Widal 43.941,60 10.058,40 54.000,00

E. Tarip Pemeriksaan Laboratorium Klinik Paviliun


Jasa
Jasa Sarana Tarip
NO Jenis Pelayanan Pelayanan
Rp Rp
Rp
1 Albumin 17.396,60 11.203,40 28.600,00
2 ALP 33.455,50 10.744,50 44.200,00
3 Analisa Sperma 45.498,70 13.001,30 58.500,00
4 Anti Dengue 169.551,20 25.448,80 195.000,00
5 Anti Hbs 40.557,40 23.142,60 63.700,00
6 Anti HCV 55.827,20 23.472,80 79.300,00
7 Anti TB 109.655,00 22.945,00 132.600,00
8 Asam Urat 32.728,80 10.821,20 43.550,00
9 ASTO 35.690,20 22.809,80 58.500,00
10 AT/AL/AE/Hct/Reti ( manual ) 10.705,50 4.244,50 14.950,00
11 Billirubin Dir/Total 26.335,40 10.714,60 37.050,00
12 Calsium 35.165,00 10.985,00 46.150,00
13 Chlorida 63.267,10 10.832,90 74.100,00
14 Cholesterol 22.154,60 23.345,40 45.500,00
15 CK MB 102.033,10 23.416,90 125.450,00
16 Creatinin 22.813,70 10.986,30 33.800,00
17 CRP 37.897,60 23.202,40 61.100,00
18 CT / BT 8.028,80 3.671,20 11.700,00
19 Darah Rutin 46.653,10 23.546,90 70.200,00
20 Darah Rutin Tanpa Golongan 37.599,90 20.900,10 58.500,00
21 Darah Samar 33.213,70 18.786,30 52.000,00

63
22 Diff Tell 17.396,60 8.603,40 26.000,00
23 Faeses Rutin 11.693,50 7.806,50 19.500,00
24 Gambaran Darah Tepi 17.396,60 39.803,40 57.200,00
25 GDS 13.386,10 9.363,90 22.750,00
26 GGT 51.246,00 11.154,00 62.400,00
27 Golongan Darah 11.745,50 3.854,50 15.600,00
28 Hb 5.353,40 7.646,60 13.000,00
29 HB Hct AT AL AE 24.983,40 23.116,60 48.100,00
30 HBsAg 38.156,30 22.943,70 61.100,00
31 HDL 32.823,70 23.076,30 55.900,00
32 HIV 107.056,30 22.943,70 130.000,00
33 Kalium 56.291,30 10.658,70 66.950,00
34 LED 9.367,80 7.532,20 16.900,00
35 Mal/Filaria/GO/BTA/Difteri 17.396,60 9.253,40 26.650,00
36 Narkoba / Test 48.717,50 23.432,50 72.150,00
37 Natrium 62.322,00 10.478,00 72.800,00
38 PP Test 38.941,50 10.458,50 49.400,00
39 Protein Total 17.396,60 11.203,40 28.600,00
40 Reduksi / Protein 8.884,20 4.115,80 13.000,00
41 RF 29.811,60 23.488,40 53.300,00
42 Sedimen Urine 12.044,50 13.955,50 26.000,00
43 SGOT/ SGPT 18.637,45 16.462,55 35.100,00
44 Trigliserid 22.864,40 23.285,60 46.150,00
45 Ureum 22.813,70 10.986,30 33.800,00
46 Urine Rutin 20.034,30 12.465,70 32.500,00
47 VDRL 18.661,50 10.588,50 29.250,00
48 Widal 47.603,40 10.896,60 58.500,00

VII Pemeriksaan Radiodiagi.


A. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS III

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Thorax Kecil 22.050,00 22.050,00 44.100,00
2 Thorax Besar 29.250,00 29.250,00 58.500,00
3 Abdomen Polos/ BNO 29.250,00 29.250,00 58.500,00
4 Cranium 2 pss 44.100,00 44.100,00 88.200,00
5 Cranium 3 pss 66.150,00 66.150,00 132.300,00
6 SPN 3 Posisi 63.000,00 63.000,00 126.000,00
7 Mastoid 36.000,00 36.000,00 72.000,00
8 Cervical 2 pss 36.000,00 36.000,00 72.000,00
9 BNO 3 Posisi 87.750,00 87.750,00 175.500,00
10 Antebrachii AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00
11 Manus AP-Obl 22.050,00 22.050,00 44.100,00
12 Femur Ap-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00
13 Genu Ap-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00
14 Cruris Ap-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00
15 Ankle AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00
16 Pedis AP-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00
17 Bahu/ Clavicula 22.050,00 22.050,00 44.100,00

64
18 Humerus Ap-Lat 22.050,00 22.050,00 44.100,00
19 Thoracal AP-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00
20 Elbow 22.050.00 22.050.00 44.100.00
21 Lumbal AP-Lat 29.250,00 29.250,00 58.500,00
22 Pelvis 29.250,00 29.250,00 58.500,00
23 Uretrografi 115.650,00 77.100,00 193.500,00
24 OMD 126.000,00 84.000,00 210.600,00
25 Colon In Loop 185.850,00 123.900,00 309.600,00
26 HSG 148.050,00 98.700,00 246.600,00
27 Appendikografi 58.500,00 58.500,00 117.000,00
28 Cystografi 149.400,00 99.600,00 249.300,00
29 Topografi 136.800,00 136.800,00 273.600,00
30 Fistulografi 136.800,00 91.200,00 227.700,00
31 Caudografi 298.800,00 199.200,00 497.700,00
32 BNO Sonde 102.150,00 102.150,00 204.300,00
33 BNO IVP 312.300,00 208.200,00 520.200,00
34 Gigi 13.500,00 13.500,00 27.000,00
35 Mammografi 66.600,00 66.600,00 133.200,00
36 USG Kandungan 45.000,00 45.000,00 90.000,00
37 USG Abdomen 78.750,00 78.750,00 157.500,00
38 USG Tiroid 45.000,00 45.000,00 90.000,00
39 USG Cranium 78.750,00 78.750,00 157.500,00
40 USG Mammae 45.000,00 45.000,00 90.000,00
41 USG Extremitas 45.000,00 45.000,00 90.000,00
42 CT Scan Kepala / SPN 200.000,00 200.000,00 400.000,00
43 CT Scan Kepala / SPN
dengan Kontras 582.000,00 388.000,00 970.000,00
44 CT Scan Thorax 300.000,00 300.000,00 600.000,00
45 CT Scan Thorax dengan
Kontras 798.000,00 532.000,00 1.330.000,00
46 CT Scan Abdomen 325.000,00 325.000,00 650.000,00
47 CT Scan Abdomen dengan
Kontras 852.000,00 568.000,00 1.420.000,00
48 CT Scan Cervical / lumbal 325.000,00 325.000,00 650.000,00
49 CT Scan Cervical / lumbal
dengan Kontras 852.000,00 568.000,00 1.420.000,00
50 CT Scan Ekstrimitas 300.000,00 300.000,00 600.000,00
51 CT Scan Ekstrimitas
dengann Kontras 798.000,00 532.000,00 1.330.000,00

B. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS II

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Thorax Kecil 24.500,00 24.500,00 49.000,00
2 Thorax Besar 32.500,00 32.500,00 65.000,00
3 Abdomen Polos/ BNO 32.500,00 32.500,00 65.000,00
4 Cranium 2 pss 49.000,00 49.000,00 98.000,00
5 Cranium 3 pss 73.500,00 73.500,00 147.000,00
6 SPN 3 Posisi 70.000,00 70.000,00 140.000,00
7 Mastoid 40.000,00 40.000,00 80.000,00
8 Cervical 2 pss 40.000,00 40.000,00 80.000,00
9 BNO 3 Posisi 97.500,00 97.500,00 195.000,00
10 Antebrachii AP-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00
11 Manus AP-Obl 24.500,00 24.500,00 49.000,00
12 Femur Ap-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00

65
13 Genu Ap-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00
14 Cruris Ap-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00
15 Ankle AP-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00
16 Pedis AP-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00
17 Bahu/ Clavicula 24.500,00 24.500,00 49.000,00
18 Humerus Ap-Lat 24.500,00 24.500,00 49.000,00
19 Thoracal AP-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00
20 Elbow 24.500.00 24.500.00 49.000.00
21 Lumbal AP-Lat 32.500,00 32.500,00 65.000,00
22 Pelvis 32.500,00 32.500,00 65.000,00
23 Uretrografi 128.500,00 85.666,67 215.000,00
24 OMD 140.000,00 93.333,33 234.000,00
25 Colon In Loop 206.500,00 137.666,67 344.000,00
26 HSG 164.500,00 109.666,67 274.000,00
27 Appendikografi 65.000,00 65.000,00 130.000,00
28 Cystografi 166.000,00 110.666,67 277.000,00
29 Topografi 152.000,00 152.000,00 304.000,00
30 Fistulografi 152.000,00 101.333,33 253.000,00
31 Caudografi 332.000,00 221.333,33 553.000,00
32 BNO Sonde 113.500,00 113.500,00 227.000,00
33 BNO IVP 347.000,00 231.333,33 578.000,00
34 Gigi 15.000,00 15.000,00 30.000,00
35 Mammografi 74.000,00 74.000,00 148.000,00
36 USG Kandungan 50.000,00 50.000,00 100.000,00
37 USG Abdomen 87.500,00 87.500,00 175.000,00
38 USG Tiroid 50.000,00 50.000,00 100.000,00
39 USG Cranium 87.500,00 87.500,00 175.000,00
40 USG Mammae 50.000,00 50.000,00 100.000,00
41 USG Extremitas 50.000,00 50.000,00 100.000,00
42 CT Scan Kepala / SPN 225.000,00 225.000,00 450.000,00
43 CT Scan Kepala / SPN
dengan Kontras 636.000,00 424.000,00 1.060.000,00
44 CT Scan Thorax 330.000,00 330.000,00 660.000,00
45 CT Scan Thorax dengan
Kontras 864.000,00 576.000,00 1.440.000,00
46 CT Scan Abdomen 357.500,00 357.500,00 715.000,00
47 CT Scan Abdomen dengan
Kontras 924.000,00 616.000,00 1.540.000,00
48 CT Scan Cervical / lumbal 357.500,00 357.500,00 715.000,00
49 CT Scan Cervical / lumbal
dengan Kontras 924.000,00 616.000,00 1.540.000,00
50 CT Scan Ekstrimitas 330.000,00 330.000,00 660.000,00
51 CT Scan Ekstrimitas
dengann Kontras 864.000,00 576.000,00 1.440.000,00

C. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS I

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Thorax Kecil 26.950,00 26.950,00 53.900,00
2 Thorax Besar 35.750,00 35.750,00 71.500,00
3 Abdomen Polos/ BNO 35.750,00 35.750,00 71.500,00
4 Cranium 2 pss 53.900,00 53.900,00 107.800,00
5 Cranium 3 pss 80.850,00 80.850,00 161.700,00
6 SPN 3 Posisi 77.000,00 77.000,00 154.000,00

66
7 Mastoid 44.000,00 44.000,00 88.000,00
8 Cervical 2 pss 24.000,00 64.000,00 88.000,00
9 BNO 3 Posisi 107.250,00 107.250,00 214.500,00
10 Antebrachii AP-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00
11 Manus AP-Obl 26.950,00 26.950,00 53.900,00
12 Femur Ap-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00
13 Genu Ap-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00
14 Cruris Ap-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00
15 Ankle AP-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00
16 Pedis AP-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00
17 Bahu/ Clavicula 26.950,00 26.950,00 53.900,00
18 Humerus Ap-Lat 26.950,00 26.950,00 53.900,00
19 Thoracal AP-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00
20 Elbow 26.950.00 29.950.00 53.900.00
21 Lumbal AP-Lat 35.750,00 35.750,00 71.500,00
22 Pelvis 35.750,00 35.750,00 71.500,00
23 Uretrografi 141.350,00 94.233,33 236.500,00
24 OMD 154.000,00 102.666,67 257.400,00
25 Colon In Loop 227.150,00 151.433,33 378.400,00
26 HSG 180.950,00 120.633,33 301.400,00
27 Appendikografi 71.500,00 71.500,00 143.000,00
28 Cystografi 182.600,00 121.733,33 304.700,00
29 Topografi 167.200,00 167.200,00 334.400,00
30 Fistulografi 167.200,00 111.466,67 278.300,00
31 Caudografi 365.200,00 243.466,67 608.300,00
32 BNO Sonde 124.850,00 124.850,00 249.700,00
33 BNO IVP 381.700,00 254.466,67 635.800,00
34 Gigi 16.500,00 16.500,00 33.000,00
35 Mammografi 81.400,00 81.400,00 162.800,00
36 USG Kandungan 55.000,00 55.000,00 110.000,00
37 USG Abdomen 96.250,00 96.250,00 192.500,00
38 USG Tiroid 55.000,00 55.000,00 110.000,00
39 USG Cranium 96.250,00 96.250,00 192.500,00
40 USG Mammae 55.000,00 55.000,00 110.000,00
41 USG Extremitas 55.000,00 55.000,00 110.000,00
42 CT Scan Kepala / SPN 242.500.,00 242.500,00 485.000,00
43 CT Scan Kepala / SPN
dengan Kontras 675.000,00 450.000,00 1.125.000,00
44 CT Scan Thorax 362.500,00 362.500,00 725.000,00
45 CT Scan Thorax dengan
Kontras 933.000,00 622.000,00 1.555.000,00
46 CT Scan Abdomen 392.500,00 392.500,00 785.000,00
47 CT Scan Abdomen dengan
Kontras 996.000,00 664.000,00 1.660.000,00
48 CT Scan Cervical / lumbal 392.500,00 392.500,00 785.000,00
49 CT Scan Cervical / lumbal
dengan Kontras 996.000,00 664.000,00 1.660.000,00
50 CT Scan Ekstrimitas 362.500,00 362.500,00 725.000,00
51 CT Scan Ekstrimitas
dengann Kontras 933.000,00 622.000,00 1.555.000,00

67
D. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI KELAS UTAMA

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Thorax Kecil 28.175,00 28.175,00 56.350,00
2 Thorax Besar 37.375,00 37.375,00 74.750,00
3 Abdomen Polos/ BNO 37.375,00 37.375,00 74.750,00
4 Cranium 2 pss 56.350,00 56.350,00 112.700,00
5 Cranium 3 pss 84.525,00 84.525,00 169.050,00
6 SPN 3 Posisi 80.500,00 80.500,00 161.000,00
7 Mastoid 46.000,00 46.000,00 92.000,00
8 Cervical 2 pss 46.000,00 46.000,00 92.000,00
9 BNO 3 Posisi 112.125,00 112.125,00 224.250,00
10 Antebrachii AP-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00
11 Manus AP-Obl 28.175,00 28.175,00 56.350,00
12 Femur Ap-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00
13 Genu Ap-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00
14 Cruris Ap-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00
15 Ankle AP-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00
16 Pedis AP-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00
17 Bahu/ Clavicula 28.175,00 28.175,00 56.350,00
18 Humerus Ap-Lat 28.175,00 28.175,00 56.350,00
19 Thoracal AP-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00
20 Elbow 28.175.00 28.175.00 56.350.00
21 Lumbal AP-Lat 37.375,00 37.375,00 74.750,00
22 Pelvis 37.375,00 37.375,00 74.750,00
23 Uretrografi 147.775,00 98.516,67 247.250,00
24 OMD 161.000,00 107.333,33 269.100,00
25 Colon In Loop 237.475,00 158.316,67 395.600,00
26 HSG 189.175,00 126.116,67 315.100,00
27 Appendikografi 74.750,00 74.750,00 149.500,00
28 Cystografi 190.900,00 127.266,67 318.550,00
29 Topografi 174.800,00 174.800,00 349.600,00
30 Fistulografi 174.800,00 116.533,33 290.950,00
31 Caudografi 381.800,00 254.533,33 635.950,00
32 BNO Sonde 130.525,00 130.525,00 261.050,00
33 BNO IVP 399.050,00 266.033,33 664.700,00
34 Gigi 17.250,00 17.250,00 34.500,00
35 Mammografi 85.100,00 85.100,00 170.200,00
36 USG Kandungan 57.500,00 57.500,00 115.000,00
37 USG Abdomen 100.625,00 100.625,00 201.250,00
38 USG Tiroid 57.500,00 57.500,00 115.000,00
39 USG Cranium 100.625,00 100.625,00 201.250,00
40 USG Mammae 57.500,00 57.500,00 115.000,00
41 USG Extremitas 57.500,00 57.500,00 115.000,00
42 CT Scan Kepala / SPN 267.000,00 267.500,00 535.000,00
43 CT Scan Kepala / SPN
dengan Kontras 720.000,00 480.000,00 1.200.000,00
44 CT Scan Thorax 400.000,00 400.000,00 800.000,00
45 CT Scan Thorax dengan
Kontras 1.014.000,00 676.000,00 1.690.000,00
46 CT Scan Abdomen 432.500,00 432.500,00 865.000,00
47 CT Scan Abdomen
dengan Kontras 1.086.000,00 724.000,00 1.810.000,00

68
48 CT Scan Cervical /
lumbal 432.500,00 432.500,00 865.000,00
49 CT Scan Cervical /
lumbal dengan Kontras 1.086.000,00 724.000,00 1.810.000,00
50 CT Scan Ekstrimitas 400.000,00 400.000,00 800.000,00
51 CT Scan Ekstrimitas
dengann Kontras 1.014.000,00 676.000,00 1.690.000,00

69
E. TARIP PEMERIKSAAN RADIOLOGI PAVILIUN

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Thorax Kecil 29.400,00 29.400,00 58.800,00
2 Thorax Besar 39.000,00 39.000,00 78.000,00
3 Abdomen Polos/ BNO 39.000,00 39.000,00 78.000,00
4 Cranium 2 pss 58.800,00 58.800,00 117.600,00
5 Cranium 3 pss 88.200,00 88.200,00 176.400,00
6 SPN 3 Posisi 84.000,00 84.000,00 168.000,00
7 Mastoid 48.000,00 48.000,00 96.000,00
8 Cervical 2 pss 48.000,00 48.000,00 96.000,00
9 BNO 3 Posisi 117.000,00 117.000,00 234.000,00
10 Antebrachii AP-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00
11 Manus AP-Obl 29.400,00 29.400,00 58.800,00
12 Femur Ap-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00
13 Genu Ap-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00
14 Cruris Ap-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00
15 Ankle AP-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00
16 Pedis AP-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00
17 Bahu/ Clavicula 29.400,00 29.400,00 58.800,00
18 Humerus Ap-Lat 29.400,00 29.400,00 58.800,00
19 Thoracal AP-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00
20 Elbow 29.400.00 29.400.00 58.800.00
21 Lumbal AP-Lat 39.000,00 39.000,00 78.000,00
22 Pelvis 39.000,00 39.000,00 78.000,00
23 Uretrografi 154.200,00 102.800,00 258.000,00
24 OMD 168.000,00 112.000,00 280.800,00
25 Colon In Loop 247.800,00 165.200,00 412.800,00
26 HSG 197.400,00 131.600,00 328.800,00
27 Appendikografi 78.000,00 78.000,00 156.000,00
28 Cystografi 199.200,00 132.800,00 332.400,00
29 Topografi 182.400,00 182.400,00 364.800,00
30 Fistulografi 182.400,00 121.600,00 303.600,00
31 Caudografi 398.400,00 265.600,00 663.600,00
32 BNO Sonde 136.200,00 136.200,00 272.400,00
33 BNO IVP 416.400,00 277.600,00 693.600,00
34 Gigi 18.000,00 18.000,00 36.000,00
35 Mammografi 88.800,00 88.800,00 177.600,00
36 USG Kandungan 60.000,00 60.000,00 120.000,00
37 USG Abdomen 105.000,00 105.000,00 210.000,00
38 USG Tiroid 60.000,00 60.000,00 120.000,00
39 USG Cranium 105.000,00 105.000,00 210.000,00
40 USG Mammae 60.000,00 60.000,00 120.000,00
41 USG Extremitas 60.000,00 60.000,00 120.000,00
42 CT Scan Kepala / SPN 300.000,00 300.000,00 600.000,00
43 CT Scan Kepala / SPN
dengan Kontras 780.000,00 520.000,00 1.300.000,00
44 CT Scan Thorax 437.500,00 437.500,00 875.000,00
45 CT Scan Thorax dengan
Kontras 1.035.000,00 690.000,00 1.725.000,00
46 CT Scan Abdomen 450.000,00 450.000,00 900.000,00
47 CT Scan Abdomen
dengan Kontras 1.140.000,00 760.000,00 1.900.000,00

70
48 CT Scan Cervical/lumbal 450.000,00 450.000,00 900.000,00
49 CT Scan Cervical/lumbal
dengan Kontras 1.140.000,00 760.000,00 1.900.000,00
50 CT Scan Ekstrimitas 437.500,00 437.500,00 875.000,00
51 CT Scan Ekstrimitas
dengann Kontras 1.035.000,00 690.000,00 1.725.000,00

VIII.Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik.


A. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas III.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
Rp Rp Rp
1 Test Audiometri 11,655.00 8,345.00 20,000.00
2 ECG 7,013.50 7,986.50 15,000.00
3 Treadmil 40,475.00 59,525.00 100,000.00
4 EEG 17,060.00 27,940.00 45,000.00
5 EMG 16,744.50 93,255.50 110,000.00
6 Brain Mapping 47,296.50 57,703.50 105,000.00

B. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas II

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
1 Test Audiometri 23,310.00 16,690.00 40,000.00
2 ECG 14,027.00 15,973.00 30,000.00
3 Treadmil 80,950.00 119,050.00 200,000.00
4 EEG 34,120.00 55,880.00 90,000.00
5 EMG 83,489.00 134,511.00 220,000.00
6 Brain Mapping 94,593.00 115,407.00 210,000.00

C. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas I.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
1 Test Audiometri 34,965.00 25,035.00 60,000.00
2 ECG 21,040.50 23,959.50 45,000.00
3 Treadmil 121,425.00 178,575.00 300,000.00
4 EEG 51,180.00 83,820.00 135,000.00
5 EMG 50,233.50 279,766.50 330,000.00
6 Brain Mapping 141,889.50 173,110.50 315,000.00

D. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Kelas Utama.

Jasa Sarana Tarip


NO Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan
Rp Rp
Rp

JS PELAYANAN TARIP
1 Test Audiometri 46,620.00 33,380.00 80,000.00
2 ECG 28,054.00 31,946.00 60,000.00
3 Treadmil 161,900.00 238,100.00 400,000.00
4 EEG 68,240.00 111,760.00 180,000.00
5 EMG 66,978.00 373,022.00 440,000.00
6 Brain Mapping 189,186.00 230,814.00 420,000.00

71
E. Tarip Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Paviliun.
Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 Test Audiometri 58,275.00 41,725.00 100,000.00
2 ECG 35,067.50 39,932.50 75,000.00
3 Treadmil 202,375.00 297,625.00 500,000.00
4 EEG 85,300.00 139,700.00 225,000.00
5 EMG 83,722.50 466,277.50 550,000.00
6 Brain Mapping 236,482.50 288,517.50 525,000.00

IX. Tarip Pelayanan Farmasi.


Obat.
Harga Jual Obat ditentukan sebesar 120% dari Harga Beli Obat.
Alat Kesehatan.
Harga Jual Alat Kesehatan ditentukan sebesar 120% dari Harga Beli.
Gas Medik.
Harga Jual Gas Medik ditentukan sebesar 150% dari Harga Beli.
Unit Dose Dispensing.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp

1 Kelas III 6.855,00 3.145,00 10.000,00


2 Kelas II 9.499,00 5.501,00 15.000,00
3 Kelas I 11.673,00 8.327,00 20.000,00
4 Kelas Utama 14.083,00 10.917,00 25.000,00
5 VIP 15.598,00 14.402,00 30.000,00

X.Tarip Rehabiliasi Medik.

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


NO Jenis Pelayanan
(Rp) (Rp) (Rp)

Rawat Jalan
1 Latihan Fisik 15,400.00 9,600.00 25,000.00
2 Aktino Terapi 11,655.00 8,345.00 20,000.00
3 Diathermi 5,827.50 4,172.50 10,000.00
4 Elektrikal Stimuli 11,655.00 8,345.00 20,000.00
5 Ultrasound Therapy 11,655.00 8,345.00 20,000.00
6 Traksi Lumbal dan Cervical 11,655.00 8,345.00 20,000.00
Rawat Inap Kelas III
1 Latihan Fisik 7,700.00 4,800.00 12,500.00
2 Aktino Terapi 5,827.50 4,172.50 10,000.00
3 Diathermi 2,913.75 2,086.25 5,000.00
4 Elektrikal Stimuli 5,827.50 4,172.50 10,000.00
5 Ultrasound Therapy 5,827.50 4,172.50 10,000.00
6 Traksi Lumbal dan Cervical 5,827.50 4,172.50 10,000.00
Rawat Inap Kelas II
1 Latihan Fisik 15,400.00 9,600.00 25,000.00
2 Aktino Terapi 11,655.00 8,345.00 20,000.00
3 Diathermi 5,827.50 4,172.50 10,000.00
4 Elektrikal Stimuli 11,655.00 8,345.00 20,000.00
5 Ultrasound Therapy 11,655.00 8,345.00 20,000.00

72
6 Traksi Lumbal dan Cervical 11,655.00 8,345.00 20,000.00
Rawat Inap Kelas I
1 Latihan Fisik 23,100.00 14,400.00 37,500.00
2 Aktino Terapi 17,482.50 12,517.50 30,000.00
3 Diathermi 8,741.25 6,258.75 15,000.00
4 Elektrikal Stimuli 17,482.50 12,517.50 30,000.00
5 Ultrasound Therapy 17,482.50 12,517.50 30,000.00
6 Traksi Lumbal dan Cervical 17,482.50 12,517.50 30,000.00
Rawat Inap Kelas Utama
1 Latihan Fisik 24,350.00 25,650.00 50,000.00
2 Aktino Terapi 18,732.50 21,267.50 40,000.00
3 Diathermi 9,366.25 10,633.75 20,000.00
4 Elektrikal Stimuli 18,732.50 21,267.50 40,000.00
5 Ultrasound Therapy 18,732.50 21,267.50 40,000.00
6 Traksi Lumbal dan Cervical 18,732.50 21,267.50 40,000.00
Rawat Inap Paviliun
1 Latihan Fisik 32,050.00 30,450.00 62,500.00
2 Aktino Terapi 24,560.00 25,440.00 50,000.00
3 Diathermi 12,280.00 12,720.00 25,000.00
4 Elektrikal Stimuli 24,560.00 25,440.00 50,000.00
5 Ultrasound Therapy 24,560.00 25,440.00 50,000.00
6 Traksi Lumbal dan Cervical 24,560.00 25,440.00 50,000.00

XI. Tarip Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut.


Tarip pelayanan kesehatan Gigi dan mulut rawat jalan

No Jenis Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Pelayanan (Rp) (Rp)
(Rp)

A Pemeriksaan Medik 3.657,00 3.843,00 7.500,00

B Tindakan

1 Cabut dengan Chiorethyl 7.662,00 7.338,00 15.000,00

2 Cabut 12.227,00 12.773,00 25.000,00

3 Cabut Sukar 13.905,00 21.095,00 35.000,00

4 Cabut dua Gigi 13.905,00 16.095,00 30.000,00

5 Pencabutan Gigi dengan 48.435,00 101.565,00 150.000,00


Komplikasi

6 Tambal Tetap 15.108,00 14.892,00 30.000,00

7 Tambal Sementara 14.258,00 5.742,00 20.000,00

8 Karang Gigi 17.175,00 22.825,00 40.000,00

9 Pertolongan Kecil 10.055,00 4.945,00 15.000,00

10 Insisi Abses 12.116,00 37.884,00 50.000,00

11 Epulis 48.435,00 101.565,00 150.000,00

12 Mucocele 48.435,00 101.565,00 150.000,00

13 Odontectomy Mudah 23.617,00 76.383,00 100.000,00

14 Odontectomy 23.617,00 126.383,00 150.000,00

15 Fixatie per Rahang

73
Tarip pelayanan kesehatan Gigi dan mulut rawat Inap.
Jasa Pelayanan Tarip
NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana
(Rp) (Rp)
(Rp)
Kelas III
A Pemeriksaan Medik 1,828.50 1,921.50 3,750.00
B Konsul 3,075.50 3,174.50 6,250.00
C Tindakan
1 Incisi Abses 6,058.00 18,942.00 25,000.00
2 Epulis 24,217.50 50,782.50 75,000.00
3 Mucocele 24,217.50 50,782.50 75,000.00
4 Odontectomy Mudah 11,808.50 38,191.50 50,000.00
5 Odontectomy 11,808.50 63,191.50 75,000.00
Kelas II
A Pemeriksaan Medik 3,657.00 3,843.00 7,500.00
B Konsul 6,151.00 6,349.00 12,500.00
C Tindakan
1 Incisi Abses 12,116.00 37,884.00 50,000.00
2 Epulis 48,435.00 101,565.00 150,000.00
3 Mucocele 48,435.00 101,565.00 150,000.00
4 Odontectomy Mudah 23,617.00 76,383.00 100,000.00
5 Odontectomy 23,617.00 126,383.00 150,000.00
Kelas I
A Pemeriksaan Medik 5,485.50 5,764.50 11,250.00
B Konsul 9,226.50 9,523.50 18,750.00
C Tindakan
1 Incisi Abses 18,174.00 56,826.00 75,000.00
2 Epulis 72,652.50 152,347.50 225,000.00
3 Mucocele 72,652.50 152,347.50 225,000.00
4 Odontectomy Mudah 35,425.50 114,574.50 150,000.00
5 Odontectomy 35,425.50 189,574.50 225,000.00
Kelas Utama
A Pemeriksaan Medik 7,314.00 7,686.00 15,000.00
B Konsul 12,302.00 12,698.00 25,000.00
C Tindakan
1 Incisi Abses 24,232.00 75,768.00 100,000.00
2 Epulis 96,870.00 203,130.00 300,000.00
3 Mucocele 96,870.00 203,130.00 300,000.00
4 Odontectomy Mudah 47,234.00 152,766.00 200,000.00
5 Odontectomy 47,234.00 252,766.00 300,000.00
Kelas Paviliun
A Pemeriksaan Medik 9,142.50 9,607.50 18,750.00
B Konsul 15,377.50 15,872.50 31,250.00
C Tindakan
1 Incisi Abses 30,290.00 94,710.00 125,000.00
2 Epulis 121,087.50 253,912.50 375,000.00
3 Mucocele 121,087.50 253,912.50 375,000.00
4 Odontectomy Mudah 59,042.50 190,957.50 250,000.00
5 Odontectomy 59,042.50 315,957.50 375,000.00

XII.Tarip Rekam Medik.

NO Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip
Rp Rp Rp

74
1 Kelas III 3.314,00 3.314,00 6.628,00
2 Kelas II 5.799,00 5.799,00 11.598,00
3 Kelas I 8.285,00 8.285,00 16.570,00
4 Kelas Utama 10.770,00 10.770,00 21.540,00
5 Pavilun 12.427,00 12.427,00 24.854,00

XIII.Tarip Konsultasi Khusus dan Medikolegal.

A. Tarip Konsultasi Khusus.

NO Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan


Jasa Sarana Tarip
Rp
Rp Rp
1 Konsultasi Khusus 3.657,00 6.343,00 10.000,00

B. Tarip Medikolegal.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp

1 Kelas III 3.080,00 4.420,00 7.500,00


2 Kelas II 6.160,00 8.840,00 15.000,00
3 Kelas I 9.240,00 13.260,00 22.500,00
4 Utama 12.320,00 17.680,00 30.000,00
5 Paviliun 15.400,00 22.100,00 37.500,00

XIV.Tarip Pemulasaran / Perawatan Jenazah.


A. Tarip pemulasaran Jenasah

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
1 Ringan 94.589,67 55.410,33 150.000,00
2 Sedang 137.488,00 62.512,00 200.000,00
3 Berat 255.824,00 94.176,00 350.000,00

B. Tarip Penyimpanan Jenazah.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
1 Penympanan Jenazah 22.492,17 37.507,83 60.000,00

XV. Pelayanan Ambulance.


A. Tarip Ambulance

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


(dalam kilometer) Rp Rp Rp
1 00 s/d 10 27.602,00 37.398,00 65.000,00
2 11 s/d 15 32.928,00 39.072,00 72.000,00
3 16 s/d 20 33.112,00 40.888,00 74.000,00
4 21 s/d 25 37.153,00 42.347,00 79.500,00
5 26 s/d 30 41.195,00 43.805,00 85.000,00
6 31 s/d 35 49.369,00 53.631,00 103.000,00
7 36 s/d 40 53.410,00 55.590,00 109.000,00
8 41 s/d 45 57.452,00 57.548,00 115.000,00
9 46 s/d 50 61.492,00 58.508,00 120.000,00
10 51 s/d 55 65.533,00 60.467,00 126.000,00

75
11 56 s/d 60 69.574,00 61.426,00 131.000,00
12 61 s/d 65 77.749,00 72.251,00 150.000,00
13 66 s/d 70 81.790,00 74.210,00 156.000,00
14 71 s/d 75 85.831,00 75.169,00 161.000,00
15 76 s/d 80 89.872,00 77.128,00 167.000,00
16 81 s/d 85 93.913,00 79.087,00 173.000,00
17 86 s/d 90 97.954,00 80.546,00 178.500,00
18 91 s/d 95 106.128,00 90.372,00 196.500,00
19 96 s/d 100 110.170,00 91.830,00 202.000,00
20 101 s/d 105 114.211,00 93.789,00 208.000,00
21 106 s/d 110 118.252,00 95.748,00 214.000,00
22 111 s/d 115 122.293,00 96.707,00 219.000,00
23 116 s/d 120 126.364,00 98.636,00 225.000,00
24 121 s/d 125 136.575,00 112.925,00 249.500,00
25 126 s/d 130 140.616,00 114.384,00 255.000,00
26 131 s/d 135 144.658,00 116.342,00 261.000,00
27 136 s/d 140 148.699,00 117.801,00 266.500,00
28 141 s/d 145 152.739,00 119.261,00 272.000,00
29 146 s/d 150 156.781,00 121.219,00 278.000,00

B.Tarip Ambulance Jenazah.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


(dalam kilometer) Rp Rp Rp

1 00 s/d 10 27.602,00 21.148,00 48.750,00


2 11 s/d 15 32.928,00 21.072,00 54.000,00
3 16 s/d 20 33.112,00 22.388,00 55.500,00
4 21 s/d 25 37.153,00 22.472,00 59.625,00
5 26 s/d 30 41.195,00 22.555,00 63.750,00
6 31 s/d 35 49.369,00 27.881,00 77.250,00
7 36 s/d 40 53.410,00 28.340,00 81.750,00
8 41 s/d 45 57.452,00 28.798,00 86.250,00
9 46 s/d 50 61.492,00 28.508,00 90.000,00
10 51 s/d 55 65.533,00 28.967,00 94.500,00
11 56 s/d 60 69.574,00 28.676,00 98.250,00
12 61 s/d 65 77.749,00 34.751,00 112.500,00
13 66 s/d 70 81.790,00 35.210,00 117.000,00
14 71 s/d 75 85.831,00 34.919,00 120.750,00
15 76 s/d 80 89.872,00 35.378,00 125.250,00
16 81 s/d 85 93.913,00 35.837,00 129.750,00
17 86 s/d 90 97.954,00 35.921,00 133.875,00
18 91 s/d 95 106.128,00 41.247,00 147.375,00
19 96 s/d 100 110.170,00 41.330,00 151.500,00
20 101 s/d 105 114.211,00 41.789,00 156.000,00
21 106 s/d 110 118.252,00 42.248,00 160.500,00
22 111 s/d 115 122.293,00 41.957,00 164.250,00
23 116 s/d 120 126.364,00 42.386,00 168.750,00
24 121 s/d 125 136.575,00 50.550,00 187.125,00
25 126 s/d 130 140.616,00 50.634,00 191.250,00
26 131 s/d 135 144.658,00 51.092,00 195.750,00
27 136 s/d 140 148.699,00 51.176,00 199.875,00
28 141 s/d 145 152.739,00 51.261,00 204.000,00

76
29 146 s/d 150 156.781,00 51.719,00 208.500,00

XVI. Tarip Pengolahan Limbah.

NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarip


Rp Rp Rp
1 Limbah Padat/ Kg 9.600,00 6.400,00 16.000,00
2 Limbah Cair/ L 6.000,00 4.000,00 10.000,00

XVII.Tarip Kerja Praktek/ Bimbingan/ Pelatihan.

Jasa Jasa
NO Jenis Pelayanan Tarip
Sarana Pelayanan
Rp
Rp Rp
1 Praktek per siswa pendidikan 20.617,00 19.383,00 40.000,00
ketrampilan Pembantu/ Asisten
Perawat per bulan
2 Praktek per Mahasiswa D3 dan S 1 27.489,00 22.511,00 50.000,00
Kesehatan per bulan
3 Praktek per Mahasiswa D3 dan S 1 13.745,00 26.255,00 40.000,00
Non Kesehatan per bulan
4 Praktek Program Profesi 10.308,50 9.691,50 20.000,00
Keperawatan per orang/ minggu
5 Praktek Program Profesi Apoteker 10.308,50 9.691,00 20.000,00
per orang/ minggu
6 Praktek Karyawan Pemerintah 34.362,00 15.638,00 50.000,00
perorang perbulan
7 Praktek Karyawan swasta 41.234,00 18.766,00 60.000,00
Pemerintah perorang perbulan
8 Coasistensi Dokter Muda 10.308,00 14.692,00 25.000,00
per orang per minggu
9 Residence Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) 20.616,00 29.384,00 50.000,00
per orang per minggu
10 Penelitian Mahasiswa D 3 34.362,00 15.638,00 50.000,00
Kesehatan untuk karya tulis ilmiah
(KTI) per kegiatan
11 Penelitian Mahasiswa D 3 Non 34.362,00 15.638,00 50.000,00
Kesehatan untuk tugas akhir (TA)
per kegiatan
12 Penelitian Mahasiswa untuk Skripsi 60.085,00 39.915,00 100.000,00
Perkegiatan
13 Penelitian untuk tesis per 106.169,00 93.831,00 200.000,00
Kegiatan
14 Penelitian Mahasiswa Asing 274.892,00 225.108,00 500.000,00
per bulan
15 Pendidikan Perawat Trampil 481.062,00 218.938,00 700.000,00
per peserta/ bulan tanpa
akomodasi dan konsumsi
16 Study Banding per peserta/hari 13.745,00 11.255,00 25.000,00

BUPATI WONOGIRI,

Cap ttd.

BEGUG POERNOMOSIDI

77