HP04B_TAMP - Ficha Cadastral para

Tamponamento de Poos Tubulares

1 - IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO Processo N

Nome: Telefone:

Formao: ART:

CREA:
2 - IDENTIFICAO DO USURIO

Nome/Razo Social:

CPF/CNPJ: Endereo:

Municpio: Localidade/Bairro:

E-mail: Telefone para Contato:

Endereo para Correspondncia:

CEP:

3 - CAPTAO
3.1 - Localizao/Endereo
Rua N Bairro

Municpio Distrito

Localidade Coord. Geogrficas

(WGS 84 ou SIRGAS 2000)

Altitude Coord. UTM:

Bacia: Meridiano Central:

51 57

Sub-Bacia: Folha DSGME (1:50.000):

Unidade Hidrogeolgica (Aqfero):

Descrio do Acesso:

3.2 - Tipo do Aqfero

Fraturado Poroso Livre Poroso Confinado Poroso Semi-Confinado

3.3 - Natureza do Ponto

 Po o
Po o Tubular Ponteira
Escavado

4 - PERFURAO 5 - REVESTIMENTO

Intervalo (m): Dimetro (pol): Intervalo (m): Dimetro (pol): Tipo:

6 - PROJETO DE TAMPONAMENTO 7 - PERFIL GEOLGICO

Intervalo(m): Material Utilzado: Intervalo (m): Litologia:

8 - ANLISE FSICO-QUMICA

Laboratrio: Slidos Totais:

Data: Condutiv. Eltrica (ohms.cm):

pH Nitrato (NO3):

9 - ANLISE BACTERIOLGICA

Coliformes Totais: Coliformes Termotolerantes: Contagem de Bactrias Heterotrficas:

10 - OBSERVAES ADICIONAIS E/OU COMPLEMENTARES

, de de
Assinatura do Responsvel Tcnico