ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

A. Pengertian
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul
secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO,
1989).

B. Klasifikasi stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :
1. stroke hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
2. stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya
terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

1. TIAS (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang
sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu..

1. stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan
bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

1. Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;
1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu
aliran darah cerebral.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh
penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan
perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung
Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja
jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu
dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan
viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan
microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.
5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi
otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari
lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.
Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang,
menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan
otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri
karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang
cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya
dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang
terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

Tidak sadar : 30% 40%

Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

1. Daerah arteri serebri posterior

Nyeri spontan pada kepala

Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

Hemiplegia alternans atau tetraplegia
Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

Hemiparese sebelah kiri tubuh

Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan

1. stroke hemisfer kiri

mengalami hemiparese kanan

perilaku lambat dan sangat berhati-hati

kelainan bidang pandang sebelah kanan

disfagia global
afasia
mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila
perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan jalan nafas Pasien mampu 1. Auskultasi bunyi nafas
tidak efektif b.d. mempertahankan jalan nafas 2. Ukur tanda-tanda vital
penumpukan sputum 3. Berikan posisi semi fowler sesuai
(karena kelemahan,
yang paten. dengan kebutuhan (tidak
hilangnya refleks Kriteria hasil : bertentangan dgn masalah
batuk) a. Bunyi nafas vesikuler keperawatan lain)
b. RR normal 4. Lakukan penghisapan lender dan
c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pasang OPA jika kesadaran menurun
pucat 5. Bila sudah memungkinkan
d. Tidak ada sputum lakukan fisioterapi dada dan latihan
nafas dalam
6. Kolaborasi:
Pemberian ogsigen
Laboratorium: Analisa gas darah,
darah lengkap dll
Pemberian obat sesuai kebutuhan
2. Penurunan perfusi Perfusi serebral membaik 1. Pantau adanya tanda-tanda
serebral b.d. adanya Kriteria hasil : penurunan perfusi serebral :GCS,
perdarahan, edema atau a. Tingkat kesadaran membaik (GCS memori, bahasa respon pupil dll
oklusi pembuluh darah meningkat) 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap
serebral b. fungsi kognitif, memori dan jam sesuai kondisi pasien)
motorik membaik 3. Pantau intake-output cairan,
c. TIK normal balance tiap 24 jam
d. Tanda-tanda vital stabil 4. Pertahankan posisi tirah baring
e. Tidak ada tanda perburukan pada posisi anatomis atau posisi
neurologis kepala tempat tidur 15-30 derajat
f. 5. Hindari valsava maneuver seperti
batuk, mengejan dsb
6. Pertahankan ligkungan yang
nyaman
7. Hindari fleksi leher untuk
mengurangi resiko jugular
8. Kolaborasi:
Beri ogsigen sesuai indikasi
Laboratorium: AGD, gula darah dll
Penberian terapi sesuai advis
CT scan kepala untuk diagnosa dan
monitoring
3. Gangguan mobilitas Pasien mendemonstrasikan 1. Pantau tingkat kemampuan
fisik b.d. kerusakan mobilisasi aktif mobilisasi klien
neuromuskuler, Kriteria hasil : 2. Pantau kekuatan otot
kelemahan, hemiparese a. tidak ada kontraktur atau foot drop 3. Rubah posisi tiap 2 jan
b. kontraksi otot membaik 4. Pasang trochanter roll pada daerah
c. mobilisasi bertahap yang lemah
5. Lakukan ROM pasif atau aktif
sesuai kemampuan dan jika TTV
stabil

4. Gangguan komunikasi Komunikasi dapat berjalan dengan
verbal b.d. kerusakan baik
neuromuscular, Kriteria hasil :
kerusakan sentral a. Klien dapat mengekspresikan
bicara perasaan
b. Memahami maksud dan
pembicaraan orang lain
c. Pembicaraan pasien dapat
dipahami
5. (Risiko) gangguan Kebutuhan nutrisi terpenuhi
nutrisi kurang dari Kriteria hasil :
kebutuhan b.d. intake a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
nutrisi tidak adekuat b. Berat badan dalam batas normal
c. Conjungtiva ananemis
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam
batas normal
6. Perubahan persepsi- Persepsi dan kesadaran akan
sensori b.d. perubahan lingkungan dapat dipertahankan
transmisi saraf sensori,
integrasi, perubahan
psikologi
7. Kurang kemampuan Kemampuan merawat diri meningkat
merawat diri b.d. Kriteria hasil :
kelemahan, gangguan a. mendemonstrasikan perubahan
neuromuscular, pola hidup untuk memenuhi
6. Libatkan keluarga dalam
memobilisasi klien
7. Kolaborasi: fisioterapi
1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia
pasien, jika berat hindari memberi
isyarat non verbal
2. Lakukan komunikasi dengan
wajar, bahasa jelas, sederhana dan
bila perlu diulang
3. dengarkan dengan tekun jika
pasien mulai berbicara
4. Berdiri di dalam lapang pandang
pasien pada saat bicara
5. Latih otot bicara secara optimal
6. Libatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
7. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara
1. Kaji factor penyebab yang
mempengaruhi kemampuan
menerima makan/minum
2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Catat intake makanan
5. Timbang berat badan secara
berkala
6. Beri latihan menelan
7. Beri makan via NGT
8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb,
Albumin, BUN), pemasangan NGT,
konsul ahli gizi
1. Cari tahu proses patogenesis yang
mendasari
2. Evaluasi adanya gangguan
persepsi: penglihatan, taktil
3. Ciptakn suasana lingkungan yang
nyaman
4. Evaluasi kemampuan
membedakan panas-dingin, posisi
dan proprioseptik
5. Catat adanya proses hilang
perhatian terhadap salah satu sisi
tubuh dan libatkan keluarga untuk
membantu mengingatkan
6. Ingatkan untuk menggunakan sisi
tubuh yang terlupakan
7. Bicara dengan tenang dan
perlahan
8. Lakukan validasi terhadap
persepsi klien dan lakukan orientasi
kembali
1. Pantau tingkat kemampuan klien
dalam merawat diri
2. Berikan bantuan terhadap
kebutuhan yang benar-benar
 kekuatan otot menurun, kebutuhan hidup sehari-hari
penurunan koordinasi b. Melakukan perawatan diri sesuai
otot, depresi, nyeri, kemampuan
kerusakan persepsi c. Mengidentifikasi dan
memanfaatkan sumber bantuan
8. Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari cedera selama
gerakan yang tidak perawatan
terkontrol selama Kriteria hasil :
penurunan kesadaran a. Klien tidak terjatuh
b. Tidak ada trauma dan komplikasi
lain
9. Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan keluarga
(klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan
tentang penyakit dan meningkat.
perawatan b.d. kurang Kriteria hasil :
informasi, keterbatasan a. Klien dan keluarga berpartisipasi
kognitif, tidak dalam proses belajar
mengenal sumber b. Mengungkapkan pemahaman
tentang penyakit, pengobatan, dan
perubahan pola hidup yang
diperlukan
diperlukan saja
3. Buat lingkungan yang
memungkinkan klien untuk
melakukan ADL mandiri
4. Libatkan keluarga dalam
membantu klien
5. Motivasi klien untuk melakukan
ADL sesuai kemampuan
6. Sediakan alat Bantu diri bila
mungkin
7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu,
konsultasi dengan ahli okupasi atau
fisioterapi
1. Pantau tingkat kesadaran dan
kegelisahan klien
2. Beri pengaman pada daerah yang
sehat, beri bantalan lunak
3. Hindari restrain kecuali terpaksa
4. Pertahankan bedrest selama fase
akut
5. Beri pengaman di samping tempat
tidur
6. Libatkan keluarga dalam
perawatan
7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai
indikasi (diazepam, dilantin dll)
1. Evaluasi derajat gangguan
persepsi sensuri
2. Diskusikan proses patogenesis dan
pengobatan dengan klien dan
keluarga
3. Identifikasi cara dan kemampuan
untuk meneruskan progranm
perawatan di rumah
4. Identifikasi factor risiko secara
individual dal lakukan perubahan
pola hidup
5. Buat daftar perencanaan pulang