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FORMULARIO DE SOLICITUD

PROGRAMA DE BECAS IFARHU-SENACYT


SUB PROGRAMA I, BECAS DE EXCELENCIA PROFESIONAL, MAESTRA EN REAS ESPECFICAS RONDA II, 2017
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INFORMACIN GENERAL DEL SOLICITANTE

1. NOMBRES : 2. APELLIDOS : PARA USO DE IFARHU -SENACYT


3. NO. DE CDULA: 4. CORREOS ELECTRNICOS: CDIGO DE SOLICITUD


5.PAS DE NACIMIENTO: 6. PROVINCIA DE NACIMIENTO:


BAE-2017-2______
7. SEXO: 8. TELFONO CELULAR:

9. TELFONO FIJO: 10. DIRECCIN RESIDENCIAL:


11. DIRECCIN POSTAL: 12. FAX: FECHA Y HORA DE RECEPCIN


13. ESTADO CIVIL: 14. CANTIDAD DE HIJOS:



15. REAS TEMTICAS:

CIENCIAS NATURALES (Matemticas, Ciencias Fsicas, Ciencias CIENCIAS DE LA SALUD (Epidemiologa, Salud Pblica, Medicina
Qumicas, Ciencias de la Tierra y Relacionadas con el Medio Social, Farmacologa, Toxicologa y Microbiologa)
Ambiente, Ciencias Biolgicas).
CIENCIAS AGRICOLAS (Agricultura, Silvicultura, Pesca, Ciencia METROLOGA
Animal y Ciencias Veterinarias)
INGENIERA Y TECNOLOGA (Civil, Elctrica, Electrnica y de INDUSTRIA Y ENERGA
Informacin, Mecnica, Qumica, Materiales, Ingeniera
Mdica, Ambiente, Biotecnologa y Nanotecnologa).
CIENCIAS SOCIALES (Economa, Sicologa, Sociologa HUMANIDADES (Historia, Arqueologa y Lingstica)
y Geografa Social y Econmica)
CIENCIAS DE LA COMPUTACIN E INFORMACIN

INFORMACIN ACADMICA DEL SOLICITANTE


16.TTULOS ACADMICOS OBTENIDOS (si lo requiere, puede aadir una hoja adicional)
Ttulo Obtenido Universidad / Institucin ndice Pas Fecha (mm/aaaa)





17. CAMPO DE FORMACIN: 18. CAMPO DE ESPECIALIDAD:

19. PRINCIPALES HONORES ACADMICOS RECIBIDOS (Si lo requiere, puede aadir una hoja adicional. Puede adjuntar documentos que comprueben estas actividades).

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SUB PROGRAMA I, BECAS DE EXCELENCIA PROFESIONAL, MAESTRA EN REAS ESPECFICAS RONDA II, 2017
INFORMACIN SOBRE LA SOLICITUD DE LA BECA
20. CARRERA A CURSAR/ TTULO A OBTENER:
______________________________________________________________________________________________________
UNIVERSIDAD EN ORDEN DE PRIORIDAD:
A.

B.

C,

(SI ESTA ADMITIDO NO NECESITA LA SUGERENCIA B Y C).

21. EXISTE OTRA FUENTE DE FINANCIAMIENTO QUE APOYARIAN 22. SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES S, ESPECIFIQUE LA FUENTE DE
SIMULTNEAMENTE SUS ESTUDIOS? FINANCIAMIENTO:
S NO

23. EXISTE UN REGISTRO A NOMBRE DEL SOLICITANTE EN EL ARCHIVO DE LA SENACYT?* S NO

24. CONCURSOS ANTERIORES AUSPICIADOS POR SENACYT EN LOS QUE HA PARTICIPADO EL SOLICITANTE (si lo requiere, puede aadir una hoja adicional)
Programa Fecha (dd/mm/aaaa) Monto solicitado (B/.) Fue aprobado? Monto otorgado (B/.)
(S o NO)

25. DOMINIO DE IDIOMAS


CALIFIQUE COMO REGULAR, BUENO O EXCELENTE
IDIOMA LECTURA ESCRITURA CONVERSACIN

INFORMACIN LABORAL DEL SOLICITANTE


26. NOMBRE DE LA INSTITUCIN O LA EMPRESA A LA QUE EST 27. CARGO O POSICIN:
ASOCIADO/AFILIADO:

28. REA TEMTICA DE SU ACTIVIDAD LABORAL: 29. TIPO DE CONTRATACIN



PERMANTENTE TEMPORAL
30. DESCRIPCIN DE SUS FUNCIONES (BREVE):

31. DIRECCIN FSICA DEL LUGAR DEL TRABAJO: 32. DIRECCIN POSTAL:

33. TELFONOS Y FAX: 34. CORREO ELECTRNICO:


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DOCUMENTOS A ANEXAR
35. LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBERN SER ANEXADOS CON LA SOLICITUD EN EL ORDEN SEALADO A CONTINUACIN.

1. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO. 2. COPIA DEL DIPLOMA ACADMICO DE LICENCIATURA AUTENTICADO POR
EL IFARHU O CERTIFICACIN UNIVERSITARIA QUE INDIQUE QUE CURSA EL
LTIMO SEMESTRE DE SU LICENCIATURA.

3. COPIA DE CRDITOS ACADMICOS AUTENTICADOS POR IFARHU. 4. PRESENTAR UN ENSAYO MOTIVACIONAL QUE DESCRIBA EL IMPACTO
PARA EL PAS DE SUS ESTUDIOS (HASTA 3 PGINAS).

5. CONSTANCIA DEL PROCESO DE ADMISIN UNIVERSITARIA DE LAS TRES (3) 6. COPIA DEL PROGRAMA ACADMICO DE LAS TRES (3) UNIVERSIDADES
UNIVERSIDADES SUGERIDAS. (PUEDEN SER CORREOS, APLICACIN EN LNEA O SUGERIDAS.
ADMISIN).

7. TRES (3) CARTAS DE RECOMENDACIN PROFESIONALES O ACADMICAS 8. DECLARACIN JURADA FIRMADA QUE HA LEDO EL REGLAMENTO DE
DEBIDAMENTE MEMBRETADAS. BECAS IFARHU-SENACYT.

9. HOJA DE VIDA EN ESPAOL. 10. PAZ Y SALVO IFARHU (CON RECIBO DE PAGO).

11. PAZ Y SALVO SENACYT FIRMADO. 12. COPIA DE CDULA VIGENTE.

13. FORMULARIO DE PRESUPUESTO DE TRES (3) UNIVERSIDADES SUGERIDAS. 14. CERTIFICADO DE BUENA SALUD FSICA EMITIDO POR EL MINSA O LA
CSS.

15. CERTIFICADO DE SALUD MENTAL EMITIDO POR EL MINSA O LA CSS.

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36. CERTIFICACIONES

Certifico hasta donde conozco que:


(1) Las declaraciones presentadas aqu son verdaderas y estn completas.
(2) No me encuentro en ninguna falta legal, contractual o financiera ni con el IFARHU, ni con la SENACYT.

Con la entrega de esta solicitud acepto la obligacin de cumplir con:


(1) El reglamento de este programa que se encuentran disponibles en la pgina web de la SENACYT.
(2) Proveer los informes de progreso requeridos en caso de resultar beneficiado con esta solicitud.

Entiendo que el proveer informacin falsa intencionalmente o el ocultar algn hecho en esta solicitud o en cualquier otra comunicacin remitida al IFARHU y
a la SENACYT es una ofensa grave, razn por la cual el IFARHU y la SENACYT pueden, a opcin propia, descalificar al solicitante e iniciar acciones legales
contra ste.

*Esto debe certificarse a travs de un paz y salvo de la SENACYT (Ver formulario en la pgina web de la SENACYT)

LOS TRMINOS ANTERIORES SON PARTE, Y NO EXCLUYEN, LOS DEMS TRMINOS ESTABLECIDOS EN LA RESOLUCIN 127 DEL 24 DE
MARZO DE 2010, publicada en la Gaceta Oficial 26505 de 6 de abril de 2010.

NOTAS IMPORTANTES:
1. TODOS LOS CAMPOS ES OBLIGATORIO QUE SEAN LLENADOS.
2. EL IFARHU Y LA SENACYT PODRN SOLICITAR INFORMACIN ADICIONAL PARA EL ANLISIS DE LA SOLICITUD Y PARA VERIFICAR LA
INFORMACIN SUMINISTRADA.
3. DE PREFERENCIA LOS DOCUMENTOS DEBEN SER LLEVADOS A LA SENACYT EN FORMATO ELECTRNICO IMPRESO.
4. SI DESEA LLEVAR LOS DOCUMENTOS EN PAPEL A LA SENACYT, NO ES NECESARIO ANILLARLOS NI EMPASTARLOS

37. NOMBRE: 38. FECHA (dd/mm/aaaa): 39. ACEPTA TODAS LAS CERTIFICACIONES?

S NO

40. FIRMA DEL ASPIRANTE:

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