Visin General y Recomendaciones

Fondo

Cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin grave que se produzca

en pacientes con diabetes, sobre todo los pacientes con diabetes tipo 1.

La CAD se caracteriza tanto por la hiperglucemia y anin gap acidosis

metablica.

La CAD es causada por la deficiencia de insulina , generalmente

precipitado por:

o tratamiento con insulina inadecuada, incluyendo la falta de adherencia,

en pacientes con diabetes conocida

o la diabetes de nueva aparicin

o infeccin concurrente (ms comnmente neumona o infeccin del

tracto urinario)

El objetivo del reconocimiento y el tratamiento oportuno es prevenir las

complicaciones , como la insuficiencia renal, shock y muerte.

La mortalidad asociada con cetoacidosis diabtica es de 1% a 5% y es

mayor en los pacientes que desarrollan un edema cerebral (20% -25%), en
los adultos mayores, y en pacientes con comorbilidades.

Evaluacin

En pacientes con enfermedad aguda, evaluacin y gestin ocurren

simultneamente.

Los hallazgos ms comunes en la presentacin incluyen:

o polidipsia, poliuria, nuseas, vmitos, debilidad y letargo

o deshidratacin, respiracin Kussmaul (respiraciones profundas), olor a

frutas en el aliento, y cambios en el estado mental

La prueba inicial debe incluir:

o glucosa srica, electrolitos, cetonas, y de gases en sangre

o tira reactiva de orina para anlisis de orina y cetonas

o hemograma completo con diferencial

 o Las pruebas de funcin renal y heptica

o electrocardiograma

o orina o cultivo de sangre (en caso de sospecha de infeccin)

o Una radiografa del pecho (si la neumona sospecha)

Resultados de diagnstico de cetoacidosis diabtica (CAD) son los

siguientes:

o glucosa srica> 250 mg / dl (13,88 mmol / L)

o bicarbonato srico <18 mEq / L (18 mmol / L)

o presencia de cetonas en suero

o pH de la sangre <7.3

Pertinentes calculadoras DynaMed:

o Calculadora anin gap

o Calculadora Brecha osmolar

o Estimador osmolaridad (suero)

o Correccin de sodio en hiperglucemia

Consideremos, como diagnsticos diferenciales , crisis hiperosmolar

hiperglucmico u otras causas de la brecha de aniones acidosis metablica
en los pacientes sin cetonemia o ms de la acidosis leve.

administracin

Monitoreo no intensiva versus intensiva generalmente basa en la gravedad

de los sntomas, la presencia de comorbilidades, el tipo de terapia con
insulina (IV o subcutnea), y los resultados de laboratorio.

o Se recomiendan ajustes de la unidad de cuidados intensivos para los

pacientes con cetoacidosis diabtica severa (CAD), hipotensin,
anasarca, u otra enfermedad grave concomitante.

o los centros de atencin no intensivos pueden ser seguros para los

pacientes con CAD leve y moderada.

Rehidratacin inicial es fundamental para la gestin de la

CAD. Comience la reanimacin con lquidos con 0,9% de solucin salina 1-
 1,5 L / hora (o 15 a 20 ml / kg / hora) IV durante primera hora
( Recomendacin fuerte ).

Despus de que el bolo inicial, evaluar el estado de hidratacin y

electrolitos ( Recomendacin fuerte ), especialmente potasio.

o Si hay deshidratacin severa, continuar con el 0,9% de solucin salina

IV a 1 L / hora ( Recomendacin fuerte ).

o Si hay deshidratacin leve, reducir la velocidad de perfusin a 250 a

500 ml / hora (4-14 ml / kg / hora) y el clculo de sodio srico corregido .

Continuar con el 0,9% de solucin salina IV si el paciente es

hiponatrmico ( Recomendacin fuerte ).

Cambiar a 0,45% de solucin salina IV si no hay hiponatremia

( Recomendacin fuerte ).

o Cuando la glucosa en suero cae por debajo de 200 mg / dl (11,1 mmol /

L), el cambio a 5% de dextrosa con 0,45% de solucin salina IV en 150
a 250 ml / hora ( Recomendacin fuerte ).

Para el reemplazo de electrolitos:

o Si el nivel de suero de potasio es 5,2 mEq / L (5,2 mmol / L), dar

potasio reemplazo despus de asegurar la existencia de una funcin
renal adecuada (produccin de orina 50 ml / hora) ( Recomendacin
fuerte ).

Si el potasio en suero es 3.3-5.2 mEq / L (3.3 hasta 5.2 mmol / L),

utilizar 20 a 30 mEq / L de fluido IV.

Si el potasio en suero es <3,3 mEq / L (3,3 mmol / L), utilizar 20 a 30

mEq / hora IV y reemplazar de potasio antes de iniciar la insulina
para evitar arritmias cardacas ( Recomendacin fuerte ).

o Si el pH es <6,9, considere sodio bicarbonato , por ejemplo, 100 mmol

(100 mEq) en 400 ml de agua ms 20 mEq de cloruro de potasio IV en
200 ml / hora durante 2 horas y repetir hasta que el pH es 7,0.

o Si el suero de fosfato es <1 mg / dl (0,32 mmol / l), considerar la adicin

de fosfato de potasio 20-30 mEq / L de lquidos IV (tambin considerar
el reemplazo de fosfato en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia, o
dificultad respiratoria) ( recomendacin dbil ).

o Si el suero de magnesio es <1,2 mg / dl (0.5 mmol / L), considere

sulfato de magnesio 8-12 g IV en las primeras 24 horas, a continuacin,
4-6 g / da IV durante 3-4 das.
 insulina :

o Mantenga la insulina si el nivel de potasio es <3,3 mEq / L (3,3 mmol /

L) hasta que el potasio est repleta ( Recomendacin fuerte ).

o Comenzar el tratamiento con insulina despus de comenzar lquidos por

va intravenosa.

La ruta usual es mediante infusin intravenosa continua, las

opciones incluyen:

o 0,1 unidades de insulina / kg en bolo IV regular seguido de 0,1

unidades / kg / hora IV como infusin continua

o insulina regular de 0,14 unidades / kg / hora IV como infusin

continua (sin bolo)

En la CAD, de leves a moderados de accin rpida de insulina 0,3

unidades / kg en bolo subcutneo seguido por cualquiera de 0,1
unidades / kg por va subcutnea cada hora o 0,2 unidades / kg por
va subcutnea cada 2 horas se pueden considerar como una
alternativa a la infusin intravenosa de insulina.

o Objetivo a una cada en la glucosa de 50-75 mg / dl (2,8-4,2 mmol / L)

por hora ( Recomendacin fuerte ).

Si la glucosa en suero no cae por 10% (o 50-75 mg / dl [2,8-4,2

mmol / l]) en la primera hora, dar a la insulina regular 0,14 unidades /
kg IV en bolo, a continuacin, continuar la perfusin al ritmo anterior
( recomendacin fuerte ).

Cuando la glucosa srica cae por debajo de 200 mg / dl (11,1 mmol /

L), disminuir la velocidad de infusin de 0,02-0,05 unidades / kg /
hora por va IV o dar insulina de accin rpida a 0.1 unidades / kg
por va subcutnea cada 2 horas, y la glucosa monitor de cada 2 -4
horas, manteniendo la glucosa en suero a 150-200 mg / dl (8.3 a
11.1 mmol / L) hasta que resuelve DKA ( recomendacin fuerte ).

Resolucin de la cetoacidosis generalmente toma ms tiempo que la

resolucin de la hiperglucemia, y el tratamiento inicialmente puede
parecer inadecuada debido a la conversin heptica de beta-
hidroxibutirato a acetoacetato.

Monitor de glucosa, electrolitos, nitrgeno de urea en sangre (BUN),

creatinina y pH venoso al menos cada 2-4 horas hasta que se estabilice.

Cuando la CAD resuelve (glucosa <200 mg / dl [11.1 mmol / L], bicarbonato

18 mEq / L [18 mmol / L], pH> 7,3) y el paciente es capaz de comer, la
transicin al rgimen de mltiples dosis de insulina subcutnea; continuar la
 insulina IV durante 1-2 horas despus de comenzar la insulina subcutnea
( Recomendacin fuerte ).

Sumarios relacionados
Diabetes (lista de temas)

cetoacidosis diabtica (CAD) en nios y adolescentes

La diabetes mellitus tipo 1

anin gap acidosis metablica

crisis hiperosmolar hiperglucmico

la gestin de la insulina

Informacin general
Descripcin

emergencia metablica principalmente en pacientes con diabetes tipo 1 (1)

CAD caracteriza tpicamente por ( 1 )

o nivel de glucosa en suero> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

o nivel de bicarbonato srico 18 mEq / L (18 mmol / L)

o nivel de pH de la sangre <7.3

o srica elevada y la orina los niveles de cetona

o deshidracin

La CAD tambin puede ocurrir en la diabetes tipo 2 (1)

Epidemiologa
Quin es el ms afectado

afecta principalmente a las personas con diabetes mellitus tipo 1 (1)

puede ocurrir en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

o "La diabetes tipo 2 cetosis propensas a" puede representar el 20% -

50% de los casos de cetoacidosis diabtica ( Diabetes Res Clin Pract
2009 Jul; 85 (1): e8 )
 o la diabetes tipo 2 en 30 de 138 pacientes de entre 15-66 aos
ingresados con la CAD en series de casos ( Arch Intern Med 2004 Sep
27; 164 (17): 1925 )

puede ocurrir en el 27% -37% de los pacientes con diabetes mellitus de

nuevo diagnstico ( 1 )

Incidencia / prevalencia

incidencia anual de la CAD en Dinamarca estima en 12,9 por cada 100.000

habitantes

o basado en 4.807 admisiones para la CAD en 1996-2002

o mayor incidencia en los hombres que en las mujeres (14,4 frente a 11,4
por 100.000 habitantes en general)

o 12% de los pacientes clasificados con diabetes tipo 2

o Referencias - Diabetes Res Clin Pract 2007 abril; 76 (1): 51 , Ugeskr

Laeger 2007 Junio 11; 169 (24): 2335 [Dinamarca]

factores de riesgo posibles

almacenamiento inadecuado de la insulina o el uso de dispositivos de

administracin de insulina

o el cambio de los dispositivos de inyeccin de insulina precargada

(bolgrafos de insulina) para los dispositivos que utilizan diferentes
controles de uso asociada con cetoacidosis diabtica recurrente en 2
informes de casos

en ambos casos, los pacientes cambiaron de NovoPen 3 (que utiliza

un dial para administrar la dosis de insulina) a FlexPen (que requiere
presionar un mbolo) y el rebobinado de la lnea en el dispositivo
FlexPen dado como resultado que se da ninguna insulina

Referencia - BMJ 2006 Mayo 27; 332 (7552): 1259 -texto completo

o La CAD debido a la exposicin de la bomba de insulina para el calor y la

luz solar en el informe del caso ( BMJ 2009 Ene 5; 338: a2218 ), el
comentario se puede encontrar en BMJ 2009 20 de mayo; 338: B2009
el consumo de cocana asociada con un 14% de las admisiones 720
adultos para la CAD en estudio de casos y controles ( Arch Intern Med
1998 Sep 14; 158 (16): 1799EBSCOhost a texto completo )
 sin factores de riesgo especficos identificados entre los pacientes con
ingresos recurrentes y los que slo tienen una nica entrada para la CAD
en estudio de casos y controles ( Diabet Med 2016 Apr; 33 (4): 523 )

Etiologa y patogenia
causas

comn ( 1 , 2 )

o infeccin, especialmente

neumona

infeccin del tracto urinario

sepsis

o inadecuada o la interrupcin del tratamiento con insulina, incluyendo la

falta de adhesin

o diabetes de nueva aparicin

o enfermedad cardiovascular, especialmente infarto de miocardio (MI)

o consumo excesivo de alcohol

menos comn ( 1 )

o acromegalia

o trombosis arterial (mesentrica / ilaca)

o Enfermedad de Cushing o el sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing debido a la hormona adrenocorticotrpica
ectpico (ACTH) de carcinoide duodenal que conduce a la CAD en
caso clnico ( Am Surg 2005 May; 71 (5): 445EBSCOhost a texto
completo )

El sndrome de Cushing debido a preclnica negro suprarrenal

(lpidos pobres) adenoma precipit la CAD en 53 aos de edad,
hombre japons en el informe del caso ( Endocr J 2007 Aug; 54 (4):
543 )

apopleja hipofisaria asociada con la hiperglucemia inducida por el

cortisol y delirio agudo se presenta como la CAD en mujer de 28
aos de edad, en el informe del caso ( Am J Emerg Med 2008 Nov;
26 (9): 1068.e1 )
 o hemocromatosis

o pancreatitis

o el embarazo

o estrs psicolgico

o choque / hipovolemia

o trauma

o Tipo de sndrome de resistencia a la insulina B ( J Clin Endocrinol

Metab 2016 Nov; 101 (11): 3870 )

medicamentos
o medicamentos antipsicticos atpicos al parecer, relacionados con
la CAD

basado en la revisin de la literatura de los 69 casos de cetoacidosis

diabtica en adultos y adolescentes de 12-80 aos (edad media
37,5 aos) tomar la medicacin antipsictica atpica

el nmero de casos notificados por antipsictico utilizado

o 29 con la olanzapina

o 18 con clozapina

o 9 con risperidona

o 7 con quetiapina

o 6 con aripiprazol

o 0 con ziprasidona
Referencia - Psicofarmacologa (Berl) 2013 Mar; 226 (1):
1EBSCOhost Full Text

o otros medicamentos seleccionados que pueden estar asociados con la

CAD ( 1 )

corticosteroides

glucagn

agentes simpaticomimticos, incluyendo

o albuterol (Ventolin)

o dopamina (Intropin)
 o la dobutamina (Dobutrex)

o terbutalina (Bricanyl)

o ritodrina (Yutopar)

interfern

pentamidina
o -2 transportadoras (SGLT2) inhibidores de sodio-glucosa ( Endocr Pract
2016 Jun; 22 (6): 753EBSCOhost texto completo de texto completo )

Patogenesia

la reduccin de los niveles de insulina y la elevacin de las hormonas

contra-reguladoras, incluyendo ( 1 )

o catecolaminas

o glucagn

o cortisol

o hormona de crecimiento

efectos de las alteraciones hormonales ( 2 )

o aceleracin de la gluconeognesis y glucogenolisis, y la disminucin de

la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos como resultado
hiperglucemia

o aumentar en los resultados de la liplisis en el aumento de la

produccin de cidos grasos libres, que se convierten a los cuerpos
cetnicos (beta-hidroxibutirato y acetoacetato) en el hgado, dando lugar
a cetonemia

o aumento de la citoquina proinflamatoria y niveles de factor

procoagulante

Historia y Fsica
Historia

preocupacin Jefe (CJ)

poliuria ( 1 )

polidipsia ( 1 )
 polifagia ( 1 )

fatiga ( 1 )

disnea ( 1 )

dolor abdominal ( 1 )

nuseas y / o vmitos (vmitos persistente puede indicar edema cerebral) (1)

dolor de cabeza (puede indicar edema cerebral) ( 1 )

confusin (puede indicar edema cerebral) ( 1 )

letargo (puede indicar edema cerebral) ( 1 )

Historia de la enfermedad actual (IPH)

Aunque los sntomas de la diabetes mal controlada pueden estar presentes

durante varios das las alteraciones metablicas con cetoacidosis
generalmente se desarrollan dentro de <24 horas ( 2 )

evaluar los factores y condiciones de precipitacin (1,2,3)

o nuevo tipo 1 diabetes mellitus inicio

o fiebre y signos de infeccin (ms comnmente neumona o infeccin del

tracto urinario)

o reduccin de la ingesta de insulina, la gestin inadecuada de insulina, o

fallo de la bomba

o enfermedad aterosclertica, incluyendo infarto de miocardio o un

accidente cerebrovascular

o cambio en los patrones de alimentacin o trastornos de la alimentacin

o el embarazo

o aumento de la ingesta de alcohol, o el uso de drogas ilcitas

o cambios en los medicamentos asociados con la CAD

o otros posibles factores de estrs, tales como

trauma

pancreatitis

estrs psicolgico
 historia de la medicacin

el cumplimiento de medicamentos para la diabetes ( 1 )

medicamentos seleccionados que pueden estar asociados con la CAD (1)

o atpicos antipsicticos

o corticosteroides

o glucagn

o agentes simpaticomimticos, incluyendo

albuterol

dopamina

dobutamina

terbutalina

ritodrina

o interfern

o pentamidina

Fsico

fsica general

signos de deshidratacin pueden incluir ( 1 )

o taquicardia

o hipotensin

La respiracin de Kussmaul (respiracin profunda para compensar la

acidosis metablica) ( 1 )

hipertensin (puede indicar edema cerebral) ( 1 )

bradicardia (puede indicar edema cerebral) ( 1 )

Piel

membranas mucosas secas y pobres turgencia de la piel, si la

deshidratacin ( 1 )
HEENT

olor a frutas en el aliento (de aumento de acetona) (1)

comprobar la mucormicosis de senos paranasales, una infeccin

cetoacidosis asociada rara caracterizada por ( 2 )

o dolor facial

o descarga nasal sanguinolenta

o hinchazn orbital

o proptosis

o visin borrosa

o alteracin de la conciencia

Livianos

si hay signos de neumona

Abdomen

sensibilidad abdominal

Neuro

valoracin de los signos de aumento de la presin intracraneal debida a

edema cerebral, incluyendo

o edema de papila

o parlisis del sexto par

o pulsaciones venosas retinianas - sugiere la presencia de la presin

intracraneal normal (ausencia puede indicar un aumento de la presin
intracraneal, pero pulsaciones tambin pueden estar ausentes con la
presin intracraneal normal)

o vase Gestin de la presin intracraneal elevada para obtener

informacin adicional

alteracin en el aparato sensorial o de obnubilacin mental puede variar de

somnolencia o letargo al comatoso ( 1 )

considerar la evaluacin de coma de Glasgow Escala (3)

 o Coma de Glasgow Escala - la mejor puntuacin posible de 15 puntos

o apertura de los ojos

espontneamente - 4 puntos

a rdenes verbales - 3 puntos

al dolor - 2 puntos

Ninguno - 1 punto

o mejor respuesta motora

siguiente orden verbal - 6 puntos

localiza los estmulos dolorosos - 5 puntos

flexin normal a los estmulos dolorosos - 4 puntos

flexin anormal a los estmulos dolorosos - 3 puntos

descerebracin postura a los estmulos dolorosos - 2 puntos

Ninguno - 1 punto

o mejor respuesta verbal

conversacin orientada - 5 puntos

desorientado conversacin - 4 puntos

palabras inapropiadas - 3 puntos

palabras incomprensibles - 3 puntos

sonidos incomprensibles - 2 puntos

Ninguno - 1 punto

o Referencia - Scottish Intercollegiate Guidelines red (SIGN) directriz

sobre el tratamiento temprano de los pacientes con una lesin en la
cabeza ( SIGN 2009 Mayo PDF )

Diagnstico
Hacer el diagnstico

CAD caracteriza tpicamente por ( 1 , 2 )

 o nivel de glucosa en suero> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)

o nivel de bicarbonato srico <18 mEq / L (18 mmol / L)

o nivel de pH de la sangre <7.3

o anin gap> 10

o srica elevada y la orina los niveles de cetona

o deshidracin
criterios de severidad CAD ( 1 , 2 )

La CAD Gravedad Criterio:

Parmetro cetoacidosis moderado CAD CAD

diabtica leve

La glucosa srica > 250 mg / dl (13,9 > 250 mg / dl (13,9 > 250 m
mmol / L) mmol / L) (13,9 m

Arterial pH 7.24-7.3 7 a <7,24 <7

bicarbonato srico 15 a 18 mEq / L (15 a 10 a <15 mEq / L (10 a <10 mE

18 mmol / L) <15 mmol / L) mmol /

Suero y orina Positivo Positivo Positivo

cetonas
 La CAD Gravedad Criterio:

Parmetro cetoacidosis moderado CAD CAD

diabtica leve

osmolaridad Variable Variable Variabl

plasmtica efectiva

Anin gap > 10 mEq / L (10 mmol > 12 mEq / L (12 mmol / > 12 m
/ L) L) mmol /

Estado mental Alerta Alerta / somnolencia Estupo

Abreviatura: cetoacidosis diabtica, la cetoacidosis diabtica.

Diagnstico diferencial

crisis hiperosmolar hiperglucmico ( 1 )

 Hallazgos con CAD y hiperosmolar hiperglucmico Estado:

Parmetro Cetoacidosis diabtica Hiperosmo

hiperglucmico

La glucosa srica > 250 mg / dl (13,9 mmol / > 600 mg / dl (33,3

L)

Arterial pH <7.3 7.3

bicarbonato srico 18 mEq / L (18 mmol / L) > 18 mEq / L (18 m

Suero y orina cetonas Positivo Pequea

osmolaridad plasmtica efectiva Variable > 320 mOsm / kg (3

kg)

Anin gap > 10 a 12 mEq / L (10 a 12 Variable

mmol / L)

La alteracin en el sensorio o Variable Estupor / coma

obnubilacin mental,
 Hallazgos con CAD y hiperosmolar hiperglucmico Estado:

Parmetro Cetoacidosis diabtica Hiperosmo

hiperglucmico

Abreviatura: cetoacidosis diabtica, la cetoacidosis diabtica.

otras causas de acidosis metablica anin brecha ( 1 )

o acidosis lctica

o cetoacidosis alcohlica

o cetoacidosis hambre

o rabdomiolisis

o La acidosis urmico

o intoxicacin por metanol

o intoxicacin por etilenglicol

o intoxicacin por salicilato

o envenenamiento paraldehdo

gastroenteritis

pancreatitis

Si se calcula la osmolaridad srica efectiva <320 mOsm / kg (320 mmol /

kg), y luego considerar
o CAD asociado con sodio-glucosa transportador-2 terapia con
inhibidores (SGLT-2) ( Endocr Pract 2016 Jun; 22 (6): 753EBSCOhost
texto completo de texto completo )

o etiologas distintos de CAD ( 1 , 2 )

visin general de pruebas

 suero ( 1 )

o glucosa

o electrolitos (con anin gap y la osmolaridad medida)

o nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina

o fosfato

o magnesio

o cetonas

o enzimas hepticas (aspartato aminotransferasa, alanina

aminotransferasa)

o Recuento sanguneo completo (CBC) con diferencial

o Hemoglobina A1c (HbA1c)

anlisis de orina y cetonas en la orina (tiras reactivas) ( 1 ) - orina negativo en

la prueba de inmersin cetona probable que excluye la CAD ( evidencia de
nivel 2 [de nivel medio] )

blood gas (ABG) (1)

electrocardiografa (ECG) ( 1 )

cultivos bacterianos (orina, sangre, etc.) si sospecha de infeccin (1)

la radiografa de trax si se sospecha de neumona o enfermedad

cardiopulmonar ( 1 )

Anlisis de sangre

calculadoras DynaMed pertinentes

Calculadora anin gap

Calculadora Brecha osmolar

Estimador osmolaridad (suero)

Correccin de sodio en hiperglucemia

anlisis del suero

glucosa
 o normalmente> 250 mg / dl (13,9 mmol / L) ( 1 )
o La CAD en el contexto de la terapia de sodio-glucosa transportador-2
(SGLT-2) inhibidor puede estar asociada con niveles ms bajos que
habituales de glucosa en suero ( Endocr Pract 2016 Jun; 22 (6):
753EBSCOhost texto completo de texto completo )

bicarbonato <18 mEq / L (18 mmol / L) ( 1 )

los niveles de cetonas en suero

o semi-cuantitativo de medicin por reaccin nitroprusiato detecta

acetoacetato y acetona, pero no beta-hidroxibutirato, que puede resultar
en la subestimacin de la gravedad de la CAD ( 2 )

o medicin cuantitativa de beta-hidroxibutirato, la cetona principal que se

encuentra en la CAD, a travs de suero capilar ( 1 )

los niveles normales <1.5 mmol / L (1)

La CAD caracteriza por cetonemia 3 mmol / L ( 3 )

capilar beta-hidroxibutirato asociada con la sensibilidad similar
para la CAD y tasa de falsos positivos menor en comparacin
con tira reactiva de orina ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )

o basado en el estudio de cohorte de diagnstico sin cegamiento

de la norma de referencia o de ensayo bajo investigacin

o 516 adultos de entre 30-57 aos que acudieron al servicio de

urgencias con glucosa en sangre capilar de 250 mg / dl tenan
tira reactiva de orina para detectar cetonas, la medicin capilar
de beta-hidroxibutirato punto de atencin, y se evaluaron para la
CAD con el panel de la qumica del suero y el pH venoso

o CAD (patrn de referencia) definido como glucosa en suero

250 mg / dl, anin gap> 10 mmol / L, bicarbonato 18 mmol / L,
y el pH 7,3

o 10,5% (54 pacientes) tena la CAD por norma de referencia

o comparar el rendimiento diagnstico de la beta-hidroxibutirato

mediante corte> 1,5 mmol / L vs orina con tira reactiva

sensibilidad 98,1% vs. 98,1%

especificidad 78,6% vs. 35,1% (p <0.01)

valor predictivo positivo de 34,9% frente a 15%

valor predictivo negativo del 99,7% frente a 99,4%

 o Referencia - Diabetes Care 2011 Apr; 34 (4): 852EBSCOhost
texto completo de texto completo

o CAD severa en una mujer de 30 aos de edad se presenta con cetonas

de suero negativo mide utilizando el mtodo de nitroprusiato en el
informe del caso ( Am J Emerg Med 2017 Ene; 35 (1): 196.e3 )

calcular anin gap ( 1 )

o anion gap = Na - (Cl + HCO3)

o Na = nivel de sodio (en mEq / L [mmol / L])

o Cl = nivel de cloruro (en mEq / L [mmol / L])

o HCO 3 = nivel de bicarbonato (en mEq / L [mmol / L])

o brecha normal de anin 7-13 mEq / L (7-13 mmol / L)

o pueden ser elevados en pacientes en dilisis (en ausencia de la CAD),

pero si> 20 mEq / L a continuacin sospechoso cetoacidosis diabtica
( Diabetes Metab Syndr Obes 2014; 7: 255 de texto completo )

o ver calculadora tambin DynaMed de anin Gap

calcular la osmolaridad srica efectiva ( 1 )

o osmolaridad plasmtica efectiva = 2 x (Na + K) + (glucosa / 18) +

(nitrgeno de urea en sangre / 2.8)

o Na = sodio srico en mEq / L o mmol / L

o = nivel de potasio en suero K en mEq / L o mmol / L

o glucosa = glucosa en plasma en mg / dL (si mmol / L, se multiplica por

18)

o osmolalidad suero normal de 285 a 295 mOsm / kg (285 a 295 mmol /

kg) de agua

o si estupor o coma presente y la osmolaridad srica calculada <320

mOsm / kg, consideran etiologas distintas de la CAD

o ver calculadora tambin DynaMed para Osmolalidad Estimador

(suero) ( DynaMed comentario - esta calculadora no incluye el nivel de
potasio que hace una contribucin menor a la osmolaridad srica)

calcular brecha osmolar ( 1 )

o osmolalidad (medida) - osmolalidad (calculado)

 nivel normal es <10 mmol / L (puede variar basado en las normas de
laboratorio individuales)
La CAD en el contexto de la terapia de sodio-glucosa transportador-
2 (SGLT-2) inhibidor puede estar asociada con niveles ms bajos
que habituales de glucosa en suero ( Endocr Pract 2016 Jun; 22 (6):
753EBSCOhost texto completo de texto completo )

o ver calculadora tambin DynaMed para osmolar Gap

calcular el nivel de sodio corregido ( 1 )

o srica de sodio es falsamente rebajado en 1,6 mEq / L por cada

aumento de 100 mg / dl (5,55 mmol / l) en la glucosa en sangre

o si la glucosa mide en mg / dl, entonces corregida de sodio (Na) =

medido Na nivel + 0,016 (glucosa - 100)

o si la glucosa mide en mmol / L, entonces corregido Na Na = nivel

medido + 0,016 (glucosa - 5,55)

o valor normal de sodio 135-145 mEq / L (135-145 mmol / L) ( BMJ 2006

25, Volumen 332 (7543):. 702-5 de texto completo , el comentario se
puede encontrar en BMJ 2006 Abr 8; 332 (7545) : 853 a texto
completo )

o media de la disminucin en la concentracin srica de sodio 2,4 mEq / L

por cada aumento / dl a 100 mg de concentracin de glucosa en 6
adultos sanos infusin de somatostatina en series de casos ( Am J Med
1999 Apr; 106 (4): 399 comentarios se pueden encontrar en Am J Med
2000 Feb; 108 (2): 180 )

o DynaMed comentario - el factor de correccin utilizado tradicionalmente

de 1,6 mEq / l de sodio por cada aumento de descenso / dl a 100 mg de
glucosa en la sangre se deriv de clculos fisiolgicas en lugar de
evidencia clnica. El factor de correccin de 2,4 mEq / L descritos
anteriormente se deriv de un nico estudio pequeo, en el que la
diuresis osmtica no fue tomada en cuenta como un factor potencial de
influir en la concentracin srica de sodio.

o vase tambin la hiponatremia

o ver calculadora tambin DynaMed para la correccin de la

hiperglucemia en sodio

de potasio ( 2 )

o hiperpotasemia puede ser visto debido a los cambios extracelulares de

K + , pero el potasio corporal total general agota ( 2 )
 o niveles bajos de potasio o hipopotasemia-normales sugieren dficit de
potasio corporal total severa

leucocitosis ( 2 )

o comnmente en la gama de 10.000-15.000 / mm 3 con la CAD

o leucocitosis> 25.000 / mm 3 sugiere una infeccin

hiperfosfatemia puede ser visto debido a los cambios extracelulares ( 2 )

amilasa ( 2 )

o pueden ser elevados en ausencia de sntomas gastrointestinales

o lipasa puede ser elevado con la CAD en ausencia de pancreatitis

transaminasas hepticas niveles leve elevacin, especialmente en

pacientes con enfermedad de hgado graso ( 1 )

hipomagnesemia puede ser resultado de diuresis osmtica en la CAD (1)

hemoglobina A1c (HbA1c) sugiere como una prueba inicial para evaluar el
nivel de control glucmico en pacientes con diabetes (particularmente en
pacientes que no han tenido la medicin de HbA1c en los 3 meses
previos) ( 1 )

DynaMed comentario - HbA1c puede no ser necesario en pacientes en los

que el nivel de control no est en cuestin

gasometra

pH arterial <7,3 ( 1 , 2 )
gasometra venosa parece ser altamente sensible y especfico para el
diagnstico de la CAD en pacientes con hiperglucemia ( nivel 2 [de
nivel medio] pruebas )

o basado en el estudio de cohorte de diagnstico sin cegamiento de la

norma de referencia o de ensayo bajo investigacin

o 342 pacientes (mediana de edad 47 aos) con hiperglucemia que

acudieron al servicio de emergencia se evaluaron para determinar
electrolitos mediante el anlisis de la sangre venosa de gas (incluyendo
pH, sodio, cloruro, bicarbonato, y anin gap) y el anlisis qumico del
suero estndar

o 46 pacientes (13,5%) tenan cetoacidosis diabtica mediante la qumica

del suero (patrn de referencia)
 o rendimiento diagnstico de anlisis de gases en sangre venosa para el
diagnstico de la cetoacidosis diabtica

sensibilidad de 97,8%

especificidad de 100%

valor predictivo positivo del 100%

valor predictivo negativo de 99,7%

o Referencia - Acad Emerg Med 2011 Oct; 18 (10): 1105EBSCOhost texto
completo de texto completo
las mediciones de gases sanguneos venosos reportados en
correlacin con los gases en sangre arterial en pacientes con acidosis
metablica debido a la insuficiencia renal o la cetoacidosis diabtica
( nivel 3 [carece directa] pruebas )

o basado en una serie de casos

o 100 pacientes (72% varones) con acidosis metablica secundaria a

insuficiencia renal (80% de los pacientes) o cetoacidosis diabtica (20%
de los pacientes) tenan los gases en sangre (pH, HCO 3 , pCO 2 y
lactato) evaluados en arterial emparejado y venosa muestras de sangre

o diabetes mellitus en 60 pacientes

o los valores medios de gases en sangre venosa se correlacionaron

significativamente con los valores de gases en sangre arterial (p <0,001
para todos)

pH (coeficiente de correlacin de 0,919)

HCO 3 (coeficiente de correlacin de 0,967)

pCO 2 (coeficiente de correlacin de 0,966)

lactato (coeficiente de correlacin de 0,924)

o Referencia - universal Diario de Ciencias Mdicas 2015 3 (3): 65 PDF

revisin de la interpretacin de gases en sangre se puede encontrar

en BMJ 1998 Oct 31; 317 (7167): 1.213 , el comentario se puede encontrar
en BMJ 1999 Mar 13; 318 (7185): 734

en pacientes en dilisis acidosis metablica rara vez puede ser

enmascarada por alcalosis metablica concomitante debido a la alta
dializado de bicarbonato ( Diabetes Metab Syndr Obes 2014; 7: 255 de
texto completo )

vase tambin el anin brecha acidosis metablica

Los estudios de orina

anlisis de orina para detectar cetonas y para descartar una infeccin ( 1 )

anlisis de rutina cetonas en la orina no se recomienda en pacientes que
toman inhibidores del transportador 2-sodio-glucosa (SGLT-2), debido a los
resultados potencialmente engaosos; medicin de cetonas en suero es el
mtodo preferido para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica en estos
pacientes ( Endocr Pract 2016 Jun; 22 (6): 753EBSCOhost texto
completo de texto completo )
tira reactiva de orina negativa para cetonas parece descartar la CAD
con> valor predictivo negativo del 99% ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )

o basado en 2 estudios de cohortes de diagnstico sin cegamiento de la

norma de referencia y de prueba bajo investigacin

o 697 adultos de 18-96 aos (edad media 39 aos) en el servicio de

urgencias con la historia conocida de o sntomas sugestivos de la
diabetes y la glucosa> 200 mg / dl (11,1 mmol / L) se pasar a la cetosis
o cetoacidosis diabtica mediante la prueba de cetonas en la orina de
inmersin y evaluados con el panel de la qumica srica y el pH arterial

98 pacientes (14%) con diagnstico de CAD basados en suero de

glucosa> 200 mg / dl (11,1 mmol / L), corregidos pH <7,3,
bicarbonato srico <15 mEq / L (15 mmol / L), y cetonemia (positivo
en 1 : dilucin 2 o mayor)

88 pacientes (12,6%) con diagnstico de cetosis diabtica en base a

la glucosa srica> 200 mg / dl (11,1 mmol / L), corregidos pH 7,3,
y la prueba de cetonas suero positivo

orina prueba de cetonas por inmersin predijo con la CAD

o sensibilidad 99%

o 69% de especificidad

o 35% de valor predictivo positivo

o 100% de valor predictivo negativo

orina prueba de cetonas por inmersin predijo la CAD o con la

cetosis diabtica

o sensibilidad 95%

o 80% de especificidad

o 63% de valor predictivo positivo

 o 98% de valor predictivo negativo

Referencia - Ann Emerg Med 1999 Sep; 34 (3): 342

o 516 adultos de entre 30-57 aos que acudieron al servicio de urgencias

con glucosa en sangre capilar de 250 mg / dl tenan tira reactiva de
orina para detectar cetonas, la medicin capilar de beta-hidroxibutirato
punto de atencin, y se evaluaron para la CAD con el panel de la
qumica del suero y el pH venoso

CAD (patrn de referencia) definido como glucosa en suero 250

mg / dl, anin gap> 10 mmol / L, bicarbonato 18 mmol / L, y el pH
7,3

10,5% (54 pacientes) tena la CAD por norma de referencia

tira reactiva de orina para detectar cetonas predijo con la CAD

o sensibilidad 98,1%

o 35,1% de especificidad

o 15% de valor predictivo positivo

o 99,4% de valor predictivo negativo

capilar beta-hidroxibutirato mediante corte> 1,5 mmol / L predijo con

la CAD

o sensibilidad 98,1%

o 78,6% de especificidad

o 34,9% de valor predictivo positivo

o 99,7% de valor predictivo negativo

Referencia - Diabetes Care 2011 Apr; 34 (4): 852EBSCOhost texto
completo de texto completo

Estudios de imagen

la radiografa de trax si se sospecha de neumona o enfermedad

cardiopulmonar ( 1 )

resultados de los rayos X pueden cambiar despus de la rehidratacin

El electrocardiograma (ECG)

electrocardiograma puede
 o descartar la isquemia o infarto de miocardio (1)

o sugerir alteraciones electrolticas

hipopotasemia - depresin del segmento ST, disminucin de la

amplitud de la onda T o invertida, aumento de la amplitud de la onda
T, aparente prolongacin de QT y PR

hiperpotasemia -, la onda T estrecho o en forma de tienda de altura,

disminuye o ondas P ausentes, QT corto, se ampli QRS

hipocalcemia - prolongacin del intervalo QT, plana o T invertida

hipercalcemia - corto o ausente ST, disminucin del intervalo QT

corregido (QTc)

hipomagnesemia - arritmias

Tratamiento
panorama general del tratamiento

lquidos y electrolitos

o iniciar cloruro de sodio 0,9% a 1 a 1,5 L / hora (15 a 20 ml / kg / hora)

durante la primera hora, a continuacin, calcular el sodio srico
corregido

Si la deshidratacin grave, 0,9% de cloruro de sodio a 1 L / hora

Si la deshidratacin leve y sin hiponatremia, 0,45% de cloruro de

sodio en 250-500 ml / hora

Si la deshidratacin leve e hiponatremia, cloruro de sodio 0,9% en

250 a 500 ml / hora

o estrecha vigilancia y la replecin de potasio a menos que el suero de

potasio> 5,2 mEq / L (5,2 mmol / L); si el potasio <3,3 mEq / L (3,3
mmol / L) reemplazan el potasio antes de la terapia con insulina

Si el potasio en suero 3.3-5.2 mEq / L (3.3 a 5.2 mmol / L), utilice 20-
30 mEq por litro de fluido IV

Si el potasio en suero <3.3 mEq / L (3,3 mmol / L), utilice 20-30 mEq
/ hora IV y reemplazar de potasio antes de iniciar la insulina para
evitar las arritmias cardacas
 o considerar magnesio suplementacin (sulfato de magnesio 8-12 g IV en
las primeras 24 horas, a continuacin, 4-6 g / da iv durante 3-4 das) si
el nivel de magnesio en suero <1,2 mg / dl (0,5 mmol / L, 1 mEq / L)

o considere la posibilidad de reposicin de potasio en forma de fosfato de

potasio si el suero de fosfatonivel <1 mg / dl (0,32 mmol / L) (tambin
consideran la posibilidad de sustitucin de fosfato en pacientes con
disfuncin cardiaca, anemia, o dificultad respiratoria)

o una vez que la glucosa srica cae a los fluidos de cambio <200 mg / dl
(11,1 mmol / L) a 5% de dextrosa con cloruro de sodio 0,45% a 150-250
ml / hora

insulina para revertir la cetoacidosis diabtica (CAD)

o infusin intravenosa continua de insulina regular es el tratamiento de

eleccin inicial

enfoque sugerido es de bolo de 0,1 unidades / kg a continuacin

infusin continua a 0,1 unidades / kg / hora

enfoque alternativo sin bolo es 0,14 unidad / kg / hora de infusin

continua

o si la glucosa en suero no se caiga al menos un 10% (o 50-75 mg / dl

[2,8-4,2 mmol / l]) en la primera hora, dar insulina regular 0,14 unidades
/ kg IV en bolo, y luego continuar a una velocidad de infusin anterior

o continuar hasta que la glucosa en suero alcanza 200 mg / dl (11,1

mmol / L)

o una vez que la glucosa srica cae a 200 mg / dl (11,1 mmol / L)

reducir la tasa de infusin de insulina para 0,02-0,05 unidades / kg /

hora IV (o dar insulina de accin rpida en 0,1 unidades / kg por va
subcutnea cada 2 horas)

aadir glucosa a los lquidos intravenosos (lquidos a cambio de

dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml / hora)

o anlogos de insulina de accin rpida subcutneas (lispro insulina o

insulina aspart) pueden ser tan seguro y eficaz como IV insulina regular
( nivel 2 [de nivel medio] pruebas ), y pueden permitir el tratamiento en
la unidad de cuidados no intensiva en la CAD leve a moderada

0,3 unidad / kg / hora seguido de 0,1 unidad / kg / hora hasta que la

correccin de la hiperglucemia con los niveles de glucosa en sangre
<250 mg / dl
 seguido de 0,05 a 0,1 unidades / kg / hora hasta la resolucin de la
CAD determinado por pH 7,3, bicarbonato 18 mEq / L

bicarbonato (100 mmol ms de 2 horas) recomiendan slo si el pH <6,9

verificar los electrolitos, nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina, pH

venoso y glucosa cada 2-4 horas hasta que se estabilicen

mantener la glucosa srica 150-200 mg / dl (8.3 a 11.1 mmol / L) hasta la

resolucin de la CAD

tras la resolucin de la CAD (glucosa <200 mg / dl [11.1 mmol / L],

bicarbonato o iguales a 15 mEq / L [15 mmol / L], pH> 7,3), y cuando el
paciente pueda comer

o transicin a dosis mltiples rgimen de insulina subcutnea

o continuar la insulina IV durante 1-2 horas

en la descarga, reforzar la gestin de la insulina y los das de

enfermedad con los pacientes para prevenir las recurrencias futuras

entorno de tratamiento

American Diabetes Association (ADA) recomienda ( 2 )

o el tratamiento con insulina intravenosa en la configuracin de la unidad

de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes con severa la CAD,
hipotensin, anasarca, u otra enfermedad grave comorbilidad

o tratamiento en centros de atencin no intensivos con anlogos de

accin rpida subcutnea puede ser seguro y eficaz para los pacientes
con leve y moderada CAD

o considerar el traslado de la UCI en situacin de estabilidad y crisis de

cetoacidosis ha resuelto con

glucosa en sangre <200 mg / dl, ms 2 de

o bicarbonato srico nivel 15 mEq / L

o pH venoso> 7.3

o calculado anin gap 12 mEq / L

paciente es capaz de tolerar la alimentacin y la transicin a la

insulina subcutnea
 Sociedades Diabetes britnicos conjuntos recomiendan considerar el
tratamiento en la unidad de alta dependencia / nivel 2 instalaciones para los
pacientes con cualquiera de los siguientes ( 3 )

o 18-25 aos de edad o de edad avanzada

o el embarazo

o insuficiencia cardaca o renal

o otra crtica de la enfermedad comrbida

o CAD grave caracterizada por cualquiera de

cetonas en sangre> 6 mmol / L

bicarbonato venosa <5 mmol / L (5 mEq / L)

pH venoso / arterial <7.1

anin gap> 16

hipopotasemia (potasio <3,5 mmol / L [3,5 mEq / L] en la admisin)

Coma de Glasgow Escala <12

la presin arterial sistlica <90 mm Hg

frecuencia cardiaca> 100 latidos por minuto (lpm), o <60 lpm

la saturacin de oxgeno en el aire de la habitacin <92%

Lquidos y electrolitos

fluidos

American Diabetes Association (ADA) ( 1 , 2 )

o a menos comprometida cardiaca, iniciar cloruro de sodio 0,9% a 1 a 1,5

L / hora (15 a 20 ml / kg / hora) durante la primera hora

o determinar el estado de hidratacin con la evaluacin hemodinmica,

electrolitos sricos, y la diuresis en las necesidades de reposicin de
lquidos posteriores

o si el shock cardiognico - utilizar la monitorizacin hemodinmica para

guiar el manejo y compresores de fluidos
 o Si la deshidratacin grave (shock hipovolmico) - dar cloruro de sodio al
0,9% a 1 l / hora

o Si la deshidratacin leve - evaluar los niveles sricos de sodio

corregido nivel

Si de alta o normal de sodio, da 0,45% de cloruro de sodio (solucin

salina medio normal) en 250 a 500 ml / hora (4-14 ml / kg / hora,
dependiendo del estado de hidratacin)

Si baja en sodio - dar 0,9% de cloruro de sodio (solucin salina

normal) en 250-500 ml / hora (4-14 ml / kg / hora, dependiendo del
estado de hidratacin)

o una vez que la glucosa srica cae a 200 mg / dl (11,1 mmol / L) de

cambio de fluidos a 5% de dextrosa con cloruro de sodio 0,45% en 150
a 250 ml / hora con suficiente insulina para mantener el nivel de glucosa
en sangre entre 150 md / l a 200 mg / dl hasta acidosis metablica se
resuelve

0,9% de solucin salina sugerido para la reposicin de lquidos en la CAD

(editorial en BMJ 2007 Jun 23; 334 (7607): 1284 -texto completo )

sugerido gestin de reduccin del volumen intravascular en pacientes en

dilisis (raro) con la CAD es la administracin de la pequea (250 ml) bolos
de solucin salina normal con una estrecha vigilancia de las vas
respiratorias y hemodinmicas parmetros ( Diabetes Metab Syndr Obes
2014; 7: 255 de texto completo )

Potasio

establecer una funcin renal adecuada (produccin de orina 50 ml / hora) ( 2 )

En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar con DKA

hipopotasemia significativa (<3.3 mEq / L [3,3 mmol / L]); para evitar
arritmias que amenazan la vida de potasio reemplazan antes de dar a la
insulina ( 2 )

Si el potasio en suero 3.3-5.2 mEq / L (3.3 a 5.2 mmol / L) ( 2 )

o 20-30 mEq de potasio dar en cada litro de lquido intravenoso

o mantener el nivel de potasio 4-5 mEq / L (4-5 mmol / L)

si el potasio srico 5,2 mEq / L ( 2 )

o no dan suplementos de potasio

o comprobar el nivel de potasio en suero cada 2 horas

 la reposicin de potasio rutina no est indicada en pacientes con
enfermedad renal en fase terminal y CAD, a no ser que el potasio
plasmtico es <3.3 mmol / L ( Diabetes Metab Syndr Obes 2014; 7: 255 de
texto completo )

o pacientes con enfermedad renal en etapa terminal estn en alto riesgo

de hiperpotasemia

o la insulina es normalmente suficiente para el tratamiento de la

hiperpotasemia en pacientes con CAD que estn en dilisis

vase tambin la hipopotasemia

Magnesio

sntomas de dficit de magnesio en suero pueden incluir parestesias,

temblores, espasmos musculares, convulsiones y arritmias cardacas (1)

considerar el tratamiento con magnesio si el nivel de magnesio en suero

<1,2 mg / dl (0,5 mmol / L, 1 mEq / L) ( 1 )

sulfato de magnesio 8-12 g IV en las primeras 24 horas, a continuacin, 4-6

g / da iv durante 3-4 das (vase tambin la hipomagnesemia )

Fosfato

la reposicin de fosfato puede ser considerada si el nivel de fosfato en

suero <1 mg / dl (0,323 mmol / L) o en pacientes con disfuncin cardiaca,
anemia, o dificultad respiratoria ( 2 )

cuando sea necesario, fosfato de potasio 20 a 30 mEq / L se puede aadir

a los fluidos con la tasa mxima de 4,5 mmol / hora (1,5 ml / hora de
K 2 PO 4 ) ( 2 )

IV reposicin de fosfato

o la reposicin de fosfato IV agresiva no es necesario para todos los

pacientes con hipofosfatemia moderada (1-2,5 mg / dl [0,3-0,8 mmol / l])

o regmenes sugeridos (todos dosificados inicialmente durante 2-6 horas)

para los pacientes ventilados con hipofosfatemia moderada (1-2,5

mg / dl [0,3-0,8 mmol / l]) - fosfato de 0,08 a 0,16 mmol / kg (2,5-5
mg / kg)

para la hipofosfatemia grave (<1 mg / dl [0,32 mmol / L]) si el inicio

reciente y caso sin complicaciones - fosfato 0,08 mmol / kg (2,5 mg /
kg)
 para la hipofosfatemia grave (<1 mg / dl [0,32 mmol / L]) si crnica y
multifactorial - fosfato 0,16 mmol / kg (5 mg / kg)

o riesgos de reposicin de fosfato IV demasiado agresivo incluyen

hiperfosfatemia

hipotensin

insuficiencia renal

tetania

alteraciones electrocardiogrficas

o ver hipofosfatemia para ms detalles

El tratamiento con fosfato IV no parece mejorar los resultados

metablicos y puede exagerar la hipocalcemia en pacientes con
cetoacidosis diabtica ( nivel 3 [carece directa] pruebas )

o basado en los resultados no clnicos de 2 ensayos aleatorios pequeos

o ensayo aleatorio de la infusin de fosfato

30 pacientes (edad media 31 aos) con cetoacidosis diabtica

(CAD) asignados al azar a fosfato 8,5 mmol (264 mg) / hora IV
(alrededor de 200 mmol / L [6 g] fosfato en 24 horas) versus ningn
tratamiento con fosfato

no hubo diferencias significativas entre los grupos en el estado de

alerta mental o tiempo para alcanzar el nivel de glucosa en suero de
250 mg / dl (14 mmol / L)

el tratamiento con fosfato IV asociado a los valores de calcio

ionizado en plasma significativamente ms bajos en comparacin
con ningn tratamiento con fosfato

Referencia - J Clin Endocrinol Metab 1983 Jul; 57 (1): 177

o ensayo aleatorizado de fosfato de sodio en bolo

44 pacientes de 14-58 aos con la CAD asignados al azar a 1 de 3

tratamientos

o fosfato de sodio 15 mmol (465 mg) en 4 horas

o fosfato de sodio 15 mmol (465 mg) a los 2, 6, y 10 horas

o no hay reemplazo de fosfato

 Todos los pacientes tratados con insulina IV 0,1 unidades / kg / hora,
fluidos, y potasio

no se encontraron diferencias significativas en la duracin de la

CAD, dosis de insulina utilizados, los niveles de enzimas musculares
anormales, la reduccin de la glucosa, los niveles de calcio, la
morbilidad o la mortalidad (1 muerte en cada uno de los 3 grupos)

Reference - Arch Intern Med 1982 Mar;142(3):517

Los medicamentos

la insulina IV

American Diabetes Association (ADA) ( 2 )

o infusin intravenosa continua de insulina regular es el tratamiento de

eleccin inicial

Un enfoque es en bolo de 0,1 unidades / kg de infusin continua

entonces a 0,1 unidades / kg / hora

enfoque alternativo sin bolo es 0.14 unidades / kg / hora de infusin

continua

o si la glucosa en suero no se caiga al menos un 10% (o 50-75 mg / dl

[2,8-4,2 mmol / l]) en la primera hora, dar a la insulina regular 0,14
unidades / kg IV en bolo, y luego continuar a una velocidad de infusin
anterior

o continuar hasta que la glucosa en suero alcanza 200 mg / dl (11,1

mmol / L)

o una vez que la glucosa srica cae a 200 mg / dl (11,1 mmol / L)

reducir la tasa de infusin de insulina para 0,02-0,05 unidades / kg /

hora IV (o dar insulina de accin rpida a 0.1 unidades / kg por va
subcutnea cada 2 horas)

aadir glucosa a los lquidos intravenosos (lquidos a cambio de

dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml / hora)

o mantener la glucosa srica 150-200 mg / dl (8.3 a 11.1 mmol / L) hasta

la resolucin de la CAD
uso de dosis de carga de insulina puede no ser beneficioso en el
tratamiento de la cetoacidosis diabtica en adultos ( nivel 3 [carece
directa] pruebas )
 o basado en ensayo aleatorio pequeo y sin resultados clnicos

o 37 pacientes con edades 19-66 aos con la CAD asignados al azar a 1

de 3 regmenes de insulina

dosis de carga de 0,07 unidades / kg ms 0,07 unidades / kg / hora

0,07 unidades / kg / hora sin dosis de carga

0,14 unidades / kg / hora sin dosis de carga

o no hay diferencias significativas en el tiempo para llegar

glucosa 250 mg / dl (14 mmol / L)

pH 7,3

bicarbonato de 15 mEq / L (15 mmol / L)

o la insulina suplementaria necesaria en el 42% del grupo que tiene 0,07

unidades sin cebado

o sin suplementos de insulina requerida en grupos de unidades de

cebado o 0.14
o Referencia - Diabetes Care 2008 Nov; 31 (11): 2081EBSCOhost texto
completo de texto completo
insulina regular y la insulina glulisina pueden ser igualmente eficaces
para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )

o basado en ensayo aleatorio sin cegamiento

o 68 adultos con CAD fueron asignados al azar a la insulina intravenosa

regular frente a insulina glulisina IV hasta la resolucin de la CAD

grupo de insulina regular la transicin a la insulina subcutnea

utilizando NPH y la insulina regular dos veces al da

grupo de la insulina glulisina la transicin a la insulina subcutnea

usando insulina glargina una vez al da antes de las comidas y
glulisina

o no hay diferencias significativas en la duracin media del tratamiento o

de la cantidad de infusin de insulina hasta la resolucin de la CAD

o despus de la resolucin de la CAD, la transicin a glargina subcutnea

una vez al da antes de las comidas y glulisina resultado en el control
glucmico similar pero menor tasa de episodios hipoglucmicos que el
tratamiento con NPH y la insulina regular dos veces al da (episodios de
 hipoglucemia en un 14% con insulina glargina vs / glulisina 41% con
NPH / insulina regular, p = 0,03)
o Referencia - Diabetes Care 2009 Jul; 32 (7): 1164EBSCOhost texto
completo de texto completo

Los anlogos de insulina subcutnea

subcutneas anlogos de insulina de accin rpida como alternativa a la

insulina IV ( 2 )

o lispro insulina o insulina aspart en unidad de cuidados no intensiva

parece ser una alternativa segura y eficaz a IV insulina regular en
pacientes con CAD-leve a moderada

o dar subcutnea de accin rpida-anlogo de insulina cada 1-2 horas

ono es recomendable si CAD severa, hipotensin, anasarca, o una

enfermedad crtica severa asociada
subcutneas anlogos de insulina de accin rpida y IV insulina
regular asociados a la misma hora a la resolucin cetoacidosis y la
duracin de la estancia hospitalaria en adultos con cetoacidosis
diabtica ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )

o basado en Cochrane revisin de los ensayos con muestras de pequeo

tamao

o revisin sistemtica de 5 ensayos aleatorios que comparaban los

anlogos de insulina de accin rpida subcutnea vs IV insulina regular
en 201 pacientes con CAD

o De accin rpida anlogos de insulina incluyen insulina lispro (3

ensayos) y la insulina aspart (1 ensayo)

o comparando insulina lispro con insulina regular en adultos

sin diferencias significativas en

o el tiempo medio de resolucin de cetoacidosis en el anlisis de

los 2 ensayos con 90 pacientes

o episodios de hipoglucemia en el anlisis de los 3 ensayos con

110 pacientes

o la duracin media de la estancia hospitalaria en el anlisis de los

2 ensayos con 90 pacientes

no se registraron muertes en 3 ensayos con 110 pacientes

 o comparando insulina aspart o insulina regular, no hay diferencias
significativas en el tiempo hasta la resolucin de la cetoacidosis
diabtica, la mortalidad por todas las causas, los episodios de
hipoglucemia, o la duracin de la estancia hospitalaria en 1 ensayo ( a
continuacin )

o Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2016 Ene 21; (1):
CD011281

seleccione ensayos incluidos en la revisin Cochrane

o ensayo aleatorizado de 45 pacientes con cetoacidosis diabtica
(diabetes de tipo no especificado) recibi insulina aspart por va
subcutnea cada hora frente a insulina aspart por va subcutnea cada
2 horas frente a la insulina regular infusin IV

insulina por hora subcutnea administrada como

o 0,3 unidades / kg / hora, seguido de 0,1 unidades / kg / hora

hasta que la glucosa en la sangre lleg a 13,8 mmol / L (250 mg
/ dL)

o seguido de 0,05 unidades / kg / hora

insulina subcutnea cada dos horas administrarse como

o dosis inicial de 0,3 unidades / kg, seguido de 0,2 unidades / kg 1

hora despus y cada 2 horas hasta que la glucosa en la sangre
lleg a 13,8 mmol / L (250 mg / dL)

o seguido de insulina 0,1 unidades / kg cada 2 horas

sin diferencias significativas en

o el tiempo medio de correccin de la hiperglucemia

o el tiempo medio de resolucin de la cetoacidosis

o duracin de la estancia hospitalaria

o cantidad de insulina necesaria para la resolucin de la CAD

o las tasas de hipoglucemia

sin mortalidad
Referencia - Diabetes Care 2004 Aug; 27 (8): 1873EBSCOhost texto
completo de texto completo

o ensayo aleatorizado de 40 pacientes con CAD sin complicaciones

(diabetes de tipo no especificado) recibi insulina lispro subcutnea en
 atencin no intensiva frente a insulina IV regular en la unidad de
cuidados intensivos (UCI)

20 pacientes tratados con insulina lispro divididos en partes iguales

entre sala de medicina general y unidad de cuidados intermedios

lispro subcutnea administrada como

o 0,3 unidad / kg, seguido de 0,1 unidades / kg / hora hasta que la

correccin de la hiperglucemia con los niveles de glucosa en
sangre <250 mg / dl

o seguido de 0,05 a 0,1 unidades / kg / hora hasta la resolucin de

la CAD determinado por pH 7,3, bicarbonato 18 mEq / L

IV insulina regular administrada como bolo inicial de 0,1 unidad / kg,

seguido de una infusin de 0,1 unidad / kg / hora hasta que la
correccin de la hiperglucemia, a continuacin, de 0,05 a 0,1
unidades / kg / hora hasta la resolucin de la CAD

sin diferencias significativas en

o tiempo para la correccin de la hiperglucemia o la cetoacidosis

o duracin de la estancia hospitalaria

o cantidad de insulina necesaria para la resolucin de la CAD

o las tasas de hipoglucemia

tratamiento en la UCI asociado con gastos de hospitalizacin 39%

ms altos

Referencia - Am J Med 2004 Sep 1; 117 (5): 291

Adems de la insulina glargina subcutnea a la insulina IV no puede
reducir el tiempo de resolucin cetoacidosis en adultos ingresados en
urgencias con cetoacidosis diabtica ( nivel 3 [carece directa]
pruebas )

o basado en resultados no clnica del ensayo aleatorio pequeo

o 40 adultos que acuden al servicio de urgencias con la CAD se

asignaron al azar a la insulina 0,1 unidades / kg / hora IV glargina ms
insulina 0,3 unidades / kg por va subcutnea durante 2 horas despus
del diagnstico en comparacin con la insulina sola IV

CAD definido como glucosa en suero 200 mg / dl ( 11,1 mmol /

L), pH 7,3, bicarbonato 18 mg / dl ( 2,95 mmol / L), cetonemia o
cetonuria, y el anin brecha 16 mEq / L ( 16 mmol / L)
 todos los pacientes recibieron por va subcutnea de accin
prolongada de la insulina sobre la resolucin cetoacidosis (definida
como la reduccin de distancias de aniones a 12 mEq / L [ 12
mmol / l])

o los pacientes asignados al azar a la insulina glargina ms

insulina IV suspendi la insulina IV y recibieron insulina de
accin prolongada 24 horas despus de la dosis inicial de
insulina glargina

o los pacientes asignados al azar a la insulina IV solo continuaron

la insulina IV durante 2 horas despus de recibir la insulina de
accin prolongada

o la comparacin de la insulina IV ms insulina glargina subcutnea vs IV

insulina sola

el tiempo medio de resolucin cetoacidosis 10,2 horas frente a 11,6

horas (no significativo)

longitud media de la estancia hospitalaria de 3,9 das frente a 4,6

das (no significativo)

unidad de cuidados intensivos de admisin en 30% frente a 20% (no

significativo)

episodios de hipoglucemia en 10% frente a 15% (no significativo)

o Referencia - Acad Emerg Med 2015 Jun; 22 (6): 657EBSCOhost Full
Text

Bicarbonato

uso de bicarbonato en la CAD es objeto de controversia ( 2 )

o generalmente se acepta que como cuerpos cetnicos disminuyen

durante el tratamiento habr de bicarbonato adecuada, excepto en
pacientes gravemente acidotic

o Se han reportado efectos adversos graves de la terapia con

bicarbonato, tales como aumento del riesgo de hipopotasemia,
disminucin de la captacin de oxgeno tisular, el edema cerebral, y el
desarrollo de acidosis paradjica del sistema nervioso central

si el pH 6,9 no dan bicarbonato de sodio ( 2 )

o tratamiento con bicarbonato no parece mejorar el control
glucmico o eficacia clnica en pacientes con CAD y pH 6,85
 basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales sobre
todo

revisin sistemtica de 44 estudios que comparaban la

administracin de bicarbonato frente a ausencia de bicarbonato en
pacientes con CAD

o 14 informes de casos / series, 8 estudios cido-base, 12 estudios

de casos y controles (incluyendo 3 ensayos aleatorios en
adultos), 6 informes de casos de edema cerebral en la CAD, 4
estudios sobre riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis
diabtica

o no hay estudios incluyeron pacientes con pH inicial <6,85

hubo una significativa heterogeneidad clnica entre los estudios en

cuanto a la umbral de pH y la administracin de bicarbonato
(concentracin, cantidad, oportunidad)

2 ensayos aleatorizados demostraron una mejora transitoria en la

acidosis metablica con bicarbonato de tratamiento dentro de 2
horas iniciales

no hay evidencia de un mejor control de la glucemia o la eficacia

clnica

posible asociacin con el edema cerebral y la hospitalizacin

prolongada en nios tratados con bicarbonato

Referencia - Ann Cuidados Intensivos 2011 Jul 6; 1 (1): 23 -texto

completo

debido a los efectos vasculares adversos de acidosis severa, bicarbonato

se puede considerar si el pH <6,9 ( 2 )

o no hay ensayos aleatorios prospectivos han evaluado esta poblacin

o un rgimen sugerido es

100 mmol de bicarbonato de sodio diluido en 400 ml de agua con

cloruro de 20 mEq de potasio (KCl) a 200 ml / hora durante 2 horas

repetir cada 2 horas hasta que el pH> 7

vigilar el potasio srico

Consulta y referencia
 involucrar a los equipos especializados en diabetes, si est disponible, para
los pacientes ingresados por cetoacidosis diabtica ( 3 )

Seguir

Monitoreo durante la CAD

comprobar la glucosa 1 hora despus de comenzar la insulina para

asegurar al menos una cada del 10%, y continuar el monitoreo de glucosa
cada hora hasta disminucin constante de 50-75 mg / dl (2,8-4,2 mmol / L)
por hora alcanzado, a continuacin, comprobar la glucosa cada 2-4 horas
hasta que se estabilicen ( 2 )

verificar los electrolitos, glucosa, nitrgeno ureico en sangre (BUN),

creatinina y pH venoso al menos cada 2-4 horas hasta que se estabilice ( 2 )

seguimiento de cetonas

o la respuesta al tratamiento

Resolucin de la cetoacidosis lleva ms tiempo que la resolucin de

la hiperglucemia ( 2 )

a medida que mejore la CAD, la beta-hidroxibutirato y la cetona en

general niveles disminuyen, pero la conversin heptica de beta-
hidroxibutirato a acetoacetato pueden causar que los niveles de
acetoacetato estabilizarse temporalmente, haciendo que parezca
como si el tratamiento es insuficiente ( Diabetes Metab Res Rev
1999 Nov-Dec; 15 ( 6): 412 )

o considerar el monitoreo cetonas en suero con cama capilar medidor de

cetonas en la sangre, si est disponible ( 3 )

supervisar la produccin de orina por hora con gol de la produccin de orina

50 ml / hora ( 1 , 2 )

vigilar los signos de edema cerebral, tales como (1)

o dolor de cabeza

o vmitos persistentes

o hipertensin

o bradicardia

o letargo u otros cambios del estado mental

 Despus de la resolucin de la CAD

Resolucin de la CAD consigue cuando todas las condiciones siguientes se

cumplen ( 2 )

o concentracin de glucosa en sangre <200 mg / dl (11,1 mmol / L)

o nivel de bicarbonato 15 mEq / L (15 mmol / L) o anin brecha 12

mEq / L

o nivel de pH venoso> 7.3

despus de la resolucin de la CAD en adultos (2)

o si el paciente no puede comer, continuar la insulina IV (y la reposicin

de lquidos)

o cuando el paciente es capaz de comer, la transicin a la insulina

subcutnea

IV insulina debe continuar durante 1-2 horas despus de la

iniciacin de la insulina subcutnea

programa de mltiples dosis debe iniciarse con la combinacin de

forma subcutnea corta o rpida y de accin intermedia o insulina de
accin prolongada

en pacientes con diabetes conocida, reinicie dosis de insulina que

se utiliza antes de la CAD, siempre y cuando esto era controlar los
niveles de glucosa

si la nueva a la insulina, el rgimen de dosis mltiples (incluyendo

insulina basal y hora de la comida) debe iniciarse con una dosis de
0,5-0,8 unidades / kg / da

vase tambin la administracin de insulina

Complicaciones y pronstico
complicaciones

hipoglucemia (tratamiento relacionado) ( 1 )

hipopotasemia ( 1 )

transitorio no de anin brecha acidosis metablica ( N Engl J Med 1982 23

de diciembre; 307 (26): 1603 )

insuficiencia renal aguda ( 1 )

 severa deshidratacin ( 1 )

choque ( 1 )

cerebral edema(1)

o en 0,5% -1% de los episodios de DKA (ms comn en los nios, pero
puede afectar a los adultos)

o propuestas factores de riesgo de edema cerebral incluyen

edad ms temprana

la diabetes de nueva aparicin

mayor duracin de los sntomas

menor presin parcial de dixido de carbono

acidosis grave

bicarbonato de baja

bajo nivel de sodio

elevacin de la glucosa en la presentacin

rpida hidratacin de lquido

retenido lquido en el estmago

o Presentacin de un caso de edema cerebral fatal en masculina adulta

de 31 aos con la CAD se puede encontrar en Neth J Med 2010 Ene;
68 (1): 35 , el comentario se pueden encontrar en Neth J Med 2010
Dec; 68 (12): 439

hiperglucemia recurrente

hipofosfatemia (puede estar asociada con la fatiga muscular, rabdomilisis,

arritmia cardiaca, hemlisis, insuficiencia respiratoria) ( 1 )
grado de acidosis metablica en la presentacin asociada con la
gravedad de la hipofosfatemia durante el tratamiento en pacientes con
cetoacidosis diabtica

o basado en el estudio de cohorte retrospectivo

o 43 pacientes (edad media de 37,5 aos) fueron evaluados con 64

episodios de CAD para el fosfato en suero antes y durante el
tratamiento
 o hiperfosfatemia en la presentacin en 40 episodios (media inicial del
suero de fosfato 1,86 mmol / L)

o significa bicarbonato venosa en la presentacin del 11,7 mmol / L

o fosfato srico disminuy durante el tratamiento en todos los episodios

significa disminucin absoluta de 1,28 mmol / L

significa fosfato nadir 0,58 mmol / L (nadir considerado como

hipofosfatmico [<0.8 mmol / L] en el 90% y severamente
hipofosfatmico [<0,32 mmol / L] en el 11% de los episodios)

o mayor bicarbonato srico en la presentacin se asoci con mayor

fosfato srico nadir

13 mmol / L en pacientes con fosfato nadir> 0,5 mmol / L vs 9,26

mmol / L en aquellos con fosfato nadir <0.5 mmol / L (p = 0,0031)

12,2 mmol / L en pacientes con fosfato nadir> 0,32 mmol / L vs 7,42

mmol / L en aquellos con fosfato nadir <0,32 mmol / L (p <0.01)
o Referencia - Intern Med J 2012 Dec; 42 (A12): 1347EBSCOhost Full
Text

menos complicaciones comunes incluyen (1)

o rabdomiolisis

o trombosis

o carrera

o neumomediastino

o edema pulmonar

mucormicosis de los senos paranasales (infeccin poco frecuente asociada

a cetoacidosis)

Pronstico

1% -5% de mortalidad reportada con la CAD ( 1 )

o mayor mortalidad en los adultos mayores y pacientes con

comorbilidades

o causa principal de muerte en los pacientes <24 aos de edad con

diabetes, ms a menudo debido a un edema cerebral
 20% -25% de mortalidad si se desarrolla un edema cerebral ( 1 )
la mortalidad de crisis hiperglucmico en adultos con diabetes parece
estar disminuyendo en los Estados Unidos

o basado en los datos del registro de altas hospitalarias y de 1985 a 2002

o mortalidad ajustada por edad para la crisis de hiperglucemia por cada

100.000 personas con diabetes

global disminuy desde 42,4 hasta 23,8

la edad de 18-44 aos disminuy desde 42,2 hasta 31,4

edad 45-64 aos disminuy desde 26,3 hasta 12,7

edad> 65 aos disminuy desde 71,4 hasta 19,7

o Referencia - Diabetes Care 2006 Sep; 29 (9): 2018EBSCOhost Full Text

Deteccin y prevencin
Prevencin

el reconocimiento precoz de la diabetes mellitus en todos los grupos de

edad ( 1 )

mejorar el acceso a la atencin mdica, tales como proporcionar los

nmeros de telfono de emergencia de 24 horas para preguntas urgentes

proporcionar material educativo a los pacientes con diabetes y sus

cuidadores sobre cuidado de la diabetes

medidas para evitar la crisis de hiperglucemia incluyen (2)

o el contacto temprano con el profesional de la salud

o haciendo hincapi en la importancia de la insulina durante una

enfermedad

o enfatizar razones para no interrumpir la insulina sin contactar con el

equipo de atencin mdica

o revisar los objetivos de glucosa en sangre y el uso de corto

suplementario o insulina de accin rpida, especialmente si la falla de la
bomba

o tener medicamentos disponibles para suprimir la fiebre y tratar la

infeccin
 o iniciar una dieta lquida que contiene hidratos de carbono de fcil
digestin y sal si el paciente tiene nuseas
o educar a los miembros de la familia sobre la gestin de los das de
enfermedad

evaluar y temperatura documento, la glucosa en sangre y orina /

cetonas en la sangre

la administracin de insulina

la ingesta oral; y la medicin de peso

o educar a los trabajadores de las clnicas a largo plazo para prevenir la

deshidratacin
enfoque de equipo multidisciplinario que incluye tanto la diabetes como
especialistas en salud mental reportados para reducir los riesgos a largo
plazo de la hospitalizacin y los ingresos recurrentes en pacientes con
diabetes ingresados por una afeccin aguda de la glucemia en series de
casos ( Diabet Med 2015 Oct; 32 (10): 1361EBSCOhost a texto completo )

en pacientes que interrumpen, reducen o eliminan la insulina (1)

o evaluar las barreras psicolgicas, econmicas, sociales y culturales

o proporcionar asesoramiento psicolgico para los pacientes que eliminar

la insulina para el cuerpo preocupaciones por la imagen o que tienen
enfermedades psicolgicas que interfieren con el control de la diabetes