Infeccin

Para la pelcula homnima, vase Infection.

Infectado redirige aqu. Para la pelcula homnima, vase Carriers.

Bacterifago a travs de un microscopio electrnico. Los bacterifagos son virusespecializados en

infectar bacterias. A mediados del siglo XIX, Louis Pasteurpropuso la teora germinal de las
enfermedades, en la cual explicaba que todas las enfermedades eran causadas y propagadas por
algn tipo de vida diminuta que se multiplicaba en el organismo enfermo, pasaba de ste a otro y lo
haca enfermar.1 Pasteur, sin embargo, se encontraba trabajando con la rabia, y descubri que aunque
la enfermedad fuera contagiosa y sta se contrajera por el mordisco de un animal rabioso, no se vea
el germen por ningn lado. Pasteur concluy que el germen s se encontraba ah, pero era demasiado
pequeo como para poder observarse.2

Infeccin es la invasin de un anfitrin por un microorganismo patgeno, su multiplicacin en

los tejidos y la reaccin del anfitrin a su presencia y a la de sus posibles toxinas. Las
infecciones pueden deberse a bacterias, hongos, virus, protozoos o priones.34 Las infecciones
pueden ser adems locales o sistmicas.

ndice
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1Trmino y generalidades

o 1.1Infeccin

o 1.2Microorganismos infecciosos
 2Medicina e infeccin

o 2.1Niveles de afectacin

o 2.2Factores

o 2.3Vas de transmisin

o 2.4Fases de infeccin

o 2.5Barreras, respuesta inmunintaria y profilaxis

2.5.1Defensas externas

2.5.2Respuesta inespecfica

2.5.3Respuesta especfica

2.5.4Inmunidad natural, artificial, activa o pasiva

2.5.5Antibiticos, antivirales y profilaxis

o 2.6Hipersensibilidad

3Origen y evolucin

4Ejemplos y casustica

5Vase tambin

6Notas y referencias

Trmino y generalidades[editar]
Infeccin[editar]
El cientfico francs Louis Pasteur demostr en 1880 que las bacterias eran la causa de
muchas enfermedades, una idea que haban defendido sin xito otros muchos cientficos
antes que l.5 Al mismo tiempo, el mdico alemn Robert Koch estableci las condiciones que
deba cumplir una enfermedad para ser considerada infecciosa, a las que se llam "postulados
de Koch".6
Usualmente, el trmino infeccin suele confundirse con los
trminos colonizacin y enfermedad; Sin embargo, los microorganismos que colonizan al ser
humano (sea por un perodo breve, como horas o das, o permanentemente) no alteran las
funciones normales del anfitrin; en cambio la enfermedad es la interaccin entre el
microorganismo y el anfitrin que ocasiona lesiones.7
Aunque todos los organismos pluricelulares son colonizados en algn grado por especies
exteriores, la inmensa mayora de estas habitan en una relacin simbitica o sin
consecuencias para el anfitrin (comensalismo). Un ejemplo de lo anterior, son las especies
de bacterias anaerobias que colonizan el colon de los mamferos; otro ejemplo son las
distintas especies de estafilococos existentes en la piel humana. Algunas caractersticas de las
infecciones son el dolor, el edema y el enrojecimiento.
La infeccin activa es el efecto de una lucha en la cual el microorganismo infectante trata de
utilizar los recursos del anfitrin para multiplicarse a su costa. El estado de la infeccin es, de
manera frecuente, simplemente cuestin de las circunstancias. Casi todos los
microorganismos, en las condiciones adecuadas, pueden volverse patgenos y casi ningn
microorganismo, si est presente en pequeas cantidades y en reas bien protegidas por
el sistema inmunitario del anfitrin, puede llevar a cabo una infeccin comprometedora.
Microorganismos infecciosos[editar]
Artculo principal: Antgeno

Los microorganismos infecciosos son portadores de antgenos, protenas capaces de

desencadenar una respuesta inmunitaria. Los microorganismos patgenos pueden
ser bacterias, hongos, protozoos o algas microscpicas. Adems de estos microorganismos,
existe otro grupo de partculas acelulares que a menudo no se consideran seres vivos, pero
que si son microscpicas y suelen presentar una alta patogenicidad. Se trata de los virus,
los viriones y los priones. En general, son ms conocidas las infecciones de las plantas y de
los animales, aunque todos los organismos vivos pueden ser infectados.8
Las bacterias tambin pueden ser infectadas por virus conocidos como bacteriofagos, aunque
en estos casos se suele hablar con frecuencia de parasitismo.

Principales agentes infecciosos y ejemplos:

Bacterias. Mycobacteri
um tuberculosis.

Virus. Herpesviridae.
Hongos. Trichophyton.

Algas
microscpicas. Protothe
ca.

Protozoos. Leishmania

Priones. Prion humano

PrPC
Viroides. Cadang-
cadang

Medicina e infeccin[editar]
Artculo principal: Enfermedad infecciosa

Las enfermedades infecciosas suelen clasificarse por el tipo de microorganismo que las
origina, por la va de transmisin y por sus sntomas.Ms adelante se muestra una tabla con
las enfermedades ms frecuentes causadas por bacterias, virus, hongos y protoctistas.
Los viroides y los priones son partculas microscpicas que tambin tienen carcter patgeno.
Los viroides infectan vegetales y generalmente disminuyen el crecimiento de la planta. Un
ejemplo de enfermedad causada por viroides es la enfermedad cadang-cadang, tpica
principalmente de algunos cocoteros. Los priones protenas con formas anmalas que son
capaces de inducir deformaciones en las protenas de los organismos, pueden causar
enfermedades como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en los seres humanos o
la encefalopata espongiforme bovina o "mal de las vacas locas" en algunos animales .
Niveles de afectacin[editar]
Artculo principal: Epidemiologa

La infeccin por VIH, de carcter global, es considerada una pandemia. En la

imagen, prevalencia del VIH en el mundo (1982-1996). Clave: Sin datos Menos de 0.1% 0.1-
0.5 % 0.5-1 % 1-5 % 5-15 % 15-50 %

Ms all de la esfera individual de una enfermedad infecciosa, se considera que se produce

una epidemia cuando se dan numerosos casos de una misma enfermedad en una comunidad
o en un rea geogrfica reducida. Se considera que tiene lugar una pandemia cuando una
enfermedad infecciosa tiene lugar en reas geogrficas muy extensas a lo largo de todo el
planeta. Por ltimo, una enfermedad infecciosa se considera endmica cuando incide de
forma constante y regular en una comunidad, aunque el nmero de casos no sea alto. La
ciencia que estudia los niveles de afectacin de las enfermedades se conoce
como epidemiologa.
Factores[editar]
Las variables que participan en la enfermedad de un anfitrin al que se le ha inoculado un
microorganismo patgeno y el resultado final son:

1. La ruta de entrada del microorganismo patgeno y las zonas a las que accede.

2. Perodo de incubacin.

3. Cantidad de grmenes.

4. La virulencia intrnseca del microorganismo particular.

5. Toxicidad.

6. Poder de invasin.

7. Tiempo de actuacin.

8. Asociacin microbiana.

9. El estado inmunitario del anfitrin que est siendo colonizado.

Vas de transmisin[editar]

Principales enfermedades infecciosas clasificadas por tipo de transmisin y microorganismos

que las originan.9

Bacterias Virus Hongos Protoctistas

Va resfriado
respiratori comn, gripe, sarampin, papera
a s

botulismo, salmonelosi disentera

Entricas poliomielitis, hepatitis A
s amebiana

Contacto
ttanos rabia micosis
directo

candidiasi
Va sexual gonorrea, sfilis sida, herpes genital, hepatitis B tricomoniasis
s
 enfermedad
Contacto peste, fiebre de las del
fiebre amarilla
animal montaas rocosas sueo, malari
a

Fases de infeccin[editar]
Artculo principal: Ciclo reproductivo de los virus

Las etapas de las infecciones lticas y lisgenas pueden ser distintas que las de otros virus
cuando atacan clulas eucariotas. Pero la mayora de los animales muestran patrones de
infeccin similares a la infeccin ltica o lisgena de las bacterias.

Infeccin ltica: En una infeccin, un virus penetra en una clula, hace copias de s
mismo y destruye la clula. Por ejemplo el bacterifago T4 tiene un centro de ADN dentro
de una intrincada cpside de protena que se activa al contacto con una clula. Luego
inyecta su ADN directamente dentro de la clula que lo alberga, que ya no distingue entre
su ADN y el ADN del virus. Por tanto comienza a producir ARN mensajero con los genes
del virus. El ARNm se convierte en protenas de virus que actan como una cuadrilla de
demolicin molecular y despedazan el ADN de la clula infectada, que deja de funcionar.
Luego, el virus toma el material de la clula anfitriona para hacer miles de copias de sus
molculas de ADN, con el que se arman nuevas partculas vricas. En poco tiempo, la
clula infectada sufre una lisis, es decir, se rompe, y libera cientos de partculas vricas
que pueden infectar a otras clulas. Como la clula se rompe y se destruye, el proceso se
llama infeccin ltica.10

Infeccin lisgena: En una infeccin lisgena, un virus integra su ADN en el ADN de

la clula anfitriona y la informacin gnica del virus se duplica junto a la del ADN de la
clula anfitriona. A diferencia de los virus lticos, los lisgenos no destruyen de inmediato
al anfitrin, sino que permanecen inactivos durante un periodo prolongado. El ADN del
virus incorporado en el ADN de la clula anfitriona se llama prfago. El prfago puede
formar parte del ADN de la clula anfitriona durante varias generaciones antes de
activarse. Un virus quiz no permanezca indefinidamente en forma de prfago. Al final, los
diversos factores pueden activar su ADN, que entonces se desprender del ADN de la
clula anfitriona y dirigir la sntesis de nuevas partculas vricas.10
Barreras, respuesta inmunintaria y profilaxis[editar]
Artculo principal: Sistema inmunitario

Cuando un antgeno atraviesa las primeras barreras, una de las primeras respuestas es la inflamacin,
que aumenta el flujo de leucocitos (principalmente macrofagos) a la zona infectada y aumenta
la permeabilidad ante clulas plasmticas.
Los seres vivos disponen de mecanismos para evitar las infecciones, en el caso de
los vertebrados, los principales mecanismos son la piel y las mucosas. No obstante,
algunos microorganismos consiguen adentrarse en el organismo y producir una infeccin, lo
que hace que se desencadene una primera respuesta inmunitaria inespecfica. Al poco tiempo
suele empezar a producirse una respuesta especfica frente al tipo concreto de
microorganismo invasor con el objetivo de eliminarlo. Para algunas infecciones,
existen tratamientos mdicos que ayudan a combatir la proliferacin del microorganismo
invasor.
Defensas externas[editar]
La primera barrera con la que cuenta el ser humano para evitar una infeccin es su piel, que
asla el interior de su cuerpo del exterior. Adems, la piel humana tiene un ligero
carcter cido que dificulta la vida de determinadas bacterias. Otros animales se sirven
adems de otros mecanismos fsicos como escamas o pelo. Sin embargo, los cuerpos de
los vertebrados cuentan con orificios por los que podra llevarse a cabo la infeccin.
Las mucosas constituyen tambin una barrera frente a la entrada de los microorganismos en
cavidades con salida al exterior, y tienen un fuerte carcter cido que impide la supervivencia
de muchos de ellos; disponemos de estas mucosas en la vagina, el aparato respiratorio o
el aparato digestivo. Adems contamos con secreciones de sustancias qumicas, como
sustancias antimicrobianas, cidos o la lisozima, presente en las lgrimas y la saliva. A estos
mecanismos fsicos y qumicos se suman las defensas externas microbiolgicas, constituidas
por el microbioma, poblacin de microorganismos que conviven con el anfitrin de forma
simbitica y dificultan la colonizacin de los microorganismos patgenos.11
Respuesta inespecfica[editar]
Una vez acontece la infeccin, en el organismo se desencadena una respuesta con el objetivo
de combatirla. Esta primera respuesta es general e independiente del tipo
de microorganismo invasor. Las clulas con mayor responsabilidad en esta primera respuesta
inmunitaria son los leucocitos, entre los que se encuentran los neutrfilos y
los monocitosmaduros convertidos en macrofagos. La principal funcin de los macrofagos
es fagocitar a los microorganismos invasores para destruirlos y, adems,
presentar antgenos o fragmentos de estos a los linfocitos T (mediante el complejo principal de
histocompatibilidad) para desencadenar una respuesta inmunitaria especfica contra
el antgeno en cuestin. El sistema del complemento, un grupo de protenas plasmticas,
tambin desempea un importante papel en esta fase, ya que se encarga de producir
la lisis de los microorganismos patgenos y de unirse a su membrana para facilitar la unin a
ellos de otras clulas inmunitarias. En esta fase de la infeccin tiene lugar la inflamacin, que
permite una mayor afluencia de leucocitos y una mayor permeabilidad de los tejidos a las
clulas inmunitarias.
Respuesta especfica[editar]
Es la respuesta que se desarrolla de forma especfica ante un tipo determinado tipo de
microorganismo infeccioso. Los macrfagos que han fagocitado antgenos "presentan" estos
antgenos o fragmentos de ellos a un tipo concreto de linfocito T, los linfocitos T
colaboradores, que se encargan de reconocer el antgeno y de "ordenar" a los linfocitos B que
produzcan anticuerpos (unas glucoprotenas tambin conocidas como inmunoglobulinas). Los
anticuerpos facilitan la destruccin de los antgenos de forma directa
(por precipitaciny aglutinacin) y tambin de forma indirecta ayudando a otras clulas como
los neutrfilos, los macrfagos, los eosinfilos, los linfocitos T citotxicos o los linfocitos
citolticos naturales a identificarlos y destruirlos. Otra molcula implicada en la respuesta
inmunitaria es el interfern. Los linfocitos T reguladores atenan o detienen la respuesta
inmunitaria cuando el microorganismo patgeno ha sido destruido.12
Principales responsables de la respuesta especfica e inespecfica:

Leucocitos. Un macrfa
go J774 activo
fagocitando conidias..

Linfocitos B.

Linfocitos T.
Anticuerpos.

Sistema del
complemento.

Interfern.

Inmunidad natural, artificial, activa o pasiva[editar]

Artculo principal: Inmunidad (medicina)

Se considera como inmunidad inducida artificialmente toda respuesta inmunitaria facilitada por
un procedimiento mdico o farmacutico, en contraste con la inmunidad natural que tiene
lugar sin necesidad de una intervencin mdica (aunque puede no ser innata, como la
inmunidad del feto que le proporcionada el plasma materno a travs de la placenta. Se
considera inmunidad activa a toda aquella que requiere de la respuesta del sistema
inmunitaria del individuo, un ejemplo de este tipo de inmunidad es la proporcionada
por vacunas, que todava requiere la produccin de clulas inmunitarias y anticuerpos por
parte del organismo. Se considera inmunidad pasiva a aquella que no requiere la puesta en
marcha del sistema inmunitario del organismo.

Ejemplos de tipos de inmunidad.9

Activa Pasiva

Natural sistema inmune maternofetal

Artificial vacuna suero

Antibiticos, antivirales y profilaxis[editar]

Artculo principal: Medicina preventiva

Artculo principal: Antibitico

Artculo principal: Antiviral

Artculo principal: Antimictico

Artculo principal: Antiparasitario

Para el control de los microorganismos se utilizan a menudo mecanismos fsicos, como el

aumento de la temperatura, que no son aplicables en los seres vivos. Para ello se recurre a
los agentes antimicrobianos qumicos de uso externo, principalmente esterilizantes como
el formaldehdo, desinfectantes como la leja o antispticos como el agua oxigenada. Muchas
de las enfermedades producidas por los microorganismos se tratan con quimioterapia, que
presenta una toxicidad selectiva. Segn su origen, se clasifican en antibiticos(de origen
natural y efectivos principalmente contra bacterias aunque tambin contra algunos hongos), y
en sustancias quimioteraputicas sintticas (como el AZT) tiles contra otros tipos de
microorganismos infecciosos como los virus. Adems del tratamiento, una vez producida la
infeccin, las autoridades sanitarias hacen especial hincapi en la prevencin para evitar que
esta se produzca.
Hipersensibilidad[editar]
Artculo principal: Alergia

El concepto de hipersensibilidad se relaciona con lo que habitualmente se conoce

como alergia, fenmeno que consiste en una reaccin de defensa por parte del sistema
inmunitario ante un elemento no patgeno, como si este fuera un microorganismo infeccioso.
Este concepto tambin se relaciona con el trmino anafilaxia.

Origen y evolucin[editar]
Los microbios, en particular las bacterias, fueron las primeras formas de vida y colonizan a la
flora y fauna desde que estas se crearon. La evolucin ha resultado en una versatilidad
metablica tan grande que las bacterias pueden sobrevivir a las condiciones ms adversas.
Los microorganismos pueden tener vida libre, ocupar un ambiente sin relacin metablica con
el anfitrin (inquilinismo), utilizar en ocasiones las fuentes energticas del anfitrin
(comensalismo y saprofitismo), asociarse al anfitrin para obtener un beneficio mutuo
(simbiosis) o depender totalmente del anfitrin causando enfermedad (parasitismo).9
El gnero Homo apareci hace 3 millones de aos, con la especie habilis despus de
un Australopithecus boisei bipedal. La evolucin se asoci a un cambio
del hbitat arbreo y terrqueo al casi ilimitado que otorga el bipedalismo lo que provoc un
cambi de la dieta vegetariana a la omnvora y condicion el carcter "cazador-recolector". La
organizacin de los homnidos durante la poca del descubrimiento del fuego hace 100.000
aos consisti en bandas de aproximadamente 50 individuos que eran nmadas. 9 En esos
tiempos y bajo estas condiciones, las enfermedades infecciosas fueron las de sus primates
antecesores, por ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados, capacidad de
transmisin muy elevada, relativamente benignas, asintomticas o latentes como el herpes
simple, varicela-zster, treponematosis y la hepatitis B. Esto se plante a raz de un estudio
en amerindios amaznicos completamente aislados de la civilizacin (no menos de 200 Km
del poblado ms cercano) que no tenan conocimiento de la agricultura o el pastoreo donde se
encontraron anticuerpos contra virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, Treponema
pallidum, citomegalovirus y el virus de la hepatitis B.13
Estas infecciones permanecieron de esta manera hasta la agricultura y la domesticacin de
los animales (12 o 13 mil aos) donde aparecieron las zoonosis. Con los perros, los humanos
adquirieron la rabia y el sarampin; los gatos propiciaron la aparicin de toxoplasmosis;
los caballos, el muermo y los rinovirus; las cabras, la brucelosis; los cerdos,
las teniosis, salmonelosis y gripe; los bovinos, la tuberculosis, teniosis y la difteria; del bfalo
de agua, la lepra; y de los pericos, la ornitosis.14 No obstante, existen claras diferencias entre
las infecciones en estos animales y en el hombre.

Infecciones en el hombre: antroponosis, zoonosis y otros9

Forma
Formas Reservori
Contagiosid Morbilid Mortalid s Portador
Grupo subclnic os
ad ad ad crnic es
as animales
as

Especficas
del hombren.
1
+++/++++ ++++ 0/+ ++++ 0/+ +++ 0
(antroponos
is)

Zoonosisn. 2 +/+++ +++ +/+++ ++ +/++ 0/+ ++++

Varias
formas de
0/+ + ++/+++ 0 0 0 0/+
transmisinn
.3

1. Volver arriba El contagio se realiza de persona a persona: Virales: poliomielitis, hepatitis, rubola,
sarampin, varicela-zster, parotiditis, mononucleosis, etc. Bacterianas:Infecciones pigenas,
tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, tifos, etc.

2. Volver arriba Enfermedades que se pueden ser transmitidas por animales: Virales:fiebre
amarilla, encefalitis, influenza, fiebres hemorrgicas, rabia. Bacterianas:Brucelosis, peste, tularemia,
toxoplasmosis, ornitosis, muermo, carbunco

3. Volver arriba Por ingestin de alimentos mal preparados, contacto con objetos contaminados,
etc.: Ttanos, botulismo, gangrena gaseosa, etc.
Nota: La clasificacin es arbitraria y va de 0 a ++++.

Cientificos de importancia histrica en el estudio de las infecciones:

Louis Pasteur, padre

de
la microbiologiamodern
a.

Robert Koch, fundador

de la bacteriologia.

Martinus Willem
Beijerinck, descubridor
del primer virus.
Luc
Montagnier, descubrid
or del vih.

Anton van
Leeuwenhoek, precurs
or de la microbiologia.

Edward
Jenner, creador de la
primera vacuna.

Zacharias
Janssen, inventor
del microscopio
compuesto.

Ejemplos y casustica[editar]
A modo de ejemplo, las especies de estafilococos presentes en la piel se mantienen
inofensivas, pero cuando se introducen en un espacio normalmente estril, como es la
cpsula de una articulacin o el peritoneo, se multiplican sin resistencia y crean una gran
carga para el anfitrin.Una infeccin cruzada es la transmisin de microorganismos
infecciosos entre los pacientes y el personal en un entorno clnico. La transmisin puede ser el
resultado del contacto directo, persona a persona o indirecto mediante objetos contaminados
que se denominan fomites.15

Vase tambin[editar]

Video "No difundas los grmenes" publicado en 1968 (en ingls)

Enfermedad infecciosa

Microbios o microorganismos

Virus

Bacteria

Sistema inmune

Bacteria patgena

Quimioterapia

Microbiologa

Profilaxis

Notas y referencias[editar]
1. Volver arriba "The History of the Germ Theory," 'The British Medical Journal' vol. 1 no.
1415 (1888), p. 312.

2. Volver arriba Madigan M, Martinko J (editors). (2005). Brock Biology of

Microorganisms (11th ed. ed.). Prentice Hall. ISBN 0-13-144329-1.

3. Volver arriba Dr. Jorge Antonio Amzquita Landeros, Dr. Jose Luis Jimnez Corona
(29-ago-2011). Captulo8: Infeccin en ciruga. En Dr. Jess Tpia Jurado; Dr.Abel Archundia
Garca; Dr. Wulfrano Antonio Reyes Arellano. Introduccin a la ciruga. Mxico: McGraw-
Hill (publicado el 20-sep-2011). pp. 119-134. ISBN 978-607-02-2469-0.

4. Volver arriba Trmino MeSH: Infection Consultado: {{subst:Hoy}}

5. Volver arriba Pasteur ML. De l'extension de la thorie des germenes l'tiologie de
quelques maladies communes. Comptes rendus de l'Acadmie des sciences 1880, t. 90.

6. Volver arriba Biologa, 2o bachillerato. Editorial ECIR. VVAA. ISBN 84-7065-820-4

7. Volver arriba Patrick R. Murray; Ken S. Rosenthal; Michael A. Pfaller (Abril de

2009). Captulo 7: Flora comensal y patgena en el ser humano. En Patrick R.
Murray. Microbiologa Mdica (6a edicin). Espaa: Elsevier-Mosby. pp. 73-77. ISBN 978-84-8086-
465-7. OCLC 733761359. Consultado el sbado 31 de marzo de 2012.

8. Volver arriba Proyecto La Casa del Saber. Biologa, 2 Bachillerato . Editorial

Santillana. VVAA. ISBN 8429409793

9. Saltar a:a b c d e Kumate, Jess; Gutirrez, Gonzalo; Muoz, Onofre; Santos, Ignacio;
Solrzano Fontino; Miranda Guadalupe (2008). Captulo 1: Origen y evolucin de las
enfermedades infecciosas. Infectologa Clnica Kumate-Gutirrez (17a edicin). Mxico:
Mndez Editores (publicado el 2009). pp. 3-11. ISBN 968-5328-77-3. OCLC 728653050.

10. Saltar a:a b Miller, Kenneth (2004). 19. Biologia. Massachusetts: Prentice Hall.
pp. p.480. ISBN 0-13-115538-5.

11. Volver arriba Biologia, Pruebas de acceso a la universidad. Selectividad 2012.

Editorial Anaya. VVAA. ISBN 978-84-678-3569-4

12. Volver arriba Biologa, Pruebas de acceso a la universidad. Selectividad 2013.

Editorial Anaya. VVAA. ISBN 978-84-678-4510-5

13. Volver arriba Black, F.L. (14 de febrero de 1975). Infectious diseases in primitive
societies. [Enfermedades infecciosas en las sociedades primitivas]. Science (4176): 515-
8. PMID 163483. doi:10.1126/science.163483. Consultado el sbado 31 de marzo de 2012. (requiere
suscripcin).

14. Volver arriba Cockburn, T.A. (1977). Where did our infections diseases
arise?. Health and Disease in Tribal Societies. Amsterdam: Elsevier:Ciba foundation. p. 103.

15. Volver arriba Delpiano, Miguel. Infecciones Cruzadas en las Prcticas de Salud
Ambulatorias. Pg. 19. Medwave. 2009