Cdigo: TAN-NOP-

IRR-006-REG-002 FORMATO DECLARACION DE INGRESO Y SALIDA DE

Versin:00 BIENES PROPIEDAD DE VISITANTES DESDE Y HACIA
Fecha de revisin: ANTAPACCAY
22-01-2014

ANEXO A N XXXXXXX

DECLARACION DE INGRESOS/SALIDA DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS DE VISITANTES/

PROVEEDORES/CONTRATISTAS HACIA Y DESDE LAS INSTALACIONES DE
ANTAPACCAY
Empresa /Proveedor/Visitante. PROMAP SAC
RUC Empresa/Proveedor/Visitante 20600031318
Responsable de Bienes/ Equipos. Luigee Calle
Dueo de Contrato Jin Zeballos
rea Autoriza Ingeniera
N De contrato u orden de compra M46628
Tiempo de permanencia de Bienes/Equipos. 7 das A V P QUE VERIFICA INGRESO
Fecha y Hora de Ingreso 23/08/17 DE
MATERIALES

Mediante la presente yo Luigee Franco Calle Or identificado con DNI N 71225899 , declaro a la unidad minera ANTAPACCAY. Que los bienes y
enseres consignados en el presente documento son propiedad de m representada, los cuales en concordancia con el Dueo de Contrato, se
emplearan en el rea de trabajo asignada desde el da 23/08/17, al da 30/08/17, siendo las mismas retiradas de la unidad minera contando con
la aprobacin y VB del Dueo de Contrato, personal que designe la empresa en ausencia del titular.
De existir algn material que no se encuentre consignado en el presente documento de ingreso y salida e intentara retirar de la unidad minera sin la
Autorizacin respectiva, o sustituyendo el bien ingresado por otro que no es de mi propiedad, asumir la SANCIN de acuerdo al procedimiento interno
de la unidad minera.

CODIGO
N CANTIDAD DESCRIPCION MARCA N DE SERIE DIMENSIONES PROPIEDAD OBSERVACIONES
INTERNO
1 01 Llave francesa Stanley 87-434 12 / 300 mm - PROMAP -
2 01 Llave Stilson Stanley 87-623 12 / 300 mm - PROMAP -
Juego de
3 01 destornilladores Stanley 65-980 - - PROMAP 7 piezas
Dielctricos Aislados
SHERWIM - gal
4 01 Diluyente Industrial - PROMAP -
WILLIAMS
5 01 Galvanox CRC - 368 g - PROMAP -
6 01 Enchufe 220V Leviton - 220V - PROMAP Color amarillo
Juego de alicates 210,175,185 3 piezas
7 01 Stanley 84-011 - PROMAP
dielctricos Aislados mm
8 01 Pinza Amperimtrica TESTECH DF:16396639 Max 1000V - PROMAP Con estuche
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Fecha de Salida:
VB AVP QUE VERIFICA SALIDA DE
VB DUEO DE CONTRATO Hora de Salida:
BIENES DECLARADOS.

N XXXXXXX
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 Cdigo: TAN-NOP-
IRR-006-REG-002 FORMATO DECLARACION DE INGRESO Y SALIDA DE
Versin:00 BIENES PROPIEDAD DE VISITANTES DESDE Y HACIA
Fecha de revisin: ANTAPACCAY
22-01-2014

ANEXO B

DECLARACION DE MATERIALES PROPIEDAD DE

VISITANTES/CONTRATISTAS/PROVEEDORES PARA SU INGRESO/SALIDA HACIA Y DESDE
LAS INSTALACIONES DE ANTAPACCAY
Empresa/Visitante TECNIACERO SAC
RUC Empresa 20455873470
Responsable de materiales
Dueo de contrato
rea autoriza
N de contrato u orden de compra
Tiempo de permanencia de materiales A V P QUE VERIFICA INGRESO DE
Fecha y hora de ingreso MATERIALES

Mediante la presente yo identificado con DNI N , declaro a ANTAPACCAY que los materiales asignados
en el presente, documento sern empleados en la presentacin del servicio materia del contrato u orden indicado formato y en estricta concordancia
con lo establecido en los referidos documentos, siendo los sobrantes retirados de la unidad minera contando con la verificacin y aprobacin del
dueo del contrato personal que asigne la empresa en ausencia del titular.

De existir algn material que no se encuentre consignado en el presente documento de ingreso y salida e intentara retirar de la unidad minera sin
la
Autorizacin respectiva, o sustituyendo el bien ingresado por otro que no es de mi propiedad, asumir la SANCIN de acuerdo al procedimiento
interno de la unidad minera.

N CANTIDAD MATERIALES UNIDAD PROPIEDAD OBSERVACIONES CANTIDAD SOBRANTES

MEDIDA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
*El AVP Deber cerrar los espacios en blanco al momento de la verificacin.

Fecha de Salida:
VB DUEO DE CONTRATO QUE VERIFICA Y VB AVP QUE VERIFICA SALIDA DE SOBRANTES
AUTORIZA LA SALIDA DE SOBRANTES DE MATERIALES DE MATERIALES DECLARADOS
Hora de Salida:

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IRR-006-REG-002 FORMATO DECLARACION DE INGRESO Y SALIDA DE
Versin:00 BIENES PROPIEDAD DE VISITANTES DESDE Y HACIA
Fecha de revisin: ANTAPACCAY
22-01-2014

N XXXXXXX
ANEXO C

DECLARACION DE BIENES PROPIEDAD DE ANTAPACCAY PARA SU SALIDA DE LAS

INSTALACIONES DE A TRAVES DE EMPRESAS CONTRATISTAS
Empresa TECNIACERO SAC
RUC Empresa 20455873470
Responsable
Dueo de Contrato
Lugar Autorizado
N De Contrato u Orden de Servicio
VB SUPERINTENDENTE QUE AUTORIZA LA
Tiempo de salida de Bienes SALIDA DE BIENES
Fecha y Hora de Salida

Mediante la presente yo identificado con DNI N , declaro a Antapaccay. Que los BIENES consignados
en el presente documento son propiedad de ANTAPACCAY, los cuales en concordancia con el Dueo de Contrato, y Superintendente del
rea, que designe la empresa en ausencia del titular, se retiran del Campamento Minero para efectuar los servicios de
, de acuerdo a lo establecido en el contrato u orden de servicio indicado en el presente documento.
De existir algn bien que no se encuentre consignado en el presente documento de salida e intentara retirar de la unidad Minera sin la autorizacin
Respectiva, asumir la sancin correspondiente de acuerdo a los procedimientos establecidos por Antapaccay.
N CANTIDAD DESCRIPCION MARCA N SERIE /PARTE O CODIGO INTERNO DIMENSIONES OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
*El AVP Deber cerrar los espacios en blanco al momento de la verificacin.

Fecha de Salida:

Hora de Salida:
VB DUEO DE CONTRATO QUE VB AVP QUE VERIFICA SALIDA DE
AUTORIZA LA SALIDA DE BIENES BIENES.

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