Langgam, 06 November 2013

No : 445 / PKM LGM / 2013/ 252 Kepada Yth :

Lamp : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Rekomendasi Surat Izin Kerja Kab. Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat

Sehubungan dengan Permohonan Surat Izin Kerja atas nama Herlina, pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan diberikan Surat izin Kerja
dalam wilayah Kecamatan Langgam.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, Pertimbangan selanjutnya kami serahkan

kepada Bapak.

Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP.19671227 199803 2 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj.Dahwiana

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 27 Desember 1967
Pekerjaan :PNS
Alamat : Komp. Puskesmas Langgam Kec. Langgam

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Dokter Pengawas pada Balai Pengobatan atas
nama Herlina.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan.

Langgam, 14 Desember 2012

dr. Hj.DAHWIANA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj.Dahwiana

NIP : 196712271998032005
Jabatan : Ka.UPTD Puskesmas Langgam

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Derma Natalina BR Panjaitan

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 27 Desember 1986
Pendidikan Terakhir : D III PERAWAT
Alamat : Dusun. Mamahan Jaya Pkl. Gondai
Kec. Langgam Kab. Pelalawan

adalah TKS pada Puskesmas Langgam dan di tugaskan di Dusun Mamahan Jaya Desa
Pangkalan Gondai.

Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Langgam, 29 Oktober 2012

Ka. UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP.196712271998032005