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Hospital: Regional de Ia
Servicio: gineco-obstetricia
N de cama: 201-B
I.ANAMNESIS
A. FILIACIN:
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Funciones biolgica:
a) Hambre : conservado
b) Sed : aumentada
c) Orina : 2-4 veces por dia
d) Deposiciones : 1 vez al dia
e) Sueo : tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
2. PERSONALES FISIOLGICOS
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades : niega.
- Intervenciones QX : niega.
- Hospitalizacin : 2 veces por partos anteriores
- Transfusiones : niega
- Tipo de Sangre : Rh O+
- Alergias : niega
- Automedicacin : no.
4. OBSTETRICOS:
- Gestacin :2
- Menarqua : No refiere.
- Edad Gestacional : 35 semanas 6 dias
- Dismenorrea :niega
- FUM :12/01/17
- Inicio de vida sexual : no refiere
- N de parejas sexuales : no refiere
- Mtodos anticonceptivos : ampolla Mensual.
- Dispareunia : niega.
- Abortos : niega.
- N de cesreas : niega.
- Semanas gestacionales de ultimo embarazo: no refiere
- Fecha termino de ultimo embarazo: no refiere.
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallecio (accidente de trnsito).
Madre: DM2
Hermanos: aparentemente sanos.
Hijos: aparentemente sanos.
Esposo: aparentemente sano.
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica, en AREG,
REN, REH, lucida y colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona,
en posicin decbito dorsal, sin facie caracterstica, afebril.
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca : 81
Frecuencia respiratoria : 21
Presin arterial : 140/90
SatoO2 : 97
FIO2 : 21
T : 36.5
2. PIEL Y FANERAS:
Piel: Coloracin triguea, seca
Uas: Manos - pies: convexas de buena implantacin en regular estado
de higiene, sin lesiones
Escleras: Normales
Cabello: Color negro, buena implantacin
6. EXTREMIDADES:
Miembros superiores: conservados.
Miembros inferiores: edema ++.
2. CUELLO: conservado.
3. TRAX:
INSPECCIN: No se observa tiraje, respiracin toracoabdominal
PALPACIN: Expansibilidad conservada, Vibraciones vocales
conservadas, no se palpan tumoraciones.
PERCUSIN: Sonoridad conservada
AUSCULTACIN: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
4. MAMA:
INSPECCIN: simtricas, sin retracciones, cicatrices ni secreciones.
PALPACIN: no se palpa masas.
5. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se aprecia choque de punta, no tumoracin ni
deformidad
PALPACIN: No se palpa choque de punta
PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
AUSCULTACION: RCR.
6. ABDOMEN:
AU: 39
L.C.F. : 130 x
PELVIS: Ginecoide.
INSPECCIN: Abdomen simtrico con presencia de estras
PALPACIN: Abdomen blando depresible, no presencia de dolor a la
palpacin superficial ni profunda.
PERCUSIN: Matidez heptica y esplnica conservada
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados
7. EXAMEN OBSTETRICO:
A.U: 39 CM.
SITUACION: Longitudinal.
PRESENTACION: Ceflica.
POSICION: derecha.
RUPTURA DE MEMBRANAS: No.
LIQUIDO AMNIOTICO: No.
8. APARATO GNITO-URINARIO:
GENITALES EXTERNOS: Dentro de las caractersticas normales, no
tumoraciones, no signos de inflamacin, rubor ni tumefactos, no ulceras,
vello publico con distribucin ginecoide
ESPECULOSCOPIA: diferida
TACTO BIMANUAL: diferido
8. SISTEMA NERVIOSO:
GENERAL
ESPECIFICA
I PAR (OLFATORIO)
RECONOCER OLORES: SI
II PAR (PTICO)
EXTERNO)
V PAR (TRIGEMINO)
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
X PAR (NEUMOGASTRICO)
XI PAR (ESPINAL)
MUEVE LA LENGUA
MOTILIDAD ACTIVA:
FUERZA MUSCULAR
MOTILIDAD PASIVA
TONO MUSCULAR:
REFLEJOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
NORMALES
SIGNOS MENNGEOS
KERNIG (NO)
BRUDZINSKY (NO )
9. Signos y sntomas:
Sntomas Signos
Hipertensin arterial
polidipsia Edema en miembros inferiores ++
Sangrado vaginal Gestacin de tercer trimestre
EXAMENES AUXILIARES:
ECOGRAFIA : ILA 27 19/9/17
PONDERADO FETAL : 4111 GR
DBP: 94.4 CC333 CA 385.3 LF 73.3 FCF 130X
PLAQUETAS: 127000 19/09/17
CREATININA: 1.66 MG/DL 20/09/17
SEDIMENTO URINARIO: HEMATIES 8-10 POR CAMPO
HB 13.8G/DL 20*09*17
PROTEINAS TOTALES: 3.68 G/DL 21/09/17
DHL: 352 21/9/17
HB : 8.6G/DL 22/9/17
TGO TGP: NORMALES 21/09/17
PLAQUETAS 124000 UL 22/9/17
GLUCOSA POST PRANDIAL: 143 MG/DL 22/09/17