Foro Insuf Resp

Falla respiratoria
CASO CLINICO
Hombre 39 aos, casado, 2 hijos, vendedor. Antecedentes: HTA , Resistencia Insulina y Obesidad
Mrbida (Peso 170 Kg, Talla 1.74, IMC 56) sin otros antecedentes. Historia de 1 semana de tos,
mialgias, odinofagia, rinorrea, sin fiebre, luego presenta compromiso del estado general , fiebre hasta
39C y disnea progresiva por lo que consulta en Servicio de Urgencia.
Al ingreso paciente con FC 120 x min , PA 145/74, Sat 86 % , FR 28 x min, T 37.1 C.
Bien perfundido, tibio, sin uso de musculatura accesoria. MP (+) con crepitaciones bilaterales, sin otros
hallazgos. GSA iniciales: PaO2:73.1 , Sat: 94.8%, FiO2 100%, PCO2 34.3, pH 7.41, Bic: 21, BE: -2.5. Rx
de Trax (Fig. 1)
Se hospitaliza en Intermedio y se inicia tratamiento ATB y estudio etiolgico. El paciente a las 12

horas evoluciona con mayor requerimiento de O2. Se realiza control de Rx de trax (Fig. 2) y GSA pO2:
48.5, Sat: 84%, PCO2 39, pH: 7.37, BIC : 22, BE: -2.6, FiO2:40%
Ag neumococo (-) Test Pak influenza (-) , Panel viral molecular (+) Influenza A, PCR 30 mg/dl.
Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria
JUAN BALTAR IGLESIAS (jubaltar) (dic 12, PM 3:17 ) - Ledo por: 7 Contestar
Este paciente tiene criterios de gravedad como lo es la PaO2/FIO2 de 12, y de mal pronstico para
desarrollar SDRA en vista de que tiene una neumona bilateral por influenza A, con rpido deterioro
y presenta obesidad mrbida. Mi criterio es que debe ser trasladado a la UCI de inmediato y
particularmente yo lo manejara de una vez con VM invasiva. El hecho de que tenga 39 de PaCO2,
aunque dentro de rango "normal", me habla de que el paciente se est cansando, porque lo
esperado es que hiperventilara y tuviese una PaCo2 baja.
Respecto a la PaO2/FIO2 quise decir 121

ASTRID CALDERON HIDALGO (ascalderon) (dic 12, PM 3:22 ) - Ledo por: 7 Contestar
Pienso que en este paciente no es recomendable iniciar con ventilacin mecnica no invasiva, ya
que presenta una PAFI de 73,1 y un ph de 7,41, con un ph mayor de 7.35 no es recomendable la
VMNI. Creo que sera adecuado trasladar a UCI y evaluara la intubacin del paciente con posterior
control con gasometra idealmente en 30 minutos post conexin a ventilacin mecnica invasiva
ANDRES AQUEVEDO SALAZAR (aaqueved) (dic 12, PM 3:03 ) - Ledo por: 12 Contestar
Pregunta 1
En el caso recien expuesto y dado el deterioro clinico y gasomtrico del paciente , Usted plantearia el
uso de Ventilacin Mecnica No Invasiva como medida de manejo? lo hara en la unidad de Intermedio
o preferiria el traslado a UCI? En cuanto tiempo y como evaluara su respuesta?
Fig 2.jpg
Fig 1.jpg
FERNANDO YEVENES RAMIREZ (fyevenesr) (dic 12, PM 3:20 ) - Ledo por: 8 Contestar
Estimado Dr: perdon por preguntar en este grupo pero el grupo de la Dra Maria Vera no tenemos
foro para entrar. No aparece la opcion del foro del grupo. Alguna opcion. Gracias
JORGE ARDILES GONZALEZ (joardiles) (dic 12, PM 3:26 ) - Ledo por: 7 Contestar
Nos enfrentamos a un paciente grave, con factores de riesgo como la obesidad morbida que
aumenta de por si el trabajo pulmonar dado la mayor presion pleural a la que esta sometido. El
paciente se ha deteriorado rapidamente con un SDRA por Influenza A, con hipoxemia, una PaFi 121
y un aumento en el PCO2 que pudiese hacer pensar mayor trabajo y agotamiento ventilatorio. Si
bien en la radiografa se observan infiltrados pulmonares bilaterales sin mayor cambio, el deterioro
clinico es lo relevante. Se podra intentar por un perodo acotado la VMNI para evaluar el acople a
este tanto de la mascara como de la gasometra en un lapso no mayor a 3hrs, lo realizara en UCI
dado la gravedad y comorbilidades. Evaluacin segn polipnea, uso de musculatura accesoria,
saturometria, hemodinamia, gasometria arterial. De todas maneras se presume un paciente grave
que probablemente ir a VMI y SDRA grave por su evolucin y comorbilidades.
ELIAS VEAS CORTES (elveas) (dic 12, PM 3:26 ) - Ledo por: 9 Contestar
En el contexto de este paciente que ingresa con un cuadro severo en contexto de taquicardia,
taquipnea, pafi baja con una neumoria viral por influenza a de rpida progresin radiolgica, de
laboratorio y clnica, en un paciente obeso me hace pensar que lo mas prudente es pasar
rpidamente a uci y vmi<o:p></o:p>
FRANCISCO ABBOTT VASQUEZ (frabbott) (dic 12, PM 3:37 ) - Ledo por: 7 Contestar
Estamos en contexto de un paciente grave. Cursando una insuficiencia respiratoria aguda,

secundaria a un cuadro infeccioso de etiologa viral. En este contexto, paciente con obesidad
mrbida, PaFi de 121, sumado a que la pCO2 esta al alza (lo que apunta hacia agotamiento). La
opcin de VNI no me parece la ms adecuada, desconocemos la frecuencia respiratoria en estos
momentos , debiera estar igual o ms elevada, lo que apunta a que su volumen minuto debe ser
muy alto. Sabemos que en el SDRA los pulmones se comportan de manera distinta son "ms
rgidos" por lo que iniciar VNI en un paciente que tiene alta demanda de O2 podramos estar
haciendo ms dao que beneficio. En mi opinin el paciente debe ser trasladado a la UCI, debe
ser intubado e iniciar ventilacin mecnica.
Con respecto a la evaluacion de respuesta no dejaria pasar mas de 1 hora para tomar nuevos gases
arteriales.
MILTON RUIZ SEGUEL (miruizs) (dic 12, PM 3:35 ) - Ledo por: 7 Contestar
En este caso no plantearia VMNI, lo conectaria a VMI como medida protectiva, para mejorar
ventilacion, porque el paciente presenta importante deterioro de su mecanica ventilatoria y de su
gasometria, el pcte es obeso lo cual es un factor de riesgo e influye negativamente en su mecanica,
la PaFI es baja, tiene pH alto, ademas pesenta un avanze radiologico de su cuadro que es una
Neumonia Viral, para esto lo trasladaria a UCI, donde lo pudiese tener mejor monitorizado,con
medicion de PA invasiva, examenes fecuentes, sedado y conectado a VMI, pues puede presentar
complicaciones dadas ademas de su cuadro po sus comorbilidades
KARIM ABDALA PINO (kaabdala) (dic 12, PM 3:37 ) - Ledo por: 6 Contestar
si yo trasladaria a este paciente a UCI puesto que de entrada tiene una PAFI < a 100 y su progresin
es rpida. no tiene una hipercapnia ni tampoco una acidosis, yo creo que es candidato de VMI.
VERNICA ERBER WILHELM (veerber) (dic 12, PM 3:38 ) - Ledo por: 6 Contestar
El paciente est cursando con una neumonia grave, asociada a distress respiratorio moderado (PAFI
120 en los ltimos GSA). Si bien no es una indicacin habitual de VMNI, podra considerarla
evaluando primero varios aspectos que no se mencionan en la presentacin del caso, como por
ejemplo el estado de conciencia del paciente, el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria, la
presencia de secreciones. Dada la hipoxemia que presenta el paciente se puede pensar que debe
tener al menos taquipnea, por lo que llama la atencin la PaCO2 que est relativamente alta
considerando que debe estar hiperventilando. Entonces, descartndose las contraindicaciones, creo
que intentara la VMNI pero sin retrasar la IOT de ser necesaria (no prolongar la espera).
Considerara la VMNI dado que la presin positiva podra favorecer el barrido de edema alveolar
mejorando de esa forma el intercambio gaseoso, y adems ayudara a disminuir el trabajo
respiratorio del paciente, ayudando a evitar el agotamiento, y disminuyendo el consumo de oxgeno
por los msculos respiratorios. Creo que el lugar ms adecuado sera la UCI, ya que la rpida
progresin del cuadro y el hecho de tratarse de un distress respiratorio hace pensar que se podra
fracasar en el intento y que se puede requerir en forma precoz VMI. Esperara mximo una hora con
control de GSA para decidir conducta. Adems evaluara clnicamente la respuesta, parmetros
hemodinmicos, efecto sobre el trabajo respiratorio, adaptacin, frecuencia respiratoria, nueva Rx
trax.
LISSETTE CUADRA MONTECINO (licuadra) (dic 12, PM 3:38 ) - Ledo por: 6 Contestar
Lo trasladara a UCI y comenzara con VM , ya han pasado 12 horas con deterioro clnico y
gasomtrico me parece que ya paso el momento del VNI, lo controlara en una hora con GSA
Una vez conectado a VM invasiva con parmetros de VT 6 ml/Kg de peso ideal, FR 20 rpm y PEEP 8-
10 cmH2O, con protocolo de sedacin para SAS 3-4, hara una Rx de trax de inmediato y una
gasometra arterial en 20 a 30 minutos para ajustar parmetros, junto con los valores de la presin
meseta y la presin de distensin (aunque esta ltima en un paciente obeso mrbido es menos
precisa porque est influenciada por el gran volumen de tejido subcutneo que aumenta la presin
torcica y pleural, sin aumentar la presin transpulmonar)
Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria
Muy bien. Inicialmente yo no planteara la VMNI como alternativa de manejo,

recuerden que tiene beneficio dudoso en Neumona. Si requiere ventilacin, debe ser
invasiva. La VMNI tiene ms indicacin en el EPOC descompensado, en el EPA, en
Neumona de paciente inmunocomprometido, o post extubacin.<o:p></o:p>
Por lo tanto debera trasladarse a UCI si o si.
Si hubiera pensado en VMNI, debe evaluarse con GSA previo a la conexin y luego una
hora post conexin. Y con eso tomar la decisin de mantenerla o intubar y pasar a VMI.
Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria
ESTEPHANIE PARRA PIEROLA (esparra) (dic 12, PM 4:22 ) - Ledo por: 7 Contestar
El paciente podria estar desarrollando un grado de insuficiencia respiratoria hipercapnia, la
gasometra indica que esta hipoxmico. La PO2 esta por debajo por lo que tiene que mantener un
adaptable consumo de oxigeno por lo tanto tiene que conectarse a VMI.
No lo conectaria VMNI sino mas bien, seria una mejor respuesta a VMI para evaluar el aumento del
torax, presion y flujo en el ventiladora, la saturacion y la perfusion tisula.
luego de iniciar la VMI debe hacerse una evaluacion general del paciente, en cuanto a la mecanica
ventilatoria y gasometria arterial, debe ser trasladado a UCI
Bien sigamos con el Caso clnico:
Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos, donde se decide conexin a Ventilacin

mecnica invasiva. Se realiza induccin secuencia rpida con Fentanilo, Propofol y
Rocuronio. Procedimiento realizado sin incidentes, luego se realiza conexin a VM.
Pregunta 2
Como programara los siguientes parmetros del ventilador mecnica con los datos
del paciente? Fundamente su respuesta brevemente.
Vt
PEEP De qu formas se puede calcular?
FR
Relacin I:E y tiempo inspiratorio
Que otras indicaciones dejara desde el inicio? Menciones drogas y dosis.

Dado que estamos lidiando con SDRA uno debe programar el ventilador mecnico con volmenes
corrientes bajos (6ml/kg de peso ideal), driving pressure bajos (<15 cmH2O). Estos 2 elementos son
clave en lograr ventilacin mecnica protectora.
Vt 420 ml (calculado en peso ideal de 71kg)
FR 20 por minuto (ajustado posteriormente por gasometra con pCO2 objetivo entre 35 y 50 mmHg)
--> hipercapnia permisiva.
PEEP entre 5 y 10 cmH2O apuntando hacia el menor DP
Relacin I:E = 1:2,

Indicaciones
Sedoanalgesia para SAS -1 (fentanilo + midazolam)
VMI protectora
Rgimen 0
Noradrenalina para PAM >65mmHg

Omeprazol 40mg IV cada 24h
Enoxaparina 40mg SC cada 24h
HGT cada 6h + refuerzo de insulina cristalina SC segn HGT
Kinesiterapia respiratoria
OSELTAMIVIR 75mg c/12h por SNG por 5 das !!

Ya en VMI: Una estrategia de VMI protectora con Vt 6ml/kg de peso ideal, un PEEP alta de 10 - 12
con estrategia de reclutamiento, evaluar segn saturometria, imgenes, gasometra, FR 18 - 20,
relacin I:E 1:2 - 1:3.
Sedacion con Fentanyl para SAS 1, Oseltamivir 75mg c/12hrs por 5 das.
el volumen corriente segn peso del paciente a 6-8ml x quilo.. podra resultar muy elevado por ser
obeso mrbido, pero segn entiendo la gran presin intra abdominal de estos pacientes aumentan la
presin trastoraxica generando una caja torcica poco complaciente.. por lo que a pesar de elevar
en va area, la presin transpulmonar no lo esta, por lo que no reducira este valor de volumen
corriente
el PEEP seria protector en 8 (algo mas elevado por la obesidad, ir titulando)
la frecuencia respiratoria 20 pero asistida por el paciente en modo presin control
relacion 1:2
dejaria en prono a este paciente y bloqueo neuromuscular..
me referia a 6 -8 ml x kilo del peso segn tabla de peso corregido..

En modo Presin Control???, entonces Cmo aseguras un Volumen corriente de

de 6 ml por kg si ventilas por Presin???
cierto, me equivoque en la modalidad que escrib. es volumen control, de este modo aseguro
el VT entregado.
Vt: 6 ml/kg peso ideal a 70 kg 420ml, PEEP: 8-10,FR: 20,

I:E y Tins: 1:2 33%. Sedacin para SAS 2-3
Lissette: Por qu PEEP de 8 a 10?

El fin es ventilarlo con ventilacin protectora, bajo Vt y PEEP, siendo el bajo VT lo esencial. La
idea es ir evaluando la reclutabilidad y los niveles de PEEP.DP bajo 15
De acuerdo a los estudios lo mejor seria 6 ml/kg de Vt, lo que le da 1020 de Vt. Hay que tener en
cuenta que dada la magnitud de la neumonia, nuestra ventilacion tiene que se protectiva, aplica el
concepto de baby lung, iniciaria en ventilacion controlada por volumen. Se recomienda presiones
mesetas de 30-32 cm H2O de limite.
Una FR para mantener el pH sobre 7.3, en este caso el pcte tiene 7.31, por lo que la programaria en
35 rpm

Milton?.... Vt de 1020cc ????? No te parece mucho. Donde est tu error?

Me equivoque, es calculo por peso ideal

es mucho Vt .. tiene q ser por kilo de peso corregido... que ser 71 kilos para este paciente.. no
tomar todo el sobre peso..
Habria que partir con Ventilacion pulmonar protectora. Calculado a 6ml/kg peso ideal eso seria
aprox 400ml. Por la gravedad del cuadro y la necesidad de iniciar de una fio2 alta me parece que el
peep estara entre 10 y 15.si tomamos en cuenta que el paciente se sedo e intubo con una
frecuancia respiratoria eleveda esta deberia mantenerse de la misma forma inicialmente. La
relacion I:E deberia ser 1:3.
Dentro de las otras indicaciones de medicamentos obviamente sedo analgesia adecuada para
facilitar el acople al ventilador. Hay que iniciar antivirales como oseltamivir y tambien el uso de
antibioticos.
Pienso que el paciente debiera conectarse en modo asistido controlado por volumen con parmetros
protectores, es decir, con VT bajo de 6 ml/kg de peso segn estatura, un peep entre 5 y 10 cms de agua
teniendo en cuenta que mientras ms compromiso respiratorio mayor ser el peep necesario siempre que
tengamos presiones meseta de no ms de 30 cms agua, Frecuencia respiratoria entre 10 y 20 rpm
dependiendo de la frecuencia del paciente y la PCO2 que tenga (objetivo PCO2 entre 35 y 50 ), relacin I:E
de 1:2, flujo inspiratorio entre 40 y 60 lpm con una FIO2 inicial de 100% hasta contol con exmenes
idealmente en 30 min. Para ajustar parmetros.<o:p></o:p>
Dejar sedoanalgesia con midazolam o propofol para SAS 1 fentanilo para eva 0, si es necesario iniciar
noradrenalina para PAM mayor o igual a 65 mmHg<o:p></o:p>
Una relacion de I:E: 1:2-3, (si la relacion I:E es 1:2) con un tiempo inspiratorio de 0.5 seg dado que
lo he progamado a 35 rpm.
Le dejaria oselatamivir 75 mg cada 12 horas. Midazolam y Fentanilo para escala de SAS 1-2.
Corticoides a dosis baja y en forma prolongada

Calculara Vt 6ml por kilo de peso ideal (segn estatura medida), ya que debemos evitar el strain
cclico y la sobredistencin que es la forma ms efectiva para lograr una VM protectora. Con PAFI
<200, el uso de alto PEEP disminuye la mortalidad y la incidencia de hipoxemia refractaria. En la
mayora de los pacientes, el mximo reclutamiento se obtiene entre 5 y 15 cm de H2O. Se puede
calcular usando los protocolos de ARDS net o del LOV, que establece un nivel de PEEP segn la FiO2
requerida. Adems se puede calcular segn el punto de inflexin inferior de la curva
presin/volumen del sistema respiratorio. Podra iniciarse con PEEP 10 y ajustar segn la evolucin.
La FR debiera ser ms bien alta, para poder tener bajo Vt, asegurndose que tengamos pulmn
reclutado estable para no producir mayor dao. Creo que FR 25 sera bueno para empezar. Relacin
I:E 1:2, tiempo inspiratorio 0.8 (no es un paciente obstructivo, por lo que no es necesario prolongar
el tiempo expiratorio). Desde el inicio dejara sedacin con propofol y fentanilo para SAS 3, aunque
sabemos que tiene influenza creo que dejara igual antibiticos ceftrixona 1 gramo, claritromicina
500 cada 12, proteccin gstrica con ranitidina 50 cada 8, DVA si es necesario segn hemodinamia.
Oxgeno para sat >90%
Modo ventilatorio: Volumen controlado
VT: 6 ml/Kg de peso ideal. Porque como qued demostrado en el estudio ARDS net, con este VT se
evita sobredistensin alveolar y el consiguiente dao pulmonar, disminuyndo la mortalidad del
SRDA.
FR: entre 20 y 30 rpm, porque este paciente debe tener requerimientos altos de ventilacin
alveolar y dado el bajo VT que vamos a usa, debemos compensar sta con la FR, sin pasar de 35 rpm
porque puede ser daino.
FIO2: la necesaria para mantener SaO2 > 90 %, con lo cual se logra unn transporte de O2 adecuado
(si el GC es suficiente y no hay anemia).
PEEP: inicialmente entre 8 y 10 cmH2O. Titular por presin meseta, tratando de no pasar de 30 o
mximo 35 cms de H2O, y una presin de distensin (Meseta - PEEP) de entre 10 y 15, en todo caso
no mayor de 20 cms de H2O, porque valores mayores producen sobredistensin y dao pulmonar
asociado a VM. En este paciente los valores de presin meseta y por tanto de presin de distensin
pueden aparecer elevados debido a que su obesidad mrbida aumenta la presin torcica y la
presin pleural, pero no aumenta la presin transpulmonar (meseta- presin pleural), que es la que
realmente importa a la hora de evitar dao pulmonar por sobredistensin. Lo ideal sera tener un
catter esofgico para estuimar la presin pleural.
Relacin I:E: de 1:2 a 1:3, cercano a lo normal y evitando que se genere autoPEEP por tiempo
expiratorio muy corto.
Medicamentos:
Sedoanalgesia: Fentanilo 1,8 a 2,4 ug/Kg/hora + Propofol 1-3 mgs/Kg hora para SAS 3-4 (sedado y/o
tranquilo
Oseltamivir. 75 mgs dos veces al da por 5 das
Enoxaparina: 60 mgs/da, como profilaxis para TVP en vista del alto riesgo
Omeprazol: 20 mgs/da, para evitar sangrado digestivo
Monitoreo estricto de PA y HGT en vista de los antecedentes.

Respuesta:<o:p></o:p>
Muy bien la gran mayora respondi de manera correcta. Para ponernos de acuerdo
esto sera lo que yo hara:<o:p></o:p>
VT entre 6 a 8 ml/kg (probablemente ms tirado hacia 6) Recuerden que en SDRA, lo

que ms a demostrado disminuir mortalidad es un volumen corriente bajo (31% v/s
39% en el estudio del ARDS network del ao 2000).<o:p></o:p>
FR: 24 a 26.<o:p></o:p>
I:E: 1:2 a 1:3 Tiempo insp entre 0,7 a 0,9 seg<o:p></o:p>
PEEP: Inicialmente de 8, pero luego habra que hacer maniobras de reclutamiento y

PEEP decremental para elegir el mejor PEEP con GSA, Driving pressure, Uso de
Ecocardiografa., SatO2 de pulso. Tambin se pueden usar las tablas de FiO2 / PEEP
de estudios como el ARDSNET (aunque el paciente impresiona que requerir una
estrategia de PEEP alto, por lo que se podran usar las tablas del estudio LOVE, para
saber que PEEP le corresponde al paciente de acuerdo a la FiO2 que
tiene).<o:p></o:p>
Recuerden que el PEEP no ha demostrado disminuir mortalidad, pero si la hipoxemia

refractaria (Estudios LOVE o EXPRESS del 2008).<o:p></o:p>
Luego de la programacin del VM hay que hacer estudios de mecnica pulmonar, y

procurar mantener una Presin de distensin < 15.
Hara Sedacin con Opiode + Propofol y eventual RNM.

Prosigamos con el caso clnico:<o:p></o:p>
Se maneja con parmetros protectores, VT 420 (Peso ideal 70 kg) PEEP 17, FiO2 80%,
FR 30, tiempo inspiratorio: 0.75, relacin I:E: 1:2<o:p></o:p>
Pregunta 3<o:p></o:p>
A continuacin se presentan 3 situaciones con uso de protocolo de alto PEEP. Describa

brevemente que ocurre en cada una.<o:p></o:p>
<o:p></o:p>
a. Se aplica PEEP de 17, con lo que presenta: presin meseta 40, pO2: 75, pCO2: 50,
pH: 7.30, Sat: 92%.<o:p></o:p>
<o:p></o:p>
b. Se aplica PEEP 17, presin meseta: 33, pO2: 80 pCO2: 35 pH: 7.35, Sat:
94%.<o:p></o:p>
c. Se aplica PEEP 20, el paciente se hipotensa (PA 80/50), pO2: 65, pCO2: 50, Sat:
88%, BIC: 18.
a medida que aumentamos la presion estamos aumentando la postcarga al ventrculo derecho y esto
nos disminuye el gasto cardiaco.
pero en el caso A bis encontramos con mucha distensin alveolar a diferencia del caso B. motivo
por el cual la mejor casometria en este ultimo..
A: En este ejemplo muestra sobredistensin alveolar
B: En este ejemplo se logr reclutar de manera exitosa unidades alveolares suficientes para un
adecuado intercambio gaseoso asociado a presiones protectoras (siendo el parmetro ms
importante el driving pressure)
C: Con PEEP de 20 se logra sobredistensin de los alveolos, asociado a lo que significa un aumento
de la presin intratorcica lo que lleva a un colapso hemodinmico (baja precarga + alta poscarga
del VD lo que lleva a baja precarga del VI).
a.- sobredistencin con p meseta elevada<o:p></o:p>
b.- ptimo<o:p></o:p>
c.- Exceso de PEEP disminucin de RV baja el GC <o:p></o:p>
disculpen, se me envi el mensaje en azul

Situacin:
a. El paciente presenta una presion meseta elevada al igual que el driving pressure, por lo tanto es
un pulmona poco reclutable, que se evidencia en la poca mejoria de los gases con un gran aumento
en la PCO2 que traduce un pobre intercambio gaseoso.
b. En este caso con PEEP de 17 se observan presiones meseta y de diving pressure dentro de rangos
con una gran mejoria de la saturometria, llevando a rangos normales el pH, por lo tanto una gran
capacidad de reclutamiento.
c. Por ultimo en este caso al aumentar el peep a 20, se observa un gran aumento del strain
pulmonar con un compromiso importante en la interaccion ventilador - hemodinamia, disminuyendo
el GC y el retorno venoso por el gran aumento de la presion positiva. En este caso existe una poca
distensibilidad y capacidad de reclutamiento.
En el primer caso corresponde a una sobredistensin alveolar
En el segundo caso se logran presiones mesetas optimas, es decir, menos de 35 cms agua
En el tercer caso ell aumento de la PEEP aumenta la presin intratorcica lo que causa alteraciones
cardiovasculares como disminucin del gasto cardiaco, disminucin del retorno venoso, en este caso
se traduce en hipotensin arterial
En el primer caso la presin meseta es muy alta, determina mucha sobre distensin y con ello
aumenta el VILI. En el segundo caso la presin meseta aun es alta pero ms tolerable, pero parece
que tanto PEEP no es necesario, ya que tiene PO2 buena y sin acidosis. En el tercer caso, el PEEP
muy alto determina una disminucin exagerada en la precarga del ventrculo derecho, produciendo
compromiso hemodinmico. Si bien la PCO2 es alta, se puede tolerar en beneficio de la ventilacin
protectora.
Vernica Qu pasa con las presiones de distensin de los casos A y B?

En A tiene DP de 23 que es muy alto, es decir se produce mayor apertura - cierre cclico lo
cual aumenta la cascada inflamatoria y aumenta la mortalidad. En B tiene DP de 16, que aun
no es ptimo (<15) pero de todas formas mejor que en A para evitar los daos mencionados.
Y adems que la obesidad de por s va a aumentar la presin meseta por disminucin de la

distensibilidad.
Caso 1: si bien mejora la saturacion tambien hay una elevacion del co2, probablemente por
sobredistencion y colapso capilar.
Caso 2: Es la mejor opcion presentada. Se lofra presion meseta adecuada.
Caso 3: Peep muy elevado lo cual produce colapso hemodinamico manifestado por disminucion del
retorno venoso
Me impresiona que en el primer caso es mucho PEEP, la presion meseta es muy elevada, lo que
puede producir dao pulmonar, ademas esta impidendo la salida de CO2, con lo que aumenta la
pCO2, en este caso es un PEEP deletereo.
En el segundo caso tenemos una presion meseta dentro de rango, que permite buena pesion
meseta, y un buen intercambio gaseoso, con buena mantencin de pH.
Finalmente le tercer caso en un PEEP que esta produciendo inestabilidad hemodinamica al dificultar
el retorno y llene de ventriculo izquierdo y dificultar la salida de volumen desde veniculo derecho

a. En este caso se est produciendo sobredistensin, en vista de la presin meseta de 40 y un drive

de 23, haciendo la acotacin de que el valor puede est elevado por el aumento de la presin
torcica y la presin pleural debido a la obesidad mrbida, sin que ello represente aumento de la
presin transpulmonar, que es la que realmente importa. Sin embargo, como no tenemos cateter
esofgico, debemos manejarnos por los parmetros establecidos y tratar de disminuir el PEEP para
lograr una meseta no mayor de 35 y una presin de distensin menor de 15. Adems, los altos
niveles de PEEP son para evitar la hipoxemia refractaria, en este caso, tenemos una PaO2 y una
SaO2 adecuadas, incluso podran tolerarse algo ms bajas. La sobredistensin tambin aumenta el
espacio muerto y puede generar aumento de la PaCO2, como parece ser en este caso, en el cual se
est produciendo incluso acidemia: pH 7,30. Se debera considerar tambin aumentar la FR hasta
hasta 35 si no mejoran el CO2 y el pH al bajar el PEEP, el cual se debera ir titulando a la baja
segn la Pmeseta y la presin de distensin.
b. En este caso, se est logrando un intercambio gaseoso adecuado, con PaCO2 adecuada, una PaO2
y SaO2 adecuadas pero con una presin de distensin de 16 cms/H2O, por lo que se debe titular el
PEEP a la baja para lograr un Drive menor a 15, manteniendo una SaO2 > 90 %. CO2 y pH adecuados.
c. En este caso, la hipotensin relacionada con PEEP elevado sugieren deficit de volumen
intravascular. Hay adems una acidosis mixta, dada por el CO2 elevado y el bicarbonato bajo de
manera de que debe corregirse la acidosis metablica porque la acidemia podra estar influyendo en
la hipotensin. Bajara el PEEP inicialmente aumentando la FIO2 mientras se recupera la PA para lo
cual usara volumen y probablemente drogas vasoactivas para evitar una posible sobrecarga de
volumen, muy daina en pacientes con SRDA.
RESPUESTA:
Bien, para que entiendan las distintas situaciones que se pueden vivir cuando un
paciente est en VM.
A: Tiene una Presin de distensin de 23 (P meseta PEEP) muy alta. No es

Ventilacin Protectora, ya que el paciente tiende a Sobredistender y le estn causando
injuria inducida por el VM.
B: Tiene una PD de 16. Mucho ms protectora que el caso anterior, si bien no ideal.
Este es un paciente que logr reclutar y se ha mantenido reclutado.
C: Paciente no toler la maniobra de reclutamiento o el protocolo de alto PEEP, con

gran colapso circulatorio probablemente por falla derecha, con disminucin excesiva
del Retorno Venoso y aumento excesivo de la postcarga del VD.
<o:p> </o:p>SIGAMOS CON EL CASO CLNICO:
Tras la intubacin y maniobra de reclutamiento se realiza control de GSA: pO2 80.3,

Sat 96.3%, pCO2 37.7, pH 7. 30, Bic 22.8, BE -1.7, PaFi 161 (FiO2: 50%). Se
considera buena respuesta inicial pero a las 6 horas de evolucin se realiza nuevo
control de GSA que muestran deterioro gasomtrico: pO2 67.4, Sat 89.3%, pCO2
59.7, pH 7.26, BIC 21.9, BE -2.5, PaFi 112 (FiO2: 60%)
Pregunta 4
Qu medidas realizara para el manejo de la hipoxemia? Mencione y detalle cada una

de las indicaciones que hara frente a esta situacin.
Primero comprobara la reclutabilidad, mediante imgenes, pruebas de seleccin de PEEP,

evaluacin de mecnica pulmonar, evaluacin con eco cardio. Si persiste alta reclutabilidad, se
puede realizar nuevas maniobras de reclutamiento usando protocolos de alto PEEP. Si tenemos baja
reclutabilidad, aplicara bajo PEEP, siempre ventilacin protectora con Vt de 6 ml por kilo, y como
ya tenemos PAFI <150, considerara bloqueo neuromuscular y posicin prono. Para el prono revisara
la permeabilidad del tubo, asegurar su posicin correcta, aspiracin de secreciones, posicionar los
electrodos y accesos vasculares de manera que no interfieran, luego movilizacin en bloque
procurando una posicin crawl, proteccin de zonas de apoyo, prevencin de lceras por presin.
1- Se podra intentar una nueva maniobra de reclutamiento.
2- Iniciar ventilacin en prono
3- Si el deterioro persiste considerar ECMO

Han pasado ya 6 horas de ltimo control, evaluar la condicin clnica global si el

deterioro gasomtrico se acompaa de alguna otra disfuncin, el examen fsico,
tubo y conexiones, necesidad de nuevas imgenes RX/TAC, revisar los parmetros
del ventilador y evaluar si responde a nuevas maniobras de reclutamiento controlar
en 1 hora si mantiene la falla respiratoria severa evaluar prono v/s bloqueo NM, me
inclino ms por el prono.
Nos encontramos ante una falla en la ventilacion convencional.
Hay que optimizar la sedacion y el bloqueo neuromuscular y pasar a otras medidas.
Prono: para reclutar tejido pulmonar al fin de inspiracion, ya que la mayoria de las unidades
alveolares se encontrarian mejor ventiladas en esta posicion. Por lo tanto mejoraria el
reclutamiento porque se reduce el tejido no aireado. Evaluar su respuesta.
Algo importante tambien es disminuir el espacio muerto instrumental lo que puede mejorar la
ventilacion.
Considerar ECMO si persiste hipoxemia refractaria.

Lo primera que se deberia intentar es realizar maniobras de reclutamiento, si esto falla pasar a
bloqueo neuromuscular y ventilacion en prono y si aun asi todo esto sigue siendo insuficiente
deberia hacerse ecmo.
Creo que se haria necesario colocar al pcte en posicion prono, iniciar bloqueo muscular del pcte.
Tambien reducir el espacio muerto de la ventilacion y con esto reducir el volumen coriente, es
decir una estrategia de ventilacion ultraprotectiva
Evaluar si existe alguna disincronia entre paciente- ventilador lo que me hara pensar en la
necesidad de utilizar bloqueo neuromuscular o ajustes de parmetros al ventilador, la pronacin
sera una buena opcin y finalmente el ECMO
Segn el protocolo ARDSnet aumentara la FIO2 a 0,6 y el PEEP a 10 vigilando que la presin de
distensin no sea mayor de 15 y la meseta mayor de 30. Si no es suficiente pasara a FIO2 de 0,7 a
PEEP de 12 o 14.
Otra posibilidad es intentar nueva maniobra de reclutamiento llevando el PEEP a 20 e ir titulando a

la baja, hasta lograr la mejor presin de distensin y la correccin de la hipoxemia
De persistir la situacin a pesar de estas maniobras y en vista de que la retencin de CO2 est
produciendo acidemia, considerara pronar al paciente
An no entra en la consideracin de ECMO

Se me olvid mencionar que pasara a sedoanalgesia SAS 1-2 y a rejajo muscular

bloqueo NM y posicin prono con control gasometrico, asegurando una adecuada sedacin.
RESPUESTA: De acuerdo con uds.
Lo que yo habra hecho en este caso sera: Asegurarme que est con sedacin
profunda para SAS 1, si es necesario aumentar la infusin de la sedacin o agregar
otra droga como por ejemplo Propofol.
Luego, uso de relajantes neuromusculares si no se estaban usando, y si lo estaban

haciendo, asegurarme que el paciente est realmente relajado, con TOF 0/4.
Posteriormente una nueva maniobra de reclutamiento.
Y finalmente prono y control de GSA antes y luego de 1 hora de prono.
VEAMOS COMO SIGUE EL CASO CLINICO:
Se indic sedacin profunda con Midazolan y Fentanilo, bloqueo neuromuscular con

atracurio (calculo de la dosis con el peso ideal). Posterior a eso se posicion en prono y
se realiz control de GSA 1 hora post prono.
Pregunta 5
A continuacin se presentan 3 situaciones con el uso de Prono. Describa brevemente

que conducta seguira en cada una. Fundamente Brevemente.
a. GSA: pO2 89.8, Sat 96.4%, pCO2 47.5, pH 7.35, BIC 25.4, BE -0.6, PaFi 225 (FiO2
40%) P meseta 26, Driving pressure (DP) 9, Compliance 44, Sin deterioro
Hemodinmico.
b. GSA: pO2 83.5, Sat 93%, pCO2 48, pH 7.30, BIC 23.6, BE -0.5, PAFI 167 (FIO2
50%) P meseta 24, DP 7, Compliance 57, sin deterioro hemodinmico.
c. GSA: pO2 79 , Sat 89%, pCO2 48, pH 7.29, BIC 23, BE -1.2, PAFI 158 (FIO2 50%) P
meseta 29, DP 12, Compliance 33, con PA de 86/45, FC 122, Sat 87% y usoprogresivo de
DVA , llegando a dosis de Norepinefrina de 0,4 ug/kg/min.
A: La compliance aun es baja, pero considerando su obesidad y que tiene buenos los dems
parmetros considerara que funcion el prono y lo mantendra por al rededor de 48 horas o segn
ndice de oxigenacin, para luego volver al supino. y VM convencional.
B: Las presiones son adecuadas, compliance cercana a lo esperado en supino (60 a 80), si bien la
PAFI es menor a 200, tiene buena oxigenacin y pH. Lo mantendra en prono por al rededor de 48
horas.
C: Est ms acidtico, las presiones siguen siendo adecuadas, pero est hemodinmicamente
inestable, creo que aqu ha fracasado y debe considerarse oxigenacin extracorprea.
a.- Buena respuesta al prono b.- Se puede optimizar an ms, potenciar reclutamiento c.- Sin
repuesta, sin potencial de reclutamiento, falla respiratoria grave, progreso en manejo a ECMO
De acuerdo con que si hubo respuesta mantener por aprox 48 hrs

Estimadas: El estudio PROSEVA mantuvo el prono por 16 horas y luego supino

y revaluaba. En general se acepta mantenerlo por ese tiempo o 24 hrs,
despronar, control de GSA y ver, si los GSA se vuelven a hechar a perder en
supino, se vuelve a pronar por 24 hrs ms, y as.
a.Caso de buena respuesta: lo mantendra en prono al menos 16 horas porque se ha demostrado que
se requiere al menos este tiempo para que sea efectivo el tratamiento. Luego lo despronara y
evaluara la gasometra y la mecnica respiratoria a la hora del decbito supino. Si se mantiene con
parmetros adecuados lo mantengo en supino, si se deteriora lo vuelvo a pronar.
b.En este caso con una PaO2/FIO2 de 167 estamos cerca del lmite para la indicacin de prono, pero
la presin de distensin esta en un nivel que me podra permitir aumentar el PEEP y evaluar
reclutamiento, de manera que podra intentar despronarlo luego de 16 a 24 horas y reevaluar tanto
la gasometra como la mecnica ventilatoria. De deteriorarse la PaO2/FIO a menos de 100-120
intentara reclutarlo titulando PEEP y de no responder lo volvera a pronar por al menos 24-48 horas
ms. Podra tambin realizar un TAC de trax para evaluar reclutamiento.
c. Lo que parece predominar en este caso es el deterioro hemodinmico. Es posible que en un obeso
mrbido como es este caso, la posicin de prono pueda estar influyendo al aumento de la presin
intratorcica y diminucin del retorno venoso, debido a la disminucin de la compliance torcica.
Como tiene una PaO2/FIO2 de 158 podra intentar despronarlo y evaluar de nuevo tanto la
mecnnica respiratoria, como los GSA como la hemodinamia en decbito supino. Debemos buscar
evidentemente otras causas de disfuncin hemodinmica como spsis/SIRS
En el caso A mantengo el prono pues como estrategia esta mostrando resultados dentro de
parametros deseables.
En el B, no hay buena saturacion de oxigeno, sin mayor aumento de presion meseta, quizes se
podria intentar ventilacion de alta frecuencia y ventilacion con menor volumen corriente
(ultraportectiva)
En el C no hay respuesta a terapia, creo que seria razonable aplicar ECMO

NOOOOOOOOOOOO Milton, NOOOO VAFO (Ventilacin de alta frecuencia

oscilatoria ya est ms que probado que no sirve para SDRA en adultos. Por favor
NOOOOOO
Caso a: se observa que el paciente tuvo una mejoria importante en su gasometria con respuesta a la
hipoxemia con aumento de la pafi. Una presion meseta adecuada y un driving pressure <15 sin
compromiso hemodinamico por lo que esta respondiendo al reclutamiento en prono con adecuados
niveles de peep.
Caso b: en este caso la pafi persiste baja. con presion meseta de 24 y DP de 7 una alta compliance
por lo que se podria aumentar el peep y reevaluar su respuesta al reclutamiento.
Caso c: en este caso existe una pobre respuesta al prono con P meseta y DP elevados con una
compliance baja lo que indica una sobredistension con compromiso hemodinamico y una pobre
respuesta a las maniobras de reclutamiento en prono.
En el 1 hay buena respuesta por lo que se deberia mantener prono por 12-24 hrs
en el 2 la respuesta es parcial solamente. aun asi mantendria el prono
en el 3 la respuesta es pesima, habria que volver a supinar y quizas pensar en ecmo.

el resultado del prono depende de se logra una distribucin mas homognea de la oresion
transpulmonar y mayor reclutamiento.
en el caso A se aprecia mejoria del paciente con la pronacion por lo que seguira solo con el
monitoreo de esto por las prximas 24 horas mximo aprox, en B podriamos aplicar maniobra de
reclutamieto para mejorar la PAFI. pero en C el deterioro Hemodinamico obliga a exacerbar el uso
de drogas vasoactivas y plantear el uso de ECMO para mejorar los resultados de los gases
obtenidos.
RESPUESTA: En general estuvieron bien.
A: Se observa una muy buena respuesta al prono, con mejora GSA, una ventilacin
mecnica protectora con una PD de 9 y sin deterioro HDN. Por lo tanto, yo
mantendra al paciente en prono por 16 a 24 hrs ms y reevaluara.
B: Respuesta aceptable del paciente en prono, con mejora de la PaFiO2 (aunque no

tan espectacular como en el caso anterior), pero con buena Presin de Distensin, lo
que habla de que tiene una Presin Transpulmonar segura. El paciente debe
mantenerse en prono por 16 a 24 hrs y luego volver a reevaluar. Chequeo permanente
de GSA, ojo con pH 7,3. Eventual disminucin de espacio muerto instrumental.
C: Muy mala respuesta al prono, con mayor inestabilidad HDN, por lo que se debe
volver a supinar. En este caso se debera ver si est adecuadamente volemizado, y si lo
est, pensar en maniobras de 3 o 4 lnea.
PROSIGAMOS CON EL CASO CLINICO
El resultado de los GSA fue pO2 89.8, Sat 96.4%, pCO2 47.5, pH 7.35, BIC 25.4, BE -
0.6, PaFi 225 (FiO2: 40%). Se mantienen parmetros de VM sin cambios.
Pregunta 6
Dada la mejora del paciente, Por cunto tiempo mantendra el prono y el uso de
bloqueo neuromuscular? Bajo que parmetros retirara estas medidas y de que
forma?
El prono debe mantenerse al menos 16 a 24 horas. Luego lo colocara en decbito supino,

reevaluara a la hora y a las 6 horas gasometra, parmetros ventilatorios y hemodinmicos. De
mantenerse PaO2/FIO2 > 150 o idealmente > 200, manteniendo FIO2 no mayores a 0,5, retirara el
bloqueo neuromuscular manteniendo la sedacin porfunda SAS 1-2 y reevaluara a la hora y a las 6
horas los mismos parmetros anteriores.
Excelente Juan. Gracias por tus aportes.

Un placer Andrs

La duracin de la ventilacin en prono no est tan clara. Hay grupos que lo usan 5 a 8 horas y
otros que lo usan de 16 a 24 horas. Ambos grupos con resultados similares. Dada la morbilidad
asociada al uso de bloqueo neuromuscular, yo me inclinara hacia el menor tiempo posible.
Si el paciente mantiene una PaFi sobre 150 con FiO2 bajo 50%, retiro de BNM.
Es verdad, la duracin no est tan clara. Al parecer hay que basarse en recomendaciones.
sper de acuerdo con Juan, por 16 - 24 horas se mantiene el prono siempre se revala con gases
antes y 1 hora despus para luego repetir cada 4 -6 horas. con PAFI > 150 y baja FIO2 procedera
al retiro
Al menos 16 horas idealmente 48 horas segn evolucin o hasta un I Ox 10%

Al menos 16 horas idealmente, luego despronar con PAFI mayor a 200 o o hasta un IOx10%. En
supino reevaluar con GSA en 4 a 6 horas y evaluar necesidad de nueva pronacin.
Mantendria el prono por 24 hrs. luego controloria con gases arteriales horarios. Esperaria
mantenerme con una pafi sobre 200 y fio2 baja.
Buena respuesta al prono, mantendra por 16 a 24hrs ms, reevaluando con gasometria, y
parametros ventilatorios (DP, Pmeseta, Compliance). Luego en supino control gasometrico,
dependiendo de Pafi >150 - 200 suspender BNM con Fio2< a 0.5, mantener sedacion profunda.
Reevaluar con gasometria.
Lo mantendria unas 24 horas en prono, luego tomaria control de gases, a la hora de colocarlo en
supino y a las 6. Si tiene buena respuesta con pH adecuado y buena PaFI (sobre 200) y sin tener que
aumentar los parametros ventilatorios, suspenderia el bloqueo y amntendria sedacion profunda SAS
1-2 con control gasometrico a la hora y a las 6 horas de suspendido el bloqueo esperando los mismos
parametros anteriores
Mantendra el prono por 24 a 48 horas, reevaluando con GSA y parmetros de ventilacin ya

mencionados en la pregunta anterior. Tambin podra ser con IOx menor de 10. Si sigue bien, lo
pasara a supino primero, si sigue bien, cortara los relajantes.
Muy bien. Muchas gracias por su excelente participacin. En relacin a la suspensin

de prono. Se evala cada 16 a 24 hrs volviendo a supino, con GSA, y una vez que se
llega a PaFiO2 > 150 o IOX <10 se suspende luego de 24, algunos dicen 48 horas que el
paciente mantenga estos parmetros.
En relacin al relajo. Es un poco ms heterogneo, pero una vez mejor, se deben ir

cortando, ya que cumplieron su efecto.
Les reitero las felicitaciones.

Gracias!
Muchas Gracias ! !!

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Falla respiratoria

Al ingreso paciente con FC 120 x min , PA 145/74, Sat 86 % , FR 28 x min, T 37.1 C.

Se hospitaliza en Intermedio y se inicia tratamiento ATB y estudio etiolgico. El paciente a las 12

Respecto a la PaO2/FIO2 quise decir 121

Estamos en contexto de un paciente grave. Cursando una insuficiencia respiratoria aguda,

Muy bien. Inicialmente yo no planteara la VMNI como alternativa de manejo,

Por lo tanto debera trasladarse a UCI si o si.

Bien sigamos con el Caso clnico:

Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos, donde se decide conexin a Ventilacin

PEEP De qu formas se puede calcular?

Relacin I:E y tiempo inspiratorio

Que otras indicaciones dejara desde el inicio? Menciones drogas y dosis.

Vt 420 ml (calculado en peso ideal de 71kg)

PEEP entre 5 y 10 cmH2O apuntando hacia el menor DP

Relacin I:E = 1:2,

Sedoanalgesia para SAS -1 (fentanilo + midazolam)

Noradrenalina para PAM >65mmHg

Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria

Omeprazol 40mg IV cada 24h

Enoxaparina 40mg SC cada 24h

HGT cada 6h + refuerzo de insulina cristalina SC segn HGT

OSELTAMIVIR 75mg c/12h por SNG por 5 das !!

el PEEP seria protector en 8 (algo mas elevado por la obesidad, ir titulando)

la frecuencia respiratoria 20 pero asistida por el paciente en modo presin control

me referia a 6 -8 ml x kilo del peso segn tabla de peso corregido..

Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria

En modo Presin Control???, entonces Cmo aseguras un Volumen corriente de

Vt: 6 ml/kg peso ideal a 70 kg 420ml, PEEP: 8-10,FR: 20,

Lissette: Por qu PEEP de 8 a 10?

Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria

Milton?.... Vt de 1020cc ????? No te parece mucho. Donde est tu error?

Me equivoque, es calculo por peso ideal

Corticoides a dosis baja y en forma prolongada

Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria

Modo ventilatorio: Volumen controlado

Oseltamivir. 75 mgs dos veces al da por 5 das

Omeprazol: 20 mgs/da, para evitar sangrado digestivo

Monitoreo estricto de PA y HGT en vista de los antecedentes.

VT entre 6 a 8 ml/kg (probablemente ms tirado hacia 6) Recuerden que en SDRA, lo

I:E: 1:2 a 1:3 Tiempo insp entre 0,7 a 0,9 seg<o:p></o:p>

PEEP: Inicialmente de 8, pero luego habra que hacer maniobras de reclutamiento y

Recuerden que el PEEP no ha demostrado disminuir mortalidad, pero si la hipoxemia

Luego de la programacin del VM hay que hacer estudios de mecnica pulmonar, y

Hara Sedacin con Opiode + Propofol y eventual RNM.

Prosigamos con el caso clnico:<o:p></o:p>

A continuacin se presentan 3 situaciones con uso de protocolo de alto PEEP. Describa

A: En este ejemplo muestra sobredistensin alveolar

disculpen, se me envi el mensaje en azul

En el primer caso corresponde a una sobredistensin alveolar

Vernica Qu pasa con las presiones de distensin de los casos A y B?

Y adems que la obesidad de por s va a aumentar la presin meseta por disminucin de la

Caso 2: Es la mejor opcion presentada. Se lofra presion meseta adecuada.

Nuevo! Re: Foro sobre Insuficiencia Respiratoria

a. En este caso se est produciendo sobredistensin, en vista de la presin meseta de 40 y un drive

A: Tiene una Presin de distensin de 23 (P meseta PEEP) muy alta. No es

C: Paciente no toler la maniobra de reclutamiento o el protocolo de alto PEEP, con

Tras la intubacin y maniobra de reclutamiento se realiza control de GSA: pO2 80.3,

Qu medidas realizara para el manejo de la hipoxemia? Mencione y detalle cada una

Primero comprobara la reclutabilidad, mediante imgenes, pruebas de seleccin de PEEP,

1- Se podra intentar una nueva maniobra de reclutamiento.

2- Iniciar ventilacin en prono

3- Si el deterioro persiste considerar ECMO

Han pasado ya 6 horas de ltimo control, evaluar la condicin clnica global si el

Nos encontramos ante una falla en la ventilacion convencional.