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TEMA:
HISTORIA CLNICA
CUSCO-PERU 2017
HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
HISTORIA CLNICA
SERVICIO: Medicina A
CAMA: 416
I. ECTOSCOPIA
Edad aparente: 60 aos
Facie: Anemica
Estado de gravedad: Grave
II. ANAMNESIS
1. FILIACION
Nombre: Tomasa Mamani Escalante
Edad: 49 aos
Sexo: Femenino
Raza : Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Casada
Fecha de nacimiento: 29/12/1968
Lugar de nacimiento: Pampamarca
Lugar de procedencia: Pampamarca
Direccin: Pampamarca S/N calle union
Idioma: Castellano/ Quechua
Ocupacin: Ama de casa , agricultora
Grado de instruccin: Tercer grado de primaria
Persona responsable del paciente: -
Ingreso al hospital: 03/04/2017 (servicio de emergencia)
Ingreso al servicio: 03/04/2017
Elaboracin de HC: - Ascencio Pastor Melissa
- Carbajal Bazn Marcia
- Fernndez Acurio, Mara Alejandra
- Mua Ferro Jimena
- Valenzuela Farfn Aracely
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Signos y sntomas
Dolor en regin lumbar
Malestar general
Edema en miembros inferiores
Nauseas
Hiporexia
Vomitos
Relato cronolgico de la enfermedad
3. ANTECEDENTES PERSONALES
o PERSONALES FISIOLOGICOS
Nacido de parto: Natural (parto domiciliario)
Desarrollo psicomotriz: Refiere que desarrollo somtico y
psquico durante la lactancia, la niez, la edad escolar y la
adolescencia fue adecuado.
Inmunizaciones: Recibi todas las vacunas.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Sueo: Disminuido
Orina: Amarillo mbar, 3-4 veces al da
Deposiciones: 1 deposicin al da, de consistencia slida de
escasa cantidad
Sudor: Ausente
5. HABITOS NOCIVOS
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Caf Y Te: Ocasionalmente
o PERSONALES PATOLOGICOS
Hospitalizaciones previas: Niega.
Convulsiones: Niega
Hemorragias, transfusiones: Niega
Traumatismos: Niega
Enfermedades previas: Niega.
Alergias a medicamentos: Niega
TBC: No refiere
DM: No refiere
HTA: No refiere
o FAMILIARES
Madre: Fallecida, no refiere causa.
Padre: Fallecida, no refiere causa.
Hermanos: 5 hermanos vivos, aparentemente sanos.
Hijos : 4 hijos , aparentemente sanos, uno de ellos operado de
quiste hidatdico.
o CONDICION SOCIOECONOMICA
Nmero de personas en casa: 6 personas.
Nmero de habitaciones en el hogar: 4 habitaciones.
Tipo de vivienda: Vivienda de adobe.
Servicios bsicos: Agua, luz y desage.
Uso de productos de combustin de biomasas: A lea
ocasionalmente.
o ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Contacto con tosedores crnicos: Niega.
Viajes a zonas endmicas: Puerto Maldonado hace 06meses
aproximadamente
Crianza de animales: Perro, gato.