Sie sind auf Seite 1von 10

Interamerican Journal of Psychology

ISSN: 0034-9690
rip@ufrgs.br
Sociedad Interamericana de Psicologa
Organismo Internacional

Rossell, Jeannette; Duart-Vlez, Yovanska; Bernal, Guillermo; Zuluaga, Mara Gema


Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual en adolescentes puertorriqueos/as con
depresin mayor
Interamerican Journal of Psychology, vol. 45, nm. 3, septiembre-diciembre, 2011, pp. 321-329
Sociedad Interamericana de Psicologa
Austin, Organismo Internacional

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28425426002

Cmo citar el artculo


Nmero completo
Sistema de Informacin Cientfica
Ms informacin del artculo Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Pgina de la revista en redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Revista Interamericana de Psicologa/Interamerican Journal of Psychology - 2011, Vol. 45, Num. 3, pp. 321-330

Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual 321

en adolescentes puertorriqueos/as con depresin mayor

ARTICULOS
Jeannette Rossell
Yovanska Duart-Vlez1
Guillermo Bernal
Mara Gema Zuluaga
Universidad de Puerto Rico, Puerto Rico

Compendio
En Puerto Rico existe una alta prevalencia de depresin e ideacin suicida (IS) en adolescentes. Este
estudio examin la respuesta a una terapia cognitivo-conductual para la depresin con un protocolo
para el manejo del riesgo suicida incorporado. Participaron 115 adolescentes con depresin mayor. Se
realizaron anlisis descriptivos, pruebas t de medidas repetidas, anlisis de significancia clnica e ndice
de cambio confiable, correlaciones y de regresin mltiple. La IS al comienzo del tratamiento no tuvo
un efecto sobre el tratamiento para la depresin. Un 34.8% de los/as participantes demostraron un ndice
de cambio confiable de las puntuaciones del pre al post tratamiento en IS y un 89.6% evidenciaron
cambio clnico significativo en post-tratamiento. El nivel de desesperanza y la IS al comienzo del trata-
miento mostraron un valor predictivo hacia el nivel de IS al finalizar el tratamiento. En conclusin, la
mayora de los/as adolescentes con depresin e IS tratados con la TCC redujeron significativamente
sus pensamientos suicidas.
Palabras Claves: Terapia cognitivo-conductual, ideacin suicida, depresin, adolescencia,
puertorriqueos/as

Suicide ideation and treatment response in Puerto Rican adolescents with depression

Abstract
In Puerto Rico a high prevalence of depression and suicidal ideation (SI) exists among adolescents.
This study examined treatment response to a cognitive-behavioral therapy (CBT) for depression that
integrated a protocol for the management of suicide risk. One hundred fifteen adolescents with Major
Depressive Disorder participated. Descriptive analyses, t tests, clinical significance and reliable change
index analyses, correlations and multiple regressions were conducted. SI at treatment onset did not have
an effect on treatment for depression. Thirty-four percent of participants exhibited a reliable change of SI
scores from pre- to post-treatment, 89.6% demonstrated clinically significant changes at post-treatment.
Hopelessness level and SI at treatment onset were predictive of post-treatment suicidal ideation. Most
adolescents with depression and SI treated with CBT significantly reduced their suicidal thoughts.
Keywords: Cognitive-behavioral therapy, suicide ideation, depression, adolescents, Puerto Ricans

La depresin es una condicin de alta prevalencia adolescentes reunan los criterios para el diagnstico de
entre adolescentes en Puerto Rico (Canino et al., 2004), depresin (Goldston et al., 1998; Gould et al., 1998; Le-
siendo el suicidio una de sus posibles consecuencias. winsohn, Rohde, & Seeley, 1996; Reinherz et al., 1995).
Diversos estudios han evidenciado que existe una Por otra parte, en muestras clnicas de adolescentes
fuerte relacin entre el comportamiento suicida y la hasta el 85% de los/as pacientes con depresin mayor
depresin (Barbe et al., 2004). Se estima que hasta o distimia han informado tener pensamientos suicidas
un 60% de los casos de suicidios de adolescentes han y de stos/as, se ha estimado que un 32% harn uno o
reflejado un trastorno de depresin al momento de la ms intentos suicidas ms tarde en sus vidas (Kovacs,
muerte (Brent, Baugher, Bridge, Chen, & Chiappetta, Goldston, & Gatsonis, 1993).
1999; Shaffer et al., 1996). De la misma forma, otros En Puerto Rico, la tasa de suicidios en la poblacin
estudios han demostrado que al momento del intento general es menor que en los Estados Unidos, sin em-
o de la ideacin suicida entre el 40 y 80% de los/as bargo es mayor que la reportada por el grupo de latinos
en los Estados Unidos (Departamento de Salud de
1
Instituto de Investigacin Psicolgica (IPsi); P.O. Box 23174; San Puerto Rico, 2000-2006; U.S. Department of Health
Juan, PR 00931-3174; Email: ymduarte@ipsi.uprrp.edu and Human Services, 2007). Segn las Estadsticas

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Jeannette Rossell, Yovanska Duart-Vlez, Guillermo Bernal & Mara Gema Zuluaga

322 Vitales del Departamento de Salud en Puerto Rico, acin suicida con un plan especfico. Sin embargo, en
entre el 2000 al 2006 se complet un promedio de un un re-anlisis de los datos de este ensayo clnico Barbe
ARTICULOS

suicidio anual en el grupo de los/as adolescentes entre y colaboradores (Barbe et al., 2004) concluyeron que
los 10 a 14 aos, mientras que en el grupo de 15 a 19 aquellos/as adolescentes con depresin y comporta-
aos se efectuaron un promedio de nueve suicidios por miento suicida que participaron del estudio tenan una
ao (Departamento de Salud de Puerto Rico, 2000- mayor probabilidad de darse de baja del tratamiento y
2006). Estudios en este pas tambin evidencian una mayor tendencia a continuar deprimidos/as al finalizar
alta relacin entre la ideacin suicida y la depresin en el mismo. Tambin concluyeron que aquellos/as que
adolescentes en muestras de comunidad (Duart-Vlez presentaban comportamiento suicida que participaron
& Rossell, 1999; Rossell & Berros, 2004). En una de la TA tenan mayor probabilidad de continuar dep-
encuesta realizada Duart-Vlez y Rossell (Duart- rimidos/as. Estos observaron que el comportamiento
Vlez & Rossell, 1998, November) encontraron que de suicida y la respuesta al tratamiento estuvo mediada
179 estudiantes de escuela superior un 12.3% report por la severidad de los sntomas de la depresin y la de-
haber tenido por lo menos un intento suicida en sus sesperanza presentada previa al inicio del tratamiento.
vidas, 32.4% contest de manera afirmativa el reactivo En otro estudio en los Estados Unidos, Treatment for
He pensado en quitarme la vida, pero no lo hara y Adolescents with Depression Study (TADS), se asig-
1.1% contest Quiero quitarme la vida. naron de manera aleatoria a adolescentes con depresin
Estudios empricos han establecido la eficacia de a cuatro condiciones de tratamiento: medicamento
diversas modalidades de psicoterapia en el tratamiento nicamente, TCC slo, TCC + medicacin y un grupo
de adolescentes con depresin, condicin altamente placebo. En este estudio se examin el impacto del
relacionada a la ideacin suicida (Asarnow et al., 2005; tratamiento para la depresin en la ideacin suicida.
Brent et al., 1997; Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops, Un 29% de su muestra cumpli con los criterios de
& Seeley, 1999; Harrington et al., 1998; May et al., ideacin suicida alta segn el punto de corte del ins-
2007; Reinecke, Ryan, & DuBois, 1998; Reynolds & trumento Suicide Ideation Questionnarie-Junior en
Coats, 1986; Tads Team et al., 2004; Weersing & Weisz, la evaluacin inicial (Tads Team et al., 2004). Los/as
2002; Wood, Harrington, & Moore, 1996). En estudios investigadores/as encontraron que la TCC sola y com-
previos realizados en Puerto Rico se document la binada con medicamento tuvo el efecto de disminuir
eficacia de la Terapia Cognitiva Conductual (TCC) la ideacin suicida en los/as participantes.
en la reduccin de sntomas de depresin en adoles- De acuerdo a la literatura revisada la TCC ha tenido
centes (Rossell & Bernal, 1999; Rossell, Bernal, efectos positivos en el tratamiento para adolescen-
& Rivera-Medina, 2008). Sin embargo, existen pocas tes con depresin e ideacin suicida en poblaciones
investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos psi- norteamericanas (Barbe et al., 2004; Brent et al., 2004;
cosociales para adolescentes con depresin e ideacin Tads Team et al., 2004). Sin embargo, el comportamien-
suicida (King et al., 2006). Usualmente los estudios que to suicida al inicio del tratamiento se relacion con una
incluyen adolescentes con depresin excluyen aquellos/ pobre respuesta al tratamiento para la depresin o con
as con ideacin suicida alta o no se enfocan en evaluar una menor adherencia (Barbe et al., 2004; Tads Team
cmo el tratamiento ha influenciado la ideacin o el et al., 2004). En Puerto Rico, no se ha examinado el
comportamiento suicida. Por lo tanto, no est claro impacto de la ideacin suicida en la TCC para la depre-
de qu manera el tratamiento para la depresin ayuda sin, ni el impacto de este tratamiento en la ideacin
a disminuir o eliminar los pensamientos y el riesgo suicida. Debido a la alta incidencia del comportamiento
suicida. suicida y a la alta prevalencia de la depresin en los/as
Existen algunas investigaciones en los Estados adolescentes puertorriqueos/as, se propuso el presente
Unidos de intervenciones psicosociales de tipo ambu- estudio. Este tiene como objetivo general desarrollar
latorias para adolescentes con depresin y algn tipo conocimiento sobre el tratamiento de adolescentes
de comportamiento suicida, ya sea como ideacin o con un diagnstico de depresin mayor que presentan
intentos. En una investigacin, se asign a un grupo ideacin suicida; especficamente conocer cmo la TCC
de adolescentes con depresin de manera aleatoria, para la depresin con un protocolo para el manejo de
balanceando por ideacin suicida clnicamente sig- riesgo suicida integrado impacta la ideacin suicida;
nificativa, a uno de tres posibles tratamientos: Terapia identificar variables que pudieran predecir el nivel de
Cognitiva Conductual (TCC), Terapia Sistemtica- ideacin suicida al finalizar el tratamiento; entender
Conductual Familiar (TSCF) y Terapia de Apoyo cmo la ideacin suicida impacta la respuesta a la
(TA) (Brent et al., 1997). Los tres tratamientos fueron TCC para adolescentes con depresin; y realizar reco-
equivalentes en reducir el comportamiento suicida, mendaciones para el tratamiento de adolescentes con
definido en este estudio como el tener al menos ide- depresin e ideacin suicida.

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual en
adolescentes puertorriqueos/as con depresin mayor

Las hiptesis formuladas fueron las siguientes: 1) adolescentes con un trastorno de depresin mayor 323
la TCC tendr un efecto positivo en reducir la se- (TDM). La edad promedio fue de 15, as como la edad

ARTICULOS
veridad de la ideacin suicida; 2) la severidad en la de mayor frecuencia (n = 29; 24%). El 53.7% (n = 65)
ideacin suicida, los sntomas de depresin, el nivel eran fminas. Un 94% (n = 114) se identific como
de funcionalidad y el nivel de desesperanza al inicio puertorriqueo/a, un 2.5% (n = 3) como dominicano/a
del tratamiento sern variables predictoras del nivel y un 3.3% (n = 4) con otro grupo hispano o latino. La
de ideacin suicida al terminar el tratamiento; 3) la mayora estaban cursando entre el octavo y el undcimo
severidad de la ideacin suicida en los/as participantes grado (87.6%; n = 106). El 62% estaban matriculados/
antes de comenzar el tratamiento tendr un impacto en as en escuelas pblicas mientras que el 36% asistan a
la respuesta al tratamiento de la depresin. colegios privados (dos no asistan a la escuela). En cu-
anto a la constitucin familiar al momento del estudio,
Mtodo se inform lo siguiente: 38% de los/as participantes
pertenecan a familias cuyos progenitores estaban
Participantes casados; 35.5% divorciados, 15.7% separados, 5%
Los datos analizados en este estudio provienen de viudos, 2.5% convivan sin estar legalmente casados
la informacin recopilada como parte del proyecto y 3.3% reportaron otro tipo de estructura o situacin
Parent Psychoeducational Intervention in CBT for familiar. Con respecto a la zona de residencia el 75.2%
depressed Latino Adolescents cuyo Investigador indic estar residiendo en el rea urbana, mientras que
Principal es el Dr. Guillermo Bernal. Este proyecto el 24.8% dijo estar viviendo en zona rural. De todos/
estaba dirigido a examinar el impacto de una inter- as los/as participantes (n = 121), 115 completaron la
vencin psicoeducativa para madres y padres en el evaluacin realizada al finalizar el tratamiento, por lo
tratamiento para la depresin de adolescentes puer- tanto, stos/as constituyeron la muestra para el anlisis
torriqueos/as. Para participar en este estudio los/as de los datos.
adolescentes cumplieron con los siguientes criterios de
inclusin: tener entre 13 y 17.5 aos de edad, participar Instrumentos de evaluacin
de manera voluntaria, tener el consentimiento de sus Inventario de Depresin para Nios/as (Childrens
tutores para participar, presentar sntomas de depresin Depression Inventory - CDI). Es un instrumento de
clnicamente significativos y cumplir con los criterios auto-reporte compuesto por 27 reactivos dirigidos a
del Trastorno de Depresin Mayor. evaluar la severidad de los sntomas de depresin (Ko-
Los criterios de exclusin fueron: tener un diagnsti- vacs, 1992). El mismo fue traducido y adaptado para
co actual de cualquier desorden sictico o sndrome la poblacin puertorriquea por Rossell, Guisasola,
orgnico cerebral; tener historial de desorden bipolar Ralat, Martnez y Nieves (1992). En el presente estudio
o esquizoafectivo; reunir los criterios diagnsticos tuvo una consistencia interna de alfa .84.
del DSM-IV para otro desorden actual en el eje I (tal Cuestionario de Ideacin Suicida para Adolescentes
como ansiedad, pnico, fobia o desorden obsesivo- (Suicide Ideation Questionnarie Junior - SIQ-Jr). Este
compulsivo) que sea primario al desorden de depresin cuestionario de auto-reporte consiste de 15 reactivos
mayor; presencia de abuso fsico o sexual; capacidad dirigidos a evaluar la severidad y frecuencia de la ide-
intelectual bajo lo normal (coeficiente intelectual menor acin suicida (IS) (Reynolds, 1988). El mismo obtuvo
a 80); abuso o dependencia a sustancias en los pasados una confiabilidad de .92 para la muestra del presente
12 meses; presencia de dolor crnico; estar recibi- estudio. Este instrumento fue traducido al espaol y
endo tratamiento psicolgico o farmacolgico para la adaptado para la poblacin de adolescentes puertor-
depresin; haber tenido una hospitalizacin durante los riqueos/as por Duart-Vlez, Lzaro y Rossell (2002,
ltimos seis meses debido a intento suicida; la negativa November).
de los tutores legales para participar de la intervencin Escala de Desesperanza para Nios/as (Hopeless-
psicoeducativa para madres y padres en caso de ser ness Scale for Children - HSC). Esta es una escala de
necesario; y presencia de riesgo suicida inminente o 17 reactivos que evala pensamientos de desesperanza,
de suficiente gravedad para considerar insuficiente un definidos como expectativas negativas sobre s mismo/a
tratamiento ambulatorio sin psicofrmacos. De deter- y del futuro (Kazdin, French, Unis, Esveldt-Dawson,
minarse un alto riesgo suicida los/as adolescentes eran & Sherick, 1983). Este instrumento fue traducido y
referidos a servicios de emergencia para una evaluacin adaptado para la poblacin de adolescentes puertor-
psiquitrica de inmediato o a otro tipo de tratamiento, riqueos/as (Duart-Vlez, Lzaro, & Rossell, 2002,
segn la peligrosidad del caso. November). Obtuvo un coeficiente de confiabilidad de
Luego del cernimiento y de una evaluacin diag- .83 para la poblacin bajo estudio.
nstica estructurada, se reclutaron un total de 121

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Jeannette Rossell, Yovanska Duart-Vlez, Guillermo Bernal & Mara Gema Zuluaga

324 Escala de Evaluacin Global para Nios/as (The Suicida en Adolescentes en las Escuelas (Duart-Velez
Global Assessment Scale for Children - C-GAS) & Rossell, 2002).
ARTICULOS

(Shaffer et al., 1983). Esta constituye una medida para Como parte del protocolo si los/as adolescentes
estimar el funcionamiento global y psiquitrico del presentaban ideas suicidas durante el tratamiento
adolescente segn el juicio clnico del evaluador/a. una intervencin manualizada se incorporaba con los
Ha probado tener niveles aceptables de confiabilidad siguientes objetivos: 1) evaluar el nivel de peligrosidad
y validez concurrente y discriminante en muestras de suicida antes y despus de la sesin, 2) identificar el
poblacin puertorriquea (Bird, Canino, Stipec, & patrn de interaccin negativa entre eventos, pensa-
Shrout, 1987). mientos, sentimientos y acciones en la crisis suicida,
3) ayudar a el/la adolescente a identificar pensamientos
Terapia Cognitiva Conductual y acciones ms saludables que lo protejan de atentar
Las intervenciones de TCC estuvieron basadas en contra su vida, 4) identificar eventos estresantes en el
el manual desarrollado por Muoz y Miranda (1986) entorno social que requieran otro tipo de intervencin
el cual consiste de una intervencin grupal dirigida de la terapeuta y 5) activar las medidas de seguridad
a adultos hispanos diagnosticados con depresin que fuesen necesarias con los tutores legales. Algu-
(Muoz & Mendelson, 2005). Dicho manual fue nas de las estrategias clnicas utilizadas incluyeron la
adaptado culturalmente basado en criterios de validez bsqueda de solucin de problemas dirigido al evento
ecolgica (Bernal, Bonilla, & Bellido, 1995; Bernal & estresante principal, la reestructuracin cognitiva utili-
Sez-Santiago, 2005). Dos ensayos clnicos han demos- zando como punto de partida las razones para vivir del/
trado su eficacia para la depresin en adolescentes, la adolescente, la identificacin de situaciones de mayor
primero comparando la TCC y la Terapia Interpersonal riesgo para concienciar el evitarlas, la identificacin
(TI) con una lista de espera (Rossell & Bernal, 1999) y activacin de su red de apoyo y la participacin en
y luego evaluando la TCC versus la TI en formato indi- actividades placenteras.
vidual y grupal. Los manuales ms recientes para esta Se estableca un contrato con el/la adolescente en el
intervencin estn disponibles a travs de la siguiente cual l/ella se comprometa a no permanecer solo/a en
direccin electrnica: http://ipsi.uprrp.edu/pdf/manu- los momentos en que tuviera ideas suicidas y a evitar
ales_tara/individual_participante_esp.pdf. situaciones que le pusieran en mayor riesgo. Adems
Las sesiones de TCC consistieron de 12 sesiones se comprometa a contactar a su red de apoyo para
manualizadas en formato individual, en las que se cu- verbalizarles lo que estaba pensando y sintiendo y a
brieron tres mdulos principales (4 sesiones por cada llamar a su terapeuta o a una lnea de emergencia (cuyo
uno): cmo los pensamientos, las actividades y las nmero de telfono se le provea) en caso de que sintiera
relaciones interpersonales afectan el estado de nimo. que no poda controlar sus pensamientos suicidas. En
una sesin conjunta subsiguiente a la individual, se
Protocolo para el Manejo del Riesgo Suicida orientaba a la madre o el padre sobre la vulnerabilidad
El Protocolo para el Manejo del Riesgo Suicida tuvo de el/la adolescente y la presencia de ideas suicidas, se
como objetivo principal durante toda la investigacin repasaban las medidas de seguridad y el plan de pre-
evaluar el nivel de riesgo suicida, activar intervencio- vencin y finalmente de ser necesario, se negociaban
nes especficas orientadas al manejo de la IS, orientar acuerdos para manejar la situacin estresante del/ de
a los tutores legales sobre las medidas de prevencin la adolescente.
y determinar si era necesario algn cambio en el plan
de tratamiento. Los/as participantes que manifestaron Terapistas y la integridad del tratamiento
estar experimentando IS antes y durante el tratamiento Las sesiones de TCC fueron ofrecidas por estudiantes
fueron evaluados por medio de una entrevista semi- a nivel doctoral del programa graduado de psicologa
estructurada en la cual se auscultaba el nivel de peli- clnica de la Universidad de Puerto Rico. Previo al
grosidad suicida. La evaluacin consista en determinar inicio de las sesiones, las terapistas recibieron adies-
el nivel de severidad de los pensamientos as como su tramiento en el modelo de TCC con adolescentes y
frecuencia, recoger el historial de comportamiento en el protocolo para el manejo de riesgo suicida. Una
suicida del adolescente y su familia, auscultar el nivel vez iniciadas las intervenciones, las terapistas fueron
de apoyo social de sus tutores primarios, la accesibi- supervisadas semanalmente por tres psiclogas clnicas
lidad a medios letales y la intencin de llevar a cabo licenciadas con peritaje en el modelo de tratamiento.
un plan suicida. El protocolo para el manejo de riesgo Se tomaron mltiples medidas para asegurar la integ-
suicida fue desarrollado por la Dra. Duart-Vlez con ridad del tratamiento, entre ellas, se utiliz un manual
la colaboracin de la Dra. Rossell. El mismo es una de tratamiento y se grabaron las sesiones en formato
adaptacin del Protocolo para el Manejo de Riesgo digital para evaluar posteriormente la integridad del

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual en
adolescentes puertorriqueos/as con depresin mayor

tratamiento. El porciento de integridad obtenido fue total de los/as participantes (n = 121) un 77% (n = 93) 325
de 96%. complet al menos 8 sesiones del manual de tratamiento

ARTICULOS
y un 15% continu recibiendo sesiones adicionales
Anlisis de los datos luego del protocolo bsico de tratamiento. Un 20.7 %
(n = 25) de los/as participantes presentaron IS alta
Con el fin de poner a prueba las hiptesis de este segn el SIQ-Jr (puntuacin > 31) en pre-tratamiento.
estudio se realizaron diferentes anlisis estadsticos La misma cantidad pens en quitarse la vida durante el
utilizando el programa de ordenador SPSS (por sus mes previo a la evaluacin. Al finalizar el tratamiento
siglas en ingls). Todos los anlisis se realizaron en 5% (n = 6) de la muestra total mantenan puntuaciones
dos tiempos: el primer tiempo, consisti de las medi- correspondientes a IS alta.
das tomadas antes del tratamiento (pre-tratamiento), De estos seis adolescentes, cuatro tenan IS alta al
mientras que el segundo tiempo estuvo constituido comienzo del tratamiento. Los otros dos no haban
por las medidas tomadas al finalizar el tratamiento manifestado IS en pre-tratamiento, lo que significa
(post-tratamiento). que empeoraron en cuanto a su nivel de IS. Por otro
Hiptesis uno. Para evaluar si la TCC tendra un lado, al observar los/as participantes con IS alta en
efecto positivo en reducir la IS se realiz una prueba t pre-tratamiento (n = 25), un 76% (n =19) no cumplieron
de medidas repetidas con el SIQ-Jr en pre y post trata- con este criterio en post-tratamiento, un 16% (n = 4)
miento. Para evaluar cuantos participantes respondi- continuaron con IS alta y un 8% (n = 2) no complet
eron al tratamiento en IS se llev a cabo un anlisis para la evaluacin de post-tratamiento (un caso no vino a
determinar el ndice de cambio confiable y un anlisis ninguna sesin de terapia y el otro slo asisti a tres
de cambio clnico significativo. sesiones).
Hiptesis dos. Con el fin de evaluar el valor pre- Hiptesis uno. La prueba t de medidas repetidas
dictivo de la IS, los sntomas de depresin, el nivel de para evaluar el impacto del tratamiento en el nivel de
funcionalidad y la desesperanza en pre-tratamiento IS en la muestra total nos indica que hubo una reduc-
hacia la IS en post-tratamiento se realiz una matriz cin significativa en las puntuaciones del SIQ-Jr de
de correlaciones entre el SIQ-Jr, el CDI, el CGAS, y el pre-tratamiento ( = 18.76; ds = 17.74) a post-tratamiento
CDA en pre-tratamiento y el SIQ-Jr en post-tratamien- [ = 6.59; ds = 10.53, t (114) = 7.96, p < .0001 (95% Intr-
to. Finalmente, se entraron todas las variables de pre- valo de confianza de la diferencia: 9.15 15.20)]. Un
tratamiento en una regresin mltiple simultneamente 34.8% de los/as participantes demostraron un ndice de
hacia el SIQ-Jr en post-tratamiento para evaluar el valor cambio confiable, segn el punto de corte recomendado
predictivo de cada una controlando por las dems. En de 1.96 como un indicador de cambio real (Rivera &
estos anlisis hubo problemas de homogeneidad por Bernal, 2008) de las puntuaciones del pre al post en
lo que se realizaron todas las regresiones nuevamente el SIQ-Jr. Por otro lado, el ndice de cambio clnico
utilizando el procedimiento iteratively reweighted significativo se calcul tomando en cuenta el promedio
least squares (Caroll & Ruppert, 1988). Se reportaron obtenido ( = 11.33; n = 233) en una muestra de comu-
los resultados de la cuarta secuencia de anlisis, segn nidad de adolescentes puertorriqueos/as (Duart-
los criterios de haber alcanzado homogeneidad en las Vlez, 2007) y el promedio obtenido en pre-tratamiento
puntuaciones de beta. ( = 19.05). Se obtuvo un ndice de cambio significativo
Hiptesis tres. Para evaluar el impacto de la IS en de 15.19. Segn este ndice un 89.6% de los/as par-
el tratamiento para la depresin, se realiz un anlisis ticipantes evidenciaron cambio clnico significativo
de regresin lineal en la cual la variable dependiente en la medida de IS en post-tratamiento. Por lo tanto, la
fue el CDI en post-tratamiento. En un primer paso se hiptesis uno se confirma la TCC redujo la severidad
entr el CDI en pre-tratamiento para controlar por esta de la IS y un alto porciento de los/as participantes se
variable y en un segundo paso se entr el SIQ-Jr en beneficiaron del tratamiento en trminos de reduccin
pre-tratamiento. En esta regresin no hubo problemas en los niveles de la IS.
de homogeneidad en el modelo propuesto. Hiptesis dos. La matriz de correlaciones para
evaluar el valor predictivo de cada variable en pre-
Resultados tratamiento hacia las puntuaciones del SIQ-Jr en
post-tratamiento indicaron un valor estadsticamente
El promedio de sesiones completadas fue de 11.4 significativo para cada una y en la direccin esperada
(ds = 3.68), con un mnimo de asistencia a una sesin (ver Tabla 1).
y un mximo de 22 sesiones con una duracin aproxi-
mada de 62 minutos por sesin (promedio ponderado
tomando en consideracin el nmero de sesiones). Del

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Jeannette Rossell, Yovanska Duart-Vlez, Guillermo Bernal & Mara Gema Zuluaga

326 Tabla 1
Matriz de correlaciones entre las variables predictoras y la ideacin suicida en post-tratamiento (N = 115)
ARTICULOS

Variables 1 2 3 4 5

1. Ideacin Suicida Post --

2. Ideacin Suicida Pre .421** --

3. Sntomas Depresin .266** .644** --

4. Desesperanza .279** .106** .297 --

5. Funcionamiento Global -.218* -.169* -.242** -.308** --

Nota. IS = ideacin suicida, Post = post-tratamiento, Pre = Pre-tratamiento


*p<.05, **p<.01, *** p<.001

Sin embargo, la hiptesis dos se confirma parcial- desesperanza en pre-tratamiento pudieron explicar
mente, al entrar todas las variables en un anlisis de parte de la varianza en la puntuacin del SIQ-Jr en post-
regresin mltiple slo la IS y los pensamientos de tratamiento al controlar por las dems (ver Tabla 2).

Tabla 2
Resumen de anlisis de regresin mltiple simultnea para explicar ideacin suicida en post-tratamiento (N = 115)

Variables B EE

Ideacin Suicida .248 .057 .461***

Sntomas Depresin -.154 .117 -.146

Pensamientos de Desesperanza .808 .254 .285**

Funcionamiento Global -.064 .148 -.038

Nota. R2 ajustado = .263; **p < .01; ***p < .001

Hiptesis tres. Los resultados del anlisis de la IS en la respuesta al tratamiento de la depresin y


regresin nos indican que la IS en pre-tratamiento cmo el tratamiento impact a la IS. Un aspecto nove-
no tuvo un impacto sobre la depresin en post-trata- doso de este estudio es que muy pocos han evaluado la
miento ( = .075, p = .519) cuando controlamos por el aplicabilidad de la TCC en el manejo de la ideacin sui-
nivel de depresin en pre-tratamiento. La correlacion cida en adolescentes con depresin (Brent et al., 1997).
Pearson entre la IS y los sntomas de depresin en
pre-tratamiento fue de .64 (p < .001). Los resultados La TCC en el manejo de la ideacin suicida
no confirman la hiptesis tres que estableca que la Los resultados del presente estudio indican que la
IS tendra un efecto sobre la respuesta al tratamiento TCC con el protocolo para el manejo de riesgo suicida
para la depresin. incorporado es un acercamiento prometedor para el
tratamiento de la IS en adolescentes puertorriqueos/as
Discusin con un diagntico de depresin mayor. Estos resultados
son cnsonos con el efecto de la TCC en la IS encontra-
Atendiendo la alta prevalencia de la depresin en dos por Brent y colaboradores (1997) y por el grupo de
Puerto Rico en la poblacin de adolescentes (Canino TADS (Tads Team et al., 2004). Los/as investigadores/
et al., 2004) el presente estudio examin cmo afecta as del TADS concluyeron que la TCC en combinacin

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual en
adolescentes puertorriqueos/as con depresin mayor

con la medicacin es mejor en la reduccin de IS que fueron quienes tuvieron mayor nivel de IS al finalizar el 327
la TCC sola o la medicacin nicamente (Tads Team mismo. Por lo tanto, aunque la tendencia del grupo fue

ARTICULOS
et al., 2004). Sin embargo, al evaluar el efecto que tuvo a mejorar, quienes peor llegaron (con pensamientos ms
cada una (la medicacin vs. la TCC) se estim que el severos, tanto en la ideacin suicida, como en una visin
efecto mayor en la disminucin de la IS lo tuvo la TCC. pesimista y pobre sobre su futuro) peor terminaron.
La TCC utiliza unas estrategias principales dirigidas La TCC est dirigida principalmente a modificar los
a desarrollar destrezas tales como reestructuracin de pensamientos disfuncionales por unos ms saludables,
pensamientos desadaptativos, identificacin de sen- lo que no sabemos es cuanto esfuerzo se dedic en
timientos y emociones, adquisicin de destrezas para cada caso a el manejo de pensamientos disfuncionales
la solucin de problemas y para una comunicacin del presente y cuanto estuvo dirigido a pensamientos
ms efectiva, fortalecimiento de redes de apoyo y la disfuncionales sobre el futuro. Se podra suponer que en
participacin en actividades agradables. Entendemos los casos ms severos lograr una visin ms optimista
que estas estrategias utilizadas con todos/as los/as par- sobre el futuro requiere dedicarle ms tiempo en terapia
ticipantes aport a la reduccin significativa de la IS. o tal vez de otras estrategias teraputicas, entre otras
Sin embargo, es importante reconocer la variabilidad en posibilidades. Sin duda lograr esperanza sobre el futuro
la experiencia teraputica de acuerdo a las diferencias debe ser una meta especfica y una medida clave dentro
individuales y a la diversidad en la complejidad de las del progreso teraputico en los/as adolescentes con IS.
situaciones experimentadas por los/as adolescentes
que participaron en este estudio. Por lo tanto, unos/as Cuanto afecta la ideacin suicida a la respuesta
adolescentes necesitaron ms sesiones de terapia, ms del tratamiento para la depreisn
tiempo individual y ms intervenciones con la madre/ Resultados de diferentes investigaciones apuntan a
padre que otros/as. De igual forma, el protocolo para el que el comportamiento suicida dificulta la mejora en
manejo de riesgo suicida incorporado (segn descrito) el tratamiento para la depresin (Barbe et al., 2004;
permiti evaluar y tratar a cada participante segn su Kovacs, 1992; Kovacs et al., 1993; Lewinsohn, Rohde,
necesidad y su nivel de riesgo. & Seeley, 1994; Rossell & Berros, 2004). Sin em-
Por otro lado, aunque el ndice de cambio confiable bargo, al evaluar cuanto la IS complic la respuesta al
y el de cambio clnico significativo son altos tambin tratamiento para la depresin encontramos que esta no
evidencian que hay un un 65% de la muestra en el que tuvo un valor predictivo al controlar por la depresin
no se puede asegurar un cambio significativo (segn de los/as participantes al inicio del tratamiento. Este
el ndice de cambio confiable) y un 10% en el que resultado fue contrario a la hiptesis propuesta y a lo
no se corroboran cambios clnicos significativos. Al esperado segn otras investigaciones. Sin embargo, si lo
comparar estos resultados con el estudio de TADS, analizamos desde una perspectiva clnica no podemos
podemos observar que en ambos estudios hubo un dejar de tomar en cuanta la alta correlacin entre la
grupo de adolescentes que no logr beneficiarse del ideacin suicida y la depresin de los/as adolescentes
tratamiento. El TADS, por ejemplo, report que un 29% al comienzo del tratamiento. Los/as adolescentes
de su muestra comenz con IS clnicamente significa- altamente deprimidos/as tambin presentaban altos
tiva (SIQ-Jr > 31) y que al finalizar el tratamiento, un niveles de ideacin suicida. Por lo cual, aunque la
10.3 % permaneci en el mismo nivel. En el presente severidad de la depresin por s sola al inicio del trata-
estudio la proporcin de participantes que inici el miento pudo explicar la severidad de la depresin al
tratamiento con IS clnicamente significativa (SIQ-Jr > terminar el tratamiento podemos entender la IS como
31) fue de un 21%, mientras que al finalizar el mismo, un aspecto que complica y empeora la depresin. Una
slo un 5% del total de la muestra manifest un nivel posible explicacin para entender estos resultados en
de IS alta. Estos resultados apuntan a que aunque la comparacin con otros estudios es la diversidad de
mayora de los/as adolescentes deprimidos/as con IS maneras de evaluar el comportamiento suicida y a los
tratados con la TCC reducen significativamente sus distintos niveles de severidad en los que se pueden en-
pensamientos suicidas, hay un grupo de adolescentes focar dentro de este comportamiento. De igual forma,
con mayor resistencia al tratamiento que requieren de dependiendo del nivel de severidad del comportamiento
mayor investigacin clnica. Los resultados discutidos suicida de el/la adolescente podra ser la respuesta al
a continuacin en relacin a los factores que predicen tratamiento, pero esta es una pregunta que amerita
la IS al terminar el tratamiento nos pueden proveer mayor investigacin.
informacin sobre las caractersticas que tienen estos/ En conclusin, la TCC puede ser una herramienta
as adolescentes. muy asertada para adolescentes deprimidos/as que
Los/as adolescentes que reportaron mayor IS al co- presentan IS, prestando particular atencin clnica al
mienzo del tratamiento y estaban ms desesperanzados nivel de severidad de la ideacin suicida y a los pensa-

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Jeannette Rossell, Yovanska Duart-Vlez, Guillermo Bernal & Mara Gema Zuluaga

328 mientos de desesperanza al momento de comenzar el Referencias


tratamiento. Sin embargo, parece ser necesario contar
ARTICULOS

con otros acercamientos teraputicos para aquellos Asarnow, J. R., Jaycox, L. H., Duan, N., LaBorde, A. P., Rea, M.
M., Murray, P., et al. (2005). Effectiveness of a quality im-
casos ms severos.
provement intervention for adolescent depression in primary
care clinics: A randomized controlled trial. Journal of Amer-
Limitaciones del estudio ican Medical Association, 293(3), 311-319.
Precisamente dentro de las limitaciones de este es- Barbe, R. P., Williamson, D. E., Bridge, J. A., Birmaher, B., Dahl,
R. E., & Ryan, N. D. (2004). Gender differences among de-
tudio podemos resaltar el hecho de que adolescentes
pressed suicidal children. European Psychiatry, 19, 237s-
con caractersticas altamente relacionadas a un alto 237s.
riesgo suicida no fueron parte de la muestra de este Bernal, G., Bonilla, J., & Bellido, C. (1995). Ecological validity
estudio debido a los criterios de exclusin, como lo and cultural sensitivity for outcome research: Issues for the
cultural adaptation and development of psychosocial treat-
es estar recibiendo tratamiento farmacolgico para la
ments with Hispanics. Journal of Abnormal Child Psychol-
depresin, intentos suicidas recientes, presentar abuso ogy, 23(1), 67-82.
o dependencia a sustancias en los pasados 12 meses Bernal, G., & Sez-Santiago, E. (2005). Toward culturally cen-
y presencia de abuso fsico o sexual. Por lo tanto, no tered and evidence-based treatments for depressed adoles-
cents. In W. Pinsof & J. Lebow (Eds.), Family Psychology:
podemos generalizar su aplicabilidad y eficacia a todo
The Art of the Science (pp. 471-489). New York: Oxford Uni-
tipo de adolescentes con un diagnstico de depresin versity Press.
mayor con IS debido a que la poblacin en mayor riesgo Bird, H. R., Canino, G., Stipec, M. R., & Shrout, P. (1987). Use of
suicida est representada en los criterios de exclusin. the mini-mental state examination in a probability sample of
a Hispanic population. Journal of Nervous & Mental Dis-
Otra limitacin de este estudio es que su diseo es de
ease, 175(12), 731-737.
tipo exploratorio cuasi-experimental (antes y despus, Brent, D. A., Baugher, M., Bridge, J., Chen, T. H., & Chiappetta,
sin un grupo control) en lo que respecta a la evaluacin L. (1999). Age and sex related risk factors for adolescent sui-
del impacto del tratamiento a la IS. cide. Journal of the American Academy of Child & Adoles-
cent Psychiatry, 38(12), 1497-1505.
En futuras investigaciones se recomienda explorar
Brent, D. A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M.,
qu factores fueron los ms determinantes para el cam- Roth, C., et al. (1997). A clinical psychotherapy trial for ado-
bio: si fue la TCC, si fueron las sesiones para el manejo lescent depression comparing cognitive, family, and support-
del riesgo suicida, o si fue algn otro factor como el ive therapy. Archives of General Psychiatry, 54(9), 877-885.
Brent, D. A., Oquendo, M., Birmaher, B., Greenhill, L., Kolko,
deseo de cambio, el recibir servicios, entre otros. De
D., Stanley, B., et al. (2004). Familial transmission of mood
igual forma, se recomienda realizar estudios de tipo disorders: Convergence and divergence with transmission of
cualitativo, como estudios de caso o de contenido suicidal behavior. Journal of the American Academy of Child
para evaluar de manera detallada el proceso de los & Adolescent Psychiatry, 43(10), 1259-1266.
Canino, G., Shrout, P. E., Rubio-Stipec, M., Bird, H. R., Bravo, M.,
casos que empeoran o no responden a la terapia para
Ramirez, R., et al. (2004). The DSM-IV rates of child and
poder desarrollar nuevas estrategias teraputicas que adolescent disorders in Puerto Rico: Prevalence, correlates,
atiendan las necesidades de los casos ms complejos service use, and the effects of impairment. Archives of Gen-
y difciles de tratar. eral Psychiatry, 61(1), 85-93.
Caroll, R. J., & Ruppert, D. (1988). Transformation and Weighting
in Regression. London: Chapman & Hall.
Implicaciones clnicas Clarke, G. N., Rohde, P., Lewinsohn, P. M., Hops, H., & Seeley,
A pesar de que hay un campo frtil de investigacin J. R. (1999). Cognitive-behavioral treatment of adolescent
en el rea de la eficacia y efectividad de tratamientos depression: Efficacy of acute group treatment and booster
sessions. Journal of the American Academy of Child & Ado-
para adolescentes que presentan depresin y comporta-
lescent Psychiatry, 38(3), 272-279.
miento suicida, existen alternativas de tratamiento. El Departamento de Salud de Puerto Rico. (2000-2006). Estadsticas
tratamiento aqu evaluado demostr tener un alcance vitales: Informe anual. Retrieved. from.
prometedor para atender a adolescentes con depresin e Duart-Vlez, Y. (2007). A socio-cognitive vulnerability model for
suicide ideation in Puerto Rican adolescents. Unpublished
IS en Puerto Rico. Los hallazgos demuestran que en el
Doctoral Dissertation, University of Puerto Rico, Ro Piedras
tratamiento de adolescentes con depresin es indispen- Duart-Velez , Y., Lzaro ,G.,& Rossell, J. (2002, November).
sable evaluar de manera estructurada el riesgo suicida Translation and adaptation of measures of suicide ideation,
y estar alertas a la posibilidad de la consideracin del hopelessness and stress for adolescents. Paper presented at
49 Annual Convention of Psychological Association of Puer-
suicido. De igual forma, es importante atender desde
to Rico, Ponce.
el inicio la severidad de los sntomas de la depresin, la Duart-Vlez, Y., Lzaro, G., & Rossell, J. (2002, November).
ideacin suicida y los pensamientos de desesperanza. Translation and adaptation of measures of suicide ideation,
Se recomienda la modalidad de TCC junto a un proto- hopelessness, and stress for adolescents. Paper presented at
the 49th Annual Convention of Psychological Association of
colo para el manejo de riesgo suicida como el que se
Puerto Rico.
utiliz en el presente estudio para minimizar los riesgos
y potenciar la respuesta al tratamiento.

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011


Ideacin suicida y respuesta a la terapia cognitiva conductual en
adolescentes puertorriqueos/as con depresin mayor

Duart-Velez, Y., & Rossell, J. (2002). Protocol for assessmento Reinherz, H., Giaconia, R., Silverman, A., Friedman, A., Pakiz, 329
of adolescent suicide risk in a school setting. Unpublished B., Frost, A., et al. (1995). Early psychosocial risk for ado-

ARTICULOS
manuscript, research: Suicide risk in Puerto Rican adoles- lescent suicidal ideation and attempts. Child Adolescent Psy-
cent (pre- doctoral Fellowship F-31). chiatry, 34(5), 599-611.
Duart-Vlez, Y., & Rossell, J. (1998, November). Descriptive Reynolds, W. (1988). Suicidal Ideation Questionnaire: Profession-
profile of Puerto Rican adolescents of the metropolitan area al Manual. FL: Psychological Assessment Resources.
in suicide risk for from cognitive-behavioral perspective. Pa- Reynolds, W. M., & Coats, K. I. (1986). A comparison of cogni-
per presented at the 45 Annual Convention of Psychological tive-behavioral therapy and relaxation training for the treat-
Association ment of depression in adolescents. Journal of Consulting and
Duart-Vlez, Y., & Rossell, J. (1999). Suicide risk, depressive Clinical Psychology, 54(5), 653-660.
symptomatology and dysfunctional thoughts on Puerto Ri- Rossell, J., & Bernal, G. (1999). Treatment of depression in Puerto
can adolescents. Interamerican Journal of Psychology 33(1), Rican adolescents: The efficacy of cognitive-behavioral and
219-234. interpersonal treatments. Journal of Consulting and Clinical
Goldston, B., Sergent , S., Reboussin, B., Reboussin, D., Kelly, A., Psychology, 67(5), 734-745.
& Frazier, P. (1998). Psychiatric diagnoses of previos suicide Rossell, J., Bernal, G., & Rivera-Medina, C. (2008). Individual
attempters, first-time attempters, and repeat attempters on an and group CBT and IPT for Puerto Rican adolescents with
adolecent impatient psychiatryc unit. Child Adolescent Psy- depressive symptoms. Culture and Diversity and Ethnic Mi-
chiatry, 37(9), 924-932. nority Psychology, 14(3), 234-245.
Gould, M. S., King, R., Greenwald, S., Fisher, P., Schwab-Stone, Rossell, J., & Berros, M. (2004). Ideacin suicida, depresin,
M., Kramer, R., et al. (1998). Psychopathology associated auto-estima, actitudes disfuncionales y eventos de vida
with suicidal ideation and attempts among children and ado- negativos en una muestra de adolescentes puertoriqueos/as.
lescents. Journal of American Academy of Child Adolescent Revista Interamericana de Psicologa, 38(2), 40-48.
Psychiatry, 37(9), 915-923. Rossell, J., Guisalo, E., Ralat, S., Martnez, S., & Nieves, A.
Harrington, R., Kerfoot, M., Dyer, E., McNiven, F., Gill, J., & Har- (1992). La evaluacin de la depresin en un grupo de jvenes
rington, V. (1998). Randomized trial of a home-based fam- puertorriqueos.[Evaluation of depression in a group of
ily intervention for children who have deliberately poisened Puerto Rican youth]. Revista Puertorriquea de Psicologa,
themselves. Journal of the American Academy of Child & 8(1), 155-162.
Adolescent Psychiatry, 37(5), 512-518. Shaffer, D., Gould, M. S., Brasic, J., Ambrosini, P., Fisher, P.,
Kazdin, A. E., French, N. H., Unis, A. S., Esveldt-Dawson, K., & Bird, H., et al. (1983). A childrens global assessment scale
Sherick, R. B. (1983). Hopelessness, depression, and suicidal (CGAS). Archives of General Psychiatry, 40(11), 1228-1231.
intent among psychiatrically disturbed inpatient children. Shaffer, D., Gould, M. S., Fisher, P., Trautman, P., Moreau, D.,
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(4), 504-510. Kleinman, M., et al. (1996). Psychiatric diagnosis in child
King, C. A., Kramer, A., Preuss, L., Kerr, D. C., Weisse, L., & and adolescent suicide. Archives of General Psychiatry,
Venkataraman, S. (2006). Youth-nominated support team for 53(4), 339-348.
suicidal adolescents (Version 1): A randomized controlled Tads Team, March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K.,
trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), et al. (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and
199-206. their combination for adolescents with depression - Treat-
Kovacs, M. (1992). Childrens Depression Inventory (CDI) Manu- ment for adolescents with depression study (TADS) random-
al. New York, New York: Multi-Health Systems, Inc. ized controlled trial. Jama-Journal of the American Medical
Kovacs, M., Goldston, D., & Gatsonis, C. (1993). Suicidal Behav- Association, 292(7), 807-820.
iors and Childhood-Onset Depressive-Disorders - a Longi- U.S. Department of Health and Human Services. (2007). Death
tudinal Investigation. Journal of the American Academy of rates for suicide, by sex, race, Hispanic origin, and age: Unit-
Child and Adolescent Psychiatry, 32(1), 8-20. ed States, selected years 1950-2005. Retrieved. from.
Lewinsohn, P., Rohde, P., & Seeley, J. (1996). Adolescent suicidal Weersing, V. R., & Weisz, J. R. (2002). Community clinic treat-
ideation and attempts: Prevalence, risk factors, and clinical ment of depressed youth: Benchmarking usual care against
implications. Clinical Psychology: Science and Practice, 3, CBT clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psy-
25-46. chology, 70(2), 299-310.
Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1994). Psychosocial Wood, A., Harrington, R., & Moore, A. (1996). Controlled trial
risk factors for future adolescent suicide attempts. J Consult of a brief cognitive-behavioural intervention in adolescent
Clin Psychol, 62(2), 297-305. patients with depressive disorders. Journal of Child Psychol-
May, D. E., Kratochvil, C. J., Puumala, S. E., Silva, S. G., Rezac, ogy and Psychiatry, 37(6), 737-746.
A. J., Hallin, M. J., et al. (2007). A manual-based interven-
tion to address clinical crises and retain patients in the treat-
ment of adolescents with depression study (TADS). Journal Received 30/01/2010
of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Accepted 30/01/2011
46(5), 573-581.
Muoz, & Mendelson. (2005). Toward evidence-based interven-
tions for diverse populations: The San Francisco General
Hospital prevention and treatment manuals. Journal of Con- Jeannette Rossell. Universidad de Puerto Rico,
sulting and Clinical Psychology, 73(5), 790-799. Puerto Rico
Muoz, R. F., & Miranda, J. (1986). Group therapy manual for Yovanska Duart-Vlez. Universidad de Puerto
cognitive-behavioral treatment of depression. San Francis-
Rico, Puerto Rico
co: University of California, San Francisco.
Reinecke, M. A., Ryan, N. E., & DuBois, D. L. (1998). Cognitive- Guillermo Bernal. Universidad de Puerto Rico,
behavioral therapy of depression and depressive symptoms Puerto Rico
during adolescence: A review and meta-analysis. Journal of Mara Gema Zuluaga. Universidad de Puerto Rico,
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Puerto Rico
37(1), 26-34.

R. Interam. Psicol. 45(3), 2011