CONVULSIONES

1) Definicin:

Es una crisis aguda, de contraccin muscular

involuntaria del msculo estriado localizada, generalizada
tnica, clnica o tnico-clnica secundaria a una descarga
neuronal. Puede acompaarse de sintomatologa sensorial,
conductual, cognitiva o psquica.
Existen muchos tipos clnicos de crisis, con variada
semiologa y mltiples etiologas. Debe distinguirse la
convulsin en recin nacido, primera infancia y segunda
infancia. El trmino convulsin suele estar restringido
vulgarmente a la convulsin tnico-clnica generalizada
(TCG), sin embargo las ausencias, fenmeno clnico conspicuo
de la epilepsia-ausencia, que cursa sin elementos motores
asociados o estos son mnimos, son equivalentes convulsivos.
Debe diferenciarse la convulsin como sntoma de la
epilepsia como enfermedad.
Una convulsin no necesariamente conforma una epilepsia,
que es la predisposicin gentica a reiterar en forma crnica
crisis convulsivas.
Existen crisis convulsivas aisladas sintomticas o
idiopticas en un paciente sin que este padezca de epilepsia.

Statusdemalconvulsivo:

Presentacin de crisis convulsivas clnicas,

bioelctricas o electroclnicas continuas o repetidas con
persistencia de un estado de conciencia intercrtico
incompleto.

Statusconvulsivofebril:

Presentacin de crisis febriles de ms de treinta

minutosdeduracinorepetidasconpersistenciadeunestado
deconcienciaintercrticoincompleto.
StatusconvulsivoNeonatal:

Presentacin de crisis convulsivas clnicas,

bioelctricas o electroclnicas en el perodo neonatal,
generalizadas, focales, errticas o sutiles; continuas o
repetidas con persistencia de un estado de conciencia
intercrticoincompleto.
El status convulsivo es relativamente infrecuente, su
morbimortalidadestendirectarelacinconsuduracin.
El status convulsivo febril es infrecuente, y su
pronstico es en general favorable, a excepcin de
presentarse en combinacin con otras crisis convulsivas en
pacientesconpatologaneurolgicadebase.
El status convulsivo neonatal es excepcional antes de
las36semanasdeedadgestacional.Sucomienzohabitualmente
sepresentaentrelasprimeras24hs.yel5dadevida.
Su duracin es variable y ensombrece el pronstico la
disociacinclnicoelectroencefalogrficaconprdidatotal
delaorganizacincorrespondientealaedad.

2) Criterios de internacin:

El primer punto es descartar o confirmar que la

convulsin sea debida a alguna patologa cerebral actual.
Debe ser internado:
a) Todo paciente que ingrese a la guardia con
convulsiones o en estado post-convulsivo inmediato,
cualquiera fuera su edad, su estado clnico-neurolgico,
sus antecedentes, est febril o no, salvo que se trate
de un conocido epilptico.
b) Paciente que luego de una crisis convulsiva
presente algn signo neurolgico (compromiso conciencia no
atribuible a la depresin post-ictal del sensorio o sensorio
alternante, ataxia, dficit motor como monoparesias/plejas,
hemiparesias/plejas, oftalmoplejas, signos menngeos,
fontanela tensa o "bomb" en lactantes, fracturas de
crneo).

c) Cualquier paciente en "status convulsivo". En

este particular caso, adems de las medidas detalladas ms
abajo se debe dar aviso inmediatamente a Terapia Intensiva
para preparar eventual derivacin en caso de fracasar terapia
anticonvulsivante.
3) Criterios de inclusin en cada sector:
 a) En guardia las primeras horas en observacin. Si
es un lactante febril hacer puncin lumbar ( PL ), vigilar la
presencia de signos menngeos y el sensorio. Hacer PL si
existen dudas, an sin poder constatar hipertermia axilar o
rectal. Todo episodio de compromiso del sensorio obliga a
una IC toxicolgica en guardia.

b) El paciente pasar a Sala Especial (Infecciosas,

Neonatologa) si se confirma meningoencefalitis,
meningitis, o encelalitis.

c) A Terapia Intensiva pasarn aquellos nios que

ingresaron con convulsiones prolongadas o "status
epilepticus" cualquiera fuera su etiologa.

d) A Sala de Neurociruga debern ir los nios

convulsivos con hipertensin endocraneana y/o con
traumatismos craneanos severos ( Glasgow menor de 9 ).

4) Formas clnica de presentacin:

- Generalizadas (> 50%)

- Hemigeneralizadas (< 5%)
- Focales o parciales (30 %)
- Focales secundariamente generalizadas -Jacksonianas-(15
%)

(Los porcentajes obedecen a estadsticas de nuestro servicio

1991-1996 en una serie tabulada de 1724 pacientes).

5) Diagnsticos diferenciales:

a) Espasmo de sollozo: las crisis son precedidas de

llanto, rabietas, golpes, son nios de 6 meses a 3 aos,
generalmente sin movimientos clnicos. Existe casi siempre un
desajuste en la relacin madre-hijo.
b) Sncopes: ms frecuentes en la infancia tarda y
preadolescencia, asociados a palidez, sudoracin, ms
frecuentes en las mujeres, ocurren especialmente en lugares
cerrados, signos previos de hipotensin ortosttica,
antecedentes familiares de hipotensin arterial, rpida
recuperacin, no suele haber movimientos asociados.
c) Vrtigo paroxstico benigno: afecta a paciente de 1 a
3 aos, asociado a lateropulsin y nistagmus, brusca prdida
del equilibrio, breve, segundos de duracin, no hay
compromiso de la conciencia, antecedentes familiares de
migraa.
d) Mioclonias benignas del lactante: ocurren en los
lactantes entre los 3 y 6 meses de edad durante el sueo REM,
en pacientes con adecuado desarrollo neurolgico.
e) Mioclonias benignas de la infancia: tienen lugar en
la infancia temprana, durante la vigilia, no afectan l
desarrollo neurolgico del paciente, mas comn en varones,
EEG normal, suelen asociarse con cuadros febriles.
f) Spasmus nutans: raros, movimientos de negacin
ceflica asociados a nistagmus asimtrico, remiten en pocas
semanas, afecta a lactantes con buen desarrollo neurolgico.
g) Distonas paroxsticas: provocadas por movimientos
( kinesignicas ) suelen aparecer en pacientes con patologa
orgnica neurolgica de base (encefalopata no evolutiva, enf
neurometablicas,etc).
h) Enfermedades extrapiramidales: tics, temblores,
movimientos coreicos, pueden eventualmente plantear dudas
respecto de su origen; sin embargo, su incremento ante
situaciones de stress, su carcter no intencional, su
desaparicin durante el sueo orientan hacia compromiso de
ganglios de la base.

6) Anamnesis:

Documentar forma clnica de inicio (si fue focal, si

progres o no hacia otros segmentos corporales) duracin,
signos asociados, presencia o ausencia de compromiso de la
conciencia (parcial simple o compleja) si hubo aura
especificar tipo de sntomas asociados (psquicos,
sensoriales, autonmicos, automatismos, movimientos
estereotipados, etc) duracin del periodo postictal,
antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes familiares
de convulsiones o epilepsia, tiempo de evolucin, curso
evolutivo (epilepsia encefaloptica o no encefaloptica)
esquema de medicacin hasta entonces, antecedentes de otras
patologas neurolgicas o no. Antecedentes de enfermedad
sistmica.
En cuanto a los antecedentes socio-ambientales, se pone
especial nfasis en la eventual exposicin a frmacos,
sustancias de abuso y txicos ambientales como desechos
industriales.

7) Exmen fsico:

a - Valoracin de la conciencia, con puntaje de Glasgow.

b - Inspeccin del paciente, para rpidamente detectar
politraumatismos, signos de abuso o maltrato, piquetes de
jeringas, etc.
c - Medidas de sostn, inmediatas si el cuadro lo
requiere mantener va area permeable, intubacin si lo
requiere.Va venosa para controles sanguneos y pasar
lquidos y medicacin.
d - Exmen neurolgico propiamente dicho, pares
craneanos, reflejos osteotendinosos, valoracin de la taxia
(los elementos significativos que deben ser tenidos en cuenta
ya fueron descriptos en el apartado "Criterios de
Internacion").

8) Procedimientos Diagnsticos:

Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin, ionograma ,

glucemia, urea, calcio, fsforo y magnesio; estado cido base
,orina: exmen qumico y sedimento, dosaje de benzodiacepinas
en orina y LCR (eventualmente).

convulsin afebril convulsin febril

* laboratorio mnimo * puncin lumbar (pac
* valoracin toxicolgica menores 15 meses) ABSOLUTAS
* laboratorio mnimo
* bezodiacepinas en orina * laboratorio completo
* Ionograma * PL (pacmayores 15
* EAB meses) RELATIVAS
* puncin lumbar

Diagnsticos por imagen:

* Ecografa Cerebral (Lactantes)

* TAC - RMN con indicacin neurolgica o
neuroquirrgica.
* Angioresonancia - Angiografa digital
(dem.anterior).
 Los procedimientos diagnsticos durante la internacin
sern evaluados de acuerdo al diagnstico de ingreso, por los
diferentes especialistas, ej: meningitis, servicio de
infecciosas, tumor o fractura, neurociruga, convulsiones ,
neurologa.

9) Tratamiento del status epilptico.

DZM a 0,5 mg/kg.e.v. o rectal

Cede No cede

Medidas de sostn DZM a 0.5 mg/kg.e.v.o rectal

No cede Cede

Piridoxina 200 mg.e.v.(menores de 2 aos) Medidas de sostn

No cede Cede

DFH a 20 mg/kg Medidas se sostn

No cede Cede

Derivar a U.T.I. DHF a 10 mg/kg/da ( mantenimiento )

-Diazepam ( DZM ) e.v. o intrarrectal a 0.5 mg/kg de peso a 1

mg/kg de peso o lorazepam a 0.05 a 0.1 mg/kg e.v.
-Difenilhidantoina( DFH ) a 20 mg/kg diluida en 200 cc de
solucin fisiolgica a pasar aproximadamente en 15 minutos o
con bomba de infusin a una velocidad menor a 4 mg/min.
-Derivar a U.T.I. goteo continuo de midazolan, llevar al
paciente al coma barbitrico.
Nota: En caso de no contar con difenilhidantoina o ser el
paciente alrgico a la misma, impregnar con fenobarbital a 20
mg/kg.e.v., sabiendo que la asociacin con diazepan aumenta
la depresin respiratoria.

Tratamiento de la crisis autolimitada.

-Hipoglucemia: corregir glucosa colocando un flujo mas alto.
-Hipocalcemia: corregir calcio.
-Hipertermia: buscar etiologa y tratar la causa de la misma.
-Epilptico conocido: evaluar si la medicacin/medicaciones
que recibe se encuentran en rango teraputico, sino elevarlas
antes de agregar medicacin nueva.Evaluar medicacin segn
tipo de epilepsia.

10) Tratamiento post alta.

11) Interconsultas.

12) Enfermera.

13) Condiciones de alta.

Los puntos 10,11,12,13,estn enteramente relacionados

con la etiologa.

14) Tiempo de hospitalizacin.

El perodo razonable de internacin, haciendo la misma

salvedad, puede considerarse que entre 24 a 48 horas son
suficientes para atender los efectos de una crisis
convulsiva y sus complicaciones, pero este plazo vara en
funcin de la patologa de base del paciente.

15) Pronstico.

El pronstico entra dentro de las mismas consideraciones

antes apuntadas.

16)Factores de mal pronstico.

a) Convulsin prolongada (defnese prolongada a toda

crisis mayor de 20' de duracin, perodo en el cual comienzan
a verse lesiones gliales irreversibles microscpicas en el
encfalo).
b) La presencia de dficit neurolgico posterior a la
crisis, incluyendo aqu al compromiso del sensorio, ataxia,
edema de papila.
c) La demora en la derivacin o traslado del paciente al
hospital.
 d)La presencia de antecedentes familiares de
enfermedades neurolgicas como encefalopatas epilpticas,
enfermedades neurometablicas, heredodegenerativas y
demencias.
e) La refractariedad de las crisis a la medicacin
anticonvulsiva.
f) La escasa contencin familiar o an la presencia de
maltrato sea este fsico o psquico.
g) La presencia de adicciones, psicopatas, abandonos
reiterados del tratamiento o aquellas epilepsias que cursan
con importante afectacin de la conducta del sujeto.

17) Seguimiento.

El control post alta se efecta a travs del consultorio

externo de Neurologa. Sera deseable en este punto que el
padre o tutor se lleve al egreso los datos (nmero de
historia clnica) de la sala de internacin para poder
rastrear datos del paciente en caso de necesidad.

Normas del Servicio de Neurologa Infantil del Hospital de

Pediatra Dr.Pedro de Elizalde.