Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
www.elsevier.es/medintensiva
REVISIN
a
Ctedra de Medicina Intensiva, Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica (UdeLaR), Montevideo, Uruguay
b
Hpital Fleurimont, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Dpartement dAnesthsie-Ranimation,
Facult de Mdecine et des Sciences de la Sant, Universit de Sherbrooke, Qubec, Canad
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.004
0210-5691/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
strategy is always the same: 3% hypertonic saline solution. Therefore, we definitively agree with
Hypertonic saline the current concept of cerebral salt wasting, which means that whatever is the etiology of
solution hyponatremia, initially in neurocritical care patients the treatment will be the same: hypertonic
saline solution.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.
236 W. Manzanares et al
disminuye el flujo sanguneo cerebral, la oferta de oxgeno a de alguno de estos dispositivos puede ser necesario para
la astroglia, as como la produccin de ATP y fosfocreatina17 . una conveniente aproximacin del estado de la volemia y,
por consiguiente, para obtener un adecuado diagnstico del
tipo de hiponatremia. Asimismo, un mtodo no invasivo de
Etiologa y fisiopatologa uso extendido en la UCI como la ultrasonografa puede ser
de utilidad para estimar el estado de la volemia en estos
El CPS y el SIADH han sido definidos como las etiologas ms pacientes.
frecuentes de hiponatremia en el paciente neurocrtico18,19 . Recientemente, Gritti et al.24 han evaluado el balance
Sin embargo, existen otras etiologas menos prevalentes, acumulativo de sodio con la finalidad de diagnosticar el
tales como las formas hipervolmicas y la natriuresis por CPS en 35 pacientes neurocrticos. En estos, los autores
presin, las que deben ser excluidas en el momento de esta- demostraron que el riesgo de desarrollar hipovolemia es
blecer una adecuada estrategia diagnstica20 . 7,1 veces mayor (p < 0,001) en presencia de balance nega-
Asimismo, a pesar del notable inters existente en los tivo de sodio. Asimismo, el anlisis multivariado identific
ltimos anos por estos 2 sndromes, el diagnstico diferen- al balance hdrico negativo y un balance negativo de sodio
cial entre CPS y SIADH es con frecuencia un verdadero reto mayor a 2 mEq/kg como factores de riesgo independientes
diagnstico, puesto que la clnica no siempre es concluyente para hipovolemia; por lo tanto, se concluy que el balance
y la evaluacin de laboratorio con frecuencia es confusa, negativo de sodio puede ser considerado como una herra-
existiendo en la actualidad una tendencia a englobar ambas mienta til que ayuda a establecer el diagnstico diferencial
entidades en una misma16,21 . entre el CPS y el SIADH en los pacientes neurocrticos24 .
Las principales caractersticas que permiten establecer
el diagnstico diferencial entre CPS y SIADH se muestran en
Hiponatremia en situaciones clnicas
la tabla 1 2,8,12,16 .
Clsicamente, la presencia de hipovolemia ha sido esta- especficas
blecida como la caracterstica distintiva del CPS, aunque es
de difcil diagnstico en el paciente neurocrtico. Hemorragia subaracnoidea
Sin embargo, en la actualidad existen mltiples mto-
dos para la valoracin del estado de la volemia y del gasto La hiponatremia es altamente prevalente en los pacientes
cardaco en el paciente crtico. Con el advenimiento de los con HSA, habindose descrito en el 10-50% de los casos, en
dispositivos de monitorizacin hemodinmica basados en el particular en la HSA de alto grado, en presencia de aneu-
anlisis de la onda de pulso arterial (PiCCO , PulseCO , rismas de la circulacin anterior e hidrocefalia. En 2005,
FloTrac/Vigileo y MostCare , entre otros), la estimacin Kao et al.25 identificaron que el 22,9% de las hiponatremias
de este parmetro ha sido posible de una forma sencilla y eran secundarias a CPS, en tanto que el 35,4% correspon-
continua22 . El empleo de estas tcnicas invasivas permite dan al SIADH. Recientemente, en un elegante estudio,
obtener resultados adecuados y superiores a los valores est- Hannon et al.26 evaluaron prospectivamente la etiologa de
ticos de precarga, tales como la presin venosa central y la hiponatremia en una muestra de 100 pacientes con HSA,
la presin de oclusin de la arteria pulmonar23 . El empleo mediante la evaluacin clnica y la determinacin de cortisol
srico, arginina vasopresina y pptido natriurtico cerebral.
En dicho estudio26 , los autores identificaron el SIADH como
Tabla 1 Esquema convencional del cerebro perdedor de sal la etiologa predominante (71,4%); por su parte, el hipocor-
y la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica tisolismo explic el 8,2% de los casos de hiponatremia, en
tanto que el restante 20,4% eran secundarias a hipovolemia
CPS SIADH o al tipo de fluido administrado. Sin embargo, el hallazgo
Volumen extracelular Normal o ms significativo de este estudio fue la ausencia de casos
Balance hdrico Negativo Normal o compatibles con CPS26 .
Balance sdico Negativo Normal o Nakagawa et al.27 recientemente han demostrado que
Natriuresis la administracin precoz de acetato de fludrocortisona era
Peso corporal =o =o capaz de reducir el riesgo de hiponatremia (26 vs. 16%) y de
Deshidratacin Presente Ausente vasoespasmo sintomtico (18,5 vs. 6,1%) en la HSA. Estos
PCP =o datos podran evidenciar una asociacin entre hiponatre-
PVC =o mia y desarrollo de vasoespasmo, aunque restan estudios
Osmolaridad plasmtica/urinaria para una mejor definicin de esta asociacin27 . Asimismo,
Hematocrito =o en la HSA, la teraputica triple H como estrategia antiva-
Albuminemia =o soespasmo promueve la natriuresis por presin y el riesgo
Azoemia/creatininemia Normal de hiponatremia.
Uricemia
Kalemia =o =o Accidente vascular cerebral isqumico
CPS: cerebro perdedor de sal; PCP: presin capilar pulmonar;
PVC: presin venosa central; SIADH: sndrome de secrecin La presencia de hiponatremia en el accidente vascular cere-
inadecuada de hormona antidiurtica; : aumentado; : dismi- bral (AVC) isqumico ha sido propuesta como un predictor de
nuido; =: sin cambios. mal pronstico, aunque la etiopatogenia de la misma no ha
Fuente: Kirkman et al.2 , Kirkman8 , Yee et al.16 y Hwang y sido totalmente aclarada. Huang et al.28 , en 925 pacientes
Hwang21 . con un primer episodio de AVC isqumico, identificaron una
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
incidencia de hiponatremia del 11,6%, la cual estuvo aso- das 5 y 9 del posoperatorio, con un pico mximo de
ciada con un aumento significativo en la mortalidad a los incidencia el da 7; dicha hiponatremia puede ser precoz
3 anos (RR: 2,23; IC 95%: 1,30-3,82%). De modo similar, (secundaria a degeneracin axonal y liberacin masiva de
recientemente Rodrigues et al.29 han identificado la pre- ADH) o tarda, la cual con frecuencia es secundaria a insu-
sencia de hiponatremia en el 16% de 565 individuos con ficiencia suprarrenal21 . Jahangiri et al.36 , en 1.045 cirugas
AVC. En esta poblacin, la hiponatremia estuvo asociada consecutivas, recientemente identificaron una incidencia de
con un aumento significativo en la mortalidad hospitala- hiponatremia del 3% en el preoperatorio, en tanto que esta
ria (p = 0,039), as como a los 3 meses (p = 0,001) y al cifra ascendi al 16% durante el perodo posoperatorio; por
ano (p = 0,001). Asimismo, un hallazgo sorprendente fue la su parte, el 19% de las hiponatremias fueron sintomticas,
mayor incidencia de infeccin urinaria en los pacientes con el da promedio de aparicin fue el da 4, y el hipopitui-
hiponatremia. Por ltimo, la hiponatremia asociada a un tarismo preoperatorio fue la nica variable asociada con
primer episodio de AVC isqumico es un reconocido factor un riesgo aumentado de hiponatremia posoperatoria. Asi-
de riesgo independiente para desarrollar convulsiones, de mismo, la hiponatremia estuvo presente en el 15% de los
acuerdo con Wang et al.30 (OR: 2,10) y Roivainen et al.31 (OR: casos que requirieron reingreso hospitalario. Finalmente, los
3,26; IC 95%: 1,41-7,57). autores concluyeron que el SIADH fue el sndrome predomi-
nante en esta poblacin, siendo excepcional el CPS36 . Por
Traumatismo craneoenceflico su parte, Hussain et al.37 , en 339 pacientes neuroquirrgi-
cos, identificaron un 15% de la hiponatremia posoperatoria
durante los primeros 30 das posteriores a la ciruga, las
La hiponatremia es altamente prevalente en los pacien-
cuales en el 50% de los casos fueron leves, siendo causa de
tes con TCE grave, en los que es frecuente la disfuncin
reingreso hospitalario en el 6,4% de los pacientes.
del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal32 , habiendo sido
descrita en el 15-68% de los casos, con una incidencia de
hipopituitarismo del 50%33 en el curso de su evolucin. Tratamiento de la hiponatremia
En el TCE grave, el hipopituitarismo es ms frecuente en
los pacientes ms jvenes, as como en los que recibieron La presencia de una hiponatremia en el paciente neuro-
etomidato, propofol o fenobarbital32 . Las manifestaciones crtico, independientemente de su etiologa y de que la
clnicas incluyen hipocortisolismo, hiponatremia, hipoglu- fisiopatologa de la misma no siempre puede ser entendida
cemia e hipotensin arterial34 . En la prctica clnica se en forma adecuada, justifica que los 2 sndromes clsicos
ha recomendado la evaluacin de la funcin hipofisaria de generadores de hiponatremia puedan ser englobados dentro
forma sistemtica en los pacientes con fractura de la base de un mismo esquema teraputico.
del crneo, lesin axonal difusa y con hospitalizacin prolon- El tratamiento de la hiponatremia reconoce la mielinli-
gada en la UCI. Sin embargo, a pesar de la alta incidencia de sis centropontina como la complicacin ms grave y temible,
hipocortisolismo, de acuerdo con la evidencia actual el uso la cual est vinculada a una excesiva correccin, en tanto
emprico de corticosteroides como tratamiento especfico que una reposicin insuficiente tambin puede ser causa de
de la hipertensin intracraneal del TCE est contraindicado. dano cerebral permanente38 . Es por ello que en el paciente
El anlisis de las otras causas de hiponatremia en el TCE neurocrtico, el tratamiento de la hiponatremia requiere la
muestra que el SIADH explica el 33% de los casos, presen- identificacin del grado de severidad de la misma, el tiempo
tando una asociacin particular con el hematoma subdural de evolucin (formas agudas y crnicas), el estado de la
y las contusiones focales32---34 . Asimismo, el SIADH con fre- volemia y la gravedad del cuadro clnico. En estos pacien-
cuencia ocurre durante la segunda semana de admisin en tes, la aparicin de una hiponatremia debe ser considerada,
la UCI y durante la evolucin de una diabetes inspida neu- dependiendo del momento evolutivo, como una verdadera
rognica o central, lo cual se explica por la liberacin de la urgencia mdica que requerir de la instauracin de medi-
ADH almacenada en los axones de la neurohipfisis21 . das teraputicas inmediatas. En las siguientes secciones
Por ltimo, es necesario destacar que en los pacien- se analiza la estrategia teraputica de la hiponatremia en
tes con TCE grave la hiponatremia puede ser secundaria diferentes situaciones clnicas, incluyendo la encefalopa-
al empleo de ciertos frmacos, tales como manitol al 20%, ta hiponatrmica y diferentes enfermedades neurolgicas
utilizado como osmoagente para el control de la presin crticas.
intracraneal (estmulo hipovolmico secundario a diuresis
osmtica), carbamazepina, y desmopresina (hiponatremia Hiponatremia severa y sintomtica: encefalopata
iatrognica), utilizada para el tratamiento de la diabetes
hiponatrmica
inspida central32---34 .
Recientemente, la European Society of Intensive Care Medi-
Neurociruga cine, en conjunto con la European Society of Endocrinology y
la European Renal Association-European Dialysis and Trans-
En un anlisis retrospectivo incluyendo a 291 ninos someti- plant Association representada por la European Renal Best
dos a ciruga de reseccin tumoral realizado por Hardesty Practice, han publicado las Guas de Buena Prctica Cl-
et al.35 , la hiponatremia estuvo presente en casi un 10% de nica sobre diagnstico y tratamiento de la hiponatremia en
los pacientes, de los cuales un 5% del total cumplieron los pacientes crticos38 . En las referidas guas, para la hipona-
criterios previamente establecidos de CPS. tremia severa y sintomtica (encefalopata hiponatrmica)
La ciruga transesfenoidal es una de las que con mayor se recomienda la infusin intravenosa de 150 ml de suero
frecuencia asocia hiponatremia, presentndose entre los salino hipertnico (SSH) al 3% en 20 min; este bolo de SSH al
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
238 W. Manzanares et al
Hiponatremia
Sodio srico < 136 mmol/L
150 mL (2mL/kg) SSH3% como bolo en SSH3% en infusin i.v. continua con
20 min, repitiendo hasta dos veces o el objetivo de aumentar la natremia
hasta obtener un aumento de la hasta 0,5 mmol/h, mximo: 8-10
natremia de 5 mmol/L. La correccin mmol/24 h
de 4-6 mmol/L es necesaria para
prevenir la herniacin o mayor dao
neurolgico.
Mximo: 8-10 mmol/24h Tratar la condicin subyacente si es
posible. Otros tratamientos
dependen de la etiologa y del estado
del lquido extracelular
Hiponatremia euvolmica
Hiponatremia hipovolmica (SIADH)
(CPS, Natriuresis por presin)
* SSH3% (mximo: 24 mmol/72 h)
*SSH3% (mximo: 24 mmol/72 h) * Restriccin de fluidos
*Fludrocortisona 0,1-0,2 mg c/ (contraindicacin relativa en la HSA)
8-12h (va oral o enteral) * Vaptanos (conivaptan: 20-40 mg/d)
*Solucin salina isotnica 0.9% Vaptanos estn contraindicados en
(evitar desalinacin) formas moderada-graves.
* Formas refractarias valorar uso de:
demeclociclina, litio, furosemida
3% debe ser repetido en los siguientes 20 min en tanto los nivel srico de sodio no debera superar los 18 mmol/L en
sntomas persistan o si el nivel de natremia no se incrementa 48 h. Por ltimo, debe considerarse que la correccin de una
de modo significativo, pudiendo ser reiterado en 2 oportuni- hipokalemia concomitante favorece la correccin de la pro-
dades o hasta que se alcance un aumento de la natremia de pia hiponatremia, siendo, asimismo, necesaria la correccin
5 mmol/L38 . El SSH al 3% en infusin es capaz de incremen- de la hipoxemia para favorecer la adaptacin neuronal al
tar la natremia 1-2 mmol/h, siendo necesario un aumento de dano hipotnico.
4-6 mmol para revertir los sntomas de la encefalopata hipo-
natremia (convulsiones, alteracin del nivel de conciencia)38
(ver fig. 1). Tratamiento de la hiponatremia en el paciente
De modo similar a las recomendaciones de la Euro- neurocrtico
pean Society of Intensive Care Medicine/European Society
of Endocrinology/European Renal Association-European La estrategia teraputica de una hiponatremia en el
Dialysis and Transplant Association, Sterns et al.20 han paciente neurocrtico implica el abordaje teraputico de la
aconsejado, ante la presencia de sntomas graves, la admi- enfermedad subyacente de forma paralela al tratamiento
nistracin de 100 ml de SSH al 3% intravenosos durante de la hiponatremia per se. En la prctica clnica actual
10 min, pudiendo ser repetidos hasta 3 veces de ser necesa- de la UCI neurolgica, establecer un diagnstico diferen-
rio, con el objetivo de controlar el cuadro clnico. Aunque cial entre el CPS y el SIADH ya no debe ser concebido como
existen regmenes ms conservadores de 6 mmol/d, es un paso crucial para guiar la teraputica12,20 . Clsicamente
importante puntualizar que el incremento de la natre- se ha establecido que el tratamiento del CPS requiere de
mia cuando de inicio es 120 mmol/L no debe exceder los la administracin vigorosa de sodio mediante el aporte de
10 mmol/L durante las primeras 24 h del comienzo de la SSH al 3% con el objetivo de compensar la natriuresis exis-
administracin de SSH al 3%, con un aumento mximo de tente. Por el contrario, el SIADH reconoce como pilar de la
8 mmol/L en las 24 h posteriores a la obtencin de una natre- teraputica la restriccin de lquidos, puesto que en esta
mia de 130 mmol/L12,20,38 . Por lo tanto, el incremento del entidad la reabsorcin renal de agua libre est aumentada.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Sin embargo, esta estrategia est relativamente contrain- metablica, tal cual fuera recientemente demostrado por
dicada en los pacientes con HSA debido al alto riesgo de Ichai et al.46 .
desarrollo de vasoespasmo (nivel de evidencia ii). Asimismo,
otras medidas teraputicas que pueden implementarse en
el SIADH son el uso de litio, demeclociclina y furosemida Acetato de fludrocortisona
(fig. 1).
En 2008, Sterns y Silver12 introdujeron el concepto de En 2005, la primera revisin sistemtica de la literatura y
cerebral salt wasting (cerebro falto de sal), lo cual supone metaanlisis sobre los efectos de los corticosteroides en
que en el contexto de la lesin cerebral grave la presencia la HSA aneurismtica y la hemorragia intracerebral prima-
de una hiponatremia implica el aporte de SSH al 3% inde- ria incluy 8 ECA (n = 256), no evidenciando ningn efecto
pendientemente de la etiologa que explique el trastorno positivo con la administracin de fludrocortisona47 .
del sodio12 . El acetato de fludrocortisona es un mineralocorticoide
Por otra parte, en el paciente neurocrtico con presencia sinttico cuyo mecanismo de accin consiste en favore-
de altos niveles de ADH y pptidos natriurticos, la adminis- cer la reabsorcin tubular renal de sodio, siendo capaz
tracin de solucin salina isotnica genera el denominado de disminuir la respuesta natriurtica, previniendo de este
fenmeno de desalinacin39 , mediante el cual se puede modo la aparicin de hiponatremia48 . Por su parte, en vir-
agravar la hiponatremia de forma secundaria a la natriuresis, tud de su menor efecto glucocorticoide, la fludrocortisona
con generacin renal de agua libre de electrlitos. se asocia a una menor incidencia de efectos secundarios
con relacin a la hidrocortisona. En 2009, un comit mul-
tidisciplinario recomend el uso de fludrocortisona en los
Solucin salina hipertnica al 3% pacientes con HSA que desarrollan hiponatremia y, por ende,
se encuentran en alto riesgo de vasoespasmo. Por su parte,
Hasta el momento actual, y a pesar de la alta prevalencia las recomendaciones del Stroke Council of the American
de hiponatremia en el paciente neurocrtico, no existen ECA Heart Association49 han recomendado el empleo de SSH y
evaluando diferentes fluidos hipertnicos en el tratamiento fludrocortisona como una estrategia razonable para el tra-
de la hiponatremia. Asimismo, la literatura disponible sobre tamiento de la hiponatremia y la reduccin del volumen
el uso de SSH est basada en ensayos clnicos no aleatoriza- circulante efectivo en la HSA aneurismtica. Asimismo, en
dos, por lo que la posologa y la duracin del tratamiento no octubre de 2010 la conferencia de consenso de la Neuro-
pueden ser claramente definidos40,41 . critical Care Society para el manejo teraputico de la HSA
El SSH al 3% es un fluido capaz de aumentar de forma aneurismtica ha demostrado que el tratamiento precoz
segura los niveles de natremia sin generar afectacin con fludrocortisona puede utilizarse con el fin de limitar la
neurolgica, cardaca o renal, que con frecuencia es admi- natriuresis (evidencia de calidad moderada, recomendacin
nistrado por un acceso venoso perifrico con bajo riesgo dbil)50 .
de complicaciones40,41 . Esta solucin tiene la concentracin Sin embargo, es necesario puntualizar que el uso de
mnima de sodio capaz de superar la mxima concentracin acetato de fludrocortisona pierde eficacia cuando la hipo-
osmolar de la orina, por lo que en caso de ser la nica fuente natremia es severa. En 2009, Nakagawa et al.51 , en 39
de reposicin, la natremia siempre aumentar, puesto que pacientes con HSA aneurismtica detectaron que altos valo-
el fenmeno de desalinacin ser altamente improbable. res de PAN estaban asociados a hiponatremia, planteando
De acuerdo con la evidencia actual, se demuestra que que el tratamiento precoz de esta, incluyendo el uso de flu-
la infusin continua de SSH al 3% es segura cuando se drocortisona, sera capaz de inhibir el dficit neurolgico
realiza una estricta monitorizacin de la natremia respe- isqumico tardo debido a que dicho frmaco puede dismi-
tando los rangos de correccin y cuando el mximo nivel de nuir la incidencia de vasoespasmo sintomtico. Tanto es as,
natremia objetivo es 155-160 mmol/L (hipernatremia per- que estos autores plantean que el incremento en los nive-
misiva o teraputica)42 . En tal sentido, Aiyagari et al.43 les de sodio urinario es un buen indicador para iniciar el
identificaron una incidencia del 52% de mortalidad en la aporte enteral de fludrocortisona en la etapa inicial de la
hipernatremia severa > 160 mmol/L (inducida o espontnea) HSA51 . En la actualidad, en los pacientes neurocrticos con
en una poblacin de pacientes neurocrticos. Asimismo, diuresis osmtica y natriuresis (CPS), la dosis diaria reco-
Froelich et al.44 demostraron que la aparicin de hiperna- mendada de fludrocortisona es de 0,1 a 0,2 mg por va oral,
tremia > 155 mmol/L en pacientes neurocrticos sometidos de 2 a 3 veces al da; este tratamiento debe ser mantenido
a perfusin continua de SSH al 3% se asociaba al desarro- hasta la normalizacin de la natremia y de la volemia, obje-
llo de disfuncin renal con una creatininemia > 1,50 mg/dL tivo que con frecuencia es obtenido luego de 3-5 das de
(p = 0,01). tratamiento. El uso prolongado de fludrocortisona aumenta
El SSH al 3% puede causar efectos secundarios tales como la incidencia de efectos colaterales tales como hipokale-
hipernatremia, hipercloremia, acidosis metablica hiperclo- mia, hipertensin arterial y edema pulmonar hidrosttico
rmica, hipokalemia y fallo renal agudo45 (tabla 2). Por otra (tabla 2). Asimismo, es bien conocido el fenmeno de escape
parte, un bolo intravenoso inicial puede ser causa de hipo- mineralocorticoide, el cual condiciona una tolerancia a sus
tensin arterial transitoria, as como hipervolemia y edema efectos y una prdida de accin de dicho frmaco tras un
pulmonar hemodinmico. Recientemente, ha sido demos- perodo de administracin mayor a una semana.
trado que la solucin de lactato de sodio 0,5 M (osmolaridad Por otra parte, la hidrocortisona se ha mostrado eficaz
1.008 mOsm/L) con el objetivo de reducir los episodios de en el control de la natriuresis en los pacientes con HSA e
hipertensin intracraneal en pacientes con TCE es capaz de hiponatremia50 , aunque los datos existentes en la actua-
corregir la natremia sin producir hipercloremia ni acidosis lidad son escasos, requirindose nuevos ECA que evalen
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
240 W. Manzanares et al
de forma adecuada el empleo de estas estrategias en el Por otra parte, conivaptn ha demostrado disminuir la
paciente neurolgico crtico. Finalmente, el uso combinado presin intracraneal y aumentar la natremia de forma transi-
de hidrocortisona y fludrocortisona no est demostrado que toria, sin efectos adversos, en el TCE grave56 , constituyendo
sea sinrgico en la ganancia de sodio en este grupo de el concepto de osmoterapia reductiva, en donde no hay
pacientes. ganancia de soluto, sino reduccin del solvente. Por otra
parte, este efecto podra tambin estar vinculado a la inhi-
bicin del receptor V1a, el cual opera en la expresin de los
Antagonistas de la vasopresina (vaptanos) canales de acuaporinas AQP4, que es de fundamental impor-
tancia en el desarrollo de edema cerebral en pacientes con
En la actualidad, 2 frmacos de esta clase, tolvaptn y coni- TCE grave y stroke57,58 . Sin embargo, este hallazgo requiere
vaptn, han sido aprobados por la FDA para el tratamiento ser confirmado en nuevos estudios. La posologa actual de
de las hiponatremias normovolmicas e hipervolmicas52 . conivaptn es una dosis de carga de 20 mg intravenosos en
Conivaptn, administrado por va intravenosa es un 30 min, continuando luego con una perfusin intravenosa
agente antagonista del receptor V1a y del receptor V2, continua de 20-40 mg/d por un tiempo inferior a 4 das.
siendo el agente de eleccin en el mbito hospitalario para Por su parte, tolvaptn es un antagonista del recep-
aquellos pacientes que no toleran la va oral; sin embargo, tor V259 que ha demostrado beneficios clnicos mediante la
su uso est limitado a un mximo de 4 das53 y su accin reduccin de los das de hospitalizacin en pacientes con
es mayor en presencia de hiponatremia y una alta tasa de SIADH de acuerdo con los resultados de los ensayos clnicos
filtrado glomerular. Asimismo, la administracin de conivap- SALT-1 y SALT-2, los cuales fueron desarrollados en Amrica
tn en dosis intermitentes ha demostrado ser afectiva en el del Norte y Europa, respectivamente60 . En reporte de casos
aumento de la excrecin renal de agua libre, con la con- este frmaco ha mostrado ser seguro y efectivo en el tra-
siguiente correccin de la hiponatremia en los pacientes tamiento de la hiponatremia vinculada a SIADH en el TCE
neurocrticos54 ; en efecto, Murphy et al.54 constataron un grave60 y en pacientes con lesin neurolgica no traum-
aumento mnimo de la natremia de 6 mmol/L hasta en el 52% tica, donde la administracin de una dosis diaria de 15 mg
de los pacientes, en tanto que el 69% de ellos fueron capa- de tolvaptn ha sido tan efectiva como conivaptn60 . La
ces de exhibir un aumento de la natremia de 4 mmol/L a las dosis actualmente recomendada de tolvaptn es de 15 mg,
72 h. Ms recientemente, Human et al.55 evaluaron de forma pudiendo ser incrementada a 30-60 mg diarios ante una hipo-
retrospectiva una serie de 124 pacientes neurocrticos, cons- natremia < 135 mmol/L o si el aumento de la natremia es
tatando que la administracin de un bolo intravenoso de inferior a 5 mmol/da. Dado que los vaptanos corrigen la
conivaptn es capaz de provocar un aumento promedio de hiponatremia promoviendo la eliminacin de agua libre, es
la natremia de 4 mmol/L. importante evaluar el volumen de sangre del paciente y
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
evitar su uso en aquellos con hiponatremia hipovolmica. la administracin de solucin salina hipertnica. Asimismo,
Por lo tanto, son frmacos que podran estar indicados en en la UCI neurocrtica el tratamiento de la hiponatremia
pacientes neurocrticos con hiponatremia, sin embargo, por depende de varios factores, tales como la enfermedad sub-
el momento su uso debera estar limitado a enfermos en los yacente, la velocidad de la instalacin del trastorno y el
cuales la terapia convencional fracasa, o como tratamiento estado de la volemia. Finalmente, algunos tratamientos
coadyuvante52 . alternativos, tales como la fludrocortisona y los vaptanos,
En la actualidad, las recientes directrices europeas han han sido estudiados, aunque en la actualidad no existe evi-
desaconsejado el uso de estos frmacos en los pacientes dencia concluyente y acuerdo definitivo con relacin a la
neurolgicos crticos con SIADH e hiponatremia moderada- indicacin y oportunidad en el uso de los mismos.
grave38 . Finalmente, estos frmacos estn contraindicados
en los pacientes con una tasa de filtracin glomerular infe-
rior a 30 ml/min y en presencia de hepatopata previa53,54 .
Conflicto de intereses
242 W. Manzanares et al
17. Holmes CL, Landry DW, Granton JT. Science review: Vasopressin brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A sys-
and the cardiovascular system part 1Receptor physiology. Crit tematic review. JAMA. 2007;298:1429---38.
Care. 2003;7:427---34. 35. Hardesty DA, Kilbaugh TJ, Storm PB. Cerebral salt wasting
18. Ayus JC, Achinger SG, Arieff A. Brain cell volume regulation in syndrome in post-operative pediatric brain tumor patients. Neu-
hyponatremia: Role of sex, age, vasopressin, and hypoxia. Am rocrit Care. 2012;17:382---7.
J Physiol Renal Physiol. 2008;295:F619---24. 36. Jahangiri A, Wagner J, Tran MT, Miller LM, Tom MW, Kunwar S,
19. Brimioulle S, Orellana-Jimenez C, Aminian A, Vincent JL. Hypo- et al. Factors predicting postoperative hyponatremia and effi-
natremia in neurological patients: Cerebral salt wasting versus cacy of hyponatremia management strategies after more than
inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intensive Care 1000 pituitary operations. J Neurosurg. 2013;11:1478---83.
Med. 2008;34:125---31. 37. Hussain NS, Piper M, Ludlam WG, Ludlam WH, Fuller CJ, Mayberg
20. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatre- MR. Delayed postoperative hyponatremia after transsphenoi-
mia. Sem Nephrol. 2009;29:282---99. dal surgery: Prevalence and associated factors. J Neurosurg.
21. Hwang JJ, Hwang DY. Treatment of endocrine disorders in the 2013;119:1453---60.
neuroscience intensive care unit. Curr Treat Options Neurol. 38. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D,
2014;16:271. et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of
22. Ochagavia A, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, Ferrndiz A, hyponatraemia. Intensive Care Med. 2014;40:320---31.
Garca X, et al. Monitorizacin hemodinmica en el paciente 39. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer CD, Feldman
crtico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-
Intensivos Cardiolgicos y RCP de la Sociedad Espanola de Medi- isotonic saline infusion: A phenomenon of desalination. Ann
cina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. Intern Med. 1997;126:20---5.
2014;38:154---69. 40. Libert N, de Rudnicki S, Cirodde A, Mion G. Srum sal hyper-
23. Sabatier C, Monge I, Maynar J, Ochagavia A. Valoracin de la tonique, quoi de neuf? Reanimation. 2010;19:163---70.
precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen. 41. Thongrong C, Kong N, Govindarajan B, Allen D, Mendel E,
Med Intensiva. 2012;36:45---55. Bergese SD. Current purpose and practice of hypertonic
24. Gritti P, Lanterna LA, Rotasperti L, Filippini M, Cazzaniga S, saline in neurosurgery: A review of the literature. World
Brembilla C, et al. Clinical evaluation of hyponatremia Neurosurg. 2014;82:1307---18, http://dx.doi.org/10.1016/j.
and hypovolemia in critically ill adult neurologic patients: wneu.2013.02.027.
Contribution of the use of cumulative balance of sodium. 42. Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatre-
J Anesth. 2014;28:687---95, http://dx.doi.org/10.1007/ mia: A strategy for controlled correction. Am J Kidney Dis.
s00540-014-1814-x. 2010;56:774---9.
25. Kao L, Al-Lawati Z, Vavao J, Steinberg GK, Katznelson L. Pre- 43. Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN. Hypernatremia in the neu-
valence and clinical demographics of cerebral salt wasting in rologic intensive care unit: How high is too high? J Crit Care.
patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Pituitary. 2006;21:163---72.
2009;12:347---51. 44. Froelich M, Ni Q, Wess C, Ougorets I, Hartl R. Continuous hyper-
26. Hannon MJ, Behan LA, OBrien MM, Tormey W, Javadpour tonic saline therapy and the occurrence of complications in
M, Sherlock M, et al. Hyponatremia following mild/moderate neurocritically ill patients. Crit Care Med. 2009;37:1433---41.
subarachnoid hemorrhage is due to SIAD and glucocorticoid defi- 45. Diringer MN. New trends in hyperosmolar therapy? Curr Opin
ciency and not cerebral salt wasting. J Clin Endocrinol Metab. Crit Care. 2013;19:77---82.
2014;99:291---8. 46. Ichai C, Payen JF, Orban JC, Quintard H, Roth H, Legrand R,
27. Nakagawa I, Hironaka Y, Nishimura F, Takeshima Y, Matsuda et al. Half-molar sodium lactate infusion to prevent intracra-
R, Yamada S, et al. Early inhibition of natriuresis suppresses nial hypertensive episodes in severe traumatic brain injured
symptomatic cerebral vasospasm in patients with aneurys- patients: A randomized controlled trial. Intensive Care Med.
mal subarachnoid hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35: 2013;39:1413---22.
131---7. 47. Feigin VL, Anderson N, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J, Bennett
28. Huang WY, Weng WC, Peng TI, Chien YY, Wu CL, Lee M, DA. Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage
et al. Association of hyponatremia in acute stroke stage with and primary intracerebral haemorrhage. Cochrane Database
three-year mortality in patients with first-ever ischemic stroke. Syst Rev. 2005;20:CD004583.
Cerebrovasc Dis. 2012;34:55---62. 48. Katayama Y, Haraoka J, Hirabayashi H, Kawamata T, Kawamoto
29. Rodrigues B, Staff I, Fortunato G, McCullough LD. Hypona- K, Kitahara T, et al. A randomized controlled trial of hydro-
tremia in the prognosis of acute ischemic stroke. J Stroke cortisone against hyponatremia in patients with aneurysmal
Cerebrovasc Dis. 2013;23:850---4, http://dx.doi.org/10.1016/j. subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007;38:2373---5.
jstrokecerebrovasdis.2013.07.011. 49. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion
30. Wang G, Jia H, Chen C, Lang S, Liu X, Xia C, et al. Analysis of risk JE, Diringer MN, et al. Guidelines for the management
factors for first seizure after stroke in Chinese patients. Biomed of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A statement for
Res Int. 2013;2013:702871. healthcare professionals from a special writing group of the
31. Roivainen R, Haapaniemi E, Putaala J, Kaste M, Tatlisumak T. stroke council, American Heart Association. Stroke. 2009;40:
Young adult ischaemic stroke related acute symptomatic and 994---1025.
late seizures: Risk factors. Eur J Neurol. 2013;20:1247---55. 50. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J 3rd, Menon D, Shutter
32. Moro N, Katayama Y, Igarashi T, Mori T, Kawamata T, Kojima L, Vespa P, et al. Critical care management of patients follo-
J. Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: wing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Recommendations
Incidence, mechanism, and response to sodium supplementa- from the Neurocritical Care Societys Multidisciplinary Consen-
tion or retention therapy with hydrocortisone. Surg Neurol. sus Conference. Neurocrit Care. 2011;15:211---40.
2007;68:387---93. 51. Nakagawa I, Kurokawa S, Nakase H. Hyponatremia is predictable
33. Agha A, Rogers B, Mylotte D, Taleb F, Tormey W, Phillips J, et al. in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhageClinical
Neuroendocrine dysfunction in the acute phase of traumatic significance of serum atrial natriuretic peptide. Acta Neurochir
brain injury. Clin Endocrinol (Oxf). 2004;60:584---91. (Wien). 2010;152:2147---52.
34. Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, 52. Aditya S, Rattan A. Vaptans: A new option in the management
Agha A. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic of hyponatremia. Int J Appl Basic Med Res. 2012;2:77---83.
Documento descargado de http://www.medintensiva.org/ el 27/07/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
53. Wright WL, Asbury WH, Gilmore JL, Samuels OB. Conivaptan antagonism modulates infarct volume, brain water content, and
for hyponatremia in the neurocritical care unit. Neurocrit Care. aquaporin-4 expression following experimental stroke. Neuro-
2009;11:6---13. crit Care. 2010;12:124---31.
54. Murphy T, Dhar R, Diringer M. Conivaptan bolus dosing for the 58. Trabold R, Krieg S, Schller K, Plesnila N. Role of vasopressin
correction of hyponatremia in the neurointensive care unit. V(1a) and V2 receptors for the development of secondary brain
Neurocrit Care. 2009;11:14---9. damage after traumatic brain injury in mice. J Neurotrauma.
55. Human T, Onuoha A, Diringer M, Dhar R. Response to a bolus 2008;25:1459---65.
of conivaptan in patients with acute hyponatremia after brain 59. Friedman B, Cirulli J. Hyponatremia in critical care patients:
injury. J Crit Care. 2012;27:e1---5. Frequency, outcome, characteristics, and treatment with the
56. Galton C, Deem S, Yanez ND, Souter M, Chesnut R, Dagal A, vasopressin V2-receptor antagonist tolvaptan. J Crit Care.
et al. Open-label randomized trial of the safety and efficacy of 2013;28, 219.e1-219.e12.
a single dose conivaptan to raise serum sodium in patients with 60. Verbalis JG, Adler S, Schrier RW, SALT Investigators. Efficacy and
traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2011;14:354---60. safety of oral tolvaptan therapy in patients with the syndrome of
57. Liu X, Nakayama S, Amiry-Moghaddam M, Ottersen OP, inappropriate antidiuretic hormone secretion. Eur J Endocrinol.
Bhardwaj A. Arginine-vasopressin V1 but not V2 receptor 2011;164:725---32.