El duelo en los nios. Experiencia clnica en un Centro de Salud Mental.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5)

Lourdes Sipos Glvez *; Carmen Solano Sanz **.

*Psiquiatra y **Psiclogo
Centro Salud Mental Vallecas.
Madrid (Espaa)

E-mail: lourdesipos@hotmail.com
E-mail: csolanosanz@hotmail.com

PALABRAS CLAVE: Duelo, Infancia, Prdida Parental

KEYWORDS: Mourning, Bereavement, Grief, Childhood, Loss of Parents)

Resumen

En nuestro trabajo "El duelo en los nios" plantebamos los fundamentos tericos que permiten definir las
caractersticas de esta situacin, as como experiencias clnicas y de investigacin extradas de la literatura.

Como comentario ofrecamos, de un modo muy general y bsicamente intuitivo, algunas reflexiones derivadas de
nuestra propia experiencia clnica en el trabajo en un Centro de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.

Este nuevo trabajo pretende contrastar dichas reflexiones con los datos concretos obtenidos a partir de aquellos
casos en que hemos trabajado con nios que haban sufrido la prdida de uno de sus progenitores.

Para ello revisaremos las caractersticas clnicas de estos pacientes, las circunstancias en que se produjo la
prdida y los aspectos del entorno sociofamiliar del nio, valorando la relacin entre estas variables.

Abstract

Our recent work The childrens mourning (January 2001) focused on the theoretical explanation that defines the
main factors identifying this status. At the same time we reviewed the literature and summarized the main results
and conclusions reported, based either on empirical studies and data from clinical experience or on more
theoretical work. Finally, we advanced some thoughts and ideas, rather general and non systematic, outcoming
from our day to day clinical work in a Mental Health Center of Comunidad Autnoma de Madrid.

This new paper aims to test our initial hypotheses by studying the individual cases of those of our patients that
suffered the loss of one of the parents. Our work analyses the clinical characteristics of each patient, the
individual circumstances under which the parental loss occurred, as well as the family environment, and the
relationship between these variables.

Introduccin

Los estudios aparecidos en la literatura indican que el duelo en los nios sigue un curso paralelo al de los adultos
(1), pero que las caractersticas especficas de la infancia determinan algunas diferencias en este proceso. La
susceptibilidad de los nios a la prdida y el estilo de respuesta ante esta situacin varan con el nivel de
desarrollo cognitivo y psicosocial y las experiencias especficas (2).

En la actualidad es ampliamente aceptado que los nios y adolescentes pueden tener reacciones de ansiedad,
miedo y depresin ante la prdida de un ser querido y que es posible ayudarles en un proceso de duelo (3).

La mayor parte de los autores coincide al afirmar que en los nios los efectos a largo plazo de la muerte de uno
de los progenitores estn relacionados con las situaciones posteriores a la prdida ms que con la prdida en s
misma. Worden (4) atribuye un importante papel al contexto familiar y particularmente al funcionamiento del
padre que sobrevive en su ajuste con los nios. Bowlby (1980) en (2) considera influyente el esquema de las
relaciones familiares tanto antes como despus del suceso.

Entre las caractersticas del nio que se consideran importantes en la modulacin de la respuesta a la prdida
figuran la edad, el sexo, el temperamento y la adaptacin socioescolar.
Como mencionbamos en nuestro anterior trabajo (5) es poco frecuente que se solicite atencin especializada
para los nios tras el fallecimiento de uno de sus padres. Pero no es excepcional que, entre los antecedentes de
algunos de los pacientes que acuden a consulta en nuestro Centro de Salud Mental, figure una prdida parental
precoz, debida habitualmente a una separacin conyugal pero tambin, aunque con menor frecuencia, a la muerte
de uno o ambos padres.

En este trabajo realizamos un estudio retrospectivo a partir de las historias clnicas de pacientes que haban
sufrido la prdida de uno de sus progenitores. No se trata, por tanto, de un estudio sistemtico sobre la atencin
especfica a nios en duelo, ya que en la mayor parte de los casos el motivo de consulta no guardaba relacin
aparente con la prdida sufrida y adems el tiempo transcurrido entre la muerte del progenitor y la asistencia a
nuestro centro era muy prolongado. Por otra parte, no se han empleado instrumentos de evaluacin
estandarizados sino entrevistas abiertas, tanto a los nios como a los padres, que es el mtodo habitual de
exploracin en nuestra prctica clnica.

Pese a las mltiples limitaciones metodolgicas nos ha parecido de inters realizar una aproximacin a la realidad
clnica para contrastar, en la medida de lo posible, los datos tericos obtenidos de la literatura con aquellos datos
concretos extrados de nuestra experiencia en la asistencia a nios y adolescentes en un centro de Salud Mental
de la Comunidad de Madrid.

Descripcin del Estudio y resultados

El estudio se ha realizado a partir de la revisin de las historias clnicas de 20 nios y adolescentes de ambos
sexos (11 nias y 9 nios) y edades comprendidas entre los 6 y los 15 aos, que haban sufrido la prdida de uno
de los padres y consultaron en nuestro Centro de Salud Mental, no necesariamente por este motivo, entre Enero
de 1997 y Diciembre de 2000.

Del material recogido en ellas se han extrado los datos referentes a las circunstancias en que se produjo el
suceso, as como los datos sociodemogrficos y clnicos relevantes para valorar la repercusin de la prdida en los
nios, basndonos fundamentalmente en las consideraciones reseadas en el apartado anterior.

Estos datos se sistematizan en las siguientes tablas.

*En la tabla 1 se recoge el sexo de cada uno de los pacientes, la edad en el momento de la consulta, la edad que
tenan cuando se produjo la muerte del progenitor y el tiempo transcurrido entre ambos acontecimientos as como
el motivo de consulta, es decir, los sntomas o dificultades evolutivas y/o adaptativas que motivaron la asistencia
del nio a nuestro centro.

Es significativo que tan slo en tres de los casos el motivo de consulta se relaciona explcitamente con la prdida y
en dos de ellos la consulta se produce con anterioridad al fallecimiento, durante el perodo terminal de la
enfermedad materna. En estos casos el tiempo transcurrido es lgicamente breve (inferior a dos meses).

En otros dos casos el tiempo entre la muerte y el momento de la consulta es tambin de pocos meses, pero no
existe en la demanda una conciencia de relacin entre los sntomas del nio y la prdida sufrida.

Cabe sealar que todos ellos son los casos ms recientes (han acudido en los ltimos meses de 1999 y a lo largo
del ao 2000).
 Tabla 1

La tabla 2 resume algunas caractersticas del medio familiar antes y despus del fallecimiento, la existencia de
trastornos psicopatolgicos o duelo no resuelto en el progenitor que sobrevive o en la persona que se hace cargo
del nio y la presencia de una figura sustitutoria del padre/madre fallecido.

Llama la atencin el elevado nmero de familias normalizadas, superior al habitual en nuestro medio. Menos
sorprendente pero en nuestra opinin significativo es la alta frecuencia de trastornos ansioso-depresivos
persistentes en el padre o familiar que queda a cargo del nio tras la muerte.
 Tabla 2. El denominador de las fracciones indica el nmero total de hermanos, y el numerador el
lugar que ocupa el paciente, entre ellos.

En la tabla 3 se reflejan aspectos relacionados con las circunstancias de la prdida.

Hemos considerado que se facilitaba al nio una informacin adecuada acerca de la situacin del padre/madre (en
los casos en que la muerte se ha producido tras una enfermedad) o del acontecimiento imprevisto cuando dicha
informacin se ha producido de forma inmediata o, en los casos de enfermedad, en un momento de la evolucin
del proceso que ha permitido al nio hacerse a la idea del desenlace final. Tambin cuando el contenido y la forma
de esta informacin se adaptaba a las caractersticas evolutivas y particulares del nio.

En cuanto a la participacin en rituales y acompaamiento en el duelo se ha considerado adecuado cuando el nio

ha tenido conciencia, dependiendo de su edad, de los rituales que acompaan a la muerte y se le ha permitido
participar en las expresiones emocionales ( llanto, pena, desconcierto, enfado...) de la familia tras la prdida.

Resulta interesante observar la discrepancia entre estos dos aspectos, ya que si bien en la mayora de los casos
se ha informado al nio de forma aceptable posteriormente parece haber quedado al margen de la elaboracin del
duelo en la familia.
 Tabla 3

La tabla 4 recoge aquellas caractersticas de los nios que son consideradas por los diversos autores como
factores moduladores de la respuesta a la prdida.

Destaca el elevado nmero de nios dependientes y con escasa tolerancia a la frustracin, en relacin a aquellos
que presentan mayor autonoma y capacidad de adaptacin a circunstancias adversas.

Tabla 4

La tabla 5, por ltimo, expone los sntomas manifestados por los nios en el tiempo inmediatamente posterior al
fallecimiento del progenitor, la situacin en el momento de la consulta (o durante el seguimiento si haban
consultado previamente) cuando haba transcurrido un tiempo superior a 2 aos y el diagnstico de cada uno de
los casos, siguiendo criterios de la clasificacin de la OMS de 1978 (CIE 9).
 Tabla 5

Comentarios

Este trabajo adolece, como comentbamos al principio, de limitaciones metodolgicas que condicionan la
generalizacin de los resultados obtenidos. Pese a ello nos parece que una aproximacin emprica arroja algunas
observaciones de inters.

La primera confirma la intuicin expresada en nuestro anterior trabajo de la escasa frecuencia de consultas para
los nios en situacin de duelo o la postergacin de esta consulta, incluso en aquellos casos en que el
padre/madre que sobrevive requiri tratamiento especfico al menos en los primeros momentos tras el
fallecimiento de su cnyuge. Hemos observado, sin embargo, que en algunos casos la consulta para el nio es en
realidad una delegacin, en el sentido de que con cierta frecuencia el padre/madre busca apoyo e incluso
tratamiento para s mismo a travs de la demanda de asistencia a su hijo. En otras ocasiones es la diferencia en
la elaboracin del duelo o en la expresin de esta situacin lo que sume al adulto en el desconcierto, ante su
incapacidad para entender la reaccin del nio, que adquiere de esta forma connotaciones patolgicas.

Esto es an ms frecuente cuando la reaccin aparece de forma diferida. Silverman (1989) en (4) seala que en
la medida que el nio madura, entiende y se plantea de una forma nueva lo que ha perdido con la muerte de uno
de sus padres. El malestar y la tristeza que siguen a la prdida pueden ser revividos en distintos momentos de la
vida, especialmente con acontecimientos vitales significativos que reactivan dicha prdida.

Una de nuestras pacientes, que perdi a su padre a la edad de 3 aos, lo expresa vvidamente a los 12: me trae
muy buenos recuerdos y muy malos tambin, juntos...le echo muchsimo de menos, ver que todos los nios van
con sus padres al colegio, la impotencia de saber que yo jams lo podr hacer...me pasa ms ahora... yo no
quera darme cuenta de que no iba a volver, deseaba con todas mis ganas que volviera, lo segua pensando el ao
pasado aunque saba la realidad...este ao, en el aniversario, me dio lo del agarrote (tortcolis) y ya saba que no
iba a volver.

La reaccin inicial de los nios es con frecuencia de estupor e incredulidad, que pueden ser confundidas con
indiferencia: al principio no me lo crea, por las maanas me levantaba y deca: es mentira; luego me fui dando
cuenta que era verdad...pero yo no lloro nunca, no me gusta dar pena. Otro paciente (7 aos) refera, tras
perder a su padre de forma sbita: no siento nada ahora, slo quiero jugar con l, estoy aburrido...estoy
demasiado triste.

Los sentimientos de rabia y dolor asociados a la prdida pueden ocasionar alteraciones en la relacin
familiar:estoy como furiosa, rabiosa, irritada. Yo no puedo creer lo que ha pasado, siempre lo estoy dando
vueltas. No s por qu ha tenido que ser ella. Como que yo no quiero que hubiese pasado. Como yo delante de mi
abuela no lloro... ella est todo el da llorando y me dice que como yo no lloro no lo siento tanto. Que no s
valorar el esfuerzo que ella est haciendo a m me cabrea y claro....

Entre las reacciones inmediatas a la muerte del progenitor predominan los sntomas de ansiedad (inquietud,
miedos y fobias, alteraciones del sueo...) y las alteraciones del humor (irritabilidad y tristeza) que parecen
afectar por igual a nios y nias de todas las edades, aunque su expresin vare de acuerdo al desarrollo cognitivo
y emocional.

En momentos posteriores se aprecian alteraciones del comportamiento (inquietud, agresividad y dificultad en la

aceptacin de normas) junto a problemas de rendimiento y adaptacin escolar, sobre todo en varones. A este
respecto, nos parece importante destacar la apreciacin de Wolfett (1993) en (4) quien seala la dificultad para
diferenciar en ocasiones la inquietud y conductas impulsivas relacionadas con un proceso de duelo de las que
constituyen sntomas de un trastorno de hiperactividad con dficit de atencin.

Es frecuente encontrar tambin trastornos de ansiedad significativos ( miedos y fobias) o una mayor
vulnerabilidad frente a situaciones estresantes como cambios o conflictos escolares, o problemas en las relaciones
caractersticos de la pubertad-adolescencia.
La aparicin de alteraciones de comportamiento asociadas al trastorno emocional es ms frecuente en aquellos
nios procedentes de familias conflictivas, lo que concuerda con los hallazgos de otros autores como Rutter (2) y
Bragado (6),cuyos estudios concluyen que un contexto familiar en el que predomina la discordia y falta de
armona es un factor al menos tan significativo como la prdida de un ser querido en el desarrollo de conductas
antisociales.

Pese a que, como ya hemos sealado repetidamente, la muerte del progenitor no aparece como un factor
destacado en la demanda inicial de atencin a los nios, a lo largo de la evaluacin y el tratamiento adquiere una
relevancia significativa, tanto en lo que se refiere a la situacin clnica individual del nio como a las
caractersticas de la dinmica familiar tras esta prdida. Diferenciar si esto constituye un sesgo de nuestra
prctica clnica o es realmente un hecho generalizado en todos los nios que han perdido a uno de sus padres
requerir un estudio ms amplio y estandarizado que el actual.

Bibliografa

1. Worden JW. El tratamiento del duelo: Asesoramiento Psicolgico y Terapia. Barcelona, Ed. Paids, 1997

2. Rutter M. La deprivacin materna. Madrid, Ediciones Morata, SA, 1990

3. Furman E. Bereavement of the Grade School Child. In: Noshpitz JD, Kernberg PF, Bemporad JR (Eds).
Handbook of Child and Adolescent Psychiatry. New York: John Wiley and Sons, Inc. 1997; 2: 212-220
4. Worden JW. Children and grief: when a parent dies. New York, The Guilford Press , 1996

5. Sipos L, Solano C. El duelo en los nios, II Congreso Virtual de Psiquiatra. Enero 2001

6. Bragado C, Bersab R, Carrasco I. Factores de Riesgo para los Trastornos Conductuales, de Ansiedad,
Depresivos y de Eliminacin en Nios y Adolescentes. Psicothema 1999; 11 (4): 939-956