Gestin de necesidades relacionadas con la salud

Una introduccion al tema

Rubn Daro Gmez-Arias

Mdico. Magister y Doctor en Salud Pblica
Secretario Ejecutivo Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud
Profesor Grupo de Epidemiologa. Universidad de Antioquia
e-mail: rubengomez33@gmail.com

Gmez-Arias RD. Gestin de necesidades relacionadas con la salud: Una introduccin al tema- Curso Pol-
ticas Pblicas y Salud. Medelln: Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pblica; 2012.

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En este documento de apoyo revisaremos El estudio de las necesidades.

algunos conceptos bsicos sobre el anlisis de
las necesidades esenciales relacionadas con la
salud (NE-RS). Su contenido va dirigido a pro-
fesionales y tcnicos que administran polti-
cas y servicios de salud, con el propsito de
promover acciones ms efectivas centradas
en las personas. Se presentan las ideas si-
guientes: a) Las necesidades humanas consti-
tuyen actualmente una categora de anlisis
esencial para la gestin de los asuntos pbli-
cos en general y de la salud en particular; b)
La economa clsica considera las necesida-
des como asuntos subjetivos que los indivi-
duos resuelven aisladamente en el mercado
mediante el consumo de mercancas; c) Des-
de otros enfoques, las necesidades funda-
mentales son ciertas condiciones impuestas a
las personas por su propia naturaleza o por su
entorno social, en calidad de requisitos para
lograr las metas universales de desarrollo
humano; d) En tal sentido, las necesidades
humanas fundamentales se encuentran es-
trechamente relacionadas con el proceso
salud-enfermedad; e) Diferenciar las necesi-
dades de los satisfactores puede facilitar una
mejor gestin de las intervenciones y los re-
cursos.
Desde el siglo XIX, la nocin de necesidad
ha formado parte de los planteamientos de la
economa, la administracin y la gestin de
polticas pblicas. Sin embargo, los autores
no han llegado a un acuerdo en su definicin
y han propuesto distintos puntos de vista.
Algunos de estos enfoques se han utilizado
ampliamente para justificar las polticas p-
blicas y la asignacin de los recursos en varios
pases. Paradjicamente, la incorporacin del
enfoque de necesidades a los procesos de
programacin y evaluacin que se realiza en
el sector de la salud es an incipiente y la
gestin sigue centrndose en organizar una
oferta tradicional de bienes y servicios con-
sumibles. Uno de los debates ms importan-
tes alrededor de las necesidades humanas
radica en definirlas como exigencias naturales
o como construcciones artificiales creadas
por los individuos. Esta controversia toca con
la legitimidad de las necesidades, conside-
rando que si stas son elaboraciones subjeti-
vas de los individuos o los grupos tienen un
valor relativo y en algunos casos pueden con-
siderarse ilegtimas o falsas; en cambio, si son
naturales deben ser reconocidas siempre
como vlidas para todas las personas.1 2

1

Los relativistas: Las necesidades se cons-
truyen socialmente
Para el materialismo histrico, las necesida-
des humanas son condiciones tanto naturales
como sociales que se imponen a la existencia
humana definiendo sus lmites. Segn Marx,3
los todos los seres humanos requerimos que
se cumplan ciertas condiciones materiales
necesaria para conservar la vida y asegurar la
reproduccin del grupo (entre ellas alimento,
bebida y vivienda). Estas condiciones no son
elecciones, sino restricciones fijadas por la
materia y la naturaleza las cuales definen
lmites a la existencia y por si mismas deter-
minan la historia humana. Sin embargo los
procesos de satisfaccin y la adquisicin de
los medios necesarios para asegurar que es-
tos requerimientos se cumplan, modifican el
carcter originalmente natural de las necesi-
dades; los modos de satisfaccin convierten
las necesidades en hechos no solamente na-
turales sino tambin sociales y, en tal sentido,
las necesidades requeridas para el manteni-
miento del hombre como ser natural cambian
con la historia de cada grupo. Para Agnes
Heller quien desarrolla esta teora,4 5 6 las
necesidades humanas tienen siempre un
origen material impuesto por las condiciones
biolgicas y naturales; pero son expermien-
tadas y resueltas por las personas en contex-
tos sociales histricamente determinados
que confieren significados propios a los re-
querimientos naturales. Gracias a su capaci-
dad de simbolizacin los seres humanos cons-
truyen sus experiencias y necesidades como
valores o categoras con valor de uso, ape-
tecibles por las personas, que cada sociedad
va desarrollando segn sus condiciones hist-
ricas. A pesar de que las necesidades se con-
ceptualizan como valores, no pueden consi-
derarse como entes abstractos sino como
requerimientos individuales concretos que
reflejan las condiciones materiales de las
personas y restringen su existencia. Las nece-
sidades se construyen y organizan socialmen-
te pero se experimentan en el mbito de lo
2
individual, pues cada persona interioriza es-
tos requerimientos de manera propia y los
experimenta de acuerdo con sus condiciones
de vida.4 En su calidad de valores construidos
socialmente, las exigencias reconocidas por
los grupos humanos como necesidades refle-
jan la influencia de contenidos ideolgicos.
Algunas necesidades se construyen como
necesidades positivas (requerimientos bue-
nos que deben lograrse); otras como necesi-
dades negativas (requerimientos malos que
deben superarse). En sociedades inequitati-
vas los privilegiados deciden cules necesida-
des de la poblacin son 'justas' o verdaderas
y cules son 'injustas' o falsas; de esta mane-
ra las necesidades del resto de la poblacin
suelen considerarse como 'no verdaderas'.
Reconocer que las exigencias de la vida hu-
mana se experimentan como construcciones
ideolgicas que cambian con la situacin his-
trica de los grupos, nos ayuda a comprender
el hecho de que las sociedades capitalistas se
hayan esmerado en desarrollar su propio
sistema de valoracin y satisfaccin de las
necesidades humanas; por la misma razn,
las necesidades que hoy reconocemos como
legtimas no pueden considerarse unifor-
mes ni universales para todos los individuos,
ni para todos los tiempos. A la luz de estos
argumentos, Heller describe diferentes tipos
de necesidades: Aquellas exigencias bsicas,
tanto fisiolgicas como de socializacin, que
la naturaleza y la sociedad imponen a los
seres humanos como requisitos para la su-
pervivencia y desarrollo del grupo, se deno-
minan necesidades existenciales y deben con-
siderarse reales, e igualmente verdaderas y
legtimas para todos los seres humanos; tie-
nen un valor equivalente y no pueden ser
jerarquizables. Pero cada grupo puede impo-
ner a sus miembros otras formas de experi-
mentar sus necesidades que no son indispen-
sables (necesidades imaginarias o falsas),
algunas de las cuales pueden inclusive ame-
nazar la existencia de las personas o conver-
tirlas en medios para otras. Las necesidades
pueden asumir formas liberadoras como
aquellas relacionadas con el amor, la estima,
la amistad, la actividad cultural y el desarrollo
personal; pero pueden ser tambin alienan-
tes como la ambicin de poder, de enrique-
cimiento y de acumulacin de riquezas (nece-
sidades alienantes); este tipo de necesidades,
que impiden a las dems personas resolver
sus propias necesidades, predominan como
valores y requerimientos en la sociedad capi-
talista y en opinin de Heller deben consider-
se ilegtimas. Una reflexin similar hace Fo-
cault7 refirindose a las necesidades en salud;
en su concepto todas las necesidades son
construidas por el grupo en el marco de sus
condiciones histricas; debido a este carcter
dinmico y cambiante es imposible fijar obje-
tivamente un umbral terico y prctico, nico
para todos, a partir del cual las necesidades
de salud puedan considerarse entera y defini-
tivamente satisfechas. Independientemente
de su fundamento orgnico o social, todas las
necesidades humanas son experimentadas,
comprendidas y resueltas por las personas en
sus entornos cotidianos, y son el producto de
procesos complejos de interaccin con los
dems miembros del grupo. Al afirmar que
las necesidades son construcciones socia-
les, se indica que los seres humanos apren-
demos desde nios a entenderlas, a vivirlas y
a satisfacerlas, influenciados y condicionados
por nuestro entorno social. En consecuencia,
lo que llamamos necesidades suele ser el
producto de la influencia que han ejercido
sobre nosotros (de forma frecuentemente
inconsciente), las ideologas, las creencias, los
valores y los mecanismos de control social
que predominan en nuestro entorno. Reco-
nocer que las necesidades humanas son cons-
trucciones sociales, es un principio muy im-
portante que obliga a los analistas a com-
prenderlas y resolverlas en los contextos par-
ticulares donde estas se experimentan.
El utilitarismo liberal: las necesidades son
deseos infinitos
La economa ha desarrollado diferentes enfo-
ques de las necesidades humanas; sin embar-
go, el ms extendido y adoptado en el mundo
3
es el de los economistas clsicos, defensores
de la filosofa utilitarista, quienes, al desarro-
llar sus teoras sobre la escasez, proponen
que las necesidades son estados carenciales
experimentados por los individuos como ten-
siones, las cuales se van configurando como
deseos e impulsos, se materializan en la de-
manda y se resuelven o satisfacen mediante
el consumo de bienes o servicios.8 9 Estos
enfoques no diferencian las necesidades de
los medios usados para resolverlas; para ellos
la necesidad de alimento se define como la
falta de alimento; as mismo se refieren a la
necesidad de agua potable, la necesidad
de una consulta mdica o la necesidad de
un nuevo vehculo. Consideran las necesida-
des como asuntos estrictamente subjetivos
que cada persona construye segn sus condi-
ciones particulares y su capacidad de consu-
mo, asumiendo tambin que son los propios
sujetos, individualmente, quienes deciden
qu necesitan. Dado que las personas tienen
una enorme capacidad para soar y elaborar
deseos, este enfoque supone que las necesi-
dades son carencias infinitas. De acuerdo con
lo anterior, si las necesidades solo pueden
considerarse existentes en el momento en
que asumen la forma de solicitud de bienes o
servicios, las demandas que ocurren en los
mercados deberan adoptarse como el mejor
reflejo de las necesidades humanas, y el con-
sumo debera considerarse siempre vlido y
legtimo pues expresa las preferencias y de-
seos individuales de las personas. Desde el
enfoque utilitarista que venimos describien-
do, la tensin generada por las carencias se
resuelve mediante el consumo, en la medida
en que ste ltimo genera grados variables
de utilidad o satisfaccin para el consumidor;
por tal razn, a mayor consumo mayor grado
de satisfaccin. De lo anterior se deduce que
midiendo la utilidad generada por cada con-
sumo individual puede estimarse la cantidad
de satisfaccin que experimenta una pobla-
cin en un perodo. Siguiendo el hilo de esta
argumentacin, las metas sociales consisti-
ran en proporcionar "la mayor utilidad al
mayor nmero de personas",10 lo cual se logra
promoviendo el consumo individual y fortale-
ciendo los mercados, sin los cuales las nece-
sidades humanas no podran resolverse.11
Estos planteamientos llevan a los economis-
tas liberales a formular que la solucin a las
necesidades humanas constituye un asunto
privado entre cada individuo y los mercados,
y a proponer el aumento en el consumo y la
ampliacin de los mercados como la ruta
obligada para lograr el desarrollo individual y
social. Dichos argumentos han sido incorpo-
rados y expandidos en la forma de un modelo
conceptual muy fuerte que Smart describe
como paradigma del consumidor racional
informado12 y que resume la manera como el
modelo ideolgico neoliberal entiende al ser
humano. Segn Smart, la sociedad neoliberal
ya no concibe a los individuos como ciudada-
nos sino como consumidores con ciertas pre-
rrogativas; el consumidor del que vienen
hablando los economistas y los medios es un
consumidor bien informado que conoce los
beneficios y riesgos de lo que consume, est
interesado en s mismo al punto de que no
har nada que pueda ponerlo en peligro,
toma siempre decisiones racionales y decide
libremente si consume o no. El paradigma del
consumidor racional informado incorpora
varios principios de la modernidad, entre
ellos la racionalidad y la libertad individual,
pero en lugar de reconocernos como sujetos
de derechos nos convierte en consumidores
de bienes y servicios. Estos argumentos se
han arraigado tan fuertemente en nuestra
sociedad que nos sentimos obligados a ver-
nos a nosotros mismos y a los dems segn lo
establece el nuevo estndar; ello a pesar de
que en la vida real las supuestas condiciones
de racionalidad, informacin y libertad de
consumo no se cumplan para los pobres, ni
para los analfabetas, ni para las minoras, ni
para muchas mujeres alrededor del mundo.
Definir las necesidades como deseos subjeti-
vos que se expresan en demandas de bienes
consumibles segn la capacidad de compra
de las personas, tiene tambin otras conse-
4
cuencias de tipo tico y poltico. En primer
lugar, permite a los economistas afirmar que
las necesidades humanas son infinitas y que
nunca podrn ser resueltas por completo,
dado que los recursos son limitados.11 13 En
segundo lugar, la supuesta asimetra entre
necesidades infinitas y recursos finitos
permite a los defensores del modelo justificar
el principio de escasez, un argumento usa-
do por los economistas liberales para explicar
el fracaso de las polticas sociales evadiendo
el tema de la concentracin de la riqueza. En
palabras de Mochon, El problema econ-
mico y, en consecuencia la Economa, surge
porque las necesidades humanas son, en la
prctica, ilimitadas, mientras que los recursos
econmicos son limitados y por lo tanto tam-
bin los bienes econmicos. La escasez no es
un problema tecnolgico, sino la disparidad
entre deseos humanos y medios para satisfa-
cerlos.13 La concepcin liberal nos empuja
finalmente a fraccionar y jerarquizar las nece-
sidades al proponer que stas son costruc-
ciones individuales, cuya legitimidad depende
de su capacidad para generar consumos ren-
tables. A pesar de su aparente inters en
controlar la escasez, los economistas liberales
no descalifican las necesidades suntuarias;
por el contrario, las legitiman, valoran y esti-
mulan en quienes tienen capacidad de pago;
el consumo de bienes suntuarios, el consumo
excesivo y el derroche, no se consideran in-
justos ni inconvenientes, sino la ruta que
debera seguir el resto de la sociedad para
elevar sus niveles de desarrollo econmico y
social. Las carencias no son obligatoriamente
malas o desfavorables; por el contrario,
cuando aumentan las demandas efectivas de
bienes y servicios, las necesidades insatisfe-
chas activan los mercados y se convierten en
el motor del desarrollo econmico. En este
sentido, los gobiernos deberan privilegiar
aquellas necesidades que tienen alta deman-
da y que generan utilidades materiales. No es
extrao entonces que este enfoque se venga
aplicando de manera creciente en casi todo el
mundo, impulsado por los modelos de libre
mercado y la globalizacin como uno de sus
fundamentos filosficos, pues la definicin de
necesidades humanas como necesidades
de consumo se articula perfectamente con
los dems principios del liberalismo econmi-
co: la soberana privada (libertad individual),
el consumo privado, y la propiedad privada.
Este punto de vista consolida igualmente el
principio de escasez, propone el desarrollo de
mercados como la nica via posible al desa-
rrollo, asume que las metas sociales deben
limitarse a asegurar una oferta amplia para
que las personas puedan ejercer su libertad
de consumo, y justifica la segmentacin de la
poblacin segn su capacidad de compra
como si estas condiciones constituyeran una
ley natural fuera de la cual no hay salvacin
posible.
El enfoque liberal de las necesidades no ha
estado excento de crticas. Al considerar que
la necesidad como fenmeno social no tiene
validez econmica si no presenta la forma de
deseo solvente individual, monetarizable,
quedan desasistidas todas aquellas necesida-
des que, por diferentes motivos histricos,
escapan de la rentabilidad capitalista, mar-
cando con ello los lmites de su eficiencia
asignativa, en la medida que el mercado ni-
camente conoce al homo economicus --que
slo tiene entidad de comprador, productor o
vendedor de mercancas-- y desconoce al
hombre en cuanto ser social que se mantiene
y reproduce al margen de la mercanca.14
Otras miradas a la nocion de necesidad:
los universalistas
Para pensadores como Malinowsky,15 Mas-
low,16 Doyal y Gough17 y Max-Neef,18 las ne-
cesidades no son deseos individuales que
dependen de las personas, sino condiciones
universales que se nos imponen como requi-
sitos o exigencias, constriendo nuestras
condiciones de existencia, y de cuya satisfac-
cin dependen nuestro bienestar y supervi-
vencia; por tal razn estos autores han sido
clasificados como universalistas. Segn su
concepto las personas no somos libres para
5
escoger nuestras necesidades, pues stas son
condiciones restrictivas que la propia natura-
leza o el entorno nos imponen desde el naci-
miento y durante toda la vida. Cuando estas
condiciones no se cumplen las experimenta-
mos como tensin, desagrado, dolor o sufri-
miento, sensaciones que actan como sea-
les de que la supervivencia y el desarrollo
estn amenazados. Argumentando su condi-
cin de requerimiento universal estas pers-
pectivas defienden la legitimidad de todas
necesidades fundamentales y abre camino a
su reconocimiento como derechos humanos;
pero para ello deben explicar adicionalmente
por qu se observan variaciones tan amplias
entre las personas y los grupos al momento
de satisfacerlas.
Desde la dcada de los 40 el antroplogo
polaco Bronislaw Malinowski,15 19 basado en
el estudio de las comunidades del Pacfico, se
apart del enfoque individualista liberal y
propuso un nuevo enfoque de las necesida-
des humanas definidas como requerimientos
que se imponen a la existencia y que son
instrumentadas por cada cultura. En su con-
cepto todos los individuos responden a un
sistema similar de requerimientos orgnicos
que se convierten en percepciones diplacen-
teras (desasosiego, hambre, sed, somnolen-
cia, fatiga, tensin sexual, dolor, miedo);
estas percepciones generan acciones (inhala-
cin, ingesta de bebidas y alimentos, descan-
so, sueo, miccin, descarga sexual, escape)
que a su vez dan lugar a estados de satisfac-
cin (saciedad, relajacin, dinamismo). To-
dos los seres humanos estamos expuestos a
necesidades psicobiolgicas bsicas (metabo-
lismo, reproduccin, cuidados corporales,
seguridad, movimiento, crecimiento y salud),
pero la cultura realiza una funcin esencial
para la supervivencia biolgica (proteccin,
abrigo, entrenamiento, aprovisionamiento).
El papel instrumental de la cultura es tambin
esencial para la supervivencia, en la medida
en que genera nuevos requerimientos que l
denomina necesidades derivadas o instru-
mentales, las cuales se expresan en los valo-
res simblicos que regulan la conducta hu-
mana, la socializacin y el ejercicio del poder;
la simbolizacin transforma las necesidades
biolgicas en normas que integran el grupo y
que constituyen nuevos requisitos para la
supervivencia y la socializacin (necesidades
integradoras);15 mediante este mecanismo, la
sociedad va imponiendo a los individuos nue-
vas restricciones que delimitan su grado de
satisfaccin.19 Es importante anotar que la
diferenciacin de Malinowski entre las nece-
sidades bsicas, instrumentales e integrado-
ras, no se refiere a su grado de importancia
sino a su aparicin cronolgica.
En 1943, el psiclogo Abraham Maslow16
propuso una teora de las necesidades que ha
hecho carrera entre los publicistas.20 En su
concepto los seres humanos estamos expues-
tos a necesidades similares (universales) las
cuales se comportan como motivaciones que
impulsan a las personas a la accin y se orga-
nizan linealmente en cinco categoras jerar-
quizables, las cuales van desde las ms obje-
tivas hasta las ms subjetivas: fisiolgicas;
salud y seguridad; afiliacin, pertenencia y
amor; estima y reconocimiento; y autorreali-
zacin. Las necesidades fisiolgicas son aque-
llos impulsos bsicos de todo ser humano
cuya satisfaccin es un requisito insalvable
para la supervivencia y para la satisfacin de
las dems necesidades; la salud y la seguridad
incluye los impulsos dirigidos a evitar y neu-
tralizar los peligros que amenazan la integri-
dad; la pertenencia y el amor se refieren a los
impulsos de reconocimiento, integracin
social y arraigo; la necesidad de estima es una
motivacin que nos impulsa a lograr el reco-
nocimiento y aprobacin de los dems; y las
necesidades de autorrealizacin o metanece-
sidades (categora poco desarrollada por
Maslow) se refieren a impulsos de tipo espiri-
tual e intelectual. Las necesidades se materia-
lizan como estados de insatisfaccin relativa
experimentados por las personas como algo
desagradable, y es esta insatisfaccin lo que
impele a la realizacin de las acciones reque-
ridas para satisfacerlas. Por eso las diferentes
6
necesidades van apareciendo por etapas y
solo aquellas que generan insatisfaccin dan
lugar a acciones por parte de las personas. En
opinin de Maslow, aunque todos aspiramos
a las necesidades superiores slo las atende-
mos cuando hemos satisfecho las necesida-
des inferiores. A este respecto, quienes lo-
gran avanzar en la escala de satisfaccin de
sus necesidades suelen ser personas centra-
das en la realidad, capaces de diferenciar lo
falso o ficticio de lo real, enfocadas en los
problemas cotidianos y en como resolverlos,
y con una marcada percepcin de los fines
ulteriores. A pesar de tratarse de requeri-
mientos universales las necesidades no tie-
nen para Maslow la misma importancia; su
legitimidad est ligada a la condicin biolgi-
ca de supervivencia, y las dems restricciones
tendrn un menor valor jerrquico en la me-
dida en que se alejen de los imperativos bio-
lgicos. Adicionalmente, Maslow se refiere a
las necesidades como preferencias o deseos
de tipo subjetivo, argumentacin que contra-
dice su planteamiento universalista. Por otra
parte, sus propuestas de jerarquizar las nece-
sidades segn su importancia, y de diferen-
ciar las personas segn su grado de satisfac-
cin, son conceptos muy cercanos a los del
utilitarismo liberal que los acogi rpidamen-
te como el ncleo de la mercadotecnia y la
publicidad. La adopcin acrtica de las teoras
de Maslow se ha extendido ampliamente
tanto en la literatura tcnica como en el fun-
damento ideolgico de las polticas guberna-
mentales de la nueva derecha las cuales asu-
mieron las necesidades insatisfechas de la
poblacin como asuntos subjetivos, cultural-
mente relativos y sometidos a un proceso
gradual que van logrando los individuos y
grupos en las sociedades de alto consumo.
En 1991 Doyal y Gough17 21 reaccionaron con-
tra el enfoque liberal considerando que con-
fundir preferencias individuales con necesi-
dades fundamentales es realmente un argu-
mento ideolgico para justificar el predomi-
nio del mercado sobre las polticas pblicas.
En su concepto, las necesidades bsicas son
aquellas metas (goals) que los individuos
deben lograr para optimizar sus oportunida-
des de vida y por lo mismo constituyen nece-
sidades bsicas, universales y objetivas re-
queridas para la supervivencia, la participa-
cin social y la persecucin de fines propios;
estas metas deben diferenciarse de los im-
pulsos, deseos y pulsiones individuales (drive)
muchas veces irracionales que nos impone el
sistema social como el hbito de fumar y el
consumismo. Las necesidades bsicas se
agrupan en dos categoras, la salud fsica y la
autonoma personal. La salud fsica es, en
toda cultura, una condicin previa para ase-
gurar la existencia y emprender cualquier
accin humana. Por su parte, la autonoma se
define como la capacidad de elegir entre op-
ciones informadas y actuar en consecuencia,
y ello implica la capacidad de comprender las
situaciones personales y grupales, valorarlas
apropiadamente, formular intencionalidades
y ponerlas en prctica. El enfoque de Doyal y
Gough se opone a las concepciones naturalis-
tas, relativistas y culturalistas de las necesi-
dades y niega que stas puedan ser reducidas
a deseos y preferencias regulados por el mer-
cado. En su concepto las necesidades bsicas
son universales en cuanto son requisitos que
se imponen a todo ser humano para una exis-
tencia digna, pero cuyas formas de enfrentar-
los y satisfacerlos son elaborados (constru-
dos) por cada grupo a lo largo de su historia,
asumiendo la forma de metas objetivables.
En calidad de metas que definen los marcos
de la existencia humana, las necesidades son
construcciones sociales, pero su transfondo
es universal y estos autores advierten sobre
el peligro de aceptar las diferencias culturales
como justificacin para legitimar algunas
necesidades y subestimar otras. Doyal y
Gough consideran que las necesidades se
componen de tres elementos que pueden
expresarse en la forma A necesita X para
Y; donde A es el sujeto y Y es el serio dao
para la vida o el desarrollo que se produce si
no se satisface la necesidad y que debe evi-
tarse mediante el recurso X; en consecuencia,
evitar Y consituye una meta universalizable
(necesidad bsica), que trasciende los deseos
individuales del sujeto A y que se logra me-
diante diferentes X (necesidades intermedias
o satisfactores). Los satisfactores son aquellos
bienes, servicios, acciones y relaciones que
favorecen la salud fsica y la autonoma hu-
manas en todas las sociedades, y que a pesar
de ser modulados por la cultura son tambin
universales en la medida en que estn ligados
a metas universales: alimentacin adecuada y
agua potable; vivienda que rena las caracte-
rsticas adecuadas; ambiente de trabajo ex-
cento de riesgos; ambiente fsico libre de
riesgos; atencin sanitaria apropiada; seguri-
dad en la infancia; relaciones primarias signi-
ficativas; seguridad fsica; seguridad econ-
mica; control de nacimientos, embarazo y
parto seguros; y enseanza bsica.
En contra del modelo tradicional basado en
deseos individuales, Doyal y Gough centran
su definicin de las necesidades bsicas en
metas universales de sobrevivencia fsica y de
autonoma personal que se consideran requi-
sitos de la existencia humana en cualquier
cultura. Estas metas deben ser objetivables y
su cumplimiento debe asegurarse a todas las
personas eliminando todas aquellas condi-
ciones que las pongan en peligro. Alrededor
de estas metas se contruyen las necesidades
esenciales, entendidas como aquellas condi-
ciones que las aseguran o amenazan. El he-
cho de que las metas constituyan condiciones
universales implica que las polticas sociales
deben garantizar su satisfaccin ptima a
todas las personas y no limitarse a ciertos
niveles mnimos que podran alcanzarse para
los grupos ms pobres.
En una lnea de pensamiento similar, Max-
Neef y colaboradores18 vienen proponiendo
que las necesidades son condiciones univer-
sales, ntimamente relacionadas entre s,
finitas, esencialmente idnticas para los dife-
rentes grupos humanos y sometidas a un
cambio lento y progresivo que marcha a la
velocidad de la evolucin de la especie. En
opinin de Max-Neef el gran error de los
economistas clsicos ha sido confundir las
7
necesidades con los satisfactores. Estos lti-
mos son los medios utilizados para satisfacer
las necesidades, son infinitos y cambian ve-
lozmente en la historia, segn los diferentes
modelos de organizacin social. Esto quiere
decir que, para las mismas necesidades, los
grupos humanos construyen permanente-
mente diferentes satisfactores, dependiendo
de la sociedad en que viven. En calidad de
valores (representaciones de bienes intangi-
bles con valor de uso), las necesidades fun-
damentales del ser humano pueden agrupar-
se en ocho categoras (axiolgicas): subsis-
tencia, seguridad, identidad, comunicacin,
afecto, creacin, ocio y autonoma. Todas las
necesidades fundamentales actan simult-
neamente poniendo lmites a la existencia, de
una forma tan integrada e interdependiente
que hace imposible su fraccionamiento o
jerarquizacin. Para Max-Neef, las necesida-
des humanas son carencias, en el sentido en
que se experimentan como situaciones des-
agradables o displacenteras mientras no se
disponga de un medio que las cumpla o satis-
faga. Pero son tambin potencialidades y an
recursos para el desarrollo personal en la
medida en que nos estimulan, motivan y
comprometen con el disfrute de la existen-
cia.18 Algunas de las necesidades (aunque no
todas), son fundamentales para el desarrollo
humano. Otras son generadas por condicio-
nes situacionales, y su relacin con la super-
vivencia y el desarrollo puede ser escasa o
nula; este es el caso de las "necesidades arti-
ficiales", creadas por la sociedad de consumo
o por intereses de terceros. Las necesidades
confirguran un sistema fuertemente integra-
do que se experimenta y resuelve a su vez en
las cuatro dimensiones de la existencia hu-
mana: el ser, el tener, el hacer y el estar.
Desde este enfoque, para toda necesidad
humana identificable existe por lo menos un
medio de enfrentarla. Aunque las personas
resolvemos nuestras necesidades mediante
los satisfactores, existe una gran diferencia
entre stos y la necesidad. No es lo mismo la
necesidad de nutricin que el alimento que la
satisface; ni la necesidad de proteccin que la
8
vivienda donde nos guarecemos de la intem-
perie, ni las necesidades en salud que las
consultas mdicas. Un satisfactor es una si-
tuacin que nos permite resolver, completa o
parcialmente, una necesidad garantizando
que el requerimiento se cumpla y que se mo-
difique la sensacin de tensin. Los satisfac-
tores pueden ser de varios tipos: objetos
materiales (agua potable, alimentos, vestidos,
medicamentos, vivienda, vehculos, telfo-
nos, equipos); servicios o ayudas de otros
(educacin, atencin mdica, consejera,
transporte, asistencia tcnica, ayuda fsica en
una labor, orientacin sobre el control de un
riesgo, hospedaje, preparacin de alimentos,
realizacin de un procedimiento quirrgico,
transporte, lactancia); formas de comunicar-
nos o relacionarnos (relaciones de afecto,
comunicacin, apoyo, solidaridad, informa-
cin cotidiana); normas de interaccin y con-
vivencia (polticas de beneficio pblico; leyes
de respeto por la vida; decretos que protegen
a los ciudadanos; consensos; estatutos; con-
tratos; adopcin de procedimientos o reglas
de juego); creencias y valores (confianza;
respeto por la vida y el ambiente; honestidad;
esperanza en el futuro; lealtad; identidad
cultural; principios ticos que dan sentido a la
vida; creencias religiosas; convicciones polti-
cas ). Una necesidad puede demandar va-
rios sasisfactores y un mismo satisfactor pue-
de resolver a la vez varias necesidades. Algu-
nos de los satisfactores se comportan como
mercancas intercambiables en los mercados,
pero muchos otros son suministrados por el
grupo sin esperar retribucin econmica.
Otra caracterstica de los satisfactores es que
stos mantienen entre s y con las necesida-
des, relaciones mltiples, cambiantes y no
siempre biunvocas, lo que permite su clasifi-
cacin y jerarquizacin.
En todo caso, como carencias o como poten-
cias, las necesidades nos impelen a buscar
una salida. A menudo podemos resolverlas de
manera autnoma, utilizando los recursos
propios y los direntes satisfactores disponi-
bles. Pero otras veces no podemos hacerlo
sin ayuda de otros. Es esta condicin de di-
sautonoma y limitacin la que da origen a los
servicios, detrs de cada uno de los cuales
subyace como ncleo esencial la necesidad
no satisfecha de un ser humano que deman-
da ayuda.
Cmo se resuelven las necesidades?
Acerca de la manera como se resuelven las
necesidades esenciales, ha existido tambin
un gran debate entre los expertos. Desde la
teora marxista existen mltiples formas de
enfrentar las necesidades esenciales y cada
grupo humano define sus modos de satisfa-
cerlas dependiendo de los valores que pre-
dominan en el grupo y los recursos disponi-
bles; los procesos de produccin y reproduc-
cin social predominantes en el grupo dan
cuenta de este fenmeno.
Para el modelo liberal imperante en las so-
ciedades capitalistas, que no diferencian en-
tre necesidad y satisfactor, las necesidades se
satisfacen consumiendo bienes o servicios en
los mercados. En la prctica, estos enfoques
promueven el consumismo, y son incapaces
de reconocer y valorar las necesidades hu-
manas a menos que puedan manejarlas como
demandas de bienes o servicios rentables.
Desde los enfoques universalistas la satisfac-
cin de las necesidades fundamentales con-
siste en la resolucin siempre dinmica e
inacabada de las exigencias que permanen-
temente nos imponen la naturaleza y la so-
ciedad, mediante la generacin y utilizacin
de diferentes satisfactores cuya estructura
depende de la disponibilidad de recursos y de
los patrones culturales e ideolgicos vigentes.
Algunos de estos satisfactores cumplen bien
con su papel, y facilitan el cumplimiento de la
necesidad que les da origen; otros, en cam-
bio, no solamente estn lejos de la necesidad
que invocan, sino que interfieren con su satis-
faccin y amenazan las metas previstas para
una existencia digna; este sera el caso de los
mltiples bienes, servicios y reglas de interac-
9
cin (individualismo y competencia) que la
sociedad de consumo ha generado y expan-
dido a sangre y fuego, con el pretexto de
satisfacer las necesidades de las personas. Al
desarrollar su enfoque, Max-Neef y su grupo
han descrito varios tipos de satisfactores: 18
Satisfactores violadores o destructores.
Son medios que se presentan con el pretexto
de resolver una necesidad, pero su efecto
neto es impedir la satisfaccin de esta misma
necesidad y la de otras conexas. Ej: las doc-
trinas de seguridad nacional y los modelos de
autoritarismo que pretenden colmar nuestra
necesidad de proteccin pero que bloquean
nuestras necesidades de libertad, identidad y
participacin; y la libre competencia que pre-
tende resolver las necesidades de proteccin
de la poblacin en en los pases no industria-
lizados, pero cuya aplicacin bloquea las ne-
cesidades de proteccin, libertad y subsisten-
cia de grandes grupos. En el caso de la aten-
cin sanitaria las intervenciones autoritarias
del mdico que impone su tratamiento al
paciente, violentando sus necesidades de
entendimiento, afecto, proteccin y libertad
podran ser un buen ejemplo de satisfactor
violentador.
Satisfactores inhibidores.
Sobresatisfacen una necesidad bloqueando la
satisfaccin de otras. Ej: el paternalismo que,
sobresatisfaciendo nuestra necesidad de pro-
teccin, bloquea nuestras necesidades de
libertad, participacin, entendimiento e iden-
tidad; los mesianismos de los polticos, que
sobresatisfacen nuestra necesidad de identi-
dad y bloquean la satisfacin de nuestras
necesidades de proteccin, entendimiento,
participacin y libertad; y los padres sobre-
protectores que impiden a los nios aprender
de sus propios xitos y fracasos.
Pseudosatisfactores.
Estimulan una falsa sensacin de satisfaccin
y con el tiempo pueden impedir que la nece-
sidad sea adecuadamente resuelta. Ejs: las
democracias formales que aparentan satisfa-
cer la necesidad de participacin de la gente;
o los servicios de medicina mecanicista, que
pretenden responder con una pldora a la
necesidad de seguridad y proteccin de los
enfermos.
Satisfactores singulares.
Son aquellos que pretenden satisfacer una
necesidad particular, siendo neutros frente a
otras. Ej: las soluciones de vivienda de inters
social, y la mayora de los servicios que ofre-
cen las empresas especializadas, incluyendo
las universidades y hospitales. Los satisfacto-
res singulares pueden ser muy efectivos fren-
te a una condicin particular, sin embargo sus
beneficios pueden verse limitados y neutrali-
zados por necesidades conexas no satisfe-
chas. Aunque el programa escolar sea gratui-
to y obligatorio, el aprendizaje del nio des-
nutrido puede reducirse ostensiblemente; los
nios atendidos por diarrea pueden salir asin-
tomticos del hospital pero reingresarn
cuando en sus comunidades vuelvan a con-
sumir agua contaminada.
Satisfactores sinrgicos.
Son aquellos que satisfacen de manera ade-
cuada una necesidad, y simultneamente
otras que le son conexas. Ej: la lactancia ma-
terna, que satisface al mismo tiempo las ne-
cesidades de nutricin, afecto, proteccin e
identidad; los grupos teraputicos; la educa-
cin popular que responde simultneamente
a las necesidades de entendimiento, partici-
pacin, libertad e identidad de los estudian-
tes; los pactos sociales y programas de auto-
gestin que satisfacen a la vez las necesida-
des de libertad, participacin e identidad de
los involucrados.
Aproximacion al anlisis de Necesidades
relacionadas con la salud
Aplicar el enfoque de necesidades a la salud
nos enfrenta inicialmente a diferentes dificul-
tades que deben ser tenidas en cuenta por
los gestores del proceso.
La primera de ellas tiene que ver con la no-
cin de salud, que como sabemos es poli-
10
smica y sigue siendo objeto de debate; esta
controversia no debera desesperarnos si
reconocemos la salud como una construccin
social, pero nos obliga a avanzar en los con-
sensos; as las cosas, un enfoque de necesi-
dades en salud comienza por fortalecer el
consenso sobre nuestra definicin de salud
como valor apetecible y defendible por to-
das las personas y como bien universal de
inters pblico. Para facilitar el anlisis, una
gestin de la salud centrada en las necesida-
des de la poblacin podra apoyarse en los
siguientes procedimientos:
1. Definir los fundamentos ticos y polti-
cos de la gestin.
El anlisis de necesidades no es solamente un
procedimiento tcnico; en todos los casos,
independientemente del rgimen social que
lo sustenta, el anlisis de las necesidades se
soporta en criterios ideolgicos de tipo tico
y poltico a menudo implcitos, pero cuyos
criterios determinarn el rumbo de las deci-
siones. Por su importancia para la gestin,
estos principios deben explicitarse. A este
respecto es importante hacer una clara refe-
rencia a los consensos internacionales que
reconocen la salud como derecho fundamen-
tal de todas las personas y al valor que se
concede en cada grupo a la igualdad, la equi-
dad, la justicia y la solidaridad.
2. Seleccionar el enfoque de necesidad que
fundamentar la gestin.
Los supuestos ticos y conceptuales asumidos
por los responsables del proceso conducen
los anlisis de las necesidades a resultados
diferentes. Aunque los diferentes enfoques
siguen siendo objeto de controversia, las
aproximaciones universalistas muestran una
mayor afinidad con las concepciones integra-
les de la salud recomendadas por la OMS.
3. Formular las metas en salud como valo-
res universales de inters pblico.
Retomando a Doyle y Gaugh un anlisis de
necesidades en salud debera comenzar por
precisar qu entiende el grupo por salud y
asegurar que esta construccin coincida con
aquellas condiciones esenciales que aseguran
la dignidad de la existencia para todas las
personas independientemente de su raza,
edad, gnero, etnia y condiciones de pago
(metas universales). Desde los enfoques uni-
versalistas, la clave del anlisis de necesida-
des consiste en asumir la salud como un valor
de inters pblico definindolo como el con-
junto de metas que debera lograr todo indi-
viduo en cualquier sociedad para desarrollar
una existencia digna, satisfactoria para s
mismo y para los dems. Estas metas deben
ser igualmente legtimas para toda persona
(universales) y no pueden priorizarse ni jerar-
quizarse. La formulacin de las metas esen-
ciales es el punto de partida del anlisis de
necesidades, pues las dems reflexiones y
decisiones estarn a su servicio. Hasta el
momento no se ha descrito una manera nica
de formular las metas en salud y mientras se
llegue a un consenso legtimo, este criterio
ser responsabilidad de los analistas. En prin-
cipio formular los valores como metas univer-
sales podra facilitrar los anlisis; por ejem-
plo: Disfrutar del mayor nmero de aos
posible, libre de enfermedades y dolencias;
iniciar de forma autnoma aquellas acciones
que contribuyan al bienestar propio y del
grupo, participar de manera consciente,
libre y activa en los procesos de desarrollo
integral del grupo Inevitablemente estas
definiciones expresarn los valores predomi-
nantes, si bien sera ideal que correspondie-
ran a un consenso informado y democrtico
ms que a una imposicin de subgrupos he-
gemnicos. A este respecto, varios autores
han propuesto construir las metas en salud
mediante procesos de anlisis amplios y par-
ticipativos que permitan al grupo concertar
sus intereses, identificar los enfoques alie-
nantes que influencian su escala de valores y
definir la forma de superarlos. Las propuestas
de participacin social no son nuevas en el
sector, pero su realizacin puede demandar
por parte de los gestores del proceso tiempo,
esfuerzo y liderazgo para negociar intereses
con frecuencia dispares. En todo caso Doyle y
11
Gaugh ya nos han advertido que las diferen-
cias culturales en la valoracin de la salud no
pueden llevarnos a desconocer la legitimidad
de aquellas condiciones universales que cons-
tituyen la base de una existencia digna de
todo ser humano.
Adicionalmente, nuestro inters por la salud
puede llevarnos errneamente a establecer
fronteras entre las metas sanitarias y otros
objetivos igualmente universales, requeridos
por todo ser humano para asegurar y disfru-
tar su existencia como la seguridad econmi-
ca y social, el disfrute de un ambiente salu-
dable, y el derecho a participar en las deci-
siones econmicas y polticas que nos afec-
tan. En su calidad de valores universales, las
necesidades en saludson inseparables de
las necesidades fundamentales de todo ser
humano, y desde esta perspectiva insistir en
diferenciar las metas en salud de las metas
sociales puede ser un error condenado al
fracaso. Por el contrario, aumir la integralidad
de las metas y necesidades fundamentales
nos obliga a coordinar esfuerzos con los de-
ms sectores sociales y reorganizar nuestra
forma de trabajo de una manera ms articu-
lada.
Para reducir el riesgo de incurrir en fragmen-
taciones errneas este texto utiliza el concep-
to de necesidades esenciales relacionadas
con la salud (NE-RS) para referirse a aquellos
requerimientos universales que reflejan el
sistema de valores incluidos en la definicin
de salud, considerndolas como un compo-
nente inseparable del desarrollo social inte-
gral.
4. Caracterizar el grupo de referencia.
Aunque las metas en salud se refieren a aspi-
raciones universales, cada grupo presenta sus
propias condiciones de existencia y stas
cambian durante el curso de la vida. El carc-
ter dinmico y cambiante de las necesidades
a lo largo del tiempo deber ser tenido en
cuenta al realizar los anlisis; no es lo mismo
hacer un anlisis de necesidades en adoles-
centes, que en gestantes, en adultos mayores
o en poblacin general y cada grupo podra
considerar necesario ajustar sus ideales a sus
condiciones histricas concretas; en tal caso
sera importante asegurar que los ajustes no
se aparten de las metas universales exigibles
por cualquier ser humano para asegurar una
existencia digna.
5. Evaluar el estado de las metas.
El paso siguiente consiste en evaluar el nivel
de satisfaccin del grupo en relacin con las
metas universales, previamente formuladas.
En el mbito operativo la satisfaccin de las
metas en salud podra evaluarse con base en
aquellos indicadores cualitativos o cuantitati-
vos (tanto positivos como negativos) que
ilustren de la mejor manera su grado de
cumplimiento o amenaza. Al respecto po-
dran ser de utilidad algunos indicadores tra-
dicionales como: el grado de desarrollo nutri-
cional, los aos de vida libres de enfermedad
y discapacidad, el nivel percibido de calidad
de vida y la carga de enfermedad. Sin embar-
go, podra ser necesario tambin elaborar
nuevos indicadores que den cuenta de las
metas universales tal como fueron formula-
das por el grupo. De todas maneras, debe
recordarse que los indicadores no son fines
en s mismos sino medios para facilitar la
gestin.
6. Caracterizar las necesidades esenciales
del grupo
El anlisis podra continuar identificando y
caracterizando aquellas condiciones que se
consideran necesarias para asegurar las me-
tas en salud, o cuyo comportamiento actual
amenaza su cumplimiento. Estas necesidades
se refieren a condiciones biolgicas, a la his-
toria de las personas, a la organizacin social
y al medio ambiente.
Desde el mbito biolgico las necesidades
pueden expresarse como condiciones fisiol-
gicas o patolgicas que imponen a la existen-
cia ciertos rangos de desempeo. Algunas de
ellas, como la homeostasis y los trastornos
fisiopatolgicos establecen un margen de
restriccin tan exigente que su infraccin
puede amenazar de manera crtica la supervi-
12
vencia, imponer a las personas grandes es-
fuerzos que comprometen su desarrollo pos-
terior, o generar dolor y sufrimiento tanto en
los mismos sujetos como en sus grupos; es el
caso de varias enfermedades que interfieren
con las metas en salud y que en tal medida
constituyen NE-RS. Los requerimientos ho-
meostticos y fisiolgicos son similares para
todas las personas y desde esta perspectiva
son necesidades universales igualmente leg-
timas; pero la forma de valorar y resolver
estos requerimientos puede variar de un
grupo a otro. Por consiguiente, un buen an-
lisis de las necesidades de origen biolgico
debe considerar su origen, su dinmica y sus
consecuencias a corto, mediano y largo plazo
sobre las metas en salud.
Las necesidades esenciales no son slo asun-
tos biolgicos. Algunas de ellas se expresan
como patrones de comportamiento que las
personas van construyendo a lo largo de su
historia individual, los cuales afectan su exis-
tencia, su calidad de vida y su desarrollo pos-
terior, y cuya insatisfaccin puede amenazar
de forma crtica las metas en salud; entre
ellas podran destacarse a ciertas condiciones
negativas como los trastornos mentales, pero
las necesidades se refieren tambin a condi-
ciones positivas como la autonoma para ges-
tionar los recursos propios, los procesos de
identificacin e integracin al grupo, la co-
municacin y conformacin de vnculos, y la
creatividad para generar opciones frente a las
exigencias de la vida diaria.
Las NE-RS pueden ser adems de tipo social.
La filosofa y la ciencia han insistido en que
los seres humanos somos esencialmente so-
ciales en la medida en que no podemos exis-
tir ni sobrevivir sin la interaccin con otros.
Como lo proponan Marx y Heller, todas las
necesidades humanas son moduladas por los
grupos a lo largo de su historia mediante
diferentes procesos de socializacin entre los
que se destacan las maneras de interactuar
con la naturaleza (metabolismo social), pro-
ducir los medios de subsistencia y reproducir
las condiciones de existencia (reproduccin
social). Los requisitos que nos impone la so-
cializacin no solamente nos ayudan a resol-
ver las exigencias de la vida cotidiana sino
que modifican tambin nuestras dems nece-
sidades biolgicas y psicolgicas, generando
nuevas condiciones que pueden potenciar o
amenazar las metas en salud. Adicionalmen-
te, los procesos de crianza; la socializacin; el
trabajo; la industrializacin; la contaminacin
ambiental; los cambios demogrficos; la pri-
vatizacin de los recursos, bienes y servicios;
la vinculacin de la mujer al trabajo; el dete-
rioro en las condiciones laborales; y los cam-
bios en los sistemas polticos, entre otros
procesos, han impuesto nuevas restricciones
a la supervivencia y al desarrollo de las pobla-
ciones, y han modificado tanto nuestra forma
de experimentar las necesidades humanas
como la forma de resolverlas. Al impulso del
capitalismo se han expandido tambin nue-
vas restricciones en las condiciones de vida
que se imponen a la existencia de las pobla-
ciones y amenazan las metas en salud de los
grupos ms pobres.
Un anlisis de las NE-RS debe reconocer su
origen biolgico, ambiental, comportamental
y social. En la prctica, sin embargo, estas
necesidades estn profundamente relaciona-
das y difcilmente pueden comprenderse o
intervenirse por separado. La estrecha rela-
cin que ocurre entre los procesos biolgicos,
ambientales, comportamentales y sociales ha
sido estudiada por varios autores. Marx22 y
Schmidt23 se referan al intercambio orgnico
y el metabolismo social como al proceso me-
diante el cual el ser humano y la naturaleza
intercambian propiedades y se determinan
mutuamente. En una lnea de pensamiento
similar Krieger ha desarrollado el concepto de
encarnacin (embodyment) para referirse a
la forma como la especie humana va incorpo-
rando las condiciones de su entorno.24
Al operacionalizar el anlisis y la gestin de
las necesidades como requisitos para lograr
las metas en salud, puede ser til retomar y
13
adaptar las siguientes categoras propuestas
por Doyle & Gaugh y por Max Nef:
Subsistencia.
Esta categora incluye los requerimientos de
equilibrio homeosttico que se imponen a los
procesos fisiolgicos en general y que se ex-
presan en la sensacin subjetiva de bienestar;
incluye tambin aquellas alteraciones que
amenazan de forma consciente o no la super-
vivencia, o restringen el crecimiento y el
desarrollo. En la medida en que amenazan las
metas en salud, las enfermedades (en sus
diferentes estados) son tambin expresiones
de necesidades humanas fundamentales y
requieren atencin prioritaria.
Seguridad.
Desde nuestra concepcin y hasta el final de
la vida, las personas requerimos un conjunto
de condiciones ambientales que van hacien-
do posible nuestra existencia. Ms que una
condicin objetiva aislada, la necesidad de
seguridad se refiere al conjunto de condicio-
nes naturales sociales que determinan la
forma comolos invividuos aseguran sus de-
ms requerimientos. Ciertas condiciones es-
pecficas de seguridad que amenazan otras
necesidades bsicas, son esenciales para
cualquier ser humano; pero pudieran ser
especialmente importantes en aquellas per-
sonas que por sus condiciones de limitacin
dependen de la ayuda de otros, como los
nios, los ancianos, los enfermos y los grupos
ms pobres. A pesar de sus consecuencias
para la supervivencia y el desarrollo, puede
ser que las necesidades de seguridad no sean
reconocidas de forma consciente por los
afectados; por esta razn, el anlisis de las
necesidades no puede limitarse solamente a
las condiciones objetivamente observables
sino tambin a la forma como los grupos las
comprenden y representan a nivel simblico.
Identidad.
Si bien la diferenciacin bio y psicolgica es la
expresin de un proceso evolutivo onto y
filognico, la identidad es tambin el resulta-
do de una compleja construccin sobre s
mismo que realiza cada persona bajo la in-
fluencia de su grupo, y que le permite tanto
aprovechar al mximo sus recursos como
asimilarse a su entorno. Al diferenciarse o al
asumir como propias las caractersticas del
grupo, las personas van incorporando a su
existencia nuevas formas de vivir que impo-
nen restricciones adicionales a su superviven-
cia y desarrollo, y que pueden constituir tan-
to oportunidades como limitaciones. La con-
figuracin de una identidad dependiente
podra, por ejemplo, agravar an ms las
condiciones de un enfermo, as como una
identidad que incluya la autogestin podra
liberarlo de varias situaciones potencialmen-
te nocivas. Al igual que ocurre con otras ne-
cesidades esenciales, las personas no siempre
son conscientes de las ventajas o desventajas
de asumir ciertos patrones de identidad, y
este aspecto sera clave al evaluar su condi-
cin.
Comunicacin.
A lo largo de la vida, todos los seres humanos
vamos a requerir en alguna medida de otros
seres humanos, cuya presencia pasiva o acti-
va interfiere con nuestro bienestar y desarro-
llo de varias formas: como condicin que por
s misma puede asegurarnos el afecto y la
identidad; o como requisito para que resol-
vamos otras necesidades, por ejemplo en los
lactantes. Por su parte, la incomunicacin o la
comunicacin disfuncional pueden interferir
seriamente con la realizacin de otras nece-
sidades esenciales, y esta situacin es parti-
cularmente importante en las personas con
mrgenes reducidos de autonoma o que se
encuentran en situacin de vulnerabilidad. Al
igual que las dems necesidades, la exigencia
de comunicarnos con los dems cambia a lo
largo del curso de la vida y este aspecto de-
bera ser tenido en cuenta por los gestores de
polticas sociales.
Afecto.
La existencia de las personas depende, aun-
que en grado variable, de la intensidad y es-
14
tabilidad de vnculos con otros miembros del
grupo y estas relaciones se aseguran median-
te el afecto. En la medida en que define posi-
bilidades al desarrollo y la supervivencia el
afecto puede considerarse una necesidad
esencial estrechamente relacionada con las
metas en salud, tanto al nivel individual como
colectivo. Comportamientos como la aten-
cin y el apego, son particularmente impor-
tantes en la crianza; pero tambin para la
conformacin de pareja, el disfrute de la se-
xualidad y la funcionalidad de las familias.
Establecer relaciones de confianza y solidari-
dad es un requisito igualmente importante
para asegurar la armona, la productividad y
la superacin de conflictos al interior de los
grupos. La necesidad de establecer vnculos
estables puede ser especialmente importante
para grupos expuestos a sociedades inequita-
tivas e insolidarias donde el acceso a los satis-
factores bsicos es altamente competitivo.
Creacin.
Las restricciones que el universo impone a la
existencia y la vida se encuentran en cambio
permanente y los seres vivos no podran so-
brevivir y evolucionar en el planeta si no pu-
dieran generar cambios y condiciones nuevas
que aseguren su supervivencia. Los seres
humanos estn tambin continuamente ex-
puestos a nuevas exigencias que proceden no
solo de la naturaleza sino tambin de la in-
teraccin social. La capacidad de crear nuevas
condiciones de existencia permite a las per-
sonas resolver otras necesidades bsicas de
manera ms efectiva y con menor desgaste.
Desde esta perspectiva, la capacidad de
adaptarse y generar nuevas condiciones ms
favorables para el individuo y la especie es
una condicin esencial para el desarrollo y
constituye una necesidad estrechamente
relacionada con las metas en salud.
Ocio.
Tanto los procesos vitales como los procesos,
sociales, y en especial la produccin, involu-
cran el consumo de energa, que los seres
humanos deben reponer y redistribuir en sus
dems exigencias vitales. Una existencia limi-
tada a trabajar para subsistir somete a los
seres humanos a una fatalidad mecnica y a
una existencia sin sentido. A este respecto,
una reposicin de energa que responda al
desarrollo integral y asegure las metas en
salud, no se debera limitar a la reposicin de
la fuerza de trabajo, sino permitir a las perso-
nas generar un margen de opciones donde
puedan derivar sus recursos y su energa a
disfrutar plenamente de la vida y lograr sus
metas.
Autonoma.
La posibilidad de enfrentar los retos y desa-
fos de una realidad cambiante es otra condi-
cin necesaria para que las personas puedan
enfrentar favorablemente sus dems exigen-
cias vitales. En la medida en que las condicio-
nes de autonoma no realicen apropiadamen-
te, las dems exigencias vitales pueden con-
vertirse en amenazas. Por tal razn, asegurar
y desarrollar la autonoma de las personas
debera constitur una prioridad de las polti-
cas sanitarias.
Con el fin de facilitar su comprensin, las NE-
RS pueden describirse en funcin de sus atri-
butos. Algunas necesidades obligan a las per-
sonas a realizar ajustes que aseguran el logro
de sus metas en salud (necesidades esencia-
les); otras son superfluas (necesidades artifi-
ciales). Algunas impulsan a las personas a
realizar acciones y cambios que les facilitan el
disfrute de la existencia y en tal sentido se
comportan como generadoras de potenciali-
dades (necesidades liberadoras); otras impo-
nen ajustes que atrapan a las personas en sus
restricciones y bloquean su desarrollo (nece-
sidades alienantes). No todas las necesidades
son reconocidad conscientemente por los
afectados; algunas de ellas son necesidades
no sentidas que actan como procesos o im-
pulsos inconscientes los cuales nos restringen
y mueven o amenazan la salud sin que nos
demos cuenta de ello; por ejemplo los proce-
sos de instalacin de las adicciones, y el desa-
rrollo de la resiliencia, la hipertensin arte-
15
rial, o la insuficiencia renal progresiva; ciertas
necesidades inconscientes pueden reflejar
tambin patrones ideolgicos impuestos a a
los individuos por los grupos dominantes,
como el hbito de fumar. Las necesidades
sentidas son aquellas que se configuran como
experiencias subjetivas y emergen a la cons-
ciencia de forma que las personas pueden
reconocerlas; algunas de stas son el produc-
to de procesos conscientes que las han iden-
tificado, sopesado y valorado a la luz de sus
consecuencias sobre la salud; es el caso de
personas que han logrado comprender y con-
trolar sus hbitos de alimentacin y recrea-
cin. El hecho de que las necesidades se vuel-
van conscientes no garantiza su solucin pero
puede facilitar la manera de enfrentarlas.
Teniendo en cuenta las diferentes manifesta-
ciones que asumen las necesidades, los anli-
sis no deberan limitarse a describir las repre-
sentaciones sociales imperantes, sino llevar a
los miembros del grupo a profundizar en su
origen, su valoracin y sus consecuencias.
Asumiendo que algunas de estas amenazas
no son reconocidas de forma consciente por
las personas afectadas, el anlisis debera
verificar de forma sistemtica y explcita las
diferentes condiciones esenciales requeridas
para cumplir las metas en salud (biolgicas,
ambientales, comportamentales y socio eco-
nmicas).
7. Caracterizar las necesidades a lo largo
del curso de vida.
La caracterizacin de las necesidades debe
inclur su variacin en el tiempo. En su calidad
de restricciones impuestas por sistemas cam-
biantes, las necesidades relacionadas con la
salud son tambin dinmicas, aunque sus
cambios pudieran parecer lentos cuando se
analizan durante perodos cortos. Un anlisis
de las necesidades humanas debe tener en
cuenta que los requerimientos cambian con
el curso de la vida, bajo la influencia de fe-
nmenos que afectan favorable o desfavora-
blemente las trayectorias posteriores y que
pueden dar lugar a efectos acumulativos so-
bre las metas en salud. Las trayectorias que
marcan la materializacin de las necesidades
a lo largo de la existencia de cada persona
pueden presentar perodos crticos o espe-
cialmente sensibles y afectan tambin a sus
convivientes. A este respecto, los enfoques y
las teoras del curso de vida25 26 27 resaltan la
importancia de revisar estos cambios a partir
de las condiciones materiales de existencia y
de las interacciones de cada sujeto con su
grupo. El curso de vida no afecta slo las
exigencias para satisfacer las metas sino tam-
bin la capacidad de las personas y los grupos
para enfrentarlas. Considerar las necesidades
en salud como procesos dinmicos y cam-
biantes a lo largo de la vida, introduce en los
anlisis un nivel adicional de complejidad; sin
embargo es un procedimiento fundamental
para asegurar una gestin adecuada de pol-
ticas sociales.
8. Concertar y organizar las intervenciones
La gestin de necesidades relacionadas con la
salud involucra procesos tcnicos de medi-
cin, valoracin e intervencin, pero es en
esencia el resultado de procesos polticos de
construccin, confrontacin y consenso que
legitimen las metas en salud, la programacin
de las responsabilidades y la distribucin de
los recursos. Este proceso no siempre es sen-
cillo porque involucra intereses diferentes y
ocasionalmente en conflicto. Al disear y
programar las acciones requeridas para en-
frentar las necesidades de la poblacin, los
agentes de salud y otros actores involucrados
en la gestin de los recursos pueden aferrar-
se a sus propios intereses y al poder que
brindan el conocimiento y la posicin tcnica;
este hecho, que dificulta la concertacin y el
trabajo interdisciplinario, es en esencia polti-
co y no puede ni desconocerse ni violentarse.
Considerando la dinmica del poder sera
importante prever que la implementacin
violenta de estos cambios puede conllevar un
riesgo grande de fracaso. Ms laboriosa y
lenta, pero tal vez ms exitosa y sostenible,
podra ser una estrategia explcita que se
apoye en el debate amplio y transparente, el
16
cabildeo, la abogaca, la negociacin y el res-
paldo de las comunidades.
Aunque las necesidades esenciales de las
personas constituyen requisitos universales
para la supervivencia y el desarrollo integral,
no todas las sociedades las reconocen explci-
tamente como asuntos de inters pblico ni
como derechos humanos. La construccin de
los derechos de las personas y su grado de
reconocimiento por la sociedad han sido ob-
jeto de intensas controversias polticas y ti-
cas desde la antigedad, pero muy especial-
mente durante la Modernidad cuando los
fundamentos del debate se incorporaron a la
nocin de Estados sociales de derecho. El
hecho de que las necesidades esenciales se
reconozcan como derechos protegidos por el
sistema jurdico, convierte tambin su des-
proteccin en un campo de accin de los
jueces. En tal sentido la judicializacin no
debe interpretarse como un obstculo al
desarrollo econmico y social sino como la
manifestacin del desconocimiento de la
justicia y el derecho: all donde los derechos
humanos se garantizan efectivamente no se
requiere llegar a la judicializacin.
Refexiones para continuar el anlisis
El estudio de las necesidades deja claro que
las intervenciones en salud (polticas, pro-
gramas y servicios) no son fines en s mismos
sino solamente satisfactores o medios, cuya
justificacin radica en su capacidad para ase-
gurar la satisfaccin de ciertos requerimien-
tos que se imponen a las personas y que
amenazan sus metas en salud.
En el modelo de economa liberal que pre-
domina actualmente en nuestra organizacin
social, necesidades y satisfactores se cruzan
en los mercados donde las metas en salud
han tenido que sujetarse a la capacidad de
compra de las personas. Desde esta perspec-
tiva la gestin de los asuntos pblicos inclu-
yendo la salud, se ha basado en una argu-
mentacin simplista: todas las personas son
libres para satisfacer sus deseos en la medida
en que sus ingresos se lo permiten; cada per-
sona es responsable de satisfacer sus necesi-
dades mediante el consumo; y el papel del
Estado se limita a garantizar que los merca-
dos operen adecuadamente para que pueda
realizarse dicho consumo siempre y cuando
no se ponga en entredicho la propiedad pri-
vada ni se sacrifique la concentracin de la
riqueza. Este enfoque confiere a los servicios
de salud un valor intrnseco que se asume
siempre til, pertinente y legtimo, y cuya
provisin se organiza desde los intereses de
los propios oferentes ms que desde las con-
diciones y derechos de los enfermos.
La pretensin de redimensionar el acceso
universal hacia servicios de salud centrados
en las necesidades de las personas introduce
un cambio de paradigma en la gestin sanita-
ria que comienza por reconocer, comprender
y valorar las NE-RS como requerimientos al
servicio de metas universales y, por ello mis-
mo, como derechos humanos que a pesar de
las diferencias culturales deberan ser prote-
gidos por el Estado y por la sociedad.
Desde un enfoque integral de las necesidades
esenciales, asegurar la salud de las personas y
las poblaciones no consiste en poner a su
disposicin la infinita gama de los productos y
servicios tradicionales, varios de los cuales
generan un efecto nocivo sobre el ambiente y
los mismos individuos, sino en: a) ayudar a las
personas y los grupos para que identifiquen,
comprendan y valoren aquellos requerimien-
tos bsicos que aseguran o amenazan las
metas universales en salud; b) estimular su
capacidad para organizar los recursos dispo-
nibles alrededor de dichas necesidades; y c)
cuidar de aquellos que, por circunstancias
transitorias o permanentes, estn incapacita-
dos para enfrentar por s mismos las exigen-
cias derivadas de sus condiciones de existen-
cia.
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Las NE-RS se comportan como sistemas fuer-
temente integrados entre s y con las dems
necesidades esenciales. En tal sentido, las
metas en salud no podrn lograrse con accio-
nes sectoriales fragmentadas, sino mediante
un trabajo transectorial coordinado entre las
comunidades, los tcnicos de diferentes sec-
tores y los tomadores de decisiones. Este
enunciado no descalifica ni invalida la prcti-
ca de cada una de las disciplinas (incluyendo
el modelo mdico y los servicios de salud),
sino que resalta su valor y su importancia
como componentes de un esfuerzo colectivo
cuya solucin trasciende sus resultados aisla-
dos. Asumir un enfoque centrado en las ne-
cesidades como ncleo de la gestin sanitaria
implica rechazar la gestin de los servicios de
salud como mercancas sujetas las leyes de la
oferta y la demanda; implica tambin romper
con una gestin sanitaria tradicional que in-
siste en ajustar las personas de forma mec-
nica a modelos de oferta que no siempre
funcionan; e invita a redimensionar y reorga-
nizar las intervenciones sanitarias no como
fines sino como medios para asegurar las
metas universales en salud a toda la pobla-
cin, segn sus requerimientos particulares y
sin restricciones adicionales de tipo econmi-
co, racial, cultural o de gnero.
La discusin que hemos revisado pone en
evidencia la importancia de las necesidades
esenciales como el eje central del desarrollo
humano integral, y como la razn de ser de
las polticas, servicios y acciones en salud. En
relacin con las metas en salud, las necesida-
des insatisfechas no solamente determinan el
sufrimiento, la enfermedad y la muerte pre-
matura de amplios sectores sociales, sino que
interfieren con el bienestar y desarrollo eco-
nmico de los pueblos. En consecuencia con
estos principios, lo primero que deberamos
hacer al organizar cualquier intervencin
sanitaria es identificar cul necesidad" es la
que impide al usuario realizar sus metas en
salud y cmo podramos ayudarle a resolver-
la. Quienes trabajamos en el sector de la sa-
lud, deberamos reconocer las necesidades
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