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22 DE AGOSTO DE 2017
CARRERA DE ENFERMERIA
Gestin 2017
Universidad Autnoma Gabriel Rene Moreno
Facultad Ciencias de la Salud Humana
CARRERA DE ENFERMERA
ENF-410
GINECO-OBSTETRICIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA
(ARO)
Docente: Lic. Norma Oporto de Oquendo
Integrantes del Grupo:
Univ.: Carrasco Dias Coraly
Univ.: Guardia Garcia Jorce Liz
Univ.: Martnez Rossio Danny
Univ.: Rivero Rojas Guisela
Univ.: Vargas Claudia Lorena
Grupo:B Fecha de Valoracin: 22 DE AGOSTO DE 2017
Gestin 2017
1
ndice:
Contenido
Gestin 2017 ............................................................................................................................................... 1
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA ................................................................................................... 4
PLAN DE CUIDADOS ............................................................................................................................. 4
I. Datos generales del paciente: ......................................................................................................... 4
Antecedentes ginecolgicos: .............................................................................................................. 4
Antecedentes obsttricos: ................................................................................................................... 5
HISTORIA CLINICA: ....................................................................................................................................... 6
Perfil del paciente:................................................................................................................................... 6
Motivo de consulta:................................................................................................................................. 6
Historia clnica anterior: .......................................................................................................................... 6
Antecedentes familiares: ......................................................................................................................... 6
Fecha de valoracin: ................................................................................................................................ 6
DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO. ................................................................................... 7
Patologa. ................................................................................................................................................. 7
Concepto: ............................................................................................................................................... 7
Causas y Fisiopatologa ............................................................................................................................ 7
Factores de riesgo ................................................................................................................................... 8
Signos y sntomas: ................................................................................................................................... 8
Diagnstico .............................................................................................................................................. 9
Tratamiento ........................................................................................................................................... 10
Complicaciones ...................................................................................................................................... 11
Pronstico.............................................................................................................................................. 11
Cuidados de Enfermera: ....................................................................................................................... 11
Bibliografas ............................................................................................................................................. 3
PLAN MEDICO ACTUAL. ........................................................................................................................... 4
PRUEBAS DE LABORATORIO .................................................................................................................... 5
LISTA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA RELACIONADO A LA PATOLOGIA: ............................................... 6
EXAMEN FSICO: .......................................................................................................................................... 7
CABEZA: ........................................................................................................................................... 7
Examen de ojos........................................................................................................................................ 7
Examen de nariz ...................................................................................................................................... 7
2
Examen de boca y faringe ....................................................................................................................... 7
Examen de odo ....................................................................................................................................... 8
Examen del cuello............................................................................................................................ 8
TORAX : ............................................................................................................................................ 8
Examen de Mamas: ................................................................................................................................. 8
Examen del corazn. ............................................................................................................................... 9
ABDOMEN: ...................................................................................................................................... 9
EXTREMIDADES ....................................................................................................................................... 9
GENITAL ................................................................................................................................................... 9
VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD. ................................................ 10
1 PATRON: MANEJO - PERCEPCION DE LA SALUD ................................................................................. 10
2 PATRON NUTRICIONAL ....................................................................................................................... 14
3 PATRON DE ELIMINACION .................................................................................................................. 16
4 PATRON DE ACIVIDAD Y EJERCICIO .................................................................................................... 16
5. PATRON DESCANSO - SUEO ............................................................................................................ 18
6 PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO ...................................................................................................... 18
7 PATRON AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO ................................................................................. 19
8 PATRON FUNCION Y RELACION .......................................................................................................... 21
9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION ......................................................................................... 21
10 PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS .................................................................... 23
11 PATRON CREENCIA Y VALORES......................................................................................................... 24
3
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS
I. Datos generales del paciente:
Segundigesta Segundigesta
Amenaza de aborto de 13 semanas Embarazo de 13.5 semanas por ECO
Amenaza de aborto
n) Intervencin quirrgica actual:
NINGUNA
m) Fecha y hora de ingreso:
Domingo 20 de agosto del 2017 a horas 18:00 pm
Antecedentes ginecolgicos:
a) Menarca, edad b) Tarda: c) Normal:
precoz: >15 aos (13-14 aos)
(9-12 aos)
d) Duracin: e) Ritmo: f) Cantidad:
3 a 5 das Regular En cantidad regular (aprox. 60 cc diario)
g) Ante. De secreciones :
h) Si la respuesta es afirmativa Dx medico:
SI - NO Candidiasis Vaginal
Recibi Tx.: SI - NO
Tx. Indicado:
Clotrimazol ,vulos 100mg C/noche por 6 das
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Antecedentes obsttricos:
a) G= 1 P= 1 C= 0 A= 0
No recuerda
i) Embarazo j) Por FUM: k) Altura Uterina:
actual.
Edad 13,4 semanas por regla
gestacional: de Wahl No se realiz por sangrado trasvaginal
13,5 semanas por
Ecografa
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HISTORIA CLINICA:
Perfil del paciente:
Paciente se encuentra en su unidad en reposo absoluto, posicin decbito dorsal, despierta, poco
comunicativa, consiente, orientada en tiempo espacio y persona, con va perifrica en MSD, se observa
facies depresiva, piel seca y mucosas semi hidratadas.
Motivo de consulta:
Paciente referida del Centro de Salud El Carmen, ubicada por el Km 9, doble va a la Guardia, acude en
primera instancia a dicho C.S. a horas 01:30 am por presentar cuadro clnico de aproximadamente
media hora ,sangrado transvaginal en abundante cantidad adems de dolor agudo a nivel plvico donde
es atendida inmediatamente y se le administra Sol. Ringer mas solicitud de ecografa obsttrica.
Posteriormente es referida a nuestro hospital, ingresando por el servicio de emergencia, a horas 18: oo
pm sube a piso (sala de internacin) del servicio GOB (Gineco -Obstetricia) donde actualmente se
encuentra internada.
Antecedentes familiares:
Ninguna.
Fecha de valoracin:
Martes 22 de agosto de 2017
6
DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO.
Patologa.
AMENAZA DE ABORTO
Concepto:
Es la presencia de dolor hipogstrico,
acompaada de actividad uterina leve o sin
ella y sin modificaciones cervicales en un
embarazo menor o igual a 20 semanas.
Puede evolucionar por diferentes estadios,
hasta llegar al aborto incompleto.
Causas y Fisiopatologa
Es esencial una exploracin fsica detallada para diferenciar el origen del sangrado. En la mayora
de los casos la causa del sangrado se debe a una condicin menor, que no requiere tratamiento.
Etiologa del sangrado
Infeccin
Aborto espontneo
Embarazo ectpico
Embarazo molar
La amenaza de aborto, est asociada con aumento en la actividad uterina, aunque no est claro,
si se trata de una causa o un defecto. La progesterona es el producto principal del cuerpo lteo,
que al administrarlo puede disminuir las contracciones uterinas.
7
Factores de riesgo
embarazos normales.
Signos y sntomas:
Amenorrea.
Dolor lumbar.
Contracciones uterinas.
8
Diagnstico
Cuadro Clnico
La presencia de signos y sntomas de una amenaza de aborto, son factores que generan ansiedad
y estrs en la mujer embarazada, acerca del desarrollo de la gestacin. El diagnstico presuntivo
de una amenaza de aborto, se basa en la historia de sangrado transvaginal en etapas
tempranas del embarazo, en presencia de un crvix cerrado, con o sin contracciones uterinas.
Amenorrea.
Dolor lumbar.
Imagen
El ultrasonido (US) es el estudio de
fundamental que nos ayuda a establecer la
presencia de embarazo y excluir otras causas
de hemorragia como el embarazo ectpico o
molar, adems tambin ayuda a diferenciar entre
un embarazo intrauterino viable y uno no viable,
por lo que ha sido propuesto como un predictor en el
desenlace de la amenaza de aborto.
Marcadores sricos
Se ha encontrado que algunas determinaciones hormonales pueden ser tiles para establecer
un pronstico en mujeres con amenaza de aborto. La medicin de Gonadotropina Corinica
Humana (hCG) ha sido propuesta como uno de estos predictores. Se ha demostrado que
pacientes con AA presentan niveles sricos inferiores a aquellas mujeres que no presentan AA.
9
Tratamiento
No existe una terapia efectiva en el tratamiento de la amenaza de aborto. Si se contina con el
embarazo se debe de dar un seguimiento semanal hasta que se resuelva el sangrado y de igual
manera se debe de tener especial atencin por el riesgo de presentar parto pre trmino,
10
el primer trimestre del embarazo es rara, se debe de considerar el tratamiento en mujeres que no
estn sensibilizadas, con AA despus de las 12 SDG, o en casos de sangrado abundante o
recurrente que se asocie a dolor abdominal, particularmente si la gestacin se acerca a las 12 SDG.2
Complicaciones
Aborto.
Anemia
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Parto pretrmino.
Ruptura prematura de membranas.
Desprendimiento de placenta normoincerta.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Peso bajo
Pronstico
El pronstico depende del grado de desprendimiento que se observe. Cuando el desprendimiento
es pequeo, desaparece el sangrado y la gestacin contina su curso, el pronstico
generalmente es bueno. En 50% de los casos, evoluciona hacia el aborto, en sus tres
variables clnicas: aborto retenido, aborto incompleto o aborto completo.
Cuidados de Enfermera:
Reposo Absoluto
Aseo perineal
Apoyo psicolgico
11
Bibliografas
5. Gonzlez (2011). Amenaza de aborto.Revista mdica de centromerica. Vol. LXVIII (599) 495-498
6. Perrera and De Silva (2009). A case control study on the effect of threatened miscarriage on selected
pregnancy outcomes. Sri Lanka Journal of Obstetric and Gynaecology. Vol. 31, No.1 34-38
8. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestgenos para tratar la amenaza de aborto espontneo.
Base de Datos de Revisiones Sistemticas; 2007, Nmero 3. Art. n.: CD005943. DOI:
3
PLAN MEDICO ACTUAL.
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PRUEBAS DE LABORATORIO
COMENTARIOS
ANLISIS/ MOTIVO VALORES RESULTAD
PRUEBA DE LA NORMALES O
FECHA PRUEBA
Grupo Identificar O Rh (+)
Sanguneo y tipo de
Factor sangre
22-08-17
5
LISTA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA RELACIONADO A LA PATOLOGIA:
6
EXAMEN FSICO:
CABEZA: Permetro Ceflico: 55cm
Inspeccin: Simtrica, normo cfalo, cuero cabelludo con ausencia
de cicatrices, buena implantacin pilosa, cabello, largo, seco sin brillo
de color castao oscuro con regular higiene.
Palpacin: Indolora la palpacin.
Examen de ojos
Ojos: Simtricos de tamao mediano, cejas negras,
delgadas/medianas con buena implantacin, pestaas medianas y
rectas.
Parpados: No se observa edemas ni retardo en los movimientos.
Conjuntivas: de coloracin rosada.
Cornea: Transparente
Pupilas: Simtricas, isocoricas, foto reactivas de 2mm de tamao,
color caf oscuro.
Agudeza visual: Conservada, no usa lentes.
Examen de nariz
Inspeccin: Simtrica, centralizada, fosas nasales permeables, no se
observa desviacin del tabique.
Palpacin: Sin desviacin del tabique
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Orofaringe: Conservadas sin reflejo de vomito.
Examen de odo
Pabelln auricular: Simtrico, mediano, centrado con ausencia de
cicatrices, presencia de cerumen en odo medio.
Agudeza auditiva: Conservada, reacciona de inmediato cuando se le
habla.
Examen de Mamas: Blandas Simtricas de tamao mediano, sin ndulos palpables, areola
pigmentada, no secretante sin presencia de estrias.
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Ruidos: No se ausculta roncus ni sibilancias.
EXTREMIDADES
a) Superiores: Pulso radial 72 lat./min, Temperatura axial de 36.5,
Simtricos, tono y trofismo conservados, piel seca, plida, semihidratada, sensible al frio y
al calor, amplitud de movimientos conservados, cinco dgitos en cada mano, llenado capilar < a
2 segundos con movilidad de articulaciones conservadas.
GENITAL
a) Inspeccin rgano genital:
Sangrado vaginal en moderada cantidad no fetidas, vulva hiperpigmentada,
b) Inspeccin zona rectal: Sin presencia de hemorroides ni otras
alteraciones.
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VALORACION DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD.
1 PATRON: MANEJO - PERCEPCION DE LA SALUD
Valoracin:
10
OBJETIVOS--------- NOC
V. MEDIDA:1-2
INTERVENCIONES--------- NIC
EVALUACION:
Se logr realizar las intervenciones planteadas y educar ala pct. que debe
mantener reposo absoluto y evitar que levantes objetos pesados
11
j
OBJETIVOS--------- NOC
VI. MEDIDA:1-2
12
INTERVENCIONES--------- NIC
ACTIVIDADES
EVALUACION:
13
2 PATRON NUTRICIONAL
Paciente de ARO con diagnstico de Amenaza de Aborto de 13 semanas de
gestacin, refiere tener una alimentacin variada en el desayuno t de manzanilla
con pan o galletas, almuerzo sopa de verduras y segundo variado, merienda t de
manzanilla con galleta, cena sopa de arroz, no presenta problemas en la boca
ausencia de halitosis dentadura incompleta en maxilar inferior con presencia de
sarro en toda la dentadura
Peso 84 kg talla 1.60 IMC 26 refiere haber aumentado peso durante su embarazo
ya que antes de embarazarse pesaba 75 kg, (aumento de 9 kg hasta el momento)
Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias ya que est indicado reposo
DOMINIO: 2 nutricin
CLASE: 1 ingestin
D(x) APROB: sobrepeso
OBJETIVOS--------- NOC
14
INTERVENCIONES--------- NIC
ACTIVIDADES
EVALUACION:
15
3 PATRON DE ELIMINACION
Paciente de ARO con diagnstico de Amenaza de Aborto de 13 semanas de
gestacin ,refiere antes de su internacin que realizaba sus necesidades intestinal
3 veces al da de caractersticas semipastosas color amarilla no utilizaba laxantes
actualmente no realiza sus necesidades hace 2 das de 20/08 al 22/08
16
INTERVENCIONES--------- NIC OBJETIVOS--------- NOC
IV INDICADOR: ambulacin
V MEDIDA:1-2
ACTIVIDADES
Explicar al pcte-familia el objetivo y el plan de la indicacin (reposo
absoluto).
Determinar el nivel de motivacin del pcte
Explicar los cuidados que debe tener durante su embarazo
EVALUACION:
17
5. PATRON DESCANSO - SUEO
Paciente de ARO con diagnstico de Amenaza de Aborto de 13 semanas de
gestacin ,refiere conciliar el sueo, durante su internacin duerme 9 horas al da
ya que se acuesta a las 21pm y se despierta a las 6 am no utiliza ningn
medicamento para conciliar el sueo con un descanso reparador.
DOMINIO: 12 confort
CLASE: 1 confort fsico
D(x) APROB.: dolor
18
DOMINIO: 1 fisiolgico bsico
CLASE: E Fomento de la comodidad fsica
INTERVENCION: 1400 manejo del dolor
ACTIVIDADES
Valorar el dolor en la escala de Eva
Fomentar periodos de descanso sueo adecuados que faciliten el alivio del
dolor
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
Proporcionar informacin acerca del dolor
19
INTERVENCIONES--------- NIC OBJETIVOS--------- NOC
DOMINIO: 3 conductual
CLASE: r ayuda para el afrontamiento
INTERVENCION: apoyo emocional
ACTIVIDADES
EVALUACION:
20
8 PATRON FUNCION Y RELACION
Paciente de ARO con diagnstico de Amenaza de Aborto de 13 semanas de
gestacin, se observa preocupada por su hija tiene una buena relacin con su
familia que por el momento se hacen cargo del cuidado de su hija debido a su
internacin
DOMINIO: 8 sexualidad
CLASE: 3 reproduccin
D(x) APROB.: Riesgo de alteracin de la diada materno fetal
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INTERVENCIONES--------- NIC OBJETIVOS--------- NOC
MEDIDA: 1-2
DOMINIO: 5 familia
CLASE: w cuidados de un nuevo bebe
INTERVENCION: cuidados del embarazo de alto riesgo
ACTIVIDADES
Instruir a la pcte sobre tcnicas de autocuidados para aumentar las
posibilidades de un resultado saludable como ser chequeos prenatales
Determinar el conocimiento de la pacte de los factores de riesgos
identificados
Revisar el historial mdico para ver si hay factores de riesgo relacionados
con el embarazo
EVALUACION:
22
10 PATRON AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente de ARO con diagnstico de Amenaza de Aborto de 13 semanas de
gestacin, refiere sentirse estresada por su situacin actual de salud y su familia
se la observa preocupada y llorosa por su hija y por su embarazo tambin por su
situacin actual ya que no puede cuidar a su hija manifiesta tener buena relacin
con su familia tanto de su esposo como de ella los cuales le brinda su apoyo.
DOMINIO:
CLASE:
RESULTADO:
INDICADOR:
MEDIDA:1-2
23
DOMINIO: 3 conductual
CLASE: r ayuda para el afrontamiento
INTERVENCION: apoyo emocional
ACTIVIDADES
EVALUACION:
Patrn no alterado
24