!E^nm:z 9rS-ca ai cuidado e sufarntia.

E V A L C I O h M D I C A PARA ASCHf^SO A GRANDES A L T T U D E S

(Mayor ds 2,533 m.s.n.m.l

DATOS PERBOUALEB
Apeflirfos: n / Wombfes ^ . ^
Lev 30 ^n'^e
Docum&no de (dertidai Fecha oe W a c i m i e n o (dd/rrwr^aa) Sexo

'^i/i/lasculno D Femenino
'^/2?/;W Edad

CQ,6J :yos. oUi^ / 6 J ^- ^ - ^

En^leactor: ^ ^ Actividad s Realizar f)

Sismos Vtees ^
F C ^ . . min PA.|cP/.feWimHg F R . ? r ! . x min IMcMr!f. kgfm^ SaL O2 PeK>::(3.^?. T a f a : / . v 3 . J

El / La presenta o ha presentado en los timos 6 meses;

e Anemia ^>t SI
* Ciruga mayor reciente Np^ SI
c Desrdenes de a coagulacin, trombosis, etc. 0 SI
Diabetes MeUitus SI
* Hipsrtersin Arteria! fi' SI
e Embarazo .-WO &f-
Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. ^N SI
* Infecciones recientes (especiajmene odos, nariz, garganta) MO SI
* Obesidad Mrbida (IMC mayor a 35 m/ks2) yo S!
* Problemas Cardacos; marcafrasos. coronariopata, etc. /N0 S
* Problemas Respiratorios: asma, EPOC. etc. /NO SI
Problemas Oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. /RO Si
Problemas Digestivos: lcera pptica, hepatitis, etc,
* Apnea del Sueo SI
* Otra c o r K c i n rr^r!:.^ importante pt. SI
e Alergias S
Uso de medicacin actual

Por lo que certifico que EL/LA padentE se er>cuenra APTO (^para ascender a grandes altitudes, sin em:rgo. no
aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su pernianencia.

Observaciones.

^ DATOS DEL MDICO

Apellidos: y ^ f ^ ^ Nombres: / -^7

Direccin: AV.Bsts2S7

Fecha (dd/mmi'as) RrmaySetlo

Hr7
%\ yol

CLmiC SERVIMEDCO Av. B^'^ 2S7 soguf^do piso (valo) MG^u&gus, Hor^o ds si'&ncin: 7:m&m. A B.&Q pm. De /e/nes
a ^b&do y ^tgos efe 7:&Qmfn s 2:0pm Telefone: 4^222 B-MAIL: smvim^c&mhoMmLcom
 nCHA MtDICA OCUPACIONAL
D.S.055-2010/R.M. 312-2011
EBtflMEBGO
mm^fJmfimBM.
IT de F)cha Mdica: ] de Examen | Dia: Me=: 1 0 ; Ao: i '0]^a
PtBocupadonal D^jartamento:
Anual Lugar del Rrwncia-
Txfo de Evdadn:
Retro Bcamen Distrito:
Reubicacin

Razn Sociat ftiesto que poElub:

Debajo 2500m. 3501 -4000m. Departameritp
Lugar y Area de Ir^ap 2501-3OO0n). 4001-4500m, GbncEntradora Provinvia
3001-3500m. masde4501m. Subsuelo Dsirto
TrabajoarealJZBry Riesgos a que est expuesto;

2. FILIACIN DEL TRABAJADOR. (Ueng contetraclara o marque con una X lo aoHcfado)

Nombres y Apeados | CC-TIOS 9c\r<<^^ >S^rn CytV ?- MASCULINO
Documento de identidad: pNLCemel Bctanjeria. PasEfporte, Sexo FEMENINO
Lugar de Nacimiento: .Fecha (te Nadmjento: Ao:
Edad _ pn^' } O Estado Civit
[Grado de hstnjp^: ^1-AJ^%^ Luga-de
Tetefano: Depentfientes:
DomofaHabitual: CrAo. Vi^AS: tO KMO. _ o ^ TT^T
OMTOO etectronico:
3. ANTECENDENTES OCUPAOONALES. (Uenar con tetra cbra o marque con una X lo presentado)
Empresa. ~ Area de Trabajo Ocupacin: Fecha de roo y Sn Tiempo Exposicin Ocuepcional

4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES. Qtenar contetradar o marque con una X lo presentado.

Asrna ! Convulsiones W Titoridea j ~
Bronqiitis W.Trans. Sexual HepalilisB Quemadlas ^ TBC.
-DlSbi^ Orugias Intoaci
hmuvzaones
4.1. HABITOS NOOVOS: Tpo. Cantdad
Alcohol CPO-
Tabaco
Drogas
Metcamentos
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES. (Ltenar contetradar y extendbte).
Padre: Hermanos Abuelos:
Madre:
Hjos
muertos
6. EXAMEN MDICO (Uenar con letra dar o marque con urja X to sofidtado)
Anamnesis:

Tana: K9^m2 Permetro Abdomin^: .
Pulso: [Frec. R ^ min. Saturacin: %|Tempef3tura 5" "C |p/A: 1Q O i ) Q mii^H^
Ex. General:
Organo o Sistema SIM HALA2G0S HALLAZGOS
heL
Cabeza'
Sin Corregir Conegida \^s(6n de Profundidad: ^
O.D 0.1 OC. 0.1.
- ajlares: y/^pz.^t:^^'^^ -
Ops: Visin de Cerca ^y
Visin de L ^ .
Visin de Cobres OD O.I
Odo Derecho:
Hz. 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
VA 1 ^ /O ; r
<t>. / ^
V.O.
Ofio bquterdo.
Odas: VA j o
.
V.O.
0.D rripancmet: OidoD.
(Xoecopa
0.1. ftt-iI OfdDi.
OroExamen:Logo8udomet., Impedancton'et.eto. | |
Cortchfs iones: O.D. Ni^^i^v,^ io.t. ^^W^^

rgano o Sistema SiNhy^^^^SQS / HAOAZGOS 1

Nariz:
Boca^igdalas.Ferm Mal Estado
y Laringe jT-^ d-^<>-t^?S ^^'-'i^ ^ 1 Piezas Dentafes: Faltan
 Ap. uaraovasodan
Abcomen:
Ap. Gereto-Uriario:
Miembros Superiores:
Miembros Herioresr DeiBcho: ^ ^ ^ - ^ ^ /'
Izquierdo: J/'-"'.^''r
R e l ^ OsteoteKfirKJSOs: Marcha: ^ / ^ ^ . . - ^
Columna V^tebral: ... GangTios: /
AnSoshgiinales: ^femias: Viices: ^ ^ ^ ^ ^
SstEfnaNnffiBo: /'^-^.jh^'-^ -- Tacto Rectal:/p,,
T.RadogrfiadeTofaLfAntaroiKtstsrterylal^ j /
VrSces: ^fiios:
Senos
SSueta Canfiaca /7>^ -r ri'-.r-z-^.^^ Medtasfinos
Condiciones:
1 trt. 1/2 30.30^* AAC. SL
WRx. ^ 1A) UNO DOS TRES CUATRO
Fecha: Neuncniosis \ bnagen RarSo^ica de Exposicin a Pobo,
C^dack "Sospeda' Con Neumocoruosis
Simbotos:

8.Concfeisk)ndeEvahiaanPiw)6ffka
9.CondusindeEspinMHirfa. ^sv^-c^
FVC: \0'Z^ IFEVI- | 0-( |FEV1/FVC: | ^^^^^ |FB=25W5V- ; ^ / |PEF: 7 |^
10.Condusk>nesdeEvi*iaci6nCardKwasoite ,
10.1 Bedrocaidiogranra: ^ V^o^-^^^: 5
102%JGbadeEEbefzQ:(Mayorsde45au6ynienoresanrie9os]^ .

11 Exmenes de Labor^lario.
GrupoSaig^ikwi,' O ^ A 6 AI >tenogiDbra: / Y- & iematocjito Piaquetas: 1// O"^^ Gkicosa- tr - /
Factor {^{V^ Rh(-) C^oiestefot , '. . y 1rrigficndos: HDL LBU
CreaSnnar^ ""^ /tt.rico; \BsAff B4CG: P&A:(>45a.) '
-JC- D- C- 1*-
PerSHepafico: TGa TGP: - GGTR
12.0tmEx)enes: '
niiantogrsa: ' ^ :oiposcapiayBiopaa: .
PAP: .^o^posoopiaybiopsia:
EcografiaProsaSca; ^ Ex. Paasitotgico Seriada
Perfa de Manipulador de Afimentos: ->
Tesi pa^ Drogas: ""A Cocana: Mariiuana: ^
Oros:
11 DbgnstM JHdkm Relacionados a la pto OcupacionaL CIE-10
a. p D - R
b. p D R
c p D R
14. Otros Diagnsticos MKficoe: CIE-10
p R
b. / p D R
a p D R
d. p D R
e. p D K
p R
APTO. 1 APTO CON R E s n a c a o t o : NO APTO:
1 SJlKoinendackines:

c.
d.

9:
h.
16, bitsrconsidtas: