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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Alexandre Alessi
Prof. Adjunto Dep. de Clnica Mdica UFPR
SEMIOLOGIA MDICA II
Objetivos
Premissa
Reviso de anatomia e fisiologia
Exame fsico cardiovascular
Pulsos
Presso Arterial
Ausculta
Literatura recomendada
Premissa I
A MEDICINA est baseada em trs
pontos fundamentais:

1. tica

2. Relao mdico-paciente

3. Raciocnio cientfico

Prefcio da sexta edio ( 2009 )


Semiologia Mdica Celmo Celeno Porto
Premissa Il
Semiologia ou Propedutica Mdica
ANAMNESE e o EXAME FSICO so
partes distintas do exame clnico, que se
complementam para o diagnstico e nos
orientam para a coerente solicitao dos
exames complementares e o tratamento.

Raciocnio Clnico
Mecanismo da doena

Alteraes anatmicas e funcionais

Sintomas Sinais
Anamnese a histria clnica

Oua o que o paciente diz, ele


lhe contar o diagnstico

Hermann Blumgart

PERGUNTAS ABERTAS FOCADAS FECHADAS


Exame fsico

Quanto mais quantitativa e


qualitativa for a avalia o
estrutural e funcional, mais fcil
ser a formulao diagnstica

TREINAMENTO E REPETIO
CONHECIMENTO DAS TCNICAS
Exame fsico

Geral
Aparelhos e Sistemas
Exame fsico
Geral
1. Estado geral
2. Fcies
3. Atitude
4. Postura
5. Biotipo
6. Dados vitais
Exame fsico
CARDIOVASCULAR
Exame fsico segmentar
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Exame fsico cardaco e vasos
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Ambiente, tcnica, postura/posio
e equipamentos adequados, aliados a
coordenao psicomotora e
sensibilidade do examinador
Sndromes Cardacas
Cardiopatia isqumica
Cardiopatia valvular
Cardiopatia hipertensiva
Cardiomiopatias
Cardiopatia congnita

Situao clnica peculiar para aplicabilidade


da Semiologia/Propedutica Mdica
Esquema didtico bsico

trios

lado direito lado esquerdo


ventrculos
Anatomia e Fisiologia Cardaca

v. tricspide v. mitral

v. pulmonar v. artica

Fonte: imagem Atlas do Netter


Anatomia e Fisiologia Cardaca

Eixo longitudinal horizontal

Fonte: imagem Atlas do Netter


Anatomia e Fisiologia Cardaca

Colocar aqui a anatomia da v. artica

Fonte: imagem El Corazon Virtual


Anatomia e Fisiologia
Ciclo Cardaco
Sstole ejeta 60 ml a cada batimento
Contrao isovolumtrica
Ejeo
Distole presso 8-12 mmHg
Relaxamento isovolumtrico
Enchimento ventricular rpido
Enchimento ventricular lento
Contrao atrial
Anatomia e Fisiologia
Ciclo Cardaco
Sstole abertura das vlvulas artica e pulmonar
e o fechamento das vlvulas mitral e tricspide
Primeira bulha cardaca - TUM

Distole abertura das vlvulas mitral e tricspide


e o fechamento das vlvulas artica e pulmonar
Segunda bulha cardaca TA ou TLA
Respostas protetoras
mecanismos compensatrios do VE

Mecanismo de Frank-Starling
Hipertrofia ventricular

Ativao neuro-humoral

Para manter a funo cardaca normal


Respostas protetoras
mecanismos compensatrios do VE

Mecanismo de Frank-Starling
Hipertrofia ventricular

Ativao neuro-humoral

Fenmeno limitado

Alteraes celulares
Alteraes protenas contrteis Insuficincia
Alteraes da matriz extracelular
Alteraes da GEOMETRIA do VE
Cardaca
Inspeo e palpaes dos
pulsos arteriais

Fonte: imagem do livro texto Braunwald


Pulso Arterial
Definio
a. Flutuao peridica no sistema causada
pelo corao
b. uma onda de presso dependente da
presso arterial, percebida como uma
expanso da parede arterial sncrona
com o batimento cardaco
Pulso Arterial
c. Alteraes no fluxo sangneo, na
presso arterial e nas dimenses dos
vasos
d. O pulso, tal como avaliado no exame
fsico, decorre, principalmente de
alteraes da presso intravascular
Pulso Arterial
Pulso Arterial
Pulso Arterial
Anlise - Palpao
a. Freqncia
b. Ritmo Tcnica
c. Dficit Inspeo
d. Simetria Polpa digital
e. Amplitude Suave
f. Tenso Aquecer a mo
g. Estado da parede arterial
h. Localizao
i. Formato
Pulso Venoso
A relao da continuidade anatmica
entre o trio direito, a veia cava superior e
a veia jugular interna, compondo um
sistema tubular no valvado, permite que
a presso da cavidade atrial direita,
representando em ltima anlise, a
presso venosa central, seja transmitida
dessa coluna lquida e percebida na
regio cervical
Pulso Venoso
O nvel da pulsao varia com a
respirao seguindo passivamente as
mudanas da presso intratorcica: cai na
inspirao e aumenta na expirao
Aumenta com a compresso abdominal
Varia com a mudana de postura, mais
alto na posio horizontal do que vertical
Pulso Venoso
O movimento suave, difuso e ondulante
melhor caracterizado na inspeo
Composio
1. Onda a - Contrao atrial
2. Seio descendente x - Relaxamento atrial
3. Crista c - Fechamento da tricspide
4. Crista v - Enchimento do trio
5. Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rpido
Estado da turgescncia das veias
jugulares externas
Posio deitada decbito dorsal -
FISIOLGICO
Em 45 graus se observado turgescncia
jugular INGURGITAMENTO JUGULAR

HIPERTENSO VENOSA CENTRAL


Presso Arterial
procedimento fundamental
Pode ser obtida no contexto clnico,
mediante tcnicas simples
Suas implicaes diagnsticas e
prognsticas so importantes
Deve-se analisar todos os fatores que
podem influir em sua aferio
Pode ser aferida direta ou indiretamente
Presso Arterial
Essa tcnica se baseia na percepo de
que ao desinflar o manguito que oclui
totalmente uma artria, diferentes tipos de
sons (rudos de Korotkoff) so
perceptveis com o estetoscpio, o que
corresponde a diferentes graus de
obstruo parcial da artria
Presso Arterial
Fases de Korotkoff
I. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao
qual se seguem batidas progressivamente mais
fortes, bem distintas e de alta freqncia.
Correlaciona-se com o nvel da presso sistlica

II. O som adquire caractersticas de zumbido e sopro,


podendo ocorrer sons de baixa freqncia que
eventualmente determinam o hiato auscultatrio
Presso Arterial

III.Sons ntidos e intensos


IV. Abafamento dos sons, correspondendo
ao momento prximo ao
desaparecimento deles
V. Desaparecimento total dos sons
Presso Arterial
Tcnica
1. Explicar o procedimento ao paciente
2. Certificar-se que o paciente no est com a
bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos,
no ingeriu bebidas alcolicas, caf,
alimentos, ou fumou at 30 minutos antes da
medida
3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10
minutos
Presso Arterial
4. Localizar a artria braquial por palpao
5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3
cm acima da fossa antecubital centralizando a
bolsa de borracha sobre a artria braquial. A
largura da bolsa de borracha do manguito
deve corresponder a 40% da circunferncia do
brao e seu comprimento deve envolver pelo
menos 80% do brao
Presso Arterial
6. Manter o brao do paciente altura do
corao
7. Posicionar os olhos ao mesmo nvel da coluna
de mercrio ou do mostrador do manmetro
aneride
8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at o
seu desaparecimento, para estimativa do nvel
de presso sistlica, desinflar rapidamente e
aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar
novamente
Presso Arterial
9. Colocar o estetoscpio nos ouvidos com a
curvatura voltada para a frente
10. Posicionar a campnula do estetoscpio
suavemente sobre a artria braquial, na fossa
antecubital evitando a compresso excessiva
11. Solicitar ao paciente que no fale durante o
procedimento de medio
12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at 10
a 20 mmHg acima do nvel estimado
Presso Arterial
13. Proceder a deflao, com velocidade
constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo,
evitando congesto venosa e desconforto para
o paciente
14. Determinar a presso sistlica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que se intensifica com o aumento
da velocidade da deflao
Presso Arterial
15. Determinar a presso diastlica no
desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff), exceto em condies especiais.
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do
ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder a deflao
rpida e completa. Quando os batimentos
persistirem at o nvel zero, determinar a
presso diastlica no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff)
Presso Arterial
16. Registrar os valores das presses sistlica e
diastlica, complementando com a posio do
paciente, o tamanho do manguito e do brao
em que foi feita a mensurao. Dever ser
registrado sempre o valor da presso obtido
na escala do manmetro, que varia de 2 em
2 mmHg, evitando-se arredondamentos e
valores de presso terminados em 5
Presso Arterial

17. Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar


novas medidas
18. O paciente deve ser informado sobre os
valores da presso arterial e a possvel
necessidade de acompanhamento
Classificao da PA para Adultos
Classificao

Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)


tima < 120 e < 80
Normal < 130 e < 85
Limtrofe 130 - 139 ou 85 - 89

HIPERTENSO

Estgio 1 140 - 159 ou 90 - 99


Estgio 2 160 - 179 ou 100 - 109
Estgio 3 180 ou 110
Sistlica isolada 140 e < 90

V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006


Exame fsico - PRECORDIO
Inspeo e Palpao
Devemos ter uma viso frontal e tangencial

Pesquisar:
1. Abaulamentos
2. Posio do ICTUS CORDIS
3. Movimentos visveis ou palpveis
4. Pesquisa do frmito cardaco
Ictus Cordis
Inspeo e Palpao

1. Localizao - 5 EICE na linha


hemiclavicular
2. Extenso uma a duas polpas digitais
3. Intensidade - repousar a palma da
mo sobre o ictus e observar
Palpao - Ictus cordis
Caracterizao
Localizao 4 ou 5 EICE LHC

Extenso 2 cm ou 1 EIC

Amplitude Varivel

Durao Tero inicial da sstole

Mobilidade 1 cm
Palpao - Ictus cordis
Anormalidades

Caracterstica Dilatao Hipertrofia


Localizao Desviado N. ou desviado

Extenso Superior a 2 cm N. ou aumentado

Amplitude Varivel Varivel

Durao Normal N. ou aumentada

Mobilidade Normal Normal


Palpao

Batimento do ventrculo Direito


1. Localizao 3 ao 5 EICE LP
2. Tcnica mo em garra, suave
3. Objetivo estimar aumento da cavidade
4. Causa hipertenso pulmonar
5. Manobra facilitadora apnia ps
inspiratria
Palpao - Impulses Sistlicas

A. Oco esternal coarctao da aorta,


aneurisma de aorta, doena valvar
artica e hipertenso arterial. Pode ser
fisiolgico e ocorrer em estados
hipercinticos
B. Artria pulmonar hipertenso da
circulao pulmonar
Palpao

Frmito ( CATRIO )
Definio Sensao ttil do conjunto de
vibraes que formam os sopros
Anlise Localizao
Fase do ciclo cardaco
Local de maior intensidade
Irradiao
Durao
AUSCULTA CARDACA
Ausculta
Mtodo introduzido em 1816 por Ren Lannec,
foi um marco na primeira metade do sculo XIX
O que possvel se observar em
uma ausculta cardaca ?
1. Bulhas
2. Ritmo
3. Frequncia
4. Ritmos trplices
5. Alteraes das bulhas cardacas
6. Cliques ou estalidos
7. Sopros
8. Rudo da pericardite constritiva
9. Atrito pericrdico
10.Rumor venoso
Focos ou reas de ausculta cardaca
Ausculta - Objetivos
1. Bulhas
2. Cliques
3. Estalidos
4. Sopros
5. Atritos
Ausculta - Bulhas
Primeira formada por uma srie de
vibraes de intensidade variada que se
iniciam na fase de contrao isovolumtrica e
se estendem at o incio da ejeo ventricular.
Coincide com o pulso arterial, mais grave e
de maior durao do que a segunda bulha.
Seu local de maior intensidade o foco mitral
TUM
Ausculta - Bulhas
Primeira
Intensidade pode ser considerada
normofontica (normal), hipofontica (diminuda)
e hiperfontica (aumentada)
Tcnica utilizar a membrana do estetoscpio
aplicado de forma suave sobre o trax
Ausculta - Bulhas

Segunda composta pelos


componentes artico e pulmonar.
melhor auscultada no foco artico. Tem
timbre agudo e soa de maneira seca
TA ou TL
Ausculta - Bulhas
Segunda
Intensidade pode ser considerada
normofontica (normal), hipofontica (diminuda)
e hiperfontica (aumentada)
Desdobramento ausculta dos componentes
separadamente. Pode ser fisiolgico ou indicar
anormalidade
Tcnica utilizar a membrana do estetoscpio
aplicado de forma suave sobre o trax
Ausculta - Bulhas
Segunda Desdobramento
So auscultados no foco
PULMONAR
Auscultar na apnia ps
inspiratria e posteriormente
na apnia ps expiratria
Ausculta - Bulhas
Ausculta - Bulhas
Terceira
Definio Rudo protodiastlico, de baixa
freqncia originado das vibraes da parede
ventricular na fase de enchimento ventricular
rpido. Campnula
Causas Dilataes ( miocardiopatia dilatada,
Insuficincia valvar), estados hipercinticos,
pericardite constritiva
Sinnimo Galope ventricular
TU
Ausculta - Bulhas
Quarta
Definio Rudo telediastlico de baixa
freqncia, originado da contrao atrial ou da
distenso da parede ventricular nesta fase do
ciclo cardaco ou de ambos
Causas Hipertrofias (miocardiopatia
hipertrfica, hipertenso arterial sistmica),
doena valvar (estenose mitral, estenose
artica) e doena arterial coronria
Sinnimo Galope atrial
Ausculta - Cliques
Definio - So rudos agudos, breves, de
alta freqncia e notvel intensidade. So
sistlicos.
Tipos Protosistlicos, meso e
telesistlicos e de prteses valvares
Ausculta - Cliques
Prteses valvares

Os vrios tipos de vlvulas prostticas e


tissulares podem produzir sons na sua
abertura e no seu fechamento
A relativa intensidade destes sons varia
de acordo com o desenho da vlvula
Ausculta - Estalidos

Definio So rudos secos, de curta


durao, diastlicos, ocorrem entre a 3 e
4 bulhas
Ausculta - Sopros

Definio So um conjunto de vibraes


de maior durao que as bulhas, se
originam dentro do prprio corao e/ou
em um de seus grandes vasos
Ausculta - Sopros
Mecanismos
1. Fluxo de sangue atravs de uma obstruo parcial
2. Fluxo de sangue atravs de uma irregularidade valvar
ou intravascular
3. Aumento do fluxo de sangue atravs de estruturas
normais
4. Fluxo de sangue dentro de uma cmara dilatada
5. Fluxo regurgitante atravs de uma valva incompetente
Ausculta - Sopros
Anlise
1. Situao no ciclo cardaco
2. Localizao
3. Irradiao
4. Intensidade
5. Manobras especiais
Ausculta - Sopros
proto meso tele

Primeira bulha Segunda bulha


TUM T

Segunda bulha Primeira bulha


T TUM
Ausculta - Sopros
Situao no ciclo cardaco
Estenose ou insuficincia depende da valva
pesquisada
As bulhas so os referenciais
Podem ser holo, proto, meso ou tele sistlico ou
diastlico
Ausculta - Sopros
Irradiao

Quanto maior o sopro maior a irradiao


Axila Insuficincia mitral
Cartidas Articos
Ausculta - Sopros
Intensidade

Grau I pouco percebido


Grau II Ausculta no deixa dvidas
Grau III Frmito
Grau IV Audvel sem o estetoscpio
Ausculta - Sopros
Manobras facilitadoras
Apnia respiratria
Expiratria Cavidades esquerdas
Inspiratria Cavidades direitas
Posio do corpo
Decbito lateral esquerdo Mitrais
Sentado com o trax inclinado Articos
Ausculta - Sopros
Exemplos de sopros
cardacos
Estenose Artica

Fonte: imagem El Corazon Virtual


Ausculta - Sopros
Exemplos de sopros
cardacos
Insuficincia Artica

Fonte: imagem El Corazon Virtual


Ausculta - Atritos
um rudo extra cardaco
Pericardite serofibrinosa
Anlise
1. Situao no ciclo cardaco
2. Localizao
3. Irradiao
4. Intensidade
5. Timbre
Literatura recomendada e material de apoio
Livros
1. Semiologia Mdica - Autor: Celmo Celeno Porto.
Editora: Guanabara Koogan sexta edio

2. Fisiologia Mdica - Autor: John E Hall e Arthur Guyton.


Editora: Elsevier dcima primeira edio

3. Robbins Patologia Estrutural e Funcional - Autores:


Ramzi Cotran, Vinay Kumar e Tucker Collins. Editora:
Guanabara Koogan sexta edio

4. Tratado de Doenas Cardiovasculares Autores:


Zipes,Libby,Bonov e Eugene Braunwald. Editora Elsevier
stima edio