UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISION DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA BASADA EN LOS

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
PARA USUARIO PEDITRICO

REVISIN EN 2007 Y 2010.

RESPONSABLE DE ACTUALIZACIN:
MCE. Mara Alejandra Favela Ocao
COLABORADORES:
Lic. Enf. Miriam Roco Lima Peralta
Lic. Enf. Rosario Sols Medina
M.G.S. Juan Alberto Lpez
MCE. Mnica Gabriela Garca Valdez
MCE. Mirna Carola Montoya Barnez
MC. Iliana Catalina Obregn Calzada

AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERA CLNICA 2010, 2015.

SEPTIEMBRE 2015
GUA DE VALORACIN DE ENFERMERA BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE M. GORDON PARA USUARIO PEDITRICO

INSTRUCCIONES:

1. Este instrumento contiene peguntas necesarias para integrar la valoracin al usuario lactante,
preescolar, escolar y adolescente.

2. La gua se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visin
completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermera (Datos Subjetivos), II, Examen
Fsico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exmenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de
Fuentes Secundarias) y IV Documentacin.

3. Las preguntas deben dirigirse al usuario cuando su estado de salud y edad lo permitan,
simultneamente validar la informacin con los padres y otros profesionales de la salud.

4. En esta gua aparece la frase: no procede deber elegir esta opcin cuando por las condiciones o la
edad del usuario, la caracterstica de que se trate NO SEA VALORABLE.

5. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la
valoracin, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar

6. En cada patrn usar las escalas de valoracin para validar la informacin obtenida.

7. Considerar los aspectos bioticas en la valoracin que incluyen: confidencialidad y consentimiento

informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERA
Fecha: _____________Hora___________
Caso legal: si____ no_____
Iniciales del nio________ Sexo ___________ Fecha de nacimiento________________ Edad ___________
Tutor____________________ Fecha de ingreso______________ Das de hospitalizacin________________
Servicio ____________No. de cama__________________ Diagnstico medico__________________________
Persona por contactar (nombre) __________________ Parentesco _______________Telfono_____________
Reside en (ciudad) ________Domicilio (sealar geogrficamente el punto) _____________ Vive
Solo____________ Con familia____________ Especificar_____________ Llegada por su propio pie si___
no____, motivo de hospitalizacin y/o solicitud de atencin___________________ Fecha de ingreso previo
al hospital__________________________ Motivo_________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos mdicos y quirrgicos y tratamientos recibidos (desde su nacimiento

y/o infancia) __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales no Patolgicos como inmunizaciones (en menores de 24 meses, especificar nmero
de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema completo o incompleto y las vacunas faltantes),
acontecimientos de importancia en el nacimiento y/o crecimiento y desarrollo -
______________________________________________________________________________________

Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguneos, sobre todo
enfermedades padecidas, causas de defuncin y relacionadas con el motivo de su hospitalizacin o solicitud
de atencin de enfermera.__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

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PATRONES DE SALUD

1. PATRN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA SALUD

Cmo ha sido la salud de su hijo? Sano______ regular________ enfermizo____
especifique___________
Cmo es la salud de su hijo en este momento? Bien____ regular______ mal______
especificar_______________
Qu hace para que su hijo se mantenga bien?: Nutricin_____ ejercicio_____ juego______ consulta
mdica de control _____ vacunacin ______ algn medicamento habitual___ Especificar _________
Hbitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al da dos o menos____ nunca______ no
procede ___ revisin dental: S ____ periodicidad______ No ____ no procede_____
Hbitos de higiene general: bao diario____ cada tercer da_______ otros _____ especificar______
Cambio de ropa al baarse_____ cambio de ropa sin bao ______lavado de manos: S ___ No ___ a
veces_______ antes y despus de comer_____ antes y despus del uso del sanitario______ No
procede_____
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): No___ S ____especificar tipo de
reaccin____________________________________
Asistencia a revisin mdica (aunque no est enfermo): No____ S ____periodicidad de la
consulta____________________________________________
Prctica de ejercicio: S____ especificar tipo y frecuencia__________________________ No _____
Oportunidades para el juego: No_____ S______ especificar______________________________.
Motivo de ingreso al hospital: _____________________________ A qu le atribuye usted la
enfermedad? ______________________ Cundo empez la enfermedad? __________________.
Qu tratamiento recibi antes de traerlo al hospital?_________________. Cmo entiende el
propsito del tratamiento actual? ______________________________ . Cmo piensa que est
funcionando el tratamiento?: Bien_______ Regular _____ Mal _____. Ha sido hospitalizado antes?:
No ____S______ Motivos___________ Cmo fue la hospitalizacin para usted y su hijo? ______
_________________________________ Prev algn problema para cuidar a su hijo cuando vaya a
casa No_____ S _______Cules___________________________________.
Tanto para nios sanos como enfermos: procede en todos los usuarios que tengan menos de 24
meses y siempre que sea necesario debido a problemas relacionados (dificultades en el desarrollo,
complicaciones por prematurez, secuelas de parlisis cerebral infantil u otro dao neurolgico que
se presuma sea secuela de problemas al nacimiento, etc.):
o _ Control prenatal: No____ S _____ especificar______________________________________
o _ Medicacin durante el embarazo: No____ S____ especificar___________________________
o _ Administracin de toxoide tetnico durante el embarazo: No ___S ___especificar _________
o _ Complicaciones durante el embarazo: No____ S_______ especificar____________________
o _ Consumo de drogas: No___ S ____ especificar____ Consumo de tabaco: No____ Si_____
Especificar ______________ Consumo de alcohol: No ____ S ____ especificar__________
o _ Tiempo de gestacin: ________semanas.
o _ Tipo de parto: Eutcico ____. Cesrea________. Motivo de esta ltima ___________________ .
o _ Peso al nacer ______Kg. Talla al nacer_____ cm.
o _ Hubo alguna complicacin con el nio durante su primer mes de vida: No___ Si______
Especificar________________
En el caso de los nios escolares y adolescentes:
o Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No ____ S____ Fuma actualmente:
_________Tiempo de consumo: ______Cantidad (nmero de cigarrillos al da):____a la
semana_____ al mes_____ lo dejo (fecha)_________
o Ha consumido bebidas con contenido alcohlico alguna vez en su vida: No___ Si_____ Consume
alcohol actualmente: Si ___ No ___Tiempo de consumo:______ tipo de bebida
_________cantidad: al da _____ a la semana ______ al mes ____ Lo dejo

3
 (fecha)_______________
o Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No ____ S____ actualmente______ Tiempo de
consumo:_____ Tipo_______ cantidad: al da _____ a la semana ______ al mes ____ Lo dejo
(fecha)_________________

Condiciones de la vivienda.
o Material de construccin: concreto____ lmina_____ otros (especifique)______________ N
habitaciones _____ Uso____________________________________________________
o Ventilacin: Natural ____ Artificial ____ Especificar ___________________
o Iluminacin: Natural ____ Artificial ____ Especificar ___________________
o Mobiliario acorde a las necesidades bsicas: Si_____ No_____ especifique_______________
o Disposicin de excretas: Sanitario a drenaje ____ Fosa sptica ____ Letrina ____ Pozo negro
____Otros ____ Especificar _________________________________
o Ubicacin del sanitario: afuera de la vivienda ____ Dentro de la vivienda ____, distancia de la
toma de agua o de la vivienda_____mts.
o Aseo diario de la vivienda: Si ____ No ____ especificar frecuencia _____________________
o Presencia de vectores: (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No ____ Si ____ especificar
_______________
o Medidas de control de vectores: No____ Si______ especificar mtodo y
frecuencia__________________________
o Convivencia con animales domsticos dentro del hogar: No ____ Si ____ especificar
__________________

2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Dieta y/o complementos especficos: _____________________ nmero de comidas al
da_______________
Men da tpico: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora:_______ Comida hora:_______ Cena hora: ______ Entre Horas

Cmo es el apetito del nio?: Bueno ____ Regular ____ Malo ____
Seleccionar de las siguientes opciones, el tipo de alimentacin actual del usuario dependiendo de su
edad y estado de salud.
o Alimentacin al seno materno: frecuencia c/____hrs tiempo en cada toma ____ min. Fuerza
de la succin: igual ____ disminuida ____Problemas (disnea, regurgitacin, dificultades para la
deglucin, etc.): No ____ Si____ especificar ____________ Planes para continuar con el seno
materno _______ o para destetarlo ____ no procede______
o Mtodo de alimentacin: Vasito _____ Jeringa ____ bibern________ sonda: orogstrica ____
nasogstrica _______ nasoyeyunal ___cantidad_______
o Tipo de leche __________ dilucin _______ nmero de tomas en 24 horas ________ cantidad
en cada toma ________ problemas percibidos: No ____ Si ____ especificar _______________
o Alimentos slidos: Edad de inicio ____ meses. Papillas: Tipo (verdura, frutas, carnes)
________________ Frecuencia en 24 horas _________ cantidad aproximada en cada toma
________ Edad del nio al inicio de la ablactacin __________ meses. El nio emplea para
comer su papilla: bibern _____ vaso ____cuchara ____. Problemas percibidos: No ____ Si ____
especificar __________________

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 Restriccin alimentaria: No ____ Si ____especificar _______________
Alimentos que le disgustan ______________________ Variaciones en el peso (ltimos seis meses):
Ninguna: ____Aumento ____ Kg. Disminucin ____ Kg. A que le atribuye la variacin del
peso?______________________
Problemas de la piel y/o cicatrizacin: Ninguna ___ Anormal__ especificar ___________ cuero
cabelludo y cabello: _________________________ Uas cambios : no___ si_____ especificar_____
Referencia de dolor abdominal: no___ si_____ especificar_____

3. PATRN DE ELIMINACIN.
Utiliza sanitario____ bacinica__ paal (Describa la rutina del cambio de paal)_________________
ostomas: No____ Si____ tipo___________ Motivo_________________
Hbitos de evacuacin Intestinal. Frecuencia al da ______ Fecha de ltima defecacin_____
Describa caractersticas: Color _____________ Cantidad _______ Consistencia _________
Presencia de: Estreimiento ___________ diarrea _______ Espasmos _____ Sangrado______ Uso
de laxantes y/o supositorios: No____ Si______ Frecuencia _____
Hbitos de evacuacin urinaria. Frecuencia aproximada al da_______ Describa
caractersticas________________ catter urinario: No____ Si_____ Fecha de instalacin______
Problemas en la miccin: No_____ Si ____ Especificar: ________________ (enuresis, disuria,
escozor, goteo, retencin urinaria)
Piel Sudoracin: igual aumentada ____ disminuida ______

4. PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividades tpicas de la vida diaria del nio: (Horas que pasa en la cuna, paseos, juegos)
_______________________________________________________________________________
Tipo de juguetes utilizados______________ Nivel general de actividad del nio: muy activo ____
regular ____ sedentario____
Percepcin de la fuerza del nio: fuerte____ dbil_____ no es aplicable_______
Que actividades recreativas tiene su hijo ________________________________________________
Prctica de deportes y/o ejercicios: No ____ Si ____ especificar ____________ frecuencia_______
Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el nio empez a levantar la cabeza______
rodar sobre s mismo_____ Sentarse solo_____ Gatear_______ a caminar solo___ a pasear en
triciclo____ Alguna preocupacin sobre las capacidades del nio en estas reas: No ____ Si ____
especificar _____________ No es aplicable ______
Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si___ No _____ Las toma: Si____ No____ Cambia los
objetos de una mano a otra Si___ No____ Utiliza los dedos para coger las cosas: Si___ No____ Utiliza
la cuchara Si__ No___ Come solo las galletas Si ___ No ______
Alguna preocupacin sobre la capacidad del nio para utilizar las manos No ____ Si ____
especificar__________________ No es aplicable____
Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come solo No ____ Si ____ describa la ayuda
que necesita_____________ necesita ayuda para ir al bao: No ____ S ____ describa el tipo de
ayuda _______________ necesita ayuda para vestirse: No______ S ________ describa la ayuda que
necesita__________________________ necesita ayuda para baarse y lavarse los dientes:
No ____ S ____ describa el tipo de ayuda ____________________ No es aplicable ________________
Nota cambios en la funcin cardiaca de su hijo al realizar sus actividades cotidianas: No ____ S ____
especificar (palpitaciones, necesidad de detener la accin que realiza):
__________________________________________________________________________
Ha notado cambios en la funcin respiratoria: No ____ S ____ especificar (fatiga, disnea al caminar,
al comer, al cambiar de posicin, al jugar, al subir escalera, al estar acostado, y a qu
distancia)________________________________
Ha notado cambios en el estado vascular perifrico: No ____ S ____ especifique (distensin venosa
yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias,
etc.)_____________________________________________________________________________

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 He referido cambios neuromusculares: No ____ S ____ No procede _____especifique (calambres,
disminucin de la sensibilidad, dolor, limitacin del movimiento, antecedentes de fracturas,
etc.)._____________________________________________________________________________

5. PATRN DE SUEO Y DESCANSO.

Hbitos: Horas de sueo nocturno_____ Horario de sueo ________Siesta: No ___Si _____tiempo
_______Rutina de sueo_______________________________ Apoyo para dormir: No ____Si____
especificar (cuentos, bebidas, etc.)__________________Objetos que le dan seguridad: No____ Si
____ especifique_______________________________________
Calidad del sueo: dificultar para conciliar el sueo: No ____ S ____ especifique _________________
sueo interrumpido No____ Si_____ especifique________________ Se siente descansado al iniciar
el da si___ no___ especifique___________________________________
Cambios de humor (en relacin al sueo)_______ bostezos_____ ojeras____
especifique______________

.
6. PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO
Dificultad para or: No____ Si____ especifique____________ presencia de zumbidos No____ Si____
Vrtigo: No____ Si____ dolor No ____ S____ a qu se lo atribuye?_______________ auxiliares
auditivos _______ (especifique odo derecho o izquierdo y tiempo de uso) ______________________
Dificultad para ver No____ Si____ ceguera No____ Si____ especificar______ prtesis No____ Si____
especificar______ Auxiliares externos No____ Si____ especificar______ (especifique tipo y derecho -
izquierdo) ______ ltima revisin_______________ tiempo de uso_____________
Problemas para distinguir olores No____ Si____ especificar______________________________
Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) No____ Si____
especificar______
Algn cambio en su memoria: No____ Si____ especificar_______________________
Algn cambio en su concentracin: No____ Si____ especificar_______________________
Algn cambio en la orientacin: No____ Si____ especificar_________________________
Patrn de lenguaje: vocalizaciones___ emplea palabras___ emplea frases____ no procede____
Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No____ Si____ especificar_________, cambios en la
fluidez en el discurso: No____ Si____ especificar___________________________________
Cambios en la sensibilidad (al tacto, fro, calor y/o dolor) No____ Si____ especificar___________
Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) _____________________
Alteraciones neurolgicas: No___ Si_____ especificar______________________________________
Asistencia al Colegio: No____ Si____ nivel y grado______ como es el aprovechamiento: Bueno__
Regular___ Malo ______ No procede _______________ Motivo de desercin
escolar__________________
Problemas percibidos por los padres, maestros o el nio en relacin al aprovechamiento escolar
______________________________________________________________________

7. PATRN DE AUTO PERCEPCIN Y CONCEPTO DE S MISMO

Forma de ser del nio: Tranquilo ___ Irritable _____ Competitivo _______ Optimista _____
Tmido______ Aptico_______ Inquieto________ Hiperactivo__________
Amigos: Ninguno ____ Pocos _____ Muchos ________.
Te sientes aceptado por tus compaeros? No____ S_______
Normalmente cmo te sientes? Bien __ Regular___ Mal____ Te cuesta sentirte bien? No ____S __
especifique_______________
En ocasiones te sientes solo? No____ S _____ especifique_______________
Sientes miedos? No____ Si______ Frecuencia _______ especifique_____
Has experimentado perodos de: desmotivacin_____ apata____ depresin____ adinamia_______

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 especifique: _______________________________________________________________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasin: S____ No___ No procede______ (especifique)
______________________________________________________________________
Qu le ayudara a sentirse mejor en ste momento (especifique)
_____________________________________________________________________________
No procede la valoracin de este patrn __________________________

8. PATRN DE ROL-RELACIONES
Comunicacin. Desarrollo del Lenguaje: Edad a la que el nio empez a arrullar___ a balbucear ____
a decir palabras__________ a decir frases ________ a utilizar pronombres ___ Utiliza el nio el
lenguaje adecuado para su edad? S ____ No ____ especificar________________________
Idioma/dialecto que se habla en casa_________________________________________________
Relaciones. Descripcin de la vida familiar (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario) :
Iniciales Edad Rol Ocupacin Observaciones

Problemas familiares estresantes: No ____ Si ____ Especificar _____________________

Interaccin entre los miembros de la familia: Buena ____ Regular ____ Mala ____
Con quin interacciona ms su hijo?___________________________
Cmo es la comunicacin entre la familia?_____________________________________________
Han acudido a alguna terapia familiar? No ____ Si ____ Especificar ________________________
Quin toma las decisiones importantes en la familia?______________________________________
Presenta problemas de disciplina: No ____Si_______ Especificar _______________________________
Trabaja el padre de familia actualmente No __ S___ Especificar_______ nivel educativo _____trabaja
la madre actualmente No __ S___ Especificar _______ nivel educativo______ ingreso familiar
aproximado:_________________
Quin es el proveedor principal de la familia?_______________
Problemas (econmicos, violencia familiar, maltrato infantil, matrimoniales): No ____ S ____
Especificar__________________________
Relaciones con los compaeros:
o Juega el nio con otros nios: No S______ . No procede ____________________________
o Calidad del juego del nio: Solitario _ Interactivo______
Cooperativo______________________ agresivo ________ . No procede _____ .
o Tiene el nio un "mejor amigo" del mismo sexo: No S ______ Pertenece a una "Pandilla o
grupo No_____ Si________ No procede___________________________
o El nio prefiere compaeros de juego: De la misma edad____ mayores ____ ms jvenes ____
No procede_______________________________________ .
o Tiene compaeros de juego "imaginarios": No _S _____ . No procede _________________.
o Tiene Usted alguna preocupacin sobre las relaciones de su hijo con los dems: No ____ Si ____
Especificar ________________________.
Pertenece algn grupo, asociacin, club, etc. No_____ S______ Especificar __________________
No procede_______________________

9. PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Manifiesta el nio sentimientos de masculinidad_________ feminidad_________ Le gusta el sexo
que es? (hombre o mujer): Si ____ No ____ Especificar_______________________
Cuestiona el nio sobre sexualidad: No_____ S______ Cmo trata usted la curiosidad y conducta
del nio____________________________________________________
Juega con compaeros del mismo sexo?: S ____ No ____

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 A quin le gustara parecerse, a pap o a mam?: ________________.
No procede la valoracin de este patrn __________
En el adolescente:
o A qu edad aparecieron los primeros cambios puberales?____ Cules fueron?______________
o Tiene pareja sexual actualmente: No_____ S______ especifique ____________ IVSA_______
o Expresa algn cambio en las respuestas sexuales: No_____ S______ especifique ____________
o Ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duracin y periodicidad ______
menarquia_________ Gestas____ Partos_____ Abortos____ Cesreas____
o Satisfecho con el nmero de hijos procreados: S____ No__ No aplica__ (especificar) ________
o Prcticas de autoexamen mamario mensual: S____ No____ Motivo:___________________
o Examen Testicular mensual: S____ No_______ Motivo:________________________________
o Presencia de flujos: No___ S___ caractersticas (color, olor, cantidad, etc.) _________________
o Prcticas de sexo seguro: S ____ No____(especifique uso de condn, una sola pareja,
abstinencia total) ______________________
o Uso de algn mtodo de planificacin familiar: S___ No____ especificar______________

10. PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Que produce estrs en el nio ________________________ frecuencia________
Nivel de tolerancia del nio al estrs: Positivo ____ Negativo ____
El nio es capaz, de tomar algunas decisiones: No ____ Si ____ lo hace solo? ______ con apoyo
de quin? ____________________________________
Ha habido alguna prdida o cambio en la vida del nio durante el ltimo ao? (cambio de escuela,
de domicilio, muerte de una persona allegada, de una mascota, perdida del trabajo de alguno de los
padres, etc.)________________________________________________________________________
Usualmente su hijo hace berrinches?: No ______ S ________Motivos________________________
Presenta perodos de irritabilidad: No___ S ___ Motivos __________________frecuencia________
No procede la valoracin de este patrn_________

11. PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Afiliacin o preferencia religiosa _____________________ .
Hay alguna persona o prctica religiosa que deseara durante la hospitalizacin_________________
Existen restricciones por parte de su religin para seguir indicaciones mdicas y/o de enfermera:
S ____ No____ cules______________________________________________
El nio distingue lo que se considera bueno y malo: si______ no______ especificar_____________
Valores morales ms importantes en su entorno (describa lo que considera ms valioso en su
vida)___________________No procede________

II. EXAMEN FSICO (VALORACIN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL
Edad aparente igual__ mayor__ menor__ a la cronolgica ( )meses/aos, complexin fsica:
robusta __media __delgada__ aliado: Si __ No___ facies: dolor___ angustia___ mongoloide____
aprensin___ relajada __(otra, describa)______ tes: morena__ morena clara__ clara___, orientado
en tiempo, lugar, persona : Si __ No___ No procede ___ actitud hacia la enfermedad,
especifique_________ No procede ___
Estado de nimo: decado___ irritable___ euforia___ indiferente _____ (describa)______________
Llanto: Vigoroso____ Dbil _______
Estado de conciencia: alerta___ obnubilacin___ somnolencia___ inconsciencia ____ Responde a
preguntas (colaborador) S___ No____
Postura adoptada: Libre___ erguida ___ semierguida __ movimiento repetitivos______ de
proteccin ____ Otros (especifique)_______

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1. PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria__________ ayuno: No__ Si__ No. de das ______
motivo ___________________
Lactante. Tipo de alimentacin ________ Va________ Cantidad_______
Temperatura corporal ______C Peso_____ kg. talla _____ cm. Percentil____________
Piel y anexos: Color: Ictericia ___ Palidez___ Cianosis____ Rubicundez___
o Pigmentacin: Hipopigmentacin ___ Hiperpigmentacin ____ Otras (especificar)_______
o Lesiones: No____ Si_____ Especificar__________
o Textura: spera _______ lisa __________ gruesa _______ delgada descamada______
o Turgencia _________ elasticidad ___________sensibilidad_____
o Presencia de heridas Qx. No___ S_____ (describir caractersticas)______________
presencia de drenes No___ S_____(especificar tipo y condiciones de la piel
circundante)__________sondas No___ S_____ (especificar tipo y condiciones de la piel
circundante)________________otro tipo de lesiones: No___ S_____ (describir
caractersticas)_____________________
o Edema (reas): Si__ No__ Godette: NO__ S (sealar sitio y profundidad)________
fvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

o Uas: Gruesas y resistentes _____ Quebradizas____

Cabeza: Forma________, tamao (PC: procede hasta los 36 meses) ______ Simetra Si__ No____
cuero cabelludo/cabello: Color_____ hidratacin Si __ No__ prurito Si___ No___ cicatrices Si___
no____ zonas dolorosas no_____ S____ Caspa_____ Pediculosis____ Distribucin ______
Textura_______ Implantacin_______
Cara: Piel (describir caractersticas)__________ simetra Si___ No____ (especificar)_____lesiones
No___ S__ (especificar) __________
Boca. Mucosa bucofarngea: ntegra____ Color_______ Lesiones________ Hidratada______
Obstruccin__________ Presencia de cnulas, mascarillas_________ Especificar ____________
Faringe: Color___ Exudado____ Amgdalas ___ Labios: Integridad______ Lesiones (especifique)
_______Paladar: describa caractersticas _______Piezas dentarias: No procede____ Nmero de
piezas (especificar) ___Denticin primaria__ Denticin secundaria___ Dientes supernumerarios__
Caries. _____________ Sarro ______________ Fluorosis________________ Halitosis Aparato de
ortodoncia (Especificar) __________________
Cuello. Estado de la piel________ hallazgos a la palpacin_________ movimientos______________
Abdomen. Forma: Globoso__Plano__Simetra__Asimetra__Masas_____Dolor__DistensinPermetro
Abdominal____ cm. Ruidos peristlticos____ Cicatrices_____ Hallazgos a la percusin
(especificar)____Hallazgos a la palpacin (especificar)_______________
Otros hallazgos, especificar ____________________________________________________
Ingreso de lquidos en 24 hrs. (especificar cantidad y va)___________________________________

2. PATRN DE ELIMINACIN
Defecaciones. Frecuencia en 24 horas_____ Control de esfnter: Si___ No___ derivaciones intestinales
No__ S__ (especificar) ____________ Caractersticas (especificar dura, semilquidas, lquidas, con
sangre, parsitos, etc., utilizar escala de Bristol) ________________________Derivaciones
intestinales: (especificar caractersticas) ________________Regin perianal: ntegra ______
Con lesiones (describir)__________________
Orina: Frecuencia en 24 horas_____ control de esfnter: Si___ No______ Caractersticas (describir
cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisin) ____________Densidad
urinaria ____ Cantidad por hora _____Regin perineal: integra ____ con lesiones (describir)
___________Dolor a la miccin. No ____S _____ Ardor No ____S ____Derivaciones vesicales:

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 (especificar) ________________
Presencia de sondas u otros dispositivos (Especificar) _________________________________
Egresos de lquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vas)
_________________________perdidas insensibles_____________
Nota: Especificar balance en caso de dilisis _____________________________________________

3. PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO.
Pares craneales II, III, IV y IV. Simetra de ojos S___ No___ (especificar)_________integridad de
prpados S___ No___ Apertura espontanea______ Edema palpebral______ Presencia de
lgrimas______ Ojos limpios____ secreciones
(especificar)_______Conductos lagrimales permeables: S___ No___
sensibilidad de crnea S___ No___(especificar)________pupilas:
Tamao_____ mm, reaccin a la luz____ a la acomodacin_____ en ambos
ojos____ asimetra____ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es
en un ojo o en ambos) Usa lentes S ____No ____. Prtesis_______ Agudeza visual dependiendo de
la edad: (mencione cifras) ojo derecho___ ojo izquierdo___ ambos ojos____ no procede______
Odo externo: Pabelln auricular, simetra________ implantacin___ integridad_________ forma,
proporcin ____ alteraciones (especificar)__________hiperemia, ______. Conducto auditivo
(resultados de otoscopia): forma___ tamao___ mucosa_____ presencia de vellosidades S__ No__
cerumen (color, cantidad, consistencia)_____ Obstruccin____ tmpano (describir,
caractersticas)__________________________. Par craneal VIII: audicin intacta dependiendo de la
edad: S__ No__ tcnica: susurro__ tic, tac___ roce de dedos__ (especificar distancia)
__________No procede_____ prueba de rinne weber (uso diapasn )describir resultados,_______
No procede_____ Dispositivo auditivo: No____ Si (Especificar)___________
Nariz. Describir tipo, tamao, volumen(proporcin) ___________rinoscopia: (especifica color,
hidratacin integridad de mucosa nasal)_______________alineacin de tabique nasal S__ No___
senos paranasales (tcnica de transiluminacin),__________ presencia de secreciones___ dolor___
Par craneal I: Olfato intacto dependiendo de la edad a la prueba del olor y reflejo de estornudo
(jabn, caf, tabaco y pluma de algodn) S___ No___ alteracin (especificar)________________No
procede______
Par craneal IX y X: gusto dependiendo de la edad: percepcin de sabores bsicos: acido, agrio, salado,
dulce (describir resultados) ___________________________________ No procede_____
Tacto: sin alteracin a la prueba de sensibilidad Si___ No___
(especificar)___________________________ No procede_____
Fonacin uso del lenguaje. Dependiendo de la edad. (capacidad, cantidad) ______________
Habilidad del nio para decir: su nombre _____ la hora ____ direccin ____ telfono _____
Habilidad del nio para identificar necesidades (hambre, sed, dolor, malestar) No ____ Si ____
especificar como __________________________ No procede________

Valoracin del Crecimiento y Desarrollo: Marcar con una X en la columna de la derecha el estadio de
desarrollo en el que se encuentre el usuario que ests valorando:

Etapas en la Teora Cognoscitiva de Piaget

Edad en aos Marcar con Actividades con las
Etapas de desarrollo
cumplidos una X que cumple con esta etapa
0-2 Sensoriomotora
2-6 Preoperacional
6 - 12 Operaciones concretas
12 y ms Operaciones formales

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 Etapas en la Teora Psicosocial

Edad en aos Marcar con Actividades con las

Etapas de desarrollo
cumplidos una X que cumple con esta etapa
0-1 Confianza vs
Desconfianza
2-3 Autonoma vs
Vergenza
4-5 Iniciativa vs Culpa
6 - 12 Diligencia vs Confusin
13 - 18 Identidad vs Confusin

El siguiente cuadro permitir valorar las tareas del desarrollo especficas para cada edad en nios
menores de 5 aos y en cada rea de desarrollo (para escolares y adolescentes consulte la norma
correspondiente). Sigue las instrucciones para llenarlo:
1. Elige el rengln que corresponde a la edad del nio que vas a valorar
2. En cada una de las reas (social, lenguaje, coordinacin y motora), encontrars las tareas de
desarrollo que el nio debe haber alcanzado dependiendo de su edad, coloca una X en aquellas que
estn presentes.
3. En caso de que el usuario an no cumpla con las tareas correspondientes a su edad, valora las de la
edad anterior.
4. Por ltimo emite tu diagnstico de enfermera y anexa la evidencia
REA
EDAD SOCIAL LENGUAJE COORDINACIN MOTORA
Reconoce a su Balbucea en Sigue los objetos Aprende a
madre respuestas y con los ojos levantar la
0-3 espontneamente cabeza
meses Reconoce a su Hace presin
padre si convive con la mano
mucho con l
Da gritos de alegra Se re a carcajadas Se lleva objetos a Sostiene la
para la boca cabeza
3-6 Responder a juegos
meses Trata de ampliar el Busca con la Tiende la mano Puede
campo de su visin mirada la fuente hacia los objetos permanecer
del sonido que se le ofrecen sin apoyo
Empieza a participar Vocaliza varias Coge objetos Se sienta solo
en juegos de slabas sin pequeos con el
relacin significacin ndice y el pulgar
6-9
Reconoce a su verbal Coge objetos con Se rueda para
meses
familia, tiene miedo la mano y puede quedar boca
a extraos pasarlos a la otra abajo o boca
arriba
Se mueve con la Imita un ruido con Ve, toca y se lleva Se para solo
msica la boca o con un todo a la boca apoyado en un
9-12 golpe de un mueble
meses Entiende una objeto contra otro Camina con
prohibicin o una ayuda
orden
12-18 Manifiesta celos, Puede pronunciar Apila 2 a 3 cubos Camina solo
meses clera y llanto entre 5 y 10

11
 Reacciones de palabras Llena un Explora solo la
rivalidad en el juego recipiente casa
con hermanos
Aprende a comer Asocia 2 palabras Garabatea Sube y baja
solo espontneamente escaleras
18-24
Comienza a Nombra 4 o 5 Introduce objetos Se para en un
meses
comunicar el deseo objetos dentro de otros pie por unos
de evacuar instantes
Comienza a vestirse Emplea el Yo Acomoda cubos Aprende a
solo en forma de saltar
puente
2-3 aos
Controla esfnteres Hace frases Copia un crculo o Brinca en un
durante el da utilizando 2 una cruz pie
palabras
Se viste y desviste Dice su nombre, Dibuja un Camina de
solo edad y sexo monigote con puntas
cabeza y tronco
3-4 aos
Abrocha botones y Reconoce lo alto- Logra desenvolver
cierre bajo, atrs- un caramelo
adelante
Reconoce el da de Cuenta con los Copia un Salta y se
la semana dedos cuadrado y un balancea
tringulo
4-5 aos Protesta cuando Reconoce 4 Dibuja un La marcha es
algo le disgusta colores monigote con como la de un
cabeza, adulto
miembros, etc

Valoracin del dolor (utilizar escala acorde a la edad) ______ (Seleccionar el nivel de dolor segn la
facie del usuario). Localizacin__________
Caractersticas__________________________________________

Escala Wong-Baker

0 1 2 3 4 5
Sin dolor Leve Moderado Fuerte Intenso Insoportable

Valoracin neurolgica (especifique)____________________________________

Escala de Glasgow____ No procede:_______
Escala de Ramsay _______ No procede__________

4. PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
Trax: forma_______ volumen______ simetra_________ relacin dimetros anteroposterior y transverso:
alterado___ normal_____ estado respiratorio: tipo de respiracin (especifique)______Frecuencia
respiratoria ___X ritmo_____ amplitud_______ Movimientos respiratorios: Expansin torcica:(describir
simetra, frmito)______________________________

12
 Auscultacin de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes (ruidos traqueales, vesiculares,
broncovesiculares) normales.______ anormales_________ (sibilancias, estertores, estridor, roncus,
otros)_____________________ Tos: S___ No___ especificar caractersticas
____________________________caractersticas de esputo______________________________
Presencia de apoyo ventilatorio: No_______ Si______ (especificar tipo y
parmetros)____________________________________oxigeno suplementario (Especificar tipo y
dosis)________________________________SO2_____% presencia de traqueostoma Si____ No______
signos de insuficiencia respiratoria: disociacin toracoabdominal____ aleteo nasal____ disnea____
cianosis____ tiros intercostales______ retraccin xifoidea____
Medicin signos vitales: Mtodo invasivo____ no invasivo____ Frecuencia cardiaca______, pulso(describir
caractersticas)___________________________________________________________________________
Tensin arterial ___________mm/hg PVC______
Ruidos cardacos: Calidad: Claros y bien diferenciados_______ Apagados y difusos ___ Soplos_______
Frecuencia: Igual al perifrico S _____ No _____ Ritmo: Regular y uniforme S ____ No ____
Estado vascular perifrico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada con su homlogo)
_________________________________________ varicosidades S___ No___ (especificar regin, extensin,
coloracin y temperatura local) ____________________Llenado capilar ____ (<3)
Presencia de petequias: No___ Si______ Especificar _____________ Hematomas: No___ Si______
Especificar_____________
Catter vascular: No____ Si_______ Especificar (tipo, sitio, caractersticas, fecha de instalacin y ltima
curacin) ___________________________________
Musculo esqueltico: Capacidad de movilizacin: completa ___ incompleta___ nula____(describir de
acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)_____________________________________
Marcha: estable_______ Inestable ____especificar _________ (utilizar prueba de Romberg s es necesario).
Se apoya con aditamentos: Si____ No_____(especificar muletas, andadera, bastn, pasamanos)
_______________________
Fuerza en manos: simtrica___ asimtrica ____(describir en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin
contraccin muscular y el cinco arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia
fuerte),especificar _______________________ Fuerza en piernas: simtrica___ asimtrica____(describir en
una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin contraccin muscular y el cinco arco de movimiento completo
contra gravedad y resistencia fuerte),especificar _______________________
Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente____ Ausente___ Rotuliano Presente _______ Ausente___
Aquiliano Presente _______ Ausente ________ Otros____________________ describir en cada uno,
respuesta al estmulo con percusin (martillo de reflejos)
Ausencia de Miembro____ total____ parcial____ (especificar regin y tipo)_______Parlisis:______
especificar (lugar y magnitud)____________________riesgo de lesiones en sitios de presin (describir, tipo y
magnitud valorando desde occipucio hasta taln de Aquiles, usar escala de Braden o Norton)
_______________________________________________
Riesgo de cadas________________

5. PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN

Mamas: Forma ______________ Simetra ________ Piel _______ Tumoraciones _______ Dolor
_______ Galactorrea ____ Describir las caractersticas anatmicas observadas en el usuario segn
edad y sexo_____________________________
Hombre: Integridad de los genitales externos: Si ______ No ______ especificar: lesiones, circuncisin,
fimosis, flujo, sangrado___________________________________________ localizacin del meato
urinario______ Prepucio retrctil _______ Si _____ No ____ Escroto coloracin
______Circuncisin: ____ Si ____ No____. Hidrocele: Si ____ No ____ Testculos
descendidos _______ S ____ No ____Reflejo cremasteriano: Si _________ No _______ No
corresponde ___________ Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello
pbico:_______ No procede______

13
 Mujer: Labios mayores cubren a los menores Si ____ No ____ Hemorragia _______ y/o secrecin
vaginal blanquecina Si ____ No ____. Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y vello
pbico: _____________ No procede______

III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS. (RESULTADO DE EXMENES DE

LABORATORIO, INCLUIR LOS NECESARIOS)

1. PATRN NUTRICIONAL METABLICO.

Fecha:____________________________________
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Biometra hemtica
Glicemia
Perfil heptico (T.G.O., T.G.P.)
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Protenas totales
Tipo y Rh
Otros

2. PATRN DE ELIMINACIN.
Fecha:__________________________________
Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario
Coproparasitoscpico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Cuerpos reductores en Heces
Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuracin de urea y
creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Urea, creatinina y cido rico en
sangre
Valores de referencia Cifras del Usuario
Electrolitos

3. PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Fecha:__________________________________
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Gases arteriales
Pruebas de coagulacin sangunea
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre perifrica
Antiestreptosilinas, protena C
reactiva
Enzimas cardacas

14
 4. RESULTADOS DE EXMENES. Citolgicos, patolgicos y/o imagenologa como L.C.R. biopsias,
medula sea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos, electromiografa, estudios fluoroscpicos y
endoscpicos. Se anotarn las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realiz

IV. SECCIN. DOCUMENTACIN

1. Datos de identificacin y antecedentes personales (especificar patolgicos y heredofamiliares):

Nombre (siglas) ______ Edad _____ Sexo ______ DX mdico_____ Motivo de solicitud de hospitalizacin y/o
atencin_______________________ fecha de valoracin _______
Describir antecedentes patolgicos y heredofamiliares relevantes___________________________________

2. Resumen del inicio y evolucin del padecimiento actual (tratamientos farmacolgicos y/o quirrgicos
recibidos)

3. Patrones de salud (anlisis, sntesis y conclusin del estado de los patrones de salud con las evidencias
que expresen el estado actual)
1. Patrn de mantenimiento y percepcin de la salud
2. Patrn nutricional metablico
3. Patrn de eliminacin
4. Patrn de actividad y ejercicio
5. Patrn de sueo descanso
6. Patrn cognitivo perceptivo
7. Patrn autopercepcin y concepto de s mismo
8. Patrn de rol-relaciones
9. Patrn de sexualidad-reproduccin
10. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs
11. Patrn de valores y creencias

4. FORTALEZAS IDENTIFICADAS

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BIBLIOGRAFA:

Ball, J. & Bindler, R. (2010). Enfermera peditrica. Asistencia infantil. (4 ed.). Ed. Pearson Educacin.
Madrid, Espaa.
Carpenito, L. (1995). Diagnstico de Enfermera. (5 ed.). Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid,
Espaa
Gordon, M. (1996). Diagnstico enfermero proceso y aplicacin. (3 ed.). Ed. Mosby/Doyma Libros.
Madrid, Espaa
Rendn, M. (1997). Gua de valoracin de enfermera a usuario adulto basado en patrones
funcionales de salud de Marjory Gordon
Wilson, D. & Hockenberry M. (2009). Manual de enfermera peditrica de Wong.( 7 ed.) Ed. Mc
Graw-Hill Interamericana. Mxico D.F.

ADAPTADO EN 2000 POR:

Sandra Lidia Peralta Pea
Remedios Olivas Peuuri
Martha Leticia Rendn Olgun

REVISIN EN AGOSTO DEL 2007 POR:

MCE. Sandra Lidia Peralta Pea

ACTUALIZADO EN NOVIEMBRE DEL 2010 POR:

P.M.C.SOC. Cortez Rivera Olimpia OFELIA
M.C. Ontiveros Prez Martina
M.C. Padilla Langur Marcela
M.C. Peralta Pea Sandra Lidia
M.C. Vargas Mara Rub
L.E.O. Velzquez Leyva Eustolia

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