El Modelo Comunitario de Atencin en Salud

Mental y la articulacin de la Red: evidencia

relevante para el desafo de la implementacin.

Rafael Seplveda, MD, MSc

Septiembre, 2017
2
SALUD MENTAL, RELEVANCIA Y MODELO DE ATENCIN:

Los trastornos mentales tienen alta prevalencia, son

un componente importante de la carga de
enfermedad y se proyecta su aumento progresivo
por los cambios del perfil epidemiolgico.
Los trastornos mentales presentan alta comorbilidad
con enfermedades somticas que empeoran su
curso y pronstico y tienen mayor prevalencia entre
los consultantes de la APS que en los estudios
comunitarios.
El modelo de atencin para los trastornos mentales
imperante en Chile en 1990 era el Modelo Custodial.
Desde entonces se ha implementado
progresivamente el Modelo Comunitario de Atencin
en Salud Mental (MCASM).

3
 LOS EJES DEL MCASM SON:

Desinstitucionalizacin,
Protagonismo de la Atencin Primaria ,
Territorializacin,
Equipos interdisciplinarios
Continuidad de cuidados,
Promocin y Prevencin y
Participacin de la comunidad
(Moreno B, 1998; Funk et al. 2009).

4
 Sustituir el Modelo de Atencin Asilar en psiquiatra por el Modelo
Comunitario de Atencin en Salud Mental implica desarrollar
dispositivos diversos (Unidades de Hospitalizacin de Agudos en
Hospitales Generales, Hospitales de Da, Equipos de Psiquiatra
Comunitaria, Programas de Rehabilitacin Psicosocial, Salud
Mental en los Centros de Atencin Primaria, entre otros).

Estos dispositivos deben estar articularlos en una Red

Territorializada, que permita brindar atencin integral y que
asegure la continuidad de cuidados a las personas que son
afectadas por problemas de salud mental, favoreciendo su
acceso y pertinencia.

Todo esto tras el objetivo de maximizar la autonoma y el mejor

desarrollo de sus proyectos de vida.
ORGANIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL:
MEZCLA PTIMA DE SERVICIOS EN EL MARCO DEL MODELO COMUNITARIO DE ATENCION EN
SALUD MENTAL

ALTO BAJO
Residencias clnicas para pacientes
de alta complejidad
Residencias Protegidas
Hogares Protegidos
Hospitalizacin Mediana Estada
Hospitalizacin Corta Estada
Hospital de Da

Centro Comunitario de Salud Mental

Consultora de Salud

GRADO DE NECESIDAD
Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria
Mental
COSTO

Atencin Primaria de Salud

Cuidados Comunitarios informales

Autocuidado de Salud

BAJO ALTO

Seplveda , R /2014, modificado de

Informe Mundial de Salud 2001. Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra. Organizacin Mundial de
la Salud. 2001
 INTEGRACIN V/S COLABORACIN

INTEGRACION COLABORACION

Integracin puede definirse

como. Colaboracin puede
definirse como:
la combinacin y
coordinacin de partes o El acto de trabajar con otro
elementos separados, en un u otros en un proyecto
todo unificado. conjunto
 FUNDAMENTOS

Los sistemas sanitarios avanzados y costo efectivos son aquellos que

tienen un slido desarrollo de la APS (Starfield B et al. 2005, Starfield B
2009).
Dada la epidemiologa, esto incluye imprescindiblemente el abordaje
competente por el equipo de atencin primaria del componente de
salud mental y psiquiatra de la poblacin a su cargo y una buena
articulacin entre ste y el nivel especializado de atencin en salud
mental (WHO-WONCA 2008, Ivbijaro G y Funk M 2008).
En el marco del Modelo Comunitario de Atencin en Salud Mental la
interfaz entre los servicios especializados y la atencin primaria de
salud adquiere un valor crtico.
Es relevante el vnculo de las personas afectadas por trastornos
psiquitricos con el nivel primario de atencin, con el apoyo del nivel
especializado.
 Para que esta articulacin sea efectiva es indispensable que el nivel
especializado se organice territorial y multidisciplinariamente en Equipos
de Psiquiatra Comunitaria Centros de Salud Mental Comunitaria.
Para dar respuestas oportunas, comprensivas y resolutivas, se requiere que
este nivel secundario territorializado sea un dispositivo de trnsito, donde
se clarifiquen diagnsticos, se traten intensivamente los cuadros agudos, y
se controlen peridicamente a las personas afectadas por cuadros
severos estabilizados, cuya relacin fundamental y continua es con al APS.
Esto evita su saturacin y preserva su accin oportuna y resolutiva.
Cape et al distinguen 4 formas de relacin entre estos niveles de atencin
en salud mental, las que se resumen en la figura siguiente. Estas formas
son:
Capacitacin al equipo de APS,
Consultora y Enlace,
Cuidado Colaborativo, y
Acoplamiento.

Cape grafica como en las 2 primeras modalidades la participacin de la

APS es mayor, as como en las 2 siguientes lo es la de los equipos
especializados (Cape et al, 1980).
 FORMAS DE ARTICULACION ENTRE LA ATENCION PRIMARIA DE
SALUD Y LOS EQUIPOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL

Capacitacin Consultora y Cuidados Acoplamiento

del equipo de Enlace Compartidos
atencin
primaria

Incremento de participacin del mdico y el

Atencin basada en el psiquiatra y el
equipo de atencin primaria
equipo especializado

Cape J, Whittington C, Bower P (2010).What is the role of consultation-liaison psychiatry in the

management of depression in primary care? A systematic review and meta-analysis. General Hospital
Psychiatry 32(3):246-254.
EVIDENCIA

11
EVIDENCIA EN EL REINO UNIDO
 Professor Peter Tyrer, Imperial College, London

Tyrer explor la tasa de hospitalizacin

en dos zonas urbanas de Nottingham
(Reino Unido), una que previa
sectorizacin, inici tempranamente la
prctica de consultora entre servicios
de psiquiatra y general practitioners,
y otra rea con inicio tardo.
En un perodo de 8 aos, la zona con
inicio temprano de la intervencin
mostr una cada de la tasa de
hospitalizacin de 30%, mientras que la
de inicio tardo, mostr una cada de
tan solo de 9% (Tyrer et al., 1990).

Tyrer P, Ferguson B, Wadsworth J (1990). Liaison psychiatry in general practice: the comprehensive collaborative model. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 81(4):359-363]
14
 Servicio de Urgencia
Estudio 1 Hospital Barros Luco

Desarrollo del Modelos Comunitario de Atencin en Salud Mental (MCASM)

y Evolucin de Consultas Psiquitricas de Urgencia (CUP)

Diseo:
Estudio ecolgico de la
evolucin de la tasa de CUP y
el nivel de desarrollo del
MCASM a nivel de:

2 Servicios de Salud (SS);

y 10 comunas de uno de estos
SS.

Marco Muestral:
Dos Servicios de Salud de la
ciudad de Santiago SSMS y
SSMO.
Comunas del Servicio de SSMS
(11) 15
Resultados Figuras 1 y 2. Evolucin de la tasa de consultas de
urgencia psiquirica (CUP) y la razn de tasas de
incidencia entre Servicios de Salud con y sin
700,0 desarrollo del Modelo Comunitario de Atencinen
Salud Mental (MCASM), 2006-2011.
Nmero de Consultas de Urgencia Psiquitricas

600,0

500,0

400,0 El SS con mayor desarrollo

300,0 SSMS del MCASM presenta tasas
SSMSO
200,0 decrecientes de CUP.
100,0

0,0
2006 2007 2008 2009 2010 2011

6,00

5,00
R SSMS/SSMSO
La razn de tasas de
Razn de Tasas de Incidencia

4,00
incidencia de CUP (RTi) entre
el SSMS y SSMSO disminuye
3,00
con el tiempo.
2,00

1,00
16
0,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Resultados Figuras 3 y 4. Evolucin de la tasa de consultas de
urgencia psiquirica (CUP) y la razn de tasas de
incidencia entre comunas con y sin desarrollo del
1000 Modelo Comunitario de Atencinen Salud Mental
900
(MCASM), 2006-2011.
Districts with more developed CMMHC
Rate of PEV [x 100,000 habitants]

800 Districts with less developed CMMHC

700

600
La tasa de CUP decrece con
500

400
mayor rapidez en las comunas
300 con mayor desarrollo del
200

100
MCASM.
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011

1,20

1,00 La razn de tasas de incidencia

0,80 de CUP (RTi) ajustada por
Razn de tasas de Incidencia

0,60
distancia muestra que las
comunas con mayor desarrollo
0,40
R Comunas con/sin del MCASM presentan menor
0,20
riesgo de CUP. 17
0,00
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Conclusiones

La presencia del MCASM se asocia a menor tasa de

CUP, ya sea a nivel de Servicios de Salud o comunas
de un Servicio de Salud.
El efecto protector del MCASM para CUP aumenta
con el tiempo de permanencia del modelo.

18
SOBRE LA METODOLOGA
Marco Muestral:
El total de los establecimientos de la red asistencial pblica del pas.
En el estudio original se obtuvo informacin de 555/575 centros de
atencin primaria de 291 comunas, pertenecientes a todos los servicios
de salud del pas.
Los anlisis se hicieron sobre 502/555 centros de APS y 275/291 Comunas.

Categorizacin de las Consultoras:

Con la informacin sobre la calidad de las consultoras se construy una
nueva variable dicotmica, denominada consultora ptima,
consistente en:
ocurrencia de consultora,
con frecuencia al menos mensual,
realizada por el mismo psiquiatra y
con atencin siempre o casi siempre por este mismo en el nivel
secundario.
Se defini Comuna con consultora ptima, cuando ms del 50% de sus
centros de APS cumpla los criterios

20
 TABLA 6. FRECUENCIA DE CRITERIOS PARA LA DEFINICIN DE
CONSULTORA PTIMA EN CENTROS DE ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD. 2009.
n % (1)

Criterio 1: Ocurrencia de Consultora

No 189 37,6%

Si 313 62,4%

502 100,0% En relacin al primer

Criterio 2: Frecuencia de Consultora objetivo de esta tesis,
Menos de una vez al mes 39 12,5% un 28,3% de los
Mensual 245 78,3%
centros de APS
Quincenal o mas 29 9,3%

313 100,0%
presentaron criterios
de consultora ptima
Criterio 3: Consultora efectuada por el mismo psiquiatra consultor A nivel comunal esta
No 49 15,7% cifra alcanz un
Si 264 84,3% 29,1% de las
313 100,0%
comunas (presencia
Criterio 4: atencin por el mismo psiquiatra en el nivel secundario
de consultora ptima
Nunca y casi nunca 121 38,7%
en ms de la mitad
Casi siempre 88 28,1% de sus centros de
Siempre 104 33,2% APS).
313 100,0%

CONSULTORIA PTIMA (centros de APS) 28,3%

CONSULTORIA PTIMA (comuna) 29,1% 21

 TABLA 8. RAZONES DE TASA DE INCIDENCIA (RTI) PARA EGRESO HOSPITALARIO POR CAUSAS
PSIQUITRICAS Y CAUSAS ESPECFICAS ENTRE COMUNAS CON MS Y MENOS DEL 50% DE
CENTROS DE AP CON CONSULTORA PTIMA. MODELOS DE REGRESIN QUASIPOISSON CRUDOS
Y AJUSTADOS POR POBREZA, ESCOLARIDAD, Y DISTRIBUCIN DE SEXO Y EDAD COMUNALES,
2009. N=275 COMUNAS.

Tr. Mental Orgnicos

Sin Crudos Ajustados
Ajustar
Otras Psicosis RTi [IC95% I-S] RTi [IC95% I-S]
* Egresos Totales 0,85 [0,68 - 1,06] 0,82 [0,67 - 1,01]
Tr. Personalidad Depresin 1,16 [0,81 - 1,64] 1,12 [0,82 - 1,51]
* Consumo de Sustancia 0,86 [0,66 - 1,14] 0,83 [0,65 - 1,07]
Esquizofrenia 0,65 [0,50 - 0,85] 0,63 [0,48 - 0,83]
Tr. Ansioso
Tr. Bipolar 0,83 [0,62 - 1,10] 0,79 [0,59 - 1,06]
* Tr. Ansioso 0,83 [0,57 - 1,20] 0,73 [0,54 0,996]
Tr. Bipolar Tr. Personalidad 0,68 [0,51 - 0,91] 0,66 [0,49 - 0,88]
Otras Psicosis 0,71 [0,54 - 0,93] 0,67 [0,51 - 0,87]
Esquizofrenia Tr. Mental Orgnicos 0,86 [0,62 - 1,21] 0,81 [0,60 - 1,10]
*
Consumo de Sustancia

Depresin

Egresos Totales

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00

Razn de Tasas de Incidencia (RTi) 22
TABLA 9. DIFERENCIA (DIF) ENTRE TASAS DE EGRESO HOSPITALARIO POR CAUSAS PSIQUITRICAS Y CAUSAS ESPECFICAS (X
10.000 INSCRITOS FONASA MAYORES A 15 AOS) ENTRE COMUNAS CON MS Y MENOS DEL 50% DE CENTROS DE AP CON
CONSULTORA PTIMA. MODELOS DE REGRESIN QUASIPOISSON CRUDOS Y AJUSTADOS POR POBREZA, ESCOLARIDAD,
SEXO Y EDAD COMUNAL, 2009. N=275 COMUNAS.

Crudo Ajustado

Dif x 10.000 [IC95% I-S] Dif x 10.000 [IC95% I-S]

Egresos Totales 2,44 [-0,85 a 5,70] 3,53 [-0,54 a 7,60]
Depresin -0,47 [-1,65 a 0,70] -0,49 [-1,95 a 0,95]
Consumo de Sustancia 0,63 [-0,53 a 1,80] 0,96 [-0,50 a 2,41]
Esquizofrenia 1,01 [0,42 a 1,61] 1,14 [0,41 a 1,87]
Tr. Bipolar 0,19 [-0,08 a 0,46] 0,21 [-0,11 a 0,53]
Tr. Ansioso 0,30 [-0,27 a 0,87] 0,61 [-0,02 a 1,25]
Tr. Personalidad 0,43 [0,13 a 0,73] 0,44 [0,09 a 0,80]
Otras Psicosis 0,25 [0,06 a 0,44] 0,29 [0,07 a 0,52]
Tr. Mental Orgnicos 0,10 [-0,13 a 0,34] 0,16 [-0,10 a 0,43]
23
Discusin

La presencia de consultora ptima a nivel comunal se asoci a

menor tasa de egresos hospitalarios por esquizofrenia, otras psicosis,
trastornos de personalidad y trastornos ansiosos, independiente de la
1 pobreza, escolaridad y distribucin por sexo y edad de las comunas.

Esta diminucin representa entre un 29% y 35% menor tasa de

hospitalizacin en aquellas comunas donde ms del 50% de sus

2 centros de APS cuentan con consultora ptima.

En trminos absolutos, esto se traduce en una reduccin de la tasa

de hospitalizaciones entre 1,01 y 0,25 por cada 10.000 inscritos, en

3 aquellas comunas categorizadas con consultora ptima

24
CONCLUSIONES

De acuerdo a nuestros resultados, existira

asociacin entre Consultoras Psiquitricas
que cumplen criterios de calidad y una
menor tasa de egresos hospitalarios de
causa psiquitrica a nivel comunal.

25
 UN GRAN DESAFIO:
El Salto de la evidencia a la prctica
 CONSULTORA Y ENLACE
La Consultora y Enlace es una modalidad de trabajo que incluye tres
componentes:

Supervisin directa del Consultor al Consultante respecto a un caso clnico.

Capacitacin respecto a situaciones clnicas, a partir de los casos que se
abordan en conjunto.
Coordinacin clnica y administrativa respecto a continuidad de cuidados
de pacientes y al funcionamiento del programa.

Adems, la Consultora y Enlace constituyen un recurso que incide

directamente en:

a.La Integracin de la salud mental al sistema sanitario general, promoviendo y

reforzando el papel fundamental de la APS, y su estrecha relacin con el nivel
especializado ambulatorio.
b.La generacin de estructuras de coordinacin territorial que permitan la actuacin
integrada del conjunto de dispositivos existentes en un mismo mbito
territorial/poblacional
c.Brindar
posibilidades concretas de garantizar la continuidad en la atencin a
cualquier problema de salud mental de los usuarios en el territorio (Seplveda et al,
2014b).
 CONSULTORA Y ENLACE COMO META-EQUIPO

En la prctica se constituye un
meta-equipo, en el cual, a
travs del componente de
enlace continuado y de la
inclusin de aspectos de
administracin de los procesos
clnicos, el nivel especializado
de Salud Mental se articula
con el equipo de APS para
brindar continuidad e
integralidad de cuidados a los
usuarios.
Orientaciones para la Programacin y Planificacin en Red, ao 2016, Cuadernillo N1: Bases conceptuales de la Planificacin y
Programacin en Red. Subsecretara de Redes Asistenciales. MINSAL 2015.

28
 ORIENTACIONES TCNICAS SOBRE
CONSULTORA EN APS
Consultora de Salud Mental. El equipo de salud acta en el rol de consultantes y el equipo de
especialidad en salud mental comunitaria como consultor. La consultora involucra tambin una
importante responsabilidad del nivel primario, ya que en la prctica se constituye un meta-equipo, en el
cual, a travs del componente de enlace continuado y de la inclusin de aspectos de administracin de
los procesos clnicos, el nivel especializado se articula con este para brindar continuidad e integralidad
de cuidados a los usuarios. . La Consultora y Enlace ptima debe cumplir las siguientes condiciones (1) :
Orientaciones Tcnico - Consultora efectuada en el centro de Atencin Primaria, 1 vez al mes o con
Administrativas del Programa de
mayor frecuencia. Con la participacin presencial de los mdicos tratantes
en APS de cada uno de los pacientes incluidos en esa consultora,
Atencin Integral de Salud Mental
en Atencin Primaria
presencialmente o a travs de revisin de ficha clnica.
- Consultora efectuada regularmente por los mismos miembros del equipo de
salud mental especializado, esto es, un mismo Psiquiatra Consultor y los mismos
2015 profesionales de ese equipo.
- Atencin especializada de los pacientes referidos desde el Centro APS al nivel
secundario efectuada en el Centro de Salud Mental Comunitaria (o en donde se
Divisin de Atencin Primaria
Subsecretara de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud. localice la atencin ambulatoria de especialidad en las redes menos
evolucionadas) efectuada por el mismo Psiquiatra Consultor y el equipo
territorializado de especialidad al cual pertenece.
- Definicin de un profesional del Centro de Atencin Primaria, responsable de la
coordinacin continua con el Equipo territorializado de especialidad en salud
mental, tanto para efectos de la programacin de las Consultoras como durante
el periodo entre ellas, para todas las necesidades emergentes o programadas que
surjan en este tema.
- Definicin de un profesional del Equipo territorializado de especialidad en salud
mental como Coordinador con el centro de Atencin Primaria, para cada uno de
los que se sitan en el territorio asignado a este Equipo, tanto para efectos de la
programacin de las Consultoras como durante el periodo entre ellas, como
forma de resolver expeditamente los requerimientos surgidos de la necesidad de
dar continuidad e integralidad de cuidados a los usuarios que residen en el
territorio.
 Orientaciones Tcnicas:
Consultora de Salud Mental

Orientaciones Tcnico Administrativas para

la Planificacin y Programacin en Red

Orientaciones Tcnico Administrativas del Programa de Atencin

Integral de Salud Mental para los Equipos de Atencin Primaria

Orientaciones de Salud Mental

para los Equipos de Atencin Primaria
31
Fin
32