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ORD. NR.

AUFTRAGGEBER DER UNTERSUCHUNG: Lufthansa - Group

ERKLRUNG ZUM DATENSCHUTZ

Name, Vorname: .................................................... geb. am: .....................

Ich erklre mich mit der Teilnahme an einer luftfahrtpsychologischen


Untersuchung einverstanden. Diese Untersuchung wird von dem Deutschen
Zentrum fr Luft- und Raumfahrt e.V. (DLR), Abteilung Luft- und Raumfahrt-
psychologie, durchgefhrt.

Ich gebe meine Zustimmung, dass die hierbei erhobenen personenbezo-


genen Informationen (biographische Angaben und Testdaten) der Auswahl-
kommission des Auftraggebers zur Entscheidungsfindung vorgelegt werden.

Liegen aus frheren luftfahrtpsychologischen Untersuchungen bereits


Informationen bei dem DLR vor, knnen diese ebenfalls zur Beurteilung
herangezogen werden.

Ich gebe meine Zustimmung, dass die personenbezogenen


Informationen bei dem DLR entsprechend den gesetzlichen
Bestimmungen gespeichert werden. Diese Speicherung ist aus fachlichen
Grnden notwendig, damit bei spteren Ereignissen (z. B. Nach-
untersuchung, berprfung der Untersuchungsverfahren) die erforderlichen
Referenzdaten verfgbar sind.

Eine sptere Weitergabe meiner Untersuchungsergebnisse ist von meiner


ausdrcklichen Erlaubnis abhngig.

.......................................................................................................................
(Ort, Datum, Unterschrift)

QMH-DLR-ME-HH-Erklrung zum Datenschutz Lufthansa-Group 01.10.2015


ERKLRUNG BER FRHERE UND SCHWEBENDE VERFAHREN

Name, Vorname:

geb. am: in:

Anschrift:

Ich wurde in folgenden Fllen in der Vergangenheit gerichtlich belangt (Datum, Art der Straftat, wenn
mglich angewendete Paragraphen, Strafma):

1. Allgemeine strafrechtliche Verurteilungen

nein ja, und zwar:

2. Straftaten im Straen- oder Luftverkehr

nein ja, und zwar:

3. Ordnungswidrigkeiten im Straen- oder Luftverkehr

nein ja, und zwar:

Zur Zeit laufen folgende Ordnungswidrigkeits- oder Strafverfahren gegen mich:

nein ja, und zwar:

Im Verkehrsregister in Flensburg bin ich zurzeit mit

....... Punkten registriert. Bitte Punktanzahl eintragen!

Mir ist bekannt, dass das Ergebnis der DLR-Untersuchung u. a. auch auf diesen Angaben beruht. Sollten
sich meine Angaben nachtrglich als schuldhaft, fahrlssig falsch oder unvollstndig herausstellen und die
Erteilung der beantragten Flugzeugfhrerlizenz aus diesem Grund verweigert werden, so bin
ausschlielich ich gegenber dem Auftraggeber der Untersuchung hierfr verantwortlich.

Mit meiner Unterschrift erklre ich, dass meine Angaben richtig und vollstndig sind.

_______________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift

QMH-DLR-ME-HH-Erklrung ber frhere und schwebende Verfahren Lufthansa 01.10.2015