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Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Nmero 03

PRINCIPAIS MEDIADORES INFLAMATRIOS

ENVOLVIDOS NA FISIOPATOLOGIA DA PERIODONTITE
PAPEL DE MODULADORES FARMACOLGICOS
Main inflammatory mediators involved in the physiopathology of periodontitis role of
pharmacological modulators

Vilma Lima1, Mirna Marques Bezerra2, Renata Ferreira de Carvalho Leito3, Gerly Anne de Castro Brito4, Francisco Airton
Castro da Rocha5, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro6

RESUMO
A periodontite uma doena inflamatria caracteriza-
da por infiltrado leucocitrio, perda de tecidos de sustenta-
o, reabsoro do osso alveolar e formao de bolsas
periodontais. A gravidade da doena est associada com
os mecanismos de resposta do hospedeiro a fatores
microbianos uma vez que componentes dessas bactrias
so capazes de ativar as clulas de defesa do hospedeiro
determinando a liberao de mediadores que estimulam o
dano tecidual. Esses mediadores incluem uma variedade
de molculas tais como citocinas, especialmente IL-1 e
TNF-; prostaglandinas, como PGE2; enzimas hidrolticas,
como as metaloproteinase de matriz (MMP) e o xido ntrico
INTRODUO
(NO), um mediador importante que determina eventos de
sinalizao extra e intracelular, produzindo dentre outros
efeitos biolgicos, relaxamento da musculatura lisa, com a Fisiopatologia da Periodontite
conseqente vasodilatao e broncodilatao. Alm disso, A periodontite uma doena inflamatria crni-
o NO atua em eventos inflamatrios afetando o metabo- ca caracterizada por infiltrao de leuccitos, perda
lismo sseo. Em conjunto, esses mediadores so respon- de tecido conjuntivo, reabsoro de osso alveolar e
sveis pela extenso e gravidade da doena. O objetivo formao de bolsa periodontal. Neste processo, o
dessa reviso foi discutir os principais mediadores inflama- papel da bactria e a resposta do hospedeiro na
trios envolvidos na patognese da doena periodontal e periodontite foram reconhecidos h muito tempo.
o papel de moduladores farmacolgicos nesse processo,
Juntos, estes dois fatores conduzem liberao de
na perspectiva de contribuir para a compreenso dos fen-
mediadores inflamatrios e, finalmente, perda de
menos associados com a lise ssea e a busca de tratamen-
tos que possam alterar o curso evolutivo da doena osso alveolar (ASSUMA et al., 1998).
periodontal. Os processos inflamatrios e imunolgicos se ins-
UNITERMOS: periodontite, citocinas, prostaglandinas, talam nos tecidos orais para proteg-los contra a pre-
metaloproteinases, xido ntrico. R Periodontia 2008; sena, invaso e disseminao de microrganismos e
18:07-19. seus produtos. Em alguns casos, essas reaes de
defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais por se-
rem, tambm, passveis de danificar as clulas e es-
truturas vizinhas do tecido conjuntivo. Ademais, as
reaes imunoinflamatrias, cuja extenso alcana
os nveis mais profundos do tecido conjuntivo, indo
alm da base do sulco gengival, podero envolver o
osso alveolar nesse processo destrutivo. Dessa for-
ma, tais processos defensivos podem, paradoxal-
mente, responder pela maior parte da leso tecidual
obser vada na gengivite e na periodontite
Recebimento: 31/10/07 - Correo: 04/03/08 - Aceite: 31/05/08 (MADIANOS et al., 2005).

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Uma vez instalada a doena, diversos fatores podem,
eventualmente, interferir na progresso da inflamao, agra-
vando-a. A extenso e a gravidade da leso esto relaciona-
das com o nvel de resistncia do hospedeiro aos fatores
microbianos, pois bactrias e seus produtos so capazes de
iniciar respostas locais do hospedeiro. Estas respostas envol-
vem gerao de alguns mediadores inflamatrios como
citocinas e prostaglandinas; fatores de crescimento; elabo-
rao de enzimas lticas; alm do recrutamento de clulas
inflamatrias e ativao de osteoclastos, as quais formam a
base da destruio periodontal (WAHL et al., 1993;
ALEXANDER et al., 1996; ASSUMA et al., 1998).
Metabolismo sseo
O osso um tecido que contm clulas vitais que pro-
duzem e respondem a vrios estmulos externos e internos.
Assim como outros tecidos conjuntivos, depois de formado,
continuamente destrudo e renovado por atividade celular,
em resposta a diversos fatores sistmicos e locais e estresse
mecnico. Esse processo de remodelagem ocorre atravs de
aes coordenadas dos osteoclastos e dos osteoblastos que
agem em pores discretas do tecido. Os fatores que regu-
lam estes efeitos so gerados sistemicamente ou produzi-
dos no local, tais como os metablitos do cido araquidnico,
os fatores de crescimento e as citocinas (MUNDY, 1991;
DIZIAK, 1993).
Num estado fisiolgico normal existe um acoplamento
entre reabsoro e formao relacionadas com a
remodelagem ssea. Entretanto, em vrias doenas meta-
blicas que podem acometer os ossos ocorrem anormalida-
des nesta coordenao. Isso comumente causado pelo
desequilbrio entre os processos de reabsoro e
neoformao ssea (MUNDY, 1991). Como por exemplo, nas
osteoporoses h um relativo excesso de destruio ssea,
comparada com sua respectiva formao. Nesse caso, o osso
gradativamente perdido durante o avano da idade ou aps
o perodo da menopausa. Em algumas fases da doena, tal
alterao pode ser devida a um aumento absoluto na
reabsoro e, em outras fases, a um decrscimo absoluto
na formao ssea (WACTAWSKI-WENDE et al., 1996).
Os mecanismos que afetam o balano entre reabsoro
e formao no so completamente compreendidos. No en-
tanto, h crescente evidncia de que uma cascata complexa
de eventos relacionando fatores autcrinos e parcrinos do
hospedeiro estejam envolvidos na regulao desse metabo-
lismo (MUNDY, 1991).
O primeiro evento celular da seqncia de remodelagem
ssea consiste na formao e ativao dos osteoclastos. Os
osteoblastos, entretanto, exercem um papel regulatrio em
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apoio a essa atividade. O tecido que removido , subse-
qentemente, reposto pela ao das clulas osteoblsticas,
o que leva formao de elementos da matriz orgnica e
sua eventual mineralizao (DIZIAK, 1993).
Os eventos relacionados com a formao ssea inclu-
em atrao dos precursores de osteoblastos para o stio do
defeito sseo, a partir de um processo de quimiotaxia, e
estimulao da proliferao e maturao destes precurso-
res, os quais so capazes de sintetizar as protenas sseas,
ou seja, colgeno tipo I, osteocalcina, osteopontina, fosfatase
alcalina, proteoglicanos e outros componentes estruturais.
Alm disso, ocorre tambm a sntese de fatores regulatrios
de crescimento, os quais so estocados dentro da matriz
ssea por curto perodo de tempo, quando ento, acontece
a mineralizao dessa estrutura (MUNDY, 1991).
Quanto destruio ssea, est claro que os
osteoclastos podem tornar-se ativados por mudanas na
superfcie mineral do osso. So formados a partir de precur-
sores hematopoiticos da medula, os quais interagem com
os elementos formados do sangue, como linfcitos,
moncitos e granulcitos. Aps a maturao dos progeni-
tores, a fase de reabsoro ssea osteoclstica ocorre por
um perodo de dez dias (MUNDY, 1991).
Nos ltimos anos tem existido um aumento marcante
na compreenso sobre o papel das citocinas geradas no am-
biente sseo. Estas citocinas podem ser geradas por clulas
imunes, tais como os linfcitos e moncitos na cavidade me-
dular ou por outras clulas sseas, particularmente as clu-
las da linhagem osteoblstica. Elas incluem as IL-1 e , o
TNF (TNF-), a linfotoxina (TNF-), a IL-6, o Fator de Induo
de Diferenciao, tambm chamado de Fator Inibitrio de
leucemia, a 1,25 dihidroxivitamina D, o IFN-, o TGF- e,
ainda, o antagonista de receptor de IL-1, IL-1ra (MUNDY,
1991).
A PGE2 o principal metablito do cido araquidnico e
pode ser produzida pela maioria das clulas. Possui efeito
significante sobre o metabolismo sseo e seu possvel papel
na reabsoro ssea estimulada por IL-1 tem sido extensiva-
mente estudado com resultados conflitantes (TATAKIS, 1993).
Alguns estudos in vitro tm mostrado que a inibio da sn-
tese de PG no tem efeito sobre a atividade de reabsoro
ssea mediada por IL-1 (THOMSON et al., 1986). Outros
achados in vitro sugerem que, embora as PGs contribuam
para o processo de reabsoro atravs do aumento do efei-
to da IL-1, esta no requer PGs para seu efeito de reabsoro
(TATAKIS, 1993).
As PGs esto envolvidas no recrutamento de osteoclastos
estimulados por IL-1, podendo afetar as clulas progenitoras
dos mesmos, alm de promover sua diferenciao. De modo

geral, as evidncias sugerem que a IL-1 tem efeitos sobre a
reabsoro dependentes e independentes de PGs (TATAKIS,
1993).
REVISO DA LITERATURA
Citocinas e periodontite
Diversos estudos apontam as citocinas como importan-
tes mediadores associados patognese da periodontite.
Produtos bacterianos induzem a sntese de citocinas pr-in-
flamatrias, como interleucina-1 beta (IL-1), interleucina-6
(IL-6), interleucina-8 (IL-8) e fator de necrose tumoral (TNF)
principalmente por macrfagos (GARRINSON et al. 1988,
LINDEMANN et al. 1988, AGARWAL et al., 1995).
Dentre as vrias citocinas, destacam-se o TNF e a IL-1,
mediadores que podem potencialmente participar nesse pro-
cesso. Tais citocinas estimulam a reabsoro ssea direta-
mente por induzir a proliferao de progenitores de
osteoclastos, e indiretamente por estimular a atividade de
reabsoro dos osteoclastos maduros (ASSUMA et al., 1998),
e por aumentar a sntese de colagenases (McGEE et al.,
1998).
Tem sido demonstrado que o bloqueio de TNF- ou de
IL-1 contribui sobremaneira para a inibio de aproximada-
mente 80% do recrutamento de clulas inflamatrias e redu-
o de 60% da perda ssea que ocorre na periodontite. A
magnitude dessa inibio deveria ser inesperada devido ao
papel primrio atribudo s prostaglandinas nesse processo
durante muitos anos (ASSUMA et al., 1998). Contudo, sabe-
se que o papel das citocinas de suma importncia para o
desencadeamento e perpetuao das periodontites.
Alm das citocinas IL-1 e TNF, um papel relevante para
IL-6 tem sido sugerido na regulao da reabsoro mediada
por citocinas, visto que IL-6 aumenta a reabsoro ssea es-
timulada por IL-1 e por TNF (MUNDY, 1991). Kurihara et al.,
(1990) demonstraram que IL-6 capaz de estimular a for-
mao de osteoclastos a longo prazo em culturas de medu-
la humana, alm da diferenciao de precursores
osteoclsticos em osteoclastos maduros, no apresentan-
do, porm, efeitos diretos em osteoclastos maduros (DZIAK,
1993). Da mesma forma, IL-1, TNF- e TNF- apresentam
efeitos similares a IL-6 na estimulao da formao de clu-
las osteoclsticas (PFEILSCHIFTER et al., 1989). Isso implica
dizer que a IL-6 pode ser um importante alvo na modulao
da resposta osteoclstica observada na periodontite.
Adicionalmente, ateno especial vem sendo dada a IL-
10, uma citocina antiinflamatria, tambm conhecida por
suas propriedades imunossupressoras no controle da perda
ssea periodontal. A IL-10 pode ser produzida por linfcitos
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T e B, moncitos e macrfagos ativados e tem sido implicada
na supresso da destruio tecidual (GOUTOUDI et al.,
2004). Sabe-se que agentes como as metilxantinas, a exem-
plo da pentoxifilina, apresentam alm de suas propriedades
inibidoras de citocinas pr-inflamatrias, capacidade de au-
mentar a sntese de IL-10. Vale salientar, que os nveis dessa
citocina podem ser crticos na regulao imune, controlan-
do o balano entre as respostas inflamatrias inatas e as
respostas humorais adquiridas (YAMAZAKI et al., 2001). Dessa
forma, as citocinas podem participar da fisiopatologia das
periodontites desencadeamento e perpetuao de media-
dores imunoinflamatrios.
Apesar da extensa literatura a esse respeito, falta ainda
uma definio exata do papel da imunoinflamao na
periodontite em respostas aos agentes patognicos, especi-
almente por que a periodontite mais facilmente estudada
retrospectivamente no homem e, ainda, marcadores clni-
cos confiveis, utilizados para detectar a atividade da doen-
a, no so avaliveis na prtica clnica (GRIFFITHS et al.,
1988). Nesse sentido, o uso de um modelo animal, no qual
determinados parmetros locais e sistmicos possam ser es-
tudados prospectivamente so bastante interessantes
(KLAUSEN, 1991). Existem vrias maneiras de se induzir do-
ena periodontal em ratos, como, por exemplo, introduzin-
do experimentalmente bactrias especficas ou seus prpri-
os produtos no sulco gengival (BAB et al., 1979; IJUHIN,
1988). Outro modo de se induzir a periodontite nestes ani-
mais atravs da insero de fio de sutura, em torno do
colo de um dos dentes molares (LIMA et al., 2000; Bezerra
et al., 2000). Assim, seja como corpo estranho ou como fa-
tor retentivo microbiota oral, a presena do fio incita uma
resposta local que muito se assemelha periodontite hu-
mana (BEZERRA et al., 2000).
Nos ltimos anos, foram realizados diversos estudos uti-
lizando um modelo animal onde a periodontite pode ser
induzida, reproduzida e facilmente mensurvel. Assim, utili-
zando fio de nilon em torno dos molares superiores de ra-
tos Wistar, a perda ssea alveolar induzida de forma
significante com pico entre sete e onze dias (BEZERRA et al.,
2000; LIMA et al., 2000). Vale salientar que, sendo o nilon
um material que menos contribui para acmulo microbiano,
o fio utilizado especialmente em monofilamento deve atuar,
sobretudo, como um corpo estranho estimulando a respos-
ta local. Nesse aspecto, demonstrou-se tambm o quo in-
teressante tem sido o uso de agentes farmacolgicos en-
quanto moduladores da resposta inflamatria.
Diante do fato que a periodontite pode tanto contribuir
para alteraes sistmicas importantes, favorecendo o au-
mento do risco de doena cardiovascular (VETTORE, 2003),
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diabetes (PUCHER & STEWART, 2004) ou nascimento de be-
bs prematuros (OFFENBACHER, 1996), como tambm pode
sofrer influncias de condies sistmicas, parece interessante
verificar o efeito de determinados medicamentos utilizados
na prtica clnica com objetivos teraputicos diversos abor-
dagem periodontal.
Prostaglandinas e Periodontite
As prostaglandinas (PG) exercem vrias funes nas rea-
es inflamatrias, contribuindo principalmente nos fen-
menos de aumento de permeabilidade vascular e
vasodilatao na microcirculao (MONCADA et al., 1973).
A formao das PG est sob o controle das isoenzimas
cicloxogenases 1 e 2 (COX-1 e COX-2). COX-1 expressa
constitutivamente no estmago, rins, musculatura lisa
vascular e plaquetas, levando formao de pequenas quan-
tidades de PG necessrias para a homeostase (SMITH et al.,
1994). Por outro lado, a expresso de COX-2 pode ser
induzida em diferentes clulas (neutrfilos, moncitos,
macrfagos, clulas endoteliais) por estmulos inflamatrios
(IL-1, TNF, LPS) contribuindo para produo de grandes quan-
tidades de PGs nos stios inflamatrios (VANE & BOTING,
1995). Recentemente, foi descrita uma terceira isoenzima
ciclooxigenase (COX-3) que compartilha caractersticas
catalticas e estruturais tanto da COX-1 como da COX-2
(CHANDRASEKHARAN et al., 2002). Entretanto, mais estu-
dos ainda so necessrios para esclarecer o papel de COX-3,
caracterizando o padro especfico da expresso da COX-3
em condies fisiolgicas e patolgicas.
Com base nessas observaes foi sugerido que COX-2
o alvo relevante para os efeitos teraputicos de frmacos
antiinflamatrios no esteroidais (AINES), enquanto a inibi-
o de COX-1 seria responsvel pelos efeitos colaterais co-
muns dos AINES (ulceraes e hemorragia da mucosa gs-
trica, reduo do fluxo sanguneo renal e alteraes na coa-
gulao sangunea (VANE & BOTING, 1996).
Embora a relao entre COX-1/COX-2 e efeitos colaterais
e teraputicos dos AINES parea elucidada interessante
avaliar esses achados sob a luz de estudos animais que reve-
laram um papel protetor da COX-2 no estmago, rim, cora-
o, vasos e sistema reprodutor (CORUZZI et al., 2004). De
fato, recentemente foi demonstrada a associao entre agen-
tes seletivos para COX-2 (rofecoxib) e distrbios
cardiovasculares graves (DAVIES & JAMALI, 2004). Com base
nesses achados, vlido considerar que cada uma das
isoformas da COX parece exercer papis importantes na fisi-
ologia celular, sendo tambm provvel que ambas isoformas
participem do processo inflamatrio, cada uma sob circuns-
tncias particulares.
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As principais alteraes inflamatrias obser vadas na
periodontite incluindo eritema gengival, edema e reabsoro
ssea podem ser, pelo menos em parte, mediadas por aes
diretas das prostaglandinas, particularmente aquelas da s-
rie E (PGE2) (OFFENBACHER et al., 1993; CHOI et al., 2005).
De fato, estudos sugerem que a concentrao de PGE2 no
fluido gengival pode ser utilizada como um marcador da
periodontite (HEASMAN et al., 1998; CHOI et al., 2005). Foi
demonstrado que pacientes com periodontite apresentam
elevados nveis de PGE2 no fluido gengival (OFFENBACHER
et al., 1986).
As prostaglandinas possuem efeito significante sobre o
metabolismo sseo e seu potencial papel na reabsoro s-
sea atravs da atividade da IL-1 tem sido extensivamente
estudado (TATAKIS, 1993, RUWANPURA et al., 2004). Alguns
estudos in vitro tm demonstrado que a inibio da sntese
de prostaglandinas no possui efeito sobre a atividade de
reabsoro ssea mediada por IL-1 (THOMSON et al., 1986).
Isto pode ser explicado por outros achados in vitro os quais
sugerem que embora as prostaglandinas possam contribuir
para o processo de reabsoro atravs do aumento do efei-
to da IL-1, ela no essencial para a reabsoro via esta
citocina. De modo geral, as evidncias sugerem que a IL-1
tem efeitos sobre a reabsoro dependentes e independen-
tes de prostaglandinas (TATAKIS, 1993).
Vrios estudos demonstram que a concentrao de PGE2
no fluido gengival pode ser utilizada como um marcador cl-
nico e subclnico da periodontite tendo em vista a elevao
progressiva desse mediador a partir de gengivas saudveis
at formas mais graves da doena periodontal
(OFFENBACHER et al. 1984, 1986,1989, 1993; HEASMAN
et al., 1998).
Uma das maneiras de se inibir a sntese de
prostaglandinas atravs da inibio da COX pelos AINES.
Esses agentes so usados como adjuvantes na terapia
periodontal e alguns autores sugerem que a capacidade dos
AINES de reduzir a reabsoro ssea da periodontite se deve
inibio de PGE2. Foi demonstrado que indometacina, um
clssico e potente antiinflamatrio no esteroidal no-sele-
tivo, reduz a magnitude da periodontite (DIONNE &
BERTHOLD, 2001). De forma interessante, demonstrou-se
que IL-1 induz a produo de PGE2 em fibroblastos e outras
clulas do tecido conjuntivo, o que levaria expresso e ati-
vao de genes para metaloproteinases (MMP). Se a produ-
o de PGE2 inibida no haveria efeitos sobre a expresso
dos genes das MMP. Este pode ser um mecanismo pelo qual
os AINES retardariam a degradao de osso e colgeno
(WANG et al., 2005).
Embora a reabsoro ssea seja reduzida pelos AINES,

sua abolio completa nem sempre obser vada
(OFFENBACHER et al., 1992; PAQUETTE et al., 2000). Essa
observao est de acordo com as evidncias que implicam
outros mediadores (IL-1, TNF-) na periodontite e que tais
mediadores so freqentemente dependentes da presena
de PGE2, o que sugere a atuao conjunta desses mediado-
res deve ser mais importante que a ao isolada de cada um
desses (PAGE, 1991; RUWANPURA et al., 2004).
O principal objetivo da terapia periodontal controlar a
leso inflamatria de tal forma que a destruio progressiva
do periodonto possa ser interrompida ou, pelo menos, re-
tardada. O bloqueio da resposta do hospedeiro juntamente
com o controle das bactrias periodontopatognicas repre-
senta um conceito emergente no tratamento da periodontite.
Tais estratgias teraputicas tm sido empregadas a partir
da observao de que mediadores inflamatrios (IL-1, PGE2)
podem desempenhar importante papel na patognese da
periodontite (PAGE, 1991; AIRILA-MANSSON et al., 2006).
Metaloproteinases e Periodontite
A perda progressiva dos constituintes da matriz levando
perda ssea uma etapa comum na patognese de do-
enas sseas inflamatrias como a periodontite (PRESHAW
et al., 2004). Evidncias crescentes sugerem que a ativao
de enzimas proteolticas, incluindo uma famlia de enzimas
metal-dependentes chamadas metaloproteinases de matriz
(MMP), responsvel pela destruio do colgeno durante
doenas inflamatrias (SORSA et al., 2004). Provavelmente,
um descompasso entre a ativao das MMP e a inibio de
seus inibidores endgenos promove a destruio patolgica
dos componentes da matriz extracelular (PAGE, 1991; SORSA
et al., 2004).
A colagenase e outras MMP esto presentes nos teci-
dos e fluidos gengivais cronicamente inflamados, observan-
do-se aps tratamento periodontal reduo significativa da
atividade colagenoltica no fluido gengival (MANCINI et al.,
1999; SORSA & GOLUB, 2005).
As MMP so produzidas por macrfagos, fibroblastos re-
sidentes, queratincitos e a enzima pr-formada est pre-
sente nos polimorfonucleares (PMNs) (MANCINI et al., 1999).
Essas clulas desempenham importante papel na destrui-
o tecidual periodontal. Progressos na elucidao da
fisiopatologia de doenas inflamatrias crnicas tm levado
a um novo conceito envolvendo a inibio das MMP como
alternativa teraputica para o tratamento da periodontite
(SORSA et al., 2004; SORSA & GOLUB, 2005). A produo e
liberao das MMP so reguladas por citocinas tais como
TNF- e IL-1 (NAITO & YOSHIKAWA, 2005). Estas citocinas
liberam MMP por um mecanismo dependente de PGE2.
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Observou-se que baixos nveis de PGE2 so requeridos para
uma liberao tima de MMP. Entretanto, a liberao de IL-
1 e TNF-, assim como a atividade dos genes das MMP
so suprimidas por altos nveis de PGE2. A anlise deste lti-
mo mecanismo mostra que altos nveis de PGE2 parecem ter
um papel inibitrio, controlando a degradao da matriz
extracelular que ocorre na periodontite. Essas respostas va-
riadas das clulas PGE2 sugerem que esse mediador de-
sempenha aes supressoras e estimulatrias na progres-
so da periodontite (NAITO & YOSHIKAWA, 2005).
As tetraciclinas tm sido largamente usadas como tera-
pia adjuvante nas periodontites (GOLUB et al., 2001;
PRESHAW et al., 2004). Embora inicialmente atribuda a suas
propriedades antimicrobianas, a eficcia clnica das
tetraciclinas modificadas na periodontite parece se dever a
sua atividade antiinflamatria intrnseca, uma vez que bai-
xas doses (no antimicrobianas) de doxiciclina, uma
tetraciclina semi-sinttica reduz a perda de insero e a ativi-
dade excessiva de colagenase no fluido gengival de pacien-
tes com periodontite (THOMAS et al., 2000; CATON et al.,
2000; PRESHAW et al., 2004). Desta forma, a inibio da ati-
vidade das MMP seria ento responsvel pelos efeitos prote-
tores das tetraciclinas na periodontite. Ademais, estudos in
vivo e in vitro mostraram que as tetraciclinas modificadas dis-
ponveis comercialmente, como a doxiciclina, podem inibir a
atividade de colagenases por um mecanismo independente
de sua eficcia antimicrobiana (SORSA & GOLUB, 2005).
Embora os mecanismos dessa inibio no sejam com-
preendidos, o bloqueio das MMP pelas tetraciclinas pode
ser relacionado capacidade de ligao dessas drogas a ons
metlicos (Ca +2 , Zn +2 ), uma vez que essas enzimas
(colagenase e gelatinase) requerem ons Zn+2 no seu stio
ativo e ons Ca +2 para estabilizar a sua conformao
molecular. Alm de suas propriedades anticolagenase, as
tetraciclinas so tambm potentes inibidores da funo
osteoclstica e da reabsoro ssea (SORSA & GOLUB, 2005).
xido Ntrico e Periodontite
O xido ntrico (NO) um mensageiro molecular com
mltiplas funes biolgicas produzido por diversos tipos de
clulas. Desempenha papel relevante em vrias reas, como
na transmisso de estmulos nervosos, na fisiologia pulmo-
nar, na coagulao sangunea, na defesa e imunidade, in-
cluindo a modulao de respostas inflamatrias (MONCADA
et al., 1991). formado a partir do aminocido L-arginina
por um grupo de enzimas denominadas NO sintetases (NOS).
Trs isoformas distintas de NOS foram identificadas: uma
isoforma neuronal (NOSn), inicialmente isolada do crebro
(BREDT et al., 1991; SESSA et al., 1992), uma endotelial
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(NOSe), isolada do endotlio (LAMAS et al., 1992) e uma
isoforma induzida (NOSi), isolada inicialmente de macrfagos.
Ambas NOSe e NOSn so constitutivamente expressas em
seus leitos de origem e, por essa razo, so referidas como
enzimas NOS constitutivas (NOSc) (EVANS & RALSTON,
1996).
A atividade das NOSc dependente da concentrao
citoslica de clcio (Ca2+) que aumenta em decorrncia de
vrios estmulos fisiolgicos, liberando NO em pequenas
quantidades (concentraes picomolares) (MONCADA et al.,
2001). A NOSi regulada em nvel transcripcional em res-
posta a estmulos inflamatrios, como citocinas pr-inflama-
trias, endotoxinas, hipxia e estresse oxidativo, ao passo
que glicocorticides, citocinas antiinflamatrias, como
interleucina-4 (IL-4), interleucina-10 (IL-10) e o fator de trans-
formao de crescimento (TGF-) suprimem a produo de
NO (MONCADA et al., 1991; BOGDAN et al., 1994). A ati-
vao da NOSi, independe da concentrao do clcio
intracelular, resulta na liberao de maior quantidade de NO
(concentraes nanomolares) por perodos mais longos
(NATHAN & XIE, 1994). O NO produzido em altas concen-
traes atua como uma molcula citotxica contra fungos,
bactrias, protozorios e clulas tumorais (MONCADA et al.,
1991; WONG & BILLIAR, 1995). Por outro lado, essa libera-
o de NO produz outras conseqncias biolgicas, as quais
incluem vasodilatao e danos aos tecidos do hospedeiro,
resultando em apoptose, leso tecidual e dor (MONCADA
et al., 1991; BOGDAN et al., 1994; SZAB, 1996). Os
metablitos ativos de NO, como nitrito, nitrato, nitrosaminas
e, principalmente, peroxinitrito, nion citotxico formado pela
reao do NO com o superxido so responsveis por mui-
tos dos efeitos txicos de NO, como inibio da respirao
mitocondrial e danos a protenas e DNA. Como resultado,
ocorrem alteraes genticas, perda da funo protica,
necrose e apoptose (WINK et al., 1998; L AL A &
CHAKRABORTY, 2001, BEZERRA et al., 2004).
Os efeitos paradoxais do NO tm sido apontados em
vrias pesquisas que envolvem essa molcula, em tecidos e
circunstncias diversas, participando tanto das funes fisi-
olgicas normais, como da injria tecidual. No metabolismo
sseo, a produo constitutiva de pequenas quantidades
de NO por osteoblastos desempenha um importante papel
na regulao do crescimento dessas clulas, enquanto altas
concentraes de NO, produzidas pela NOSi, via ativao
de citocinas, esto associadas reduo da formao s-
sea, observada em algumas condies clnicas, como na
osteopenia inflamatria (PFEILSHIFTER et al., 1987). Resulta-
dos semelhantes foram obtidos em estudos sobre a ativida-
de osteoclstica. Esses estudos sugerem que uma produo
12
basal de NO por osteoclastos, via NOSc, exerce uma ao
supressiva autcrina na atividade de reabsoro ssea des-
sas clulas (KASTEM et al., 1994), e que a inibio desses
nveis basais pode ter um impacto dramtico na perda ssea
localizada e na integridade de todo o osso (SUNYER et al.,
1996). Por outro lado, grandes quantidades de NO podem
atuar como estimulador da reabsoro ssea, uma vez que
inibidores da NOS suprimiram a atividade de osteoclastos
isolados e inibiram a reabsoro ssea estimulada por IL-1 e
TNF (RALSTON et al., 1995).
Na cavidade oral, acredita-se que quantidades de NO
presente nos tecidos periodontais e saliva faam parte dos
mecanismos naturais no especficos de defesa contra bac-
trias patognicas, enquanto maiores concentraes de NO
contribuam para a destruio tecidual, inclusive periodontal
(UAR-CANKAL & OZMERIC, 2006).
Sabe-se que a doena periodontal possui um carter
imunoinflamatrio associado a bactrias gram-negativas,
como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (SOCRANSKY &
HAFFAJEE, 1992). Demonstrou-se maior produo de NO
por macrfagos de ratos, induzida por essas bactrias
periodontopatognicas (BLIX et al., 1998; FROLOV et al.,
1998; SHAPIRA et al., 1998). O LPS dessas bactrias estaria
induzindo diretamente clulas residentes ou clulas imigran-
tes a expressar NOSi ou desencadeando uma resposta imu-
ne com liberao de citocinas com, subseqentemente, ex-
presso de NOSi (PAGE, 1991; SEYMOUR et al., 1993). Des-
sa forma, as bactrias da cavidade oral e citocinas inflamat-
rias induzem maior sntese de NO nos tecidos periodontais.
A conseqncia local da alta produo de NO no apenas
est envolvida com os mecanismos de defesa do hospedei-
ro, mas tambm contribui para o dano tecidual, causando
destruio dos tecidos de sustentao do dente (LOHINAI
et al., 1998). provvel que componentes da parede de bac-
trias gram-negativas mortas por NO ou pelo peroxinitrito
(nion citotxico formado pela reao do NO com o
superxido) exeram um feedback positivo na produo de
NO. Da mesma forma, a produo de citocinas e outros
mediadores inflamatrios contribuem para uma amplifica-
o local da resposta imune que , em parte, responsvel
pela destruio do periodonto durante a progresso da do-
ena periodontal (LOHINAI et al., 1998). Ainda demonstrou-
se a expresso e ativao de metaloproteinases (MMP) por
NO, o que contribui para a destruio tecidual observada
na doena periodontal (BRENNAN et al., 2003).
Corroborando com os estudos citados, tem sido detec-
tada maior expresso da NOSi em tecidos com doena
periodontal em relao a tecidos sadios na periodontite em

humanos (LAPPIN et al., 2000; BATISTA et al.,2002; SKALERIC
et al., 2006;) ou em modelos com roedores (LOHINAI &
SZAB, 1998; RODINI et al., 2008), assim como nveis maio-
res de L-arginina e L-citrulina, precursor e co-produto da sn-
tese de NO, respectivamente (MATEJKA et al., 1998). Uma
vez que a L-citrulina est relacionada formao de NO,
quantidades elevadas de L-citrulina indicam aumento dos
nveis de NO nos tecidos periodontais. De fato, um estudo
recente sugeriu que a excreo de NO na saliva pode ser
utilizado como um potencial marcador biolgico no diag-
nstico e monitoramento da doena periodontal crnica,
uma vez que altos nveis de NO foram detectados na saliva
de portadores dessa doena (REHER et al., 2007).
Os efeitos do excesso de NO na mucosa gengival con-
tribuem para o desenvolvimento dos sintomas mais freqen-
tes da periodontite em humanos. Nesse caso, o rubor
gengival pode ser explicado pelo seu efeito vasodilatador; o
inchao gengival devido ao aumento da permeabilidade
vascular. Ademais, o sangramento sondagem pode ser atri-
budo ao efeito inibitrio do NO na agregao plaquetria.
Alm disso, a reabsoro ssea pode ser resultado do efeito
estimulatrio de NO na atividade de osteoclastos
(HUKKANEN et al., 1995; LOHINAI et al., 1998), visto o NO
ter sido apontado como mediador adicional aos efeitos das
citocinas no metabolismo sseo e o fato das citocinas serem
importantes reguladores da sntese de NO em vrios tipos
celulares (MAcINTYRE et al., 1991; LOWIK et al., 1994;
RALSTON et al., 1996; EVANS & RALSTON, 1996). Nesse
contexto, vrios estudos demonstraram o envolvimento de
NO como mediador da reabsoro ssea em condies as-
sociadas ativao de citocinas, como na artrite reumatide,
osteoporose ps-menopausa (EVANS & RALSTON, 1996) e
periodontite (LAPPIN et al., 2000; KATO et al., 2001; LOHINAI
et al., 2001, LEITO et al., 2004, LEITO et al., 2005).
Todas essas evidncias sugerem a participao do NO
na resposta inflamatria da periodontite, porm, o modo de
ao desse radical livre ainda requer maiores investigaes.
DISCUSSO
Mediadores inflamatrios, como citocinas,
prostaglandinas e xido ntrico, participam na fisiopatologia
da periodontite, o que torna bastante razovel considerar
sua relevncia na amplificao e perpetuao do processo
luz de estudos que buscam avaliar a atividade desses medi-
adores inflamatrios no curso evolutivo da periodontite a
partir de modulaes farmacolgicas relevantes na prtica
clnica,
A clorpromazina, um frmaco clinicamente utilizado
R. Periodontia - 18(3):7-19
como um neurolptico, tem demonstrado possuir tambm
a capacidade de reduzir diversas citocinas, radicais livres e
outros mediadores (KOMODA et al., 1985b). Um outro as-
pecto interessante desse frmaco consiste no seu potencial
em alterar o metabolismo sseo, seja aumentando a perda
ssea (KOMODA et al., 1985b; KOMODA et al., 1988) ou
inibindo a reabsoro ssea, de uma maneira concentrao-
dependente, sem afetar a sobrevivncia dos osteoclastos,
nem a das clulas tipo osteoblastos (HALL et al., 1996).
Considerando que muitos pacientes que fazem uso ro-
tineiro dessa classe de medicamento mostram um quadro
inconclusivo sobre as alteraes no seu metabolismo sseo,
o estudo da clorpromazina na perda ssea periodontal foi
bastante pertinente, uma vez que tambm exibe importan-
tes atividades antiinflamatrias. De fato, quando se utilizou
a clorpromazina no modelo de periodontite em ratos, obser-
vou-se reduo significante da perda ssea alveolar induzida
em molares superiores de ratos durante 11 dias (LIMA et al.,
2000).
Devido relativa inespecificidade da clorpromazina em
inibir diferentes mediadores, foram utilizadas, a seguir, a
pentoxifilina, um inibidor de algumas citocinas pr-inflama-
trias, como o TNF- e a IL-1, e a talidomida, como um
inibidor seletivo do RNAm de TNF-, nesse modelo de
reabsoro ssea.
A pentoxifilina, um agente hemorreolgico importante,
reduz o acmulo de RNAm de TNF- atravs da inibio da
transcrio de seu gene (DOHERTY et al., 1991; SCHMIDT-
CHOUDHURY et al., 1996), alm de inibir a fosfodiesterase,
resultando em elevao dos nveis de AMPc (YANG et al.,
1995). Tem sido mostrado que a pentoxifilina capaz de
prevenir a osteoporose induzida experimentalmente e au-
mentar a produo de AMPc e a recaptao de clcio em
culturas de osteoblastos (ROBIN & AMBRUS, 1984). A
talidomida, adicionalmente aos seus efeitos hipnosedativo e
imunossupressor, possui outras aes importantes. Inibe
seletivamente a produo de TNF- (SAMPAIO et al., 1991),
atravs do aumento da degradao do RNAm desta citocina,
sem afetar a produo de IL-1, IL-6 ou GM-CSF (SAMPAIO
et al., 1991). Assim, semelhante ao obser vado com a
clorpromazina, ambas pentoxifilina e talidomida foram ca-
pazes de reduzir, de forma significante e dose-dependente,
a perda ssea e o processo inflamatrio subjacente a
periodontite induzida, sugerindo fortemente a participao
de citocinas nesse modelo animal (LIMA et al., 2004).
Apesar de no haver at o presente momento nenhum
estudo clnico prospectivo utilizando tais agentes em paci-
entes com periodontite, seus efeitos so, no mnimo, consi-
derveis, visto que estes agentes so utilizados em diversas
13
R. Periodontia - 18(3):7-19
patologias crnicas, como no tratamento de distrbios psi-
quitricos pela clorpromazina, nas alteraes vasculares pela
pentoxifiina, ou mesmo no tratamento do eritema nodoso
da lepra pela talidomida. Dessa maneira, lcito considerar
que esses pacientes poderiam ser beneficiados indiretamen-
te por tais agentes na preveno da perda ssea periodontal,
e no o contrrio pensado, no prescindindo, obviamente,
do controle local da doena.
Com relao s prostaglandinas, demonstrou-se em mo-
delo de periodontite em ratos que a administrao de
indometacina, um potente inibidor no seletivo das COXs,
reduziu de forma dose-dependente a reabsoro ssea
alveolar. Na anlise histopatolgica observou-se ainda redu-
o significante do infiltrado celular e do nmero de
osteoclastos, associada com preservao do processo alveolar
e cemento (BEZERRA et al., 2000). Alm disso, a indometacina
reduziu a neutrofilia e a linfomonocitose observadas nos ra-
tos no tratados (BEZERRA et al., 2000). Neste mesmo estu-
do, no intuito de investigar o efeito de uma inibio prefe-
rencial de COX-2, grupos de animais foram tratados com
meloxicam, pertence primeira gerao de Coxibs, sendo
considerado moderadamente seletivo para COX-2 (SPEKTOR
& FUSTER, 2005). Observou-se que o meloxicam foi to efi-
caz quanto indometacina na reduo da perda ssea alveolar
e dos demais parmetros inflamatrios. Considerando que
tem sido descrito que o meloxicam, quando utilizado em
doses at 2,47 mg/kg em ratos, age principalmente via inibi-
o de COX-2 (PAIRET et al., 1998), sugere-se que seus efei-
tos sobre a reabsoro ssea possivelmente ocorreram via
inibio de COX-2 (BEZERRA et al., 2000). Nesse caso, a ini-
bio da COX-2 seria a responsvel no apenas pelos seus
efeitos no controle da perda ssea, mas tambm na redu-
o dos efeitos adversos gastrintestinais. Desse modo, quan-
do da anlise da mucosa gstrica, verificou-se que os ani-
mais tratados com meloxicam no apresentaram alteraes
macroscpicas significativas, exceto raras petquias isoladas
de mucosa no grupo que recebeu a maior dose (3 mg/kg),
enquanto que nos grupos que receberam indometacina (1
ou 2 mg/kg) observaram-se leses hemorrgicas graves (BE-
ZERRA et al., 2000).
Considerando que a produo e liberao das
metaloproteinases de matriz (MMP) regulada por citocinas
tais como TNF- e IL-1 (NAITO & YOSHIKAWA, 2005) e que
estas esto implicadas na liberao das MMP por um meca-
nismo dependente de PGE2, buscou-se ento esclarecer a
participao dessas enzimas na fisiopatologia da periodontite.
A obser vao de que tetraciclinas modificadas, como a
doxiciclina, podem inibir a atividade de colagenases por um
mecanismo independente de sua eficcia antimicrobiana,
14
tem justificado estudos desse agente na periodontite expe-
rimental, especialmente doxiciclina pois parece ser a mais
potente anti-colagenase das tetraciclinas disponveis comer-
cialmente (BURNS et al., 1989). De fato, usando-se um mo-
delo de periodontite em ratos, observou-se que o tratamen-
to com doxiciclina, nas doses de 2,5, 5 ou 10 mg/kg/d du-
rante 7 dias, reduziu, de forma significante, a perda ssea
alveolar neste modelo. A reduo na perda ssea foi acom-
panhada por reduo no nmero de osteoclastos e preser-
vao do cemento (BEZERRA et al., 2002). Essa reduo pode
ser devido a um efeito direto de doxiciclina sobre estas clu-
las, promovendo apoptose destas clulas, como descrito
anteriormente (BETTANY et al., 2000). Outros dados da lite-
ratura sugerem que nessas doses, a doxiciclina no parece
possuir atividade antimicrobiana, uma vez que em um mo-
delo de periodontite infecciosa doxiciclina na dose de 5 mg/
kg/d reduziu a atividade de MMP gengival sem alterar a
microbiota da cavidade oral (GOLUB et al., 1994).
Clinicamente, administraes de 20 mg doxiciclina du-
rante 6 meses, esto relacionadas com a reduo da gravi-
dade de danos aos tecidos periodontais (CROUT et al., 1996;
CATON et al., 2001). Nessa dose, doxiciclina produziu nveis
sanguneos mximos de 0,2-0,3 g/ml. Nesse esquema no
se alterou a microbiota oral, nem se obser varam efeitos
colaterais comumente observados com os antibiticos, como
surgimento de microorganismos resistentes (CROUT et al.,
1996), possivelmente pelo fato de que os nveis sanguneos
necessrios para eficcia antibitica de 1-3 g/ml no foram
alcanados com a dose estabelecida. Corroborando ainda
esses achados, estudos clnicos sobre periodontite mostram
que doxiciclina s apresenta plena eficcia antimicrobiana
quando administrada na dose de 100 mg/kg por dia, duran-
te um perodo no inferior a 13 dias (MANDELL et al., 1986).
De fato, o uso de tetraciclinas quimicamente modificada,
como a CMT-8, desprovida de atividade antimicrobiana, tem
sido capaz de reduzir a perda ssea alveolar em modelo de
periodontite por endotoxina (LLAVANERAS et al., 2001). Foi
tambm demonstrado que doxiciclina aplicada localmente,
onde se pode observar mnimos efeitos sistmicos, apresen-
tou efeitos benficos sobre a osteognese em ces subme-
tidos leso ssea induzida mecanicamente (CHANG &
YAMAD, 2000) e reduziu a produo de colagenase por
osteoblastos e osteoclastos aps cirurgia dental (GREVSTAD
& BOE, 1995). Ratificando outros estudos, demonstrou-se
que baixas doses de doxiciclina so capazes de reduzir a perda
ssea inflamatria e que esse efeito no est relacionado a
sua atividade antimicrobiana, evitando, desta forma, o risco
do surgimento de resistncia bacteriana e minimizando os
efeitos colaterais gastrintestinais geralmente associados com

a administrao prolongada de doxiciclina (BEZERRA et al.,
2002).
Um outro aspecto importante entre os mediadores en-
volvidos na fisopatogenia da peridodontite tem sido ainda a
expresso e ativao de MMPs por xido ntrico. Tais even-
tos contribuem para a destruio tecidual adicional obser-
vada na doena periodontal (BRENNAN et al., 2003). O NO
tem sido apontado como mediador adicional aos efeitos das
citocinas no metabolismo sseo (MAcINTYRE et al., 1991;
LOWIK et al., 1994; RALSTON et al., 1995; EVANS &
RALSTON, 1996). Vrios estudos demonstram o
envolvimento de NO como mediador da reabsoro ssea
em condies associadas ativao de citocinas, como na
artrite reumatide, osteoporose ps-menopausa (EVANS &
RALSTON, 1996) e periodontite (LAPPIN et al., 2000; KATO
et al., 2001; LOHINAI et al., 2001, LEITO et al., 2004, LEI-
TO et al., 2005).
Em corroborao a esses estudos, foi demonstrado que
o uso da aminoguanidina, assim como da
mercaptoetilguanidina, inibidores seletivos da NOSi, reduzi-
ram significantemente a reabsoro ssea em modelo de
periodontite em ratos (LOHINAI et al., 1998; LEITO et
al.,2005). Essas observaes em conjunto sugerem fortemen-
te que citocinas, prostaglandinas e NO parecem desempe-
nhar um importante papel na fisiopatologia da periodontite,
portanto, passveis de modulao farmacolgica. Entretan-
to os eventos moleculares que formam as bases desse
processo patolgico destrutivo ainda carecem de maiores
estudos.
CONCLUSO
A periodontite uma doena relacionada com o nvel
de resistncia do hospedeiro aos fatores locais. Estas res-
postas envolvem mediadores imunoinflamatrios como
citocinas, especialmente IL-1 e TNF-, prostaglandinas, fa-
tores de crescimento, elaborao de enzimas lticas, recruta-
mento de clulas inflamatrias, ativao de osteoclastos e,
mais recentemente, o xido ntrico (NO), com repercusses
no metabolismo sseo e que, em conjunto, formam a base
da destruio periodontal (Figura 1). Frmacos que modu-
lem a resposta inflamatria podem, de forma racional, re-
presentar uma importante ferramenta no controle da
reabsoro ssea alveolar.
R. Periodontia - 18(3):7-19
Figura 1: Desenho esquemtico da reabsoro ssea alveolar alveolar.. Endotoxinas (LPS) so
liberadas no periodonto e ativam macrfagos e linfcitos a sintetizarem mediadores qumicos,
como citocinas, prostaglandinas, metaloproteinases e xido ntrico, dentre outros, os quais vo
ativar osteoblastos e osteoclastos, cujo desbalano resulta em reabsoro ssea.
ABSTRACT
Periodontitis is an inflammatory disease characterized by
leukocyte infiltration, connective tissue loss, alveolar bone
resorption and periodontal pocket formation. The disease
severity is associated with host resistance to microbial factors
since bacteria have the capacity to activate host defense cells,
which in turn produce and release mediators that stimulate
connective tissue breakdown. These mediators are a wide
array of molecules including cytokines, especially IL-1 and
TNF-; prostaglandins, such as PGE2; hydrolytic enzymes,
such matrix metalloproteinases (MMP) and nitric oxide (NO),
a key mediator which elicits both extra and intracellular
signaling events, producing among other effects relaxation
of smooth musculature, causing vase and broncodilation as
biological action. Furthermore, NO is considered to act during
inflammatory process affecting bone metabolism. Together,
those mediators determine the extent and duration of
degradative activity. The objective of this review was to discuss
the main inflammatory mediators involved in periodontitis
pathogenesis and the role of pharmacological modulators
in severity disease making an effort to understand the
mechanism involved in bone destruction highlighting
treatments that may change the periodontal disease severity.
UNITERMS: periodontitis, cytokines, prostaglandins,
metalloproteinases, nitric oxide.
15
R. Periodontia - 18(3):7-19
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