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N DE SOLICITUD
NUA
LUGAR DE REGISTRO
1. TIPO DE AFILIACIN 1.1. TIPO DE VINCULO LABORAL (Del empleo principal)
2. IDENTIFICACIN DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESIN: OCUPACIN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE * 2do NOMBRE
Codificador Geogrfico (llenado por la AFP) Codificador Geogrfico (llenado por la AFP)
4. INFORMACIN DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en ms de un lugar, por favor llenar el formulario con ms de un empleador.
NOMBRE O RAZN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellido del Promotor: FIRMA DEL PROMOTOR RESPONSABLE DEL LLENADO DEL
FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO
NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO.
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACIN, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL
N DE SOLICITUD
NUA
LUGAR DE REGISTRO
2. IDENTIFICACION DEL AFILIADO (*Llenar los siguientes datos de acuerdo al documento de identidad)
PROFESION: OCUPACIN:
*PRIMER APELLIDO *SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA * 1er NOMBRE*1er NOMBRE * 2do NOMBRE *2doNOMBRE
Codificador Geogrfico (llenado por la AFP) Codificador Geogrfico (llenado por la AFP)
4. INFORMACION DEL VINCULO LABORAL (EMPLEADOR) Si trabaja en ms de un lugar, por favor llenar el formulario con ms de un empleador.
NOMBRE O RAZON SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACION
ROTULO O NOMBRE COMERCIAL: NIT GOB SUP
NOMBRE AGENCIA O SUCURSAL: NUMERO
HUELLA DIGITAL FOTOGRAFIA
SOLO PARA AFILIADOS DE AFILIADOS QUE NO
QUE NO CUENTAN CON CUENTAN CON
DOCUMENTO D DOCUMENTO DE
EIDENTIFICACION IDENTIFICACION
NOTA: EL AFILIADO SOLO DEBE FIRMAR CUANDO NO EXISTA NINGUNA CASILLA EN BLANCO. Copia: Afiliado
LAS CASILLAS QUE NO LLEVEN INFORMACION, DEBEN RAYARSE CON UNA LINEA HORIZONTAL