Descentralizacion y Gobiernos Locales-Reporte PDF

DESCENTRALIZACIN EN SALUD Y GOBIERNOS
LOCALES
Elaborado por Carlos Bardlez del guila
Octubre de 2006
PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc.
y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)
PRAES Promoviendo Alianzas y Estrategias est orientado apoyar el proceso de descentralizacin y reforma
del sector salud. As, dedica esfuerzos a la profundizacin del proceso de transferencias de competencias
funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste tcnicamente la
implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto
brinda asistencia tcnica para el diseo del modelo e instrumentos tcnicos de aseguramiento que permita
ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantas explcitas. PRAES se concentrar en los
siguientes resultados:
S Promocin y diseminacin de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transicin
gubernamental
S Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales
S Implementacin, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud
S Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud
S Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.
Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las
opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus
empleados.
Lima, octubre de 2006.
Cita recomendada
Bardlez, Carlos. [2005] Descentralizacin en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56].
Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la
integridad del reporte y no se hagan interpretaciones errneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio.
Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la pgina web del proyecto,
www.praes.org o a travs del Centro de Recursos de PRAES en Nordinola@praes.org.
Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

Presentado a: Lus Seminario, CTO
Oficina de Salud
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Per
Resea
El presente documento tiene como objetivo revisar algunos antecedentes histricos y los
aspectos legales del actual proceso de descentralizacin en salud que se desarrolla actualmente
en nuestro pas, centrando el foco de atencin en el nivel local, sobre la base de los cuales realizar
una reflexin sobre aspectos tericos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho
proceso y las posibles alternativas en trminos de modelos de descentralizacin que pudieran a
escogerse para profundizarlo. Una de las principales constataciones es la amplitud de mbitos de
competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribucin en la mejora de
los niveles de salud de la poblacin, desde un enfoque integral de la salud. Lamentablemente, la
mayor parte de las experiencias en descentralizacin de la gestin de la salud desarrolladas en los
pases de la regin han estado restringidas exclusivamente a la descentralizacin de los servicios
de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los
distintos niveles de gobierno. Ello debe ser tomado en cuenta a la hora de conducir el proceso de
descentralizacin en salud en el Per.
Resea v
ndice
Resea v
ndice ..vii
Siglas, acrnimos y abreviaturas ............................................................................................................................ix
Agradecimientos .....................................................................................................................................................xi
Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... xiii
1. El proceso de descentralizacin a nivel local ................................................................................................. 1

1.1 Propsito del presente reporte............................................................................................................... 1
1.2 Antecedentes del proceso de descentralizacin en el Per................................................................... 1
1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralizacin poltica ............................................................. 1
1.2.2 Antecedentes de la descentralizacin local en salud .................................................................. 3
1.3 El proceso de descentralizacin........................................................................................................... 12
1.3.1 Marco legal de la descentralizacin........................................................................................... 12
1.3.2 Balance y perspectivas de descentralizacin local en salud ..................................................... 26
2. Marco conceptual de la descentralizacin de nivel local .............................................................................. 31
2.1 La descentralizacin local en los procesos de descentralizacin ........................................................ 31
2.2 Rol del gobierno local en el proceso de descentralizacin................................................................... 32
2.3 La descentralizacin como cambio institucional .................................................................................. 37
2.4 Los modelos de descentralizacin local en salud ................................................................................ 41
2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud ....................................................................... 43
2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud.............................................................. 49
Anexo: Bibliografa................................................................................................................................................ 51
Lista de Cuadros
Cuadro N 1: Evolucin del nmero de establecimiento de salud primaria, MINSA ............................................... 4

Cuadro N 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud. ........................................ 17
Cuadro N 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercializacin de productos y servicios. ............... 18
Cuadro N 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promocin de
derechos.......................................................................................................................................... 19
Cuadro N 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental segn
las leyes orgnicas de los aos 1984 y 2003.................................................................................. 22
Cuadro N 6: Distribucin de las funciones de provisin y prestacin de servicios de salud................................ 36
Cuadro N 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local ........... 42
Cuadro N 7: Roles de gobierno y gestin de los servicios de salud .................................................................... 45
Cuadro N 9: Opciones de modelos de gestin local de servicios de redes de salud........................................... 48
ndice vii
Lista de Grficas
Grfico N 1: Componentes del reordenamiento institucional............................................................................... 39

Grfico N 2: Acciones para el reordenamiento institucional ................................................................................ 40
Grfico N 3: Situacin actual de gobierno y gestin de redes de salud............................................................... 44
Grfico N 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestin de redes de salud..................................................... 48
Grfico N 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestin de microrredes de salud........................................... 49
viii Descentralizacin en salud y gobiernos locales

Siglas, acrnimos y abreviaturas
AMARES Apoyo a la Modernizacin del Sector Salud y su Aplicacin en Regiones del Per
APS Atencin Primaria de Salud
APTO Salud Aplicativo informtico para transferencias de competencias en salud
CLAS Comits Locales de Administracin de Salud
CND Consejo Nacional de Descentralizacin
CTAR Consejos Transitorios de Administracin Regional
DEMUNA Defensoras Municipales de los Nios y Adolescentes
DESS Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud
DEVIDA Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas
DISA Direccin de Salud
DFID Department for International Development (Ministerio del Reino Unido para el
Desarrollo Internacional)
DGSP Direccin General de Salud de las Personas
DIRESA Direccin Regional de Salud
FONCODES Fondo Nacional de Compensacin y Desarrollo Social
IEP Instituto de Estudios Peruanos
INANDEP Instituto Andino de Estudios en Poblacin y Desarrollo
LOGR Ley orgnica de gobiernos regionales
LOPE Ley orgnica del poder ejecutivo
MCC Salud Mapa Concertado de Competencias en Salud
MINSA Ministerio de Salud
MSH Management Sciences for Health
OECD Organisation for Economic Cooperation and Development (Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo Econmico)
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONU Organizacin de las Naciones Unidas
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
ORDESUR Organismo para la Reconstruccin y Desarrollo del Sur
PCM Presidencia del Consejo de Ministros
PHRplus Proyecto The Partners for Health Reformplus (Socios por la reforma de salud)
PNACS Plan nacional de acciones coordinadas
PRAES Promoviendo alianzas y estrategias
PRODES Programa Pro Descentralizacin
Siglas, acrnimos y abreviaturas ix

PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrogrficas y Conservacin de Suelos
Provas Rural Programa Provas Rural
PSBPT Programa de Salud Bsica para Todos
PSL Programa de salud local
RENIEC Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil
RM Resolucin ministerial
ROF Reglamento de organizacin y funciones
RR. HH. Recursos humanos
RUC Registro nico del contribuyente
SILOS Sistemas Locales de Salud
UBASS Unidades Bsicas de Servicios de Salud
URSS Unin de Repblicas Socialistas Soviticas
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
UTES Unidades Territoriales de Salud
ZONADIS Zonas de Desarrollo Integral de la Salud
x Descentralizacin en salud y gobiernos locales

Agradecimientos
Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que participaron en la discusin

y reflexin del presente documento, en especial a todos los compaeros de otras instituciones que
conforman la Mesa de descentralizacin en salud. En realidad el debate alrededor de los
contenidos de este documento ha sido el germen de la constitucin de dicha mesa, permitiendo
aunar esfuerzos y compromisos en favor de la descentralizacin de la gestin de salud al mbito
local, contribuyendo as en la formulacin de la visin sectorial sobre dicho proceso.
Un especial reconocimiento a todas las personas del proyecto Promoviendo alianzas y

estrategias que participaron en la reflexin terica sobre los contenidos de este documento y
contribuyeron con aportes en su elaboracin.
Agradecimientos xi
Resumen Ejecutivo
El presente trabajo se realiz en el marco de la lnea de accin de PRAES denominada

Descentralizacin del sector de salud peruano, con el propsito de contribuir al proceso de
descentralizacin en salud, mediante la puesta a disposicin de diversos actores polticos y
tcnicos de reflexiones sobre aspectos tericos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales
en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en trminos de modelos de
descentralizacin que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la
revisin de algunos antecedentes histricos y los aspectos legales del actual proceso de
descentralizacin en salud que se desarrolla actualmente en nuestro pas.
El primer captulo del presente documento contiene una breve descripcin de los
antecedentes y el contexto del proceso de descentralizacin peruano, abordando primero los
aspectos generales de la descentralizacin poltica, para luego revisar lo particular del sector
salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atencin, as como las diversas iniciativas de
descentralizacin y desconcentracin que se han llevado a cabo en los ltimos aos en el pas.
Asimismo, este captulo revisa el marco legal del proceso de descentralizacin en salud,
constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de mbitos de competencia que les
incumben a los gobiernos locales y su potencial contribucin en la mejora de los niveles de salud
de la poblacin, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayora de funciones asignadas
a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no
requeriran transferencia, con excepcin de la gestin de la atencin primaria. Finalmente, se
efecta un balance y se analiza las perspectivas de la descentralizacin local en salud.
El segundo captulo busca contribuir a la formulacin de un marco conceptual para la

descentralizacin de nivel local, desarrollando en primer trmino y brevemente la descentralizacin
local en los procesos de descentralizacin en los pases de la regin. Lamentablemente, la mayor
parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralizacin de los
servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en
los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el captulo aborda el rol del gobierno local en el
proceso de descentralizacin sobre la base del anlisis del marco legal y la comparacin de las
funciones asignadas en las leyes orgnicas de los gobiernos regionales y locales. Se seala que la
descentralizacin de la provisin de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de
organizacin y gestin de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su rgimen
propiedad y sistemas de gobernabilidad, as como los modelos de gerencia, financiamiento y de
gestin de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislacin sobre
descentralizacin permitira. Luego se propone que la descentralizacin debe ser conceptuada
como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratizacin del Estado; b) la
modernizacin y reforma del Estado; c) la descentralizacin poltica. Finalmente, se seala las
posibles alternativas en trminos de modelos de descentralizacin que pudieran escogerse, sobre
la base del anlisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles
regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opcin que se escoja, el adecuado
desempeo de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir
una slida relacin intergubernamental de cooperacin y complementacin.
Resumen Ejecutivo xiii

Finalmente, cabe sealar que en el documento se defiende un proceso de descentralizacin
que respete la lgica de redes, la cual introduce explcitamente la necesidad de un nivel de escala
mnimo para dos dimensiones de la gestin de los servicios: a) la organizacin y gestin de las
operaciones de prestacin de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administracin de los
recursos sanitarios y el soporte tcnico a estas ltimas por parte de las redes. Las opciones que no
consideren estos aspectos son insostenibles econmica y socialmente; ello implicara entregar los
establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando
la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravara
la iniquidad en la distribucin de los recursos sanitarios.
xiv Descentralizacin en salud y gobiernos locales

1. El proceso de descentralizacin a nivel local
1.1 Propsito del presente reporte
El presente reporte tcnico tiene como propsito el contribuir al desarrollo de una estrategia
de descentralizacin local en salud para el pas, en el marco del actual proceso de
descentralizacin poltica en curso. Se concepta la descentralizacin local en salud como un
proceso de reordenamiento institucional gubernamental en salud compuesto de tres procesos
principales:
a) La democratizacin del Estado;

b) La modernizacin y reforma del Estado;
c) La descentralizacin poltica.
El objetivo de este documento es formular algunos elementos tericos, metodolgicos y

estratgicos tiles para dicho propsito. Para ello, es indispensable delimitar el campo de la
descentralizacin local en salud, precisando sus antecedentes y marco legal, as como las
lecciones aprehendidas en otros pases al respecto; bases sobre las cuales es posible formular un
marco conceptual especfico y orientaciones estratgicas y metodolgicas apropiadas al contexto
nacional.
1.2 Antecedentes del proceso de descentralizacin en el Per
1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralizacin poltica
El Per ha tenido un rgimen centralista desde la colonia y que continu durante la repblica,
como consecuencia de caractersticas predominantes en Latinoamrica: a) complacencia con el
autoritarismo, promovida por la forma de catolicismo practicada en la regin; b) profundas
desigualdades en las relaciones sociales; c) alta concentracin de la propiedad de la tierra; d)
bajos niveles de educacin; e) la marginacin de las poblaciones indgenas de la poltica nacional.1
De esta forma, durante la mayor parte de la historia republicana, el Estado peruano tuvo una frrea
organizacin centralista, con la finalidad de controlar el territorio y permitir los privilegios sociales
para los grupos dominantes del pas. Este Estado, de carcter oligrquico, restringa la ciudadana
a amplios sectores de la poblacin;2 la mayor parte del tiempo asumi la forma de rgimen
dictatorial, debido a la imposibilidad de sostener una democracia formal basada en la exclusin
social y poltica de la mayora de la poblacin. Debido a ello, el rgimen poltico democrtico ha
1Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999.
2Planas, Pedro: La difcil integracin de las ciudadanas en el Per. En: Repensando la poltica en el Per. Red para el desarrollo
de las ciencias sociales. Lima, 1999.
1. El proceso de descentralizacin a nivel local 1

sido muy frgil a lo largo de la historia republicana; desde su fundacin este rgimen no ha
significado ms de treinta aos de vigencia y bajo condiciones muy precarias.3
Sin embargo, como consecuencia del crecimiento demogrfico, las migraciones, la

urbanizacin y la democratizacin de las relaciones sociales de la poblacin ocurrida desde los
aos cincuenta, se produjo intensas movilizaciones de reivindicacin social desde la dcada del
sesenta, que desencadenaron una fuerte crisis poltica. Esta evolucin social y poltica del pas
llev a que finales de la dcada del setenta se instituya la universalidad de los derechos
ciudadanos en la constitucin poltica del pas de 1979. Esta constitucin sent las bases de un
estado democrtico y descentralizado, representando la voluntad del pas para la transformacin
del rgimen poltico e introduciendo un cambio fundamental en la relacin del Estado con sus
ciudadanos.4, 5
Es por ello que uno de los ms importantes impulsos para la descentralizacin se dio durante
el proceso de regionalizacin y descentralizacin de fines de los ochenta. As, en 1987 se
promulg la ley de bases de la regionalizacin6 y en los aos siguientes las leyes orgnicas de
creacin de regiones, permitiendo el establecimiento de doce gobiernos regionales desde 1990 y
disponiendo la adaptacin de la estructura organizativa del Estado al nuevo marco de
descentralizacin. sta se dio mediante la promulgacin de la ley del poder ejecutivo7 y la ley de
organizacin y funciones de los diversos sectores estatales, las cuales definan las competencias y
la organizacin del poder ejecutivo y de los sectores respectivamente y ordenaban la transferencia
a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los activos y recursos materiales y
financieros, as como el acervo documental, concedindole a los ministerios un rol normativo y de
coordinacin. De esta forma, los presupuestos de las direcciones regionales sectoriales fueron
transferidos como parte del pliego de los gobiernos regionales, dejndose de administrar en el
nivel nacional.
No obstante, con el golpe de estado del 5 de abril de 1992, decretado por Alberto Fujimori,
hubo un retroceso importante, disolvindose el congreso de la repblica y los gobiernos
regionales, siendo reemplazados por los Consejos Transitorios de Administracin Regional (CTAR)
de mbito departamental, que dependan del Ministerio de la Presidencia y con autoridades
designadas por ste. Est situacin hizo retroceder los escasos avances del proceso de
regionalizacin iniciado en 1989 y acentu el tradicional manejo centralista del estado.8,9
Sin embargo, desde el ao 2000 las fuerzas sociales y polticas impulsaron un retorno al
rgimen democrtico y un proceso de transicin poltica. Es bajo estas circunstancias cuando en el
ao 2002 se inicia un proceso de descentralizacin poltica en el pas. Dicho proceso es ms
complejo que en otros pases latinoamericanos debido a que el marco legal establece tres niveles
de gobierno (nacional, regional y municipal), con el aadido que el nivel municipal a su vez se
divide en provincial y distrital. Por otro lado, la descentralizacin es una antigua aspiracin de los
pueblos del interior del pas; en este sentido, el actual marco legal abre enormes oportunidades
3 Dammert, Manuel: La democracia territorial, Hacia la refundacin nacional descentralista. Lima, junio del 2001.
4 Ibdem.
5 Dammert, Manuel: El Per: tarea pendiente; Bases para un proyecto nacional descentralista. Lima, Centro Nacional de Estudios
y Asesora Popular. Lima, agosto de 1992.

6 Congreso de la Repblica: Ley de Bases de la Regionalizacin; Ley N 24650. Lima, 19 de marzo de 1987.
7 Poder ejecutivo: Ley del Poder Ejecutivo; Decreto Legislativo N 560. Lima, 28 de marzo de 1990.
8 Guerra-Garca, Gustavo: La dimensin poltica del ajuste econmico en el Per. En: Repensando la poltica en el Per. Red para
el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.

9 Dammert, Manuel (2001): Op. cit.
2 Descentralizacin en salud y gobiernos locales

para la democratizacin y modernizacin del Estado, a pesar de su imprecisin en la definicin de
competencias para los distintos niveles de gobierno. Ello obedece a su diseo desordenado y a la
ausencia de una visin de largo plazo sobre el Estado y la descentralizacin poltica que se desea,
pues sta se ha construido fragmentadamente a travs de cada sector estatal al definir su propia
estrategia de transferencia.
1.2.2 Antecedentes de la descentralizacin local en salud
Como consecuencia de este rgimen poltico, el centralismo y la marginacin ciudadana se

manifestaban en la falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos de la
poblacin; esta marginacin era compartida con otras reas como educacin, justicia y dems
derechos de carcter social y poltico. Tambin se manifestaba en la ausencia de democracia en la
formulacin y gestin de las polticas pblicas en salud. En esencia, el sistema de salud estaba
organizado fragmentada y excluyentemente en funcin de la condicin social y econmica de las
personas, generando como consecuencia grandes iniquidades en la situacin de salud de los
grupos sociales, en su acceso a servicios de salud y en la vigencia de sus derechos en salud. Las
caractersticas principales del sistema de salud peruano han sido su centralismo, fragmentacin y
desarrollo excluyente.10
As, en el sector salud exista falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos
de la poblacin, especialmente del mbito rural.11 De esta forma, en 1940 en las zonas rurales de
los departamentos no existan prcticamente servicios de salud, a pesar de constituir el lugar de
residencia del 60% de la poblacin del pas12. Concurrentemente, hasta la dcada del sesenta el
modelo de atencin de salud predominante era el hospitalario, con un crecimiento sectorial desde
170 hospitales con 17,515 camas en 1950 hasta 244 hospitales con 26,625 en 1964,
concentrndose el 51% de las camas en Lima y Callao y el 70% en las seis principales ciudades
del pas (Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura)13. Ello determinaba un dficit de
establecimientos de salud casi total en las zonas rurales, existiendo en todo el pas slo 213
centros y 177 puestos de salud en 196014. Lo mismo ocurra con la distribucin de los recursos
humanos en 1964: en Lima y Callao se concentraba el 67% de los mdicos y el 72% de las
enfermeras, mientras que en las seis principales ciudades del pas lo haca el 81% de mdicos y el
85% de las enfermeras15.
No obstante, con la progresiva ampliacin de la ciudadana ocurrida en el pas, desde

mediados de la dcada del sesenta el Ministerio de Salud (MINSA) se plante extender la
cobertura de servicios con base en servicios primarios, amplindose a 1018 centros y 2903
puestos de salud en 1992 (ver cuadro N 1). Sin embargo, un crnico y serio problema era la
escasez de recursos humanos, especialmente de personal profesional en las zonas rurales; los
10 Bardlez, Carlos: Avances en la formulacin de un marco legal de descentralizacin de redes y servicios. En: Lnea de base de
la reforma y modernizacin del sector salud de Per y su aplicacin en el mbito de intervencin del proyecto AMARES. Proyecto
de Apoyo a la Modernizacin del Sector Salud y su Aplicacin en una Regin del Per AMARES. Lima, mayo del 2003.
11 Bardlez, Carlos: Modernizacin del marco jurdico de la salud de las personas. En: Lnea de base de la reforma y
modernizacin del sector salud de Per y su aplicacin en el mbito de intervencin del proyecto AMARES. Informe final de
consultora. Proyecto de Apoyo a la Modernizacin del Sector Salud y su Aplicacin en Regiones del Per (AMARES). Lima, mayo
del 2003.
12 Instituto Andino de Estudios en Poblacin y Desarrollo: Poblacin y Polticas de Desarrollo en el Per. Lima, 1983.
13 Petrera, M.: Poblacin y estado de salud. En: La situacin poblacional peruana. Instituto Andino de Estudios en Poblacin y
Desarrollo (INANDEP). Lima, 1990.
14 Ibdem.
15 Brito, P.: Salud, Nutricin y Poblacin en el Per. En: Poblacin y Polticas de Desarrollo en el Per. INANDEP. Lima, 1983.

establecimientos funcionaban, cuando lo hacan, principalmente con personal no profesional con
cortos perodos de entrenamiento (sanitarios). Los escasos profesionales estaban constituidos
mayoritariamente por serumistas y por algunos mdicos y enfermeras nombrados, no logrndose
revertir la concentracin del personal y en algunos casos agravndose. As en 1981, el 73% de los
mdicos y el 49% de las enfermeras se encontraban en Lima, mientras que el 88% de los mdicos
y el 75% de las enfermeras lo estaban en las seis principales ciudades del pas.16 La escasez de
obstetrices y odontlogos era an ms marcada.17
Durante la dcada del noventa hubo una importante expansin de los establecimientos de
atencin primaria (debido a la inversin de FONCODES y algunos proyectos del MINSA), pero
muy desordenada y basada casi exclusivamente en el crecimiento de los puestos de salud. En el
2000, los puestos llegaron a 5316, mientras que los centros de salud slo a 1169.18 Asimismo, por
primera vez se increment significativamente el personal tcnico y profesional en los
establecimientos rurales, mediante la contratacin que realiz el Programa de Salud Bsica para
Todos (PSBPT). En enero de 1998, este programa contaba con 8944 trabajadores contratados por
locacin de servicios (1301 mdicos, 3312 profesionales no mdicos y 4331 tcnicos) y 1985
trabajadores nombrados con ampliacin horaria (295 mdicos, 477 profesionales no mdicos y
1213 tcnicos), trabajando en 4,457 establecimientos de las redes del MINSA.19
Cuadro N 1: Evolucin del nmero de establecimiento de salud primaria, MINSA
Tipo de Establecimiento 1960 1978 1982 1992 1996 2000

Centros de Salud 213 548 714 1,018 1,028 1,169
Puestos de Salud 177 1,230 1,721 2,903 4,762 5,316
Total 390 1,778 2,435 3,921 5,790 6,485
Fuente: Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situacin poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990.
1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996.20
1992 y 2000: MINSA / Oficina General de Estadstica e Informtica.
En este escenario sectorial, la desconcentracin y la descentralizacin al nivel local han sido

temas planteados desde los aos setenta del siglo pasado, como estrategias para dar respuesta a
la gran heterogeneidad existente en la situacin de salud del pas, a la exclusin a la atencin de
salud integral de la poblacin pobre, a la inicial concentracin de los recursos sanitarios en
hospitales urbanos y el sesgo hospitalario del sistema de salud, a la imposibilidad de administrar
posteriormente desde el gobierno central la vasta y dispersa red de servicios de salud en forma
directa y a la irracionalidad administrativa de los servicios. En realidad, esta preocupacin tuvo su
origen en el movimiento de atencin primaria de salud que se desarroll en el Per desde la
dcada del setenta para afrontar dichos desafos. Estos eran temas recurrentes en la formulacin
de polticas de salud en el pas y en el mbito internacional, quedando as consignados en
diversos planes nacionales, as como en reuniones y propuestas internacionales:
III Reunin Especial de Ministros de Salud, realizada en 1972, en la cual se adopt el

Plan Decenal 1971 - 1980, que contemplaba medidas para la reorganizacin y expansin
de los servicios y de la "atencin mdica integral".21
16 Petrera, M. (1990): Op. cit.

17 Bardlez, Carlos: Sistematizacin de los modelos de gestin de recursos humanos desarrollados en redes bsicas de servicios
de salud. Informe final de consultora. Organizacin Panamericana de la Salud. Lima, julio de 2002.
18 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadstica e Informtica: Precenso de infraestructura sanitaria 2000, Per. Lima, 2001.
19 Escalante, G.: Bases para la formulacin de los lineamientos de poltica para el desarrollo de los recursos humanos en salud.
Proyecto de Generacin de Capacidades / DFID. Lima, febrero de 1998.

20 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadstica e Informtica: II Censo Sanitario. Lima, 1996.

Declaracin de Alma Ata, elaborada en la Conferencia internacional sobre atencin
primaria de salud en la ciudad de Alma-Ata (Repblica de Kazajstn, URSS) en 1978.22
Plan nacional de acciones coordinadas (PNACS) para el mediano plazo 1982-1985, del
MINSA del Per en 1980, en el cual se propone un sistema por niveles de complejidad y
sustentado en la atencin primaria de salud como la estrategia fundamental para
extender la cobertura y racionalizar los recursos.23 En este contexto, en 1981 el MINSA
se reorganiz24 con miras a distinguir funciones y lograr la descentralizacin
administrativa y la centralizacin tcnica normativa,25 estableciendo la existencia de
direcciones regionales de salud, con funciones de programacin de salud, administracin
de personal, recursos financieros y materiales, aunque como instancias burocrticas
debido a la falta de delegacin de autoridad.26
Lineamientos de poltica de salud, de 1985, se propuso la descentralizacin efectiva de
los servicios de salud, con delegacin de autoridad y responsabilidad hasta el
establecimiento de nivel local.27
Conferencia de la OMS sobre "Fortalecimiento de los Sistemas de Distrito basados en la
APS, realizada en Harare en 1987.28
Por su parte, en el mbito internacional han transcurrido ms de dos dcadas desde que
apareci el concepto de gestin distrital de la salud29 y algo menos desde que la OMS y la OPS30
propusieran la importancia y la necesidad de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
Sin embargo, desde entonces poco es lo que se ha avanzado en aplicaciones concretas, as como
en el desarrollo metodolgico e instrumental que le de sustento.
En el sector salud, el mayor impulso descentralizador regional tambin se dio durante el

proceso de regionalizacin de finales de la dcada de los ochenta. En este contexto, en abril de
1990 se promulg la Ley de organizacin y funciones del MINSA (Decreto Legislativo N 584),
mediante la cual se dispona la transferencia a los gobiernos regionales del personal, la
infraestructura, los recursos materiales y financieros, las maquinarias, el equipo y el acervo
documental de los servicios de salud (con excepcin de Lima y Callao, mientras se instalara el
gobierno regional correspondiente), as como de los programas y proyectos de salud;
concedindole al MINSA un rol normativo y de coordinacin de la planificacin en salud.31 Ello
continu durante los primeros aos del gobierno de Fujimori; as, en los lineamientos de poltica
para la gestin gubernamental 1990 1995, se planteaba entre sus estrategias la profundizacin
del proceso de descentralizacin en salud, en el marco de la regionalizacin nacional, poniendo
nfasis en el nivel local. Entre sus metas se propona el desarrollo de una red de servicios
articulada con un sistema funcional de atencin por niveles de complejidad, con el enfoque de los
SILOS.32
21 Brito, P. (1983): Op. cit.

22 Organizacin Mundial de la Salud: Atencin Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta,
URSS, 6 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.
23 Brito, P. (1983): Op. cit.
24 Poder ejecutivo: Ley de organizacin del sector salud, Decreto Legislativo 70. Lima, abril 1981.
25 Brito, P. (1983): Op. cit.
26 Ewig, Christina: The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson Center Workshops on the Politics of Education
and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002.

27 Ministerio de Salud: Lineamientos de poltica de salud. Lima, 1985.
28 Organizacin Mundial de la Salud: Declaracin de Harare. Foro Mundial de la Salud Vol. N 8, 1987 (OPS).
29 Vaughan, P.; Mills, A.; Smith, D.: La planificacin y la gestin distrital de la salud. Evaluation and Planning Center. London
School of Hygiene and Tropical Medicine. EPC N 2, 1984.

30 Organizacin Panamericana de la Salud: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, 1989.
31 Poder ejecutivo: Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo N 584. Lima, 18 de abril de 1990
32 Ministerio de Salud: Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud. Lima, enero de 1991.

Sin embargo, a raz del golpe de Estado de 1992 y con la desaparicin de los gobiernos
regionales, la estrategia de descentralizacin es reemplazada por otra de desconcentracin de la
autoridad sanitaria al nivel departamental y de la gestin de los servicios de salud al nivel local.
As, las direcciones regionales de salud fueron disueltas y sus direcciones sub-regionales pasaron
a la dependencia de los CTAR con la denominacin de direcciones de salud. Desde entonces sus
presupuestos fueron transferidos como parte del pliego del Ministerio de la Presidencia, no
regresando a ser administrados por el MINSA, aunque una parte significativa de su financiamiento
dependa de transferencias nacionales por parte de programas y proyectos de salud.
De esta forma, durante la dcada del noventa una de las preocupaciones centrales dentro de
la poltica de salud fue el desarrollo de redes de salud primaria, bajo un enfoque de gestin local
autnoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de salud. Uno de los
lineamientos de poltica de salud 1995 2000 propona reestructurar el sector en funcin de una
mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atencin de salud, destacando entre sus
alcances: a) Desarrollar la descentralizacin de la autoridad de salud hacia los niveles regional,
sub-regional y local y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonoma en la gestin, en el
marco de nuevos modelos de gestin y mecanismos de asignacin de recursos; b) Promover la
formacin de redes plurales de prestadores.33
En este marco, entre 1992 y 1993 se promovi las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud
(ZONADIS)34 como una adaptacin nacional de la propuesta de SILOS de la OPS35. La estrategia
de implantacin fue organizar una o ms reas de validacin en cada sub-regin. Las ZONADIS
fueron definidas como un sistema local de salud concebido como un conjunto de recursos de salud
interrelacionados, sectoriales e intra sectoriales, responsables del desarrollo de la salud de la
poblacin definida en un rea territorial delimitada. Su finalidad era brindar atencin integral a la
poblacin ubicada en determinado espacio geogrfico y social, a travs de instituciones pblicas y
privadas articuladas funcionalmente. Sus propsitos eran:36
Contribuir a la solucin integral de los problemas de salud.

Promover la participacin comunitaria.
Fortalecer el sistema nacional de salud, articulando los establecimientos de salud.
Reforzar los servicios de salud mejorando la infraestructura, el equipamiento y la calidad
de la atencin.
Simplificar y desburocratizar la toma de decisiones.
Coordinar la accin intersectorial en la solucin los problemas de salud.
Sus elementos constitutivos eran: a) una poblacin; b) un espacio geo-social; c) una red
articulada de establecimientos de salud que inclua hospitales; d) instituciones pblicas y privadas
del sector salud y de otros sectores. La ZONADIS era entendida como una unidad de conduccin,
programacin y gerencia; tena un Comit Zonal de Salud como rgano de concertacin local y
rganos desconcentrados denominados MICROZONADIS en los distritos. Los criterios para su
delimitacin eran: el poblacional; el geogrfico; la demarcacin poltica; la accesibilidad vial; los
33 Ministerio de Salud: El desafo del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad Lineamientos de
Poltica de Salud 1995 2000. Lima, diciembre de 1995.
34 Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993.
35 Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atencin primaria en el proceso de modernizacin del sector salud;
Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca Per (1991 1997). Cajamarca, febrero de 1998.
36 Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud (1993): Op. cit.

factores tnico-culturales; los flujos econmicos. Explcitamente no se determin rangos
poblacionales ni geogrficos para determinar su dimensin, con la justificacin de la
heterogeneidad del pas. Su aplicacin se inici en cuatro reas de validacin: Paita y Catacaos en
Piura; Iquitos; y Cajamarca. Por su parte, el reglamento de organizacin y funciones del MINSA
estableca las ZONADIS como el nivel primario de la organizacin del Sistema Nacional de Salud,
constituidas con el objetivo de brindar atencin integral de salud en espacios geo-sociales
previamente definidos. Eran integradas por establecimientos de salud y dependencias
cohesionadas funcionalmente, cuyas actividades estaban relacionadas con la promocin y
proteccin de la salud de las personas y el medio ambiente. Las ZONADIS contaran con una
unidad operativa mnima de carcter administrativo.37 Asimismo, en el reglamento de organizacin
y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao, se estableci38 que las Unidades
Bsicas de Servicios de Salud (UBASS) se conformaran como rganos administrativos de las
ZONADIS, estableciendo sus funciones e indicando los procedimientos para la desactivacin y
reorganizacin de las Unidades Territoriales de Salud (UTES).39 Estas experiencias fueron
desarrolladas hasta agosto de 1993, descontinundose con una nueva gestin ministerial.
En 1994, esta estrategia fue cambiada por el MINSA, dejndose de lado el desarrollo de las
ZONADIS y los procesos de reorganizacin administrativa de las UBASS y ZONADIS, crendose
los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS), a la par de la coexistencia de mltiples
modelos organizativos, con el desorden administrativo y organizacional consiguiente. Este modelo
de cogestin de servicios de salud fue establecido con el decreto supremo N 01-94-SA, que
constitua los CLAS como asociaciones civiles de derecho privado que administraran los recursos
pblicos destinados a la prestacin de servicios se salud. Estas normas establecan las
atribuciones y responsabilidades del MINSA, las DISA, los CLAS y la comunidad; sealando que
los instrumentos del modelo eran los contratos de administracin compartida y el programa de
salud local (PSL). La conformacin de un CLAS tiene la siguiente regulacin:40
Se conforma mediante la convocatoria de la autoridad regional de salud.

Los CLAS estn conformados por 7 miembros.
La autoridad regional de salud designa a la mitad de los miembros del CLAS a propuesta
del jefe del establecimiento
El CLAS se organiza en Asamblea General (7 miembros) y en Consejo Directivo (3
miembros), el cual tiene tres cargos: presidente, secretario y tesorero.
Este modelo de cogestin aprovecha el marco normativo del rgimen privado:41
37 Poder ejecutivo: Reglamento de organizacin y funciones del Ministerio de Salud; Decreto Supremo N 002-92-SA. Lima 20 de
agosto de 1992.
38 Ministerio de Salud: Reglamento de organizacin y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao. Resolucin
Ministerial N 0805-92-SA/DM, del 31 de diciembre de 1992. Lima, 26 de mayo de 1993.

39 Bardlez, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. En: Lnea de base de la reforma y modernizacin del sector salud
de Per y su aplicacin en el mbito de intervencin del proyecto AMARES. Informe final de consultora. Proyecto de Apoyo a la
Modernizacin del Sector Salud y su Aplicacin en Regiones del Per (AMARES). Lima, mayo del 2003.
40 Poder ejecutivo: Declaran de inters nacional y de necesidad pblica la ejecucin del Programa de Administracin Compartida;
Decreto Supremo N 01-94-SA. Lima, 28 de abril de 1994.
41 Frisancho, Ariel: Modelos de gestin compartida de los servicios de salud. En: Lnea de base de la reforma y modernizacin del
sector salud de Per y su aplicacin en el mbito de intervencin del proyecto AMARES. Informe final de consultora. Proyecto de
Apoyo a la Modernizacin del Sector Salud y su Aplicacin en Regiones del Per (AMARES). Lima, mayo del 2003.

En el plano legal financiero y presupuestario: la transferencia de recursos pblicos al
CLAS; la flexibilidad en el manejo de los fondos; los procedimientos particulares de
rendicin de cuentas; el manejo de libros y registros de contabilidad completa.
En el rgimen de personal: la existencia de mltiples regmenes laborales en el manejo
de personal; la contratacin de personal por el rgimen laboral de la actividad privada y el
cumplimiento de las obligaciones laborales por concepto de beneficios sociales o
retenciones de tributos u otros.
En el rgimen tributario: la exoneracin del impuesto a la renta; el manejo de los pagos
por concepto de tasa que realizan los usuarios para su atencin; el manejo del RUC de la
DISA para algunas operaciones; la solicitud de fraccionamiento de la deuda tributaria
generada cuando el CLAS no ha asumido adecuadamente el pago de sus obligaciones
laborales y tributarias que le corresponden.
En el rgimen legal para las contrataciones y adquisiciones: la elaboracin de un plan
anual de adquisiciones y contrataciones; el manejo del propio RUC del CLAS.
En el rgimen de administracin de bienes: mejoras en infraestructura y equipamiento a
cargo del CLAS en beneficio del Estado con recursos provenientes de donaciones; el
requerimiento de transferir a ttulo gratuito a la DISA los bienes adquiridos por el CLAS.
En resumen, el modelo CLAS ha tenido dos componentes bsicos: un modelo de gestin local
de recursos y un modelo de participacin ciudadana y social. El balance en el desarrollo de los
CLAS es variable, existiendo diversos estudios que evidencian beneficios en algunas experiencias,
especialmente en las zonas de mayor desarrollo social y econmico, as como ciertas limitaciones
en los grados de participacin ciudadana42,43,44,45. El componente de gestin local es el que ms
beneficios trae a los CLAS, permitiendo una gestin ms flexible y autnoma, mayores ingresos
econmicos por cobro de servicios a los usuarios (en zonas de mayor capacidad adquisitiva) y en
algunos casos mejor calidad de atencin. Su principal limitacin es la falta de definicin de
mecanismos de relacin con la organizacin de las redes y microrredes; las normas establecan
que los CLAS que se encontraran en el mbito geogrfico de una red slo tendran dependencia
tcnica y funcional46, implicando que eran entidades que no se encontraban bajo su competencia
orgnica, adems de su inadecuacin jurisdiccional47. Por su parte el componente de participacin
ciudadana y social es el que presenta mayores limitaciones e inconsistencias:
Existe una limitada legitimidad y una controlada representatividad de los miembros de la

comunidad en el CLAS: El decreto supremo establece la participacin comunitaria, pero
con la particularidad de que la mayora de sus miembros son designados directa o
indirectamente por las autoridades sanitarias (el jefe del establecimiento y tres miembros
de la comunidad elegidos por este ltimo, de un total de siete miembros) 48. Por otro lado,
en el 2002 el MIMSA promulg una resolucin ministerial que buscaba afrontar este
problema, estableciendo nuevos procedimientos de eleccin de los miembros del CLAS,
42Vicua, M., (1998) Modelo de gestin del establecimiento de salud y la Participacin Comunitaria de los Lderes Comunales.
Ministerio de Salud del Per.
43 Altobelli, L. (2002): Participacin Comunitaria en la Salud: La Experiencia Peruana de los CLAS. En: La Salud Peruana en el
Siglo XXI / Captulo VI, Centro de Investigacin Econmica y Social.

44 Cortez, R. (1998) Equidad y calidad de los servicios de salud: el caso de los CLAS. Universidad del Pacfico.
45 La Rosa Liliana (2002) Cogestin de la Salud y Capital Social. Estudio de cuatro casos de Centros Locales de Administracin
Compartida, con nfasis en adolescentes y mujeres. Lima, Per.

46 Ministerio de Salud / Programa de Administracin Compartida: Resolucin Ministerial N 176-00-SA/DM - Normas para la
aplicacin del Decreto Supremo N 01-94-SA. Lima, mayo del 2000.

47 Bardlez, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit.
48 Poder ejecutivo (1994): Op. cit. Decreto Supremo N 01-94-SA.

con los cuales los municipios convocaran, en calidad de veedores, a los miembros de la
asamblea general de la asociacin CLAS para elegir democrticamente a los miembros
del consejo directivo (los tres primeros seran representantes de la DIRESA formalizados
mediante una resolucin directoral)49. Sin embargo, es bastante cuestionable la vigencia
de una norma ministerial sobre aspectos administrativos que son competencia exclusiva
de las municipalidades, adems de ser muy confusa y contradictoria al considerar a los
miembros de la comunidad como representantes de las DIRESA.
Existe una ausencia de participacin del gobierno local en la marcha de los CLAS. Al
respecto cabe sealar que esta ausencia fue establecida desde el diseo inicial del
CLAS, argumentndose que una conduccin municipal del proceso de organizacin de
los CLAS podra constituir un riesgo de politizacin de la gestin de los servicios de
salud debido a la apropiacin de la asociacin por personas cuya designacin hubiera
sido dirigida por las autoridades locales50. Ello tiene que ver tambin con el cambio de
modelo de ZONADIS a CLAS, en el marco de la tendencia autoritaria del rgimen de
Fujimori despus de abril de 1992, como mecanismo de control poltico de la poblacin.
Esta situacin constituye una limitacin importante en el contexto del proceso de
descentralizacin, requiriendo una significativa adecuacin.
La participacin de la comunidad en el CLAS tiene principalmente un carcter
instrumental y est centrada en la cogestin de los recursos del establecimiento de salud:
la mayora de actividades de los miembros de la comunidad en los servicios se refieren a
coordinaciones de carcter operativo (campaas, charlas, etc.). Asimismo, concentran su
vigilancia en la administracin de los servicios, con escasa preocupacin en la calidad de
vida, los determinantes de la salud de la poblacin y el cumplimiento de los derechos
ciudadanos en salud, para los cuales hay ausencia de canales para este tipo de relacin.
Los procesos de planeamiento son incipientes, restringidos a la formulacin de planes
locales de salud, con algunos diagnsticos participativos pero enfocados en la
programacin de servicios de salud y de un carcter institucional. La programacin
presupuestaria es realizada por los gerentes y su equipo de gestin; la participacin de la
comunidad en su aprobacin es muy limitada.51
En 1997, de manera paralela se comenz a trabajar sobre la base de redes de salud, bajo un
enfoque de gestin local autnoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de
salud. Es importante resaltar, que la idea de otorgar autonoma a un conjunto de establecimientos,
y no a unidades aisladas, constitua una innovacin terica de las propuestas de reforma, que
implicaba potenciales economas de escala52. Para su desarrollo, se escogi una estrategia
gradualista, con experiencias piloto y la intencin del progresivo desarrollo conceptual y de
sistemas, metodologas e instrumentos, durante su implantacin. Las consecuencias de esta
eleccin fueron diversas: escasos avances; desorden e informalidad en el desarrollo terico e
instrumental; dbil apoyo poltico para su implantacin; fragmentacin en la conduccin del
proceso de cambios; continuos retrocesos; etc. Las experiencias piloto comenzaron en enero de
1998 con la denominacin de aplicaciones iniciales de reforma: el distrito de Villa El Salvador, en la
DISA de Lima Sur; la provincia de Islay, en la DISA Arequipa; la provincia de Moyobamba, en la
DISA San Martn; el departamento de Tacna, en la DISA Tacna; y la provincia de Morropn, en la
49 Ministerio de Salud: Resolucin Ministerial N 895-2002-SA/DM. Lima, 25 de mayo del 2002.

50 Velarde, N.; Sobrevilla, A., Puntriano, J.; Solar, C.; Castillo, H.; Conterno, E.: Propuesta de modelo de cogestin de los servicios
de salud. Informe de consultora para la DGSP. Lima, 2002.
51 Bardlez, C.; Gaillour, A.; Gesmez, Ana: Evaluacin rpida sobre la provisin de los servicios de salud en el Per. Informe final
de consultora. DFID. Lima, septiembre del 2002.
52 Munar, W.: Informe final de Consultora. Proyecto Salud y Nutricin Bsica. Lima, febrero de 1998.

DISA Piura. Abarcaban poblaciones bastante variables, desde unos 50,000 habitantes en Islay
hasta cerca de 250,000 habitantes en Villa El Salvador, debido a la ausencia de criterios claros
para la definicin de las redes.53 No obstante, durante el gobierno de Fujimori nunca se estableci
un marco normativo sobre la organizacin de redes y servicios de salud que las sustentara,
conllevando imprecisiones importantes que produjeron duplicidad de funciones y conflicto de
competencias, generacin de instancias artificiales sin competencias claras y burocratizacin. En
algunos casos, se gener dos instancias administrativas con la misma jurisdiccin poblacional. En
este contexto, se desarroll diversas experiencias en las redes de salud pilotos, las cuales fueron
realizadas de manera dispersa, sin una conduccin nica por parte del MINSA. A pesar de ello,
debido a la flexibilidad local para ensayar diversas ideas, se desarroll propuestas y metodologas
validadas y aplicables en los propios servicios de salud.54
En el 2001, la gestin ministerial del gobierno de transicin emiti un conjunto de normas

sobre redes55 y microrredes de salud56, que la DGSP haba estado trabajando recogiendo las
lecciones aprendidas, las metodologas desarrolladas y los instrumentos elaborados sobre la base
de las experiencias de campo. En dichas normas se hace su caracterizacin, precisando sus fines
y funciones bsicas, definindose a una red de salud como el conjunto de establecimientos y
servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolucin,
interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y
administrativamente, cuya combinacin de recursos y complementariedad de servicios asegura la
provisin de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en funcin de las necesidades de la
poblacin. Por su parte, la microrred de salud es definida como el conjunto de establecimientos
de salud del primer nivel de atencin cuya articulacin funcional, segn criterios de accesibilidad,
mbito geogrfico y epidemiolgico, facilita la organizacin de la prestacin de servicios de salud.
Constituye la unidad bsica de gestin y organizacin de la prestacin de servicios. La agregacin
de microrredes conformar una red de salud.57 El citado documento precisa las orientaciones para
el desarrollo de redes: organizacin territorial; formalizacin; planificacin de servicios; adecuacin
de servicios; adecuacin organizacional; monitoreo y evaluacin. Detallando orientaciones para
cada uno de ellos. Igualmente se establece criterios, parmetros y una metodologa para la
delimitacin de redes y microrredes. Los criterios definidos son: cobertura poblacional;58 acceso
geogrfico;59 caractersticas de la demanda y la oferta; y demarcacin poltico-administrativa. La
norma inclua la precisin de responsabilidades y competencias de la DIRESA, las redes y las
microrredes.
Finalmente, el actual gobierno tambin declar como principio lograr un sistema eficaz y
eficiente que diferencie las funciones de gobierno (normativa y de conduccin sectorial), de
financiamiento y de prestacin de los servicios; la funcin prestadora ser asumida por los
hospitales y los establecimientos de primer y segundo nivel organizados en redes y microrredes de
servicios. Dentro sus objetivos estratgicos, planteaba iniciar el proceso de integracin y
descentralizacin sectorial y en sus estrategias la descentralizacin del sector como parte de la
53 Bardlez, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit.

54 Bardlez, C.: Sistematizacin de los modelos de gestin de recursos humanos en redes bsicas de servicios de salud. Informe
de consultora. Organizacin Panamericana de la Salud. Lima, julio del 2002.
55 Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformacin de redes de salud.
Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001.

56 Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organizacin de las microrredes.
Resolucin Ministerial N 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001.

57 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformacin de Redes de Salud..
58 Para zonas metropolitanas o urbanas, entre 250,000 a 500,000 habitantes; para zonas predominantemente rurales, entre
100,000 y 250,000 habitantes.

59 Al menos 70% de la poblacin debe acceder a un profesional de salud por las vas habituales en 30 minutos en las zonas
urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales.

descentralizacin del estado.60 Sin embargo, durante los primeros dos aos del actual proceso de
descentralizacin, hubo una fuerte reticencia por parte de las gestiones ministeriales de salud,
quienes pretendan postergar la transferencia de competencias en salud a los gobiernos regionales
hasta una cuarta y ltima etapa del proceso de descentralizacin,61 es decir, prcticamente para
despus del perodo gubernamental; debido a ello, el sector salud no mostr inters en definir un
marco de distribucin de competencias. Ms an, durante los meses previos a la dacin de la ley
de bases de la descentralizacin, mientras se debata esta ltima, el MINSA promovi la
promulgacin por el congreso de la repblica de una nueva ley orgnica, de carcter centralista y
personalista a la gestin ministerial, la cual representa un retroceso significativo en relacin con la
anterior ley de 1990, al otorgarle al ministro de salud la atribucin de definir las competencias de
las direcciones regionales, la designacin de los directores regionales y la conduccin de los
servicios de salud62.
Por su parte, los avances de la desconcentracin de la gestin de los servicios de salud y la

implantacin de las redes han sido muy limitados:
En julio del 2002 el MINSA promulg una directriz para que las DISA delimiten sus redes
y microrredes en un plazo de 60 das y hagan la formalizacin correspondiente; adems,
de establecer un Registro nacional de redes y microrredes y facultar a la DGSP para la
aprobacin de las propuestas de las DISA.63 La DESS planteaba que las redes sean
unidades ejecutoras, pero la mencionada resolucin no estableca ningn procedimiento
para su ordenamiento administrativo y presupuestal, tan slo su delimitacin.
Durante el segundo semestre del ao 2002, se delimit las redes en todo el pas, usando
las normas vigentes, aunque ello tom cerca de seis meses y requiri asistencia tcnica
de la DESS a 25 DIRESA.
Un ao despus de emitida la directiva de delimitacin, se formaliz las redes mediante
una resolucin ministerial para todo el pas.64
El MINSA no ha adecuado la normativa del CLAS para su funcionamiento en el marco de
las redes y microrredes de salud, ni en el contexto del proceso de descentralizacin.
Felizmente, esta situacin cambi substancialmente desde el ao 2004 con la actual gestin
ministerial de salud, permitiendo superar esta restriccin y ponerse al da en los plazos que el
marco legal estableca65. En este contexto, PHRplus dise su estrategia de trabajo concertado
para contribuir al proceso de descentralizacin.
60 Ministerio de Salud: Lineamientos de poltica sectorial para el perodo 2002-2012 y principios fundamentales para el quinquenio
agosto 2001 julio 2006. Lima, diciembre del 2001.
61 Congreso de la Repblica: Ley de bases de la descentralizacin; Ley N 27783. Lima, 17 de julio del 2002.
62 Congreso de la Repblica: Ley N 27657; Ley del Ministerio de Salud. Lima, 29 de enero del 2002.
63 Ministerio de Salud: Directiva DGSP DESS N 001-05-2002 para la delimitacin de Redes y Microrredes de Salud. Resolucin
Ministerial N 1125-2002-SA/DM. Lima, 17de julio del 2002.

64 Ministerio de Salud: Delimitacin de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del
Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003.

65 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales N 27687. Lima, 2003.

1.3 El proceso de descentralizacin
1.3.1 Marco legal de la descentralizacin
El actual proceso de descentralizacin se inici mediante la aprobacin de una reforma

constitucional por el congreso de la repblica, que regulaba la estructura y organizacin del Estado
en forma democrtica, descentralizada y desconcentrada, disponiendo tres niveles de gobierno:
nacional, regional y local.66 Posteriormente, se promulg la ley de bases de la descentralizacin, la
cual defini el proceso de descentralizacin, estableciendo que el territorio de la repblica est
integrado por regiones, departamentos, provincias, distritos y centros poblados, donde se
constituye y organiza el Estado y el gobierno en los mbitos nacional, regional y local, conforme a
sus competencias y autonoma propias. De esta forma, esta ley creaba los gobiernos regionales y
fortaleca las competencias de los existentes gobiernos locales. Igualmente, dispona una etapa
preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la cual se deba aprobar un conjunto leyes: leyes
orgnicas del poder ejecutivo, de los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento
y demarcacin territorial; incentivos para la integracin y conformacin de regiones.67
Los gobiernos regionales surgen al amparo de dicho marco legal y especficamente de su ley
orgnica68 y su ley modificatoria69; establecindose que son las instancias de gobierno de la regin
encargadas de organizar y conducir la gestin pblica regional, con autonoma poltica, econmica
y administrativa en asuntos de su competencia y conformando un pliego presupuestal. Su finalidad
es fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversin pblica y privada y
el empleo, as como garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de
sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales de
desarrollo. Sus competencias constitucionales son:70
Aprobar su organizacin interna y su presupuesto y administrar sus bienes y rentas.
Formular y aprobar el plan de desarrollo regional concertado con las municipalidades y la
sociedad civil.
Regular y otorgar autorizaciones, licencias y derechos sobre servicios de su
responsabilidad.
Promover el desarrollo socioeconmico regional y ejecutar los planes y programas
correspondientes.
Dictar las normas inherentes a la gestin regional.
Promover y regular actividades y servicios en materia de agricultura, pesquera, industria,
agroindustria, comercio, turismo, energa, minera, comunicaciones, vialidad, educacin,
salud y medio ambiente.
Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecucin de
proyectos y obras de infraestructura de alcance e impacto regional.
Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia.
66 Congreso de la Repblica: Ley de reforma constitucional del captulo XIV, ttulo IV, sobre descentralizacin; Ley N 27680.
Lima, 7 de marzo del 2002.
68 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
69 Congreso de la Repblica: Ley N 27902, ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales N 27687. para regular
la participacin de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de
descentralizacin y regionalizacin. Lima, 1 de enero del 2003.
70 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralizacin. Lima, 2002.

Asimismo, la ley orgnica establece las funciones especficas sectoriales, las que se ejercen
con base en las polticas regionales y en concordancia con las polticas nacionales, sobre las
siguientes materias: educacin, cultura, ciencia, tecnologa, deporte y recreacin; trabajo,
promocin del empleo y la pequea y microempresa; salud; poblacin; agricultura; pesquera;
ambiente y ordenamiento territorial; industria; comercio; transportes; telecomunicaciones; vivienda
y saneamiento; energa, minas e hidrocarburos; desarrollo social e igualdad de oportunidades;
defensa civil; administracin y adjudicacin de terrenos de propiedad del Estado; turismo;
artesana. Les compete formular, aprobar, ejecutar, evaluar y administrar las polticas y planes
regionales sectoriales, as como promover, regular, incentivar y supervisar los servicios pblicos de
su competencia. Sus funciones son:71
En materia de salud:
a) Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las polticas de salud
de la regin en concordancia con las polticas nacionales y los planes sectoriales.
b) Formular y ejecutar, concertadamente, el plan de desarrollo regional de salud.
c) Coordinar las acciones de salud integral en el mbito regional.
d) Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de
conformidad con la legislacin vigente.
e) Promover y ejecutar en forma prioritaria actividades de promocin y prevencin de la
salud.
f) Organizar los niveles de atencin y administracin de las entidades de salud del Estado
que brindan servicios en la regin, en coordinacin con los gobiernos locales.
g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevencin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin en materia de salud, en coordinacin con los gobiernos
locales.
h) Supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos y privados.
i) Conducir y ejecutar coordinadamente con los rganos competentes la prevencin y
control de riesgos y daos de emergencias y desastres.
j) Supervisar y controlar la produccin, comercializacin, distribucin y consumo de
productos farmacuticos y afines.
k) Promover y preservar la salud ambiental de la regin.
l) Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento,
promoviendo el desarrollo tecnolgico en salud en el mbito regional.
m) Poner a disposicin de la poblacin, informacin til sobre la gestin del sector, as como
de la oferta de infraestructura y servicios de salud.
n) Promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular
los servicios de salud en la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad.
o) Evaluar peridicamente y sistemticamente los logros alcanzados en materia sanitaria.
p) Ejecutar, en coordinacin con los gobiernos locales de la regin, acciones efectivas que
contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la poblacin de la regin.
En materia de saneamiento:
71 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.

a) Formular, aprobar y evaluar los planes y polticas regionales en materia de saneamiento,
en concordancia con los planes de desarrollo de los gobiernos locales, y de conformidad
con las polticas nacionales y planes sectoriales.
b) Ejecutar acciones de promocin, asistencia tcnica, capacitacin, investigacin cientfica
y tecnolgica en materia de saneamiento.
c) Apoyar tcnica y financieramente a los gobiernos locales en la prestacin de servicios de
saneamiento.
d) Asumir la ejecucin de programas de saneamiento a solicitud de los gobiernos locales.
Por su parte, a los gobiernos locales se les asign nuevas competencias en su nueva ley
orgnica, promulgada por el congreso en mayo del 2003. Esta ley define a los gobiernos locales
como las entidades bsicas de la organizacin territorial del Estado y canales inmediatos de
participacin vecinal en asuntos pblicos, que institucionalizan y gestionan con autonoma los
intereses propios de las correspondientes localidades. Las municipalidades son los rganos de
gobierno promotores del desarrollo local, con personera jurdica de derecho pblico y plena
capacidad para el cumplimiento de sus fines. Los gobiernos locales representan al vecindario y
promueven la adecuada prestacin de servicios pblicos locales y el desarrollo integral, sostenible
y armnico de su circunscripcin; asimismo, gozan de autonoma poltica, econmica y
administrativa en los asuntos de su competencia. 72 La ley de bases de la descentralizacin precisa
los alcances de esta autonoma:73
Autonoma poltica: es la facultad de adoptar y concordar las polticas, planes y normas

en los asuntos de su competencia, aprobar y expedir sus normas, decidir a travs de sus
rganos de gobierno y desarrollar las funciones que le son inherentes.
Autonoma administrativa: es la facultad de organizarse internamente, determinar y
reglamentar los servicios pblicos de su responsabilidad.
Autonoma econmica: es la facultad de crear, recaudar y administrar sus rentas e
ingresos propios y aprobar sus presupuestos institucionales conforme a la ley de gestin
presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto. Su ejercicio supone
reconocer el derecho a percibir los recursos que les asigne el Estado para el
cumplimiento de sus funciones y competencias.
Sus competencias constitucionales son:74
Aprobar su organizacin interna y su presupuesto.

Aprobar el plan de desarrollo local concertado con la sociedad civil.
Administrar sus bienes y rentas.
Crear, modificar y suprimir contribuciones, tasas, arbitrios, licencias y derechos
municipales, conforme a ley.
Organizar, reglamentar y administrar los servicios pblicos locales de su responsabilidad.
Planificar el desarrollo urbano y rural de sus circunscripciones, incluyendo la zonificacin,
urbanismo y el acondicionamiento territorial.
Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecucin de
proyectos y obras de infraestructura local.
72 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de municipalidades; Ley N 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.
73 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de bases de la descentralizacin;. Lima, 17 de julio del 2002. Artculo N 9.
74 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralizacin. Lima, 2002. Artculo N 195.

Desarrollar y regular actividades y servicios en materia de educacin, salud, vivienda,
saneamiento, medio ambiente, sustentabilidad de los recursos naturales, transporte
colectivo, circulacin y trnsito, turismo, conservacin de monumentos arqueolgicos e
histricos, cultura, recreacin y deportes, conforme a ley.
Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia.
Ejercer las dems atribuciones inherentes a su funcin, conforme a ley.
Las cuales son detalladas como competencias exclusivas en la ley de bases de la

descentralizacin75. Los poderes Legislativo y Ejecutivo, no pueden afectar ni restringir las
competencias constitucionales exclusivas de los gobiernos regionales y locales76. stas son: 77
Planificar y promover el desarrollo urbano y rural de su circunscripcin, y ejecutar los

planes correspondientes.
Normar la zonificacin, urbanismo, acondicionamiento territorial y asentamientos
humanos.
Administrar y reglamentar los servicios pblicos locales destinados a satisfacer
necesidades colectivas de carcter local.
Aprobar su organizacin interna y su presupuesto institucional conforme a la ley de
gestin presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto.
Formular y aprobar el plan de desarrollo local concertado con su comunidad.
Ejecutar y supervisar la obra pblica de carcter local.
Aprobar y facilitar los mecanismos y espacios de participacin, concertacin y
fiscalizacin de la comunidad en la gestin municipal.
Dictar las normas sobre los asuntos y materias de su responsabilidad y proponer las
iniciativas legislativas correspondientes.
Otras que se deriven de sus atribuciones y funciones propias, y las que seale la ley.
Por otro lado, dentro del marco de las competencias y funciones especficas municipales, el
rol de las municipalidades provinciales comprende:78
Planificar integralmente el desarrollo local y el ordenamiento territorial, en el nivel

provincial. Las municipalidades provinciales son responsables de promover e impulsar el
proceso de planeamiento para el desarrollo integral correspondiente al mbito de su
provincia, recogiendo las prioridades propuestas en los procesos de planeacin de
desarrollo local de carcter distrital.
Promover permanentemente la coordinacin estratgica de los planes integrales de
desarrollo distrital.
Promover, apoyar y ejecutar proyectos de inversin y servicios pblicos municipales que
presenten objetivamente externalidades o economas de escala de mbito provincial;
para cuyo efecto, suscriben los convenios pertinentes con las respectivas
municipalidades distritales.
75 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de bases de la descentralizacin. Lima, 17 de julio del 2002. Artculo N 42.
76 Op. cit. Artculo N 10.
78 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley orgnica de municipalidades. Lima, 27 de mayo del 2003. Artculo N 73.

Emitir las normas tcnicas generales en materia de organizacin del espacio fsico y uso
del suelo, as como sobre proteccin y conservacin del ambiente.
Cuando se trate de varias municipalidades que conformen una unidad funcional urbana, los
servicios pblicos locales, que por sus caractersticas sirvan al conjunto de dicha aglomeracin,
debern contar con mecanismos de coordinacin en el mbito de la planificacin y prestacin de
dichos servicios entre las municipalidades vinculadas, de modo que se asegure la mxima
eficiencia en el uso de los recurso pblicos y una adecuada provisin a los vecinos.79
Los gobiernos locales tienen competencia exclusivas o compartidas en la organizacin del

espacio fsico, los servicios pblicos locales (saneamiento ambiental, salubridad y salud; trnsito,
circulacin y transporte pblico; abastecimiento y comercializacin de productos y servicios;
programas sociales, defensa y promocin de derechos ciudadanos; entre otros), la proteccin y
conservacin del ambiente, el desarrollo y la economa local, la participacin vecinal, los servicios
sociales locales y la prevencin, rehabilitacin y lucha contra el consumo de drogas.80 Las
competencias exclusivas que les han sido asignadas slo pueden ser ejercidas por los gobiernos
locales; su ejercicio por otra autoridad constituye una usurpacin de funciones.81
Las municipalidades, tomando en cuenta su condicin de municipalidad provincial o distrital,

asumen las competencias y ejercen las funciones especficas, con carcter exclusivo o
compartido, en las materias siguientes:82
Proteccin y conservacin del ambiente:
Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y polticas locales en materia

ambiental, en concordancia con las polticas, normas y planes regionales, sectoriales y
nacionales.
Proponer la creacin de reas de conservacin ambiental.
Promover la educacin e investigacin ambiental en su localidad e incentivar la
participacin ciudadana en todos sus niveles.
Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones.
Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta
aplicacin local de los instrumentos de planeamiento y de gestin ambiental, en el marco del
sistema nacional y regional de gestin ambiental.
En materia de desarrollo y economa local:
Planeamiento y dotacin de infraestructura para el desarrollo local.

Fomento de las inversiones privadas en proyectos de inters local.
Promocin de la generacin de empleo y el desarrollo de la micro y pequea empresa
urbana o rural.
Fomento de la artesana y el turismo local sostenible.
Fomento de programas de desarrollo rural.
79 Ibdem.
80 Ibdem.

En materia de participacin vecinal:
Promover, apoyar y reglamentar la participacin vecinal en el desarrollo local.

Establecer instrumentos y procedimientos de fiscalizacin.
Organizar los registros de organizaciones sociales y vecinales de su jurisdiccin.
En materia de servicios sociales locales:
Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y

desarrollo social.
Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de asistencia, proteccin y apoyo
a la poblacin en riesgo, y otros que coadyuven al desarrollo y bienestar de la poblacin.
Establecer canales de concertacin entre los vecinos y los programas sociales.
Difundir y promover los derechos del nio, del adolescente, de la mujer y del adulto
mayor; propiciando espacios para su participacin a nivel de instancias municipales.
Prevencin, rehabilitacin y lucha contra el consumo de drogas:
Promover programas de prevencin y rehabilitacin de consumo de drogas y alcoholismo

y crear programas de erradicacin en coordinacin con el gobierno regional.
Promover convenios de cooperacin internacional para la implementacin de programas
de erradicacin del consumo ilegal de drogas.
A iniciativa de la municipalidad se podrn organizar comits multisectoriales de
prevencin del consumo de drogas, con la participacin de los vecinos, con la finalidad
de disear, monitorear, supervisar, coordinar y ejecutar programas o proyectos de
prevencin del consumo de drogas y de conductas de riesgo en el mbito local, pudiendo
contar para ello con la asistencia tcnica de la Comisin Nacional para el Desarrollo y
Vida sin Drogas - DEVIDA.
Las competencias especficas referidas al saneamiento, la salubridad y la salud son las

siguientes:83
Cuadro N 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud.
Tipo de
Municipalidades provinciales Municipalidades distritales
funciones
Competencias Regular y controlar el proceso de disposicin Proveer el servicio de limpieza pblica
exclusivas final de desechos slidos, lquidos y vertimientos determinando las reas de acumulacin de
industriales en el mbito provincial. desechos, rellenos sanitarios y el
Regular y controlar la emisin de humos, gases, aprovechamiento industrial de desperdicios.
ruidos y dems elementos contaminantes de la Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad
atmsfera y el ambiente. en los establecimientos comerciales,
industriales, viviendas, escuelas, piscinas,
playas y otros lugares pblicos locales.
Instalar y mantener servicios higinicos y baos
de uso pblico.
Fiscalizar y realizar labores de control respecto
de la emisin de humos, gases, ruidos y dems

Tipo de
funciones
elementos contaminantes de la atmsfera y el
ambiente.
Expedir carns de sanidad.
Competencias Administrar y reglamentar directamente o por Administrar y reglamentar, directamente o por
compartidas concesin los servicios de agua potable, concesin los servicios de agua potable,
alcantarillado y desage, limpieza pblica y alcantarillado y desage, limpieza pblica y
tratamiento de residuos slidos, cuando por tratamiento de residuos slidos, cuando est en
economas de escala resulte eficiente centralizar capacidad de hacerlo.
provincialmente el servicio.
Los procesos de concesin son ejecutados por
las municipalidades provinciales del cercado y
son coordinados con los rganos nacionales de
promocin de la inversin, que ejercen labores
de asesoramiento.
Proveer los servicios de saneamiento rural Proveer los servicios de saneamiento rural y
cuando stos no puedan ser atendidos por las coordinar con las municipalidades de centros
municipalidades distritales o las de los centros poblados para la realizacin de campaas de
poblados rurales, y coordinar con ellas para la control de epidemias y de sanidad animal.
realizacin de campaas de control de
epidemias y de sanidad animal.
Difundir programas de saneamiento ambiental Difundir programas de saneamiento ambiental
en coordinacin con las municipalidades en coordinacin con las municipalidades
distritales y los organismos regionales y provinciales y los organismos regionales y
nacionales pertinentes. nacionales pertinentes.
Gestionar la atencin primaria de la salud, as Gestionar la atencin primaria de la salud, as
como construir y equipar postas mdicas, como construir y equipar postas mdicas,
botiquines y puestos de salud en los centros botiquines y puestos de salud en los centros
poblados que los necesiten, en coordinacin con poblados que los necesiten, en coordinacin con
las municipalidades distritales, centros poblados las municipalidades provinciales, los centros
y los organismos regionales y nacionales poblados y los organismos regionales y
pertinentes. nacionales pertinentes.
Realizar campaas de medicina preventiva, Realizar campaas locales sobre medicina
primeros auxilios, educacin sanitaria y profilaxis preventiva, primeros auxilios, educacin
local. sanitaria y profilaxis.
Mientras que las competencias referidas al abastecimiento y la comercializacin de productos

y servicios son las siguientes:84
Cuadro N 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercializacin de productos y servicios.
Tipo de
funciones
Competencias Regular las normas respecto del acopio, Controlar el cumplimiento de las normas de higiene y
exclusivas distribucin, almacenamiento y ordenamiento del acopio, distribucin, almacenamiento
comercializacin de alimentos y bebidas, y comercializacin de alimentos y bebidas, a nivel
en concordancia con las normas distrital, en concordancia con las normas provinciales.
nacionales sobre la materia. Regular y controlar el comercio ambulatorio, de
Establecer las normas respecto del acuerdo a las normas establecidas por la
comercio ambulatorio. municipalidad provincial.
Realizar el control de pesos y medidas, as como el del
acaparamiento, la especulacin y la adulteracin de
productos y servicios.

Tipo de
funciones
Promover la construccin, equipamiento y
mantenimiento de mercados de abastos que atiendan
las necesidades de los vecinos de su jurisdiccin.
Promover la construccin, equipamiento y
mantenimiento de camales, silos, terminales
pesqueros y locales similares, para apoyar a los
productores y pequeos empresarios locales.
Otorgar licencias para la apertura de establecimientos
comerciales, industriales y profesionales.
Competencias Construir, equipar y mantener, Promover la realizacin de ferias de productos
compartidas directamente o por concesin, mercados alimenticios, agropecuarios y artesanales, y apoyar la
de abastos al mayoreo o minoristas, en creacin de mecanismos de comercializacin y
coordinacin con las municipalidades consumo de productos propios de la localidad.
distritales en las que estuvieran ubicados.
Realizar programas de apoyo a los
productores y pequeos empresarios a
nivel de la provincia, en coordinacin con
las municipalidades distritales y las
entidades pblicas y privadas de nivel
regional y nacional.
Es importante anotar que las municipalidades distritales tienen como competencia exclusiva la
regulacin y otorgamiento de autorizaciones, derechos y licencias, as como su fiscalizacin para
la apertura de establecimientos comerciales, industriales y de actividades profesionales de
acuerdo con la zonificacin realizada.85 Finalmente, las competencias en materia de programas
sociales y de defensa y promocin de derechos son las siguientes:86
Cuadro N 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promocin de derechos
Tipo de
funciones
Competencias Planificar y promover el desarrollo social Planificar y concertar el desarrollo social en su
exclusivas en su circunscripcin en armona con las circunscripcin en armona con las polticas y planes
polticas y planes nacionales y regionales, regionales y provinciales, aplicando estrategias
de manera concertada con las participativas que permitan el desarrollo de capacidades
municipalidades distritales de su para superar la pobreza.
jurisdiccin. Reconocer y registrar a las instituciones y
Establecer canales de concertacin entre organizaciones que realizan accin y promocin social
las instituciones que trabajan en defensa concertada con el gobierno local.
de derechos de nios y adolescentes, Organizar, administrar y ejecutar los programas locales
mujeres, discapacitados y adultos de lucha contra la pobreza y de desarrollo social del
mayores. As como de los derechos Estado, propios y transferidos, asegurando la calidad y
humanos en general, manteniendo un focalizacin de los servicios, la igualdad de
registro actualizado. oportunidades y el fortalecimiento de la economa
Regular las DEMUNA, adecuando las regional y local.
normas nacionales a la realidad local. Organizar, administrar y ejecutar los programas locales
Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y de asistencia, proteccin y apoyo a la poblacin en
dems programas de apoyo alimentario riesgo, de nios, adolescentes, mujeres, adultos
con participacin de la poblacin y en mayores, personas con discapacidad y otros grupos de
concordancia con la legislacin sobre la la poblacin en situacin de discriminacin.
materia, cuando la municipalidad distrital Contribuir al diseo de las polticas y planes nacionales,


Tipo de
funciones
no pueda asumir dicha funcin. regionales y provinciales de desarrollo social, y de
Establecer canales de comunicacin y proteccin y apoyo a la poblacin en riesgo.
cooperacin entre los vecinos y los Facilitar y participar en los espacios de concertacin y
programas sociales. participacin ciudadana para la planificacin, gestin y
Contar con un registro actualizado de vigilancia de los programas locales de desarrollo social,
organizaciones juveniles de la provincia, as como de apoyo a la poblacin en riesgo.
as como de su participacin activa en la Promover y concertar la cooperacin pblica y privada
vida poltica, social, cultural y econmica en los distintos programas sociales locales.
del gobierno local. Organizar e implementar el servicio de DEMUNA, de
Crear una oficina de proteccin, acuerdo a la legislacin sobre la materia.
participacin y organizacin de los Promover el desarrollo integral de la juventud para el
vecinos con discapacidad, como un logro de su bienestar fsico, psicolgico, social, moral y
programa dependiente de la Direccin de espiritual, as como su participacin activa en la vida
Servicios Sociales. poltica, social, cultural y econmica del gobierno local.
Resolver administrativamente los conflictos entre
vecinos y fiscalizar el cumplimiento de los acuerdos de
las juntas de propietarios de edificios y de las juntas
vecinales de su localidad, con facultad para imponer
sanciones por dichos incumplimientos, luego de una
obligatoria etapa de conciliacin extrajudicial.
Ejecutar el Programa del Vaso de Leche y dems
programas de apoyo alimentario con participacin de la
poblacin y en concordancia con la legislacin sobre la
materia.
Crear la Oficina de Proteccin, Participacin y
Organizacin de los vecinos con discapacidad como un
programa dependiente de la direccin de servicios
sociales.
Competencias Difundir y promover los derechos del nio y del
compartidas adolescente, de la mujer y del adulto mayor, propiciando
espacios para su participacin en el nivel de las
instancias municipales.
Promover, organizar y sostener, de acuerdo a sus
posibilidades, cunas y guarderas infantiles,
establecimientos de proteccin a los nios y a personas
con impedimentos y ancianos desvalidos, as como
casas de refugio.
Promover la igualdad de oportunidades con criterio de
equidad.
Cabe sealar que la ley orgnica de municipalidades establece que la asignacin de

competencias a las municipalidades provinciales y distritales a se realizar de manera gradual de
acuerdo a la normatividad de la materia, respetando las particularidades de cada circunscripcin87.
Asimismo, que las competencias y funciones especficas contempladas en dicha ley, que se
encuentren supeditadas al proceso de descentralizacin establecido en la ley de bases de
descentralizacin, se cumplirn progresivamente conforme se ejecuten las transferencias de la
infraestructura, acervo, recursos humanos y presupuestales, y cualquier otro que correspondan,
dentro del marco del proceso de descentralizacin88. No obstante, el actual marco legal no precisa
cules son las funciones que estn sujetas al proceso de descentralizacin. Hay que tener en
consideracin que a diferencia de la constitucin de los gobiernos regionales, los gobiernos locales
ya existan en el momento de la promulgacin de la ley de bases de la descentralizacin y tenan
87 Op. cit. Segunda disposicin complementaria.

88 Op. cit. Cuarta disposicin complementaria.

la titularidad del ejercicio de las competencias especificadas en su previa ley orgnica89. Por ello,
una congruente interpretacin implicara que slo estaran sujetas a un proceso de transferencia
aquellas funciones nuevas que no estaban previstas en su anterior ley orgnica. A continuacin,
en el siguiente cuadro se muestra la comparacin entre ambas leyes orgnicas90:
89Congreso de la Repblica: Ley orgnica de municipalidades; Ley N 23853. Lima, 28 de mayo de 1984.
90Ministerio de Salud / Oficina de Descentralizacin: Gestin de la salud en los gobiernos locales; Estudio exploratorio. AMARES.
Lima, 2006.

Cuadro N 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental segn las leyes orgnicas de los aos 1984 y 2003.
Ley orgnica de municipalidades N 27972 - 2003

Ley orgnica de municipalidades N 23853- 1984 Comentarios
Artculo 66. Son funciones de las municipalidades ARTCULO 80.- Las municipalidades, en materia de saneamiento, salubridad y salud, ejercen las siguientes
en materia de poblacin, salud y saneamiento funciones:
ambiental:
1) Normar y controlar las actividades relacionadas En la ley de 1984 exista la
con el saneamiento ambiental. funcin genrica de normar y
controlar las actividades
relacionadas con el
saneamiento ambiental. La
nueva ley define las materias
especficas de regulacin.
12) Ejecutar el servicio de limpieza pblica, ubicar las 1.1 Regular y controlar el proceso de disposicin final 3.1 Proveer el servicio de limpieza pblica La competencia de proveer
reas para la acumulacin de basura y/o el de desechos slidos, lquidos y vertimientos determinando las reas de acumulacin de desechos, servicios de agua, desage y
aprovechamiento industrial de desperdicios. industriales en el mbito provincial. (Exclusiva). rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de limpieza pblica no sufre
Artculo 65; 5) Mantener y, en la medida de sus desperdicios. (Exclusiva). modificaciones, aunque se
recursos, construir la infraestructura urbana y rural 2.1 Administrar y reglamentar directamente o por 4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por agrega la de realizar procesos
(vas vecinales, servicios de agua, desage, luz, concesin los servicios de agua potable, alcantarillado concesin los servicios de agua potable, alcantarillado y de concesin para
pavimentos, puentes, monumentos, parques, etc.), y desage, limpieza pblica y tratamiento de residuos desage, limpieza pblica y tratamiento de residuos administracin indirecta de estos
indispensables para el desenvolvimiento de la vida slidos, cuando por economas de escala resulte slidos, cuando est en capacidad de hacerlo. servicios para las
en el vecindario. eficiente centralizar provincialmente el servicio. (Compartida). municipalidades provinciales.
(Compartida).
2.2 Los procesos de concesin son ejecutados por las
municipalidades provinciales del cercado y son
coordinados con los rganos nacionales de promocin
de la inversin, que ejercen labores de asesoramiento.
(Compartida).
10) Establecer medidas de control de ruido del 1.2 Regular y controlar la emisin de humos, gases, 3.4 Fiscalizar y realizar labores de control respecto de la La nueva ley especifica las
trnsito y de los transportes colectivos. ruidos y dems elementos contaminantes de la emisin de humos, gases, ruidos y dems elementos materias de competencia,
atmsfera y el ambiente. (Exclusiva). contaminantes de la atmsfera y el ambiente. amplindolas a humos, gases,
(Exclusiva). contaminantes de la atmsfera y
ruidos de cualquier origen (y no
slo del trnsito). Adems
asigna la regulacin y el control
a las provinciales.

3.5 Expedir carns de sanidad. (Exclusiva). Funcin nueva para las
municipalidades distritales.
9) Realizar campaas de saneamiento rural y control 2.3 Proveer los servicios de saneamiento rural cuando 4.2 Proveer los servicios de saneamiento rural y No hay modificacin en estas
de epidemias. stos no puedan ser atendidos por las municipalidades coordinar con las municipalidades de centros poblados competencias, salvo que se
13) Controlar la sanidad animal. distritales o las de los centros poblados rurales, y para la realizacin de campaas de control de especifica que son compartidas.
coordinar con ellas para la realizacin de campaas de epidemias y de sanidad animal. (Compartida).
control de epidemias y de sanidad animal.
(Compartida).
2) Difundir programas de educacin ambiental. 2.4 Difundir programas de saneamiento ambiental en 4.3 Difundir programas de saneamiento ambiental en No hay modificacin en esta
coordinacin con las municipalidades distritales y los coordinacin con las municipalidades provinciales y los competencia, salvo que se
organismos regionales y nacionales pertinentes. organismos regionales y nacionales pertinentes. especifica que es compartida.
(Compartida). (Compartida).
3) Normar y controlar el aseo, higiene y salubridad en 3.2 Regular y controlar el aseo, higiene y salubridad en No hay modificacin en esta
establecimientos comerciales, industriales, los establecimientos comerciales, industriales, competencia.
viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros viviendas, escuelas, piscinas, playas y otros lugares
lugares pblicos. pblicos locales. (Exclusiva).
4) Propiciar campaas de forestacin y reforestacin. Artculo 73: Esta funcin en el muevo marco
3. Proteccin y conservacin del ambiente legal es compartida con los
3.1 Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes gobiernos nacional y regional.
y polticas locales en materia ambiental, en
concordancia con las polticas, normas y planes
regionales, sectoriales y nacionales.
3.2 Proponer la creacin de reas de conservacin
ambiental.
3.3 Promover la educacin e investigacin ambiental en
su localidad e incentivar la participacin ciudadana en
todos sus niveles.
3.4 Participar y apoyar a las comisiones ambientales
regionales en el cumplimiento de sus funciones.
3.5 Coordinar con los diversos niveles de gobierno
nacional, sectorial y regional, la correcta aplicacin local
de los instrumentos de planeamiento y de gestin
ambiental, en el marco del sistema nacional y regional
de gestin ambiental.

5) Instalar y mantener servicios higinicos y baos 3.3 Instalar y mantener servicios higinicos y baos deNo hay modificacin en esta
pblicos. uso pblico. (Exclusiva). competencia.
6) Promover y organizar acciones de medicina 2.6 Realizar campaas de medicina preventiva, 4.5 Realizar campaas locales sobre medicina No hay modificacin en estas
preventiva, primeros auxilios, postas mdicas. primeros auxilios, educacin sanitaria y profilaxis local. preventiva, primeros auxilios, educacin sanitaria y competencias, salvo que se
8) Realizar programas de prevencin y de educacin (Compartida). profilaxis. (Compartida). especifica que son compartidas.
sanitaria profilaxis local. La funcin relacionada a postas
mdicas es modificada en la
forma sealada en la siguiente
atribucin.
7) Construir y equipar postas mdicas, botiquines y 2.5 Gestionar la atencin primaria de la salud, as 4.4 Gestionar la atencin primaria de la salud, as como La funcin de promover y
puestos de primeros auxilios. como construir y equipar postas mdicas, botiquines y construir y equipar postas mdicas, botiquines y organizar postas mdicas es
puestos de salud en los centros poblados que los puestos de salud en los centros poblados que los cambiada a la de gestionar la
necesiten, en coordinacin con las municipalidades necesiten, en coordinacin con las municipalidades atencin primaria de la salud,
distritales, centros poblados y los organismos provinciales, los centros poblados y los organismos as como construir y equipar
regionales y nacionales pertinentes. (Compartida). regionales y nacionales pertinentes. (Compartida). postas mdicas, botiquines y
puestos de salud. La ley no
precisa que comprende la la
atencin primaria de la salud ni
la forma de gestionarla.
11) Organizar los registros civiles llevando las Artculo 73; 2.7) Registros Civiles, en mrito a Artculo 73; 2.7) Registros Civiles, en mrito a convenio Esta funcin en el muevo marco
estadsticas correspondientes de acuerdo con la convenio suscrito con el Registro Nacional de suscrito con el Registro Nacional de Identificacin y legal es compartida con el
legislacin sobre la materia. Identificacin y Estado Civil, conforme a ley. Estado Civil, conforme a ley. (Compartida). gobierno nacional (RENIEC).
(Compartida).
Artculo 71. Las municipalidades distritales son Artculo 80: Artculo 80: La mayora de estas
competentes para sostener o supervigilar, por lo 2.1 Administrar y reglamentar directamente o por 3.1 Proveer el servicio de limpieza pblica competencias no sufren
menos, los siguientes servicios pblicos esenciales concesin los servicios de agua potable, alcantarillado determinando las reas de acumulacin de desechos, modificaciones sustantivas;
para la comunidad: a) abastecimiento de agua y desage, limpieza pblica y tratamiento de residuos rellenos sanitarios y el aprovechamiento industrial de salvo el sostenimiento y control
potable y desage; b) mercados de abasto; c) camal slidos, cuando por economas de escala resulte desperdicios. (Exclusiva). de los cementerios, funcin que
o matadero; d) limpieza de vas pblicas; g) posta eficiente centralizar provincialmente el servicio. 4.1 Administrar y reglamentar, directamente o por el marco legal no especifica la
sanitaria; h) registros civiles; i) cementerios. (Compartida). concesin los servicios de agua potable, alcantarillado instancia que ejerce dicha
Artculo 83: y desage, limpieza pblica y tratamiento de residuos competencia. Con respecto a
1.1 Regular las normas respecto del acopio, slidos, cuando est en capacidad de hacerlo. los registros civiles, los cambios
distribucin, almacenamiento y comercializacin de (Compartida). son sealados en el rubro
alimentos y bebidas, en concordancia con las normas Artculo 83: anterior.
nacionales sobre la materia. (Exclusiva). 3.1 Controlar el cumplimiento de las normas de higiene

2.1 Construir, equipar y mantener, directamente o por y ordenamiento del acopio, distribucin,
concesin, mercados de abastos al mayoreo o almacenamiento y comercializacin de alimentos y
minoristas, en coordinacin con las municipalidades bebidas, a nivel distrital, en concordancia con las
distritales en las que estuvieran ubicados (Compartida). normas provinciales. (Exclusiva).
Artculo 73; 2.7) Registros Civiles, en mrito a 3.3 Realizar el control de pesos y medidas, as como el
convenio suscrito con el Registro Nacional de del acaparamiento, la especulacin y la adulteracin de
Identificacin y Estado Civil, conforme a ley. productos y servicios. (Exclusiva).
(Compartida). 3.4 Promover la construccin, equipamiento y
mantenimiento de mercados de abastos que atiendan
las necesidades de los vecinos de su jurisdiccin.
(Exclusiva).
3.5 Promover la construccin, equipamiento y
mantenimiento de camales, silos, terminales pesqueros
y locales similares, para apoyar a los productores y
pequeos empresarios locales. (Exclusiva).
3.6 Otorgar licencias para la apertura de
establecimientos comerciales, industriales y
profesionales. (Exclusiva).
Artculo 73; 2.7) Registros Civiles, en mrito a
convenio suscrito con el Registro Nacional de
Identificacin y Estado Civil, conforme a ley.
(Compartida).

1.3.2 Balance y perspectivas de descentralizacin local en salud
En este contexto, desde el ao 2000 las fuerzas sociales y polticas impulsaron un retorno a
un rgimen democrtico y un proceso de transicin poltica, que responda a la evolucin social y
poltica de los ltimos aos y gener expectativas importantes en la poblacin para la solucin de
problemas significativos de la gestin estatal. Dicho proceso comprenda como grandes desafos
las siguientes transformaciones, las cuales requeran de ser desarrolladas simultnea e
interrelacionadamente: a) la democratizacin del Estado; b) la modernizacin y reforma del Estado;
c) la descentralizacin poltica. Bajo estas circunstancias se inicia un proceso de descentralizacin
poltica en el pas en el ao 2002. Lamentablemente, al cabo de cinco aos de comenzada dicha
transicin, se constata la frustracin en el logro de las promesas y la satisfaccin de las
expectativas generadas; siendo la descentralizacin el nico proceso de cambio significativo en
curso, a pesar de todos los obstculos y limitaciones que ha presentado. Al respecto sus grandes
falencias estratgicas han sido: 91
Una estrategia unilateral e insuficiente, centrada en las dimensiones poltica y

administrativa y carente de una nueva poltica de desarrollo integral, que vincule el
desarrollo social y el econmico.
Una descentralizacin sin reforma del Estado, manteniendo un modelo tradicional y
patrimonialista en la gestin pblica combinado con reas estatales de eficiencia
funcionales al modelo hegemnico de desarrollo econmico.
Un proceso de descentralizacin con serios problemas de conduccin institucional,
ausencia de una estrategia de comunicacin social y un programa de desarrollo de
capacidades institucionales de gestin pblica.
Un diseo fragmentario del proceso de descentralizacin, con ausencia de una imagen
objetivo de largo plazo sobre el tipo de Estado y la descentralizacin que se deseaba,
construyndose fragmentadamente como una estrategia de descentralizacin de carcter
sectorial, en la cual cada sector estatal definira su propio esquema de transferencia,
cuando lo que debi haberse hecho era un diseo integral de la descentralizacin.
De esta forma, la exigencia de la descentralizacin ha sido canalizada de manera improvisada

por los diversos poderes del Estado:
De un lado, el congreso realiz un desarrollo desordenado, ambiguo y en algunos casos

improvisado del marco legal. Al respecto, una de las ms importantes limitaciones ha
sido su imprecisin en la definicin de las competencias y funciones de los distintos
niveles de gobierno. Por otro lado, gran parte de la legislacin fue emitida tardamente y
con acontecimientos esenciales en marcha.
As, en marzo del 2002 el congreso de la repblica aprob una reforma constitucional
regulando la estructura y organizacin del Estado en forma democrtica, descentralizada
y desconcentrada, correspondiente al gobierno nacional, regional y local, disponiendo la
creacin de los gobiernos regionales.92 Posteriormente, en marzo del 2002 promulg la
91 Azpur, J.; Balln, E.; Chirinos, L.; Baca, E.; y Tvara, G.: La descentralizacin en el Per; Un balance de lo avanzado y una
propuesta de agenda para una reforma imprescindible. Grupo Propuesta Ciudadana / Consorcio de investigacin econmica y
social. Lima, febrero del 2006.
92 Congreso de la Repblica: Ley de reforma constitucional del captulo XIV, ttulo IV, sobre descentralizacin; Ley N 27680.
Lima, 7 de marzo del 2002.

ley N 27683, que da inicio al proceso eleccionario de gobiernos regionales y locales93, el
cual es convocado por el poder ejecutivo para el 17 de noviembre del 200294. Recin en
julio del 2002, en pleno proceso eleccionario, aprueba la Ley de bases de la
descentralizacin, mediante la cual establece los roles y funciones bsicas de los tres
niveles de gobierno, define el proceso de descentralizacin y crea el Consejo Nacional de
Descentralizacin (CND)95.
La ley de bases estableca una etapa preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la
cual el congreso deba aprobar un conjunto leyes: leyes orgnicas del poder ejecutivo, de
los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento y demarcacin
territorial; incentivos para la integracin y conformacin de regiones. Asimismo, dispona
que la direccin y conduccin del proceso de descentralizacin estuviera a cargo del
CND, adscrito a la PCM, pero conformado por una representacin mayoritaria del
gobierno nacional. Otra limitacin era su imprecisin para la distribucin de
competencias; dejando ello para las respectivas leyes orgnicas. Por ejemplo en salud,
se estableca genricamente como competencia compartida de salud pblica tanto para
los gobiernos regionales como para los locales. Otra caracterstica era su gradualismo
para la transferencia de competencias, dejando a los sectores salud y educacin para
una cuarta etapa del proceso, sin precisar sus plazos,96 aunque ello fue subsanado en la
ley orgnica de gobiernos regionales97.
No obstante que la ley de bases fijaba plazos para la aprobacin de un marco legal
completo, el congreso no lo ha hecho con la celeridad sealada; incluso hasta la
actualidad, a cuatro aos del tiempo especificado, no ha emitido la nueva ley orgnica del
poder ejecutivo, la cual constituye uno de los instrumentos legales fundamentales para el
proceso de descentralizacin, en la medida que adecuara la organizacin del gobierno
nacional al nuevo escenario del Estado descentralizado.
De esta forma, el congreso promulg la Ley orgnica de los gobiernos regionales98 un da

antes de las elecciones regionales, de una manera precipitada y despus de un debate
complejo. Esta norma estableca una designacin de los directores regionales sectoriales
por parte del gobierno central mientras no fueran transferidos los sectores y no estipulaba
la conformacin de los Consejos de Coordinacin Regional, establecidos en la reforma
constitucional. Ante tal situacin, el 30 de diciembre del 2002, dos das antes de que los
flamantes presidentes regionales asumieran sus cargos, el parlamento aprob la ley N
27902, modificando la ley orgnica de gobiernos regionales, mediante la cual se regulaba
los Consejos de Coordinacin Regional y se estableca la concordancia de las polticas y
funciones de los gobiernos regionales con las polticas sectoriales, as como la
designacin de los directores regionales sectoriales mediante un concurso pblico
supervisado por el ejecutivo.99 Por otro lado, el congreso recin aprob la ley orgnica de
municipalidades en mayo del 2003.100 Es decir, que tanto para los gobiernos regionales
como para los locales, la campaa electoral fue realizada sin tener un marco legal
preciso.
93 Congreso de la Repblica: Ley de elecciones regionales; Ley N 27683. Lima, 14 de marzo del 2002.
94 Poder ejecutivo: Convocan a elecciones regionales y locales para el 17 de noviembre del 2002; Decreto supremo N 021-2002-
PCM. Lima, 19 de marzo del 2002.
96 Ibdem.
97 Congreso de la Repblica: Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
98 Congreso de la Repblica: Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales; Ley N 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
99 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley N 27902, ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales 2003.
100 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de municipalidades; Ley N 27972. Lima, 27 de mayo del 2003.

Finalmente, en junio del 2004 el congreso aprob la ley del sistema de acreditacin de
los gobiernos regionales y locales, la cual regula los procesos de acreditacin y
transferencias de competencias. El sistema de acreditacin comprende la capacitacin,
la asistencia tcnica y el conjunto de criterios, instrumentos, procedimientos y normas
necesarios para determinar la capacidad de gestin de los gobiernos regionales y locales
para recibir y ejercer las funciones materias de transferencia.101 Su reglamento recin fue
promulgado por el poder ejecutivo en noviembre del 2004102.
Por su parte, el desempeo del poder ejecutivo en el proceso de descentralizacin se ha

caracterizado por importantes limitaciones en su conduccin, falta de una real voluntad
poltica descentralizadora, confusin y retraso en las transferencias de competencias
sectoriales, as como ausencia de apoyo financiero para cubrir los costos del proceso.
Inicialmente, en el ao 2002 el gobierno nacional transfiri los rganos del Ministerio de

la Presidencia al CND103, decret la transferencia de los CTAR104 y la actuacin de la
PCM y el CND en el proceso de transferencia105. En abril del 2003 aprob el
correspondiente cronograma de transferencias de competencias a gobiernos regionales y
locales, comprendiendo los proyectos de infraestructura productiva de alcance regional y
algunos fondos, programas y proyectos de lucha contra la pobreza (FONCODES,
PRONAA, PRONAMACHS, Provas Rural y ORDESUR)106. Para el ao siguiente, el plan
anual de transferencias fue emitido en mayo del 2004, disponiendo la continuacin de la
transferencia de programas y proyectos de lucha contra la pobreza, as como funciones
especficas de los sectores de Agricultura, Comercio y Turismo, Artesana y Energa y
Minas, Pesquera e Industria.107 Ni el sector Salud ni el de Educacin fueron incluidos en
este plan, a pesar que el marco legal determinaba que ese ao se iniciaba.108 Dicho plan
precisaba que estos sectores desarrollaran acuerdos de gestin con los gobiernos
regionales y locales, para desarrollar capacidades de programacin conjunta y servir de
soporte y viabilidad para futuras transferencias109.
La situacin para el sector salud cambi significativamente en el ao 2005. As, el 15 de

abril del 2005 el CND promulg el Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005
2009. El plan de transferencia ms detallado era el del sector salud, realizado sobre la
base de consensos entre el MINSA y los gobiernos regionales, previendo la transferencia
de un significativo nmero de atribuciones entre el 2005 y el 2006. Por el contrario, dicha
norma estableca que en el sector educacin recin se iniciara la transferencia de
contadas funciones en el 2006, mientras que la mayora lo hara desde el 2007. Similar
situacin se previ para el MIMDES, el cual privilegiaba continuar la transferencia
progresiva de los programas sociales a las municipalidades hasta el 2008, mientras que
la estrategia con los gobiernos regionales consista en constituir primero instancias
101 Congreso de la Repblica: Ley del sistema de acreditacin de los gobiernos regionales y locales; Ley N 28273. Lima, 16 de
junio de 2004.
102 Poder ejecutivo: Decreto Supremo N 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley N 28273 - Ley del Sistema de Acreditacin de los
Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004.

103 Poder ejecutivo: Decreto supremo N 018-2002-PRES. Lima, 2002.
104 CND: Resolucin presidencial N 031-CND-P-2002. Lima, 2002.
105 CND: Resolucin presidencial N 044-CND-P-2002. Lima, 2002.
106 Poder ejecutivo: Aprueban cronograma de transferencias para el ao 2003 a a gobiernos regionales y locales de fondos,
proyectos y programas sociales; Decreto Supremo N 036-2003-PCM. Lima, 2 de abril del 2003.
107 Poder ejecutivo: Aprueban el Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del
ao 2004.; Decreto Supremo N 038-2004-PCM. Lima, 12 de mayo del 2004.

108 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley N 27902, ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales. 2003.
109 Poder ejecutivo (2004): Op. cit. Aprueban el Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos
regionales y locales del ao 2004.

desconcentradas, para slo despus transferirlas desde el 2006.110 En realidad, estos
dos ltimos sectores no haban llegado a formular estrategias consistentes de
transferencia. Ello, se confirma con el Plan anual de transferencia de competencias
sectoriales a los gobiernos regionales y locales del ao 2005, que no incorporaba los
sectores de Educacin y MIMDES (en lo referente a transferencias a gobiernos
regionales)111. Es importante anotar que este ltimo plan sali aprobado despus 3
meses del plazo establecido.
En la mayora de casos, las competencias y funciones identificadas para ser transferidas

correspondan a las que en realidad ya se venan ejerciendo en los gobiernos regionales
y la transferencia slo formalizara dicha situacin. Por otro lado, la racionalidad del
proceso no es clara ni homognea entre los diversos sectores; asimismo, la identificacin
de competencias no forma parte de un modelo o imagen objetivo final de funcionamiento
descentralizado. Cabe resaltar el esfuerzo realizado en el sector Salud, que desarroll un
plan bastante coherente, detallado y concordado con los gobiernos locales,
constituyendo una saludable excepcin.112 La experiencia en salud es detallada a
continuacin.
En el sector salud, durante los primeros dos aos del actual proceso de descentralizacin, el
MINSA no mostr mayor inters para definir un marco de distribucin de competencias.
Felizmente, esta situacin cambi substancialmente desde el ao 2004 con la actual gestin
ministerial de salud, permitiendo superar esta restriccin y ponerse al da en los plazos del marco
legal.
En este contexto, PHRplus dise una estrategia sustentada en una propuesta tcnicamente
consensuada de un Mapa de competencias en salud (MCC Salud), elaborada entre los meses de
febrero y abril del 2004 y sustentada en el marco legal de la descentralizacin y en la opinin de
medio centenar de expertos nacionales. Este trabajo fue puesto a disposicin de los principales
actores polticos involucrados en la descentralizacin (gobiernos regionales y sus direcciones
regionales de salud, as como representantes de las municipalidades, las organizaciones de la
sociedad civil y los equipos de gestin de las redes y hospitales) para su adecuacin regional en
las zonas de trabajo del proyecto: La Libertad, Lambayeque, San Martn y Pucallpa. La propuesta
regional de MCC Salud fue asumida por todos los directores generales de salud de la Macro
Regin Norte como una propuesta unificada, la cual fue usada por ellos como insumo en los
procesos de negociacin de los planes de transferencia de competencias entre el gobierno central
y los gobiernos regionales. Asimismo, sirvi como insumo para definir los criterios de acreditacin
de los gobiernos regionales para sus capacidades de gestin.
Por su parte, durante el 2004 el MINSA trabaj una propuesta similar que fue puesta a
consideracin y negociacin con los gobiernos regionales a fines de ese ao. Asimismo, PHRplus
apoy al MINSA en la revisin de su propuesta de matrices de competencias regionales con sus
direcciones y oficinas generales. Ello permiti contar con una propuesta ministerial con niveles de
jerarqua similares y compatibles con el MCC Salud, posibilitando una fluida negociacin con las
regiones y finalmente una propuesta nacional concertada entre ambos niveles de gobierno para la
110 CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 2009. Resolucin presidencial N 026-CND-P-2005. Lima, 15 de
abril de 2005.
111 Poder ejecutivo: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del ao 2005.
Decreto supremo N 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005.

112 Mara I. Remy: Elementos para un Balance de los avances de la Descentralizacin como reforma del Estado. Foro: Balance y
Desafos de la Descentralizacin. Defensora del Pueblo e IEP. Lima, 2005.

descentralizacin en salud bastante slida. Esta propuesta concertada fue remitida por el MINSA
al Consejo Nacional de Descentralizacin (CND) en el mes de febrero del 2005, siendo aprobada
como Plan de transferencia de salud e mediano plazo113, aunque con significativos aplazamientos
en la transferencia de la mayor parte de competencias. El aspecto ms notorio fue la reduccin de
72 facultades previstas para el ao 2005 a tan slo 21, produciendo la correspondiente objecin
por parte del MINSA. Finalmente, el plan de transferencia del ao 2005 fue aprobado por el
Consejo de Ministros recin en julio del 2005114, varios meses despus de la fecha prevista en el
marco normativo del 6 de abril de ese ao115, con 37 facultades para el sector salud.
113 CND: Plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005 2009. Resolucin presidencial N 026-CND-P-2005. Lima, 15 de
abril de 2005.
114 Presidencia de la Repblica: Plan anual de transferencia de competencias sectoriales a los gobiernos regionales y locales del
ao 2005. Decreto supremo N 052-2005-PCM. Lima, 28 de julio de 2005.

115 Presidencia de la Repblica: Decreto Supremo N 080-2004-PCM; Reglamento de la Ley N 28273 - Ley del Sistema de
Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales. Lima, 16 de noviembre del 2004.

2. Marco conceptual de la descentralizacin de nivel
local
2.1 La descentralizacin local en los procesos de descentralizacin
En Amrica Latina, desde hace dos dcadas la descentralizacin ha constituido un tema

central en los procesos de reforma desarrollados en muchos pases.116,117,118 Sin embargo, los
datos de campo muestran resultados contradictorios y en muchos casos desalentadores; en
aquellos pases en los cuales hubo un dbil diseo y problemas de implementacin, las
consecuencias han sido lamentables. Haciendo una revisin de experiencias, en muchos casos se
observa que la descentralizacin ha sido generada externamente a los procesos sociales y
polticos de los pases, en el marco de las reformas de ajuste estructural.119 Como consecuencia
de ello, en realidad pocos pases han implantado una real descentralizacin, existiendo escasa
informacin emprica que evale cientficamente el impacto de estos procesos.120 Por ello, los
avances en participacin ciudadana son dispares, an no se observa resultados concluyentes
respecto a la mejora de la eficiencia y la riqueza se sigue concentrando en pocas regiones.121
Incluso existen varios estudios de casos que demuestran una mayor iniquidad y varios autores han
advertido sobre los grandes riesgos que implica la implantacin mecnica de procesos de
descentralizacin bajo orientaciones principalmente ideolgicas.122, 123
En otros casos, la descentralizacin ha sido un producto de la evolucin poltica de los

pases, pero frecuentemente implantada desordenada o caticamente, en la cual los que toman las
decisiones no controlan plenamente el proceso; adems, usualmente los modelos de
descentralizacin empleados son importados sin mayor crtica y adaptacin nacional,
desconociendo las condiciones de la realidad.124 Ms an, muchos de los supuestos beneficios de
la descentralizacin tienen escasa evidencia emprica125,126 y en muchos casos han sido
contraproducentes, al no haberse analizado detenidamente los escenarios de aplicacin y
diseado medidas indispensables para abordar determinados aspectos nacionales y del sector
salud.127 Por otro lado, es lamentablemente que la mayor parte de las experiencias en
descentralizacin de la gestin de la salud desarrolladas en los pases de la regin hayan estado
restringidas exclusivamente a la descentralizacin de los servicios de salud con una perspectiva
116 Decentralization; An overview. En: Sourcebook on Decentralization in Asia.

117 Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University.
118 Finot, Ivn: Descentralizacin y participacin en Amrica Latina; una mirada desde la economa. ILPES / CEPAL. Diciembre del
2002.
119 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria: Descentralizacin del sector salud en Amrica Latina. Universidad de Texas Austin.
Gaceta Sanitaria; 2002; 16(1): 18 19.

120 Bossert, Thomas: Decentralization of health systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University.
121 Finot, Ivn (2002): Op. cit.
122 Ugalde, Antonio y Homedes, Nuria (2002): Op. cit.
123 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio: Why neoliberal health reforms have failed in Latin America. Health Policy 71(2005):83-
96.
124 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000.
125 Ibdem.
126 Homedes, Nuria; and Ugalde, Antonio (2005): Op. cit.
127 Ibdem.
2. Marco conceptual de la descentralizacin de nivel local 31

principalmente biomdica y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en
salud en los distintos niveles de gobierno desde una propuesta integral de abordaje de la salud.
En realidad, la descentralizacin no es buena ni mala en s misma y la discusin sobre el

tema no debiera centrarse en esta falsa disyuntiva, sino ms bien en el diseo e implementacin
del proceso,128 por lo que su xito depender mucho de una adecuada formulacin nacional129 y del
desarrollo de polticas de descentralizacin acordes con los objetivos polticos y sanitarios
nacionales. Sin embargo, uno de los principales problemas del debate terico actual sobre la
descentralizacin, y de sus implicancias prcticas, ha sido la tendencia a conceptuar el proceso de
descentralizacin de una manera unidimensional y sumamente simplista, como una sencilla
transferencia de autoridad desde una entidad del gobierno nacional a otra institucin de un mbito
perifrico, sin poder dar cuenta de toda la compleja relacin dinmica de cambio de poder y
capacidades institucionales entre diferentes niveles de gobierno.130
2.2 Rol del gobierno local en el proceso de descentralizacin
Para precisar un modelo de descentralizacin en salud para el nivel local es necesario

identificar con claridad el rol que debieran tener los gobiernos locales para todas sus posibles
materias de competencia, asumiendo un enfoque que considere integralmente todos estos
potenciales campos de accionar gubernamental. En este sentido, desde una perspectiva sectorial
amplia los objetos de competencia del sector salud son los siguientes:
La salud del individuo, la familia y la comunidad.
Los servicios de salud pblicos y privados dirigidos a las personas.
La salud del medio ambiente.
Los servicios de salud ambiental pblicos y privados.
La salud ocupacional.
Los derechos ciudadanos en salud.
Las zoonosis.
La investigacin y el desarrollo de tecnologas en salud.
La formacin y capacitacin de los recursos humanos en salud.
La gestin de los recursos humanos en salud de servicios pblicos.
La informacin sanitaria.
El aseguramiento en salud.
La cooperacin tcnica nacional e internacional en salud.
La produccin, la calidad, el uso y la comercializacin de insumos, biolgicos
farmacuticos y materiales de uso mdico y odontolgico.
En funcin de lo sealado en la seccin del marco legal, cabra cierta participacin de los
gobiernos locales en todos estos objetos de competencia, aunque con diferente grado de
intensidad. As, habra una responsabilidad substancial de los gobiernos locales en: la salud del
individuo, la familia y la comunidad; los servicios de salud pblicos y privados dirigidos a las
128 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel: Decentralization of Health Systems in Ghana, Zambia, Uganda, and the Philippines.
Health Policy and Planning, (2002) 17, 1: 14-31. Oxford University Press.
129 World Bank: Decentralization, rethinking government. In: World Development Report 1999/ 2000; Chapter 5. 2000.
130 Bossert, Thomas and Beauvais, Joel (2002) Op. cit.

personas; la salud del medio ambiente; los servicios de salud ambiental pblicos y privados; la
salud ocupacional; los derechos ciudadanos en salud; las zoonosis; y, la produccin, la calidad, el
uso y la comercializacin de insumos, biolgicos farmacuticos y materiales de uso mdico y
odontolgico. Mientras que en el resto de materias de competencia, por su carcter ms
especializado, slo cumpliran un rol subsidiario.
La ley orgnica de municipalidades le otorga funciones especficas referidas al saneamiento y

la salubridad, dndole un importante rol en trminos de regulacin y provisin de servicios pblicos
de salubridad y saneamiento ambiental. Este papel se ve reforzado por las competencias
municipales referidas al abastecimiento y la comercializacin de productos y servicios, as como
aquellas de zonificacin, urbanismo y acondicionamiento territorial, mediante las cuales pueden
determinar el uso del territorio para cualquier tipo de actividad social o productiva, reglamentando
de esta forma la distribucin y el control de determinados riesgos ambientales para salud de la
poblacin, la salubridad de los inmuebles y los ambientes de uso pblico, as como el
funcionamiento de los establecimientos comerciales, industriales y actividades profesionales.
Asimismo, su labor es esencial en la salubridad de los productos de consumo humano (alimentos,
bebidas y servicios relacionados). De esta forma, la actuacin de los gobiernos locales en la salud
del medio ambiente, la salud ocupacional y el control de las zoonosis es crucial y su participacin
es esencial. No obstante, para el cumplimiento cabal de este rol es fundamental la participacin de
los gobiernos regionales y el gobierno nacional en el establecimiento de polticas coherentes y
normas claras, as como en la provisin de asistencia tcnica y soporte operativo.
Con respecto a las competencias en salud, a los municipios se les asigna las funciones de
gestionar la atencin primaria de salud y construir y equipar establecimientos del primer nivel de
atencin, as como realizar campaas preventivas de salud. Al respecto, cabe mencionar que la
facultad de gestionar la atencin primaria es una funcin nueva, que no estaba en la anterior ley
orgnica de municipalidades131 y que constituye uno de los pocos cambios significativos de su rol
en el marco del actual proceso de descentralizacin. No obstante el marco legal no explicita la
naturaleza exacta de la facultad de gestionar; a lo que hay que agregar el mltiple significado que
puede tener la materia de dicha competencia, es decir, la atencin primaria de salud; ms an
considerando su falta de univocidad en el mbito acadmico internacional. Al respecto, ante tal
multiplicidad de opiniones lo ms apropiado sera ceirse a las definiciones de consenso
adoptadas en el campo multilateral internacional y no a aquellas posiciones que no gozan de dicho
consenso (como la propuesta de APS selectiva formulada por Wash y Warren132). Ello nos retrotrae
directamente al acuerdo de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, fue
realizada en la ciudad de Alma-Ata (Repblica de Kazajstn - URSS) en septiembre de 1978:133
La Atencin Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y

tecnologas apropiados, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un
espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte integrante tanto del
sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de
los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca
131 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de municipalidades; Ley N 23853. Lima, 28 de mayo de 1984.
132 Wash, J y Warren, K.: Selective Primary Health Care, An interim strategy for disease control in developing countries. New
England Journal of Medicine: 30: 967974, 1979.
133 Organizacin Mundial de la Salud: Atencin Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta,
URSS, 6 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978.

posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria".
"La APS incluye al menos educacin para los problemas de salud y los mtodos de prevenirlos y
controlarlos, la promocin de apoyo alimentario y adecuada nutricin, un adecuado suministro de
agua y saneamiento bsico, atencin materno-infantil que incluya planificacin familiar,
inmunizacin contra las enfermedades infecciosas, prevencin y control de enfermedades locales
endmicas, tratamiento apropiado para las enfermedades y daos ms comunes y la provisin de
medicamentos esenciales".
Es decir, en el marco de esta definicin integral de la APS, dicha materia de competencia

municipal estara constituida por los servicios de salud del primer nivel de atencin y los de
saneamiento bsico. La dificultad estara en delimitar con precisin el nivel de complejidad de los
servicios que conformaran la APS; en principio, pudiera corresponder a las redes y microrredes de
salud.
En relacin con la salud, las municipalidades tienen competencia en el funcionamiento de

servicios de salud pblicos y privados, en la medida que son las instancias que otorgan las
respectivas licencias de funcionamiento y supervisan las medidas de seguridad y salubridad que
aplican. Hasta la actualidad, esta funcin se restringe a la verificacin de algunos requisitos
burocrticos, salubridad y seguridad para el funcionamiento de los servicios, existiendo debilidad
en la garanta y supervisin de estndares mnimos de calidad de los servicios de salud. Por otro
lado, a los gobiernos regionales les compete supervisar y fiscalizar los servicios de salud pblicos
y privados134. El fortalecimiento de esta funcin implica, por lo tanto, un trabajo compartido entre
ambos niveles de gobierno: las municipalidades otorgando las licencias de funcionamiento de los
servicios, aplicando los estndares de calidad definidos por los gobiernos regionales sobre la base
de las normas nacionales; mientras que estos ltimos supervisaran el adecuado cumplimiento de
estas normas. El mismo criterio puede aplicarse para los estndares de salud ocupacional de los
establecimientos comerciales, industriales y profesionales. Por su parte, las municipalidades
pueden contribuir a controlar las zoonosis mediante la competencia especfica de controlar la
sanidad animal135, as como de la regulacin de la zonificacin y el acondicionamiento territorial.
Finalmente, las municipalidades juegan un rol esencial en la promocin y vigilancia de los

derechos ciudadanos en salud por sus atribuciones del rubro de defensa y promocin de
derechos136.
El ejercicio de estas competencias implica actos gubernamentales, as como de provisin de

servicios pblicos segn su naturaleza. En este sentido, se requiere fortalecer las capacidades de
gobierno propias de las municipalidades y desarrollar los modelos de gestin necesarios para la
provisin de servicios pblicos de su competencia. Con respecto a estos ltimos, el marco legal de
la descentralizacin no precisa las modalidades de gestin especficas para la provisin de estos
servicios, por lo que las municipalidades podran adoptar cualquier modalidad prevista en su ley
orgnica. Esta establece que los servicios pblicos locales pueden ser de gestin directa y de
gestin indirecta, siempre que sea permitido por ley y que se asegure el inters de los vecinos, la
eficiencia y eficacia del servicio y el adecuado control municipal; en toda medida destinada a la
prestacin de servicios deber asegurarse el equilibrio presupuestario de la municipalidad137.
134Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artculo 49 h).
135 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley orgnica de municipalidades. 2003. Artculo N 80, 2.4 y 4.2.
136 Ibdem. Artculo N 73,6 y 84.
137 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley orgnica de municipalidades. 2003. Artculo N 32.

Asimismo, determina que los gobiernos locales pueden otorgar concesiones a personas jurdicas,
nacionales o extranjeras para la ejecucin y explotacin de obras de infraestructura o de servicios
pblicos locales, conforme a ley. Las decisiones de concesin de nuevos proyectos, obras y
servicios pblicos existentes o por crear, son adoptadas por acuerdo municipal en sesin de
concejo y se definen por mayora simple. Las municipalidades pueden celebrar convenios de
asesora y de apoyo para el financiamiento con las instituciones nacionales de promocin de la
inversin, conforme a ley138. Finalmente, precisa que las empresas municipales son creadas por
ley, a iniciativa de los gobiernos locales con acuerdo del concejo municipal con el voto favorable de
ms de la mitad del nmero legal de regidores. Dichas empresas adoptan cualquiera de las
modalidades previstas por la legislacin que regula la actividad empresarial y su objeto es la
prestacin de servicios pblicos municipales. En esta materia, las municipalidades pueden celebrar
convenios de asesora y financiamiento con las instituciones nacionales de promocin de la
inversin. El control de las empresas municipales se rige por las normas de la ley orgnica del
Sistema Nacional de Control y de la Contralora General de la Repblica.
En este marco, actualmente las municipalidades estn empleando varias de estas

modalidades para la provisin de servicios de agua, desage y disposicin de desechos slidos.
No obstante, la transferencia de competencias en la gestin de servicios de salud de las personas
requiere precisar los modelos para la provisin de estos servicios pblicos, en la medida que el
marco legal de la descentralizacin no los establece. En el marco de la descentralizacin poltica,
la descentralizacin en la provisin de servicios de salud debera significar un nuevo ordenamiento
institucional del sector salud y nuevas reglas de juego que guen el desempeo de las
organizaciones pblicas involucradas.
De esta forma, el nuevo ordenamiento institucional introducido por el marco legal de la

descentralizacin para la provisin de servicios de salud implicara un cambio significativo en el
escenario de instancias de decisin involucradas en el sistema, los roles bsicos que cada una
cumple y su forma de interrelacin. Las unidades de decisin comprenden las unidades de
gobierno (responsables de las acciones gubernamentales en salud: los niveles nacional, regional y
local), las unidades de gestin de servicios (responsables de la direccin y operacin de los
servicios de salud) y la necesaria participacin de la sociedad civil en estos procesos;
diferenciando las responsabilidades polticas de gobierno, de las responsabilidades administrativas
por la gestin de los servicios y la obligacin ciudadana de la sociedad civil. En este nuevo
escenario, para garantizar la equidad en la provisin de bienes pblicos, se debe asegurar
mecanismos de redistribucin de recursos, de tal manera que las regiones ms pobres no resulten
perjudicadas por sus limitaciones de recursos financieros. Aqu, es conveniente distinguir entre lo
que se ha denominado provisin de servicios y produccin de servicios. La descentralizacin est
orientada a la gestin local de la produccin de servicios, pero garantizando la equidad en el
mbito nacional, manteniendo centralizada la funcin de provisin de bienes pblicos; ello implica
la atribucin exclusiva del nivel central en el establecimiento de la estructura, los niveles y el
financiamiento de un paquete de bienes y servicios de similar calidad al cual todos los ciudadanos
del pas debieran tener igual acceso, independientemente de su lugar de residencia139. De esta
forma, los nuevos roles de las instancias de decisin con respecto a la provisin y prestacin de
servicios de salud son mostrados en el siguiente cuadro:
138 Ibdem. Artculo N 33.

139 Finot, Ivn: Descentralizacin y participacin en Amrica Latina; una mirada desde la economa. Revista de la CEPAL 78,
diciembre del 2002: 139 149.

Cuadro N 6: Distribucin de las funciones de provisin y prestacin de servicios de salud
Niveles
Nacional Regional Local
Definir las polticas y normas Realizar la demarcacin territorial140 Organizar, reglamentar y administrar
nacionales de provisin y prestacin Dictar las normas sobre los asuntos los servicios pblicos locales de su
aplicables a servicios pblicos de y materias de su responsabilidad141 responsabilidad.148
salud: y los servicios de su competencia 142 Dictar las normas sobre los asuntos y
- Paquete esencial de servicios de Promover y regular actividades y materias de su responsabilidad.149
salud. servicios en materia de salud y Gestionar la atencin primaria de la
- Normas de atencin (protocolos de saneamiento.143 salud, as como construir y equipar
atencin y de intervenciones Organizar los niveles de atencin y postas mdicas, botiquines y puestos
sanitarias) y de servicios de salud administracin de las entidades de de salud en los centros poblados que
(niveles de complejidad y salud del Estado que brindan los necesiten, en coordinacin con
estndares de los servicios). servicios en la regin, en las municipalidades provinciales o
- Tarifas de los servicios. coordinacin con los gobiernos distritales, los centros poblados y los
- Niveles remunerativos de los organismos regionales y nacionales
locales.144
recursos humanos. pertinentes:150
Organizar, implementar y mantener
- Regula y administra un fondo - Organiza y controla la prestacin
los servicios de salud para la
nacional para la atencin de salud de servicios, la adecuacin a las
prevencin, proteccin,
de las personas (seguro). necesidades locales, la promocin,
recuperacin y rehabilitacin en
materia de salud, en coordinacin proteccin y garanta de la
con los gobiernos locales. 145 participacin ciudadana y las
Supervisar y fiscalizar los servicios intervenciones de promocin de la
de salud pblicos y privados. 146 salud.
Planificar, financiar y ejecutar los - Maneja los recursos econmicos,
proyectos de infraestructura humanos y fsicos en funcin de
sanitaria y equipamiento, sus necesidades.
promoviendo el desarrollo Realizar campaas locales sobre
tecnolgico en salud en el mbito medicina preventiva, primeros
auxilios, educacin sanitaria y
regional.147
profilaxis.151
Como se puede observar, el marco legal establece claramente que la salud pblica es una
funcin compartida entre los tres niveles de gobierno, adems de asignarle un rol crucial a los
gobiernos regionales en la organizacin de los niveles de atencin y de los servicios (en
coordinacin con los gobiernos locales), as como a las municipalidades en la gestin de la
atencin primaria. Un aspecto central que cabe precisar es el rol de cada uno en la regulacin de
los servicios de salud, donde es adecuado tomar la acepcin genrica152 del trmino regulacin153 y
distinguir dos tipos de regulacin: la normativa y la operacional (relacionada a la organizacin de
las operaciones). El marco legal es preciso en asignar al gobierno nacional la competencia
140 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artculo 10 k).
141 Ibdem. Artculo 10 e).
142 Ibdem. Artculo 45, b.1.
143 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralizacin. Lima, 2002. Artculo N 192, 7.
144 Congreso de la Repblica: Ley orgnica de los gobiernos regionales. Op. cit. Artculo 49 f).
145 Ibdem. Artculo 49 g).
146 Ibdem. Artculo 49 h).
147 Ibdem. Artculo 49 l).
148 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralizacin. Lima, 2002. Artculo N 195, 5.
149 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley orgnica de municipalidades. 2003. Artculo N 42, h).
150 Ibdem.. Artculo N 66, 4.4.
151 Ibdem. Artculo N 66, 4.5.
152 Real Academia de Espaola: Diccionario de la lengua espaola. Vigsima segunda edicin. Editorial Espasa. Madrid, 2001.
153 Ajustar, reglar o poner en orden algo. Ajustar el funcionamiento de un sistema a determinados fines. Determinar las reglas o
normas a que debe sujetarse alguien o algo.

exclusiva del diseo de polticas nacionales y sectoriales154, mientras que los gobiernos regionales
deben definir, normar, dirigir y gestionar sus polticas regionales y ejercer sus funciones generales
y especficas en concordancia con las polticas nacionales y sectoriales155. De esta forma, el
Ministerio de Salud tiene la atribucin de emitir las normas del sector salud (regulacin normativa),
mientras que los gobiernos regionales les corresponden el ordenamiento operacional (regulacin
operacional).
De esta forma, el marco legal introduce nuevas reglas de juego en el sector para la provisin
de servicios de salud. La aplicacin de estas reglas requiere precisar un nuevo modelo de
organizacin y gestin de los servicios de salud. El acpite 2.4 analiza diversas opciones en este
sentido.
2.3 La descentralizacin como cambio institucional
Por lo sealado previamente, como primer aspecto esencial es indispensable distinguir entre:
Estado final de gestin descentralizada, que puede ser definido como la imagen objetivo
de gestin descentralizada que se deseara alcanzar, a travs de la transformacin del
modelo del sistema de gobierno vigente en un pas y su dimensin espacial,156
sustituyendo un sistema de gobernanza jerrquica y centralizada por otro de gobernanza
descentralizada. En este nuevo sistema debe existir una distribucin democrtica y
autonmica del poder, la autoridad y la responsabilidad social y estatal entre los
territorios de la nacin, devolvindoles a los ciudadanos y sus representantes la
capacidad de decidir sobre sus propias vidas.157,158 Ello representa uno de los derechos
ciudadanos fundamentales dentro de un Estado moderno: la democracia es un rgimen
en el cual los derechos ciudadanos son respetados porque los ciudadanos participan en
la deliberacin de los asuntos pblicos y en la formacin democrtica de los rganos de
poder. Esto implica necesariamente una distribucin territorial del poder, es decir, un
rgimen de democracia territorial en los distintos niveles de gobierno, que acte como
contrapeso a los rganos funcionales clsicos del poder.159,160 Este modelo debe
responder a las necesidades histricas y sociales propias de cada pas. Debido a que los
gobiernos desarrollan un vasto conjunto de funciones en una variedad importante de
circunstancias,161 es imposible contar con dos experiencias similares. En la prctica, en la
descentralizacin se entremezclan los aspectos fiscales, institucionales y polticos162, por
lo cual el diseo del modelo de gestin descentralizada debe ser formulado
cuidadosamente teniendo en consideracin estos aspectos.
154 Congreso de la Repblica: Op. cit Ley de bases de la descentralizacin. 2002. Artculo 26,1a.
155 Congreso de la Repblica: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales N 27687. 2003. Artculo 4.
156 Guimaraes, Luisa: Modalidades de descentralizacin en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos
fundamentales para la formulacin de un marco normativo. OPS. Serie Informes Tcnicos N 76. Washington DC, septiembre,
2001.
158 Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralizacin y reforma del sistema de
salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002.

159 Ibdem.
161 World Bank (2000): Op. cit. Chapter 5.
162 Lister, S., and Betley, M.: Approaches to decentralization in developing countries. Capetown, June, 1999.

Proceso de descentralizacin, constituido por el proceso por el cual se pasa de un
sistema centralizado (estado inicial) a otro descentralizado (estado final),163 a travs de
diversas reformas, cuyos componentes dependern de cada caso particular y en especial
del modelo de gestin descentralizada a alcanzar. Este proceso debe ser conceptuado
integralmente, considerando todas las dimensiones que pudieran requerirse, teniendo
sentido slo en la medida en que forme parte de procesos amplios de reforma del estado,
con cambios substantivos en sus estructuras institucionales y en las funciones
gubernamentales, con el fin de mejorar el desempeo general del gobierno. Estos
cambios organizativos pueden implicar la redefinicin de los roles de estas entidades y
nuevas estructuras administrativas en todos los niveles de gobierno, transformando las
relaciones existentes entre los niveles de gobierno, desde un sistema de carcter
subordinado a otro de coordinacin y cooperacin164. Ello puede implicar la necesidad de
introducir reformas descentralizadoras, democratizadoras, modernizadoras de la gestin
pblica y de la estructura del Estado, entre otras.
Conceptuados de esta forma, los procesos nacionales de descentralizacin representan

experiencias nicas165 y complejas, debiendo comprender todos los cambios necesarios para
alcanzar el estado final de gestin descentralizada. La transferencia de competencias a los
rganos descentralizados slo constituye uno de los medios, debindose agregar: el rediseo de
las organizaciones del Estado; la renovacin de las relaciones entre las distintas entidades y
niveles del Estado, as como entre este ltimo y la ciudadana166; la apertura de espacios de
participacin y vigilancia ciudadana; la adecuacin normativa y legal de ciertos sectores estatales,
etc. En realidad, las capacidades institucionales de los niveles de gobierno y la participacin
ciudadana son procesos que se construyen y no se adquieren automticamente por transferencias
formales de competencias administrativas. De esta forma, el diseo, la construccin, el desarrollo y
la modulacin de este proceso de transformacin tambin requieren tener en consideracin estos
aspectos y el curso de los procesos sociales y polticos de cada pas. Estos procesos pueden
implicar la fundacin de algn nivel de gobierno o la ampliacin de su autonoma167.
Esta transicin debe estar garantizada por un conjunto de reglas bsicas que institucionalice
un nuevo balance de poder entre los distintos niveles de gobierno. Estas reglas requieren ser
explcitas y razonablemente permanentes, en la medida de generar un escenario comn y estable
para los distintos actores polticos involucrados en el proceso, quienes debieran preferir su
adhesin ms que el alejamiento a stas. No obstante, siempre existir un margen de negociacin
y de variacin en su interpretacin.168,169 De esta forma, los procesos de descentralizacin deben
tener tres aspectos esenciales: i) la descripcin y la delimitacin de funciones; ii) la definicin de
prioridades; iii) la disponibilidad de una estructura clara de competencias propias y compartidas.
Por otro lado, es importante tener en consideracin que en pases heterogneos las capacidades
de gestin de los niveles regionales y locales son diferentes; por lo cual, se debe conceptuar el
esquema de distribucin de competencias como un sistema abierto y flexible, que permita ser
actualizado mediante el consenso de los actores. En un sistema descentralizado, el
funcionamiento armnico entre los distintos niveles de gobierno requiere un equilibrio entre las
163 Prud'homme, Remy: On the dangers of decentralization. Policy research working paper 1252. The World Bank. Washington
D.C., 1994.
164 Guimaraes, Luisa (2001): Op. cit.
165 Ibdem.
166 Ibdem.
168 Ibdem.
169Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W. (1999): Op. cit.

funciones exclusivas de cada uno en su territorio y compartida con otros agentes, en donde todos
buscan el logro de objetivos comunes mediante acuerdos.170
Como ya se mencion, actualmente el Per se encuentra en un proceso de transicin de

rgimen poltico. Dicho proceso requiere las siguientes transformaciones, desarrolladas simultnea
e interrelacionadamente: a) la democratizacin del Estado; b) la modernizacin y reforma del
Estado; c) la descentralizacin poltica. En este escenario, el proyecto PHRplus conceptu el
proceso de descentralizacin como un proceso poltico, tcnico y social de largo plazo
orientado al reordenamiento institucional del sistema de salud171, es decir, al cambio de sus
instituciones y relaciones que lo constituyen. En este sentido, este reordenamiento debiera
comprender los tres procesos: descentralizacin, democratizacin y modernizacin y reforma del
Estado. As, la descentralizacin en salud debera significar la autonomizacin de las autoridades
regionales y locales de salud y los servicios de salud, creando nuevas instituciones de salud, con
nuevas reglas de juego que guen el desempeo de las organizaciones pblicas de salud.
Grfico N 1: Componentes del reordenamiento institucional
Proceso de
Modernizacin
y Reforma del
Estado
Reordenamiento
institucional del
sector salud
Proceso de Proceso de
Descentralizacin Democratizacin
Por ello, la descentralizacin en salud debe ser parte de un proceso ms amplio de

descentralizacin poltica y reforma del estado peruano, orientado a la articulacin de las polticas
sociales en los mbitos nacional, regional y local, as como a la descentralizacin de la gestin
sectorial y la promocin de la participacin social, bajo un enfoque de desarrollo nacional, regional
y local. Adicionalmente, la distribucin precisa de las competencias entre los diferentes niveles de
gobierno debe ser es el punto de partida de un proceso de transferencias de competencias y de
rediseo organizacional de los niveles nacional, regional y local. Ello traera como consecuencia la
reinvencin del gobierno municipal,172 la organizacin de los gobiernos regionales y la
reestructuracin del poder ejecutivo. Para lograr estos resultados, es necesario desarrollar tres
acciones centrales, las cuales son descritas a continuacin y mostradas en el grfico N 2:
Transferir competencias o funciones de gobierno de unos niveles de gobierno a otros,

amplindolas en los niveles descentralizados del Estado.
Redisear los niveles de gobierno en salud, adecuando sus organizaciones para la
entrega y recepcin de las competencias a ser trasferidas, desarrollando sus
capacidades para el ejercicio de las que les correspondan, incluyendo aquellas no

171 Ibdem.
172 Castaeda, T.; Fernndez, L.: Decentralization in Peru: Issues and recommendations. Banco Mundial. Lima, febrero de 1995.

ejercidas por ningn nivel de gobierno, pero necesarias para responder efectivamente a
las necesidades de salud. A propsito de ello, es sorprendente constatar la exigidad de
consideraciones de ndole organizativa en la literatura sobre descentralizacin.173
Instituir espacios de participacin ciudadana, democratizando la gestin pblica.
Grfico N 2: Acciones para el reordenamiento institucional

Proceso de
Transferencias
LOGR LOM
Gobierno Gobierno Gobierno
Nacional Regional Municipal
Proceso de Proceso de
Participacin en Rediseo
Salud Institucional
Gobierno Nacional con Gobierno Regional con Gobierno Local con

polticas que polticas que polticas que
respondan a respondan a respondan a
necesidades en salud necesidades en salud necesidades en salud
El nuevo ordenamiento institucional del sector salud implica un cambio en el escenario de

actores o instancias de decisin involucrados en el sistema, los roles bsicos que cada uno cumple
y su forma de interrelacin. En condiciones organizacionales, la descentralizacin significa la
eleccin entre diferentes tipos de instituciones pblicas en trminos de: jurisdiccin territorial; el
rango de funciones asignadas y su grado de discrecin; la forma como son incorporados sus
funcionarios decisorios produciendo instituciones que son principalmente de ndole poltico,
ejecutivo o burocrtico o una combinacin de ambos.174
Como ya se mencion, este reordenamiento institucional del sector salud debe ser
conceptuado como parte de un proceso mayor de transformacin poltica del Estado, compuesto a
su vez por tres procesos simultneos de descentralizacin, democratizacin y modernizacin y
reforma del aparato estatal. En tal sentido, para lograr resultados adecuados en un proceso de
descentralizacin se considera esencial un apropiado diseo en la distribucin de competencias
entre los distintos niveles de gobierno, la cual requiere ser elaborada sistemticamente,
empleando un enfoque integral que tome en consideracin las mltiples interacciones
institucionales de ndole poltica, administrativa y fiscal.175 Este arreglo de distribucin de
competencias gubernamentales es complejo, pudindose dar simultneamente que un nivel de
gobierno opere como agente de otro nivel para determinada funcin mientras que para otras lo
haga autnomamente; no obstante, dicho mapa de competencias es esencial en la medida que
precisa la responsabilidad de cada nivel de gobierno. Es indispensable velar por la coherencia de
los propsitos y mantener cierta homogeneidad en los procesos, tratando de evitar la
fragmentacin institucional, la rigidez burocrtica y la evasin de responsabilidades.176 Por ello, se
requiere precisar un Mapa Concertado de Competencias en Salud (MCC Salud), como marco de
173 Smith, B. C.: Decentralization of health care in developing countries: organizational options. Public Administration and
Development, Vol. 17: 399-412. 1997.
174 Ibdem.

distribucin de competencias de gestin sanitaria para los gobiernos nacional, regional y local,
elaborado concertadamente entre los diversos actores involucrados.
2.4 Los modelos de descentralizacin local en salud
En primer lugar, es indispensable tener en consideracin que la descentralizacin no

constituye una finalidad en s misma, sino que representa un medio para el logro de determinados
objetivos sanitarios, sociales y econmicos. Por ello, los objetivos que pueden ser identificados en
un proceso de descentralizacin local de la gestin sanitaria son los siguientes:177
Aumentar la eficacia en la prestacin y la utilizacin de los servicios de salud

adaptndose a las condiciones locales, abordando las necesidades de la comunidad e
incorporando las preferencias locales en la determinacin de la combinacin de servicios,
para responder a la gran heterogeneidad social, cultural y geogrfica del pas.
Aumentar la equidad en la prestacin de los servicios permitiendo que los grupos pobres
y marginados accedan a los proveedores de salud e influyan en la toma de decisiones
sobre la combinacin de servicios y gastos, contribuyendo a la inclusin social de estos
grupos.
Aumentar la participacin de la ciudadana en la prestacin de servicios de salud y en la
formulacin y gestin de las polticas de salud, creando sistemas y procedimientos de
participacin en la planificacin, asignacin, supervisin y evaluacin, favoreciendo la
democratizacin del Estado.
Mejorar la responsabilidad pblica, la transparencia y la legitimidad incorporando la
prestacin de servicios de salud en los sistemas administrativos locales, con miras a
facilitar los niveles de gobernabilidad.
Aumentar la eficiencia y eficacia de la gestin de los servicios de salud, desarrollando
modelos integrales de gestin local que aprovechen economas de escala en ciertas
reas claves de gestin y que permitan la adaptacin de la gestin a las necesidades
regionales y locales, as como un mejor uso de los recursos existentes.
Considerando todo este marco, la clave para un adecuado y armnico proceso de

descentralizacin local de la gestin sanitaria es precisar los modelos institucionales de dicha
gestin, es decir, sus arreglos organizativos. Al respecto, ello debe ser conceptuado de una
manera comprehensiva, tomando en cuenta todo el conjunto de objetos de competencia y
funciones de los distintos niveles de gobierno. Como ya se seal en la seccin de Rol del
gobierno local en el proceso de descentralizacin, para las municipalidades existen mltiples
objetos de competencia, con respecto a los cuales el marco legal de la descentralizacin slo
introduce cambios significativos en la funcin de prestacin de servicios pblicos de salud dirigidos
a las personas. En este sentido, existen diversas ventajas para el ejercicio de determinadas
funciones en el mbito municipal; por su parte, es preferible que otras sean realizadas en el nivel
regional. El siguiente cuadro muestra dichas ventajas, as como las actuales limitaciones
existentes para dicho ejercicio:
177Brinkerhoff, Derick y Leighton, Charlotte: Nueva perspectiva para los ejecutores: Descentralizacin y reforma del sistema de
salud. Partners for Health Reformplus. Septiembre de 2002.

Cuadro N 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local
Nivel de
Ventajas Limitaciones
gobierno
Gobierno Adecuacin local de polticas. La formulacin de polticas locales requiere

local Planificacin, adecuacin y control de ciertas capacidades tcnicas que actualmente son
intervenciones sanitarias y la atencin de salud. poco desarrolladas.
Prestacin de servicios de saneamiento bsico y Escasez local de recursos humanos de salud
limpieza. capacitados para la adecuacin de las
Control del medio ambiente local, la salubridad intervenciones sanitarias y la atencin de salud.
pblica, la seguridad del transporte y las Limitado apoyo a las municipalidades para las
zoonosis. inversiones en servicios de saneamiento bsico,
La autorizacin del funcionamiento y seguimiento limpieza, control ambiental, inspeccin de
de servicios de salud pblicos y privados, estndares de calidad de servicios de salud.
especialmente los de menor nivel de complejidad. Normativa de calidad de servicios de salud
Promocin de la vigilancia y participacin insuficiente, incoherente y poco actualizada al
ciudadana. desarrollo tecnolgico de la salud.
Vigilancia de derechos en salud.
Control de los recursos sanitarios.
Gobierno La organizacin de los niveles de atencin y la Normativa de organizacin de servicios pblicos

Regional red de servicios de salud. de salud insuficiente, incoherente, poco
Regulacin de servicios de salud pblicos y actualizada al desarrollo tecnolgico de la salud y
privados. poco aplicable por a heterogeneidad y las
Fiscalizacin de estndares de calidad de de necesidades de salud del pas.
servicios de salud pblicos y privados, Normativa de calidad de servicios de salud
especialmente los de mayor nivel de complejidad. insuficiente, incoherente y poco actualizada al
Planificar y gestionar la inversin regional en desarrollo tecnolgico de la salud.
infraestructura, equipamiento e instalacin de Escasez regional de recursos humanos de salud
procesos. capacitados para la regulacin y fiscalizacin de
servicios de salud, as como para la formulacin y
gestin de proyectos de inversin de salud bajo la
lgica de redes de salud.
Como se puede observar en el cuadro anterior, el adecuado desempeo de las funciones de

salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una slida relacin
intergubernamental de cooperacin y complementacin. Ningn nivel de gobierno puede
desarrollar eficazmente sus funciones aisladamente sin la importante participacin de los otros.
Por ello, es esencial conceptuar la gestin sanitaria como un mbito compartido de gestin; ello
implica la construccin de dichas relaciones intergubernamentales. Al respecto, actualmente las
relaciones entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales se caracterizan por una relativa
tensin entre la dependencia y la autonoma, que progresivamente va evolucionando con la
transferencia de competencias a los gobiernos regionales, aunque ello debe implicar tambin un
significativo cambio de rol del MINSA, proceso ms incipiente que el anterior. Por otro lado, la
relacin entre los gobiernos regionales y locales es casi inexistente y de mucha desconfianza; la
modificacin de dicha situacin necesita una estrategia concertada entre ambos niveles de
gobierno.
Por ello, la clave para precisar el modelo de descentralizacin local de salud pasa por definir
un modelo de gestin descentralizada de la gestin de los servicios pblicos de salud dirigidos a
las personas. Al respecto, existen diversas opciones para ello, asumiendo la continuidad del
esquema de organizacin de redes y microrredes. Como ya se mencion en la citada seccin, la
lgica de redes introduce explcitamente la necesidad de un nivel de escala mnimo para dos
dimensiones de la gestin de los servicios: a) la organizacin y gestin de las operaciones de
prestacin de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administracin de los recursos

sanitarios y el soporte tcnico a estas ltimas por parte de las redes. Cualquier otra opcin que no
considere estos niveles mnimos de escala es insostenible econmica y socialmente, ello
implicara entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo
gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes,
especialmente en los mbitos rurales pobres, imposibilitando la consecucin de resultados
sanitarios. Es evidente que ello conllevara una serie de problemas en la prestacin de servicios: a)
agravara la iniquidad en la distribucin de los recursos sanitarios; b) fragmentacin de la red
asistencial; c) dificultad para la referencia de pacientes a servicios ms complejos; d) generacin
de inversiones improductivas y duplicidad de servicios.
Como ya se mencion, dicho modelo requiere precisar los arreglos organizativos que se
aplicarn tanto para las redes como para las microrredes de salud.
2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud
Actualmente, en el pas los servicios de salud de atencin primaria estn organizados en

redes de salud. La red de salud se define como el conjunto de establecimientos y servicios de
salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolucin, interrelacionados por una
red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente, cuya combinacin de
recursos y complementariedad de servicios asegura la provisin de un conjunto de atenciones
prioritarias de salud, en funcin de las necesidades de la poblacin.178 Estas redes vienen siendo
implantadas en el pas desde el 2001, pero con un avance muy lento y con una serie de
limitaciones: en la prctica la conformacin de redes ha quedado en un proceso de delimitacin
formal sin un correlato directo con la operacin y gestin de los servicios de salud179.
El problema principal es que de manera paralela a la constitucin formal de las redes de salud
coexisten las Unidades Ejecutoras Presupuestales, las cuales gestionan los recursos humanos y
presupuestales de los servicios, quedando poco margen de maniobra para la gestin por parte de
las gerencias de estas redes. As mientras que las funciones de conduccin o gobierno de los
servicios (definir sus polticas institucionales, aprobar sus planes estratgicos y operativos, aprobar
sus presupuestos, designar a los responsables de la gestin, evaluar los resultados de su gestin
y asegurar la gobernabilidad social) son ejercidas actualmente por los gobiernos regionales y su
rgano tcnico de salud (DIRESA), las funciones gerenciales son ejercidas por dos instancias: la
administracin y control de los recursos para la prestacin de servicios (recursos econmicos,
materiales y humanos) por parte de una Unidad Ejecutora Presupuestal; la organizacin de las
operaciones de prestacin de servicios por parte de la gerencia de la red de salud. El problema
central es que los mrgenes para la organizacin de las operaciones los muy limitados si la
gerencia de la red no puede ejercer el control de sus recursos. A estos problemas se agregan dos
adicionales: en la mayora de casos la jurisdiccin de las unidades ejecutoras presupuestales no
coincide con las redes de salud y en muchos casos los hospitales locales no dependen de estas
redes o constituyen unidades ejecutoras presupuestales ellos mismos. El siguiente grfico muestra
estas limitaciones:
178 Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformacin de Redes de Salud.
179 Bardlez, Carlos (2003a).

Grfico N 3: Situacin actual de gobierno y gestin de redes de salud
Roles Funciones Arreglos institucionales
Definir polticas institucionales

Gobierno de Aprobar planes estratgicos y operativos GR-
GR-DIRESA
los servicios Aprobar presupuestos
de salud Designar a responsables de la gestin
Evaluar resultados de la gestin
Asegurar la gobernabilidad social
Unidad
Gesti Administrar y controlar los recursos para Ejecutora
Gestin o
administraci la prestacin de servicios (recursos Presupuestal
administracin
operacional de econmicos, materiales y humanos)
los servicios Organizar las operaciones de prestacin Gerencia de Red
de salud de servicios
Hospital local Microrredes
Ante esta situacin, el proceso de descentralizacin y su marco legal han introducido nuevas
reglas para la organizacin institucional de la gestin pblica en salud. La aplicacin de estas
reglas requiere precisar un nuevo modelo de organizacin y gestin de los servicios de salud.,
definiendo aspectos relacionados con su rgimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, as
como los modelos de gerencia, financiamiento180 y de gestin de los recursos humanos. Al
respecto, caben mltiples alternativas en el marco de la legislacin sobre descentralizacin para
cada uno de estos aspectos:
El rgimen de propiedad de los servicios pblicos de salud est referido a qu nivel de

gobierno es titular de sus activos fijos. Actualmente, la propiedad de los servicios de salud
corresponde a los gobiernos regionales para los establecimientos ubicados en las regiones
(hospitales regionales y de nivel II-1, centros y puestos de salud), mientras que aquellos ubicados
en el departamento de Lima y la provincia constitucional del Callao pertenecen al Ministerio de
Salud. Lamentablemente, el actual marco legal de la descentralizacin no precisa el rgimen de
propiedad. No obstante, existe un consenso en el sector que los establecimientos de mayor nivel
de complejidad, equivalente al tercer nivel de atencin181 (hospitales nacionales o nivel III-1 y los
institutos especializados o nivel III-2), deben quedar bajo la responsabilidad del MINSA, mientras
que los hospitales regionales de nivel II-2 (segundo nivel de atencin) deberan estar bajo la
propiedad de los gobiernos regionales. Donde no existe consenso es en el rgimen de propiedad
de los centros de salud (niveles I-3 y I-4), puestos de salud (niveles I-1 y I-2) y hospitales de nivel
II-1182; ms an cuando la ley orgnica de municipalidades les asigna la competencia de gestionar
la atencin primaria de salud.
Por su parte, los sistemas de gobernabilidad de los servicios pblicos de salud consisten en
los roles de los distintos niveles de gobierno y los mecanismos existentes para la conduccin
estratgica de los servicios de salud. Por ello, uno de los elementos centrales y nudo crtico en la
definicin del modelo de descentralizacin en el Per es este aspecto, sobre la base de la
diferenciacin de funciones entre los niveles de gobierno y de gestin de servicios, estableciendo
roles claramente diferenciados entre los niveles de gobierno y las unidades de gestin de
180 Munar, W.: Informe final de Consultora. Proyecto Salud y Nutricin Bsica. Lima, febrero de 1998.
181 Ministerio de Salud: Norma tcnica de categoras de establecimientos del sector salud; Resolucin Ministerial N 769-2004/
MINSA. Lima, 26 de julio del 2004.
182 Ibdem.

servicios. La conduccin estratgica de los servicios de salud comprende la toma de las decisiones
claves o estratgicas para la conduccin de los servicios; estas decisiones claves estn referidas
a la aprobacin de las polticas, los planes y los presupuestos institucionales, as como a la
evaluacin de los resultados de la gestin de los servicios y la designacin de los responsables de
la gestin (ver Cuadro N 7). La conduccin estratgica no debe incluir las decisiones cotidianas
de la administracin operacional de los servicios, pues sta debera constituir una competencia
exclusiva de la gerencia, por representar una accin tcnico gerencial, ms an teniendo en
consideracin la complejidad tcnica de estas funciones en el mbito de la salud. En las
organizaciones ms estructuradas estas decisiones claves son realizadas en instancias especiales
de gobierno corporativo, que en las empresas pblicas y privadas toma la forma de directorios.
Cuadro N 7: Roles de gobierno y gestin de los servicios de salud
Rol esencial Instancia responsable Competencias bsicas

Rol de gobierno: rganos de gobierno compartido Definir polticas institucionales internas
Conduccin estratgica de los (Directorios) Aprobar planes estratgicos y operativos
servicios Aprobar presupuestos
Designar a los responsables de la gestin
Evaluar resultados de la gestin de servicios
Asegurar la gobernabilidad social
Rol de gestin de servicios: Gerencia de servicios Organizar las operaciones de prestacin de
Administracin operacional de servicios
los servicios Administrar y controlar los recursos para la
prestacin de servicios
De esta forma, el modelo de descentralizacin para la provisin de servicios de salud requiere

sustentarse en la constitucin de estas instancias, como sus rganos de gobierno corporativo,
encargados de su direccin estratgica. Definitivamente, el ejercicio de la competencia municipal
de gestionar la atencin primaria de salud, establecida en el marco legal, implica necesariamente
establecer como mnimo un rol esencial de las municipalidades en la conduccin estratgica de los
servicios que brinden atencin primaria de salud, es decir, del primer nivel de atencin. Las
opciones existentes en este marco comprenden una conduccin exclusiva por parte de las
municipalidades o una conduccin compartida entre las municipalidades y los gobiernos
regionales. Probablemente, la alternativa con mayor viabilidad poltica, tcnica y social para
garantizar el sostenimiento y desarrollo de los servicios de salud en el largo plazo sea la segunda
opcin; adems estara ms acorde con la definicin de la salud pblica como una competencia
compartida, garantizando que los niveles de gobierno involucrados participen conjuntamente en la
conduccin poltica de los servicios. Adicionalmente, sera conveniente incorporar en estas
instancias la participacin de la sociedad civil. Este modelo es similar al que se ha venido
desarrollando en el proceso de descentralizacin de Bolivia, que estableca un espacio de
concertacin de resultados de la gestin de los servicios entre los diferentes actores involucrados
en la propiedad y financiamiento de los servicios, mientras otorgaba autonoma de gestin
operacional de las redes a su director.183
Por otro lado, el modelo de gerencia de los servicios pblicos de salud debe definir su marco
de organizacin y gestin que garantice resultados sanitarios mediante mecanismos de incentivos
al desempeo, as como los procesos y procedimientos para la gestin de los recursos financieros,
humanos y fsicos involucrados en la prestacin de dichos servicios. Este modelo debera facilitar
183World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the
context of decentralization. June 12, 2003.

la gestin descentralizada de los servicios, garantizando condiciones de eficiencia corporativa y
calidad en la provisin de la atencin. Como ya se seal en la seccin de La descentralizacin
en salud, actualmente la normativa del sub-sector pblico establece como unidades de gestin de
servicios a las direcciones de redes de salud (que incluye los hospitales que brindan atencin de
salud de mediana y baja complejidad, de nivel II-1, y las microrredes de salud184), as como a los
hospitales de nivel de complejidad II-2 (pertenecientes al segundo nivel de atencin) y del tercer
nivel de atencin185 (hospitales nacionales o nivel III-1 y los institutos especializados o nivel III-
2)186,187. A estas unidades habra que agregar aquellas para la gestin de algunas operaciones que
realizan las DIRESA e inclusive el mismo MINSA (farmacias pblicas, etc.).
Es importante enfatizar que los distintos tipos de servicios pblicos necesitan niveles de
escala mnimos que hagan posible sostener los gastos de sus correspondientes unidades de
gestin, as como la cobertura poblacional para hacer eficiente el uso de determinados recursos.
Coincidentemente con esta premisa, los criterios para la conformacin de las redes y microrredes
de salud tienen un sustento tcnico y consideran principalmente un tamao poblacional mnimo188
y la accesibilidad de la poblacin a los servicios de salud y de manera secundaria la demarcacin
poltico-administrativa, con miras a lograr unidades de gestin eficientes, que articulen eficazmente
diversos niveles de complejidad de servicios de salud y que aproveche economas de escala en
ciertas reas claves de gestin. Es decir, consideraciones de ndole tcnico administrativa que
establecen niveles mnimos de descentralizacin de la gestin ms all de los cuales no es
eficiente ni eficaz desarrollar determinadas funciones de gestin. Estas definiciones garantizan la
disponibilidad de equipos de gestin para estas instancias en funcin de la realidad nacional. As,
la delimitacin de redes y microrredes de salud realizada durante el ao 2003 constituy 108 redes
y 712 microrredes de salud,189 mientras que en el pas existen unas 192 provincias y unos 1,800
distritos, los cuales no llegan a tener la poblacin mnima establecida para la constitucin de las
redes y microrredes de salud.
Con respecto a esta insuficiencia en la dimensin de los municipios en el pas, es clarificador

sealar que muchos pases de Latinoamrica tienen municipios con un promedio poblacional
pequeo (por encima de 20,000 habitantes), mientras que el Per representa el de menor valor
(14,778 habitantes)190. As, en el pas los requisitos de poblacin mnima para los municipios
provinciales son: 80,000 habitantes para la costa, 30,000 para la sierra y 32,000 para la selva;
mientras que para los distritos son 12,000, 3,800 y 4,000 respectivamente191. No obstante, a pesar
de que estos requisitos ya de por s son bajos, la mitad de los distritos existentes en el pas no los
cumplen192. Esta situacin limita de manera importante la posibilidad de proveer determinados
184 Ministerio de Salud / Direccin General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformacin de Redes de Salud.
185 Ministerio de Salud: Norma tcnica de categoras de establecimientos del sector salud; Resolucin Ministerial N 769-2004/
MINSA. Lima, 26 de julio del 2004.

186 Ministerio de Salud: Reglamento de organizacin y funciones de Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud;
Resolucin Ministerial N 573-2003-SA-DM. Lima, 23 de mayo del 2003.

187 Poder ejecutivo: Reglamento de la Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud; Decreto Supremo N 013-2002-SA. Lima, 16 de
noviembre de 2002.
188 En las normas se establece que las Redes de Salud metropolitanas o predominantemente urbanas deben tener una cobertura
poblacional entre 250,000 a 500,000 habitantes y en las predominantemente rurales, 100,000 a 250,000 habitantes. Mientras que
para las microrredes de salud se fija una poblacin mnima de 10,000 habitantes.
189 Ministerio de Salud: Delimitacin de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del
Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003.

190Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999.
191 Poder ejecutivo: Reglamento de la ley de demarcacin y organizacin territorial; Decreto Supremo N 019-2003-PCM. Lima, 24
de febrero del 2003.

192 Conterno, Elena; Doig, Sandra; y Blanco, Flor: Proceso de descentralizacin 2005 abril 2006; Balance y desafos. PRODES /
USAID. Lima, mayo del 2006.

tipos de servicios pblicos, en especial los de salud; para los cuales es evidente que su gestin
sobre la base de la demarcacin poltico-administrativa no garantiza los criterios tcnicos
sealados en el prrafo anterior, por lo que es necesario agrupar varios municipios. Por ello,
actualmente se puede encontrar una discordancia importante entre los territorios de las redes de
salud y de los municipios. En las zonas del interior del pas, las redes de salud agrupan varias
provincias cuando estas ltimas no alcanzan la poblacin mnima establecida. Esta discordancia
puede ser resuelta aplicando la misma lgica sealada para los sistemas gobernabilidad, haciendo
que los distintos municipios involucrados en una unidad de gestin de determinado servicio pblico
constituyan instancias mancomunadas de gobierno corporativo (directorios), con una
representacin en funcin de determinados criterios. Este mecanismo est previsto en el marco
legal de la descentralizacin para los gobiernos locales193. Estas instancias deberan tambin
incluir a representantes directos de la poblacin. Esto podra ser posible en razn de la separacin
de los roles polticos y tcnico-gerenciales de ambas instancias.
En lo referente al financiamiento de los servicios de salud, es indispensable modificar los

procesos de gestin financiera que permitan adecuar la programacin de los presupuestos a las
necesidades regionales y locales, as como flexibilidad en el gasto a travs de presupuestos
globales. El modelo de financiamiento actual se orienta al funcionamiento de un solo fondo
financiero nacional para los costos variables de la atencin individual de las personas bajo la forma
de un seguro pblico, con administracin central (con la finalidad de garantizar la equidad nacional
del financiamiento de la salud), a la par del financiamiento de los costos fijos con los presupuestos
regionales.
Finalmente, un tema crucial es la definicin del modelo de gestin de recursos humanos

en salud. Al respecto, el marco legal no establece algn tipo de parmetro, aunque la experiencia
internacional evidencia la dificultad de su descentralizacin profunda.194 Por ello, es preferible una
posicin prudente en este tema, planteando un esquema centralizado de regulacin de la carrera
pblica en salud, combinado con un diseo descentralizado de gestin de recursos humanos en
los gobiernos regionales, otorgando un manejo desconcentrado en funciones claves para la
gestin operacional en las unidades de gestin de servicios de salud (seleccin, contratacin, uso,
mantenimiento, desarrollo, control y retiro de personal).
A modo de recapitulacin, las opciones existentes para un modelo de gestin local de

servicios de las redes de salud son las que se muestran en el cuadro N 9. Es importante aclarar
que para el caso de mbitos metropolitanos densamente poblados de las grandes ciudades del
pas podra existir la posibilidad de una red de salud que tenga un correlato con una o ms
municipalidades distritales. Esta matriz considera escoger entre diversos esquemas en aspectos
relacionados con el rgimen de propiedad, los sistemas de gobernabilidad y la gestin de los
recursos humanos. Cabe sealar que la opcin 1a, la de conduccin exclusiva por parte de los
gobiernos regionales, no es compatible con el marco legal del proceso de descentralizacin.
Asimismo, puede colegirse que para el funcionamiento del modelo es ms importante el sistema
de gobernabilidad (conduccin de las redes de salud) que el rgimen de propiedad de los
establecimientos. Por ello, haciendo abstraccin del rgimen de propiedad, en la prctica existen
dos arreglos institucionales posibles para los sistemas de gobierno y gestin de las redes de salud,
los cuales son mostrados en el grfico N 4.
193Congreso de la Repblica: Ley de bases de la descentralizacin; Ley N 27783. Lima, 17 de julio del 2002. Artculo 41.
194World Bank /Human Development Department / Latin America and the Caribbean Region: Bolivia; Health sector reforms in the
context of decentralization. June 12, 2003.

Cuadro N 9: Opciones de modelos de gestin local de servicios de redes de salud
Conduccin de las redes de salud

Rgimen de Gestin de
Opcin Gobierno Municipalidad Municipalidad
propiedad Sociedad civil RR. HH.
regional provincial distrital
Opcin a: Conduccin exclusiva por el gobierno regional Opcin a:
Slo Gob.
X X Regional
Gobierno
1
regional Opcin b: Conduccin compartida por gobierno regional y gobiernos locales Opcin b:
Compartida
X X X X GR - GL
Opcin c: Conduccin compartida por gobierno regional y gobiernos locales Opcin b:
Compartida
MP: II-1 y I-4 X X X X GR- GL
2 MD: I-1, I-2 y
I-3 Opcin d: Conduccin exclusiva por los gobiernos locales Opcin d:
Slo Gob.
X X X Locales
De esta forma, las dos opciones bsicas de sistemas de gobierno y gestin de redes de salud
son: a) gobierno exclusivo por los gobiernos locales, mediante un mecanismo mancomunado entre
las municipalidades provinciales y distritales que conforman la red de salud; b) gobierno
compartido entre las municipalidades (provinciales y distritales) y el gobierno regional. Cualquiera
de las dos opciones requiere ciertos arreglos institucionales que pueden identificarse claramente
comparando los grficos N 4 (opciones) y 3 (situacin actual). En primer lugar, se necesita
constituir la instancia de gobierno corporativo de la red de salud, con la forma de un directorio, en
el que participen los niveles de gobierno involucrados, adems de representantes de la comunidad
y la sociedad civil. Adicionalmente, se precisa dotarla a la red del aparato administrativo y de
manejo de recursos pblicos, creando o redistribuyendo las unidades ejecutoras. El ltimo arreglo
es alinear la dependencia administrativa de los hospitales locales a la gerencia de la red y su
unidad ejecutora.
Grfico N 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestin de redes de salud
Roles Funciones Arreglos institucionales
Definir polticas institucionales GR

Gobierno de Aprobar planes estratgicos y operativos
los servicios Aprobar presupuestos M. Provincial M. Distritales M. Provincial M. Distritales
de salud Designar a responsables de la gestin
Evaluar resultados de la gestin Directorio Directorio
participativo participativo
Asegurar la gobernabilidad social (*) (*)
Gesti Administrar y controlar los recursos para

Gestin o
administraci la prestacin de servicios (recursos Gerencia de Red Gerencia de Red
administracin Unidad Ejecutora Unidad Ejecutora
operacional de econmicos, materiales y humanos) Presupuestal Presupuestal
los servicios Organizar las operaciones de prestacin

de salud de servicios
(*) Con participaci

participacin de representantes de la sociedad civil Hospital local Microrredes Hospital local Microrredes
Opcin 1: Opcin 2:
Gobierno mancomunado entre las Gobierno compartido entre las
municipalidades provinciales y municipalidades y el gobierno
distritales regional

2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud
Por su parte, la microrred de salud es definida como el conjunto de establecimientos de salud

del primer nivel de atencin cuya articulacin funcional, segn criterios de accesibilidad, mbito
geogrfico y epidemiolgico, facilita la organizacin de la prestacin de servicios de salud.
Constituye la unidad bsica de gestin y organizacin de la prestacin de servicios. La agregacin
de microrredes conformar una red de salud.195 Es decir que tiene un rol de organizacin y gestin
bsica de las operaciones de produccin de servicios de salud, empleando para ello los recursos
asignados por la red de salud a la cual pertenece.
Para precisar los arreglos institucionales para las microrredes de salud tambin existen dos
opciones posibles. La primera es que sean simplemente unidades desconcentradas de su gerencia
de red y la segunda que se constituyan tambin instancias participativas con intervencin de
representantes de la comunidad y la sociedad civil, as como de la o las municipalidades distritales
que la conforman. Para esta segunda alternativa podra emplearse la normativa existente para los
CLAS, haciendo los ajustes indispensables para permitir la participacin de los representantes de
las municipalidades. Otros cambios necesarios en su normativa estn relacionados a los
mecanismos de representatividad y los procedimientos de seleccin de los miembros de la
sociedad civil, as como para una mejor precisin de las funciones de los comits, para asuman
responsabilidades ms relevantes de conduccin que de cogestin operacional, como es la
situacin actual. El grfico N 5 muestra estas dos opciones posibles:
Grfico N 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestin de microrredes de salud

Roles Arreglo institucional 1 Arreglo institucional 2
GR GR
Gobierno de
los servicios M. Provincial M. Distritales M. Provincial M. Distritales
de salud
Directorio Directorio
participativo (*) participativo (*)
Gesti
Gestin o Gerencia de Red Gerencia de Red
Unidad Ejecutora Unidad Ejecutora
administraci
administracin Presupuestal Presupuestal
operacional de
CLAS
los servicios (*)
de salud
Hospital local Microrredes
Microrredes
Hospital local Microrredes CLAS
(*) Con participaci
participacin de representantes de la sociedad civil
Para cualquiera de las dos opciones se necesita efectuar arreglos institucionales referidos a
asignarle a las microrredes de salud la responsabilidad administrativa de todos los
establecimientos y recursos existentes en su interior, ya que en la actualidad generalmente no la
tiene. Ello implica convertir a todos los recursos humanos, materiales y financieros en recursos a
ser gestionados por la gerencia de la microrred y no de un establecimiento en particular; para ello
se requiere revisar todos los procesos de gestin actualmente existentes. Finalmente, para la
segunda alternativa es esencial efectuar los arreglos correspondientes de constitucin, para los
casos en que no existan, adems de la adecuacin a la delimitacin de las microrredes cuando s
haya actualmente CLAS.
195 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformacin de Redes de Salud.

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DESCENTRALIZACIN EN SALUD Y GOBIERNOS

Elaborado por Carlos Bardlez del guila

Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

Siglas, acrnimos y abreviaturas ............................................................................................................................ix

Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... xiii

1. El proceso de descentralizacin a nivel local ................................................................................................. 1

Cuadro N 1: Evolucin del nmero de establecimiento de salud primaria, MINSA ............................................... 4

Grfico N 1: Componentes del reordenamiento institucional............................................................................... 39

viii Descentralizacin en salud y gobiernos locales

Siglas, acrnimos y abreviaturas ix

x Descentralizacin en salud y gobiernos locales

Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que participaron en la discusin

Un especial reconocimiento a todas las personas del proyecto Promoviendo alianzas y

El presente trabajo se realiz en el marco de la lnea de accin de PRAES denominada

El segundo captulo busca contribuir a la formulacin de un marco conceptual para la

Resumen Ejecutivo xiii

xiv Descentralizacin en salud y gobiernos locales

1.1 Propsito del presente reporte

a) La democratizacin del Estado;

El objetivo de este documento es formular algunos elementos tericos, metodolgicos y

1.2 Antecedentes del proceso de descentralizacin en el Per

1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralizacin poltica

1. El proceso de descentralizacin a nivel local 1

Sin embargo, como consecuencia del crecimiento demogrfico, las migraciones, la

y Asesora Popular. Lima, agosto de 1992.

el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.

2 Descentralizacin en salud y gobiernos locales

1.2.2 Antecedentes de la descentralizacin local en salud

Como consecuencia de este rgimen poltico, el centralismo y la marginacin ciudadana se

No obstante, con la progresiva ampliacin de la ciudadana ocurrida en el pas, desde

1. El proceso de descentralizacin a nivel local 3

Cuadro N 1: Evolucin del nmero de establecimiento de salud primaria, MINSA

Tipo de Establecimiento 1960 1978 1982 1992 1996 2000

En este escenario sectorial, la desconcentracin y la descentralizacin al nivel local han sido

III Reunin Especial de Ministros de Salud, realizada en 1972, en la cual se adopt el

16 Petrera, M. (1990): Op. cit.

Proyecto de Generacin de Capacidades / DFID. Lima, febrero de 1998.

4 Descentralizacin en salud y gobiernos locales

En el sector salud, el mayor impulso descentralizador regional tambin se dio durante el

21 Brito, P. (1983): Op. cit.

and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002.

School of Hygiene and Tropical Medicine. EPC N 2, 1984.

1. El proceso de descentralizacin a nivel local 5

Contribuir a la solucin integral de los problemas de salud.

6 Descentralizacin en salud y gobiernos locales

Se conforma mediante la convocatoria de la autoridad regional de salud.

Este modelo de cogestin aprovecha el marco normativo del rgimen privado:41

Ministerial N 0805-92-SA/DM, del 31 de diciembre de 1992. Lima, 26 de mayo de 1993.

1. El proceso de descentralizacin a nivel local 7

Existe una limitada legitimidad y una controlada representatividad de los miembros de la

Siglo XXI / Captulo VI, Centro de Investigacin Econmica y Social.

Compartida, con nfasis en adolescentes y mujeres. Lima, Per.

aplicacin del Decreto Supremo N 01-94-SA. Lima, mayo del 2000.

8 Descentralizacin en salud y gobiernos locales

49 Ministerio de Salud: Resolucin Ministerial N 895-2002-SA/DM. Lima, 25 de mayo del 2002.

1. El proceso de descentralizacin a nivel local 9

En el 2001, la gestin ministerial del gobierno de transicin emiti un conjunto de normas

53 Bardlez, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit.

Resolucin Ministerial N 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001.

Resolucin Ministerial N 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001.

100,000 y 250,000 habitantes.

urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales.