Acute Cholecystitis - Pathogenesis, Clinical Features, and Diagnosis - UpToDate

19/8/2017 Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis - UpToDate
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Colecistitis aguda: patognesis, caractersticas clnicas y diagnstico
Autores: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

Editor de seccin: Sanjiv Chopra, MD, MACP
Editor secundario: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por pares es completo.
Revisin de la literatura a travs de: Jul 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez: 15 de diciembre de 2016.
INTRODUCCIN - La colecistitis aguda se presenta predominantemente como una complicacin de la enfermedad biliar y se desarrolla tpicamente
en pacientes con una historia de clculos biliares sintomticos. En una revisin sistemtica, se observ en el 6 al 11 por ciento de los pacientes con
clculos biliares sintomticos sobre una mediana de seguimiento de 7 a 11 aos [ 1 ]. (Ver "Enfermedad de clculo biliar no complicada en adultos",
seccin sobre "Historia natural" .)
Este tema revisar la patognesis, las manifestaciones clnicas y el diagnstico de colecistitis aguda. El tratamiento de la enfermedad biliar no
complicada, la colecistitis acalculosa y el tratamiento de la colecistitis aguda se discuten por separado. (Vase "Enfermedad biliar no complicada en
adultos" y "Colecistitis acalculosa" y "Tratamiento de colecistitis aguda calculable" ).
DEFINICIONES - El trmino colecistitis se refiere a la inflamacin de la vescula biliar. Puede desarrollarse agudamente en asociacin con clculos
biliares (colecistitis aguda) o, menos frecuentemente, sin clculos biliares (colecistitis acalculosa). Tambin puede desarrollarse con el tiempo y ser
descubierto histolgicamente despus de la colecistectoma (colecistitis crnica).
Colecistitis aguda - La colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la
inflamacin de la vescula biliar que suele estar relacionada con la enfermedad biliar.
Colecistitis acalculosa - La colecistitis acalcula es clnicamente idntica a la colecistitis aguda, pero no est asociada con clculos biliares y
generalmente ocurre en pacientes crticamente enfermos. Representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos de colecistitis aguda y se
asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad [ 2 ]. (Ver "colecistitis acalculosa" .)
Colecistitis crnica - Colecistitis crnica es el trmino utilizado para describir la infiltracin de clulas inflamatorias crnicas de la vescula biliar
visto en la histopatologa. Es casi invariablemente asociado con la presencia de clculos biliares y se piensa que es el resultado de la irritacin
mecnica o ataques recurrentes de colecistitis aguda que conduce a la fibrosis y el engrosamiento de la vescula biliar [ 3 - 5 ]. Su presencia no se
correlaciona con los sntomas ya que los pacientes con inflamacin extensa de clulas inflamatorias crnico pueden tener sntomas slo mnimas, y
no hay evidencia de que la colecistitis crnica aumenta el riesgo de morbilidad futura [ 6 ]. Por lo tanto, el significado clnico de esta entidad es
cuestionable. (Vase "Enfermedad biliar no complicada en adultos".)
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/acute-cholecystitis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis/print?source=search_result&search=colecistitis&selectedTitle=1~150 1/25
Algunos autores utilizan la frase "colecistitis crnica" al referirse a la disfuncin de la vescula biliar como causa de dolor abdominal [ 7 ]. Es ms
apropiado en este caso referirse a la condicin basada en el trastorno presente, tal como dolor debido a enfermedad biliar, dolor debido a disquinesia
biliar (que se atribuye a la disfuncin del esfnter de Oddi) o dolor debido al trastorno funcional de la vescula biliar Tambin llamada discinesia de la
vescula biliar). (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de disfuncin del esfnter de Oddi" y "Trastornos funcionales de la vescula biliar en
adultos" ).
PATOGENESIS - La colecistitis aguda ocurre en el contexto de la obstruccin del conducto qustico. Sin embargo, en contraste con el clico biliar, el
desarrollo de la colecistitis aguda no se explica completamente por la obstruccin del conducto cstico solo. Los estudios sugieren que un irritante
adicional (posiblemente lisolecitina) es necesario para desarrollar inflamacin de la vescula biliar. Una vez que comienza la inflamacin de la vescula
biliar, se liberan mediadores inflamatorios adicionales, propagando adems la inflamacin de la vescula biliar. En muchos pacientes, la infeccin del
sistema biliar tambin est implicada en el desarrollo de colecistitis aguda.
Estudios en animales han demostrado que la ligadura del conducto cstico por s sola no resulta en colecistitis aguda [ 8,9 ]. Sin embargo, la
colecistitis aguda puede producirse bloqueando el conducto cstico, seguido por una irritacin deliberada de la mucosa de la vescula biliar (ya sea
mecnicamente con un catter permanente o mediante infusin de un irritante).
Uno de estos irritantes utilizados en modelos experimentales, la lisolecitina, se produce a partir de lecitina, un componente normal de la bilis. La
produccin de lisolecitina a partir de lecitina es catalizada por la fosfolipasa A, que est presente en la mucosa de la vescula biliar. Esta enzima
puede ser liberado en la vescula biliar despus de un traumatismo a la pared de la vescula biliar de un clculo biliar impactado [ 9 ]. Apoyando esta
hiptesis es la observacin de que la lisolecitina (normalmente ausente en la bilis) es detectable en la vescula biliar en pacientes con colecistitis
aguda [ 10 ].
Los mediadores inflamatorios se liberan en respuesta a la inflamacin de la vescula biliar y propagar ms la inflamacin [ 11 ]. Las prostaglandinas,
que participan en la contraccin de la vescula biliar y la absorcin de lquidos, probablemente desempean un papel central en este proceso. En los
modelos experimentales utilizando tejido de la vescula biliar humana, las prostaglandinas principales sintetizadas por microsomas de la vescula biliar
humana inflamada fueron la prostaglandina E2 y la 6-ceto-prostaglandina F1 alfa, cuyas concentraciones se incrementaron cuatro veces por encima
de la normalidad [ 12 ]. La hiptesis de la prostaglandina se apoya en la observacin de que los inhibidores de prostaglandinas aliviar clico biliar y
puede reducir la presin qustica intraluminal [ 13 - 15 ].
La infeccin de la bilis en el sistema biliar probablemente tiene un papel en el desarrollo de la colecistitis; Sin embargo, no todos los pacientes con
colecistitis han infectado bilis. Esta observacin fue ilustrada en un estudio de 467 sujetos en los que se obtuvieron muestras de bilis de la vescula
biliar y conducto biliar comn para el cultivo aerbico y anaerbico [ 16 ]. Se incluyeron pacientes con una variedad de enfermedades hepatobiliares y
un grupo control sano. Los pacientes con clculos biliares, colecistitis aguda y vescula biliar hidrpica tenan tasas similares de cultivos positivos en
la vescula biliar y en el conducto biliar comn, oscilando entre 22 y 46 por ciento; Los cultivos eran generalmente estriles en sujetos sanos. Las
principales especies aisladas fueron Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter.
Los cambios histolgicos de la vescula biliar en la colecistitis aguda pueden variar desde edema leve e inflamacin aguda hasta necrosis y gangrena.
Ocasionalmente, la impactacin prolongada de una piedra en el conducto cstico puede conducir a una vescula biliar distendida que est llena de
fluido mucoso incoloro. Esta condicin, conocida como mucocele con bilis blanca (hydrops), se debe a la ausencia de entrada de bilis en la vescula
biliar y la absorcin de toda la bilirrubina dentro de la vescula biliar.
MANIFESTACIONES CLNICAS - Las manifestaciones clnicas de la colecistitis aguda incluyen dolor prolongado (ms de cuatro a seis horas),
constante, grave en el cuadrante superior derecho o epigstrico, fiebre, proteccin abdominal, signo positivo de Murphy y leucocitosis.
Historia - Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente se quejan de dolor abdominal, ms comnmente en el cuadrante superior derecho o
epigastrio. El dolor puede irradiar al hombro o espalda derechos. Caractersticamente, el dolor agudo de la colecistitis es constante y severo. Las
quejas asociadas pueden incluir fiebre, nuseas, vmitos y anorexia. A menudo hay una historia de ingestin de alimentos grasos una hora o ms
antes de la aparicin inicial del dolor. El episodio de dolor suele prolongarse (ms de cuatro a seis horas).
Examen fsico - Los pacientes con colecistitis aguda suelen aparecer enfermos, febriles y taquicrdicos, y se encuentran todava en la mesa de
examen debido a que la colecistitis se asocia con verdadera inflamacin peritoneal parietal local que se agrava por el movimiento. El examen
abdominal generalmente demuestra una vigilancia voluntaria e involuntaria. Los pacientes con frecuencia tendrn un signo positivo de Murphy. (Vea
el "Signo de Murphy" abajo).
Los pacientes con complicaciones pueden tener signos de sepsis (gangrena), peritonitis generalizada (perforacin), crepitacin abdominal (colecistitis
enfisematosa) o obstruccin intestinal (leo vesicular). (Ver 'complicaciones' abajo y "sndromes de sepsis en adultos: Epidemiologa, definiciones,
presentacin clnica, diagnstico y pronstico", seccin en 'Sepsis' y , seccin "Epidemiology, caractersticas clnicas, y el diagnstico de obstruccin
del intestino delgado mecnica en adultos" En "Clculos biliares o cuerpo extrao" y "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de la
obstruccin mecnica del intestino delgado en adultos", seccin sobre "Presentaciones clnicas" .)
Evaluacin de laboratorio - Los pacientes suelen tener una leucocitosis con un mayor nmero de formas de banda (es decir, un cambio a la
izquierda). La elevacin de las concentraciones sricas totales de bilirrubina y de fosfatasa alcalina no es comn en la colecistitis aguda no
complicada, ya que la obstruccin biliar est limitada a la vescula biliar; Si estn presentes, deben plantear preocupaciones sobre complicaciones
como colangitis, coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi (un clculo biliar afectado en el conducto cstico distal que causa compresin extrnseca del
conducto biliar comn) ( imagen 1 ). (Ver "Sndrome de Mirizzi" .)
Sin embargo, ha habido informes de elevaciones leves en las aminotransferasas sricas y la amilasa, junto con la hiperbilirrubinemia y la ictericia,
incluso en ausencia de estas complicaciones [ 17 ]. Estas anormalidades pueden deberse al paso de pequeas piedras, lodos o pus.
En pacientes con colecistitis enfisematosa, la hiperbilirrubinemia no conjugada de leve a moderada puede estar presente debido a la hemlisis
inducida por la infeccin clostridial. (Vase "Colecistitis enfisematosa" a continuacin.)
DIAGNSTICO - Se debe sospechar colecistitis aguda en un paciente con dolor en el cuadrante superior derecho o epigstrico, fiebre y
leucocitosis. Una muestra positiva de Murphy apoya el diagnstico [ 18 ]. Sin embargo, la historia, el examen fsico y los resultados de las pruebas de
laboratorio no son suficientes para establecer el diagnstico. La confirmacin del diagnstico requiere la demostracin del engrosamiento o edema de
la pared de la vescula biliar, un signo sonogrfico de Murphy o el fracaso de la vescula biliar durante la cholescintigrafa ( algoritmo 1 ). En la
mayora de los casos, el diagnstico se puede confirmar con una ecografa abdominal. Si el diagnstico permanece incierto, puede obtenerse una
cholescintigrafa.
Signo de Murphy - Los pacientes con colecistitis aguda suelen tener un signo positivo de Murphy. Para comprobar si hay un signo de Murphy, se le
pide al paciente que inspire profundamente mientras el examinador palpa el rea de la fosa de la vescula biliar justo debajo del borde heptico. La
inspiracin profunda hace que la vescula biliar descender hacia y presionar contra los dedos de examen, que en pacientes con colecistitis aguda
comnmente conduce a un aumento de la incomodidad y el paciente captura de su aliento.
En un estudio, utilizando la quitoscintigrafa como patrn oro, la sensibilidad y la especificidad de un signo positivo de Murphy fueron 97 y 48 por
ciento, respectivamente [ 19 ]. Sin embargo, la sensibilidad puede disminuir en los ancianos [ 20 ].
Estudios de imagen - El examen fsico por s solo no puede determinar qu vsceras abdominales son la fuente de inflamacin y dolor. Por lo tanto,
los pacientes que presenten caractersticas clnicas sugestivas de colecistitis aguda deben someterse a una imagen abdominal para confirmar el
diagnstico. La ecografa suele ser la primera prueba obtenida y con frecuencia puede establecer el diagnstico. La cholescintigrafa nuclear puede
ser til en casos en los que el diagnstico sigue siendo incierto despus de la ecografa.
Ultrasonografa - La presencia de clculos en la vescula biliar en el cuadro clnico del dolor abdominal derecho del cuadrante superior y la fiebre
apoya el diagnstico de colecistitis aguda pero no es diagnstico. Otras caractersticas sonogrficas incluyen:
Espesamiento de la pared de la vescula biliar (mayor de 4 a 5 mm) o edema (signo de doble pared) ( imagen 2 ).
Un "signo sonogrfico de Murphy" es similar al signo de Murphy que se produce durante la palpacin abdominal, excepto que la respuesta
positiva se observa durante la palpacin con el transductor de ultrasonido. Esto es ms preciso que la palpacin de la mano, ya que puede
confirmar que es de hecho la vescula biliar que est siendo presionado por el transductor de imagen cuando el paciente captura su aliento.
Varios estudios han evaluado la precisin de la ecografa en el diagnstico de colecistitis aguda [ 18 , 21 - 26 ]. Una revisin sistemtica
particularmente informativa resumi los resultados de 30 estudios de ultrasonografa para clculos biliares y colecistitis aguda [ 23 ]. La sensibilidad y
la especificidad ajustadas para el diagnstico de colecistitis aguda fueron 88 por ciento (intervalo de confianza del 95% [IC] 0,74 a 1,00) y 80 por
ciento (IC del 95%: 0,62 a 0,98), respectivamente.
La sensibilidad y especificidad de la ecografa para la deteccin de clculos biliares son de aproximadamente 84 (CI 95%: 0,76 a 0,92) y 99 por ciento
(IC del 95%: 0,97 a 1,00), respectivamente [ 23 ]. La ecografa no puede detectar pequeas piedras o lodos, como lo ilustra un estudio que compar
la ecografa con mini endoscopia percutnea directa en pacientes que haban sido sometidos a disolucin tpica de los clculos biliares [ 27 ]. La
ecografa fue negativa en 12 de 13 pacientes en los que la endoscopia mostr piedras o fragmentos de 1 a 3 mm ( Figura 1 ) [ 27 ].
En los pacientes con colecistitis enfisematosa, el informe de ultrasonido puede errneamente notar la presencia de "gases intestinales superpuestos
haciendo difcil la visualizacin de la vescula biliar", cuando en realidad, esto refleja el aire en la pared de la vescula biliar. (Vase "Colecistitis
enfisematosa" a continuacin.)
La ecografa contrastada realizada en conjuncin con la inyeccin intravenosa de un agente de contraste de ultrasonido que contiene microburbujas
es defendida por algunos para permitir la deteccin preoperatoria de colecistitis gangrenosa [ 28 ]. Tericamente, el diagnstico precoz de esta grave
complicacin de la colecistitis aguda conducira a una mejor planificacin de la intervencin temprana para prevenir complicaciones ms graves; Sin
embargo, esta prueba no est ampliamente disponible [ 29 ].
Cholescintigraphy (HIDA scan) - Cholescintigraphy usando 99mTc-cido iminodiactico heptico (denominado genricamente como una
exploracin HIDA) est indicado si el diagnstico sigue siendo incierto despus de la ecografa. El cido iminodiactico heptico marcado con
tecnecio (HIDA) se inyecta por va intravenosa y luego se toma selectivamente por los hepatocitos y se excreta en la bilis. Si el conducto cstico est
patente, el trazador entrar en la vescula biliar, lo que conducir a su visualizacin sin necesidad de concentracin. El escner HIDA tambin es til
para demostrar la permeabilidad del conducto biliar comn y la ampolla. Normalmente, la visualizacin del contraste dentro del conducto biliar comn,
vescula biliar e intestino delgado ocurre dentro de 30 a 60 minutos ( imagen 3). La prueba es positiva si la vescula biliar no visualiza. Esto ocurre
debido a la obstruccin del conducto qustico, generalmente por edema asociado con colecistitis aguda o una piedra obstructiva ( imagen 4 ).
Chocolografa tiene una sensibilidad y especificidad para la colecistitis aguda de aproximadamente 90 a 97 por ciento y 71 a 90 por ciento,
respectivamente [ 23 , 26 , 30 , 31 ]. Obstruccin del conducto qustico con una piedra o tumor en ausencia de colecistitis aguda puede causar una
prueba positiva falsa. Las condiciones que pueden causar resultados positivos falsos a pesar de un conducto qustico no obstruido incluyen:
Enfermedad heptica grave, que puede conducir a absorcin y excrecin anormales del trazador.
Pacientes en ayunas que reciben nutricin parenteral total , en los que la vescula biliar ya est llena al mximo debido a una prolongada falta de
estimulacin.
Esfinterotoma biliar, que puede resultar en baja resistencia al flujo biliar, conduciendo a la excrecin preferencial del trazador en el duodeno sin
llenado de la vescula biliar.
Hiperbilirrubinemia, que puede estar asociada con una disminucin de la depuracin heptica de los compuestos de cido iminodiactico. Los
agentes ms nuevos comnmente utilizados en cholescintigraphy (diisopropilo y m-bromotrimethyl iminodiactico cido) han superado esta
limitacin en general [ 32 ].
Los resultados falsos negativos son infrecuentes ya que la mayora de los pacientes con colecistitis aguda tienen obstruccin del conducto cstico.
Cuando ocurren, pueden deberse a una obstruccin incompleta del conducto qustico.
Cholescintigraphy de la morfina - Una versin modificada de la exploracin de HIDA se ha descrito en cul los pacientes se dan la morfina
intravenosa durante el examen. La morfina aumenta la presin del esfnter de Oddi, causando as un gradiente de presin ms favorable para el
trazador radiactivo para entrar en el conducto cstico. Se piensa que esta modificacin es particularmente til en pacientes crticamente enfermos, en
quienes el escaneado estndar de HIDA puede estar asociado con resultados positivos falsos [ 33,34]. Se compar con el estndar HIDA scan en un
estudio retrospectivo en el que 365 pacientes que recibieron 2 mg de morfina antes de la exploracin se compararon con 232 pacientes que tenan el
estndar HIDA scan sin morfina pretratamiento. Los autores reportaron que su precisin era ligeramente mayor que la exploracin estndar de HIDA
en la deteccin de colecistitis aguda (93 por ciento frente a 84 por ciento, respectivamente) [ 35,36 ]. Como la prueba no ha sido bien estandarizada y
tiene una alta tasa de falsos positivos, no ha ganado amplia aceptacin.
Colangiografa por resonancia magntica - La colangiopancreatografa por resonancia magntica (MRCP) es una tcnica no invasiva para
evaluar los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos ( imagen 5 ). Su papel en el diagnstico de colecistitis aguda se evalu en una serie que
incluy a 35 pacientes con sntomas de colecistitis aguda que se sometieron a la ecografa y la CPRM antes de la colecistectoma [ 7]. La CPRM fue
superior a la ecografa para detectar clculos en el conducto cstico (sensibilidad 100 frente a 14 por ciento) pero fue menos sensible que la ecografa
para detectar espesamiento de la pared de la vescula biliar (sensibilidad 69 frente a 96 por ciento). En la actualidad, su papel en el diagnstico de
colecistitis aguda debe permanecer dentro de los ensayos clnicos. Sin embargo, la CPRM puede ser apropiada si existe la preocupacin de que el
paciente pueda tener una piedra en el conducto biliar comn. (Ver "Colangiopancreatografa por resonancia magntica" ).
Tomografa computarizada - La tomografa computarizada abdominal (TC) suele ser innecesaria en el diagnstico de colecistitis aguda, aunque
puede demostrar fcilmente edema de la pared de la vescula biliar asociado con colecistitis aguda ( imagen 6 ). Otros hallazgos de TC incluyen
filamento pericolecstico y lquido, y bilis de alta atenuacin [ 37,38 ]. Sin embargo, la TC puede no detectar los clculos biliares porque muchas
piedras son isodensas con bilis ( imagen 7 ) [ 39,40 ]. La TC puede ser til cuando se sospecha de complicaciones de colecistitis aguda (como la
colecistitis enfisematosa o la perforacin de la vescula biliar) o cuando se estn considerando otros diagnsticos. (Ver "Complicaciones" a
continuacin.)
Colecistografa oral - La colecistografa oral no tiene ningn papel en el diagnstico de colecistitis aguda, ya que no puede mostrar edema de la
pared de la vescula biliar y requiere das para completarse. (Vase "Enfermedad vesicular no complicada en adultos", seccin sobre "colecistografa
oral" ).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - El mayor desafo inicial en el diagnstico de colecistitis aguda es distinguirlo de la condicin ms benigna de clico
biliar. Clico biliar generalmente es causada por la vescula biliar contraccin en respuesta a una comida grasa, presionando una piedra contra la
salida de la vescula biliar o la apertura del conducto cstico. Esto da lugar a un aumento de la presin intra-vescula biliar y el dolor. Como en la
colecistitis aguda, el clico biliar causa dolor en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, a diferencia de la colecistitis aguda, el dolor es de origen
totalmente visceral, sin verdadera inflamacin de la pared de la vescula biliar, por lo que los signos peritoneales estn ausentes. Adems, los
pacientes con clico biliar son afebriles con estudios de laboratorio normales. A medida que la vescula biliar se relaja, las piedras suelen retroceder
del conducto cstico. Como resultado, El ataque alcanza un crescendo durante varias horas y luego se resuelve completamente. (Ver"Enfermedad de
clculo biliar no complicada en adultos", seccin sobre "clico biliar" .)
La mayora de los pacientes que desarrollan colecistitis aguda han tenido ataques previos de clico biliar, lo que puede confundir an ms el
diagnstico o llevar a los pacientes a retrasar la bsqueda de atencin mdica. Las siguientes caractersticas pueden ayudar a distinguir un ataque de
clico biliar de colecistitis aguda. Sin embargo, estos pacientes generalmente requieren estudios de imagen para ayudar a establecer el diagnstico:
El dolor del clico biliar tpicamente alcanza un crescendo y luego se resuelve completamente. La resolucin del dolor ocurre cuando la vescula
biliar se relaja, permitiendo que las piedras se caigan del conducto cstico. Un episodio de dolor en el cuadrante superior derecho que dura ms
de cuatro a seis horas debe aumentar la sospecha de colecistitis aguda.
Los pacientes con sntomas constitucionales como malestar o fiebre tienen ms probabilidades de tener colecistitis aguda.
Los sntomas que no sugieren una etiologa biliar incluyen intolerancia a los alimentos grasos no en forma de dolor, nuseas no asociadas con dolor,
dolor slo unos minutos despus de una comida, hbitos intestinales irregulares o eructos [ 41,42 ].
Una variedad de otras condiciones pueden dar lugar a sntomas en la parte superior del abdomen, que puede confundirse con clico biliar o
colecistitis aguda. stas incluyen:
Pancreatitis aguda.
Apendicitis.
Hepatitis aguda.
lcera pptica.
Dispepsia no ulcerosa.
Enfermedad del intestino irritable.
Trastorno funcional de la vescula biliar.
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Enfermedades del rin derecho.
Neumona derecha.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis causada por infeccin gonoccica). El dolor en el cuadrante superior derecho con fiebre e incluso un
signo positivo de Murphy en pacientes con alto riesgo de enfermedades de transmisin sexual debera plantear esta posibilidad. El examen de
HIDA suele ser negativo, pero el lquido pericolecstico puede confundirse con colecistitis aguda ( imagen 8 ).
Absceso subheptico o intraabdominal.
Vscera perforada.
Isquemia cardaca.
Envenenamiento de la araa viuda negra [ 43 ].
Estas condiciones generalmente pueden diferenciarse por el contexto clnico en el que se producen y por obtener los estudios diagnsticos
apropiados.
COMPLICACIONES - Si no se tratan, los sntomas de la colecistitis pueden disminuir en 7 a 10 das. Sin embargo, las complicaciones son
comunes, por lo que los pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren tratamiento definitivo (por ejemplo, colecistectoma). La complicacin
ms comn es el desarrollo de gangrena de la vescula biliar (hasta el 20 por ciento de los casos) ( imagen 9 ) con perforacin posterior (2 por ciento
de los casos) [ 44 ]. (Ver "Tratamiento de la colecistitis aguda calculable" .)
Gangrena - gangrenosa colecistitis es la complicacin ms comn de la colecistitis, sobre todo en pacientes de edad avanzada, los pacientes con
diabetes, o aquellos que retrasan la bsqueda de la terapia [ 44 ]. La presencia de un cuadro parecido a la sepsis adems de los otros sntomas de
colecistitis sugiere el diagnstico, pero la gangrena puede no ser sospechada en el preoperatorio. (Ver "Sndromes de sepsis en adultos:
Epidemiologa, definiciones, presentacin clnica, diagnstico y pronstico", seccin sobre "Sepsis" ).
Perforacin - La perforacin de la vescula biliar usualmente ocurre despus del desarrollo de la gangrena. A menudo se localiza, dando como
resultado un absceso pericolecstico ( imagen 10 ). Menos comnmente, la perforacin es libre en el peritoneo, dando lugar a peritonitis generalizada
( imagen 11 ). Tales casos estn asociados con una alta tasa de mortalidad.
Fstula colecistointrica - Una fstula colecistointrica puede resultar de la perforacin de la vescula biliar directamente en el duodeno o yeyuno.
La formacin de la fstula es ms a menudo debido a la necrosis de presin de larga duracin de las piedras que a la colecistitis aguda [ 45 ].
El leo biliar - El paso de un clculo biliar a travs de una fstula colecistointrica puede conducir al desarrollo de obstruccin mecnica del intestino,
usualmente en el leo terminal (leo biliar) ( imagen 12 ) [ 46 ]. (Ver "Ileo biliar" y "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de obstruccin
mecnica del intestino delgado en adultos", seccin sobre "Presentaciones clnicas" y "Epidemiologa, caractersticas clnicas y diagnstico de
obstruccin mecnica del intestino delgado en adultos" 'Cuerpos biliares o cuerpo extrao' .)
Colecistitis enfisematosa - La colecistitis enfisematosa es causada por infeccin secundaria de la pared de la vescula biliar con organismos que
forman gases (como Clostridium welchii) ( imagen 13 ) [ 47,48 ]. Otros organismos que pueden aislarse son Escherichia coli (15 por ciento),
estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Klebsiella [ 48 ].
Pacientes afectados son a menudo los hombres en su quinto a sptimo dcada [ 48 ], y aproximadamente un tercio a la mitad tienen diabetes [ 48 -
50 ]. Los clculos biliares estn presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes.
Al igual que otros pacientes con colecistitis aguda, los pacientes con colecistitis enfisematosa suelen presentar dolor en el cuadrante superior
derecho, nuseas, vmitos y fiebre baja. Los signos peritoneales suelen estar ausentes, pero crepitacin en la pared abdominal adyacente a la
vescula biliar rara vez se puede detectar. Cuando tal crepitacin est presente, es una pista importante para el diagnstico. Puede haber
hiperbilirrubinemia leve o moderada no conjugada (causada por hemlisis inducida por infeccin clostridial). El informe de ultrasonido puede
errneamente notar la presencia de "gases intestinales superpuestos haciendo difcil la visualizacin de la vescula biliar", cuando en realidad, esto
refleja el aire en la pared de la vescula biliar.
La colecistitis enfisematosa a menudo anuncia el desarrollo de gangrena, perforacin y otras complicaciones [ 48-50 ]. En una revisin de 20
pacientes con colecistitis enfisematosa, se produjo perforacin de la vescula biliar en siete, absceso pericolecstico en nueve y peritonitis biliar en tres
[ 50 ].
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bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin para el paciente son ms
largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o enve por correo
electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar los artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda de "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.
Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: clculos biliares (los fundamentos)" y "Educacin del paciente: extraccin de la vescula biliar
(colecistectoma)" )
Ms all de los temas bsicos (ver "Educacin del paciente: clculos biliares (ms all de lo bsico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La colecistitis aguda se refiere a un sndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamacin de la
vescula biliar y est generalmente relacionada con la enfermedad biliar. (Ver "Definiciones" arriba).
Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente se quejan de dolor abdominal, ms comnmente en el cuadrante superior derecho o epigastrio.
El dolor puede irradiar al hombro o espalda derechos. Caractersticamente, el dolor agudo de la colecistitis es prolongado (ms de cuatro a seis
horas), constante y severo. Las quejas asociadas pueden incluir nuseas, vmitos y anorexia. (Ver "Manifestaciones clnicas" arriba).
Se debe sospechar una colecistitis aguda en un paciente que presenta un cuadrante superior derecho o dolor epigstrico, fiebre y leucocitosis.
Un signo positivo de Murphy apoya el diagnstico. Sin embargo, la historia, el examen fsico y los resultados de las pruebas de laboratorio no son
suficientes para hacer el diagnstico. La confirmacin del diagnstico requiere la demostracin del engrosamiento o edema de la pared de la
vescula biliar, un signo sonogrfico de Murphy o el fracaso de la vescula biliar durante la cholescintigrafa ( algoritmo 1 ). (Ver "Diagnstico"
arriba).
La colecistitis aguda debe distinguirse de la condicin ms benigna del clico biliar, que se presenta con el mismo tipo de dolor. La mayora de
los pacientes que desarrollan colecistitis aguda han tenido ataques previos de clico biliar. Las siguientes caractersticas pueden ayudar a
distinguir un ataque de clico biliar de colecistitis aguda, aunque estos pacientes suelen requerir estudios de imagen para ayudar a establecer el
diagnstico (ver "Diagnstico diferencial" arriba y "Enfermedad de clculo biliar no complicada en adultos", seccin sobre "clico biliar" ):
El dolor del clico biliar tpicamente alcanza un crescendo y luego se resuelve por completo. La resolucin del dolor ocurre cuando la
vescula biliar se relaja, permitiendo que las piedras se caigan del conducto cstico. Un episodio de dolor en el cuadrante superior derecho
que dura ms de cuatro a seis horas debe aumentar la sospecha de colecistitis aguda.
Los pacientes con sntomas constitucionales como malestar o fiebre tienen ms probabilidades de tener colecistitis aguda.
Los pacientes con clico biliar no tienen signos de peritonitis en el examen y tienen pruebas de laboratorio normales.
Si no se trata, los sntomas de colecistitis pueden disminuir en 7 a 10 das. Sin embargo, las complicaciones son comunes, por lo que los
pacientes con sospecha de colecistitis aguda requieren tratamiento definitivo (por ejemplo, colecistectoma). La complicacin ms comn de la
colecistitis aguda es el desarrollo de gangrena de la vescula biliar (hasta el 20 por ciento de los casos) con perforacin posterior (2 por ciento de
los casos). (Ver "Complicaciones" arriba y "Tratamiento de la colecistitis aguda calculable" ).
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Tema 666 Versin 26.0
GRFICOS
Ultrasonido de un paciente con colecistitis aguda y sndrome de Mirizzi
Ecografa transabdominal de un paciente con colecistitis aguda y sndrome de Mirizzi. El paciente present
dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia. La colecistitis aguda y el sndrome de Mirizzi son
confirmados por los hallazgos ultrasonogrficos de un signo de Murphy (dolor con compresin de la
vescula biliar por la sonda de ultrasonido), una gran piedra de sombra impactada en el infundbulo de la
vescula biliar (flecha), colestasis con lodo Punta de flecha), y un conducto heptico comn dilatado
(grandes puntas de flecha en B).
Grfico 86878 Versin 2.0
Algoritmo para el diagnstico de colecistitis aguda
GB: vescula biliar; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; U / S: ultrasonido.
Colecistitis aguda con lquido pericolecstico observada en el ultrasonido
(A) Vista longitudinal de la vescula biliar mostrando pequeas piedras de sombra en la parte
dependiente de la vescula biliar (flecha). El ultrasonido tambin muestra una pared engrosada tanto
en la proyeccin longitudinal (punta de flecha pequea) como en la proyeccin transversal (B).
(B) Se observa una pequea cantidad de lquido pericolecstico (punta de flecha grande).
(C) El estudio Doppler muestra un aumento del flujo sanguneo a la pared (flecha discontinua) que
recuerda la hiperemia de un proceso inflamatorio. Estos hallazgos son consistentes con la colecistitis
aguda calculable.
Endoscopia percutnea de vescula biliar mostrando

clculo biliar
La endoscopia percutnea de la vescula biliar muestra un clculo biliar pequeo

que no se detect en la ecografa.
Cortesa de Salam Zakko, MD, FACP.
Exploracin HIDA normal
Este es un ejemplo de una gammagrafa normal del cido iminodiactico heptico 99mTc (HIDA) y
muestra el llenado temprano de la vescula biliar a los 15 minutos (flecha) y el llenado completo en 25
minutos (punta de flecha), indicando un conducto qustico patolgico.
HIDA en un paciente con colecistitis aguda
El escaneo heptico del cido iminodiactico (HIDA) es anormal y muestra ausencia de llenado de la
vescula biliar, indicando obstruccin del conducto cstico. El duodeno comienza a llenarse con
radioistopo unos 20 minutos (flecha blanca). El radioistopo fluye directamente en el duodeno (flecha
blanca) a partir de 20 minutos. La vescula biliar nunca se llena durante el transcurso del examen de 60
minutos. Estos hallazgos son consistentes con el diagnstico de colecistitis aguda.
La resonancia magntica (MRI) y la colangiopancreatografa por

resonancia magntica (MRCP) en un paciente con colecistitis aguda
MRI y MRCP imgenes de un paciente con colecistitis aguda. El contraste (A) y la saturacin de grasa en
imgenes ponderadas en T2 (B) revelan una pared de vescula biliar hipermica (puntas de flecha).
Mltiples piedras pequeas se observan dependiendo de la base de la vescula biliar (flecha). La MRCP en
las proyecciones coronales (C y D) revela la acumulacin de lquido pericolecstico (flechas discontinuas).
Estos hallazgos son consistentes con el diagnstico de colecistitis aguda.
Tomografa computarizada (TC) de un paciente con colecistitis aguda
La tomografa computarizada muestra una vescula biliar distendida con una pared edematosa e
hipermica (flecha gruesa) y una induracin inflamatoria en la grasa que rodea la vescula biliar (puntas
de flecha). Una piedra calcificada es visible que miente dependientemente en la base de la vescula biliar
(flecha fina).
Tomografa computarizada (TC) y ultrasonido en un paciente con

colecistitis aguda
La TC (A y B) muestra una vescula biliar de paredes gruesas y distendida (flecha) con induracin
pericolecstica (pequeas puntas de flecha). Sin embargo, no revela clculos biliares. El diagnstico
diferencial radiolgico incluye colecistitis aguda y acalcula. El ultrasonido (C y D) confirma la presencia de
una vescula biliar distendida (flecha) con piedras (punta de flecha grande) y la presencia de lodo
tumefativo (flecha punteada). La flecha gruesa muestra una pequea cantidad de lquido en la fosa de la
vescula biliar. Estos hallazgos son consistentes con la colecistitis aguda calculable.
Sndrome de Fitz-Hugh Curtis
Una imagen de tomografa computarizada (izquierda) de una mujer joven con

Sndrome de Fitz-Hugh Curtis. Obsrvese la vescula biliar contrada en el centro
mismo dando la apariencia de un clculo biliar y la gran cantidad de fluido
pericolecstico a su alrededor. La imagen de ultrasonido (derecha) confirma la
vescula biliar contrada con el signo de doble pared.
TC: tomografa computarizada.
Cortesa de Salam F Zakko, MD, FACP.
Gangrena de la vescula biliar en ecografa transabdominal
Ecografa transabdominal de una vescula biliar gangrenosa mostrando evidencia de mucosa necrosada y
desnuda. La vista longitudinal de la base de la vescula biliar (A) muestra una vescula biliar distendida,
con mltiples piedras dentro del lodo de la vescula biliar (delgada flecha amarilla) proyectando una
sombra acstica (flecha amarilla gruesa). La vista longitudinal del fondo (B) demuestra la mucosa
desnuda (punta de flecha amarilla), indicando necrosis temprana de la pared de la vescula biliar.
Absceso heptico que complica la colecistitis aguda
Tomografa computarizada (CT) en un paciente con colecistitis aguda complicada por perforacin y
formacin de abscesos hepticos.
(A) La tomografa computarizada muestra una piedra biliar (flecha amarilla) rodeada por una acumulacin
irregular de lquido con un borde hiperemico (punta de flecha amarilla).
(B) El lquido se puede ver extendindose desde la fosa de la vescula biliar hasta el parnquima heptico
(punta de flecha amarilla).
(C) La aspiracin percutnea de pus confirm la presencia de un absceso y se coloc un drenaje (flecha
amarilla). Despus del drenaje del absceso, se inyect una pequea cantidad de contraste en la cavidad
descomprimida.

La perforacin de la vescula biliar contenida en un paciente con colecistitis

aguda
Tomografa computarizada (CT) que muestra una perforacin sellada de la vescula biliar. Las
proyecciones coronales transversales (A) y reformatadas (B) de la tomografa computarizada demuestran
una acumulacin focal de lquido cerca del fondo de la vescula biliar (punta de flecha blanca) con
induracin significativa en la grasa pericolecstica (flecha amarilla). En la ciruga se identific una vescula
necrtica y perforada.
El leo biliar visto en la tomografa computarizada (TC)
Tomografa computarizada en una mujer de 75 aos con obstruccin del intestino delgado
debido a leo biliar. Panel izquierdo: Se observa aire libre en el rbol biliar y en la vescula
biliar (flecha). Panel derecho: bucles dilatados del intestino delgado con clculos biliares
grandes con un borde calcificado (flecha) impactados en el leon terminal.
Cortesa de Nezam Afdhal, MD.
Colecistitis enfisematosa observada en la tomografa

computarizada
(A) Imagen axial de un contraste contrastado de tomografa computarizada (TC)

que demuestra aire dentro del lumen de la vescula biliar (flechas).
(B) Un reformado coronal de una CT mejorada de contraste que demuestra el
aire dentro de la pared de la vescula biliar (flecha).
Cortesa de J Pierre Sasson, MD.

Acute Cholecystitis - Pathogenesis, Clinical Features, and Diagnosis - UpToDate

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19/8/2017 Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis - UpToDate

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Colecistitis aguda: patognesis, caractersticas clnicas y diagnstico

Autores: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI

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Tema 666 Versin 26.0

Ultrasonido de un paciente con colecistitis aguda y sndrome de Mirizzi

Grfico 86878 Versin 2.0

Algoritmo para el diagnstico de colecistitis aguda

GB: vescula biliar; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; U / S: ultrasonido.

Grfico 50032 Versin 5.0

Colecistitis aguda con lquido pericolecstico observada en el ultrasonido

Grfico 83042 Versin 3.0

Endoscopia percutnea de vescula biliar mostrando

La endoscopia percutnea de la vescula biliar muestra un clculo biliar pequeo

Cortesa de Salam Zakko, MD, FACP.

Grfico 65714 Versin 2.0

Exploracin HIDA normal

Grfico 59241 Versin 4.0

HIDA en un paciente con colecistitis aguda

Grfico 86879 Versin 1.0

La resonancia magntica (MRI) y la colangiopancreatografa por

Grfico 86864 Versin 3.0

Tomografa computarizada (TC) de un paciente con colecistitis aguda

Grfico 77336 Versin 3.0

Tomografa computarizada (TC) y ultrasonido en un paciente con

Grfico 86866 Versin 2.0

Sndrome de Fitz-Hugh Curtis

Una imagen de tomografa computarizada (izquierda) de una mujer joven con

TC: tomografa computarizada.

Cortesa de Salam F Zakko, MD, FACP.

Grfico 65754 Versin 4.0

Gangrena de la vescula biliar en ecografa transabdominal

Grfico 86863 Versin 1.0

Absceso heptico que complica la colecistitis aguda

Grfico 86867 Versin 1.0

La perforacin de la vescula biliar contenida en un paciente con colecistitis

Grfico 86865 Versin 1.0

El leo biliar visto en la tomografa computarizada (TC)

Cortesa de Nezam Afdhal, MD.

Grfico 80522 Versin 5.0

Colecistitis enfisematosa observada en la tomografa

(A) Imagen axial de un contraste contrastado de tomografa computarizada (TC)

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Grfico 56763 Versin 3.0

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