Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
saya
MICHIGAN MANUAL
BEDAH PLASTIK
Edisi kedua
Edisi kedua
editor
David L. Brown, md. facs
associate Professor
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan
Benjamin Levi, md
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan
ilustrasi Editor
Shoshana Woo, md
Seluruh hak cipta. Buku ini dilindungi oleh hak cipta. Tidak ada bagian dari buku ini dapat direproduksi dalam
bentuk apapun dengan cara apapun, termasuk fotokopi, atau dimanfaatkan oleh penyimpanan informasi dan
sistem pencarian tanpa izin tertulis dari pemilik hak cipta, kecuali untuk kutipan singkat dimuat dalam artikel
kritis dan ulasan. Materi yang muncul dalam buku ini disusun oleh individu sebagai bagian dari tugas resmi
mereka sebagai pegawai pemerintah AS tidak tercakup oleh hak cipta yang disebutkan di atas.
Dicetak di Cina
Michigan manual operasi plastik / [disunting oleh] David L. Brown, Gregory H. Borschel, Benjamin Levi.
- Edisi kedua. p. ;
cm.
Manual operasi plastik
Termasuk referensi bibliografi. ISBN
978-1-4511-8367-2
I. Brown, David L. (David Lawrence), 1968- editor kompilasi. II. Borschel, Gregory H., editor kompilasi.
AKU AKU AKU. Levi, Benjamin, editor kompilasi. IV. Judul: Manual operasi plastik.
[DNLM: 1. Rekonstruksi Prosedur-Garis Besar Bedah. WO 18.2] RD118
617.9'5-dc23
2013035530
Perawatan telah diambil untuk mengkonfirmasi keakuratan informasi yang disajikan dan untuk
menggambarkan praktek yang berlaku umum. Namun, penulis, editor, dan penerbit tidak bertanggung jawab
atas kesalahan atau kelalaian atau karena konsekuensi dari penerapan informasi dalam buku ini dan tidak
membuat jaminan, tersurat maupun tersirat, sehubungan dengan mata uang, kelengkapan, atau ketepatan isi
publikasi. Penerapan informasi dalam situasi tertentu tetap menjadi tanggung jawab profesional praktisi.
Para penulis, editor, dan penerbit telah diberikan segala upaya untuk memastikan bahwa pemilihan obat dan
dosis yang ditetapkan dalam teks ini sesuai dengan rekomendasi dan praktik pada saat publica-tion. Namun,
dalam pandangan penelitian yang sedang berlangsung, perubahan peraturan pemerintah, dan aliran konstan
informasi yang berkaitan dengan reaksi terapi obat dan obat, pembaca didesak untuk memeriksa lembaran
paket untuk setiap obat untuk setiap perubahan indikasi dan dosis dan peringatan menambahkan dan tindakan
pencegahan. Hal ini sangat penting ketika agen direkomendasikan adalah obat baru atau jarang digunakan.
Beberapa obat-obatan dan peralatan medis yang disajikan dalam publikasi memiliki Food and Drug
Administration (FDA) clearance untuk penggunaan yang terbatas dalam pengaturan penelitian dibatasi. Ini
adalah tanggung jawab penyedia perawatan kesehatan untuk memastikan status FDA masing-masing obat atau
perangkat direncanakan untuk digunakan dalam praktek klinis mereka.
Untuk membeli salinan tambahan dari buku ini, sebut departemen layanan pelanggan kami di (800) 638-3030
atau fax perintah untuk (301) 223-2320. pelanggan internasional harus memanggil (301) 223-2300.
Kunjungi Lippincott Williams & Wilkins di Internet: di LWW.com. perwakilan layanan cus-Tomer Lippincott
Williams & Wilkins tersedia 08:30-06:00, EST.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
-DLB
Saya mendedikasikan buku ini untuk generasi berikutnya dari ahli bedah plastik. Selamat
Datang di spesialisasi yang unik dan menakjubkan!
Saya berharap edisi ini menjadi favorit perjalanan pendamping-menginformasikan Anda,
mencerahkan, merangsang, dan mendorong Anda selama perjalanan mendatang. Terima
kasih khusus kepada COEDITORS saya, dan terutama-penulis Anda vitalitas penduduk dan
dedikasi membuat pekerjaan ini mungkin. Saya juga ingin menyampaikan terima kasih
khusus untuk Debaroti Borschel, Anjali, Nikhil, Mom, Dad, Amanda, dan David Borschel,
besar-Nenek Jackie Rankin untuk inspirasi, dan Debdas dan Sandhya Mullick atas dukungan
mereka selama edisi ini.
-GHB
Saya ingin mengucapkan terima kasih mentor saya David Brown, Paul Cederna, Steven
Buchman, Stewart Wang, dan Richard Gamelli. Saya juga berutang apresiasi kepada Ian dan
Patricia Lanoff, Ivan, Sheri, Israel, dan Cindy Levi, dan Yordania, Michael, dan Ellen
Hornstien. Aku tidak pernah bisa terima saya par-Ent Cheryl dan Yaish Levi cukup karena
mereka telah memberi saya dukungan beragam sepanjang perjalanan ini menyenangkan dari
operasi plastik. Mereka telah menunjukkan kepada saya pentingnya pendidikan, ketekunan,
dan kejujuran. Untuk istri saya Emily: senyum dan kasih sayang yang tak tertandingi; Anda
menginspirasi saya setiap hari untuk menjadi sangat baik dan menawarkan perawatan yang
terbaik untuk pasien saya; waktu dengan Anda tidak pernah cukup.
-BL
David Brown adalah Associate Professor of Surgery di Bagian Bedah Plastik di University of Michigan. Dia
menerima gelar BA di Wittenberg University di Springfield, Ohio; MD nya di Vanderbilt University di
Nashville, Tennessee; pelatihan Bedah Umum dan Bedah Plastik Fellowship di Universitas Michigan di Ann
Arbor; dan Mikrovaskular Rekonstruksi Fellowship di Rumah Sakit St. Vincent, University of Melbourne,
Australia. Dia terus membayar utang dia ditinggalkan dengan dari banyak mentor yang luar biasa di lembaga-
lembaga baik dengan menyampaikan karunia pengetahuan kepada siswa, warga, dan lain-lain di University of
Michigan.
Gregory Borschel lulus dari Johns Hopkins University School of Medicine dan menyelesaikan residensi
dan persekutuan penelitian di Plastic and Reconstructive Surgery di University of Michigan. Ia menyelesaikan
beasiswa di Pediatric Bedah Plastik dan Rekonstruksi di Hospital for Sick Children di Toronto. Dia saat ini
berlatih di Hospital for Sick Children (SickKids) dan University of Toronto dan ia investi-gerbang saraf
regenerasi baik secara klinis dan di laboratorium penelitian yang didanai pemerintah federal nya. Karya ini
telah menghasilkan strategi baru untuk mengelola cedera saraf pada anak-anak. pekerjaan klinis berfokus pada
kelumpuhan anak wajah, cedera saraf, bedah tangan, dan rekonstruksi microvascu-lar. Dia adalah Associate
Professor of Surgery dengan janji lintas di University of Toronto Institute of Biomaterial dan Biomedical
Engineering dan Program Institute SickKids Penelitian di Neuroscience.
Benjamin Levi adalah sesama di Bakar dan Perawatan Kritis Bedah di Rumah Sakit Umum
Massachusetts di Boston, Massachusetts. Ia menerima gelar BS di Washington University di St Louis, MD di
Northwestern Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, dan terintegrasi Plastic Surgery Training di
Universitas Michigan di Ann Arbor, MI. Dia juga menyelesaikan dua tahun ilmu dasar persekutuan penelitian
di Stem Cell Biology dan Jaringan Teknik di Universitas Stanford. Dia akan mulai sebagai Asisten Profesor di
Bedah Plastik dengan fokus pada akut dan Rekonstruksi Membakar Bedah dan menjalankan Laboratorium
Sains Dasar dengan fokus pada Luka Bakar dan Trauma pada 2014. Dia berharap untuk menerapkan banyak
teknis, keterampilan klinis, dan kehidupan ia telah belajar dari rekan-rekan yang luar biasa dan mentor dia
memiliki seluruh latihannya.
vi
vii
Ian C. Sando, MD
Penduduk
Bagian Bedah Plastik
Departemen Bedah
Universitas Michigan
Ann Arbor, Michigan
Hal ini dengan senang hati bahwa saya menulis kata pengantar untuk edisi kedua dari MichiganManual dari
Bedah Plastik. Sebagai tindak lanjut yang sangat sukses Pedoman Michigan perdana, saya sangat gembira
tentang tambahan dan penambahan yang dibuat oleh Drs. DavidBrown, Gregory Borschel, Benjamin Levi, dan
Shoshana Woo untuk edisi kedua includ-ing secara signifikan ditingkatkan dan diperbarui konten, bab baru
pada topik panas di operasi plastik, dan dua kali lipat jumlah ilustrasi dan tokoh dibandingkan dengan yang
pertama edi-tion. Pengalaman belajar visual juga telah ditingkatkan dengan penambahan warna pada ilustrasi
sudah ahli dibuat. Manual highlights Michigan semua aspek kritis dari operasi plastik dan telah menjadi pergi-
untuk referensi panduan untuk mahasiswa kedokteran, asisten dokter, perawat, warga, dan praktisi medis dari
seluruh dunia dalam bidang terkait, karena mereka memberikan perawatan bagi pasien mereka . teks kompak
dan belum surpris-ingly yang luas ini memberikan apa yang Anda butuhkan untuk mengetahui secara
mendalam dan luasnya cukup untuk menjadi sangat berharga. Selain itu, pengguna yang telah ditulis
seluruhnya oleh Resi-penyok di operasi plastik dan, dengan demikian, memiliki fokus, struktur, dan
pendekatan yang sangat cocok untuk orang-orang yang membutuhkan untuk mengakses informasi ini paling.
Tidak memerlukan baca-ing bab mendalam rinci atau fokus yang intens untuk mengumpulkan informasi
penting pada setiap topik yang disajikan. Sebaliknya, Michigan Pedoman baik dibuat memiliki gaya pra-
sentation visual menyenangkan dengan informasi mudah diakses yang dirancang untuk memberikan "tepat
waktu" belajar, apakah itu adalah malam sebelum operasi, selama kunjungan klinik rawat jalan, di bangsal
rumah sakit , atau antara kasus di ruang operasi. Saya gembira tentang peluncuran edisi kedua Manual
Michigan. Saya yakin Anda akan menemukan sumber daya yang sangat berharga untuk memberikan "just-in-
time" informasi yang Anda merawat pasien Anda.
ix
Kami sangat antusias untuk menyajikan edisi kedua dari Manual Michigan Bedah Plastik, hanya berukuran
saku, risalah namun komprehensif di dunia pada subjek yang luas ini.
Seperti pada edisi pertama, kami berusaha untuk menyajikan seluruh lingkup operasi plastik
kontemporer dalam format yang mudah diakses. Kami telah menghasilkan buku ini terutama untuk med-ical
mahasiswa dan warga bedah untuk memfasilitasi konsultasi klinis dan pra, intra, dan perawatan pasca operasi.
Isi dan format juga referensi yang sangat baik bagi para praktisi di banyak bidang lain dengan yang operasi
plastik berinteraksi, yang membutuhkan akses siap untuk dasar informasi, praktis. Selain itu, kami percaya
bahwa Manual Michigan akan pro-vide review singkat untuk di-service dan ujian papan tertulis. Untuk
membantu ulasan untuk pemeriksaan tersebut, kami telah menempatkan * di depan bahan yang umum diuji.
Selain itu, kami telah menyertakan pertanyaan yang sering diajukan di ruang operasi di akhir setiap bab untuk
mempersiapkan untuk setiap kasus. Kami juga menyertakan referensi utama untuk bacaan tambahan pada
setiap topik.
Buku ini ditulis dan diedit oleh warga di University of Michigan. Kami berhutang budi kepada editor
ilustrasi kami, Shoshana Woo, untuk bekerja di secara signifikan meningkatkan kualitas dan kuantitas angka.
Selain itu, kami ingin berterima kasih kami editor sec-tion, Jennifer Waljee, Theodore Kung, Kristofer Sugg,
Adam Oppenheimer, Anita Kulkarni, Christopher Pannucci, Kathleen Gallagher, dan Rafael Diaz-Garcia, atas
kontribusi mereka.
Kami berharap bahwa Anda menemukan buku ini bermanfaat dalam pencarian Anda untuk
meningkatkan basis pengetahuan Anda tentang operasi plastik. Kami senang untuk berkontribusi pada
pendidikan mereka yang didedikasikan untuk merawat pasien operasi plastik. Jangan berhenti belajar!
Tentang Editor vi
kontributor vii
Kata pengantar ix
Kata pengantar x
Cangkok 23
Erika Davis Sears
flaps 31
Erika Davis Sears
Perforator Flaps 47
Shoshana Woo
Tissue Ekspansi 69
Kristoffer B. Sugg
Anestesi lokal 80
Ian C. Sando
Rhinoplasty 300
Theodore A. Kung
Patah tulang dan Dislokasi dari tangan dan pergelangan tangan 408
Rafael J. Diaz-Garcia
Indeks 643
Angka-angka berikut ini dicetak ulang dengan izin dari: Thorne CH, ed. Grabb andSmith ini Bedah Plastik. ed
6. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
1-2, 2-1, 2-2, 4-1, 4-2, 4-3A, 19-10, 19-11, 20-5, 20-6, 20-7, 22-2, 22- 3, 22-4, 22-5, 25-3, 27-4, 31-1, 31-5,
33-1, 40-1, 40-2, 40-3, 40-4, 53-3, 53-4.
Angka-angka berikut ini dicetak ulang dengan izin dari: Thorne CH, ed. Grabb andSmith ini Bedah Plastik. ed
7. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
19-3, 19- 4, 19- 5, 19-8, 20 -1, 20 -2, 20-4, 21-1, 21-2, 21-3, 21-4, 21-5, 21- 6, 25-1, 27-3A-C, 29-2, 29-3, 29-
4, 30-2, 33-2, 33-4, 34-1, 34-3, 34-4, 35- 2, 36-2, 37-6, 38-2, 39-6, 39-7, 41-5, 43-1, 49-2, 50-3, 50-4.
xv
Frank Fang
anatomi
COLLAGEN: Paling berlimpah protein jaringan ikat pada mamalia.
dua puluh jenis kolagen diidentifikasi; sebagian besar jenis berlimpah adalah:
* Tipe I: Kulit, tendon, dan matang bekas luka memiliki rasio 4: 1 tipe I: tipe III
Tipe II: Tulang rawan dan kornea
Tipe III: pembuluh darah dan bekas luka yang belum matang
Jenis IV: Membran basal
Terdiri dari konsentrasi tinggi hidroksiprolin dan asam amino hidroksilisin.
OTOT: Berasal dari mesoderm paraksial; diklasifikasikan sebagai halus, tulang, dan cardiacmuscles.
anatomi otot harus dipahami dalam hal ini.
mikroskopis: Sarkomer unit diselenggarakan miofibril terdiri dari aktin dan myo-dosa filamen;
bundel myofibers membentuk serat otot.
makroskopik: kelompok terorganisir dari serat otot untuk fasikula; bundel otot fasciclesform.
neuromuscular junction: "Motor end plate" terdiri dari Sarkolema foldswithin yang reseptor
acetylcholine berada.
Gambar 1-1.penampang skin.A: Semua kulit layers.B: Epidermis. Meissner dan Pacinian cor-puscles hanya di
kulit glaborous.
IV. TULANG:Berasal dari lateralis piring mesoderm (kecuali tulang tengkorak yang berasal dari puncak
saraf)
Penampang anatomi
Lapisan luar: periosteum berserat dan periosteum osteogenik (sel-sel ini berpartisipasi dan-
pate dalam perbaikan fraktur).
Dewasa kompak (kortikal) tulang: Delapan puluh persen dari total massa tulang; Struktur
Lamel-lar yang diresapi oleh rumit interkoneksi kanal vaskular (kanal Haversian).
Belum menghasilkan kompak (kortikal) tulang: struktur anyaman fibril kolagen Thatis
digantikan oleh tulang matang melalui renovasi.
Trabekular (cancellous) tulang: Hanya 20% dari total massa tulang, tapi luas permukaan
muchgreater karena kepadatan rendah; matriks tulang disusun dalam matriks (trabekula)
sepanjang garis stres. Berkembang menjadi tulang kompak melalui osteoblas sepanjang
trabekula tersebut.
VI. TULANG RAWAN:Berasal dari lateralis piring mesoderm, tulang rawan terdiri dari extracellularmatrix
(ECM) terdiri dari serat kolagen, substansi dasar, dan elastin, dan diklasifikasikan ke dalam tulang
rawan elastis, tulang rawan hialin, dan fibrocartilage, tergantung pada proporsi setiap komponen.
Penampang anatomi
Zona 1: Dangkal, tulang rawan uncalcified
Zona 2: tulang rawan menengah
Zona 3: Dalam tulang rawan (berbatasan tulang)
Gambar 1-2.Anatomi saraf perifer. Saraf terdiri dari fasikula, masing-masing serabut saraf beberapa
whichcontain (akson).
x. TULANG
Tulang penyembuhan kategori
Utama (Langsung) penyembuhan tulang dengan fiksasi bedah
Pembentukan minimal kalus (melewati tahap pembentukan tulang anyaman)
Pipih pembentukan tulang sejajar dengan sumbu panjang tulang
Sekunder (Tidak langsung) penyembuhan tulang dengan belat eksternal / fiksasi cor
pembentukan kalus khas, jumlah kalus berkorelasi dengan jumlah ketidakstabilan ditemui
selama penyembuhan.
Imobilisasi penting untuk memungkinkan untuk penyembuhan.
TENDON
Dua mekanisme tendon penyembuhan kategori
penyembuhan intrinsik
kapasitas intrinsik tendon untuk menyembuhkan (perbaikan operatif bertujuan untuk
memaksimalkan jenis penyembuhan)
Dimediasi oleh penduduk tenocyte / fibroblast yang timbul dari tendon dan epitenon.
Bergantung pada difusi sinovial untuk gizi
Ditingkatkan dengan mobilisasi
penyembuhan ekstrinsik
Sekitarnya kecenderungan jaringan lunak untuk memperbaiki tendon yang rusak
Ingrowth sel-sel inflamasi dan fibroblas atasnya sarungnya
Imobilisasi mengarah pada pembentukan melemahkan perlengketan ke tendon, membatasi
rentang gerak (mobilisasi dini meminimalkan adhesi yang disebabkan oleh penyembuhan
ekstrinsik).
Fase penyembuhan
fase inflamasi (Dalam beberapa hari pertama, respon inflamasi memuncak hari AT3)
Tendon cacat mengisi dengan hematoma, puing-puing jaringan, dan cairan
Kedua sel intrinsik dan sel-sel yang telah bermigrasi dari pinggiran jembatan cacat
Peningkatan aktivitas fagositosis membersihkan puing-puing nekrotik
Jika cedera ini dekat dengan sel tubuh neuron, seluruh neuron bisa mati (misalnya, cedera
pleksus brakialis avulsion).
cedera khas untuk saraf di lokasi perifer (misalnya, kompleks lengan lacera-tion) akan
mempengaruhi jaringan ikat (sel Schwann) dan akson tapi tidak sebenarnya tubuh sel saraf.
degenerasi Wallerian: sel Schwann akan mati, dan akson distal degradasi. Hal ini dapat
memperpanjang hingga 2 cm proksimal ke situs cedera.
Akson degradasi dan pembersihan puing-puing membutuhkan waktu 15 sampai 30 hari dan
mendahului regenerasi saraf.
pertumbuhan kembali akson terjadi sebagai respons terhadap neurotrophins (misalnya,
diturunkan dari otak faktor neu-rotrophic, faktor neurotropik silia, dan faktor pertumbuhan
saraf) yang disekresi oleh sel target (neuron postsynaptic atau sel-sel otot) dan oleh sel
Schwann.
makrofag mensekresikan interleukin yang menginduksi proliferasi sel Schwann.
sel Schwann sepanjang saluran aksonal Laminin express distal dan adhesionmolecules, yang
membantu memandu akson regenerasi.
kecambah aksonal dari proksimal cut akhir harus memasukkan toregrow saluran distal. Jika
gangguan saraf parah dan / atau jaringan parut besar, akson pemula tidak dapat menyeberangi
kesenjangan, dan regenerasi tidak terjadi.
otot dipersarafi oleh saraf yang terluka akan atrofi (rugi 70% pada 2 bulan) .Beberapa serat otot
mati pada 6 sampai 12 bulan jika tidak ada regenerasi saraf. akhir piring bermotor tetap terbuka
selama kurang lebih 1 tahun (variabel) sebelum fibrosis berkembang, membuat reinnervasi itu
otot tertentu mungkin.
* Setelah pertumbuhan dimulai, akson memperpanjang sekitar 1 mm per hari
* Klasifikasi cedera saraf Seddon
neuropraxia
gangguan segmental dari selubung mielin yang mengarah ke blok transien lokal konduksi
sepanjang saraf.
Anatomi saraf yang diawetkan, dan tidak ada degenerasi Wallerian terjadi.
Pemulihan biasanya cepat (beberapa minggu), tetapi mungkin memakan waktu beberapa bulan.
demielinasi selektif serat dapat terjadi.
Axonotmesis
kerusakan akson dalam saraf. Schwann sel basal lamina (inner endo-neurial selubung) yang
diawetkan.
degenerasi Wallerian terjadi. tingkat pemulihan adalah 1 mm / hari sepanjang saraf, sekali
penyembuhan dimulai.
Fibrillations yang hadir pada pengujian motor listrik.
Pemulihan biasanya selesai pada akhirnya (tanpa operasi) jika aksonal regen-timbangkan
mampu untuk maju di zona cedera.
Neurotmesis
Saraf transected dengan kerusakan saraf, selubung mielin, dan surround-ing jaringan ikat;
degenerasi Wallerian terjadi.
pemulihan spontan tidak terjadi; perbaikan bedah diperlukan untuk hasil terbaik.
Sunderland / Mackinnon klasifikasi cedera saraf (Tabel 1-1)
cedera tingkat pertama
Saraf demyelinated, menghasilkan blok konduksi lokal.
Pengobatan nonoperative dan pemulihan selesai dalam waktu kurang lebih 12 minggu.
cedera tingkat dua
Beberapa serat saraf yang terganggu, tetapi Schwann sel lamina basal tetap utuh.
degenerasi Wallerian terjadi dengan tingkat dua dan luka-luka yang lebih tinggi.
tanda Tinel menunjukkan kerucut pertumbuhan maju.
Pengobatan nonoperative. pemulihan lengkap diharapkan pada bulan.
cedera tingkat ketiga
Beberapa daerah Schwann sel basal lamina terganggu dengan jaringan parut, sedangkan
perineurium tetap utuh.
pemulihan lengkap; beberapa serabut saraf tidak reinnervate target mereka.
Pengobatan biasanya nonoperative.
cedera keempat derajat
Kehilangan kelangsungan perineurium tersebut.
blok Scar semua pertumbuhan serat; sedikit atau tidak ada pemulihan saraf.
Pengobatan operatif.
cedera kelima derajat
saraf-benar transected.
epineurium terganggu.
Tidak ada pemulihan diharapkan tanpa manajemen operasi.
cedera keenam derajat
Kombinasi dari salah satu dari lima tingkat sebelumnya cedera.
Terjadi ketika beban diterapkan pada luka melebihi kekuatan garis jahitan dan matriks
sementara.
Paling sering terjadi pada 7 sampai 10 hari pasca operasi, dapat terjadi setiap saat dari hari 1
sampai lebih dari 20 hari setelah operasi.
EMG
Sunderland Seddon Cedera Prognosa Tinel fibrillations unit motor potensi
EMG, elektromiografi.
Bab 1 Tissue Cedera dan Perbaikan 9
faktor terkait
faktor Surgeon
Kesalahan teknis (penyebab paling umum untuk awal dehiscence fasia dalam beberapa
hari setelah operasi perut)
operasi darurat
faktor sistemik
usia lanjut
terapi kortikosteroid kronis
aku aku aku. malnutrisi
Terapi radiasi
kemoterapi
penyakit sistemik (jaundice, gagal ginjal, dan diabetes)
faktor lokal
lebam
* Seroma (penyebab paling umum dari akhir dehiscence kulit pasca operasi
berikut contouring tubuh pasca-bariatrik)
aku aku aku. Infeksi
Busung
ketegangan yang berlebihan (ketidakpatuhan dengan mengikuti pembatasan aktivitas)
Peningkatan intra-abdominal pressure (untuk penutupan perut)
vii. Sebelumnya luka dehiscence
Kegagalan luka kronis (Nonhealing luka)
Kegagalan untuk mencapai anatomi / integritas fungsional lebih dari 3 bulan
Diabetes, stasis vena, kehilangan jaringan iskemik, dan tekanan sakit yang etiologi umum
osteomyelitis yang mendasari, hidradenitis, atau gangrenosum pioderma
Kemungkinan ada untuk pengembangan karsinoma sel skuamosa (alias Marjolin ulkus) dalam
pengaturan luka kronis
derangements fisiologis terkait
Kelainan sitokin: Peningkatan IL-1, IL-6, TNF; menurun faktor pertumbuhan epidermal,
PDGF.
* Abnormal ECM dinamika: Peningkatan MMP, penurunan TIMPs
faktor terkait
faktor lokal
Infeksi
Terinfeksi benda asing (misalnya, hardware ortopedi)
aku aku aku. Iskemia (arteri insufisiensi atau tekanan-terkait)
insufisiensi vena (mengarah ke ekstravasasi protein, edema, dan penurunan difusi
oksigen)
* Terapi radiasi menyebabkan fibrosis pembuluh darah (relatif iskemia) dan
mengurangi potensi mitosis fibroblast (juga mempertimbangkan pos-tanggung
dari osteoradionekrosis tulang).
b. faktor sistemik
hipoksia
Merokok
Diabetes (mikrovaskuler dan penyakit makrovaskuler yang mengarah ke localischemia;
glikosilasi hemoglobin mengganggu pengiriman oksigen; fungsi neutrofil terganggu;
neuropati perifer)
Penyakit kronis
usia lanjut (disingkat fase inflamasi menyebabkan penurunan kekuatan penyembuhan)
malnutrisi
vitamin C
* Kolagen silang oleh hidroksilasi prolin dan lisin
* Kekurangan vitamin C menyebabkan "kudis": kekuatan tarik kolagen
Rendah mewujud dalam jaringan yang mengandung kolagen (kulit, gigi,
tulang, dan pembuluh darah) sebagai perdarahan (petechiae dan gusi bengkak),
kehilangan gigi, dan gangguan penyembuhan tulang.
* Folat dan vitamin B6 (Pyridoxine): sintesis DNA dan proliferasi sel
PENYEMBUHAN TULANG-patologis
Jenis patologi tulang penyembuhan
serikat tertunda: Ketika penyembuhan klinis tertunda luar expectedtime biasa dengan bukti
radiografi aktivitas osteosit tidak memadai dan pembentukan kalus kekurangan.
nonunion: Ketika tidak ada bukti healingbeyond klinis atau radiografi waktu penyembuhan
yang biasa, sering dengan luas seluler parut fibrosa dan jaringan antar-berpose di celah
(pseudoarthrosis).
Atrofi nonunion: Ditandai resorpsi tulang berakhir patah di situs tanpa kalus (intervensi
terapeutik mungkin melibatkan penyediaan fiksasi internal bersama dengan stimulus
osteoinduktif seperti cangkok tulang).
Hypertrophic nonunion: pembentukan kalus yang signifikan, tapi tidak ada bridging fraktur
(biasanya mengakibatkan kegagalan untuk memberikan fiksasi yang stabil).
Faktor merugikan penyembuhan tulang
faktor lokal: jaringan lunak naksir / rugi, interposisi jaringan lunak ke celah fraktur, fraktur
terbuka, patah tulang segmental, patah tulang artikular, infeksi, patologis frac-tulisan, luas
stripping jaringan lunak, pengurangan yang tidak memadai, tidak memadai immobili-lisasi,
fiksasi kaku dengan gap, gangguan fraktur , dan keterlambatan dalam pengobatan
Faktor sistemik: Anemia, malnutrisi, defisiensi vitamin D, hormonedeficiency pertumbuhan,
diabetes, merokok, NSAID, steroid, dan antikoagulan
PENYEMBUHAN TENDON-patologis
Imobilisasi setelah perbaikan tendon utama
penyembuhan ekstrinsik mendominasi dengan pembentukan adhesi selubung tendon.
Teratur fibril kolagen dan penurunan kekuatan perbaikan.
tendinosis berlebihan: kondisi yang menyakitkan yang dimulai dengan berulang microtrauma
totendon; ditandai dengan perubahan degeneratif di tendon.
Penuaan, sitokin inflamasi, dan iskemia yang dianggap faktor yang berkontribusi
Dapat dilihat dengan atau tanpa peradangan paratenon
pecah pasca operasi perbaikan tendon
Disebabkan oleh beban yang lebih besar yang dihadapi dari kekuatan perbaikan (repair paling lemah
antara hari 6 dan 18, puncak terjadinya di hari 10).
Miskin penyembuhan tendon karena gapping disebabkan oleh teknik bedah yang buruk
* Fluoroquinolones menghambat metabolisme tenocyte, mengurangi sel prolifera-tion dan
kolagen / sintesis matriks dan dapat menyebabkan pecahnya spontan tendon.
eksisi bedah
Memperhatikan teknik atraumatic, eksisi jaringan yang meradang, menghindari nidus untuk
peradangan (misalnya, rambut terjebak atau tidak perlu jahitan resorbable dalam), dan
penutupan bebas dari ketegangan.
Z-plasty penyusunan ulang jaringan untuk melepaskan kontraktur
Mungkin memerlukan cangkok atau flap rekonstruksi cakupan
Pecahan CO ablatif2 laser dapat membantu tambahan
II. keloid
Definisi: Luka yang abnormal penyembuhan endpoint dalam menanggapi trauma, inflam-masi, luka
bakar, atau operasi.
Mungkin mulai sebagai mengangkat, eritematosa, dan lesi gatal
* Berkembang ke massa memperbesar yang melampaui batas-aries asli dari luka.
tingkat yang lebih tinggi dari sintesis kolagen dibandingkan dengan bekas luka hipertrofik karena
sitokin fibrogenic diregulasi (TGF- isoform, PDGF, dan IGF-1) dan peningkatan jumlah reseptor
untuk sitokin ini yang berjarak fibroblas keloidal.
* Peningkatan proliferasi fibroblast
*Ketiadaan dari myofibroblasts dan penurunan kepadatan pembuluh darah incomparison
ke bekas luka hipertrofik.
Penurunan ekspresi MMP (yang menurunkan ECM)
Peningkatan kadar adenosin trifosfat dalam keloid
Etiologi
faktor utama
warna kulit lebih gelap
predisposisi genetik
Faktor kontribusi
Umur (puncak setelah pubertas)
Hormon (keloid memburuk selama masa pubertas dan kehamilan; menopause wanita
mengalami pelunakan dan mendatarkan keloid)
sejarah alam: Berkembang dari waktu ke waktu tanpa regresi signifikan atau quiescentphase
karakteristik histologis (Di bawah mikroskop cahaya, parut hipertrofik dan keloidare dibedakan)
serat tebal dan besar kolagen sembarangan dikemas erat bersama-sama
* Rasio Jauh lebih tinggi dari tipe I: kolagen tipe III (18: 1)
Pendekatan pengobatan: intervensi nonoperative dan operasi yang diperlukan, dan tingkat yang
sangat tinggi kambuh tetap (50% sampai 80%)
Nonoperative
perangkat tekanan (misalnya, klip tekanan untuk daun telinga)
Silikon terpal dan gel silikon topikal
injeksi kortikosteroid
Terapi radiasi
bedah
Memperhatikan teknik atraumatic, eksisi jaringan yang meradang, menghindari nidus untuk
peradangan (misalnya, rambut terjebak atau tidak perlu jahitan resorbable dalam), dan bebas
dari ketegangan penutupan
Pemotongan cangkok kulit tergantung pada ukuran lesi
Cutis Laxa
Cacat hasil sintesis kolagen di kulit hiperekstensibel
Bisa autosomal dominan, autosomal resesif, atau X-linked
Autosom dan varian X-linked memiliki manifestasi yang lebih umum: Pertumbuhan
keterbelakangan, displasia skeletal, dysmorphia wajah, emfisema, keterlibatan cardio-vascular,
hernia, dan berongga viskus diverticula
* Tidak kontraindikasi untuk operasi
Bekas luka biasanya melebar dari waktu ke waktu. Beberapa daerah, seperti punggung atau kaki, sangat
rentan terhadap bekas luka pelebaran.
Nikotin dalam bentuk apapun (merokok, patch) merusak penyembuhan luka secara signifikan karena efek
vasokonstriksi
Makrofag adalah sel penting dalam penyembuhan luka dan memulai faktor pertumbuhan cascade,
proliferasi fibroblast, dan pembentukan kolagen
Sebelum mempertimbangkan revisi bekas luka, minimal 1 tahun harus lulus untuk memungkinkan untuk
renovasi bekas luka lengkap
Bacaan Rekomendasi
Broughton G, Janis JE, Attinger CE. Ilmu dasar penyembuhan luka. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 Suppl):
12S-Isotop 34s. PMID: 16799372.
Garner WL, Rahban SR. bekas luka Fibroproliferative. Clin Plast Surg. 2003; 30 (1): 77-89. PMID: 12636218.
Maggi SP, Lowe JB 3, Mackinnon SE. Patofisiologi cedera saraf. Clin Plast Surg. 2003; 30 (2):
109-126. PMID: 12737347.
fibroblas
sel endotel
Monosit / Makrofag
keratinosit
neutrofil
trombosit
Ada / tidaknya
perubahan kulit kronis radiasi
Busung
Warna: rubor Dependent terhadap eritema
Indurasi / koleksi cairan focal
Pendarahan
benda asing
luka lain di daerah
Kondisi tidur luka
Lokasi: Evaluasi daerah untuk tekanan berlebih atau posisi tergantung
Kedalaman: Evaluasi untuk kerusakan struktur sekitarnya, termasuk darah ves-sels, saraf,
tulang, otot, dan jaringan subkutan
Karakteristik tidur luka
Jumlah jaringan granulasi terhadap eksudat fibrinous
Bau
sejarah toksoid tetanus Bersih, luka ringan Terkontaminasi atau luka besar
Calciphylaxis merupakan penyebab penting dari luka kronis pada pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir.
film Plain: Kaji patah tulang, ortopedi piring / sekrup, benda asing, andosteomyelitis
Computed tomography (CT): Kaji abses, sinus kronis, sejauh ofwound, dan struktur yang terlibat
Tiga fase tulang technetium scan: Penelitian radioaktif yang dirancang untuk indicateareas
metabolisme tulang yang abnormal atau renovasi.
Magnetic resonance imaging (MRI): Untuk mengevaluasi sejauh mana osteomyelitis, espe-cially
jika tulang belakang yang terlibat
indeks Ankle-brachial
>1.2: pembuluh kalsifikasi (misalnya diabetes)
0,9-1,2: Normal
0,5-0,9: arteri penyakit Mixed / vena
<0.5: stenosis kritis, klaudikasio gejala
<0.2: Iskemia dan gangren
angiography: Untuk mengevaluasi sejauh mana penyakit pembuluh darah
Jika ada bukti penyakit vaskular perifer yang signifikan, luka tidak harus debridement sampai
prosedur revaskularisasi lengkap untuk mengoptimalkan penyembuhan luka.
Pengecualian: Luka harus debridement tanpa memandang status vaskular jika ada tanda-
tanda infeksi yang jelas (misalnya, "basah" gangren supuratif).
Biopsi / budaya
Membantu menargetkan regimen antibiotik dan durasi.
Evaluasi untuk keganasan untuk luka nonhealing atipikal atau kronis.
Kuantifikasi koloni bakteri membantu dalam diagnosis dan dalam mengikuti pro-gression
pengobatan.
mengurangi beban biologis dengan menghapus komponen inflamasi luka, bio-film, jaringan
fibrinous, yang berisi mediator sitotoksik yang menghambat penyembuhan luka.
Mempromosikan penyembuhan luka dengan mengkonversi luka kronis menjadi luka akut untuk
mempromosikan migrasi keratinosit.
Eradicates biofilm dan mengurangi beban biologis pada luka dengan piring terkena atau benda
asing.
struktur vital (Misalnya, saraf, tendon, tulang, dan pembuluh) tidak boleh debridedwhenever
mungkin kecuali infeksi berat atau iskemia hadir.
debridement lengkap dengan irigasi dan penerapan appropriatedressing.
dressing
Tujuan
Melindungi luka dari lingkungan eksternal dan kekuatan mekanik.
Menyerap sekresi / menjaga lingkungan yang bersih.
mempromosikan granulasi pembentukan jaringan dan reepithelialization: Moist environ-ment
menyebabkan peningkatan pembentukan jaringan granulasi dan jaringan reepithelialization
dibandingkan dengan lingkungan kering.
Optimalkan kenyamanan pasien.
Jenis dressing
dressing Nonocclusive (Misalnya, kain kasa)
Permeabel untuk kedua partikel gas dan cairan
"Basah kering" ganti
Membiarkan kasa kering sebelum hasil penghapusan di mekanik debride-ment dari luka
selama setiap perubahan ganti.
Penghapusan kasa kering juga menciptakan keadaan pro-inflamasi ringan, yang dapat
menghambat penyembuhan luka.
kasa kasar memberikan debridement lebih besar dibandingkan dengan kasa halus.
"Basah basah" saus: Digunakan lebih terkena tendon, tulang, dan neurovascularstructures
untuk meminimalkan kekeringan.
dressing semioklusif (Misalnya, Tegaderm)
dressing lembar yang kedap cairan tetapi memungkinkan bagian dari molekul gas.
Biasanya digunakan untuk menutupi situs donor cangkok untuk menjaga daerah lembab.
Harus berhati-hati dalam menggunakan pada bidang tipis / kulit rapuh.
Tidak boleh digunakan pada luka yang terkontaminasi.
dressing oklusif
hydrogel (Misalnya, Aquasorb dan Hydrosorb)
Terdiri dari polisakarida kompleks, non-adhesif
Gunakan pada luka dengan ringan, daerah dangkal eksudatif dan luka menyakitkan.
Rehydrate luka dan memelihara independen kelembaban dari kelembaban yang secara
inheren hadir dalam luka.
Dapat digunakan di tempat tidur luka yang terinfeksi.
Hydrocolloids (Misalnya, Duoderm)
Datang di paste, bentuk bubuk, dan lembaran
Sepenuhnya perekat, serap minimal
tidak dapat digunakan dalam luka yang terinfeksi
Menginduksi debridement autolytic dalam luka
Gunakan di ringan, luka dangkal eksudatif
LUKABEDAH
Klasifikasi luka bedah
Bersih (kelas I): Nontraumatic, tidak ada masuk ke pernafasan, gastrointestinal (GI), urogenital
(GU) sistem sebelum insisi, tidak ada istirahat dalam teknik steril (<risiko 2% dari infeksi).
Bersih terkontaminasi (kelas II): Nontraumatic, istirahat kecil dalam steril tech-nique, masuk ke
GU, GI, dan / atau saluran pernafasan, tetapi tanpa tumpahan signifikan (<risiko 10% infeksi).
Terkontaminasi (kelas III): Trauma, mungkin termasuk entri kotor dan spillagefrom GI atau
sistem GU, melibatkan terlalu terinfeksi jaringan / cairan (~ 20% risiko infeksi).
Kotor (kelas IV): Trauma, kotor luka, jaringan devitalized signifikan, fecal tikar-ter, benda asing,
bukti viskus berlubang, dan peradangan (risiko 40% infeksi).
biopsi eksisi dan insisional harus selalu berorientasi longitudinal untuk mencegah kemudian
morbiditas dan kompleksitas jika reseksi dan rekonstruksi tambahan diperlukan (misalnya,
sarkoma).
sayatan tangan.
Mid-aksial atau zigzag volar (Bruner) sayatan lebih disukai untuk mendekati digit volarly.
S-berbentuk, berbentuk C, atau sayatan lengkung lebih disukai untuk mendekati bagian
punggung digit.
Arah dan panjang sayatan
Langer garis ketegangan (garis-garis ketegangan kulit santai): Sayatan yang ableto
direncanakan harus dibuat sejajar dengan garis-garis ketegangan kulit santai.
teknik bedah
Meminimalkan kerusakan pada kulit tepi dengan teknik atraumatic
Debridement bahan nekrotik atau asing
Penutupan ketegangan-bebas
Luka tepi eversi
Penempatan jahitan yang seharusnya tidak meninggalkan bekas jahitan permanen
penghapusan Prompt jahitan
Nominal: 5 sampai 7 hari
Tangan / kaki: 10 sampai 14 hari
Trunk / payudara: 7 sampai 10 hari
Jenis penutupan
penutupan primer: Jaringan yang reapproximated (menggunakan jahitan, staples, dll) pada presentasi
ini-esensial.
Tepi harus berada di bawah ketegangan minimal
Luka tidak dapat terinfeksi
jumlah bakteri >105 CFU / g jaringan sembuh sangat buruk tanpa debridement.
Terserap usus Plain: enzim Mediated Monofilamen (natural) 5-7 d Terdiri dari sapi usus submukosa / serosa.
Dapat digunakan sebagai jahitan penutupan kulit karena
hidrolisis dalam 60 d larut
cepat dengan jaringan parut minimal
gut chromic Monofilamen (natural) 14 d Sering digunakan untuk sayatan tangan palmar dan tidak
membutuhkan penghapusan
Asam polyglycolic (Vicryl): Braided (sintetis) 2-3 wk Sering digunakan untuk kulit aposisi
diserap dalam waktu 90 d
Polydioxanone (PDS): Monofilamen (sintetis) 4 minggu Dapat digunakan untuk kulit aposisi atau untuk
benar-benar diserap di 6 mo penutupan subkutikular
Polycaprone glycolide Monofilamen (sintetis) 3 minggu Dapat digunakan untuk kulit aposisi atau untuk
(Monocryl): benar-benar penutupan subkutikular
diserap dalam 3 mo
Polyglyconate (Maxon) Braided (sintetis) 4 minggu
Non- Nilon Monofilamen (sintetis) Memiliki koefisien gesek yang rendah, minimal reaktif,
mempertahankan kekuatan tarik> 2 y. Kebanyakan pada
terserap umumnya
digunakan secara eksternal untuk penutupan kulit, tetapi
juga dapat
digunakan secara internal (misalnya, operasi hidung dan
otoplasty).
Polypropylene (prolene) Monofilamen (sintetis) Digunakan untuk menjahit anastomosis pembuluh darah, kulit
penutupan wajah
Bab 2 Teknik bedah dan Manajemen Luka 21
kaset bedah. Steristrips: Dapat digunakan bersamaan dengan jahitan atau sendirian jika theclosure
benar-benar bebas ketegangan.
SEBUAH B C
D E F
G H
Gambar 2-2. SEBUAH:Sederhana closure.B terputus: vertikal Interrupted kasur pattern.C: pola kasur
Interruptedhorizontal. D: Menjalankan subkutikular (intracuticular) jahitan. E: Half-dimakamkan kasur
horizontal (berlaku di sudut-sudut). F: Simple running ( "over-dan-over") jahitan. G: dijepit penutupan. H:
Steristrips (pita perekat).
PEARLS
salep antibiotik (misalnya, Bacitracin) hanya harus digunakan selama 2 sampai 3 hari sebagai pasien dapat
mengembangkan hipersensitivitas dan ruam yang mungkin keliru untuk selulitis / infeksi jika digunakan
untuk jangka waktu yang lama.
jahitan diserap harus digunakan pada anak-anak bila memungkinkan, atau ketika penghapusan jahitan
diantisipasi akan sulit atau dapat mengganggu penutupan.
Luka harus diperiksa secara berkala, dan luka yang gagal untuk menyembuhkan atau meningkatkan selama
beberapa minggu harus ditinjau kembali untuk hambatan potensial untuk penyembuhan seperti tidak
pantas dressing, adanya infeksi atau keganasan, perlu untuk debridement tambahan, dan perlu untuk
rekonstruksi lebih kompleks ( graft atau cakupan penutup).
Bacaan Rekomendasi
Leach J. penanganan yang tepat dari jaringan lunak pada fase akut. Facial Plast Surg. 2001; 17 (4): 227-238.
PMID: 11735055.
Penyanyi AJ, Quinn JV, Hollander JE. The cyanoacrylate perekat kulit topikal. Am J Emerg Med. 2008; 26
(4): 490-496. PMID: 18410821.
Ueno C, berburu TK, Hopf HW. Menggunakan fisiologi untuk meningkatkan hasil luka operasi. Plast
ReconstructSurg. 2006; 117 (7 Suppl): 59s-71s. PMID: 16799375.
INFORMASI UMUM
Tidak seperti flaps, cangkok tidak membawa suplai darah independen untuk tempat tidur penerima
* Autograft: Dari individu yang sama
* Allograft: Dari individu lain dari spesies yang sama (alias homograft / mayat graft)
* Xenograft: Dari spesies lain (alias heterograft)
Kulit, dermis, lemak, tulang, tendon, tulang rawan, saraf, fasia, atau kombinasi dari jaringan dapat
ditransfer sebagai cangkok
ANATOMI
Kulit: Terdiri dari epidermis dan dermis
Epidermis: 5% dari ketebalan kulit
Dermis: 95% dari ketebalan kulit, mengandung kelenjar sebaceous
Subkutan lemak: Mendalam untuk dermis, mengandung folikel rambut dan kelenjar keringat
EVALUASI
Sejarah: status gizi, umur,kondisi komorbiditas, status merokok, anticipatedcompliance
pemeriksaan fisik
Situs penerima harus dinilai untuk beban potensi bakteri, bloodsupply, adanya jaringan
devitalized, dan struktur vital terkena.
ketersediaan donor
* Lakukan kultur jaringan situs penerima jika sejarah atau kekhawatiran untuk infeksi
(jumlah <105 CFU / g jaringan untuk sebagian patogen diperlukan sebelum grafting).
Termasuk epidermis dan bagian dari Termasuk epidermis dan dermis seluruh
dermis yang lebih kuat (lebih mudah Kurang kuat, membutuhkan kondisi penerima
take) lebih optimal untuk bertahan hidup
kontraksi primer / situs Donor kurang sekunder
sekunder kontraksi lebih besar / situs Donor lebih besar biasanya ditutup terutama
utama kurang menyembuhkan oleh
reepithelialization, Kurang kuantitas yang tersedia, sehingga
reharvesting setelah penyembuhan penggunaan terbatas
mungkin kuantitas yang lebih besar yang lebih kecil, kosmetik / luka fungsional sensitif
tersedia, sehingga digunakan untuk pertumbuhan rambut melalui cangkok mungkin
melapisi luka yang lebih besar (pertumbuhan
pertumbuhan rambut melalui cangkok tidak mengasumsikan karakteristik situs donor)
mungkin
kemampuan untuk tumbuh pada pasien
kemampuan terbatas untuk tumbuh pada pasien pediatrik Mempertahankan
pediatrik
Hal ini dimungkinkan untuk reharvest kulit di tempat yang sama setelah situs donor sembuh;
kembali adalah situs terbaik untuk reharvesting.
Dapat menggunakan pembesaran untuk meratakan keluar daerah panen serta menurunkan
kehilangan darah dari situs donor.
Teknik
Harvest Pilihan teknik: tangan Gratis pisau, gendang dermatom, ber atau listrik-driven
dermatom (metode yang paling umum).
Kebanyakan cangkok adalah 12 / 1.000 untuk 18 / 1.000 inci tebal (bayi, lansia, dan pasien
immunocompromised mungkin memiliki kulit tipis, sehingga harus mempertimbangkan
pasien dan penerima situs kebutuhan ketika memilih ketebalan).
minyak mineral diterapkan ke situs donor untuk mempersiapkan panen
Menyatu dibandingkan cangkok sheet
cangkok menyatu
Meningkatkan luas permukaan graft sekaligus mengurangi luas panen
Meningkatkan kontur cangkok atas permukaan yang tidak teratur
Memungkinkan untuk drainase eksudat dan darah
Meningkatkan kontraksi sekunder (mungkin diinginkan di beberapa lokasi, tetapi
harus dihindari selama sendi dan wajah); 1,5: 1 meshing ini paling sering digunakan
untuk memungkinkan egress cairan atau darah
Sheet (unmeshed) cangkok:
Memberikan manfaat estetika yang unggul
digunakan di wajah dan tangan
mungkin perlu pie pengerasan kulit (lubang kecil) tergantung pada ukuran graft
untuk memungkinkan egress cairan atau darah
aku aku aku. Semakin besar meshing, semakin buruk hasil estetika, meskipun antar-stices
akan mengisi dari waktu ke waktu
Bahkan jika Anda jala korupsi, lebih baik jika Anda tidak menyebar keluar secara luas
untuk mengurangi kontraksi dan untuk meningkatkan hasil estetika
perawatan situs donor
Pilihan: dressing oklusif (misalnya, Duoderm), dressing semioklusif (misalnya, Tegaderm),
dan dressing semiopen (misalnya, Xeroform dan Mepilex)
* Dressing semioklusif mendorong reepithelialization lebih cepat, paling menyakitkan,
hampir bebas perawatan, dan menjaga luka lembab.
dressing Semiopen handal tetapi membutuhkan pengeringan sehari-hari.
Perhatikan infeksi yang dapat mengkonversi luka situs donor dari partial- cedera ketebalan
penuh.
FTSGs (Tabel 3-1)
* Mengandung epidermis dan dermis secara keseluruhan dan karena itu mengalami
kontraksi lebih utama tetapi kontraksi kurang sekunder dari STSGs.
indikasi: Terbatas untuk luka kecil, tidak terkontaminasi dan baik-vascularized, umumnya lebih
disukai di situs kosmetik atau fungsional sensitif (misalnya, sendi,
26 Michigan Manual Bedah Plastik
tangan, dan wajah); lebih ketika pertandingan warna, ketebalan, dan ketahanan terhadap
kontraksi adalah kualitas penting.
Membutuhkan tidur penerima vascularized lebih baik karena ketebalan graft.
pemilihan lokasi donor
Harus mencolok dan mudah ditutup terutama.
Tekstur, ketebalan, pigmentasi, dan ada / tidaknya rambut impor-tant dalam seleksi.
situs umum panen: preauricular, supraklavikula, situs dahi untuk kepala dan leher penerima
situs; pangkal paha, perut bagian bawah, dan lengan medial untuk situs tangan penerima.
Teknik
persiapan lokasi penerima adalah sama dengan aplikasi STSG (lihat di atas).
Panen FTSGs biasanya dilakukan dalam bentuk elips untuk memfasilitasi penutupan primer
dari situs donor.
defatting agresif kulit donor penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup awal.
Situs penerima: Guling berpakaian diterapkan seperti pada STSG (lihat di atas)
ekspansi jaringan perut bagian bawah atau selangkangan sebelum FTSGs dapat digunakan
untuk memungkinkan penutupan primer panen korupsi yang lebih besar.
Kulit kelangsungan hidup graft dan penyembuhan
1. * imbibisi (24 sampai 48 jam): imbibisi Plasma (difusi) survival cangkok kulit responsiblefor
sampai angiogenesis terjadi cangkok tipis lebih mungkin untuk bertahan hidup.
2. * Inosculation (48 sampai 72 jam): Proses kapiler bergabung antara skingraft dan tidur
penerima.
3. Revaskularisasi (4 sampai 7 hari): Ingrowth kapiler ke graft
4. kontraksi Primer
Sebuah. Terjadi pada saat graft panen / aplikasi b. Karena
serat elastin di dermis
c. Lebih besar di FTSGs (>40%) dibandingkan dengan STSGs (<20%)
5. Secondary kontraksi. Terjadi
setelah graft take
b. Selama fase penyembuhan graft lebih dari 6 sampai 18 bulan
c. lebih besar di STSGs
d. komponen kulit dari FTSGs menekan kegiatan myofibroblast respon-jawab untuk kontraksi
sekunder
6. Regenerasi pelengkap dermal
Sebuah. Lebih mungkin untuk menumbuhkan di cangkok lebih tebal
b. Berkeringat mengasumsikan karakteristik situs penerima ketika kelenjar yang reinnervated
c. kelenjar sebaceous mempertahankan karakteristik dari situs donor
7. reinnervasi
Sebuah. Mulai 2 sampai 4 minggu setelah okulasi
b. Proses membutuhkan waktu beberapa bulan untuk tahun
Mengasumsikan karakteristik situs penerima
Reinnervasi lengkap dan beberapa derajat sensasi menurun akan bertahan
STSGs kembali sensasi lebih cepat, tapi FTSGs kembali lebih lengkap dalam-elevasi.
f. Nyeri kembali pertama, kemudian sentuh, maka suhu.
8. Pertumbuhan rambut: Mengasumsikan karakteristik situs donor, tetapi hanya memiliki
potensi toreturn setelah FTSGs.
9. Pigmentasi
Sebuah. Lebih diprediksi di FTSGs
b. hiperpigmentasi permanen mungkin akibat dari paparan sinar matahari awal beforefull
pematangan.
Potensi pertumbuhan: STSGs telah kemampuan untuk tumbuh pada pasien anak terbatas,
FTSGs memiliki potensi untuk tumbuh.
komplikasi cangkok kulit
1. kegagalan graft (karena hematoma, seroma, infeksi, fiksasi graft miskin, dan merokok)
2. perubahan pigmen (situs donor dan penerima), kontraksi bekas luka, hipertropi
jaringan parut, dan ketidakstabilan graft
cangkok tulang
A. Klasifikasi
dengan komposisi (Tabel 3-2)
kortikal: Terdiri dari keropos; tulang pipih; terutama digunakan untuk sup-port cacat tulang
besar; lebih osteogenesis.
* kanselus
Terdiri dari berpori, tulang trabekular
Digunakan untuk merangsang penyembuhan / tulang ingrowth
aku aku aku. menjembatani cacat kecil, meningkatkan curah
Menawarkan sedikit dukungan struktural, mudah direnovasi
Lebih osteoinduktif dan osteokonduktif (lihat di bawah) dan lebih cepat
revascularized dari cangkok tulang kortikal
Corticocancellous: Secara teoritis memberikan manfaat baik
Dengan pasokan vaskular
Nonvascularized: Memberikan perancah dan template untuk pembuluh darah dan cel-lular
ingrowth; ingrowth akhirnya resorbs dan menggantikan graft (merayap substitusi atau
osteoconduction).
Pedicled vascularized: Cangkok tulang ditransfer pada pedikel vaskular.
Gratis vascularized: Transfer segmen yang besar dari tulang, meningkatkan penyembuhan
situs atrecipient, mempertahankan pertumbuhan epifisis.
dengan asal
autograft: potensi penyembuhan yang maksimal, meningkatkan waktu bedah, tidak ada
transmisi ofviral risiko
allograft
Dari sumber kadaver
Tersedia, menghindari situs donor morbiditas, peningkatan waktu untuk incor-poration
karena imunogenisitas
allografts beku-kering memiliki ketersediaan tinggi, imunogenisitas rendah, dan risiko yang
lebih rendah transfer penyakit dibandingkan dengan allograft segar-beku
pengganti tulang graft: Semua memiliki integritas struktural minimal (misalnya, protein
bonemorphogenic [BMP])
indikasi
Mempromosikan dan meningkatkan penyembuhan: Delayed union, nonunion, osteotomies, atau
situs lain dari potensi penyembuhan miskin
Menjembatani cacat tulang: Isi cacat kortikal (patah tulang dihaluskan dan eksisi tumor),
memberikan kontinuitas
Mengisi rongga: Dalam kasus kista, tumor, atau penghapusan sequestrum
Arthrodesis: Penggantian sendi asli dengan cangkok tulang
Memberikan dukungan struktural untuk perangkat ditanamkan
situs donor: Seleksi tergantung pada jumlah, jenis, vaskularisasi tulang yang diinginkan, donor
situs morbiditas, dan karakteristik pasien
Tulang pangkal paha: Besar kanselus kuantitas dan tulang corticocancellous; batin atau
keduanya tablesof iliac crest dapat dipanen dengan tulang cancellous tambahan yang tersedia
dengan kuretase; graft vascularized berdasarkan mendalam arteri iliaka sirkumfleksa dapat
digunakan
Gunakan osteotome untuk mengangkat tulang rawan topi unggul anterior, spina iliaka
superior berasal dari aspek lateral iliac rim.
Keuntungan: defisit estetika kecil, terbatasnya penggunaan tulang kortikal pada pasien
<berusia 10 tahun karena osifikasi tidak lengkap.
Kerugian: Donor situs nyeri
Tengkorak (Sepanjang asal otot temporalis jika mungkin di mana calvariumthickest): kuantitas
besar tulang kortikal (tabel luar yang digunakan pada orang dewasa; kedua tabel dalam dan luar
digunakan pada anak-anak karena potensi osteogenik dari dura)
Keuntungan: Rendah resorpsi graft, morbiditas donor rendah, dan hasilnya estetika yang
baik.
Kekurangan: Kerapuhan, cangkok tulang yang lebih besar memerlukan kraniotomi formal.
Rusuk (11 dan 12): tulang kortikal yang lebih berpori dan lunak thangraft dari sumber lain.
Keuntungan: lunak, dapat terbelah dua
Kekurangan: fiksasi Sulit karena porositas
Tulang betis: Pedicled atau cangkok gratis berdasarkan peroneal arteri dan vena comitantes;
menjembatani cacat pada tulang panjang. Penting untuk meninggalkan manset fibula proksimal
proksimal dan distal.
Keuntungan: Baik panjang graft, pedikel panjang, dan sedikit defisit fungsional
Kekurangan: Ukuran Terbatas
situs lain: radius distal, ulna proksimal tulang kortikal dan kanselus
Pemanenan dan situs penerima kiat persiapan
Meminimalkan waktu antara panen dan penempatan
Graft harus disimpan dibungkus spons berlumuran darah
Gunakan irigasi berlebihan selama menggergaji dan pengeboran untuk mengurangi kerusakan
mekanis dan termal ke tulang.
tepi tulang pada situs penerima harus disegarkan pendarahan tepi untuk memastikan potensi
revaskularisasi korupsi.
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
* Osteoconduction: Perancah atau template fungsi bahwa cangkok memberikan toallow
ingrowth kapiler, sel osteoprogenitor, dan komponen matriks dari jaringan host. (Contoh: Non
vascularized tulang graft)
* Osteoinduction: Faktor pertumbuhan (BMP) hadir dalam sel inang induk graft
merekrut untuk membentuk sel-sel tulang yang memproduksi (osteoblas). (Contoh: tulang
kanselus)
* Osteogenesis: Produksi tulang baru oleh sel-sel di graft yang survivetransplantation.
(Contoh: vaskularisasi cangkok tulang)
cangkok tulang costochondral mempertahankan kemampuan untuk tumbuh dan dapat tumbuh
berlebihan.
VI. Cartilage cangkok
klasifikasi
Dengan karakteristik matriks
tulang rawan hialin: Trakea, laring, septum nasal, ala hidung, dan tulang rusuk;
menawarkan dukungan melalui kekakuan
tulang rawan elastis: telinga eksternal, meatus auditorius eksternal, tuba eustachius, dan
epiglotis; lebih lunak, elastis, lebih tahan terhadap diulang lentur dari tulang rawan hialin
fibrocartilage: simfisis pubis, disk intervertebralis, sisipan andtendinous ligamen; tahan
tarik dan kekuatan tekan; tidak memiliki fleksibilitas
dengan sumber
autogenous: sumber utama dan disukai
Homolog (kadaver): Menghasilkan respon imun yang relatif kecil (kondrosit dikelilingi
oleh matriks ekstraselular reaktif); beku-kering / diawetkan tulang rawan mengurangi
perpindahan peradangan / penyakit lebih lanjut; lebih penyerapan dibandingkan dengan
tulang rawan autogenous
indikasi
dukungan struktural dan pembesaran: Telinga rekonstruksi, kelopak mata dan dukungan trakea
Kontur deformitas: Koreksi hidung deformitas (misalnya, hidung pelana) dan puting terbalik,
alternatif untuk cangkok tulang di cacat kontur wajah
perbaikan bersama dan resurfacing: Spacer di sendi temporomandibular (TMJ) perbaikan, isi
cacat pada tulang rawan artikular
situs donor
Telinga (concha): Sumber tulang rawan elastis, memiliki kelengkungan alami, digunakan
dukungan foreyelid dan rekonstruksi puting, TMJ, dan perbaikan lantai orbital
Keuntungan: Mudah diakses, berlimpah
Kekurangan: Lengkung tidak selalu diinginkan
septum hidung: Lurus, kaku, sumber tulang rawan hialin, digunakan untuk hidung atau
rekonstruksi lowereyelid
Keuntungan: Mudah diakses
Kekurangan: ketersediaan terbatas, hasil overresection di deformitas pelana-hidung
kartilago kosta: sumber berlimpah tulang rawan hialin, digunakan untuk reconstruc-tions
membutuhkan sejumlah besar tulang rawan (Total rekonstruksi auricular, rekonstruksi tra-
cheal)
Keuntungan: Besar kuantitas bahan cangkok, handal, dan situs penerima jauh
memungkinkan pendekatan panen dua tim
Kekurangan: Cenderung warp dengan waktu, situs donor morbiditas (pneumotho-rax dan
nyeri)
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
Kondrosit dan matriks ekstraselular bertahan dan mempertahankan karakteristik tulang rawan
Bertahan oleh osmosis dari situs penerima baik-vascularized (avaskular)
reaksi inflamasi terbatas dengan sedikit graft resorpsi (<20% di autografts)
Membutuhkan cakupan untuk mencegah pengeringan dan infeksi
Scoring memungkinkan graft untuk dibentuk (membungkuk jauh dari sisi mencetak)
ukiran simetris, stabilisasi K-kawat, panen tanpa perichondrium, membuat pusat daripada luka
perifer, dan menunggu setidaknya 30 menit setelah ukiran sebelum penempatan di situs
penerima dapat digunakan untuk mengurangi warping
Bacaan Rekomendasi
Coleman SR. augmentation wajah dengan mencangkok lemak struktural. Clin Plast Surg. 2006; 33 (4): 567-
577. PMID: 17085224.
Hallock GG, Morris SF. cangkok kulit dan penutup lokal. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 5e-22e. PMID:
21200192.
Anatomi
definisi
Flap: Segmen jaringan yang ditransfer dengan pasokan sendiri darah (di con-trast untuk graft,
yang revascularized dari tempat tidur penerima).
Gagang bunga: Basis flap yang berisi suplai darah.
Pedicled penutup: Tetap melekat pasokan vaskular asli
Gratis penutup: Fully terlepas dari pasokan pembuluh darah dan menghubungkan kembali ke
kapal penerima menggunakan teknik mikrovaskular.
klasifikasi Flap
Suplai darah
pola acak penutup: Dibesarkan tanpa memperhatikan suplai darah bernama, mengandalkan
aliran darah melalui pleksus subdermal (. Gambar 4-1).
flaps aksial: Dibesarkan di dominan (bernama) arteri pasokan berjalan sepanjang sumbu
panjang.
Perforator penutup: pasokan darah dari perforator dari kapal makan dominan.
Sebaliknya flaps aliran: pasokan dominan dibagi, sayap kiri untuk bertahan hidup utuh
pembuluh distal berdasarkan yang membentuk koneksi ke sistem suplai darah lain.
tempat
tutup lokal: Saham sisi dengan cacat
tutup Regional: Di daerah yang sama dari tubuh sebagai cacat, namun tidak berbagi marjin
cacat.
tutup jauh: Tidak di wilayah cacat, terletak di bagian tubuh yang berbeda
Metode transfer
Kemajuan
pengangkutan
Rotasi
Interpolasi
Jumping
Bebas
komposisi jaringan
lipatan kulit
Fasia / fasciocutaneous penutup
Muscle / musculocutaneous penutup
Tulang / osteocutaneous / osteomusculocutaneous penutup
penutup omentum
Angiosomes
Definisi: Unit Composite kulit dan struktur yang lebih dalam antara kulit dan tulang dipasok
oleh kapal sumber.
luas permukaan seluruh tubuh terdiri dari angiosomes.
Mayoritas flaps mencakup lebih dari dua angiosomes.
angiosomes tetangga bisa dihubungkan dengan anastomosis arteri benar atau oleh kapal choke
(dikurangi anastomosis kaliber) yang melebarkan bawah circum-sikap tertentu, seperti penutup
delay (lihat di bawah).
Koneksi antara angiosomes menjelaskan bagaimana flaps dapat mendukung lebih dari satu
daerah angiosome dalam kondisi tertentu.
JARINGAN
TRANSFER
JARINGAN DAERAH
TRANSFER
JARINGAN LOKAL
TRANSFER
CANGKOK KULIT
DIRECT (PRIMARY)
JARINGAN PENUTUPAN
penutup Regional
tutup jauh
free flap
lift rekonstruksi
Seringkali solusi terbaik adalah tidak sederhana
Opsi yang dipilih yang akan memberikan yang terbaik estetika pasien dan hasil fungsional,
sering membutuhkan "melompat" di tangga (misalnya, free flap mungkin yang terbaik pilihan
pertama jika hasilnya superior tak tertandingi oleh pilihan lain, bahkan jika pilihan sederhana
juga dapat digunakan ).
Pada kenyataannya, ini adalah metode di mana pilihan flap biasanya dilakukan.
Pertimbangan pemilihan Flap
1. Tujuan intervensi
2. Bentuk, kontur, dan kebutuhan struktural rekonstruksi
3. Lokasi cacat
4. Ukuran defek
5. Terkena dan struktur yang mendasari
6. Kelangsungan hidup jaringan di sekitarnya (misalnya, radiasi sebelumnya, penyakit pembuluh
darah, tissuenecrosis)
7. situs donor yang tersedia
8. Efek pada situs donor: Morbiditas, cacat sekunder, distorsi terdekat struc-tulisan (terutama
penting di wajah)
9. panjang gagang bunga dan kaliber
permintaan teknis
harapan pasien
komorbiditas pasien
risiko diantisipasi komplikasi (infeksi, akan menyembuhkan komplikasi, dll)
Biaya perawatan
flaps kulit
indikasi
Rekonstruksi cacat lokal dengan sama, jaringan yang berdekatan
Perlu untuk cakupan kulit ketebalan penuh dari jaringan relatif kurang vascularized (misalnya,
cakupan tulang, tendon tanpa periosteum / paratenon utuh) yang cangkok kulit tidak cukup
Suplai darah: Tergantung pada pasokan darah dari pleksus fasia (kecuali randompattern)
C
Gambar 4-3. SEBUAH:Tunggal pedicled kemajuan tutup dengan Burow triangles.B: V-Y
advancementflap. C: Rotasi kemajuan penutup. (Lanjutan)
sisi kedua flap adalah garis yang sejajar dengan dan panjang yang sama seperti
anggota tubuh terdekat flap.
Empat flaps dapat dirancang di sekitar sisi cacat, desain tutup dipilih dengan
mobilitas kulit terbaik dan penempatan bekas luka.
Dufourmentel penutup
Variasi flap rhomboid
Digunakan untuk cacat rhomboid-seperti dengan sudut selain klasik 60 dan 120
derajat.
sisi pertama flap adalah sama panjang cacat, ditarik pada sudut setengah jalan
antara garis memanjang dari diagonal pendek dan garis memanjang dari sisi cacat.
sisi kedua flap sejajar dengan panjang diagonal dari cacat panjang yang sama
dengan cacat.
bilobed penutup
Transposisi dua flaps dengan dasar umum
* Dua flaps mengangkat 45 sampai 50 derajat di sebelah cacat
(Total arc gerakan harus dibatasi 90 sampai 100 derajat)
penutup pertama mengisi defek primer, tutup kedua mengisi situs donor flap
pertama, dan situs penutup donor kedua ditutup terutama.
Berguna untuk cacat hidung di mana situs yang cacat (nasal tip) tidak memiliki
kelemahan untuk penutupan primer, tetapi situs donor flap kedua (dorsum nasal)
memiliki kelemahan yang cukup untuk penutupan.
Z-plasty (Gambar. 4-4A)
Transposisi dua flaps segitiga yang berdekatan dan lawan
Digunakan untuk memperpanjang kontraktur bekas luka, mengubah arah bekas
luka, putus bekas luka, rilis epicanthal lipatan atau band konstriksi.
Bergerak jaringan lateral yang masuk dari kedua arah untuk meningkatkan panjang
jaringan longitudinal (Tabel 4-1) dengan mengorbankan lebar.
desain klasik: segmen Tengah dengan anggota badan berorientasi pada 60 derajat
(meskipun bisa 30 sampai 90 derajat); tiga baris yang sama panjang; segmen sentral
berorientasi sepanjang arah memanjang-ing diinginkan (misalnya, dalam arah yang
sama seperti bekas luka yang akan dirilis).
SEBUAH
60
30 45
* Tabel 4-1 Angles Z-plasty dan Gain Teoritis di Panjang Central Limb
30 25
45 50
60 75
75 100
90 120
Gambar 4- 5. Mathes dan Nahai klasifikasi flaps fasciocutaneous. Tipe A: cutaneousperforator langsung;
Tipe B: perforator septocutaneous; Jenis C: perforator musculocutaneous.
desain Flap
Flaps termasuk fasia profunda, menggabungkan kaya pleksus fasia vaskular yang mencapai
kulit melalui perforator langsung atau tidak langsung.
Tipe A dan B pedikel relatif konstan di lokasi; Jenis C pedikel memiliki lebih variabilitas di
lokasi
Gagang bunga dapat diperpanjang dengan menelusuri perforator kembali ke kapal sumber.
Fasia-satunya mengepakkan menguntungkan karena situs donor dapat ditutup terutama; flaps
fas-ciocutaneous mungkin atau mungkin tidak memerlukan cangkok kulit untuk menutup situs
donor.
flaps fasciocutaneous pekerja keras (Tabel 4-2)
flaps otot V.
Otot dapat ditransfer sendiri (penutup otot) atau dengan melapisi kulit (musculocu-spontan penutup)
indikasi
flaps otot berguna ketika rekonstruksi bulkier diperlukan.
Pemberantasan ruang mati
Perlu untuk jaringan dengan suplai darah yang kuat karena risiko infeksi atau miskin per-fusion.
Jenis V: Satu dominan pedikel dan segmental sekunder pedikel; flapcan bertahan di pedikel
segmental saja (misalnya, latissimus dorsi, pektoralis mayor)
desain Flap
Pulau kulit dirancang untuk menyertakan perforator kulit yang timbul dari sumber arteri.
perforator musculocutaneous biasanya terletak dekat masuknya dominan pedi-cle ke hilus otot.
Seluruh atau sebagian dari otot dapat digunakan sebagai flap.
Maksimum
(C) 2015
Nama Kelas Arc rotasi (pedicled) Ukuran (cm) Gagang bunga saraf sensorik
Pinggul, paha, selangkangan, perut Lateral sirkumfleksa femoralis Lateral kulit femoralis
Wolters Kluwer. Seluruh hak cipta.
18 25
Anterolateral penutup paha ketik C bagian bawah, (Turun cabang)
kerampang 25 10 Dangkal iliac sirkumfleks kulit lateral T12
selangkangan penutup Tipe A dinding perut, perineum, tangan,
lengan bawah 15 8 Posterior agunan radial posterior brachial
Lateral lengan penutup Tipe B Anterior, bahu posterior yg berhubung dgn kulit
18 8 posterior interosseus Medial dan dorsal
Posterior interosseus penutup Tipe B Siku, antecubital fossa, proksimal kulit antebrachial
lengan volar 10 40 radial Medial dan lateral
Radial lengan bawah penutup Tipe B Anterior, lengan posterior, siku, kulit antebrachial
lengan atas 8 12 Median sural dangkal (melalui Sural
Kaki, tumit, pergelangan kaki, lebih perforator peroneal)
penutup sural terbalik Tipe A rendah sepertiga
20 7 scapular sirkumfleks Interkostalis (3-5)
kaki bagian bawah
(Melintang dan menurun
Scapular / parascapular penutup Tipe B Bahu, ketiak, dinding dada
cabang, masing-masing)
12 9 temporalis superfisial Auriculotemporal
Temporoparietal fascia penutup Tipe A Telinga, wajah ipsilateral, dasar mulut
Bab 4 Flaps 41
Gambar 4 -6. Mathes dan Nahai klasifikasi flaps musculocutaneous. (Dari Berger RA, Weiss AC, eds Bedah
Tangan Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2004.)
Mungkin juga termasuk tulang, saraf motorik, atau saraf sensorik dalam transfer (tergantung
pada otot donor).
fungsional otot dikorbankan, sehingga morbiditas donor harus diperhatikan whenselecting
penutup.
flaps musculocutaneous pekerja keras (Tabel 4-3)
rektus Tipe III Anterior thorax, 25 6 Superior dan inferior Sup: internal yang tak satupun S: interkostalis
abdominis epigastrium mammae (7-12)
penutup batang rendah, Inf: iliac eksternal M: interkostalis
pangkal paha, (7-12)
perineum
8 28 1. Prox 2 cabang Segmental bercabang S: none
Menengah ke bawah arteri pasca-tibialis pasca-tibialis M: posterior
soleus penutup Tipe II 1/3
2. Prox 2 cabang tibialis, medial
kaki berhubungan
20 8 dgn tempat di
arteri peroneal bawah lutut
trapezius penutup Tipe II Posterior tengkorak, serviks melintang Thyrocervical Punggung scapular arteri S: ketiga dan
serviks dan serviks
vertebral toraks arteri (naik trunk (80%) keempat
kolom, midface dan turun atau subklavia saraf dan
dan leher ranting) (20%) belakang
yg berhubung
dgn kulit
44 Michigan Manual Bedah Plastik
Setelah 10 sampai 21 hari, pembuluh darah baru tumbuh di tempat tidur penerima yang akan
mendukung cangkok kulit. Pada tahap berikutnya, lapisan atas (dangkal satu-setengah sampai
tiga perempat) dinaikkan dan kembali ke situs donor asli.
jaringan subkutan layak tertinggal dan dapat ditutupi dengan cangkok kulit.
Menyediakan cakupan untuk area lokal atau regional tanpa signifikan situs donor mor-
morbiditas.
prefabrikasi Flap
Pengenalan pedicle pembuluh darah baru ke dalam jaringan
Indikasi: Ketika jaringan donor yang diinginkan telah diperlukan kualitas tetapi tidak
havereliable suplai darah aksial.
proses dua tahap
Tahap 1: Transfer dari pedikel vaskular baru ke suatu area dari jaringan yang willbe
digunakan untuk merekonstruksi cacat (gagang bunga dibungkus dalam Gore-Tex atau
lembaran silikon untuk mencegah jaringan parut di sekitar gagang bunga).
Tahap 2: Flap, berdasarkan pembuluh darah baru, dapat diangkat setelah approxi-kira 6
sampai 8 minggu (ditransfer sebagai gagang bunga penutup atau transfer jaringan bebas).
Jarang digunakan karena ketersediaan banyak pilihan penutup alternatif.
Dapat dilakukan dengan ekspansi jaringan; diperkenalkan gagang bunga ditempatkan di bawah
jaringan donor dan atas expander jaringan; aliran Doppler dipantau selama ekspansi.
Prelamination
Pengenalan lapisan jaringan tambahan ke penutup sebelum mentransfer untuk membuat
penutup komposit multilayer; memungkinkan jaringan untuk memiliki waktu untuk dewasa
sebelum transfer.
Indikasi: Memungkinkan flaps custom-made untuk daerah khusus struktur tubuh with3D
(misalnya, wajah pusat, penis).
proses dua tahap
Tahap 1: Memodifikasi penutup donor dengan memperkenalkan tambahan jaringan
intovascularized lapisan jaringan sebelum transfer ke situs penerima (misalnya,
memperkenalkan tulang rawan dan / atau kulit cangkokan ke dahi tutup sebelum transfer ke
cacat).
Tahap 2: Angkat penutup en bloc sebagai penutup komposit dan transfer ke penerima
siteafter sekitar 2 sampai 4 minggu (waktu pematangan lebih pendek dari prefabrica-tion
karena pasokan vaskular tidak diubah).
supercharging
Meningkatkan suplai darah dari flap pedicled dengan melakukan mikrovaskuler anas-tomosis
ke gagang bunga sekunder flap.
Contoh: rektus Transverse abdominis penutup musculocutaneous dengan pedikel arteri klasik
unggul epigastrium yang juga memiliki mendalam arteri epigastrika inferior dianastomosis
pembuluh di ketiak, leher, atau dada untuk meningkatkan suplai darah.
transfer jaringan bebas
flaps Perforator: Perforating kapal (s) dibedah ke kapal yang lebih dalam, leavingintervening
jaringan utuh dan tidak termasuk dalam lipatan untuk menghasilkan flaps tipis dan mengurangi
donor situs morbiditas.
flaps komposit
prinsip Angiosome memberikan dasar untuk transfer flaps komposit yang con-tain kombinasi
dari beberapa jenis jaringan (misalnya, kulit, otot, tulang, saraf, dan / atau tendon).
Jaringan yang diberikan oleh sumber arteri tunggal dapat ditransfer bersama-sama.
ketika rekonstruksi berguna beberapa komponen jaringan yang dibutuhkan.
flaps tulang vascularized
klasifikasi suplai darah (Serafin)
Langsung (endosteal) sirkulasi
Tidak langsung (periosteum) sirkulasi
tulang umumnya ditransfer dan pedikel vaskular
Radius: Radial arteri
Fibula: arteri Peroneal
Bacaan Rekomendasi
Ghali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. delay vaskular ditinjau kembali. Plast Reconstr Surg. 2007; 119
(6): 1735-1744. PMID: 17440348.
Hallock GG, Morris SF. cangkok kulit dan penutup lokal. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 5e-22e. PMID:
21200192.
Taylor GI. The angiosomes tubuh dan pasokan mereka untuk flaps perforator. Clin Plast Surg. 2003; 30 (3):
331-342, v PMID: 12916590..
Taylor GI, Palmer JH. Wilayah vaskular (angiosomes) tubuh: studi eksperimental dan aplikasi klinis. Br J Plast
Surg. 1987; 40 (2): 113-141. PMID: 3567445.
Shoshana Woo
perspektif sejarah
era Perforator penutup dimulai pada tahun 1989-Koshima Dan Soeda dijelaskan flap kulit arteri
inferiorepigastric tanpa otot rektus abdominis untuk rekonstruksi lantai-of-mulut dan cacat pangkal
paha.
47
Tambahan
Kemudahan dapat
Tutup pembedahan free flap Pedicled penutup dipanen Kontur
mendalam rendah Mudah rekonstruksi payudara, Pangkal paha, perut Otot Tebal
arteri epigastrika jaringan lunak besar liputan
perforator (DIEAP) cacat
tutup
dangkal rendah Variabel rekonstruksi payudara, cakupan selangkangan, Tidak Tebal
arteri epigastrika ekstremitas dipentaskan atas
perforator (SIEAP)
penutup rekonstruksi ekstremitas
gluteal unggul Moderat rekonstruksi payudara Sakral dan lumbar Otot Tebal
perforator arteri liputan
(SGAP)
penutup
Inferior gluteal arteri Sulit rekonstruksi payudara Ischial dan perineum Otot Tebal
perforator (IGAP)
penutup liputan
paha lateral yang anterior Moderat jaringan lunak besar Paha, perut, Otot, fasia Moderat
(ALT) penutup cacat cakupan perineum
Anterior medial paha Variabel jaringan lunak besar Paha dan perineum Otot Moderat
(AMT) penutup cacat liputan
Paha, selangkangan,
lata tensor fasia Sulit jaringan lunak besar lebih rendah Otot, fasia Moderat
(TFL) penutup cacat cakupan perut
Thoracodorsal arteri Mudah jaringan lunak besar Payudara dan ketiak Otot, tulang Moderat
perforator (TDAP)
penutup cacat, payudara rekonstruksi
Gambar 5-1. tanda standar untuk rektus melintang abdominis musculocutaneous tanda penutup orDIEP
penutup di lembaga kami.
Jika diawetkan, dapat melampirkan saraf sensorik dari flap ke saraf interkostal.
aku aku aku. Flap sebagian deepithelialized atau deskinned tergantung pada kulit amountof
payudara diawetkan.
Zona IV secara rutin dibuang.
B. anterolateral paha penutup (ALT atau LCFAP-vl)
indikasi: Sering digunakan di kepala dan leher, atas dan ekstremitas bawah rekonstruksi-
struction.
fitur umum
Prinsip chimeric: Dapat meningkatkan beberapa komponen jaringan pada berbagai per-
forators dari lateral axis sirkumfleksa femoralis.
Vastus lateralis otot
lata tensor fasia
aku aku aku. Rektus femoris (RF) otot
Puncak iliac
Mosaic prinsip penutup: Bisa panen flap yang berdekatan dan beranastomosis ke abranch
dari LCFA (misalnya, pangkal paha flap, medial paha penutup).
variasi
Dapat meningkatkan tutup dengan atau tanpa fasia.
Bisa tutup tipis dengan prosedur satu atau dua tahap untuk muncul kembali cacat
dangkal.
teknik bedah
Dapat menggunakan Doppler untuk mengidentifikasi perforator sebelum operasi.
Desain sayap sekitar perforator B dengan A dan C perforator 5 cm proksimal dan distal ke B
perforator.
Membuat sayatan kulit memanjang di sisi medial dari flap, membawa pada diseksi di tingkat
suprafascial.
Masukkan septum intermuskularis distal antara RF dan VL untuk memungkinkan visualisasi
langsung dari cabang menurun dan lokasi perforator.
Mungkin meninggalkan manset otot untuk meminimalkan kerusakan dan spasme kapal.
Berhati-hati untuk melestarikan cabang bermotor.
Dapat menggabungkan lateral saraf kulit femoralis jika flap sensasi yang diinginkan.
sartorius
lata tensor fasia
ascending cabang
2,6% -14,5% adduktor brevis
adductor longus
cabang melintang
4% -35%
sirkumfleks Lateral
arteri femoral
cabang oblique
14% - 43% Dalam arteri femoral
(Profunda femoris)
menurun cabang
57% - 100% Dangkal arteri femoral
medialis vastus
gracilis
adduktor magus
rektus femoris
Gambar 5-2. Vascular anatomi paha anterolateral (ALT) dan anterior otot paha. Thedescending cabang
lateral arteri femoralis sirkumfleksa (LCFA) adalah pasokan vaskular dominan flap ALT di 57% sampai 100%
dari kasus.
Anatomi: Turun cabang arteri thoracodorsal memiliki terbesar andmost terpercaya kapal
perforasi.
Ditemukan di sepanjang garis sekitar 2 cm di belakang perbatasan anterior dari tepi otot
latisimus dorsi.
Perforators berada dalam 8 cm dari hilus neurovaskular dan 4 cm infe-rior ke ujung skapula.
Teknik bedah: Dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral, membuat anterior incisionjust ke
perbatasan anterior dari latisimus, yang memungkinkan penggabungan perforator
septocutaneous atau musculocutaneous.
D. SGAP penutup
Umum
Keuntungan: Rendah morbiditas situs donor, lagi vaskular pedikel dari flap
musculocutaneous, menghindari kebutuhan untuk vena cangkokan, kelimpahan jaringan
adiposa bahkan pada pasien tipis, bekas luka tersembunyi, dan proyeksi yang baik dari
payudara rekonstruksi-structed.
PEARLS
flaps Perforator adalah alat yang berguna rekonstruksi sebagai flaps pedicled, flaps pedicled dalam
rekonstruksi bertahap, dan transfer jaringan bebas.
Donor situs morbiditas harus dipertimbangkan ketika merencanakan opsi rekonstruksi, dan penutupan
mungkin memerlukan penataan ulang jaringan lokal atau okulasi.
A dogmatis, "masak-book" pendekatan untuk flaps perforator harus dihindari, dan pemahaman rinci
tentang anatomi pembuluh darah memungkinkan ahli bedah untuk memodifikasi flaps ini sesuai berbagai
kebutuhan rekonstruksi.
Bacaan Rekomendasi
Saint-Cyr M, Schaverien MV, Rohrich RJ. flaps Perforator: sejarah, kontroversi, fisiologi, anatomi, dan
digunakan dalam rekonstruksi. Plast Reconstr Surg. 2009; 123 (4): 132e-145e. PMID: 19337067.
Sinna R, Boloorchi A, Mahajan AL, Qassemyar Q, Robbe M. Apa yang harus menentukan flap perforator?
Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (6): 2258-2263. PMID: 21124168.
Wallace CG, Kao HK, Jeng SF, Wei FC. Gaya bebas flaps: langkah lebih maju untuk perforator penutup sur-
gery. Plast Reconstr Surg. 2009; 124 (6): e419-426. PMID: 19952709.
mikro
definisi
mikro: Bedah dengan bantuan mikroskop operasi. Termasuk vascu-lar, saraf, limfatik, otologic, dan
operasi optalmologi.
operasi mikrovaskuler: Anastomosis pembuluh kecil dengan perbesaran diterangi.
mikro rekonstruksi: transfer jaringan bebas dan replantation.
Peralatan mikro
Mikroskop
Dua kepala untuk operator dan asisten, disesuaikan secara independen.
Sampai dengan 40 pembesaran: Gunakan perbesaran sedang (10 untuk 17) Untuk menjahit.
Bisa juga menggunakan 3,5 loupes sendiri tanpa mikroskop untuk kapal yang lebih besar (>1
mm).
Instrumen
Baik forceps perhiasan: Untuk penanganan jaringan; kapal harus ditangani oleh adventi-tia saja.
Tersedia sebagai lurus, melengkung, bervariasi panjang / lebar.
gunting melengkung: Untuk diseksi dan pemotongan adventitia
gunting lurus: Untuk memotong jahitan
pemegang jarum: tip Curved, nonlocking lebih mudah digunakan, juga dapat menggunakan siku
untuk-ceps untuk memegang jarum.
Klem (misalnya, Acland mikrovaskuler approximator klem).
Tunggal
Ganda dengan adjustable bar untuk kapal pendekatan.
Kapal dilator: Tipis, tip halus untuk melebarkan intraluminally tanpa kerusakan.
Olive tip cannula: Blunt, bulat logam-tip cannula melekat suntik untuk menyiram
intraluminally tanpa kerusakan.
Latar Belakang: plastik berwarna (kuning / biru / hijau) untuk kontras dengan kapal / jahitan,
juga tersedia dengan built-in hisap untuk menjaga lahan kering.
Anastomotic coupler: perangkat genggam yang beranastomosis dua kapal ujung (USU-sekutu
vena) dengan saling pin stainless steel dipasang pada sebuah cincin polyethylene.
ukuran cincin bervariasi dari 1 sampai 4 mm memungkinkan kopling pembuluh 0,8-4,3 mm.
tarif patensi sangat baik, menghemat waktu dibandingkan anastomosis dijahit tangan.
Bermanfaat untuk menggunakan Sizer sebelum memilih ukuran coupler.
Jahitan: Biasanya 7,0-12,0 monofilamen nonabsorbable (nylon, prolene).
8,0 untuk >1 mm (pembuluh pergelangan tangan, arteri mamaria interna, thoracodorsal,
paling kepala dan leher kapal, saraf yang lebih besar).
9,0-10,0 untuk <1 mm (arteri digital / saraf).
11.0 for <0,5 mm (pembuluh digital distal, pediatrik).
Solusi
Heparin (10 sampai 100 U / mL di Ringer laktat (LR) atau larutan garam normal (NS)):
Gunakan untuk menyiram kapal, mengairi lapangan.
2% lidocaine: Gunakan untuk meringankan vasospasme.
Papaverine (30 mg / mL): Gunakan untuk vasospasme, menyebabkan otot polos vasodila-tion
(hati-hati: endapan dengan heparin).
Jika lidocaine dan papaverine digunakan secara bersamaan, dapat menciptakan endapan.
Mempersiapkan
perencanaan pra operasi
Diskusikan dengan penyedia anestesi perlunya pemantauan saraf, menghindari pressors,
persyaratan tekanan darah, dan antikoagulan.
Periksa mikroskop / peralatan.
kenyamanan operator
Dapat duduk atau berdiri tergantung pada lokasi. Sesuaikan posisi mikroskop untuk operator
dan asisten kenyamanan. Sesuaikan duduk bangku dan tinggi meja yang diperlukan. Comfort
adalah kunci.
Mengamankan lapangan operasi untuk mencegah gerak (misalnya, tangan memimpin untuk
replantation, jahitan bebas penutup untuk kulit di sekitarnya untuk stabilisasi).
Stack handuk untuk beristirahat lengan / pergelangan tangan untuk mengurangi tremor.
Menempatkan lembab handuk sekitar lapangan operasi untuk menghapus instrumen yang
diperlukan.
Mengatur jarak mata dan mikroskop fokus pada posisi akhir.
Penggunaan microinstruments
Sisanya lengan / pergelangan tangan dalam posisi nyaman.
Tahan microinstruments ringan antara ibu jari dan telunjuk seperti pensil.
Microinstruments harus dikontrol terutama dengan gerakan jari, pergelangan tangan minimal /
lengan.
Gambar 6-1. Kapal teknik penjahitan di microsurgery.A: The "dinding belakang" telah dijahit dokter bedah
andthe kini mulai menjahit "dinding depan" dari anastomosis. Kapal dilator ditempatkan ke dalam lumen
pembuluh, mencegah jarum dari secara tidak sengaja memasuki dinding belakang. B: Dokter bedah melewati
jarum melalui dinding pembuluh lainnya di sudut kanan. ( 2014 The University of Texas MD Anderson
Cancer Center, digunakan dengan izin.)
Konfirmasi patensi arteri oleh visualisasi langsung dari aliran di pembuluh proximaland distal
ke anastomosis.
Dapat doppler kapal proksimal dan distal atau merasa untuk pulsa.
Bisa juga memeriksa jaringan distal untuk perdarahan terang-merah dari tepi.
Konfirmasi patensi vena dengan memvisualisasikan inflasi vena proksimal dan anastomosis
distalto. Bisa juga menghapus vena lembut dengan forceps perhiasan dan menonton isi ulang.
perawatan V. pascaoperasi
pemantauan Flap
* Evaluasi klinis (standar emas)
Q1 jam cek 24 sampai 48 jam oleh perawat, pemeriksaan berkala oleh tim bedah.
kompromi arteri: Pale, keren, lambat, atau tidak ada refill kapiler
kongesti vena: Purple, tegang, pengisian kapiler cepat
Doppler
Handheld Probe: Kulit paddle situs Doppler ditandai intraoperatif dengan prolene jahitan,
idealnya memiliki arteri terdengar dan sinyal vena.
Implan Doppler: Bisa ditempatkan di sekitar arteri atau vena intraoperatif, menghubungkan
ke monitor aliran eksternal dengan sinyal terdengar.
Komersial perangkat monitoring penutup: Membutuhkan peralatan mahal, penggunaan
issurgeon / fasilitas bergantung
pemantauan suhu permukaan.
Laser Doppler flowmetry.
spektroskopi inframerah-dekat.
Warna sonografi duplex.
Microdialysis.
antikoagulan: Kontroversial, ahli bedah tergantung, tidak ada data menggunakan dukungan-ing
definitif dari setiap antikoagulan pasca operasi.
heparin: Mengurangi agregasi platelet, mengaktifkan antitrombin III, dan lowersblood
viskositas (Contoh dosis: 5.000 U IV intra-op, 1.000 U / h postop 5 hari).
* Aspirin: Menghambat sintesis prostaglandin dan agregasi platelet
(Contoh dosis: 325 mg PO qday 30 hari, dosis pertama di PACU diberikan PR).
dekstran: Volume expander, menghambat agregasi platelet, memodifikasi fibrin (Sampledose:
Dextran-40 pada 25 mL / h 5 hari). Dapat menyebabkan lampu kilat edema paru dan gagal
ginjal akut.
Salvage Flap
pemeriksaan klinis pengamat berpengalaman adalah standar emas untuk Lat-nizing tutup
kompromi.
Jika arteri atau vena kompromi dicurigai:
Hapus dressing untuk melepaskan penyempitan apapun dan memeriksa seluruh penutup.
Rilis insetting jahitan untuk mengurangi tekanan dari penutupan ketat, hema-toma,
pembengkakan.
Kembali ke OR secepatnya untuk eksplorasi.
Intraoperatif re-eksplorasi
Rilis inset dari flap untuk memeriksa untuk hematoma, kompresi pembuluh.
Periksa kebohongan kapal untuk Kinks / liku / kompresi.
Periksa arteri dan vena trombosis, paling sering di anastomosis
Merevisi anastomosis yang diperlukan.
Pertimbangkan trombolitik (streptokinase / urokinase).
aku aku aku. Pertimbangkan antikoagulasi pasca operasi.
Jika kongesti vena berlanjut dengan anastomosis paten, pertimbangkan lintah (Pasien
perlu antibiotik forAeromonas).
Dalam kebanyakan kasus transeksi saraf perifer kecil, tidak ada perbedaan yang terlihat
dalam hasil mengikuti berbagai jenis perbaikan.
perbaikan Epineurial
Paling umum
tepi saraf secara anatomi selaras dan kemudian jahitan ditempatkan secara berkala.
Permukaan pembuluh darah dan pola fasciculus digunakan untuk memandu keselarasan.
jarum harus melewati epineurium 2 sampai 3 breadths jarum dari tepi dipotong,
menghindari penetrasi dalam.
Dua jahitan pertama dapat dibiarkan panjang dan digunakan untuk manipulasi.
perbaikan fasciculus
fasikula individu coapted.
Keuntungan teoritis penyelarasan anatomi yang lebih besar belum diterjemahkan ke dalam
hasil yang superior.
perbaikan fasciculus kelompok
Ditunjukkan dalam perbaikan saraf yang lebih besar pada tingkat yang memungkinkan
identifikasi cabang tertentu.
kelompok fasciculus individu coapted di tingkat epineurial batin.
midface angkat
Abdominoplasty
Ideal untuk pasien dengan kualitas kulit yang sangat baik, tetapi membutuhkan terbatas
rektus lipatan.
bedah rekonstruksi
Penempatan ekspander jaringan (misalnya, kulit kepala)
Saraf panen (misalnya, saraf sural)
rekonstruksi tengkorak untuk synostosis kranial
Flap panen (misalnya, latissimus dorsi)
operasi tangan
Rilis carpal tunnel
Cubiti rilis terowongan
PEARLS
Memeriksa fungsi peralatan sebelum kasus dimulai (yaitu, mengaktifkan mikroskop).
Jadilah nyaman: Ambil istirahat secara teratur, minum jumlah biasa kafein.
Mengatur posisi terbaik (lingkup, flap, kursi tinggi, dll) sebelum memulai mikro.
splints ketat dan dressing dapat membunuh flaps. Luangkan waktu untuk membangun splints baik-empuk
dan dressing yang tidak memberikan tekanan pada pedikel dan flaps.
pemeriksaan klinis adalah standar emas untuk perawatan tutup pasca operasi. Memiliki ambang yang
rendah untuk kembali ke OR untuk mengevaluasi potensi tutup kompromi. Jendela kesempatan untuk
menyelamatkan flaps dikompromikan terbatas.
Bacaan Rekomendasi
Grunwald T, Krummel T, teknologi Sherman R. Lanjutan di operasi plastik: bagaimana baru innova-tions
dapat meningkatkan pelatihan dan latihan kita. Plast Reconstr Surg. 2004; 114 (6): 1556-1567. PMID:
15509950.
Pacella SJ, Codner MA. The transaxillary pendekatan untuk pembesaran payudara. Clin Plast Surg. 2009; 36
(1): 49-61. PMID: 19055961.
Pratt GF, Rozen WM, Chubb D, et al. adjuncts modern dan teknologi di mikro: sebuah tinjauan historis dan
berbasis bukti. Mikro. 2010; 30 (8): 657-666. PMID: 20734321.
Rowe DJ, Guyuron B. Mengoptimalkan hasil endoskopi dahi peremajaan. Clin Plast Surg. 2008; 35 (3): 355-
360. PMID: 18558228.
7 ALLOTRANSPLANTATION (CTA)
Definisi
jaringan komposit terdiri dari "komposit" dari jaringan nonsolid organ includingskin, tulang, otot,
saraf, dan lemak.
Juga dapat disebut sebagai allograft komposit vascularized (VCA). Ini isdefined oleh American
Society of Transplantasi Surgeons (AST) sebagai jaringan perifer vascularized nonautologous
termasuk kulit, otot, saraf, tendon, darah ves-sels, dan / atau tulang sebagai unit fungsional.
ALLOTRANSPLANTATION mengacu pada fakta bahwa jaringan-jaringan ini dicangkokkan dari
oneindividual ke yang lain. Hal ini berbeda dengan transplantasi autologous, di mana tis-menggugat
individu dipindahkan ke lokasi lain pada individu yang sama.
62
allograft tersebut kemudian perfusi dengan solusi dingin untuk menghindari iskemia hangat.
percobaan baru-baru ini telah menunjukkan bahwa transplantasi sumsum tulang (BMT) dari
tubuh donor tulang belakang dikombinasikan dengan imunosupresi memperpanjang
kelangsungan hidup allograft.
prosedur penerima
Penerima tunggul harus siap untuk allograft dengan pembukaan kulit dan persiapan tunggul
tulang.
Transplantasi kemudian hasil dalam urutan umum replantation, dengan fiksasi tulang,
ekstensor dan fleksor perbaikan tendon, perbaikan saraf, perbaikan vena, dan perbaikan
akhirnya arteri.
Imunosupresi dan penolakan
obat imunosupresi diperlukan untuk mencegah penolakan theallograft. Penolakan dapat terjadi
baik akut atau kronis.
imunosupresi induksi terdiri dari antithymocyte globulin dan basil-iximab; ini antibodi sel anti-
T. Pemeliharaan imunosupresi con-sists tacrolimus, mycophenolate mofetil, dan prednison.
Tacrolimus dikaitkan dengan kadar kreatinin serum.
Prednison dikaitkan dengan hipertensi, diabetes, dislipidemia, dan risiko keganasan.
penolakan akut tampaknya mempengaruhi kulit pertama. Ini bermanifestasi sebagai makula
eritema-tous dan kemerahan difus. analisis histologis menunjukkan limfositik infil-trate yang
terdiri dari sel-sel T. Hal ini dinilai sesuai dengan skor Banff.
kelas 0 (Tidak ada penolakan): Tidak ada atau infiltrat inflamasi langka.
Tingkat 1 (Penolakan ringan): Mild infiltrasi perivaskular. Tidak ada keterlibatan
ofoverlying epidermis.
kelas 2 (Penolakan moderat): Moderat sampai berat perivaskular inflamma-tion dengan atau
tanpa epidermal ringan dan keterlibatan adneksa. Tidak ada epider-mal dyskeratosis atau
apoptosis.
kelas 3 (Penolakan parah): kulit inflamasi padat terkait dengan keterlibatan epi-dermal
(keratinosit vacuolization, apoptosis, dan nekrosis).
kelas 4 (Necrosis): Nekrosis epidermis atau struktur kulit lainnya.
Pengobatan penolakan akut terdiri dari peningkatan steroid oral atau IV ste-roids, antibodi
poliklonal atau monoklonal, dan imunosupresan lokal (topikal).
Khasiat generik dibandingkan merek obat imunosupresi hasnot telah ditentukan dan pertanyaan
dalam literatur organ padat.
penolakan akut dapat dipantau oleh visualisasi; biopsi kulit dapat betaken yang diperlukan.
Single-obat imunosupresi (tacrolimus) telah digunakan pada pasien yang diobati dengan sel
sumsum tulang donor pada hari pasca operasi 14.
penolakan kronis belum ditetapkan dalam literatur. Namun, wouldlikely termasuk intima
proliferasi pembuluh, kulit dan atrofi otot, dan fibrosis dari jaringan dalam.
Rehabilitasi
Rehabilitasi ini mirip dengan yang setelah replantation. mobilisasi pasif adalah con-terus
berlanjutnya selama 1 tahun. Pasien dapat dimulai pada gerak aktif dalam beberapa minggu
setelah operasi.
penggunaan steroid sebagai bagian dari imunosupresi menghambat penyembuhan dan dapat
menempatkan sepuluh don perbaikan beresiko jika gerak aktif dilakukan terlalu dini pasca
operasi.
hasil
hasil langsung yang menarik termasuk kelangsungan hidup korupsi pasca operasi.
hasil imunologi yang menarik termasuk penolakan akut atau kronis.
hasil jangka panjang yang menarik termasuk sensasi, pemulihan bermotor (kekuatan, fungsi), dan
kepuasan pasien.
hasil terkait imunosupresi mencakup pengembangan setiap gejala sisa jangka panjang (misalnya,
diabetes, hipertensi, keganasan, infeksi).
transplantasi wajah
Latar Belakang
prosedur transplantasi tujuh belas wajah didokumentasikan 2005-2012.
Pertama transplantasi wajah pada bulan November 2005 di Perancis, sejak itu telah dilakukan di
Perancis, Amerika Serikat, Spanyol, dan China.
indikasi
deformitas wajah yang signifikan, meskipun indikasi yang jelas belum digambarkan.
deformitas wajah telah karena trauma (gigitan binatang, senjata), cacat bawaan, luka bakar, dan
tumor.
Prosedur operasi
prosedur donor
Prosedur bedah tergantung pada struktur yang diperlukan untuk transplantasi.
Mungkin termasuk tulang, otot, saraf, mukosa, kulit.
Mungkin termasuk berbagai unit estetika, termasuk hidung, bibir, pipi.
pembuluh wajah atau arteri karotis eksternal dilaporkan sebagai pedikel.
saraf wajah adalah transected dan diawetkan distal untuk melakukan neurorrhaphy dengan
penerima saraf wajah.
Pertimbangan telah diberikan kepada warna kulit dan cocok HLA.
prosedur penerima
Mengidentifikasi struktur hilang, karena ini memandu operasi donor.
kapal penerima diidentifikasi.
batang saraf wajah diidentifikasi.
anastomosis mikrovaskular dilakukan antara pembuluh donor dan pembuluh recip-recipient.
saraf wajah yang terhubung.
saraf sensorik (misalnya, cabang trigeminal) yang terhubung jika tersedia.
Imunosupresi dan penolakan
HLA matching dilaporkan dalam banyak laporan transplantasi wajah.
regimen induksi terdiri dari antilymphocyte serum (thymoglobulin) dan methylprednisolone;
thymoglobulin, prednison, tacromlimus, dan mycophe-Nolate mofetil.
Rehabilitasi
Rehabilitasi ini mirip dengan yang setelah replantation. mobilisasi pasif adalah con-terus
berlanjutnya selama 1 tahun. Pasien dapat dimulai pada gerak aktif dalam beberapa minggu
setelah operasi.
penggunaan steroid sebagai bagian dari imunosupresi menghambat penyembuhan dan dapat
menempatkan sepuluh don perbaikan beresiko jika gerak aktif dilakukan terlalu dini pasca
operasi.
hasil
Ada beberapa ukuran hasil. Meskipun awalnya bunga difokuskan pada segera kelangsungan
hidup korupsi pasca operasi dan hasil imunologi, telah ada peningkatan minat dalam hasil
fungsional.
Dua dari 17 pasien telah meninggal karena kurangnya kepatuhan immunosup-pression dan
posttransplant komplikasi. Tidak ada graft kerugian atau GVHD.
Prosedur operasi
Dapat diambil dengan otot rektus, fasia, jaringan subkutan, dan kulit (vas-cularized
myocutaneous perut dinding penutup).
pasokan berdarah adalah dari arteri epigastrium mendalam rendah.
Flap dapat meningkat baik pada DIEA atau lebih femoralis proksimal atau iliac kapal.
Ini kemudian dianastomosis ke arteri iliaka umum penerima.
jaringan lunak kemudian ditutup dengan flap di tempat.
Dapat diambil hanya sebagai posterior rektus selubung fasia
Perfusi oleh ligamen falsiforme. Dapat diambil en bloc dengan hati jika transplantasi hati
sedang dilakukan.
Posterior rektus selubung fasia dapat digunakan untuk menjembatani fascia penerima.
imunosupresi
terapi induksi dengan alemtuzumab dan pemeliharaan dengan tacrolimusdescribed untuk
dinding perut myocutaneous vascularized.
penolakan akut diobati dengan steroid.
Posterior rektus selubung fasia imunosupresi didikte oleh liverrequirement dan termasuk
induksi methylprednisolone diikuti oleh Predni-sone dan pemeliharaan tacrolimus.
hasil
Posterior rektus selubung fasia
Lima (dari enam) penerima posterior rektus selubung fasia bertahan dengan penggabungan
allograft lengkap.
Tidak ada didokumentasikan penolakan posterior rektus selubung fasia.
Vaskularisasi myocutaneous penutup dinding perut
Sebanyak 14 pasien menerima 15 cangkok dinding perut.
kehilangan dua cangkok karena trombosis pembuluh darah.
Lima pasien hidup untuk saat ini, satu dengan gagal graft dinding perut; empat dengan
cangkok utuh. Kematian yang tidak terkait dengan transplantasi dinding perut.
Penolakan dirawat di empat pasien.
Biaya imunosupresi
Berapa biaya imunosupresi? Apa biaya generik vs obat merek imunosupresi?
Berapa biaya pengelolaan komplikasi yang terkait dengan immunosup-pression?
Berapa biaya terapi obat tunggal (dan komplikasi terkait) ver-sus terapi multidrug (dan
komplikasi yang terkait)?
Biaya operasi: biaya ini berhubungan dengan waktu di ruang operasi dan anes-thesia. perbandingan
biaya melihat biaya operasi juga harus melihat biaya beberapa operasi jika metode rekonstruksi
tradisional yang digunakan.
Biaya rehabilitasi: analisis biaya rehabilitasi harus lagi melihat thecost rehabilitasi dalam kasus
metode rekonstruksi tradisional juga.
Biaya komplikasi: kita harus terlebih dahulu menentukan komplikasi, dan apa yang ratesof komplikasi
ini. Hal ini memerlukan investigasi jangka panjang lebih lanjut dari pengalaman saat ini dengan
masing-masing jenis tertentu dari jaringan komposit allotransplanta-tion (CTA) (misalnya, tangan
vs wajah). Berikut ini, biaya strategi manajemen yang terkait dengan setiap komplikasi ini harus
dinilai.
Pembelian
Bagaimana kita bisa berkoordinasi berhasil dengan ahli bedah transplantasi solid-organ untuk
memastikan bahwa pengadaan allograft jaringan komposit tidak mengganggu pengadaan organ
padat?
Akan pengadaan jaringan komposit mempengaruhi kemungkinan individu untuk menjadi donor
organ padat setelah kematian?
Bagaimana kita bisa menghindari cacat ke donor meninggal?
Bagaimana kita dapat menginformasikan pasien dan keluarga donor yang meninggal tentang
manfaat mereka akan menyediakan dengan sumbangan allograft jaringan komposit?
Ekonomi
Siapa yang harus memikul biaya yang terkait dengan CTA? Harus itu tergantung pada jenis
allograft dilakukan (misalnya, tangan vs wajah vs perut)?
Harus biaya ekonomi yang berbeda dari perawatan pasien ditanggung oleh Institu-tions terpisah
(misalnya, pembedahan vs imunosupresi vs komplikasi vs rehabilitasi)?
Siapa pembayar potensi prosedur ini (misalnya, pasien, pekerja com-pensation / pemerintah /
Medicare / Medicaid, rumah sakit, majikan, swasta Insur-ers, NIH, militer)?
PEARLS
Pengobatan penolakan akut terdiri dari peningkatan steroid oral atau IV steroid, antibodi poli-klonal atau
monoklonal, dan imunosupresan lokal (topikal).
Prednison dikaitkan dengan hipertensi, diabetes, dislipidemia, dan risiko keganasan
imunosupresi induksi terdiri dari antithymocyte globulin dan basiliximab; ini antibodi sel anti-T.
Pemeliharaan imunosupresi terdiri dari tacroli-mus, mycophenolate mofetil, dan prednison.
penolakan akut tampaknya mempengaruhi kulit pertama. Ini bermanifestasi sebagai makula eritematosa
dan kemerahan difus. analisis histologis menunjukkan infiltrasi limfositik yang terdiri dari sel-sel T.
Bacaan Rekomendasi
Cavadas PC, Landin L, Thione A, et al. The Spanyol pengalaman dengan tangan, lengan bawah, dan lengan
Transplan-tasi. Tangan Clin. 2011; 27: 443-453. PMID: 22051386.
Chung KC, Oda T, Saddawi-Konefka D, Shauver MJ. Sebuah analisis ekonomi transplantasi tangan di
Amerika Serikat. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 589-598. PMID: 19910847.
Kaufman CL, pengalaman Breidenbach W. Dunia setelah lebih dari satu dekade klinis tangan transplanta-tion:
update dari program transplantasi tangan Louisville. Tangan Clin. 2011; 27: 417-421. PMID: 22051383.
Kristoffer B. Sugg
Definisi
Sebuah perangkat pengisian buatan digunakan untuk tumbuh dan berkembang jaringan lokal
untuk rekonstruksi-struct cacat jaringan lunak yang berdekatan saat penutupan primer tidak
mungkin.
Sebuah waduk elastomer silikon ditempatkan di bawah jaringan donor dan perlahan diisi dari
waktu ke waktu dengan garam, menyebabkan amplop jaringan lunak di atasnya untuk
meregangkan dengan kenaikan bersih luas permukaan per satuan volume.
Keuntungan
Merekonstruksi "seperti dengan seperti" menggunakan donor dan penerima jaringan yang
sharesimilarities dalam pola warna, ketebalan, tekstur, dan rambut-bantalan.
cacat jaringan lunak yang lebih besar yang biasanya akan memerlukan flap lokal untuk
rekonstruksi-struksi dapat ditutup terutama menggunakan diperluas jaringan lokal, yang batas
simultan-menerus situs donor morbiditas.
Tanggapan angiogenik kuat dicapai secara histologis dalam jaringan expandedlocal
menyerupai fenomena delay insisi.
jumlah diprediksi jaringan donor dapat diperoleh melalui proses ekspansi
Sebagai teknik rekonstruksi, itu adalah serbaguna, handal, dan berulang dan dapat diterapkan ke
berbagai daerah tubuh.
kekurangan
beberapa operasi (Setidaknya dua untuk penempatan dan penghapusan expander) dan
kunjungan rawat jalan diperlukan.
rekonstruksi definitif tertunda sekunder untuk proses ekspansi.
komplikasi tertentu terkait dengan keberadaan bahan asing (Misalnya, infeksi, paparan,
atau ekstrusi).
deformitas kontur sementara di situs donor yang seringkali sulit untuk con-Ceal (misalnya,
kulit kepala dan rekonstruksi dahi).
Histologi A.
jaringan lunak
Kulit
Sebuah. *Kulit ari
Meningkatkan ketebalan melalui hiperkeratosis dan akantosis
Peningkatan mitosis
aku aku aku. Penyempitan ruang intraseluler
b. dermis
* Tidak ada perubahan dalam ketebalan dermis papiler, tetapi ada penurunan
ketebalan dermis reticular sehingga secara keseluruhan menipis
Fibroblast dan myofibroblast peningkatan jumlah dengan menebal bundel col-kolagen.
aku aku aku. kelenjar keringat dan folikel rambut menyebar dan menunjukkan
degenerativechanges.
iv. Fragmentasi dan pecahnya elastin memproduksi striae
Secara klinis, kulit diperluas sering kering dengan perubahan pigmen, dan ada penurunan
apresiasi nyeri, suhu, tekanan, dan sentuhan ringan.
Perubahan ketebalan kulit diperluas bersifat sementara, dan kembali ke dasar-line terjadi
sekitar 2 tahun setelah proses ekspansi.
Otot
* Penurunan massa
Penurunan ketebalan dan massa.
Miofibril dan myofilament disorganisasi.
Tidak ada hilangnya fungsi, tetapi cedera otot telah dilaporkan selama proses ekspansi-sion
(misalnya, mengurangi elevasi alis karena kerusakan frontalis).
Lemak
* Penurunan ketebalan, terutama lemak subkutan.
Secara klinis, ini bermanifestasi sebagai berkurang tutup massal.
adiposit atrofi yang akhirnya digantikan oleh fibrosis menyebabkan hilangnya lemak (30%
sampai 50%) yang permanen.
Kapsul
Dibentuk oleh reaksi benda asing terdiri dari fibro-ledakan paralel berorientasi intervensi
dengan lapisan padat bundel kolagen.
Selama penghapusan expander, capsulotomy meningkatkan luas permukaan andmaximizes
penutup kemajuan.
Capsulectomy harus digunakan secara bijaksana untuk menghindari mengganggu pasokan
vascu-lar ke flaps-pola acak.
vaskularisasi
kulit diperluas adalah hypervascular
density terbesar pembuluh darah ditemukan pada antarmuka antara kapsul dan jaringan
lokal diperluas.
biomekanik
Merayap
Definisi
Kecenderungan jaringan untuk merusak secara permanen di bawah pengaruh stres.
Dapat menjadi akut (mekanik) atau kronis (biologis) menanggapi peregangan jaringan sus-
terkandung.
Mekanis
elongasi akut jaringan akibat reorientasi bundel kolagen di par-alel dengan vektor gaya yang
diterapkan, dan perekrutan jaringan yang berdekatan dari zona sekitarnya kelemahan kulit.
merayap mekanik bertanggung jawab untuk keuntungan awal panjang jaringan pada saat
penempatan expander sebagai akibat dari volume mengisi intraoperatif.
Air dipindahkan dari substansi dasar dan serat elastis microfragment.
Biologis
elongasi jaringan kronis akibat regenerasi jaringan baru.
Baik selama maupun setelah selesainya proses ekspansi, stretch jaringan berkelanjutan
mengarah ke penambahan jaringan baru dalam bidang diperluas dengan mengaktifkan
collagenogenesis, angiogenesis, dan epidermal proliferasi.
stres relaksasi
Menekankan didefinisikan sebagai kekuatan rata-rata per satuan luas permukaan dalam
jaringan.
Ketegangan didefinisikan sebagai jumlah deformasi jaringan yang terjadi pada stres
responseto.
stres relaksasi mengacu pada penurunan bertahap dalam stres dari waktu ke waktu di
constantstrain di jaringan biologis. Secara klinis, ini penting karena jaringan akut membentang
dapat bersantai sebelum ekspansi berikutnya, sehingga mencegah komplikasi isch-emia terkait
amplop jaringan lunak di atasnya.
ekspander Crescent berguna dalam rekonstruksi kulit kepala dan mendapatkan lebih
banyak tis-sue terpusat dari perifer.
ekspander anatomi berbeda-beda memperluas atasnya jaringan lunak enve-lope untuk
lebih akurat menciptakan bagian tubuh yang menarik (misalnya, ekspander teardrop
berbentuk digunakan dalam rekonstruksi payudara).
ekspander kustom yang dirancang untuk cacat yang tidak teratur, tetapi mungkin
moreexpensive.
mengisi pelabuhan
* Jauh mengisi port yang terhubung ke expander jaringan melalui silastic bak-ing dan
dapat ditempatkan subkutan (paling umum) untuk akses percutane-ous atau externalized
untuk akses langsung.
Penting untuk tidak membuat terowongan terlalu lebar atau port akan jatuh kembali di
sebelah expander yang membuatnya sulit untuk mengisi.
port mengisi terpadu berlokasi di dalam expander, meskipun thisdesign dapat
meningkatkan risiko tusukan sengaja kulit terluar.
ekspander osmotik diri mengisi tidak memiliki port mengisi, melainkan bergantung
uponan saline hipertonik atau hidrogel berbasis solusi osmotik aktif untuk secara bertahap
menyerap cairan dari jaringan lunak sekitarnya selama periode waktu 4 sampai 8 minggu.
Keabadian
Kebanyakan ekspander jaringan untuk sementara ditempatkan, dan baik kemudian ditukar
dengan garam atau silikon prostesis permanen, atau dihapus sepenuhnya untuk
memungkinkan penataan ulang jaringan lokal diperluas.
Beberapa ekspander permanen kurang umum digunakan pada payudara reconstruc-tion,
yang terdiri dari sebuah inti bagian dalam kosong dirancang untuk jarak jauh diisi dengan
garam, dikelilingi oleh kompartemen luar diisi dengan gel silikon.
Geometri ekspansi jaringan
Gunakan expander terbesar mungkin dengan approximatelytwo diameter dasar tiga kali dari
diameter cacat jaringan lunak menjadi rekonstruksi-structed.
Jika expander berisi plat dasar atau dukungan kaku, sisi ini harus beplaced sepanjang lantai
saku untuk memandu arah ekspansi ke luar.
Beberapa ekspander kadang-kadang diperlukan untuk merekonstruksi cacat tunggal,
tergantung pada ketersediaan jaringan donor.
donor
expander biasanya ditempatkan berdekatan dan sejajar dengan sumbu panjang cacat jaringan
lunak; jika ditempatkan di ekstremitas, expander tidak harus menyeberangi sendi atau menimpa
pada gerak sendi.
jaringan donor harus baik vascularized dan bebas dari bekas luka yang tidak stabil dan harus
menampilkan tidak ada bukti infeksi atau kontaminasi.
Gunakan hati-hati dalam jaringan iradiasi atau pasien dengan diabetes mellitus tidak terkontrol,
penyakit pembuluh darah, atau gangguan jaringan ikat.
saku expander
Saku expander dapat dikembangkan di subkutan yang, submuscular, atau pesawat subgaleal
tergantung pada lokasi defek jaringan lunak.
Ukuran saku expander harus dirancang secara individual untuk memungkinkan expander untuk
berbaring benar datar dengan kerutan minimal.
diseksi berlebihan harus dibatasi untuk mencegah migrasi expander postopera-masing, dan
hemostasis teliti adalah penting untuk meminimalkan pembentukan hematoma.
penempatan insisi
* Insisi ditempatkan radial ke saku expander dan tegak lurus terhadap arah ekspansi untuk
meminimalkan ketegangan pada sayatan selama proses theexpansion; ketegangan yang tidak
semestinya ditempatkan pada sayatan selama ekspansi dapat menyebabkan dehiscence dan
paparan dari expander.
Pertimbangkan pilihan rekonstruksi masa ketika merencanakan penempatan sayatan sehingga
sayatan dapat dengan mudah dimasukkan ke dalam flaps direncanakan atau jaringan yang akan
direseksi.
penempatan expander Endoskopi-dibantu (lihat Bab 6, "Endoskopi Bedah Plastik") menggunakan
sayatan kecil dan memungkinkan lebih banyak visualisasi langsung dari saku expander, tetapi
dengan mengorbankan kurva belajar yang curam dan persepsi kedalaman berubah.
Waktu ekspansi
Memasukkan jarum 23G kupu-kupu atau Huber (noncutting) jarum ke port pengisian tegak
lurus; jarum besar harus dihindari karena dapat menyebabkan katup bocor karena peningkatan
tekanan balik.
Pada saat penempatan expander, volume awal diresapi intraopera-tively dengan lembut mengisi
saku expander untuk mencegah pembentukan seroma, dan dalam kasus pasien rekonstruksi
payudara, untuk mempertahankan bentuk amplop jaringan lunak terlalu-ing.
Proses ekspansi biasanya dimulai 2 sampai 3 minggu pasca operasi dan contin-UES setiap
minggu setelahnya.
Sekitar 50 hingga 100 cc dapat diresapi selama setiap ekspansi, tetapi hal-kurang dari volume
diresapi, expander diisi sampai pasien mengekspresikan ketidaknyamanan atau kulit di atasnya
memucat.
Proses ekspansi selesai berdasarkan preferensi ahli bedah ketika ia / dia dianggap ada cukup
jaringan donor yang tersedia untuk merekonstruksi defek jaringan lunak; Namun, ini sering
merupakan keputusan yang sulit dan tambahan "lebih" ekspansi-sion sering dianjurkan untuk
memastikan cakupan jaringan lunak yang memadai.
aplikasi klinis
Kulit kepala dan dahi rekonstruksi
Indikasi termasuk trauma, kongenital, dan onkologi cacat jaringan lunak, serta androgenic
alopecia dan membakar; * Sekitar 50% dari canbe kulit kepala direkonstruksi
menggunakan ekspansi jaringan tanpa menyebabkan penipisan terlihat dari rambut yang
tersisa.
expander biasanya ditempatkan baik di bawah kulit atau subgaleal (lebih umum) pesawat.
Sayatan disamarkan baik dalam frontotemporal garis rambut, garis alis, garis tengah ver-
vertikal, atau dalam garis ketegangan kulit santai.
Setelah selesai proses ekspansi, cacat jaringan lunak sering rekonstruksi-structed dengan flap
rotasi-kemajuan besar; Namun, tidak jarang untuk beberapa putaran ekspansi jaringan akan
diperlukan dalam proses serial dipentaskan.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang temporal dari saraf wajah untuk
menghindari peregangan atau transeksi iatrogenik.
cacat wajah
Indikasi yang identik dengan kulit kepala dan rekonstruksi dahi.
expander ditempatkan pada bidang subkutan terpusat atau di atas fasia paroti-domasseteric
lateral.
Setelah selesai proses ekspansi, cacat jaringan lunak sering direkonstruksi dengan flap lokal.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang zygomatic dan bukal dari saraf wajah
dan duktus Stenson ini.
rekonstruksi hidung
cacat jaringan lunak kecil dapat direkonstruksi menggunakan ekspansi jaringan; sebagian besar
menggunakan-ful dalam tipis, kulit mobile selama root atau dorsum hidung.
Bila menggunakan flap dahi, perluasan jaringan intraoperatif dari kulit dahi memungkinkan
untuk penutupan primer dari situs donor melalui merayap mekanik.
cacat aurikularis
Indikasi mencakup kongenital (misalnya, microtia) dan diperoleh penyebab (misalnya, trauma
amputasi, luka bakar, atau keganasan kulit).
expander ditempatkan pada bidang subkutan.
Sayatan ditempatkan di sepanjang garis rambut postauricular.
Setelah selesai proses ekspansi, tipis, baik vascularized, kulit non-rambut-bantalan dapat
dengan mudah menutupi kerangka neocartilaginous dimasukkan.
rekonstruksi leher
expander ini biasanya ditempatkan di atas platysma tersebut.
Perhatian harus diamati ketika memperluas dekat cabang mandibular dan serviks marjinal saraf
wajah.
rekonstruksi payudara (Lihat Bab 37, "Payudara Rekonstruksi")
Indikasi mencakup rekonstruksi langsung dan tertunda setelah cacat mastektomi diperoleh.
Biasanya prosedur dua tahap, di mana expander yang kemudian ditukar dengan garam atau
silikon prostesis permanen setelah proses ekspansi selesai dan imbang jaringan telah dicapai,
meskipun kedua pro-cedure kadang-kadang dapat dihindari jika expander berperilaku sebagai
implan permanen.
expander ditempatkan di bawah pectoralis utama, dan tiang inferolateral ditutupi oleh salah
fascia anterior serratus atau diproses acellular dermal matrix perancah.
Perhatian harus diamati dalam jaringan iradiasi diberikan meningkat komplikasi terkait
expander postop-erative termasuk infeksi, paparan, dan ekstrusi.
Kulit-tutup iskemia
Hindari diseksi agresif selama penempatan expander untuk mencegah devascu-larization
dari flaps kulit di atasnya.
Hindari memperluas terlalu banyak selama sesi individu. Jika kulit di atasnya berubah
menjadi putih, menghapus beberapa cairan dari expander.
Ketebalan nekrosis parsial biasanya dapat dikelola dengan perawatan luka lokal.
Ketebalan penuh nekrosis memerlukan debridement dari semua jaringan devitalized dan
reclosure untuk memastikan cakupan jaringan lunak yang memadai dari expander.
Mengobati infeksi, jika ada.
B. Kecil
penempatan valve tidak benar atau omset katup.
ekspansi tidak memadai.
Nyeri selama ekspansi.
deformitas kontur sementara di situs donor.
Pelebaran bekas luka bedah.
neuropraxia transien baik motorik dan saraf sensorik.
PEARLS
Expander terkena kadang-kadang dapat lebih diperluas jika tidak terinfeksi.
Methylene blue dapat digunakan untuk mewarnai isi expander untuk membantu mengidentifikasi katup
benar saat mengisi dan untuk mendeteksi kebocoran lebih mudah.
jaringan lokal diperluas dapat reexpanded 3 sampai 6 bulan kemudian.
Epidermis adalah satu-satunya lapisan kulit yang meningkatkan ketebalan selama ekspansi jaringan.
Diameter dasar expander harus sekitar dua sampai tiga kali dari diameter cacat jaringan lunak akan
direkonstruksi.
Sekitar 50% dari kulit kepala dan perut dinding dapat direkonstruksi menggunakan ekspansi jaringan.
Bacaan Rekomendasi
Austad ED, Pasyk KA, McClatchey KD, Cherry GW. Evaluasi Histomorphologic kulit kelinci percobaan dan
jaringan lunak setelah dikontrol ekspansi jaringan. Plast Reconstr Surg. 1982; 70 (6): 704-710. PMID:
7146153.
Cherry GW, Austad E, Pasyk K, McClatchey K, Rohrich RJ. Peningkatan kelangsungan hidup dan
vaskularisasi-pola acak flaps kulit meningkat pada terkontrol, kulit diperluas. Plast Reconstr Surg. 1983;
72 (5): 680-687. PMID: 6194539.
Huang X, Qu X, Li Q. Faktor risiko komplikasi ekspansi jaringan: 20-tahun review sistematis dan meta-
analisis. Plast Reconstr Surg. 2011; 128 (3): 787-797. PMID: 21572375.
Johnson TM, Lowe L, Brown MD, Sullivan MJ, Nelson BR. Histologi dan fisiologi jaringan ekspansi-sion. J
Dermatol Surg Oncol. 1993; 19 (12): 1074-1078. PMID: 8282904.
Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Mancoll JS, Phillips LG. Merayap vs stretch: review yang tepat-ikatan viskoelastik
kulit. Ann Plast Surg. 1998; 41 (2): 215-219. PMID: 9718160.
lemak Grafting
A. Latar Belakang
Eugene Hollander didokumentasikan penggunaan pertama yang diketahui lemak dalam
peningkatan bedah pada tahun 1912 ketika ia menggunakan teknik ini pada pasien dengan
lipoatrofi wajah.
Laporan dari mencangkok lemak yang dikutip hasil yang buruk pada pasien yang menerima
transplantasi lipoaspirate autologus pada tahun 1980 tertunda penerimaan dari teknik ini.
Akhirnya, ahli bedah mulai menggunakan mencangkok lemak untuk mengobati berbagai
kondisi, termasuk kerusakan radiasi, gangguan pita suara, payudara kapsuler contracture,
ulserasi kronis, dan, pada akhirnya, luka bakar.
Secara umum, "mencangkok lemak" dapat digunakan untuk menggambarkan tiga alternatif.
cangkok komposit lemak yang telah dimodifikasi minimal / diproses.
Diubah dan diproses bagian dari lemak yang dapat disuntikkan setelah pengolahan telah
selesai.
Sangat diurutkan sel adiposa yang diturunkan batang mesenchymal (MSC) yang
diselenggarakan oleh fluoresensi-diaktifkan sortasi sel.
Komposisi jaringan adiposa
makroskopik, setidaknya lima jenis yang berbeda dari jaringan adiposa ada: sumsum
tulang, coklat, susu, mekanik, dan putih. Setiap melayani fungsi biologis yang berbeda.
jaringan adiposa terdiri terutama dari sel-sel lemak disusun dalam lobulus
adiposit matang (90% volume)
Stroma fraksi vaskular (SVF): preadipocytes, fibroblas, pembuluh darah sel-sel otot
polos, sel endotel, monosit warga / makrofag, limfosit, dan stem / sel stroma adiposa
yang diturunkan (ASCs).
akun adiposit untuk sekitar 20% dari semua sel dalam jaringan subcu-spontan.
Biokimia
Adiposit mengandung dua reseptor untuk katekolamin, yang mengatur penyimpanan
lemak.
-1 Reseptor-terletak di daerah lemak aktif secara metabolik seperti upperbody, wajah,
dan payudara-menanggapi katekolamin dengan melepaskan lipase, triglyercides
membelah menjadi gliserol dan asam lemak.
aku aku aku. Reseptor-terletak -2 di daerah diet-tahan seperti paha lateral, pantat, dan
perut-yang antagonis -1 Reseptor dan blok lipolisis.
indikasi
Tissue augmentation di lokasi subkutan dengan atrofi jaringan. Paling umum digunakan di
wajah: lipatan nasolabial, bibir, wilayah malar, dan pipi.
sindrom Lipodystrophic dan daerah atrofi.
rekonstruksi payudara.
Pembesaran payudara.
revisi parut.
microsomia Hemifacial.
pemungutan
teknik Coleman
sayatan 3-mm.
ujung tumpul melekat 10-mL Luer-Lok jarum suntik.
Kanula mendorong melalui situs panen sebagai ahli bedah menggunakan manipulasi untuk
membuat tekanan negatif lembut dengan menarik kembali plunger.
Plunger dihapus dan jarum suntik ditempatkan di centrifuge.
Panen dapat dilakukan dengan sedot lemak.
penyedia yang berbeda memiliki preferensi dan keyakinan tentang pengaruh jumlah hisap saat
panen, panjang canula, dan ukuran tabung koleksi yang berbeda tetapi tidak ada penelitian telah
menunjukkan perbedaan dalam hidup adiposit.
donor belum terbukti mempengaruhi hasil: Paling umum perut, pantat, dan paha.
Superwet atau tumescent teknik dihindari untuk mencegah trauma untuk mencangkokkan
panen dur-ing. (Bisa menggunakan 1 mL anestesi lokal per mL panen lemak).
Dapat menyuntikkan cairan tumescent setelah panen untuk hemostasis dan kontrol nyeri.
Pengolahan
Teknik Coleman: Lipoaspirate dimuat ke 10-mL jarum suntik.
jaringan adiposa disentrifugasi pada 3.000 rpm atau 1300g selama 3 menit (meskipun berbeda-
ent penyedia menggunakan pengaturan yang berbeda).
sentrifugasi: Memisahkan aspirasi berdasarkan kepadatan.
komponen kurang padat: Adipocytes dengan bagian dari fraksi vaskular stroma.
darah lebih padat, limfosit, serta bagian dari fraksi vaskular stroma.
Darah dan fraksi tumescent dikeringkan dari lapisan bawah dan minyak isdecanted dan jahat
dengan tampon kapas selama 3 menit dari lapisan atas.
Penempatan cangkok lemak
pengukur kecil digunakan dari panen.
ujung tumpul memungkinkan kurang pengenalan traumatis (Coleman: 17G kanula dengan a1-
mL jarum suntik, menyuntikkan sejumlah kecil dengan masing-masing pass).
Lemak harus ditempatkan dengan melewati beberapa meletakkan lapisan tunggal dari
fatand menghindari penggumpalan.
Setiap injeksi harus terowongan baru menciptakan beberapa tingkatan secara tiga dimensi.
Jika rumpun disuntikkan, ratakan dengan manipulasi digital.
Biasanya ditempatkan tepat di bawah dermis.
Augmentation lebih mandibula dan daerah malar lebih periosteum.
metode yang mungkin untuk meningkatkan kelangsungan hidup
eksposur yang lebih besar dari masing-masing adiposit ke pembuluh darah.
infiltrasi difus dengan melewati beberapa.
sejumlah kecil penempatan per lulus.
area permukaan besar dari kontak antara lemak dan jaringan di sekitarnya.
Murni lemak.
Setelah Anda merasa ruang terbuka besar dengan masing-masing lulus, mungkin itu baik
untuk berhenti.
Tiga zona penyembuhan antara adiposit terletak di tempat tidur baru lemak dicangkokkan
zona nekrotik.
Regenerasi zona.
Penggabungan zona: Kedua adipocytes dan ASCs bertahan hidup.
penggunaan klinis spesifik
Koreksi Volume wajah
Injeksi 16G sayatan jarum tusuk di setiap sisi komisura mulut dan penempatan ke bibir atas,
daerah perinasal.
Suntikkan di vermilion bibir untuk menggelar vermilion dan memberikan pasien bibir lebih
merah.
daerah Submalar dengan 18G tumpul dengan 0,05 cc per lulus.
Dapat menggunakan acar garpu untuk lipatan.
Periorbital peremajaan: Suntikkan sepanjang tepi orbital inferior dalam pesawat dekat
dengan tulang.
Temporal peremajaan: Lemak ditempatkan subkutan di pesawat di atas fasia temporalis.
Pembesaran payudara
Tiga minggu dari ekspansi melalui Brava System.
Injeksi menggunakan 14g Coleman jarum lubang sisi dengan beberapa situs injeksi di
sepanjang lipatan inframammary.
Lemak subkutan dan tidak langsung ke jaringan payudara.
rekonstruksi payudara
Postmastectomy atau postlumpectomy cacat dapat digunakan untuk meningkatkan
penyimpangan con-tour di expander jaringan dan rekonstruksi payudara autogenous.
Tuberous payudara deformitas.
Sindrom Polandia.
Bisa panen lemak menggunakan in-line mesin dan sedot lemak.
Injeksi cannula 16G tumpul.
Menyuntikkan subdermal.
Sering membutuhkan beberapa tahapan untuk cacat besar.
kelangsungan hidup korupsi dan penyembuhan
Pasien dapat memiliki edema pasca operasi yang cukup karena melewati beberapa dengan
injeksi.
Secara umum, kelangsungan hidup graft bervariasi dari setinggi 70% ke level 30%. tingkat
kelangsungan hidup menurun dengan infeksi dan trauma.
overcorrection diperlukan untuk mengoptimalkan hasil dan account untuk korupsi
loss.Overcorrection oleh 50% direkomendasikan (meskipun diperdebatkan).
volume akhir ditentukan oleh
Interaksi antara beberapa jenis sel, termasuk ASCs, adipocytes layak, dan adiposit nekrotik.
Sel-sel ini merangsang pemeliharaan volume set yang ditentukan oleh komposit asli jaringan
dipindahkan ke tempat tidur luka.
Untuk sebagian besar pasien termasuk dalam penelitian yang meneliti efek dari mencangkok
lemak setelah cedera termal atau radiasi, rata-rata dua perawatan yang diperlukan.
Seringkali transplantasi lemak kedua terjadi 3 bulan setelah prosedur awal.
komplikasi
*injeksi glabellar dapat menyebabkan kebutaan.
nekrosis kulit.
resorpsi lemak dan nekrosis.
Penyimpangan.
risiko yang tidak diketahui pada kanker payudara dan kepala dan leher pasien.
dampak menguntungkan dari ASCs mungkin karena faktor larut diproduksi oleh
ASCsrather dari kemampuan diferensiasi mereka menuju garis keturunan matang yang
berbeda.
ASCs mensekresikan pertumbuhan hepatosit faktor (HGF), endotel vaskular growthfactor
(VEGF), mengubah factor pertumbuhan (TGF-), Faktor pertumbuhan seperti insulin
(IGF) -1, faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF), granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor, tumor necrosis factor (TNF) -, Interleukin-6, interleukin-7, interleukin-
8, interleukin-11, adiponektin, angiotensin, dan cathepsin D.
ASCs yang mesoderm dan dapat berdiferensiasi menjadi adipogenic, osteogenik,
khondrogenik, myogenic, kardiomyogenik, angiogenik, tenogenic, dan garis keturunan peri-
odontogenik.
ASC penanda permukaan sel
Positif untuk CD44 (hyaluronate), CD90, integrin 1 (CD29), Endoglin (CD105), dan
integrin 4 (CD49).
Negatif untuk penanda hematopoietik CD45, CD34, dan ckit (CD117).
In vitro:
Diisolasi dari bagian mengambang lipoaspirate atau setelah halus cincang seluruh
jaringan adiposa
jaringan adiposa ditempatkan di 0,075% kolagenase dalam larutan Hank buffered
di 37 derajat gemetar mandi air selama 1 jam melampiaskan setiap 15 menit.
Aktifkan Cbfa1 atau terkait kerdil protein 2 (RUNX-2) dan OPN serta
merangsang diferensiasi osteogenik.
RUNX-2 dan OSX dianggap gen regulasi induk untuk pembentukan tulang.
diferensiasi adipogenic
hubungan terbalik antara adipocytes dan osteoblas dalam sumsum tulang.
PEARLS
Ketika panen lemak untuk mencangkok, jarum suntik yang lebih besar atau perangkat plunger-
penguncian mungkin menciptakan peningkatan tekanan yang risiko kerusakan jaringan.
Penting untuk menggunakan banyak melewati kecil untuk meletakkan lemak bawah untuk meningkatkan
vaskularisasi untuk cangkok lemak.
Setelah situs penerima untuk mencangkok lemak terasa seperti ruang terbuka yang besar, mungkin yang
terbaik adalah untuk menghentikan okulasi.
Bacaan Rekomendasi
Coleman SR. Struktur mencangkok lemak: lebih dari pengisi permanen. Plast Reconstr Surg. 2006; 118 (3
Suppl): 108S-120S. PMID: 16936550.
Gir P, Brown SA, Oni G, Kashefi N, Mojallal A, Rohrich RJ. mencangkok lemak: berbasis bukti Komentari
panen autologous lemak, pengolahan, reinjeksi, dan penyimpanan. Plast Reconstr Surg. 2012; 130 (1):
249-258. PMID: 22743888.
Locke MB, de Chalain TM. praktek saat dalam transplantasi lemak autologous: disarankan klinis panduan-
garis berdasarkan tinjauan literatur terbaru. Ann Plast Surg. 2008; 60 (1): 98-102. PMID: 18281805.
Ian C. Sando
Mekanisme aksi
LA reversibel memblokir konduksi saraf di saraf perifer dengan menghentikan thepropagation
potensial aksi.
* LA mencegah depolarisasi. molekul anestesi reversibel mengikat Na + saluran dan
menghambat Na+ arus, sehingga mencegah depolarisasi thresh-tua dari yang dicapai.
LA tidak berpengaruh pada istirahat atau potensial ambang batas, meskipun periode
therefractory dan repolarisasi dapat diperpanjang.
Urutan anestesi berhubungan dengan saraf biologi fiber(Tabel 10-1 dan 10-2):
serat berdiameter kecil lebih sensitif terhadap LA dari serat diameter yang lebih besar. Jarak
propagasi impuls dalam serat kecil lebih pendek.
serat mielin lebih sensitif dari serat unmyelinated. saraf mielin hanya perlu menjadi blok di
beberapa simpul Ranvier untuk menghambat propagasi impuls, sehingga membutuhkan
konsentrasi lebih kecil dari anestesi.
Saraf dengan frekuensi penembakan yang lebih tinggi lebih sensitif.
Afinitas LA untuk Na+ saluran tergantung pada keadaan saluran: Terbuka negara > keadaan
tidak aktif > keadaan istirahat.
serat nyeri memiliki laju pembakaran yang lebih tinggi dan potensial aksi yang relatif lebih
lama dari serabut motorik dan karena itu lebih sensitif.
Pharmokinetics
A. Waktu onset
The pKSebuah dari LA menentukan tingkat onset
The pKSebuah adalah pH di mana solusi dari LA adalah dalam kesetimbangan, dengan
setengah dalam basis netral (garam) dan setengah di negara terionisasi (kation).
Penurunan pergeseran pH kesetimbangan ke arah bentuk terionisasi.
* Semakin rendah pKSebuah (Dekat dengan pH 7,4), semakin tinggi konsentrasi
terionisasi LA pada pH tertentu, dan karena itu, lebih cepat awal.
d. Hanya bentuk terionisasi melintasi membran plasma.
Setelah melintasi membran sel, LA terkena lingkungan intra-seluler lebih asam dan
dikonversi ke negara terionisasi nya. The terionisasi mol-ecule kemudian mengikat ke
saluran natrium dan blok konduksi.
* Penambahan natrium bikarbonat akan menaikkan pH larutan dan dengan demikian
mempercepat timbulnya tindakan.
80
1 Vasodilatasi (serat B)
2 Nyeri dan sensasi suhu (C dan A serat)
3 sentuhan ringan dan sensasi tekanan (serat A)
4 Motor dan proprioception (A dan A serat, masing-masing)
Terinfeksi dan jaringan meradang memiliki pH rendah, yang menurunkan concen-trasi dari
terionisasi LA dan mengurangi efek.
* Potensi dari LA ditentukan oleh kelarutan lemak yang
Cincin aromatik menentukan tingkat kelarutan lipid.
Sebagai lipid kelarutan meningkat, kemampuan LA menembus membran plasma meningkat.
Durasi kerja
LA bervariasi dalam kecenderungan mereka untuk mengikat protein plasma
Ketika beredar, LA mengikat glikoprotein -1-asam.
LA dengan afinitas yang lebih tinggi untuk protein yang mengikat tetap terikat ke saraf
mem-brane lagi, meningkatkan durasi kerja.
Mengikat protein plasma menurunkan konsentrasi obat bebas dalam circu-lation,
mengurangi potensi toksisitas.
PH menurun, afinitas untuk protein plasma menurun. Dengan demikian, di con-ditions
asidosis atau penurunan protein serum, ada potensi yang lebih besar untuk toksisitas.
Efek vasodilatasi intrinsik mengurangi durasi anestesi
Semua LA penyebab vasodilatasi, kecuali kokain, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Vasodilatasi meningkatkan penghapusan LA, sehingga memperpendek durasi.
* Epinefrin counter efek vasodilatasi dari LA dan memperpanjang durasi kerja
dosis maksimum
Durasi (hr) (Mg / kg)
pKSebu
Kelas Obat ah Serangan w / o epi w / epi w / o epi w / epi
contoh
* Kokain: Vasokonstriktor; penggunaan topikal saja; berguna intranasal untuk anestesi
con-saat ini dan hemostasis.
Kloroprokain: Cepat dimetabolisme; disukai oleh dokter kandungan karena paparan janin
rendah.
Prokain (novocaine): onset cepat dan durasi singkat; tidak efektif secara topikal
Tetracaine (Pontocaine): Efektif topikal
B. Amino-amida
* Catatan: Amida LA mengandung "i" sebelum "-aine" di nama mereka.
Dimetabolisme di hati. Paruh demikian lagi (2 sampai 3 jam).
Benar alergi sangat jarang.
Methylparaben adalah pengawet antibakteri kadang-kadang digunakan di LA mobil-tridges
yang dimetabolisme untuk PABA.
Tidak ada reaktivitas silang antara amida dan ester agen.
Tidak lagi kontraindikasi pada pasien dengan riwayat keluarga hipertermia ganas.
contoh
Lsayadocaine (Xylocaine): onset cepat; Durasi moderat; sangat stabil; non-iritasi
Mepsayavacaine: Durasi yang lebih lama dan onset lebih cepat daripada lidokain.
vasokonstriktor
Dikombinasikan dengan LA untuk memberikan hemostasis lokal dan memperpanjang anestesi
dengan penyerapan delay-ing. Dalam melakukannya, mereka menurunkan potensi toksisitas
sistemik dan meningkatkan margin keamanan.
epinefrin adalah vasokonstriktor yang paling umum digunakan
kekurangan dengan penggunaan epinefrin termasuk potensi jaringan isch-emia, takikardia, hipertensi,
dan aritmia
kontraindikasi
volume kecil dari LA dengan konsentrasi encer epinefrin (1: 200.000) mungkin aman untuk
blok digital. Namun, penggunaan merupakan kontraindikasi ketika digital perfu-sion sudah
dikompromikan (misalnya, diabetes, penyakit pembuluh darah, Raynaud dis-kemudahan,
trauma, infeksi).
Jangan gunakan pada setiap lipatan kulit dengan perfusi terbatas (misalnya, flaps tertunda).
Jangan gunakan dalam penis.
Gunakan hati saat memberikan dosis yang lebih besar pada pasien dengan penyakit diketahui
jantung, hipertensi, diabetes, dan tirotoksikosis dan pada pasien yang memakai blocker dan /
atau monoamine oxidase inhibitor (MAO) inhibitor, seperti penggunaan bersamaan memiliki
potensi untuk menyebabkan krisis hipertensi.
* Volume Maksimum diperkenankan berat badan pasien (kg) [LA]1 dosis keamanan
maksimum
Contoh: 2% lidocaine dengan epinephrine pada seorang pria 80-kg
80 kg 1 mL / 20 mg 7 mg / kg = 28 mL
Contoh: 0,5% bupivacaine dengan epinephrine pada wanita 70-kg
70 kg 1 mL / 5 mg 3 mg / kg = 42 mL
Pengelolaan
toksisitas SSP
berhenti injeksi
Pastikan jalan nafas
Mengelola O tambahan2
Pastikan ventilasi yang memadai (hiperventilasi dapat membantu dengan meningkatkan pH
di hadapan asidosis metabolik dan karenanya menurunkan toksisitas).
Konfirmasi atau membangun akses IV
kontrol kejang: dosis diazepam 0,1 mg / kg IV, thiopental 2 mg / kg IV, propofol 1 mg / kg
IV, atau suksinilkolin 0,1-0,2 mg / kg IVP diikuti dengan intubasi.
Kaji status kardiovaskular di seluruh.
kolaps kardiovaskular
cairan IV untuk hipotensi
Atropin untuk bradikardia
Mengelola aritmia menurut protokol ACLS, kecuali bahwa lidocaine tambahan yang tidak
harus diberikan.
Waspada fasilitas terdekat memiliki kemampuan cardiopulmonary bypass.
Pertimbangkan pengobatan dengan emulsi lipid.
Bolus 1,5 mL / intravena kg lebih 1 menit
infus kontinu 0,25 mL / kg / min
methemoglobinemia
Mengelola 100% oksigen tambahan
Methylene blue 1% larutan 1 sampai 2 mg / kg IV, diberikan perlahan-lahan selama 5 menit.
Perlakukan iskemia digital epinefrin yang diinduksi dengan phentolamine
Reaksi alergi
reaksi ringan
Perlakukan dengan Benadryl 25 sampai 50 mg IV / PO pada orang dewasa, 1 mg / kg
IV / PO untuk pediatri
anafilaksis
manajemen jalan napas, cairan IV, oksigen tambahan
Perlakukan dengan 0,3 mL epinefrin SC (1: 1.000)
Kortikosteroid (125 mg methylprednisolone IVP atau 60 mg prednisone PO)
Blok saraf
Sepuluh cara untuk mengurangi rasa sakit yang terkait dengan injeksi
Jaminan dan gangguan
Penjelasan, dorongan, dan jaminan bantuan penurunan kecemasan pasien dan dengan demikian
persepsi nyeri.
Menerapkan tekanan atau mencubit kulit di dekat tempat suntikan merangsang lokal sensorik
A-serat untuk menghambat rangsangan dari C-serat menyampaikan rasa sakit ke sumsum tulang
belakang, sebagian menghalangi transmisi rasa sakit yang terkait dengan injeksi.
Bicara tentang hal-hal lain dengan pasien sambil mempersiapkan persediaan.
Tidak menunjukkan jarum / jarum suntik kepada pasien.
Tidak ada kejutan - memberitahu pasien bahwa Anda akan membiarkan mereka ketika Anda
akan melakukan injeksi.
Jangan mencoba untuk meminimalkan efek dengan kata-kata seperti "sejumput kecil".
Jangan memberitahu pasien tentang suntikan yang akan datang sebelum meninggalkan ruangan
untuk pergi mendapatkan pasokan.
aplikasi sebelumnya dari anestesi topikal (Misalnya, campuran eutektik dari anesthet-ics lokal
[EMLA]) mengurangi rasa sakit yang terkait dengan injeksi.
larutan buffer dengan natrium bikarbonat (Misalnya, campuran sembilan bagian dari LA dengan
onepart natrium bikarbonat).
Hangatkan solusi anestesi dengan suhu tubuh.
Gunakan jarum pengukur kecil (25G atau lebih kecil).
Menyuntikkan perlahan dan terus.
Gunakan volume terkecil solusi mungkin.
FCU dapat teraba di sisi ulnar dari pergelangan tangan saat pergelangan tangan sedikit
menekuk.
Arteri ulnaris terletak hanya radial ke saraf ulnaris. Mengingat dekat dengan saraf, kita
harus selalu aspirasi sebelum injeksi.
Injeksi dilakukan dengan memperkenalkan ulnaris jarum dan dorsal ke FCU tersebut.
Saraf kulit dorsal diblokir oleh infiltrasi subkutan memperpanjang-ing dari tempat suntikan
untuk pertengahan dorsum pergelangan tangan.
Radial saraf (cabang sensorik) blok
Saraf radial dangkal dibagi menjadi beberapa cabang di tingkat styloid radial (Gbr. 10-3).
anestesi lokal disuntikkan subkutan dari pertama ke kompartemen exten-sor ketiga di tingkat
styloid radial.
blok digital
Anatomi
Umum cabang saraf digital di palmaris lipatan distal dan berbaring volar pada tendon
fleksor.
Arteri digital dan saraf mengubah orientasi saat memasuki angka, dengan saraf yang datang
untuk berbohong volar ke arteri di digit.
Saraf digital radial untuk ibu jari melintasi katrol A1.
cabang sensorik punggung juga harus dibius
pendekatan punggung (Gambar. 10-4)
wheal subkutan selama tendon ekstensor untuk memblokir saraf dorsal.
Dua suntikan dibuat pada tingkat lipatan palmar distal, satu di kedua sisi digit-muka jarum
sampai ujung mendekati permukaan kulit palmar dan kemudian menarik diri sementara
suntik perlahan.
pendekatan volar (Gambar 10-5.):
jarum dimasukkan secara vertikal ke tendon fleksor. Sebuah wheal subkutan ditempatkan
langsung di atas tendon fleksor dan kemudian lateral dekat bundel neurovaskular digital.
Menyuntikkan hanya lateral akar hidung di bagian medial dari pelek orbital.
Kedua supraorbital dan saraf supratrochlear dapat diblokir oleh infiltrasi horisontal 2 cm di atas
alis.
saraf infraorbital
Saraf infraorbital innervates kelopak mata ipsilateral rendah, dinding samping hidung dan ala,
bibir atas, dan pipi medial.
Sebuah sulkus bukal atas atau pendekatan eksternal dapat digunakan.
Foramen infraorbital hanya medial garis mid-pupil sekitar
1 cm di bawah bibir infraorbital.
supraorbital
supratrochlear
infraorbital
batin
Gambar 10-7. Supraorbital, infraorbital, dan blok saraf mental. (Dari Fischer JE, ed.Mastery ofSurgery 6 ed
Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.)
Untuk pendekatan intraoral, maju jarum melalui bukal sul-cus atas di antara anjing dan
premolar pertama untuk sekitar 1 cm, di mana titik
2 mL anestesi disuntikkan lebih periosteum.
saraf Mental
Innervates bibir bawah dan dagu.
Dapat didekati transorally atau transcutaneously.
Foramen mental yang terletak sekitar 2,5 cm lateral garis tengah hanya medial ke garis mid-
pupil dan pertengahan sepanjang ketinggian mandibula.
Untuk pendekatan intraoral, memajukan jarum di sulkus bukal rendah antara premolar pertama
dan kedua, bertujuan puncak akar pra-molar kedua.
anestesi hidung
sensasi eksternal disediakan oleh infratrochlear yang (V1), Hidung eksternal (V 1),
Andinfraorbital (V2) Saraf. Teknik:
LA disuntikkan sepanjang garis yang dimulai dari lipatan nasolabial, terus lateral ala dan
sepanjang dasar dinding samping hidung, dan berakhir di radix.
Gambar 10-8. blok saraf interkostal. Bintang menunjukkan tempat suntikan. (Dari Mulholland MW, Bedah
ed.Greenfield ini edisi ke-5 Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.)
anestesi topikal
Kokain
Digunakan untuk anestesi topikal dan vasokonstriksi untuk operasi hidung, tenggorokan, dan
rongga mulut.
diserap dengan cepat melalui selaput lendir.
solusi topikal kekuatan meliputi 4% dan 10%.
konsentrasi lebih besar dari 4% umumnya tidak dianjurkan karena difficultyin mengendalikan
dosis dan meningkatkan risiko toksisitas.
Dosis maksimum yang aman dilaporkan 2 sampai 3 mg / kg.
Tergantung pada tingkat penyerapan.
Penyemprotan kokain di situs bedah mengarah ke penyerapan lebih cepat daripada appli-kation
oleh pledgets.
Sekitar sepertiga dari solusi kokain pada pledgets diserap melalui mukosa hidung.
Teknik
Rendam pledgets kapas dalam larutan kokain 4%. Setelah lelah, menggunakan tang bayo-net
untuk menempatkan pledgets di rongga hidung, siram dengan mukosa.
Terapkan tiga pledgets per sisi.
Tunggu 10 sampai 15 menit sebelum penghapusan.
EMLA (pendinginnya Campuran Lokal Anestesi):
diindikasikan untuk gunakan pada kulit utuh normal atau mukosa genital untuk minorprocedures
dangkal.
Berguna pada anak-anak untuk meminimalkan ketidaknyamanan sebelum suntikan atau memulai
IV
Terdiri dari campuran eutektik dari 2,5% lidocaine dan 2,5% prilocaine formulatedas emulsi
minyak dalam air.
Durasi dan kedalaman nyeri blokade keduanya fungsi langsung dari waktu applica-tion.
Diterima analgesia dermal dicapai 1 jam setelah aplikasi. Anestesi mencapai maksimum pada 2
sampai 3 jam dan berlangsung selama 1 sampai 2 jam setelah pengangkatan.
Penyerapan ditingkatkan bila diterapkan di bawah ganti oklusif.
Tidak ada toksisitas lokal atau sistemik, tapi methemoglobinemia adalah efek samping yang
berpotensi mengancam jiwa pada bayi.
Lmx4
Bekas untuk meringankan rasa sakit yang disebabkan oleh luka kecil, luka bakar ringan, sengatan
matahari, atau gigitan serangga, atau sebelum venipuncture.
Terdiri dari 4% lidocaine disampaikan dalam kendaraan liposomal, yang meningkatkan penetrasi
der-mal.
Mirip dengan EMLA tapi lebih cepat onset dan durasi yang lebih lama.
VI. iontophoresis
Metode dari memberikan anestesi topikal menggunakan arus tegangan rendah untuk mendorong
pengiriman thetransdermal lidokain.
spons lidokain-direndam diterapkan untuk kulit utuh, dan elektroda atas placedon.
A-tegangan rendah arus DC kemudian dioleskan ke kulit.
efek anestesi terjadi dalam waktu 10 menit dan berlangsung kurang lebih 15 menit
Kedalaman anestesi dapat mencapai hingga 1 sampai 2 cm.
kekurangan: Terbatas pada luas permukaan kecil, luka bakar dangkal yang mungkin, peralatan
andthe relatif kompleks.
mutiara
Selalu memverifikasi dosis anestesi ketika solusi yang disiapkan oleh orang lain.
Tunggu 7 menit setelah injeksi untuk memungkinkan epinephrine untuk mengambil efek hemostatik nya.
Lakukan suntikan dengan pasien terlentang untuk menghindari respon vasovagal.
anak Premedicate dengan ELA-Max atau EMLA ditutupi oleh oklusi berpakaian sebelum injeksi atau
venipuncture.
Bacaan Rekomendasi
Chowdry S, Seidenstricker L, Cooney DS, Hazani R, Wilhelmi BJ. Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (6): 2031-
2034. PMID: 20697319.
Molony D. Adrenaline diinduksi iskemia digital terbalik dengan phentolamine. ANZ J Surg. 2006; 76 (12):
1125-1126. PMID: 17199703.
Zide BM, Swift R. Bagaimana untuk memblokir dan mengatasi wajah. Plast Reconstr Surg. 1998; 101 (3):
840-851. PMID: 9500408.
Sharifeh Farasat
Ikhtisar
Laser adalah singkatan amplifikasi cahaya oleh emisi terstimulasi dari radiasi
Semua laser memiliki empat bagian penting
Sebuah media (Gas, cair, atau padat) yang bisa senang dengan emisi terstimulasi.
Sumber Daya listrik atau sumber energi untuk merangsang medium
cermin untuk amplifikasi
Sistem pengantaran untuk memberikan cahaya untuk menargetkan
sinar laser memiliki tiga sifat unik
monochromaticity: Emisi dari panjang gelombang tunggal atau ofwavelengths band sempit
95
fluence
Jumlah energi yang dihasilkan oleh laser (J / cm2).
Dipilih oleh praktisi
durasi pulsa
Berapa lama jaringan terkena laser.
Harus sama dengan atau kurang dari waktu relaksasi termal.
Panjang gelombang
Indikasi Laser (nm) Aplikasi
100 Melanin
(Unit sewenang-
wenang)
10
Penyerapan
Hemoglobin
1 Air
Panjang gelombang (nm)
694 755 810 1064
532 585
y
dE Men ite diode
AG y ggos
Nd: Y ok xan AG
berde bir dr
F nyut put
D ih Nd: Y
Gambar 11- 1. kedalaman panjang gelombang laser yang umum digunakan. (Diadaptasi dari DiBernardo
BE, Cacciarelli A. Cutaneous laser Clin Plast Surg 2005; 32:.. 141-150.)
aku aku aku. Dada, lengan atas, dan bahu merespon dengan baik
Port-wine stain kurang dari 20 cm2 pada pemeriksaan awal dibersihkan lebih dari
orang-orang yang lebih besar dari 20 cm2.
lesi kulit berpigmen
lesi umum berpigmen kulit setuju untuk perawatan laser: lentigo, ephe-lides, caf au lait makula,
tipis keratosis seboroik, nevus dari Ota, nevus dari Ito, Nevi biru.
Mungkin memerlukan beberapa perawatan, terutama untuk lesi seperti caf au lait makula, nevus
dari Ota, nevus dari Ito.
Pengobatan Nevi melanositik adalah kontroversial dan harus dilakukan dengan hati-hati karena
kepedulian terhadap displasia terdiagnosis dan melanoma yang secara tidak sengaja dirawat dan
diagnosis melambat. Akibatnya, diagnosis harus dipastikan sebelum perawatan.
Kromofor: Melanin
Meskipun gelombang terus menerus laser telah digunakan di masa lalu seperti uap tembaga atau
bromida tembaga, laser Q-switched sekarang terapi pilihan untuk lesi berpigmen.
Q-switched laser ruby: 694 nm
alexandrite Q-switched: 755 nm
Q-switched Nd: YAG: 1.064 nm; digunakan untuk pasien dengan kulit yang lebih gelap
karena penurunan risiko dyspigmentation
Komplikasi: perubahan pigmentasi (hipopigmentasi atau hyperpigmenta-tion), penghapusan
parsial, infeksi, perdarahan, perubahan tekstur, jaringan parut (< 5%)
penghapusan tato
Laser dalam mode Q-switched yang digunakan untuk penghapusan tato.
Kromofor: pigmen Tattoo
Tiga jenis laser yang saat ini digunakan untuk penghapusan tato.
ruby Q-switched: 694 nm
Berguna untuk pigmen hitam, biru, dan hijau
Dapat menghapus semua warna kecuali merah dan oranye
alexandrite Q-switched: 755 nm
Berguna untuk pigmen hitam, biru, dan hijau
Dapat menghapus semua warna kecuali merah dan oranye
* Q-switched Nd: YAG: 532 nm
Berguna untuk pigmen merah
* Q-switched Nd: YAG: 1.064 nm
Berguna untuk pigmen hitam dan biru
puncak penyerapan pigmen harus sesuai panjang gelombang laser, yang memanaskan partikel tato
yang mengarah ke fragmentasi. Fagosit menghapus fragmen.
Beberapa perawatan yang diperlukan dengan perawatan yang dipisahkan oleh 5 sampai 10
minggu. izin lengkap tidak dapat dicapai.
Tato menyerap dalam rentang berikut
Red tato-505-560 nm
tato-630-730 nm hijau
tato-400 hijau biru untuk 450 nm dan 505-560 nm
Kuning tato-410-510 nm
Ungu tato-550-640 nm
Biru tato-620-730 nm
Oranye tato-500-525 nm
Hitam dan abu-abu tato-600-800 nm
perawatan praktek dengan tato kosmetik (misalnya, tato lip liner) karena oksidasi pigmen tato
tertentu (seperti oksida besi dan titanium oksida) dengan terapi laser dapat menyebabkan gelap
bukan keringanan.
Komplikasi: perubahan pigmentasi (hipopigmentasi atau hyperpigmen-tasi), penghapusan parsial,
infeksi, perdarahan, perubahan tekstur, tato tinta gelap, jaringan parut (< 5%)
Penghilang rambut
Banyak laser penargetan rambut yang tidak diinginkan termasuk laser dioda (800-810 nm),
mode normal ruby (694 nm), alexandrite (755 nm), dan Nd yang normal: YAG (1.320 nm).
* Chromophore: Melanin
Menggunakan laser dengan durasi pulsa lagi mencapai dua gol.
melanosom epidermis tidak terpengaruh.
Bola melanized menyerap cahaya dan poros berdifusi panas ke sekitarnya folikel.
Laser dengan fluens lebih tinggi memiliki hasil yang lebih baik untuk hair removal tetapi fluens
tinggi menyebabkan ketidaknyamanan dan komplikasi risiko yang lebih tinggi.
Membutuhkan banyak perawatan.
Semua laser menyebabkan pengurangan rambut, tidak pemindahan rambut permanen.
pasien yang ideal memiliki rambut gelap dan kulit yang adil. Pengobatan rambut terang atau
putih masih menjadi tantangan.
photothermolysis pecahan
Hanya sebagian dari epidermis dan dermis diperlakukan dengan kolom energi untuk
menciptakan daerah yang ditargetkan kerusakan termal (zona pengobatan MicroThermal
[MTZs]).
Daerah yang tidak diobati adalah reservoir kolagen dan mempromosikan pertumbuhan kembali
jaringan.
Memungkinkan untuk penetrasi lebih besar dengan penurunan risiko jaringan parut.
kepadatan pola
Jumlah MTZs dalam area pengobatan.
lebih banyak MTZs menghasilkan permukaan yang lebih besar dari kulit dirawat di setiap
lulus.
Energi
Kedalaman penetrasi MTZ ke dalam dermis.
perangkat pecahan nonablative
Erbium-doped Laser (1.550 nm)
Kulit resurfacing, jerawat, striae, jaringan parut, melisma, bekas luka bakar
Dapat dilakukan di bawah anestesi topikal
eritema ringan dan bengkak selama 2 hari adalah yang paling umum. Bisa juga
mengakibatkan edema wajah, kulit kering, mengelupas, goresan dangkal, pruritus,
perubahan pigmen, dan letusan acneiform.
Risiko virus herpes simplex dan virus varicella zoster reaktivasi.
perangkat pecahan ablatif
ablatif CO2 atau laser erbium
Baik rhytidia, dyspigmentation, kelemahan kulit
Dapat dilakukan di bawah anestesi topikal dengan blok saraf.
Dapat mengakibatkan eritema berkepanjangan, hipopigmentasi, dan jaringan parut,
meskipun risiko yang lebih sedikit dibandingkan dengan terapi sepenuhnya ablatif.
resiko kebakaran
solusi persiapan harus nonflammable (menghindari chlorhexidine atau alkohol).
Mengelilingi area yang akan diobati dengan handuk basah.
Laser bulu
laser ablatif membuat bulu-bulu yang.
Laser membanggakan mungkin mengandung bakteri dan HPV.
Operator laser dan personil harus memakai masker bedah.
Gunakan asap evacuator dekat dengan situs prosedur.
lesi vaskular yang paling efektif diobati menggunakan PDLs (585-595 nm)
Tato dapat diobati secara efektif dengan laser Q-switched, dan sesuai panjang gelombang tergantung pada
warna dan kedalaman pigmen
teknologi pecahan semakin populer untuk peremajaan kulit dan resurfacing, dan hanya mengobati
sebagian dari permukaan kulit. Teknik ini berpotensi dapat meminimalkan efek samping pasien dan
komplikasi.
Bacaan Rekomendasi
Alster TS, Lupton JR. Pencegahan dan pengobatan efek samping dan komplikasi dari kulit laser resurfacing.
Plast Reconstr Surg. 2002; 109 (1): 308-316. PMID: 11786830.
Chim H, Drolet B, Duffy K, Koshima saya, Gosain AK. anomali pembuluh darah dan lymphedema. Plast
ReconstrSurg. 2010; 126 (2): 55e-69e. PMID: 20679788.
DiBernardo BE, Cacciarelli A. Cutaneous laser. Clin Plast Surg. 2005; 32: 141-150. PMID: 15814112. Nelson
AA, Lask GP. Prinsip dan praktek laser kulit dan terapi cahaya. Clin Plast Surg.
2011; 38: 427-436. PMID: 21824540.
Wu EC, Wong BJ. Laser dan teknologi optik dalam operasi plastik wajah. Arch Facial Plast Surg. 2008; 10
(6): 381-390. PMID: 19018058.
Christopher J. Pannucci
variabel
variabel kategori (Variabel diskrit)
variabel nominal: Variabel dengan dua atau lebih kategori tetapi tidak ada intrinsicorder.
Negara tempat tinggal (Michigan, New York, dll) adalah variabel nominal dengan 50 kategori.
variabel dikotomi: Sebuah variabel nominal dengan hanya dua kategori. diabetes Presenceof
(ya / tidak) dan laki-laki / perempuan adalah variabel dikotomis.
variabel ordinal: Variabel dengan dua atau lebih kategori yang juga dapat beordered atau
peringkat. Namun, perintah atau peringkat yang tidak variabel kontinu (lihat di bawah). Hasil
dari skala Likert dapat dianggap sebagai variabel ordinal (sangat setuju / setuju / tidak setuju
atau tidak setuju / tidak setuju / sangat tidak setuju).
variabel kontinu (Variabel kuantitatif)
variabel rasio: Sebuah variabel yang dapat diukur sepanjang kontinum dan memiliki nilai
anumerical. Nilai nol menunjukkan bahwa tidak ada variabel itu. Contohnya termasuk jarak
dalam sentimeter atau tinggi dalam inci.
variabel Interval: Sebuah variabel yang dapat diukur sepanjang kontinum dan nilai numerik
hasa. Nilai nol tidak menunjukkan adanya variabel. Contohnya adalah suhu dalam derajat
Fahrenheit, di mana pengukuran nol derajat tidak menunjukkan adanya suhu.
Untuk tujuan penelitian, ada dua kelas yang luas dari variabel
Variabel bebas (Percobaan variabel atau variabel prediktor): Sebuah variablethat diamati atau
sedang dimanipulasi dalam percobaan atau studi
Variabel tak bebas: Hasil yang menarik. Sebuah variabel yang tergantung ormay tergantung
pada variabel independen (s).
Hipotesis nol tidak pernah dapat dibuktikan. Data yang akan dianalisa akan baik menolak atau
gagal untuk menolak hipotesis nol.
Tipe I error: Hipotesis nol ditolak tetapi hipotesis nol actuallytrue. Kemungkinan kesalahan tipe I
adalah sama dengan Anda nilai.
102
Jenis kesalahan II: Kegagalan untuk menolak hipotesis nol ketika hipotesis nol isfalse.
Kemungkinan kesalahan tipe II adalah sama dengan Anda nilai.
standar deviasi (SD) adalah ukuran penyebaran nilai-nilai dalam datasetfrom mean. Sebuah SD
yang rendah menunjukkan bahwa nilai-nilai ini terkelompok dekat dengan mean. Sebuah SD yang
tinggi menunjukkan bahwa nilai-nilai memiliki dispersi lebar sekitar mean.
Atau, dengan kata lain, SD mencerminkan seberapa dekat sebuah pengamatan individu akan ke
mean sampel
Untuk distribusi normal, 68% dari nilai terletak dalam satu SD dan 95,5% dalam waktu dua SD
dari mean
Standard error dari mean (SEM) mencerminkan seberapa dekat sarana repeatedsamples akan
datang ke populasi yang sebenarnya berarti untuk ukuran sampel yang diberikan. SEM dihitung
dengan membagi SD dengan akar kuadrat dari ukuran sampel
interval kepercayaan: Berbagai mana Anda yakin jatuh Data Anda
Biasanya dilaporkan sebagai interval kepercayaan 95%, misalnya, bahwa Anda adalah 95%
yakin bahwa nilai sebenarnya terletak di antara perbatasan bawah dan atas interval Anda
Kehadiran penyakit
(Sebagaimana ditentukan oleh standar
emas
uji)
Lima nilai-nilai yang diperlukan untuk perhitungan ukuran sampel untuk dikotomis keluar-
datang. Dengan nilai-nilai ini, Anda (atau statistik Anda) dapat menghitung ofpatients jumlah yang
diperlukan dalam kelompok 1 dan 2.
Kekuasaan
tingkat kejadian diharapkan dalam kelompok 1
tingkat kejadian diharapkan dalam kelompok 2
Rasio pasien dalam kelompok 1 dibandingkan kelompok 2 (biasanya 1: 1)
Lima nilai-nilai yang diperlukan untuk perhitungan ukuran sampel untuk terus menerus
keluar-masuk. Dengan nilai-nilai ini, Anda (atau statistik Anda) dapat menghitung ofpatients
jumlah yang diperlukan dalam kelompok 1 dan 2.
Kekuasaan
Diharapkan mean dan SD dari variabel hasil untuk kelompok 1
Diharapkan mean dan SD dari variabel hasil untuk kelompok 2
Rasio pasien dalam kelompok 1 dibandingkan kelompok 2 (biasanya 1: 1)
Analisis statistik V.
analisis univariat mencari hubungan antara dua variabel. Biasanya, onevariable adalah variabel
prediktor dan yang kedua adalah variabel hasil.
t-ujimembandingkan nilai rata-rata variabel antara dua kelompok. Contoh: MeanBMI secara
signifikan lebih tinggi pada pasien yang mengalami infeksi pasca operasi (30.9) bila
dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki infeksi pasca operasi (24,8)
ANOVA dapat digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata variabel antara>2 groups.The
Tukey t-test digunakan dengan ANOVA untuk mengidentifikasi cara-cara yang signifi-cantly
berbeda satu sama lain
Uji Chi Kuadrat membandingkan perbedaan dalam proporsi atau diamati ratesbetween dua
kelompok. Contoh: Tingkat diamati dari DVT secara signifikan kurang pada pasien yang
menerima enoxaparin (4%) bila dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima enoxaparin
(8%)
uji eksak Fisher adalah varian dari uji chi-kuadrat yang dapat digunakan whenthe jumlah
kejadian hasil rendah (<10)
analisis multivariabel menguji pengaruh variabel independen terhadap anoutcome bunga sambil
mengontrol pengaruh variabel lain
Regresi logistik dilakukan dikotomis (ya / tidak) hasil variables.Example: Saat mengendalikan
efek dari usia, BMI, dan merokok, pres-ence diabetes adalah prediktor independen dari
dehiscence luka pasca operasi
Regresi linier dilakukan untuk variabel hasil kontinyu (misalnya, tekanan systolicblood).
Contoh: Saat mengendalikan efek dari diabetes, smok-ing, dan tingkat aktivitas, peningkatan
usia adalah prediktor independen dari peningkatan tekanan darah sistolik
statistik nonparametrik diperlukan bila distribusi outcomevariable Anda tidak normal, atau
variabel itu sendiri adalah nonlinear
Contoh: Nonparametrics diminta untuk memeriksa Likert nilai skala, variabel ordinal. skala
Likert sering sewenang-wenang ditugaskan nilai titik (misalnya, sangat tidak setuju (1), tidak
setuju (2), tidak setuju atau tidak setuju (3), setuju (4), dan sangat setuju (5)). Namun, nilai-nilai
titik ini tidak benar-benar variabel kontinu karena mereka tidak memiliki unit. Dengan
demikian, Anda tidak dapat menggunakan t-test atau teknik regresi linear untuk analisis.
Contoh statistik nonparametrik termasuk Wilcoxon rank-sum test, Kruskal-Wallis analisis satu
arah varians, dan uji Mann-Whitney U
Jumlah diperlukan untuk mengobati: Jumlah pasien yang harus dirawat untuk preventone hasil
yang merugikan. Dihitung sebagai kebalikan dari ARR. NNT= 1 / ARR
Jumlah yang diperlukan untuk bahaya: Jumlah pasien yang harus menerima memperlakukan-
ment untuk memiliki satu efek samping
Hitung mutlak angka peristiwa buruk: (tingkat efek samping pada kelompok intervensi) -
(Tingkat efek samping pada kelompok kontrol)
NNH = 1 / (absolute angka peristiwa buruk)
Untuk variabel hasil yang berkelanjutan, perhitungan ukuran sampel memerlukan perkiraan mean dan
standar deviasi untuk variabel hasil dalam kontrol dan kelompok perlakuan
Rekomendasi
Januszyk M, Gurtner GC. Statistik dalam pengobatan. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (1): 437-444. PMID:
21200241.
13 Lesi jaringan
Keith G. Wolter
I. embriologi Kulit
Epidermis: Ektoderm
Dermis: Mesoderm
sel-sel lain
Melanosit: crest Neural
Sel Merkel: sel saraf
Sel Langerhans: Mesenchymal
107
Jenis BCC
nodular BCC
Jenis yang paling umum, biasanya menyajikan sebagai lesi tunggal yang terdiri dari mutiara
papula dengan telangiectasias, pruritus, dan perdarahan sesekali.
Lesi breakdown dari waktu ke waktu mengarah ke nodulo-ulseratif BCC ( "Rodent maag").
Histologi menunjukkan inti palisading.
Pengobatan BCC
teknik bedah standar: angka kesembuhan 95%
Eksisi lokal BCC: 3- margin 5-mm untuk typesand margin 7-mm tidak agresif untuk jenis
morpheaform.
bagian beku dapat digunakan untuk mengkonfirmasi margin negatif intraoperatif. negatif
palsu yang umum. Dokter bedah harus memiliki keyakinan dalam patologi / laboratorium
untuk menggunakan modalitas ini.
operasi Mohs: eksisi horisontal Sequential dengan sectiontesting beku langsung oleh
berdedikasi Mohs dermatopathologist
* Indikasi termasuk morpheaform BCC dan / atau lesi di daerah sensitif-Cally aestheti
(hidung, kelopak mata, bibir, dll)
Keuntungan adalah pelestarian jaringan dan konfirmasi eksisi lengkap.
terapi lapangan
Kuretase dan electrodessication dapat digunakan untuk BCC <1 cm yang TIDAK berulang
penyakit atau morpheaform jenis, tapi mengarah ke bekas luka melebar.
Cryotherapy efektif untuk BCC kecil di atas tulang atau tulang rawan, ujung hidung, atau di
sekitar mata.
Radiasi efektif tetapi membutuhkan beberapa kunjungan. tingkat kesembuhan yang tinggi
(90%), tetapi kekambuhan relatif umum bertahun-tahun (10 sampai 15) nanti.
Pharmaceuticals topikal
imiquimod: stimulan kekebalan tubuh. Disetujui FDA hanya untuk BCC superfisial, withcure
tarif antara 80% dan 90%. 5% krim diterapkan 5 kali per minggu selama 6 minggu atau lebih.
5-Fluorourasil (5-FU): Kemoterapi. Disetujui FDA untuk BCC superfisial, dengan tingkat
kesembuhan yang mirip dengan imiquimod. Lima persen cair atau salep digosok ke tumor 2
kali per hari selama 3 sampai 6 minggu.
terapi radiasi adjuvant (Setelah operasi): Berguna untuk maju, sangat invasif BCC
Infeksi virus: Beberapa jenis human papillomavirus (HPV); virus herpes simpleks
Radiasi: latency panjang antara paparan dan penyakit.
ulkus Marjolin: SCC yang timbul dalam luka kronis (Yaitu, bekas luka bakar kronis
andpressure luka) sekunder terhadap perubahan genetik yang disebabkan oleh peradangan
kronis.
kekebalan Gangguan: Artinya, imunosupresi untuk transplantasi dan AIDS.Ratio dari SCC
untuk BCC pada pasien ini adalah 2: 1.
Fitzpatrick jenis kulit
Farmasi sedang diselidiki untuk aplikasi topikal, tapi tidak skr-rently direkomendasikan untuk
SCC invasif.
lymphadenectomy Regional
diindikasikan untuk klinis positif (teraba) node.
FNA: Konfirmasi penyebaran SCC untuk kelenjar getah bening teraba.
ELND: Diindikasikan untuk tumor yang panjangnya sampai kapsul parotis atau bersebelahan
largelesion dengan baskom nodal pengeringan.
biopsi SLN: Dipertimbangkan untuk SCC berisiko tinggi tanpa node teraba (kontroversial).
melanoma
Epidemiologi
Insiden meningkat, lebih cepat daripada kanker lain di dunia Barat
2% hingga 3% peningkatan kejadian per tahun di Amerika Serikat pada 2009.
75.000 kasus baru diperkirakan didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2012.
risiko seumur hidup pada populasi umum adalah 2% untuk anak-anak yang lahir hari ini.
Kurang dari 3% dari semua kanker kulit, namun penyebab 75% kematian terkait kanker kulit.
Prognosis penyakit metastasis telah berubah sedikit dalam 40 tahun terakhir (seperti banyak
kanker lainnya).
Faktor risiko
fenotipik termasuk kulit yang adil (Fitzpatrick I dan II) (Tabel 13-1), freckling, warna lighteye,
dan warna rambut terang (faktor risiko lebih kuat dari warna mata). kulit yang lebih gelap
adalah pelindung terhadap melanoma.
Geografis: ketinggian, garis lintang yang lebih rendah telah meningkat paparan UV,
andtherefore peningkatan risiko.
Jenis kelamin: Perempuan memiliki risiko yang lebih rendah dan prognosis yang lebih baik;
Namun, gender baseddifferences risiko yang lessenings (Tabel 13-2). ekstremitas bawah adalah
situs yang paling com-mon pada wanita; laki-laki lebih sering memiliki lesi pada kepala dan
batang.
Ras: Insiden lebih rendah, tetapi prognosis yang lebih buruk untuk Afrika-Amerika, diagnosis
todelayed karena dan / atau lebih buruk subtipe penyakit.
Kemakmuran: Tidak seperti kebanyakan jenis kanker, status sosial ekonomi yang lebih tinggi
correlateswith risiko yang lebih tinggi.
Sejarah UV paparan radiasi (UVA dan UVB): Bukti untuk langsung cau-sality kurang jelas
dibandingkan jenis kanker kulit lainnya. Sebuah sejarah sunburns terik, terutama di awal
kehidupan, berkorelasi dengan peningkatan risiko beberapa jenis melanoma.
Sebelumnya melanoma adalah faktor prediktif yang kuat dan menganugerahkan 3% sampai
5% kemungkinan mengembangkan melanoma kedua.
Sejarah keluarga: Sebagian besar melanoma sporadis; Namun, bentuk somehereditary ada
(lihat juga bagian Genetika bawah).
melanoma familial (Alias keturunan melanoma): Dua atau lebih kasus mel-Anoma di
keluarga tingkat pertama dapat menunjukkan melanoma keluarga, autosomal transferensi
dominan dengan penetrasi variabel.
sindrom nevus displastik (Juga dikenal sebagai familial atipikal beberapa moleand
melanoma [FAMMM] Syndrome): Pasien memiliki kerabat pertama atau kedua-derajat
dengan melanoma maligna dan biasanya memiliki setidaknya 50 Nevi melanositik. Mutasi
pada CDKN2A khas. Pasien perlu screening waspada.
xeroderma pigmentosum (XP)
kelompok heterogen sindrom; mutasi karena di berbagai gen perbaikan DNA.
DNA kerusakan oleh UV menyebabkan kematian dini sekunder untuk penyebaran
metastasis dari tumor kulit.
aku aku aku. Biasanya timbul pada masa anak-anak dengan beberapa BCC; SCCs dan
melano-mas biasanya menyebabkan kematian.
Pembatasan dari paparan sinar matahari adalah wajib, dengan agresif sur-veillance /
pengobatan lesi kulit.
Meskipun kurangnya potensi ganas, sangat sulit untuk membedakan histopatologi dari
melanoma.
Data terbaru menunjukkan bahwa Spitz Nevi memiliki mutasi pada gen HRAS, dis-tinct dari
mutasi BRAF / NRAS terlihat pada melanoma.
mekanisme genetik
p16 / CDKN2A gen:gen supresor tumor yang bermutasi atau dihapus inthe mayoritas jalur sel
melanoma; mutasi ditemukan di beberapa keluarga mel-anomas.
Cdk4 gen:Sel siklus regulator seperti CDKN2A; berperan dalam melanoma pro-gression pada
sebagian kecil dari melanoma kekeluargaan dan sporadis.
MC1R gen:gen pigmentasi; isoform tertentu berkorelasi dengan kemampuan kulit / poortanning
adil serta peningkatan risiko melanoma.
Klasifikasi jenis melanoma
Superficial melanoma menyebar
Kebanyakan jenis umum, 70% kasus
Menengah dalam potensi ganas
Paling mungkin timbul dari nevus yang sudah ada
Mempengaruhi kedua jenis kelamin sama
Usia rata-rata diagnosis adalah 50 tahun
Atas kembali pria dan kaki lebih rendah pada wanita adalah situs yang paling umum
Tidak teratur, perbatasan asimetris dengan mencat warna
pertumbuhan radial fase awal, fase pertumbuhan vertikal akhir
melanoma nodular
Kedua yang paling umum: 15% sampai 30% kasus
Kebanyakan tipe agresif
Biasanya tidak timbul dari nevi sudah ada
Pria yang terkena dua kali lebih sering sebagai perempuan
Usia rata-rata diagnosis adalah 50 tahun
Tidak ada hubungan yang jelas dengan paparan sinar matahari
Biasanya kebiruan-hitam, dengan seragam, perbatasan halus
5% amelanotic terkait dengan prognosis yang lebih buruk karena diagnosis tertunda
pertumbuhan vertikal fase adalah fitur ciri; tidak ada pertumbuhan radial
Lentigo maligna melanoma (LMM)
10% sampai 15% dari melanoma kulit
Jenis agresif setidaknya
Paling jelas berhubungan dengan sinar matahari / paparan UV
Kepala, leher, dan lengan dari lanjut usia (daerah terkena sinar matahari) biasanya
terpengaruh
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki
Usia rata-rata diagnosis adalah 70 tahun
Biasanya lebih besar dari 3 cm; tidak teratur, asimetris dengan mencat warna, daerah regresi
dapat muncul hipopigmentasi.
Prekursor lesi adalah lentigo maligna atau Hutchinson bintik (histologi-Cally setara
dengan melanoma in situ, atau AJMH): fase pertumbuhan radial saja. Transisi ke fase
pertumbuhan vertikal menandai perkembangan LMM.
degenerasi ganas ditandai dengan pembangunan nodular.
Acral melanoma lentiginous
2% sampai 8% dari melanoma di Kaukasia, 35% untuk 60% dari melanoma di
Afrika-Amerika, Hispanik, dan Asia
Presents di telapak tangan, telapak kaki, dan di bawah lempeng kuku (subungual).
Harus dibedakan dari melanonychia, jinak, linear, beruntun berpigmen di kuku, umum di
populasi Afrika dan Asia. Karena risiko mela-noma, biopsi dari lesi tersangka harus
dilakukan.
Usia rata-rata diagnosis adalah 60 tahun
pigmentasi yang tidak teratur, ukuran besar (>3 cm) umum
Sebagian besar situs umum adalah ibu jari atau jempol
fase pertumbuhan radial panjang, transisi ke fase pertumbuhan vertikal terjadi dengan risiko
tinggi metastasis.
melanoma Noncutaneous
melanoma mukosa
melanoma mukosa mewakili <2% dari melanoma, yang paling sering pra-senting dalam
saluran kelamin, wilayah anorektal, dan kepala dan leher permukaan muco-sal.
Sulit untuk mendeteksi; biasanya maju pada saat diagnosis dengan prognosis buruk.
eksisi radikal adalah manfaat dipertanyakan.
melanoma okular
Mewakili 2% sampai 5% dari melanoma (paling sering noncutaneous melanoma)
tingkat Clark didasarkan pada invasi melalui lapisan histologis kulit; moresubjective.
Faktor prognostik penting lainnya
lokasi anatomi: Lesi batang umumnya membawa prognosis yang lebih buruk daripada thoseon
ekstremitas.
Seks: Untuk melanoma diberikan, perempuan umumnya memiliki prognosis yang lebih baik;
womenare juga lebih cenderung memiliki melanoma ekstremitas yang membawa prognosis
yang lebih baik.
Koreng adalah tanda prognosis yang buruk
keterlibatan kelenjar getah bening atau di-transit metastasis lebih signifikan thanany faktor
prognostik lainnya.
Komite Bersama Amerika Kanker telah mengembangkan pementasan systembased klasifikasi
TNM (Tabel 13-4)
DEFINISI TNM
Tumor primer
PEMENTASAN
in situ 0,5
<1 1
1-4 2
>4 2-3 (kontroversial)
Bab 13 Kulit ganas dan Lesi Soft Tissue 117
node sentinel potensial akan muncul biru ketika menjelajahi lembah nodal,
memberikan konfirmasi sekunder untuk lokalisasi dengan Geiger deteksi coun-ter dari
Tc99.
aku aku aku. Dye injeksi singkat dapat mengganggu pembacaan pulsa-oksimeter;
alertanesthesiologist pada saat injeksi.
Perhatian: Risiko alergi atau anafilaksis dengan injeksi dye
Berikut eksisi tumor primer, tirai, instrumen, gaun, dan sarung tangan berubah dan kelenjar
getah bening daerah cekungan (s) diidentifikasi oleh limfosit-scintigraphy dieksplorasi.
Semua radioaktif ( "hot") dan / atau biru node dipotong.
kekambuhan lokal biasanya terjadi dalam 5 cm dari lesi asli, usuallywithin 3 sampai 5 tahun
setelah eksisi primer; paling sering ini merupakan incom-plete eksisi tumor primer.
Tempat yang paling umum kekambuhan adalah kulit, jaringan subkutan, kelenjar getah
bening jauh, maka situs lain (paru-paru, hati, otak, tulang, saluran pencernaan).
Re-eksisi adalah pengobatan utama untuk,, lesi terisolasi lokal kecil
Bedah efektif untuk paliatif pada pasien dengan kekambuhan terisolasi inskin, CNS, paru-
paru, atau saluran pencernaan.
kemoterapi: remisi lengkap jarang. Decarbazine (DTIC), carmustine, cisplatin, dan tamoxifen
dalam kombinasi yang paling sering digunakan. Terisolasi Hyperthermic ekstremitas perfusi
untuk ekstremitas luas penyakit kulit (mel-Phalan dan tumor necrosis factor) digunakan di
beberapa pusat.
terapi sitokin telah ditunjukkan untuk menghasilkan lev-els relatif tinggi respon tumor,
meskipun sementara. Disetujui FDA rejimen termasuk interferon (IFN-) Untuk penyakit
stadium III dan interleukin-2 (IL-2) untuk penyakit stadium IV; Namun, terapi ini menunjukkan
sedikit atau tidak ada perbaikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Menyajikan sebagai ungu untuk papulonodule merah atau plak indurated; 50% melibatkan
kepala dan leher, 40% ekstremitas, dan 10% bagasi.
PKS adalah agresif, dengan penyebaran radial, kekambuhan lokal yang tinggi, dan metastasis
regional dan sistemik.
Pengobatan melibatkan eksisi lokal dengan lebar (sampai 3 cm) margin; biopsi SLN, dan radiasi
pasca operasi dimulai beberapa minggu kemudian.
prognosis buruk; kelangsungan hidup 50% pada lima tahun.
adneksa karsinoma microcystic
Patofisiologi adalah subyek perdebatan, tetapi banyak penulis mendukung dual folikel dan ekrin
diferensiasi.
Tumor invasif dan merusak secara lokal.
Menyajikan sebagai putih untuk merah muda papul-plak terutama pada kepala dan leher.
karsinoma kelenjar sebaceous
tumor ganas yang berasal dari epitel adneksa dari kelenjar sebaceous.
Kebanyakan periokular; karsinoma kelenjar sebaceous tempat lain yang vanishingly langka.
Kekuningan ke merah muda, perlahan-lahan tumbuh papulonodule pada kelopak mata
(menyerupai chalazion).
Diagnosa
Berbeda dengan karsinoma ektoderm yang diturunkan, sarkoma berperilaku dengan cara yang sama
terlepas dari sel asal.
Kurangnya gejala lokal sering menyebabkan penyakit lanjut pada saat diagnosis.
Sebuah bentuk pseudokapsul sebagai tumor mengembang dan kompres jaringan yang berdekatan.
pesawat fasia utama biasanya bertindak sebagai hambatan untuk invasi lokal.
Ekstremitas sarcoma: Biasanya tidak sakit. Keterlambatan diagnosis andpatients umum sering
keliru dirawat karena hematoma atau "menarik otot"
temuan yang mencurigakan termasuk: Massa >5 cm, memperbesar atau massa gejala, hadir
massa untuk >4 minggu.
MRI adalah modalitas pencitraan yang lebih disukai.
metastasis paru adalah lokasi yang paling umum untuk penyakit metastasis.
Sekitar 75% tingkat ketahanan hidup 5 tahun
Jaringan asal Jinak tumor jaringan lunak Tumor ganas jaringan lunak
Tahap Deskripsi
kelas histologis
G1 Baik dibedakan
G2 Cukup baik dibedakan
G3 diferensiasi buruk
G4 terdiferensiasi
Ukuran tumor primer
T1 Tumor 5 cm dengan diameter terbesar
T2 Tumor> 5 cm dengan diameter terbesar
Keterlibatan limfatik Regional
N0 Tidak diketahui metastase ke kelenjar getah bening
N1 metastasis diverifikasi untuk kelenjar getah bening
metastasis jauh
M0 Tidak ada metastasis jauh dikenal
M1 Dikenal metastasis jauh
struktur neurovaskular utama umumnya dipelihara untuk lesi tingkat rendah, tapi yang
dikorbankan dan direkonstruksi seperti yang diperlukan untuk tumor bermutu tinggi.
mutiara
SCC umum mempengaruhi bibir bawah dan kelopak mata atas; BCC khas mempengaruhi bibir atas dan
kelopak mata bawah.
Spitz nevus: Sepertinya melanoma (bahkan di bawah mikroskop) tetapi tidak bermetastasis; jika
menyebar, maka itu bukan nevus Spitz setelah semua!
Lakukan biopsi full-ketebalan lesi berpigmen (yaitu, pukulan atau eksisi) daripada mencukur biopsi atau
kuretase sehingga kedalaman lesi dapat ditentukan apakah itu melanoma.
Karsinoma sel Merkel memiliki peningkatan insiden dan berperilaku seperti melanoma agresif; tidak
seperti melanoma, tumor sel Merkel menanggapi radioterapi.
Fibrosarcoma umumnya tidak sensitif terhadap kemoterapi atau terapi radiasi.
Bacaan Rekomendasi
Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, et al. Apa yang terbaik marjin bedah untuk karsinoma sel basal: meta-
analisis dari literatur. Plast Reconstr Surg. 2010; 126 (4): 1222-1231.
Netscher DT, Leong M, Orengo saya, Yang D, Berg C, Krishnan B. Cutaneous keganasan: melanoma dan
nonmelanoma jenis. Plast Recon Surg. 2011; 127: 37E.
RS Stern. Prevalensi riwayat kanker kulit pada tahun 2007: hasil model berbasis kejadian-. ArchDermatol.
2010; 146 (3): 279-282.
Shailesh Agarwal
Embriologi
ektoderm: Epidermis, kelenjar pilosebaceous, kelenjar apokrin, sweatglands ekrin, kuku
mesoderm: sel Langerhans, makrofag, sel mast, sel Merkel, fibroblas, pembuluh darah, pembuluh
getah bening, sel-sel lemak
Neuro-ektoderm: * Melanosit, saraf, reseptor sensorik khusus
Anatomi
Epidermis-lapisan luar
jenis sel: Keratinosit, melanosit, sel-sel Langerhans, sel Merkel
Dangkal ke dalam: Stratum korneum, lucidum, granulosum, spinosum, basale
dermis
jenis sel: Kolagen, elastin, substansi dasar
urat.pembuluh darah, limfatik, serat otot, kelenjar pilosebaceous / apokrin / ekrin
Dua lapisan dangkal ke dalam
papillary-fibroblasts, sel mast, histiosit, sel Langerhans, limfosit
reticular-thicker dari dermis papiler
Meluas ke lemak yang mendasari
Berisi elastin dengan serat kolagen besar diselingi.
lesi jinak
lesi A. Epidermal
nevus epidermal (Nevus linear)
Mungkin berhubungan dengan kelainan perkembangan. Okular, pusat ner-vous,
kardiovaskular skeletal, sistem urogenital
Hadir pada saat kelahiran atau anak usia dini.
Presentasi klinis: Tan atau papula berkutil coklat
lokasi anatomi: Ekstremitas
Pengobatan: Eksisi, terapi laser (CO2), Dermabrasi, atau cryotherapy
Inflamasi linear verrucous epidermal nevus
Hadir pada saat kelahiran atau anak usia dini.
Presentasi klinis: eritematosa, kasar, papula bersisik dalam array linier, sangat gatal
lokasi anatomi: Ekstremitas
Pengobatan: Eksisi atau terapi laser (intens cahaya berdenyut)
keratosis seboroik
Berasal dari lapisan basal dari epidermis. inklusi Cystic bahan keratinous
122
actinic keratosis
Terjadi pada kulit yang terpapar matahari
Paling umum lesi kulit pra-ganas
*Sekitar 5% sampai 20% akan berkembang menjadi cellcarcinoma skuamosa
Mungkin ada pada pasien transplantasi
Memerlukan pengobatan agresif karena tingginya risiko transformasi ganas.
Presentasi klinis: eritematosa, kasar, atau makula bersisik atau papula
lokasi anatomi: Paling umum terletak di daerah yang terpapar matahari (kulit kepala,
telinga, wajah, dan tangan)
Actinic chelitis (bentuk agresif melibatkan bibir)
Histologis ditandai dengan dyskeratosis, atypia di lapisan basal dari epidermis
Pengobatan: Imiquimod 5% (Aldara) atau 5-fluorouracil, cryotherapy, tretinoin topikal
veruka vulgaris
kutil umum: Disebabkan oleh human papillomavirus (HPV)
Presentasi klinis: Scaly, penampilan kasar dengan topi dari bahan keratotik gembur
lokasi anatomi: Variable. Lesi timbul dari stratum granulosum
Pengobatan: Cryotherapy, ablasi kimia, atau eksisi
tanduk kulit
Presentasi klinis: cone Terletak dibatasi dengan fitur hiperkeratosis.
Menyerupai actinic keratosis
Harus dibedakan dari karsinoma sel skuamosa
lokasi anatomi: Variable
Pengobatan: Excisional biopsi dengan evaluasi yang cermat dari dasar lesi
leukoplakia
Terkait dengan peradangan kronis / iritasi (Alkohol atau tembakau)
* Semoga merosot ke SCC
Presentasi klinis: lesi mukosa
plak putih ada di epitel skuamosa berlapis
tidak dapat menyeka
lokasi anatomi: permukaan mukosa
Pengobatan: Penghapusan iritasi, biopsi dapat dibenarkan
Keratoacanthoma
* Fase Pertumbuhan yang cepat diikuti oleh regresi spontan
Presentasi klinis: Badan, nodul berbentuk kubah
Menonjol tanduk-diisi depresi pusat
Keratin dengan epidermis tebal
Sulit dibedakan dengan SCC
Pengobatan: Simple eksisi; dapat mempertimbangkan 5-fluorouracil untuk pasien dengan
beberapa lesi.
lesi B. Melanocytic
Nevus dari Ota
Ditemukan pada pasien dengan keturunan Asia
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Muncul sebagai besar, Patch biru-abu-abu
Anatomi lokasi: Area dipersarafi oleh cabang pertama dan kedua saraf tri-geminal
Pengobatan: Terapi Laser (Q-switched Nd: YAG)
Nevus dari Ito
Ditemukan pada pasien dengan keturunan Asia
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Muncul sebagai besar, Patch biru-abu-abu
lokasi anatomi: bahu posterior dan daerah dipersarafi oleh supraclavicular posterior dan
lateral saraf brakialis kulit
Pengobatan: Terapi Laser (Q-switched Nd: YAG)
spilus nevus
Muncul saat lahir
Presentasi klinis: Tan patch dengan makula hiperpigmentasi berbintik dan papula
lokasi anatomi: Umumnya pada batang
Pengobatan: Observasi, terapi laser (intens berdenyut cahaya), atau eksisi sederhana
Spitz nevus (Juvenile melanoma jinak)
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal
Presentasi klinis: pink atau cokelat, berbentuk kubah, plak halus
lokasi anatomi: Umumnya terletak pada wajah
Pengobatan: Eksisi dengan margin untuk mengurangi risiko kekambuhan (berkisar dari
2 mm untuk 1 sampai 2 cm tergantung pada kepedulian melanoma)
Mungkin sulit untuk membedakan secara histologis dari melanoma maligna
nevus junctional
sel nevus terletak di persimpangan epidermal-dermal
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal
Presentasi klinis: Brown, makula merata berpigmen dengan batas yang terdefinisi dengan
baik
Mungkin sulit untuk membedakan dari melanoma
lokasi anatomi: Paling umum pada batang
Pengobatan: Simple eksisi
nevus senyawa
Mengandung kedua komponen junctional dan intradermal.
Muncul di masa kanak-kanak atau dewasa awal.
Presentasi klinis: Muncul papul coklat gelap dengan perbatasan biasa
lokasi anatomi: Paling umum pada batang
Pengobatan: Simple eksisi
nevus intradermal
Terletak seluruhnya di dalam dermis.
Muncul pada dekade kedua atau ketiga kehidupan
Presentasi klinis: Muncul sebagai papula tan daging berwarna atau cahaya
lokasi anatomi: Wajah atau leher
Pengobatan: Simple eksisi
nevus biru umum
Muncul selama masa remaja
Presentasi klinis: Biru atau biru-hitam papul
lokasi anatomi: Kepala, leher, dan punggung tangan / kaki
Pengobatan: Simple eksisi
metastasis kulit melanoma ganas dapat menyerupai nevus biru
nevus biru seluler
Muncul setelah dekade kedua kehidupan
Presentasi klinis: Biru-hitam papul
lokasi anatomi: Paling umum pada pantat
Pengobatan: Simple eksisi
Atipikal (displastik) nevus
Pasien dengan Nevi displastik dan riwayat keluarga melanoma dalam tingkat pertama relatif
berada pada risiko tinggi melanoma.
Pemeriksaan kulit biasa
Muncul setelah pubertas
Presentasi klinis: Muncul sebagai makula coklat pusat dengan rim merah muda yang tidak
teratur.
pigmentasi lebih teratur dan perbatasan dibandingkan dengan Nevi khas.
lokasi anatomi: Batang
Pengobatan: Eksisi dengan margin untuk mencegah terulangnya
Jumlah pemeriksaan kulit tubuh untuk menyingkirkan lesi lainnya
Tabir surya dan menghindari tersengat sinar matahari / tanning
tumor C. adneksa
Latar Belakang
Dipotong untuk alasan estetika
hubungan normal antara epitel dan stroma komponen kulit diubah
tumor ekrin
Sebuah. Cylindroma (sorban tumor atau tumor tomat)
Muncul pada awal masa dewasa
Beberapa cylindromas mungkin menunjukkan sindrom autosomal cylindroma
dominan.
aku aku aku. Presentasi klinis: Muncul sebagai perusahaan, nodul merah muda halus
lokasi anatomi: Sering terletak di kulit kepala
Pengobatan: Terapi Laser (CO2), Electrodessication / kuretase, krioterapi, atau eksisi
sederhana
b. ekrin Poroma
Presentasi klinis: Firm, papular atau lesi nodular dikelilingi oleh tepi hiperkeratosis;
mungkin muncul pedunkulata
Mungkin menyerupai melanoma amelanotic dan granuloma piogenik
aku aku aku. lokasi anatomi: Ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki
Pengobatan: Simple eksisi
syringoma
Muncul pada awal masa dewasa
Mungkin telah meningkatkan insiden dengan sindrom Down
Presentasi klinis: papula Kecil mulai dari kuning menjadi merah muda dalam warna.
Mungkin bingung dengan xanthelasma atau trichoepithelioma
lokasi anatomi: Paling umum muncul di wilayah periokular (kelopak mata, pipi bagian
atas) tetapi mungkin melibatkan batang, leher, atau ekstremitas
Pengobatan: Laser (CO2) Atau electrodesiccation d.
ekrin spiradenoma
Muncul pada dewasa muda
Presentasi klinis: Kelembutan atau nyeri dengan manipulasi
Mungkin keliru untuk tumor glomus
lokasi anatomi: Muncul sebagai nodul tunggal pada bagian atas ventral tubuh
* Pengobatan eksisi radikal karena perilaku lokal agresif. Margin 3 cm jika mungkin
kekambuhan lokal umum; Namun, metastasis jarang.
neurofibroma
Terdiri dari sel Schwann dan fibroblas endoneurial.
Mungkin muncul pada usia berapa pun
Presentasi klinis: Lembut, kompresibel, daging berwarna atau nodul merah muda; tanda
tombol-lubang (dapat didorong lebih dalam dermis)
lokasi anatomi: Lebih umum pada batang dan ekstremitas
Pengobatan: Eksisi
Beberapa Neurofibroma dapat berhubungan dengan tipe neurofibromatosis I atau II
* Tipe I-Cafe-au-lait, nodul Lisch (iris hamartomas), dan glioma saraf optik
Tipe II-bilateral neuroma akustik
Pengobatan: klindamisin topikal, lisan atau IV antibiotik, eksisi jaringan yang terlibat. Setelah
eksisi, rekonstruksi dapat terjadi melalui penyembuhan dengan niat sekunder atau dengan
penempatan cangkok kulit.
xeroderma pigmentosum
gangguan resesif autosomal yang mempengaruhi perbaikan DNA
berisiko tinggi untuk SCC, BCC, dan melanoma
Pengobatan: Menghindari sinar matahari, isotretinoin, 5-fluorouracil, atau eksisi lesi ganas
Distrofik epidermolisis bulosa
penyakit keturunan dengan pembentukan bula kulit / mukosa setelah trauma minor
mutiara
Keratoacanthomas ditandai dengan pertumbuhan yang cepat dan regresi spontan; mereka sulit dibedakan
dengan karsinoma sel skuamosa meskipun mereka tidak ganas.
Nevus sebasea memiliki risiko 10% sampai 15% dari degenerasi ganas ke BCC. Eksisi dibenarkan.
Pasien dengan kutis Laxa tidak memiliki gangguan penyembuhan luka dan dapat menjadi kandidat untuk
operasi, sementara mereka dengan kutis hyperelastica telah luka kesulitan penyembuhan dan mungkin
tidak mentoleransi pembedahan.
5-Fluorourasil adalah inhibitor sintesis DNA; imiquimod (Aldara) adalah imunomodulator.
Eksisi umumnya tepat ketika patologi definitif dan / atau margin yang diperlukan.
Perlu diingat jumlah anestesi lokal yang dapat digunakan (misalnya, 1% lidokain vs 1% lidokain dengan
epinefrin).
Ketika menyusun lidocaine untuk eksisi, menghindari menampilkan jarum.
Mengidentifikasi lesi dan perbatasan diamati nya sebelum injeksi dengan lidokain untuk menghindari
mengaburkan batas-batas lesi.
Desain excisions sebagai elips dengan sudut yang tajam untuk memfasilitasi penutupan dan menghindari
anjing-earing.
Nylon jahitan dari wajah harus dihapus dalam 5 hari untuk menghindari rel kereta api. Jahitan di
punggung harus dibiarkan dalam selama 2 minggu untuk memungkinkan untuk penyembuhan lebih kuat
dan untuk menghindari terkoyak.
Pasien dengan sindrom Ehlers-Danlos mungkin menderita berlebihan pasca operasi berdarah-ing dan
penyembuhan luka yang buruk dan karena itu operasi umumnya kontraindikasi.
Apa lokasi yang paling umum dari kista dermoid? daerah
periokular.
Apa keganasan dapat Spitz Nevi muncul secara histologis mirip dengan?
Melanoma.
Bacaan Rekomendasi
Lee EH, Nehal KS, Disa JJ. lesi kulit jinak dan premalignant. Plast Reconstr Surg. 2010; 125: 188e-198e.
PMID: 20440130.
Kavitha Ranganathan
vaskular Anomali
Klasifikasi: Klasifikasi anomali vaskular secara historis sangat membingungkan (yaitu, "gua
hemangioma"); nomenklatur saat nikmat biologi lebih tradisi. Kebanyakan anomali vaskular dapat
diklasifikasikan sebagai salah satu dari berikut:
A. Hemangioma
malformasi B. Vascular
malformasi arteri
malformasi vena
kapiler malformasi
limfatik malformasi
hemangioma
Etiologi: proliferasi jinak sel endotel yang hadir setelah lahir.
tumor yang paling umum dari bayi
Kejadian: 01:10 bayi
10% bayi putih
2% dari bayi hitam
Lebih umum pada wanita (3: 1)
Lokasi yang paling umum: Kepala / daerah leher
Tahap pembangunanpertumbuhan postnatal -rapid, involusi lambat
fase proliferasi (0 sampai 12 bulan)
sel endotel dan pericytes cepat berkembang biak (paling signifikan selama 6 sampai 8 bulan
bayi)
VEGF dan bVEGF adalah driver proliferasi
fase berinvolusi (12 bulan sampai 10 tahun)
menyusut progresif volume lesi dengan deposisi jaringan fibrosa dan degenerasi sel-sel
endotel (terus sampai 5 sampai 10 tahun)
sel mast downregulate pergantian sel endotel
fase involuted (>10 tahun): jaringan fibrofatty longgar menggantikan sebelumnya jaringan
paren-chymal
Sekitar 50% dari anak-anak mengalami involusi lengkap pada usia 5.
Sekitar 70% pengalaman involusi lengkap pada usia 7.
perubahan minimal diharapkan setelah 12 tahun.
Diagnosa
Terutama didasarkan pada temuan sejarah dan pemeriksaan fisik: Lesi menyediakan setelah
lahir dan terus membesar pada masa bayi.
USG (AS). Sulit untuk membedakan hemangioma dari arteriovenous malfor-mation (AVM)
karena keduanya lesi aliran tinggi. US menunjukkan shunting pola aliran
MRI dengan (uji standar emas) kontras: Terutama penting jika hemangioma visceral tersangka
anomali terkait / sindrom dan presentasi langka
Spina bifida occulta: Terkait dengan lumbar hemangioma
Phaces: Fossa posterior anomali, Hemangioma, anomali jantung, Eyeabnormalities, sumbing
Sternal
Harus berhati-hati saat menyuntikkan mata untuk menghindari oklusi arteri retina.
blocker
Propranolol baru-baru ini diadopsi oleh banyak pusat dan sangat efektif dalam
mengurangi curah tumor selama fase proliferatif penyakit.
Penggunaannya tampaknya ditoleransi dengan baik pada bayi dan anak-anak
dengan dosis 2 mg / kg / hari, dan penggunaan propranolol menjadi perawatan
standar pada lesi bermasalah.
interferon -2a
pengobatan lini kedua
Efektif pada pasien sindrom Kasabach-Merritt
Indikasi untuk digunakan
Kurangnya respon terhadap terapi kortikosteroid
Berkepanjangan penggunaan terapi kortikosteroid
Komplikasi akibat terapi kortikosteroid
2 sampai 3 mU / m2 disuntikkan subkutan setiap hari
Respon dilihat lebih dari 6 sampai 10 bulan; 80% dari pasien menunjukkan respon
Efek samping yang umum
Demam pada inisiasi (Pretreat dengan acetaminophen)
transaminitis
neutropenia transien
Anemia
Spastic diplegia-harus segera menghentikan terapi interferon! d.
Vincristine (kemoterapi)
Terapi lini kedua (indikasi yang sama dengan interferon)
>tingkat respons 80%
aku aku aku. Diberikan melalui jalur sentral
Efek samping
neuropati perifer
Komplikasi akibat penempatan garis pusat
keracunan darah
infeksi saluran
Rambut rontok
pengobatan bedah
Sebuah. Indikasi bayi
Obstruksi atau deformasi kritis / struktur vital (misalnya, mata, sub-glotis airway).
Perdarahan / ulserasi tidak responsif terhadap pengobatan farmakologis
aku aku aku. daerah dengan mudah Kena Cukai dengan bekas luka diterima dan dapat
diprediksi
Indikasi di masa kecil (seperti di atas, ditambah)
Eksisi diperlukan untuk mengatasi jaringan parut yang disebabkan oleh ulserasi dan
fibro-lemak lesi residual.
Bertahap eksisi dan rekonstruksi untuk lesi besar
Pendekatan: sayatan Edaran dengan penutupan tas-string terhadap sayatan lenticular.
malformasi vaskular
Fitur umum
Selalu hadir pada saat lahir (membedakan faktor dari hemangioma, yang tumbuh setelah lahir
dan tidak sering terlihat pada saat lahir).
Kapal secara inheren tidak normal karena jalur menyimpang sinyal yang menghalangi-tambang
apoptosis dan jalur proliferasi.
1: 1 laki-laki: perempuan rasio
Lesi tumbuh secara proporsional kepada anak dan tidak rumit.
Diagnosa
riwayat klinis dan pemeriksaan fisik
pencitraan
AS dengan Doppler
Membedakan lambat-aliran dari lesi cepat-aliran
Sangat bergantung pada operator
MRI dengan kontras
tes standar emas
Memberikan rincian tentang distribusi anatomi lesi bersama dengan urutan yang unik
dan sinyal yang digunakan untuk membedakan jenis malformasi vaskular
arteriography
penelitian invasif
Paling sering digunakan bersama dengan embolisasi direncanakan
malformasi kapiler
Lambat-aliran lesi
Penampilan: Teratur, dilatasi, kapiler berdinding tipis terlokalisasi pada dermis reticular papil-
lary dan dangkal.
Harus dibedakan dari noda makula umum lainnya dari wajah (misalnya, nevus flammeus).
Sistem saraf otonom mempengaruhi perkembangan lesi ini, yang mengapa sering
terlokalisasi distribusi saraf yang berbeda (misalnya, distribusi saraf V1 dengan noda port-
wine wajah).
Insidensi: 0,3% dari bayi yang baru lahir. Sebagian besar lokasi umum adalah pada wajah
3: 1 perempuan: rasio laki-laki
sindrom terkait umum
sindrom Sturge-Weber
Port-wine stain (malformasi kapiler) di V1 distribusi / V2 wajah
malformasi leptomeningeal
kejang
hemiplegia kontralateral
Waran MRI kepala
keterlambatan perkembangan
Glaukoma dan ablasi retina: Layar menggunakan dua tahunan funduskopi dan
tonometry pemeriksaan selama 1 sampai 3 tahun, maka setiap tahun examina-tions
sindrom Klippel-Trenaunay
malformasi kapiler dan / atau limfatik-vena malformasi (tambal sulam port-wine stain
pada ekstremitas)
Skeletal dan lembut hipertrofi jaringan (aksial / melintang) dari ekstremitas
Sindrom Parkes-Weber
kapiler malformasi + AVM
jaringan lunak / hipertrofi skeletal
sindrom Cobb
Kapiler malformasi diterjemahkan ke bagasi
Terkait dengan tulang belakang AVM
Pilihan pengobatan
Pengamatan
Lesi tidak mundur
Dapat berkembang menjadi "batu" penampilan
Berdenyut laser dye
Biasanya membutuhkan banyak perawatan
70% sampai 80% dari pasien merespon dengan penurunan pigmentasi lesi.
aku aku aku. Hasil yang lebih menguntungkan dari sisi miring dibandingkan dengan
pertengahan wajah, batang, dan ekstremitas.
eksisi bedah. Harus digunakan untuk pengelolaan jaringan lunak / skeletalhypertrophy
untuk mengatasi kontur deformitas.
malformasi limfatik
Lambat-aliran lesi
Penampilan
saluran limfatik anomali diisi dengan jaringan limfatik yang dapat dikelompokkan ke dalam
vesikel
Selanjutnya diklasifikasikan sebagai microcystic vs macrocystic
Penyebab paling umum dari macroglossia, macrochelia pada anak-anak. Dapat alsocause
asimetri wajah, distorsi jaringan di sekitarnya, jaringan lunak / hipertrofi tulang.
Pilihan pengobatan
Pengamatan
perdarahan intralesi dapat diobati dengan OAINS untuk mengontrol rasa sakit dan
istirahat.
Antibiotik diindikasikan untuk selulitis / infeksi lainnya.
skleroterapi (Pengobatan andalan)
Lesi ditanamkan dengan etanol, doxycycline, natrium sulfat tetradesil
Dapat digunakan secara efektif ketika macrocysts hadir (volume besar cairan limfatik
tanpa loculations kecil seperti yang terlihat di AS atau MRI). Penyakit microcystic, di
mana banyak loculations kecil yang hadir, tidak mudah setuju untuk sclerotherapy.
reseksi bedah
eksisi langsung bisa efektif tetapi membawa kemungkinan tinggi komplikasi signifi-
tidak bisa.
lipectomy Suction dibantu telah digunakan untuk debulk lesi.
aku aku aku. Komplikasi sering termasuk
selulitis
lebam
drainase persistent
Kekambuhan lesi vesikular
Perlu untuk cangkok kulit tergantung pada sejauh mana eksisi
malformasi vena
Lambat-aliran lesi
Penampilan
Kebiruan, lembut, lesi kompresibel yang membengkak pada posisi tergantung; cluster vena
berdinding tipis dengan otot polos sekitarnya, banyak pembuluh darah kekurangan katup.
lymphedema
Definisi: Akumulasi cairan yang kaya protein dalam ruang interstitial karena toa penurunan
setidaknya 80% dari fungsi limfatik.
Postmastectomy Lymphedema:
Sampai dengan 10% wanita setelah operasi kanker payudara memiliki lymphedema.
Lebih umum dalam kasus yang melibatkan XRT atau mastektomi radikal.
Dianggap kurang lazim karena peningkatan digunakan dari sentinal biopsi kelenjar getah
bening.
Presentasi adalah bengkak, lengan menyakitkan, yang pada peningkatan risiko untuk infeksi.
lymphedema kronis: Disebabkan oleh peradangan persisten dan fibrosis whichthen
menyebabkan lemak dan deposisi jaringan fibrosa.
lokasi umum
ekstremitas bawah (90%)
ekstremitas atas (10%)
Terjadi pada setidaknya 8% dari wanita setelah mastektomi
Terjadi pada setidaknya 35% dari wanita setelah aksila diseksi dan radiasi
Perbedaan diagnosa
stasis vena
Kondisi overload cairan
gagal jantung kongestif
penyakit ginjal
Penyakit hati
Berkurang kadar protein intravascular
Diagnosa
Sejarah dan pemeriksaan fisik
pembedahan atau trauma
Perjalanan ke luar negeri: Kepedulian untuk Wuchereria bancrofti (filariasis)
malnutrisi
Pemeriksaan
Nonpitting edema yang biasanya mempengaruhi tangan / kaki
Biasanya tidak menyakitkan
aku aku aku. perubahan pigmen minimal atau ulserasi
Sering unilateral (dapat mengukur lingkar ekstremitas untuk mendokumentasikan
progres-sion penyakit)
Kandungan protein cairan adalah 1 sampai 5 g / dL
Positif stemmer tanda: Ketidakmampuan untuk memahami dasar kedua kaki atau jari
karena penebalan jaringan subkutan.
studi diagnostik
Limfoskintigrafi (Emas uji standar): Sensitivitas: 97%; spesifisitas: 100%
studi kedokteran nuklir yang memetakan sistem limfatik dan dapat mengidentifikasi poin
dari penyumbatan
Lymphangiogram: Dapat menyebabkan memburuknya penyakit akibat suntikan kontras.
CT scan: Dapat membedakan lymphedema dari stasis vena berdasarkan tebal-ness kulit /
kompartemen otot dan penampilan cairan.
Doppler / US: Gunakan untuk menyingkirkan penyebab lain dari tungkai asimetris
(misalnya, trombosis vena dalam, stasis vena).
Klasifikasi
Utama
Kongenital (15%). Penyakit Milroy ini: pembangunan yang timpang kongenital sistem
limfatik menyebabkan lymphedema dan steatorrhea, sistem kekebalan tubuh rusak
diperantarai sel, penyakit familial.
Lymphedema praecox (75%)
Onset pada 1 sampai 35 tahun
Sering terjadi dengan pubertas
Paling sering mempengaruhi ekstremitas bawah
aku aku aku. Lymphedema tarda (10%): Onset di lebih dari 35 tahun
Sekunder. Disebabkan oleh obstruksi mekanik / disfungsi anatomi ofan sistem limfatik
dinyatakan normal
Infeksi: Wuchereria bancrofti
iatrogenik
Trauma saluran limfatik
Eksisi kelenjar getah bening
Stenosis saluran karena radiasi
trauma
Lainnya: Penyakit autoimun, keganasan (primer atau metastasis ke kelenjar getah
bening), pertumbuhan jinak
komplikasi
selulitis
Dapat berkembang secara agresif untuk sepsis dan kematian
Memulai pengobatan segera dengan antibiotik oral
aku aku aku. Memiliki ambang yang rendah untuk memulai pengobatan antibiotik IV
Pertimbangkan antibiotik profilaksis pada pasien yang memiliki lebih dari tiga episode
selulitis per tahun
tato
Definisi: bahan asing disuntikkan ke dalam kulit yang menembus dermis andleads ke / tanda permanen
terlihat pada kulit
Penggunaan tato
tato dekoratif
ProfesionalPertumbuhan -explosive prevalensi di Amerika Serikat pada lalu gen-timbangkan
(sepertiga dari seluruh orang dewasa di bawah usia 30 memiliki setidaknya satu); dasar karbon
digunakan untuk pewarna hitam, berbagai logam untuk pigmen warna lain.
Amatir-variable mendalam; lebih luas ukuran partikel, dengan particlesrefractory lebih besar
laser
tato kosmetik: Digunakan untuk menonjolkan kelopak mata / alis, rambut meniru. Ferrousoxide
adalah pigmen yang umum digunakan.
tato rekonstruksi
Puting-areolar rekonstruksi kompleks: Lakukan 2 sampai 3 bulan setelah berbasis implan
rekonstruksi rekonstruksi / tutup selesai.
Vitiligo: Terutama berguna jika besar, daerah fokus yang terlibat
chemical peeling
dermabrasi
cryosurgery
Dermaplaning
penghapusan inflamasi: Menginduksi penghapusan atau difusi pigmen
asam tanat
Asam oksalat
urea
eksisi bedah: Mengharuskan bekas luka bedah dalam pertukaran untuk penghapusan tato
eksisi sederhana dengan penutupan primer untuk tato kecil
Eksisi dengan cakupan penutup / graft untuk yang lebih besar
laser pigmen warna tato tertentu:
Merah, oranye, dan kuning: Q-switched Nd: YAG (532-nm) atau pewarna berdenyut (510-nm)
laser
Hitam, biru, dan hijau: Q-switched alexandrite (755-nm) dan Q-switched ruby (694-nm) laser.
Black: Q-switched Nd: YAG (1064-nm) adalah optimal untuk pigmen hitam.
Bacaan Rekomendasi
Chim H, Drolet B, Duffy K, Koshima saya, Gosain AK. anomali pembuluh darah dan lymphedema. Plast
ReconstrSurg. 2010; 126 (2): 55e-69e. PMID: 20679788
Pohl L, Kaiser K, Raulin C. Kesalahan dan rekomendasi dalam kasus laser tato dekoratif dengan lesi
berpigmen: laporan kasus dan kajian literatur. JAMA Dermatol. 2013; 149 (9): 1087-1089. PMID:
23903803
K. Kelly Gallagher
Epidemiologi
karsinoma sel skuamosa (SCC) adalah kanker paling umum yang melibatkan situs mukosa kepala
andneck (account untuk 90% dari keganasan)
Paling sering terjadi dalam dekade keenam dan ketujuh hidup
Insidensi meningkat dengan usia
Laki-laki ke perempuan rasio adalah sekitar 2: 1
Faktor risiko
Tembakau (termasuk tanpa asap / mengunyah tembakau)
Alkohol: bersinergi dengan tembakau; meningkatkan risiko oleh 10 sampai 15 kali lipat
Manusia papilloma virus (HPV): Bertanggung jawab untuk meningkatkan kejadian orofaringeal
SCC
virus Epstein-Barr (EBV): Terkait dengan nasofaring SCC
Miskin kesehatan gigi
iritasi kronis (yaitu, gigi palsu tidak pas)
Sindrom Plummer-Vinson (achlorhydria, anemia defisiensi besi, disfagia, atrofi mukosa)
Sipilis
lichen planus
imunosupresi kronis
pinang: umum dalam populasi India
Patologi
lesi premalignant
Membutuhkan dekat tindak lanjut; Biopsi diperlukan untuk menyingkirkan komponen
invasif
leukoplakia
deskripsi klinis mukosa tambal sulam putih
Merupakan hiperplasia epitel, biasanya sekunder terhadap trauma
Mungkin pelabuhan displasia, karsinoma in situ, atau invasif SCC
eritroplakia: deskripsi klinis patch mukosa merah "seperti beludru"
insiden yang lebih tinggi dari SCCA terkait dibandingkan leukoplakia
Biopsi diperlukan untuk menyingkirkan SCCA
lichen planus
Putih, papula inflamasi datar melibatkan mukosa mulut
5% mengalami transformasi maligna
varian kotor SCCA
Jenis ulseratif: jenis yang paling umum dari rongga mulut SCCA
Jenis infiltratif
Sering ditemukan di lidah SCCA
Diagnosis membutuhkan palpasi hati
Jenis exophytic
menyebar dangkal
Kurang agresif / kurang mungkin untuk bermetastasis
SCCA histologi
Tiga varian histologis (Baik, sedang, dan buruk dibedakan)
140
lesi baik dibedakan memiliki peningkatan jumlah keratin dan memprediksi prognosis abetter.
karsinoma nasofaring memiliki Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi terpisah.
Sebuah. WHO tipe I:SCCA; mewakili 25% dari karsinoma nasofaring
Tidak terkait dengan EBV
prognosis yang lebih buruk
Kurang sensitif terhadap radiasi
WHO ketik II: nonkeratinizing; 12% tumor
Terkait dengan EBV
prognosis yang lebih baik
Sensitif terhadap radiasi
WHO ketik III: Berdiferensiasi (termasuk lymphoepithelioma, anaplasticand varian sel
jernih); >60% tumor
Terkait dengan EBV
prognosis yang lebih baik
Sensitif terhadap radiasi
karsinoma verrucous (Tumor Ackerman)
Langka varian SCCA
Paling sering melibatkan mukosa bukal diikuti oleh mukosa gingiva
exophytic; morfologi papiler
Mendalam infiltrasi dan metastasis jarang
Pengobatan
eksisi bedah dengan hanya beberapa milimeter margin
Serial sectioning patologi spesimen yang diperlukan untuk menyingkirkan menyimpan
invasif SCCA.
Peran radiasi kontroversial karena potensi transformasi intoan anaplastik / lesi agresif.
penyakit metastasis
spread Regional ke kelenjar getah bening leher rahim
Mengikuti pola diprediksi tergantung pada lokasi tumor primer.
Tumor garis tengah dapat mengalir ke cekungan nodal bilateral.
Faktor prognostik yang buruk termasuk keterlibatan beberapa kelenjar getah bening,
kehadiran ekstrakapsular spread (ECS), invasi perineural, dan node kusut.
metastasis jauh paling sering ke paru-paru, dan kadang-kadang ke tulang.
Anatomi
Rongga mulut
Memanjang dari kulit-vermilion bibir junction posterior ke persimpangan tersebut yang
palatum keras dan lunak dan papila sirkumvalata.
Rongga mulut dibagi menjadi beberapa subsites
bibir
mukosa bukal
Atas dan ridge alveolar yang lebih rendah
Retromolar trigonum (RMT)
Dasar mulut (FOM)
keras langit-langit
Anterior dua pertiga lidah
faring dibagi menjadi tiga subsites
nasofaring: Memanjang dari dasar tengkorak superior ke hardpalate lembut dan inferior; dari
hidung choanae / septum ke dinding posterior faring. Subsites dari nasofaring meliputi:
Fossa dari Rosenmuller
Torus dan lubang dari tabung Eustachian
Lateral dan posterior dinding
orofaring
perbatasan anterior: papila sirkumvalata
batas lateral: Amandel, fossa tonsil, dan pilar tonsil
Gambar 16-1. tingkat drainase limfatik leher. Tingkat I, submental dan submandibularlymph simpul
kelompok; Tingkat II, kelompok jugularis atas; tingkat III, kelompok jugularis tengah; Tingkat IV,
kelompok jugularis lebih rendah; Tingkat V, kelompok segitiga posterior; Tingkat VI, kelompok
kompartemen anterior. (Dari Fischer JF, ed Penguasaan Bedah 6 ed Philadelphia, PA:... Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.)
Tingkat III (mid-jugularis): Terikat oleh batas inferior hyoid, batas inferior ofcricoid tulang
rawan, perbatasan lateral sternohyoid, dan lateral SCM.
Tingkat IV (jugularis rendah): Terikat oleh asrama inferior kartilago krikoid, klavikula, batas
lateral otot sternohyoideus, dan batas lateral dari SCM.
Tingkat V (segitiga posterior): Terikat oleh puncak SCM dan trapezius otot, tulang selangka,
batas posterior SCM, dan perbatasan anterior otot trapezius.
Tingkat VI (mediastinum atas): Terikat dengan tulang hyoid, kedudukan suprasternal, dan
arteri karotid.
T1 saya
T2 II
AKU AKU
T3 AKU
T4 IV
Evaluasi
Sejarah
Durasi lesi atau massa, dan kecepatan pembesaran, harus ditentukan
gejala yang terkait dapat mencakup
nyeri terlokalisasi
Odynophagia (sakit saat menelan)
Otalgia (disebut sakit telinga)
Suara serak (menunjukkan keterlibatan glotis)
Disfagia (kesulitan menelan)
berat badan
Sesak napas / stridor
hemoptisis
Sejarah sosial
penggunaan tembakau (Tipe; jumlah tahun)
Alkohol (Tipe; harian jumlah yang dikonsumsi) -patient mungkin memerlukan benzodiazepin
prophylaxiswith untuk mencegah tremor delirium (DTS) jika rawat inap direncanakan
pemeriksaan fisik
membran timpani: efusi telinga tengah dapat menunjukkan massa nasofaring
Rongga mulut
Negara gigi adalah penting untuk radiasi dan pertimbangan rekonstruksi. Gigi mungkin perlu
diekstrak jika mereka memiliki karies berlebihan sebelum terapi radiasi (pasca-XRT ekstraksi
dapat menghasut acara di osteoradione-crosis).
Pangkal tenggorokan
Melakukan pemeriksaan langsung dengan cermin visualisasi.
visualisasi langsung dengan laringoskopi fleksibel harus dilakukan.
Menilai jalan nafas, porsi hidung langit-langit lunak, mobilitas pita suara, sinus piriformis,
epiglotis, dan vallecula.
Mengantisipasi potensi kebutuhan untuk saluran napas bedah sebelum perawatan.
Leher
palpasi hati untuk limfadenopati servikal dilakukan.
Mengomentari ukuran node, lokasi, dan fiksasi.
"Kelenjar getah bening" lebih besar dari 3 cm adalah node cenderung kusut.
Massa leher juga dapat merupakan ekstensi tumor langsung.
Fiksasi laring (hilangnya krepitus laring dan kemampuan untuk bergerak laring sisi ke sisi)
merupakan indikasi dari ekstensi tumor extralaryngeal.
penelitian laboratorium
CBC
Studi koagulasi (PT, PTT)
panel elektrolit
enzim hati, termasuk alkaline phosphatase
diagnosis V. histologis
Biopsi dari tumor primer dapat dilakukan dalam pengaturan klinik dengan anestesi lokal atau di OR
di bawah anestesi umum tergantung pada lokasi anatomi.
Aspirasi jarum halus (FNA) dari massa leher digunakan untuk menilai metastasis serviks.
tes fungsi paru (PFTS) diperlukan jika pasien sedang dipertimbangkan forlaryngeal operasi
konservasi (hemilaryngectomy, supracricoid, dll).
Pengobatan
anggota tim I. Multidisiplin
Tim extirpative bedah
Tim rekonstruksi bedah
onkologi medis
onkologi radiasi
Radiolog
Terapi bicara
Dokter Gigi / prosthodontist
Ahli ilmu gizi
terapis fisik
Pekerja sosial
Pangkal tenggorokan
Glotis SCCA in situ
Awalnya dapat diobati dengan vokal stripping kabel dan dekat tindak lanjut.
Kekambuhan membutuhkan ulangi stripping, eksisi microlaryngeal, radiasi, atau laryngectomy
parsial tergantung pada riwayat pasien dan ukuran tumor.
Glotis T1 / T2 SCCA
radiasi primer dengan 50 sampai 70 Gy selama 5 sampai 8 minggu mempertahankan kualitas
suara dibandingkan dengan operasi.
Bedah dengan laser yang microexcision atau laryngectomy parsial memiliki tingkat
kesembuhan keseluruhan 80% sampai 85%.
metastasis leher jarang (8%) karena limfatik terbatas di wilayah glotis.
tumor laring T3 / T4
Vertikal laryngectomy parsial dibandingkan total laryngectomy (tergantung pada lokasi tumor
dan status paru) dengan radiasi pasca operasi.
protokol pelestarian organ melibatkan kemoterapi (biasanya cisplatin dan 5-FU) dan radiasi
memiliki tingkat ketahanan hidup yang sama dibandingkan operasi primer dengan radiasi pasca
operasi.
subglottic SCCA
Nodal dan tulang rawan keterlibatan umum karena presentasi akhir (presentasi sering
melibatkan obstruksi jalan napas).
Total laryngectomy dengan pembedahan leher bilateral biasanya diperlukan.
radiasi pasca operasi sering diperlukan mengingat akhir presentasi / penyakit lanjut.
kekambuhan Stomal umum (paratrakeal diseksi menganjurkan untuk membantu mencegah
stomal kekambuhan).
rehabilitasi pidato
pidato Terserang: Air dibebaskan dari kerongkongan bergetar dinding posteriorpharyngeal
untuk menghasilkan pidato.
tusukan trakeoesofageal
Sebuah katup satu arah ditempatkan melalui dinding posterior trakea (~1 cm di bawah
pembukaan stoma) ke kerongkongan.
udara paru dialihkan melalui katup bergetar dinding esofagus-faring dan menghasilkan
pidato.
kualitas suara yang superior dibandingkan dengan pidato esofagus.
Kontraindikasi: visi pasien miskin atau ketangkasan; motivasi pasien miskin.
Potensi komplikasi termasuk kebocoran, pembentukan jaringan granulasi, dan infeksi
Candida.
laring buatan (Electrolarynx) elektronik memodulasi dan amplifiesremaining suara vokal
untuk mensimulasikan pidato.
IV. nasofaring
* Radiasi untuk lesi primer dan leher bilateral
kemoterapi bersamaan mengurangi perkembangan metastasis jauh dan meningkatkan baik bebas
penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk penyakit lanjut.
Salvage diseksi leher diperlukan untuk penyakit nodal persisten berikut kemo-terapi dan radiasi.
Manajemen leher
Selektif diseksi leher
Diseksi leher dengan pelestarian satu atau lebih kelompok kelenjar getah bening.
Indikasi: Digunakan sebagai prosedur pementasan pada pasien tanpa bukti klinis metastasis
nodal (N0 leher) untuk menentukan kebutuhan radiasi leher pasca operasi.
Dimodifikasi diseksi leher radikal
Penghapusan semua serviks kelompok kelenjar getah bening ipsilateral (tingkat I sampai V).
Mempertahankan setidaknya salah satu struktur penting berikut: vena jugularis interna, otot
sternokleidomastoid, atau tulang belakang saraf aksesori (CN XI).
Indikasi: Pengobatan dikenal serviks metastasis kelenjar getah bening di mana vena internal
yang jugularis, SCM, dan tulang belakang aksesori saraf tidak terlibat langsung.
VII. komplikasi
bedah
Berdarah
Infeksi / luka breakdown / potensi eksposur arteri karotid
Jaringan parut
Saraf paresis / paralisis (terutama marjinal cabang mandibular dari CN VII dan tulang belakang
saraf aksesori)
pembentukan fistula
aspirasi kronis
Trismus (pembukaan mulut terbatas)
Radiasi
Xerostomia (mulut kering sekunder untuk disfungsi kelenjar ludah; mungkin Palli-diciptakan
dengan obat topikal prosalivatory)
Mucositis: Pasien mungkin memerlukan PEG atau Dobhoff tabung untuk gizi
sakit tekak
Laring dan esofagus jaringan parut / stenosis
Osteoradionekrosis: Pengobatan membutuhkan debridement, perawatan luka lokal;
antibiotik; akhirnya mungkin memerlukan transfer jaringan bebas
Karies gigi
aspirasi kronis
VIII. Mengikuti
janji rutin penting karena HNSCCA memiliki tingkat tinggi kambuh locore-coordinator dan
perkembangan tumor primer kedua
Tahun pertama: Setiap 1 sampai 2 bulan
tahun kedua: Setiap 2 sampai 3 bulan
Gambar 16-2. Subklavia dan arteri karotid dan cabang. (. Dari Moore KL, Dalley AF, AgurAM, eds klinis
Oriented Anatomy 6 ed Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.)
Bacaan Rekomendasi
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. radiasi pasca operasi dengan atau tanpa bersamaan kemo-terapi untuk
kepala lanjut secara lokal dan kanker leher. N Engl J Med. 2004; 350: 1945-1952.
Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Pasca operasi radioterapi bersamaan dan kemoterapi untuk risiko
tinggi karsinoma sel skuamosa kepala dan leher. N Engl J Med. 2004; 350: 1937-1944.
Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. kemoterapi bersamaan dan radioterapi untuk organ pres-ervation
pada kanker laring canggih. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098.
Funk GF, Karnell LH, Robinson RA. Presentasi, pengobatan dan hasil dari kanker rongga mulut: laporan
National data Kanker Base. Kepala Leher. 2002; 24: 165-180.
Mork J, Lie AK, Glattre E, et al: infeksi Human papillomavirus sebagai faktor risiko untuk karsinoma sel
skuamosa kepala dan leher. N Engl J Med. 2001; 344 (15): 1125-1131.
O'Malley Jr BW, Weinstein GS, Snyder W, et al. operasi transoral robot (DIREKSI) untuk dasar neoplasma
lidah. Laryngoscope. 2006; 116: 1465-1472.
O'Sullivan B, kriteria pementasan Shah J. New TNM untuk tumor kepala dan leher. Semin Surg Oncol. 2003;
21: 30-42.
Pfister DG, Ang KK, Brizel DM, et al. Comprehensive Cancer Jaringan nasional. Kepala dan leher bisa-
perwira. J Natl compr canc jar. 2011; 9 (6): 596-650. PMID: 21636536.
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. pernyataan konsensus pada klasifikasi dan terminologi diseksi leher.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2008; 134: 536-538.
Shah JP. Pola serviks kelenjar getah bening metastasis dari karsinoma skuamosa pada saluran aerodiges-tive
atas. Am J Surg. 1990; 160: 405-409.
Departemen Urusan Veteran laring Cancer Study Group. Induksi kemoterapi ditambah radi-asi dibandingkan
dengan operasi ditambah radiasi pada pasien dengan kanker laring canggih. N Engl JMed. 1991; 324:
1685-1690.
Gland Neoplasma
K. Kelly Gallagher
PEMERIKSAAN FISIK (Memerlukan pemeriksaan lengkap kepala dan leher, lihat alsoChapter 14:
"Karsinoma Sel skuamosa Kepala dan Leher")
Kulit: Memeriksa kulit kepala, telinga, wajah, dan leher untuk lesi atau massa.
Mata: Proptosis, gangguan ketajaman visual, atau gerakan ekstraokular perubahan mungkin tanda
massa orbital.
Telinga: Massa atau efusi dapat mengindikasikan obstruksi tabung Eustachian
Hidung: Periksa untuk lesi mukosa hidung dan sinus discharge
rongga mulut / orofaring
Memeriksa tonsil pilar dan faring posterior dinding dan melakukan cermin laringoskopi atau
laringoskopi fleksibel
151
Meraba dan memeriksa langit-langit, lidah (dorsal, ventral, dan basis), dasar mulut, gingiva,
mukosa bukal, dan bibir
Mengevaluasi aliran saliva (Stenson dan Wharton saluran)
F. Leher
Inspeksi
Evaluasi untuk simetri dan terlihat massa atau lesi
Aktivasi otot dan simetri pada istirahat dan saat menelan
distensi vena jugularis dapat dilihat dengan massa leher atas
Rabaan
Anterior dan posterior segitiga (anterior dan posterior ke otot sternocleido-mastoid),
termasuk simpul daerah bening 1-5
Semua grup kelenjar getah bening diperiksa untuk
Selular versus tetap node
Lembut atau pucat dibandingkan node keras
aku aku aku. Kelembutan pada palpasi
palpasi kelenjar ludah (Lihat di bawah)
palpasi tiroid
Dilakukan dari kedua anterior dan posterior positioning
Dalam istirahat dan saat menelan
Mengevaluasi ukuran, simetri, dan konsistensi
Evaluasi neurologis fungsi saraf kranial
Dapat membantu dalam deteksi dari primer yang tidak diketahui
keterlibatan saraf dapat menjadi indikator dari proses neoplastik yang agresif
MRI: Terbaik untuk evaluasi lesi primer langit-langit, parotis, dan ruang andparapharyngeal retro
CT dengan kontras: Evaluasi node>1 sampai 1,5 cm, terutama dengan nekrotik cen-ter lebih besar
dari 3 mm; evaluasi perpanjangan ekstrakapsular penyakit nodal
FNA ini sangat berguna untuk massa tiroid dan massa padat leher. Accuracyis sangat tergantung
pada operator dan pengalaman cytopathologist.
Studi kedokteran nuklir: scan penyerapan tiroid dapat berguna untuk determinewhether massa
secara aktif eksekusi yodium (dan karena itu cenderung jinak). scan kelenjar ludah (lihat di bawah).
Indikasi untuk biopsi terbuka dari massa leher
Gigih untuk lebih dari 3 minggu
metastatik mungkin tanpa bukti tumor primer
endoskopi negatif dengan beberapa biopsi acak
negatif FNA
limfoma kemungkinan
Temuan mendukung suatu proses infeksi. onset yang cepat dengan tanda-tanda
ofinflammation (kehangatan, eritema, dan edema), episode berulang dari inflam-mation,
penyalahgunaan alkohol, penyakit autoimun (yaitu, sindrom Sjogren), HIV, xerostomia, dan
dehidrasi
temuan pemeriksaan fisik
Temuan mendukung neoplasma
Discretely teraba massa perusahaan terutama ketika tetap ke jaringan yang berdekatan
Facial keterlibatan saraf / kelumpuhan merupakan tanda keganasan
Temuan mendukung suatu proses infeksi: Kelembutan pada palpasi, bukti obstruksi duktus,
kehadiran batu, discharge purulen.
STUDI DIAGNOSTIK
FNA
Akurasi tergantung pada operator dan pengalaman cytopathologist
Akurasi dalam membedakan jinak dibandingkan ganas mendekati 90% spesifisitas
Ditunjukkan hanya jika hasil dapat berubah keputusan untuk mengoperasikan atau tingkat
operasi
MRI
Bermanfaat untuk tumor yang lebih besar (>3 cm) terutama di mana ada pertanyaan dari lobus
yang mendalam keterlibatan parotid
Visualisasi delineasi buruk didefinisikan dibandingkan margin tajam (berguna untuk
membedakan jinak vs proses ganas)
Secara umum, lesi jinak menunjukkan intensitas sinyal T1-tertimbang rendah tetapi sinyal T2
tinggi karena kandungan seromucinous. lesi ganas menunjukkan T1 rendah dan intensitas sinyal
T2.
invasi perineural, metastasis nodal, dan keterlibatan dural dapat ditunjukkan
CT
CT untuk penyakit saliva neoplastik dapat membantu dalam neoplasma kelenjar submandibular;
mungkin menunjukkan invasi tulang.
Bermanfaat untuk identifikasi batu di obstruksi duktus
Studi kedokteran nuklir
Kepentingan sejarah; penggunaan minimal saat ini untuk penyakit kelenjar ludah
tumor Warthin dan oncocytoma biasanya memiliki serapan positif dari technetium-99
Sering menyajikan dengan pertumbuhan pesat dalam sebelumnya lesi tumbuh lambat
Nyeri dan keterlibatan saraf wajah sering hadir
Diperlakukan dengan eksisi, diseksi leher, dan terapi radiasi. kelangsungan hidup lima tahun
adalah 50%
negatif FNA
limfoma kemungkinan
Tumbuh lambat lesi kelenjar ludah yang tiba-tiba mulai pembesaran cepat areoften karsinoma
Mucoceles yang umum di bibir bawah tapi jarang di bibir atas.
Rule of 10 ini untuk tumor Warthin
10% dari semua neoplasma parotid yang Warthin tumor
10% adalah bilateral
10 kali risiko pada perokok
Laki-laki terhadap perempuan adalah 10: 1
Bacaan Rekomendasi
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revisi pedoman manajemen Asosiasi Thyroid Amerika untuk
pasien dengan nodul tiroid dan kanker tiroid dibedakan. American Thyroid Association (ATA) Pedoman
Taskforce on Nodul Tiroid dan Differentiated Kanker Tiroid. Tiroid. 2009; 19 (11): 1167-214. PMID:
19860577.
Lima RA, Tavares MR, Dias FL, et al. faktor prognostik klinis pada tumor kelenjar parotis ganas.
Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2005; 133: 702-708.
O'Brien CJ. manajemen saat jinak tumor-parotid peran parotidectomy dangkal terbatas. Kepala Leher. 2003;
25: 946-952.
Scianna JM, Petruzzelli GJ. manajemen Contemoporary tumor kelenjar ludah. Curr OpinRep. 2007; 9: 134-
138. PMID: 17288880.
Spiro RH. neoplasma saliva: gambaran dari pengalaman 35 tahun dengan 2.807 pasien. Kepala Leher Surg.
1986; 8: 177-184.
Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ 3, et al. massa leher Pediatric: pedoman untuk evaluasi. Int JPediatr
Otorhinolaryngol. 1988; 16: 199.
Tracy TF Jr, Muratore CS. Manajemen umum kepala dan leher massa. Semin Pediatr Surg. 2007; 16 (1): 3-13.
PMID: 17210478.
Witt RL. kanker kelenjar ludah utama. Surg Oncol Clin Utara Am. 2004; 13: 113-127.
Rekonstruksi
Keith G. Wolter
Tujuan rekonstruksi
Pasien yang menjalani kepala dan leher prosedur rekonstruksi sering lemah, dan kelangsungan
hidup jangka panjang mungkin menjadi miskin. pasien Manycancer juga harus menjalani radiasi
pascaoperasi atau kemoterapi. Oleh karena itu, tujuannya adalah rekonstruksi yang cepat dengan
optimalisasi fungsi dan morbiditas rendah, dicapai sebagai prosedur satu tahap bila memungkinkan.
Sebuah pendekatan multidisiplin diperlukan pada pasien dengan kanker kepala dan leher. Ahli
bedah rekonstruktif adalah bagian dari sebuah tim yang mencakup medis, radiasi, dan ahli onkologi
bedah, ahli patologi, ahli gizi, dan psikiater, dan (jika diperlukan) terapis bicara, dokter gigi, dan dokter
mata.
midface yang
gol
Mengembalikan kontur dan proyeksi daerah.
Rekreasi dari rahang atas dan permukaan oklusif.
Pemisahan rongga mulut dan hidung.
Memberikan dukungan untuk mata atau pengganti palsu.
Mempertahankan aliran melalui sistem lakrimal.
prosthetics historis telah digunakan secara luas di midface, baik kombinasi Orin sendirian dengan
transfer jaringan. cacat Maxillectomy yang tidak melibatkan penopang atau orbit dapat dikelola
secara efektif dengan obturator palatal.
flaps Regional: Flap deltopektoralis, flap otot temporalis, dan flap kedepan-kepala dapat digunakan
untuk mengatasi cacat menengah.
Non-vascularized cangkok tulang: Digunakan untuk mengisi kesenjangan tulang. graft harus
coveredwith jaringan baik-vascularized memadai dan secara kaku tetap dalam posisi untuk sukses.
159
mandibula
tujuan:
Kembalikan kontur wajah
Menjaga mobilitas lidah
Kembalikan pengunyahan dan pidato
Rekonstruksi cacat besar dapat menjadi segera atau ditunda. Idealnya, satu akan merencanakan
rekonstruksi langsung di bawah anestesi tunggal. Namun, jika ada pertanyaan untuk marjin bedah,
atau jika kesehatan pasien menuntut hal itu, penundaan sebelum rekonstruksi mungkin dianjurkan.
Pemilihan teknik rekonstruksi tergantung pada ukuran defek dan lokasi.
cacat tulang kecil, terutama yang lateral, dapat diatasi dengan baik tanpa perbaikan atau dengan
cangkok tulang autologus. Namun, non-vascularized cangkok tulang mentolerir radiasi buruk.
implan logam (seperti bar rekonstruksi mandibula) bisa berfungsi sebagai spac-ers untuk
mempertahankan posisi, tetapi mereka sering akhirnya gagal atau menyebabkan komplikasi,
termasuk paparan dan infeksi.
Tervaskularisasi penutup tulang adalah metode pilihan yang paling kurus cacat reconstruc-tion,
yang terutama anterior. flaps seperti mempromosikan penyembuhan, melawan resorpsi, dan izin
restorasi gigi dengan implan osseointegrasi.
Gratis fibula penutup (. Gambar 18-1):
Segmen tulang hingga 40 cm panjang tersedia, bersama dengan kulit di atasnya
Berdasarkan perforator dari arteri peroneal (2 mm diameter, 6 sampai 10 mm
panjang)
Penyebab kelemahan fungsional minimal.
Daun setidaknya 6 sampai 10 cm dari aspek distal fibula untuk menghindari destabilisasi
pergelangan kaki.
landmark kunci: Kepala fibula dan lateral maleolus
Dapat meninggalkan manset kecil soleus dan fleksor hallicus longus otot untuk menghindari
gangguan dari periosteum.
Penting untuk mengidentifikasi dan melestarikan saraf peroneal umum pada kepala fibula
dan peroneal dangkal antara fibula dan ekstensor digitorum longus.
Dapat membuat osteotomies di fibula untuk memungkinkan kurva flap.
Sering diamankan di tempat dengan piring mandibula besar dan sekrup. Ini dapat pra-
fabrikasi pra-operatif berdasarkan CT pencitraan. Sekrup harus unicoritcal dan di seberang
gagang bunga untuk menghindari cedera.
CT angiography atau magnetic resonance angiogram (MRA) digunakan pre-operatif untuk
menilai anatomi arteri. Kaki yang berlawanan cacat biasanya dipilih untuk memungkinkan
dayung kulit optimal dan penempatan pedikel di leher penerima.
Memungkinkan untuk implan Osseo terintegrasi di masa depan.
Iliac flaps tulang puncak
Berdasarkan mendalam iliac artery sirkumfleksa (1 sampai 3 mm diameter, 5 sampai
7 cm panjang), Memiliki kurva alami menyerupai rahang bawah.
Kedua puncak iliaka dapat digunakan untuk melakukan rekonstruksi mandibula
keseluruhan.
Dapat memberikan 16 cm panjang dan untuk mandibula harus menggunakan 2 cm tinggi.
Dapat menggunakan satu atau dua korteks meskipun korteks batin biasanya cukup untuk
mandibula dan memungkinkan untuk situs donor menurun morbiditas.
paddle kulit ditandai lebih anterior iliac lipatan dan dapat memperpanjang dari ASIS ke
posterior garis aksila.
Gambar 18-1. Gratis fibula penutup panen, penampang. CT angiografi atau MRA sering usedpre-operatif
untuk menilai anatomi arteri. Kaki yang berlawanan cacat biasanya dipilih untuk memungkinkan dayung kulit
optimal dan penempatan pedikel di leher penerima.
Tulang belikat
Gagang bunga: arteri subskapularis (3 sampai 4 mm diameter, 4 sampai 6 cm
panjang)
Tulang berukuran sampai dengan 15 cm
gagang bunga kulit yang sangat besar dan tulang kualitas
Membutuhkan perubahan posisi untuk akses
Radius, tulang rusuk, dan metatarsal pilihan donor lain untuk bonetransfers vascularized
untuk mandibula
IV. LEHER
Tujuan
Melindungi struktur leher vital, yaitu pembuluh darah besar leher dan trakea
Mencegah komplikasi daerah, yang meliputi fistula chylous, oropharyngocu-spontan fistula,
ledakan arteri karotis, dan infeksi luka karena kontaminasi intraoral
Pedicled pectoralis sayap utama: Berguna untuk cakupan leher
Negara Asal: klavikula Medial, sternum, tulang rusuk anterior (kedua keenam), miring
eksternal, dan rektus abdominis
Penyisipan: humerus Atas, 10 cm dari kepala humerus di sisi lateral sulcus intertu-bercular
Fungsi: Adduction dan rotasi medial lengan
mobilisasi maksimal dicapai dengan membagi penyisipan dan klavikularis lampiran
pedicle utama adalah arteri thoracoacromial off aksilaris
darah sekunder dari perforator intern susu, perforator interkostal, dan arteri toraks lateral yang
kulit di atasnya dapat ditransfer dengan flap dan harus diposisikan ketegangan sehingga
minimal pada inset
Flap diandalkan, tapi besar
* Persarafan: Medial dan saraf dada lateral (dinamai asal pleksus bra-chial daripada
wilayah otot pectoralis dipersarafi).
Pedicled latissimus dorsi penutup
lipatan tipis dari pectoralis, dan dayung kulit lebih mungkin berbulu
Donor cacat adalah menguntungkan, dan dayung hingga 10 cm dapat dipanen dengan
penutupan primer kulit.
Kerugian: Intra-op perubahan posisi ketika digunakan untuk luka leher anterior
Negara Asal: aponeurosis luas dari fasia torakolumbalis dan tulang vertebra yang lebih rendah
enam toraks, vertebra sacral, ligamen supraspinal, dan posterior krista iliaka.
Lateral trapezius penutup: Berdasarkan dangkal arteri leher melintang overthe akromion. Hal
ini dapat berguna untuk cacat lateral yang kecil.
Rongga Mulut
Tujuan
Pemeliharaan kompetensi oral.
Penyediaan dukungan untuk dasar mulut.
Pencegahan aspirasi dengan mempertahankan atau memulihkan sensasi dan mobilitas.
flaps lidah: Dapat digunakan untuk penutupan cacat intraoral kecil, selama perawatan tidak istaken
untuk menambatkan lidah.
Palatal atau palatopharyngeal flaps: Dapat digunakan untuk memperbaiki cacat kecil di langit-langit
mulut.
Gratis radial lengan penutup
Pilihan pertama untuk cacat intraoral yang lebih besar.
Berdasarkan arteri dan vena comitantes radial dan / atau cephalic / vena basilika.
Ideal untuk lapisan intraoral karena ketipisan sayap. Hal ini dapat dilakukan sensasi dengan
melampirkan saraf lingual ke lateral saraf kulit antebrachial.
pedicled latissimus dorsi flap: Dapat digunakan untuk cacat rongga mulut yang luas
Keuntungan dari ukuran besar, tapi busur rotasi dapat membatasi penggunaannya dalam rongga
mulut.
VI. LIDAH
tujuan: Pemeliharaan / pemulihan mobilitas, melestarikan pidato, dan swallowingfunction.
Rekonstruksi mungkin tidak diperlukan jika volume cacat rendah. Thetongue menyembuhkan
sangat baik; infeksi, jaringan parut, dan kehilangan jaringan yang langka.
glossectomy parsial
Dapat diperbaiki dengan "kemunduran" prosedur, menggunakan lidah anterior lateral
menyediakan massal dan dukungan ke dasar lidah.
Hasil dari prosedur ini dapat menjadi sangat baik, asalkan setidaknya satu saraf hipoglossus
dipertahankan dan rongga mulut pemusnahan dapat dicapai dengan volume yang tersisa.
Hemiglossectomy atau anterior 2/3 glossectomy: Radial lengan bawah free flap: jaringan lentur dapat
dirancang dalam "template lidah persegi panjang" untuk mencapai penghapusan rongga mulut dan
kontak premaxillary untuk asupan oral.
Total rekonstruksi glossectomy membutuhkan volume yang lebih besar. Tujuan utama torestore
berbicara dan fungsi menelan. massal yang memadai di dalam rongga mulut akan membantu
propulsi makanan dan dapat menutup melawan langit-langit. Pilihan untuk rekonstruksi adalah:
Rektus abdominis free flap: Flap volume besar memungkinkan penciptaan twoor tiga pulau
kulit terpisah untuk rekonstruksi kompleks. Sebuah rektus berbasis perforator dapat membantu
menyesuaikan volume jaringan bebas ditransfer.
dorsi Latissmus: Dapat digunakan baik sebagai gratis atau flap pedicled.
hypopharynx
Hypopharyngeal dan cacat esophopharyngeal adalah baik sebagian atau sirkum-ferential (total).
Untuk cacat parsial, opsi
penutupan primer
Perawatan harus diambil untuk tidak mempersempit lumen berlebihan.
Lebar mukosa harus minimal 3 cm untuk penutupan primer (faring harus mengizinkan
bagian dari setidaknya 34 kateter Perancis untuk menelan)
Kulit atau kulit cangkokan: Dapat digunakan untuk cacat sebagian lapisan esopha-gus atau
faring. Mereka awalnya dijamin dengan stent untuk memungkinkan kepatuhan dan mencegah
pembentukan striktur.
Pectoralis, latissimus, atau otot trapezius dapat digunakan untuk mengisi cacat yang lebih
besar.
rekonstruksi melingkar
Gratis jejunum: Flap sejarah pilihan. Segmen proksimal terisolasi onits mesenterium dan
ditransfer ke leher, di mana ia ditempatkan dalam orientasi isoperistaltic. Endoskopi panen
jejunum adalah mungkin. Komplikasi termasuk "basah" suara, halitosis, dan disfagia.
Sebuah tubed radial lengan bawah penutup: ketika jejunum panen sangat berguna adalah
notadvisable. Rekonstruksi ini dapat dikaitkan dengan tingginya insiden pembentukan striktur
jika dimensi yang memadai tidak dipanen.
transposisi lambung atau flaps gastro-omentum: Untuk pasien dengan tumorswith ekstensi
rendah yang signifikan. Di luar ruang lingkup operasi plastik; biasanya dilakukan oleh ahli
bedah toraks.
komplikasi
chyle kebocoran
Diseksi rendah di tingkat iv menempatkan saluran toraks beresiko
Menyajikan dengan output saluran susu ketika asupan po dimulai
Biasanya terlihat dalam 24-48 jam pertama
* Perlakukan dengan rendah / tidak ada lemak atau asam lemak rantai menengah dan
tekanan ganti
Tertunda fistula (bulan / tahun pasca operasi) harus meningkatkan kecurigaan untuk
kekambuhan.
Karotis ledakan harus dalam dx diferensial perdarahan di setiap kepala & leher pasien, terutama
jika sejarah radiasi.
Diklasifikasikan sebagai spektrum
Terkena karotis dengan perdarahan yang akan datang.
Sentinel berdarah - volume yang lebih kecil mungkin pemberita berdarah volume besar.
pecah akut - morbiditas dan mortalitas yang tinggi hingga 50%.
Membutuhkan besar akses bore iv, saluran napas aman, produk darah.
radiologi intervensi penting sebagai tambahan diagnostik dan terapeutik.
Dalam terkena karotis atau sentinel berdarah, dapat menilai risiko stroke dengan balon oklusi
untuk kemungkinan embolisasi elektif atau ligasi.
Stent semakin dimanfaatkan tetapi durasi yang tidak diketahui manfaatnya.
ligasi bedah pada kasus ruptur tetapi berisiko tinggi stroke.
Hal Menggambar
Menarik penutup fibula osteoseptocutaneous di penampang, mencatat otot, septae, dan pedikel vaskular
(lihat Gambar. 18-1)
Bacaan Rekomendasi
Chepeha DB, Teknos TN, Shargorodsky J, et al. Template lidah persegi panjang untuk rekonstruksi defek
hemiglossectomy. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2008; 134 (9): 993-998.
Cordeiro PG, Santamaria EA. sistem klasifikasi dan algoritma untuk rekonstruksi maxillectomy dan cacat
midfasial. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 2331-2346.
Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, et al. rekonstruksi mikrovaskular dari hipofaring: cacat classifica-tion,
algoritma pengobatan, dan hasil fungsional berdasarkan 165 kasus berturut-turut. Plast ReconstrSurg.
2003; 111: 652-663.
Haughey BH. rekonstruksi lidah: konsep dan praktek. Laryngoscope. 1993; 103: 1132-1141. Haughey BH,
Wilson E, Kluwe L, et al. lipatan rekonstruksi bebas dari kepala dan leher: analisis dari 241
kasus. Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2001; 125: 10.
Hidalgo DA, Pusic AL. Gratis penutup mandibula rekonstruksi: 10 tahun menindaklanjuti studi. Plast
ReconstrSurg. 2002; 110: 438-449.
Makitie AA, Beasley NJ, Neligan PC, et al. Kepala dan leher rekonstruksi dengan anterolateral penutup paha.
Otolaryngol Kepala Leher Surg. 2003; 129: 547-555.
Theile DR, Robinson DW, Theile DE, et al. Gratis jejunum interposisi rekonstruksi setelah pharyngolar-
yngectomy: 201 kasus berturut-turut. Kepala Leher. 1995; 17: 83.
Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. The neurofasciocutaneous radial lengan bawah penutup di kepala
dan leher rekonstruksi: laporan awal. Laryngoscope. 1990; 100: 161-173.
Zbar RI, Funk GF, McCulloch TM, et al. Pectoralis utama penutup myofascial: alat yang berharga di kepala
kontemporer-tem- dan rekonstruksi leher. Kepala Leher. 1997; 19: 412.
Kristoffer B. Sugg
166
Iris (dilihat
Superior (atas) kelopak mata melalui kornea)
Murid
sudut lateral mata
Bulbar
konjungtiva
Inferior (rendah) kelopak mata menutupi sclera
Gambar 19-1. Permukaan anatomi mata. (Dari Moore KL, Dalley AF, Agur AM, eds.ClinicallyOriented
Anatomi 6 ed Philadelphia, PA:.. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.)
* Otot Mueller
Persarafan: Sistem saraf simpatis
Negara Asal: permukaan Deep levator aponeurosis
Penyisipan: Margin tarsal superior
Fungsi: 1 sampai 2 mm elevasi tutup c.
retraktor kelopak bawah
fasia Capsulopalpebral: Analog dengan levator aponeurosis
Negara Asal: Inferior rektus selubung, perpecahan di otot miring rendah, maka
reuni sebagai Lockwood suspensori ligament (lebih rendah setara tutup ligamen
Whitnall ini)
Penyisipan: tarsus rendah
Frontalis m.
dalam galea
Levator m.
lemak orbital
Unggul
yg
menangguhka
n
Orbicularis m.
ikat
fornix konjungtiva
Retro-orbicularis
oculi lemak (ROOF)
levator
aponeurosis Tarsus
Tarsus
Inferior m tarsal.
konjungtiva
fasia Capsulopalpebral
Orbicularis m.
septum orbital
lemak orbital
arcus marginalis
Inferior rektus m.
Kulit
Inferior miring m.
Sub-orcularis oculi B
lemak (SOOF)
Gambar 19-2. penampang atas (A) dan kelopak mata bawah (B). (Digambar ulang dari Tasman W, Jaeger
EA, eds Opthamology Duane pada CD-ROM 2006 ed Philadelphia, PA:... Lippincott Williams & Wilkins,
2006.)
Bab 19 Rekonstruksi Kelopak Mata 169
depressor supercilii
preseptal corrugator
orbicularis supercilii
oculi
Pretarsal
Nasalis
orbicularis
oculi
Preaponeurotic pad
lemak
kelenjar lakrimal
Interpad septum
Temporal
pad lemak
otot levator
tanduk medial
dari levator
Otot
aponeurotic
persimpangan jalan Tarsus
tanduk Lateral
dari levator
retraktor rendah
(capsulopalpebral fascia)
Gambar 19-5. struktur dukungan ligamen dan tulang rawan dari kelopak mata.
Unggul
perifer unggul
palpebra a.
arcade arteri
Medial palpebra a.
Lateral Anda palpebra a.
a sudut.
Inferior marjinal
Zygomaticofacial a.
arcade arteri
Infraorbital a.
wajah melintang.
wajah.
cabang zygomatic
n supraorbital. n supratrochlear. n
lakrimal.
n Infratrochlear.
n Zygomaticotemporal.
n infraorbital.
n zygomaticofacial. Sengau
cabang
Paramedian atau duniawi flaps dahi dicadangkan untuk cacat upperlid luas ketika pilihan
lokal lain yang tidak tersedia.
Gratis tarsoconjunctival graft dari tutup kontralateral
cacat ketebalan penuh dari kelopak mata bawah (Gambar. 19-8)
Kurang dari 25%: Mengacu pada cacat ketebalan penuh dari kelopak mata atas
Antara 25% sampai 75%
canthotomy Lateral dan cantholysis dengan penutupan primer atau Tenzel setengah
lingkaran tutup.
Unipedicled myocutaneous Fricke transposisi penutup: Ipsilateral lipatan kulit-otot
upperlid berdasarkan baik pedikel medial atau lateral dialihkan menjadi cacat tutup lebih
rendah.
Bipedicled myocutaneous Tripier penutup: Mirip dengan flap Fricke, exceptbased pada
kedua medial dan pedikel lateral.
Gambar 19- 9. Sistem lakrimal. (Dari Mills SE, ed.Histology Untuk Pathologists.3rd ed.Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
VI. ptosis
Mekanik fungsi kelopak mata
Lihat Bagian "kelopak mata Anatomi dan Fisiologi"
Benar ptosis: Terkulai tutup marjin bawah positiondue anatomi normal untuk levator disfungsi
kompleks.
Pseudoptosis: Margin tutup muncul rendah, tetapi levator kompleks normal
Brow ptosis
Enophthalmos (misalnya, pasca trauma, iatrogenik)
Hypotropia (setelah fraktur dasar orbita)
Blepharochalasis: episode berulang dari edema kelopak mata pada wanita muda yang
membentang jaringan kelopak mata dari waktu ke waktu
exophthalmos kontralateral dengan terkait tutup atas retraksi (misalnya, Graves
'ophthalmopathy)
Sindrom Duane: Terbatas penculikan mata yang terkena karena tidak ada CN VI dan
persarafan menyimpang dari otot rektus lateral CN III, sehingga gerakan terganggu diikuti
oleh fibrosis dari otot-otot ekstraokular dan dunia retraksi berikutnya
evaluasi pra operasi ptosis
Lihat Bagian "Pra operasi Evaluasi kelopak mata dan Fungsi canalicular"
Derajat ptosis: Penurunan MRD1
Mild: 1 sampai 2 mm
Moderat: 3 mm
Parah: Lebih dari 4 mm
fungsi levator (excursion): Pemeriksa menggunakan tangan yang tidak dominan untuk
stabilizethe alis pasien dan mengukur jarak antara margin tutup atas di downgaze maksimal
dibandingkan dengan upgaze maksimal
Baik: 10 sampai 15 mm
Adil: 6-9 mm
Miskin: Kurang dari 5 mm
* Peningkatan Supratarsal Crease: levator dehiscence
CN III palsy atau sindrom Horner (Triad dari miosis, anhidrosis, dan partialptosis)
Hukum Hering tentang persarafan yang sama
ptosis parah dapat menutupi ptosis ringan kontralateral karena setiap kompleks levator
menerima jumlah yang sama masukan saraf ditentukan oleh kelopak mata yang lebih ptotic.
Jika tidak diakui sebelum operasi, maka mungkin menjadi lebih menonjol setelah operasi
korektif karena jumlah masukan saraf untuk kedua levator com-plexes akan berkurang
Tes Hering: Examiner menggunakan tangan yang tidak dominan untuk menstabilkan alis
pasien dan mengangkat kelopak mata ptotic dengan aplikator kapas-tip sementara simul-
simultan mengamati untuk ptosis kontralateral
Klasifikasi ptosis
Involusional (pikun)
jenis yang paling umum dari ptosis karena penuaan
* Membentang levator aponeurosis atau dehisces dari tarsus, sisipan butdermal yang
diawetkan menyebabkan lipatan supratarsal meningkat
fungsi levator sering tetap baik
trauma
Karena cedera langsung dari kompleks levator
Entah otot itu sendiri atau saraf dapat terlibat
Neurogenik (lumpuh)
*Myasthenia gravis
Ptosis yang memburuk dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat.
Didiagnosis dengan pemberian intravena edrophonium atau neo-stigmine menyebabkan
bantuan sementara dari ptosis.
CN III palsy atau sindrom Horner dapat menyebabkan kelumpuhan superioris levator
palpebra atau otot Mueller, masing-masing.
Mekanis
Karena kelebihan berat badan dari infiltrasi tumor atau dermatochalasis
Juga disebabkan oleh edema jaringan pada periode pasca operasi dini
Bawaan
Karena fibrofatty penggantian kompleks levator.
The supratarsal lipatan mungkin tidak ada.
fungsi levator sering tetap miskin.
Temuan klasik pada pemeriksaan fisik adalah lagophthalmos pada pandangan ke bawah (yaitu, kelopak mata ptotic tetap lebih tinggi dari sisi
kontralateral pada pandangan ke bawah karena levator fibrosis).
koreksi bedah tertunda sampai usia 3 sampai 5 tahun kecuali paparan kornea risiko ulserasi atau obstruksi bidang visual risiko amblyopia.
* Terkait dengan sindrom blepharophimosis, yang terdiri dari tiga serangkai telecanthus, ptosis bilateral, dan inversus epicanthus.
Fenomena rahang-mengedip Marcus Gunn
Gerakan Synkinetic dari kelopak mata atas dan rahang karena menyimpang cross-over dari cabang motorik dari otot pterygoideus lateral
(divisi mandibula dari CN V) ke divisi unggul CN III.
Pada saat istirahat, kelopak mata atas adalah ptotic, tapi dengan membuka rahang sebentar mengangkat simulasi "mengedipkan mata".
Manajemen nonsurgical Ptosis
Jika myasthenia gravis diduga, rujukan ke ahli saraf dibenarkan.
agonis alpha-adrenergic tetes jika penyebabnya adalah toksin botulinum injeksi atau sindrom Horner (merangsang kontraksi otot Mueller).
Jika pasien memakai kacamata, mereka dapat dimodifikasi dengan flange memproyeksikan untuk mendukung kelopak mata atas melorot.
manajemen bedah ptosis
sedasi intravena lebih disukai untuk dapat membangunkan pasien up duringsurgery dan akurat menilai derajat koreksi ptosis
Derajat ptosis dan levator fungsi menentukan jenis perbaikan ptosis
Fungsi levator baik / ptosis ringan
Levator lipatan: Levator aponeurosis ini dipersulit-1: 1 rasio ofmillimeter lipatan untuk koreksi ptosis sudah cukup untuk ptosis ringan, tapi
rasio 4: 1 diperlukan untuk ptosis lebih parah.
Levator kemajuan: Levator aponeurosis dilepaskan dari INSER-tion pada tarsus dan canggih-1: 1 rasio milimeter kemajuan koreksi ptosis
sudah cukup untuk ptosis ringan, tapi rasio 4: 1 diperlukan untuk ptosis lebih parah.
* Tarsoconjunctival mullerectomy (prosedur Fasanella-Servat):
otot konjungtiva, tarsus, dan Mueller dikeluarkan en bloc melalui posterior sebuah pendekatan-* Rasio 4: 1 milimeter reseksi untuk ptosis
correc-tion diperlukan. Jika tarsus terhindar, hal itu disebut prosedur Putterman.
fungsi levator baik dan ptosis moderat: Levator lipatan oradvancement.
fungsi levator baik dan ptosis parah: Levator kemajuan hanya
fungsi levator adil dan ptosis setiap: Levator kemajuan hanya
fungsi levator miskin dan setiap ptosis: * frontalis sling atau suspensi
Paling sering digunakan dalam kasus-kasus ptosis kongenital
Bergantung pada pergerakan otot frontalis untuk menyediakan tutup perjalanan dengan melempar kelopak mata atas untuk alis
Pasien membutuhkan perlindungan mata nokturnal dan pelumasan karena lagoph-thalmos saat tidur.
preferensi kami adalah menggunakan jaringan autologous (misalnya, fascia lata, palmaris longus tendon), tetapi bahan alloplastic juga dapat
digunakan (misalnya, silikon, Gore-Tex, Alloderm).
Teknik Crawford dimodifikasi
Empat sayatan menusuk dibuat tepat di atas garis bulu mata dan tiga tepat di atas alis.