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Rev Cubana Estomatol 1999;37(3):240-48

TCNICAS

Facultad de Estomatologa
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

NUEVA TCNICA DE ACCESO CAMERAL Y LOCALIZACIN


DE LOS CONDUCTOS EN MOLARES PERMANENTES

Dra. Rosala E. Echeverra Elissalt,1 Dra. Mercedes Duque Fuerte,2 Dra. Caridad Seino
Dorbignit,3 Dr. Saturnino T. Alemn Lpez4 y Dra. Climalda Cabaas Lores5

RESUMEN: Se presenta una nueva tcnica de acceso cameral y de localizacin de los conduc-
tos que utiliza un punto de referencia fijo para todos los molares desde el cual se retira el techo de
la cmara pulpar mientras se localizan los conductos. As se garantiza, con mayor rapidez, la
exploracin del 100 % del conducto mesiovestibular, incluso en molares difciles y por personal poco
adiestrado.

Descriptores DeCS: MOLAR; DENTICION PERMANENTE; DESGASTE DEL DIENTE.

Muchos de los fracasos en el trata- Es comn aceptar que la forma externa


miento de los molares son causados por un de la cavidad de acceso cameral sea trian-
acceso inadecuado a los conductos, an gular de base vestibular en los molares su-
cuando existen zonas especficas en la cara periores y de base mesial en los inferiores,
oclusal de estos dientes que pueden ser como triangulares son en ese sentido los
tomadas como referencia para crear una pisos de las cmaras pulpares.1-12
cavidad con la forma anatmica de la cma- Autores de reconocido prestigio ini-
ra pulpar y que permita, al penetrar en sta, cian la penetracin en la cmara a travs de
eliminar el contenido de la pulpa coronaria la fosa central 1,2,4,6,7,9-12 o como Ingle,
y localizar los conductos radiculares. Noboru y Sommer3,5,8 desde la fosa mesial;

1
Profesora Titular. Doctora en Ciencias Mdicas.
2
Profesora Auxiliar.
3
Profesora Asistente.
4
Profesor Titular. Especialista de I Grado en Ciruga Maxilofacial.
5
Profesora Titular.

240
despus en direccin al conducto palatino nicas tradicionales descritas por la mayo-
de los molares superiores y hacia el con- ra de los investigadores que sirvieron de
ducto distal de los inferiores, de esta forma modelo control para su comparacin y que
se aprovecha la amplitud de los orificios de se resumen en las figuras 1 y 2.1,2
entrada a esos conductos. Todos los auto-
res consultados dilatan la apertura, remue-
ven el techo y exploran el resto de los con-
ductos.1-17 Despus de ser utilizada esta
V A
tcnica por muchos aos en nuestra prcti-
ca profesional y en la docencia de pre y
posgrado, observamos que existen dificul- d c
tades en la localizacin de los conductos
radiculares en los molares, y en especial el a
conducto mesiovestibular (CMV). M D
Teniendo en consideracin la experien-
cia acumulada por nuestros colegas y la
nuestra en particular en este campo, nos b
propusimos simplificar la tcnica mediante
el empleo de un punto de abordaje quirr-
P
gico fijo que facilitara su realizacin, y de
manera reproductible, permitiera el acceso
a la cmara pulpar y la localizacin de los B
V
conductos radiculares en molares y por lo
tanto, el tratamiento endodntico de s-
tos, an por personal no altamente espe-
cializado.
M D

Mtodos
P
Se realiz un estudio experimental en
el que se utilizaron 100 molares permanen-
tes superiores y 100 inferiores, que por di-
versas causas fueron extrados a pacientes
cubanos en los servicios docente-
asistenciales de la Facultad de Estomatolo-
FIG. 1. Pasos de la tcnica convencional.
ga del ISCM-H, que conformaron una A. Molar superior.
muestra al azar. Mediante un muestreo pe- B. Molar inferior.
a. Penetracin en la fosa central.
ridico sistemtico se garantiz la inclusin
b. Localizacin del conducto palatino y retira-
de todos los modelos anatmicos segn el da del techo de la cmara pulpar.
contorno de las coronas. En 50 molares su- c. Localizacin del conducto distovestibular.
d. Conducto mesiovestibular.
periores y 50 inferiores se utilizaron las tc-

241
V V

D M D
M

P P
D M o l a re s su p e rio re s
M
32 4

1
V
V
FIG. 2. Variantes de la tcnica convencional.
1. Apertura con fresa redonda o de fisura (alta D D
M M
velocidad).
2. Localizacin y exposicin de la cmara pulpar
con fresas 4, 6, 8 (baja velocidad).
3.Terminado de la apertura y retirada del techo L L
(movimientos de dentro hacia afuera).
4. Extraccin del contenido de la cmara pulpar y
localizacin de los conductos. M o l a re s in fe ri o re s

Estas tcnicas fueron aplicadas por


miembros de nuestro grupo que no cono- FIG. 3. Puntos quirrgicos para todos los molares.
A. Molares superiores.
can de antemano la variante de acceso
B. Molares inferiores.
cameral que proponemos.
Para su comparacin en 50 molares
superiores y en 50 molares inferiores se uti- dentina, hasta sentir la "cada" en la cavi-
liz la tcnica que se propone, realizada dad del cuerno mesiovestibular. Se sondea
por uno de los autores del presente traba- para comprobar la relacin de ste con el
jo (REEE).
conducto de la raz correspondiente (fig. 4).
Los dientes se analizaron durante la
En los molares superiores nos exten-
realizacin de la tcnica mediante la explo-
demos desde ese punto (manteniendo la
racin clnica y sondaje, posteriormente se
profundidad de la parte activa de la fresa)
confirm la localizacin y canalizacin de
hacia distal de 1,5 a 3 mm hasta rebasar lige-
los conductos mediante el desgaste
longitudinal de cada molar. ramente la estra vestibular, eliminando el
techo y conformando la base del tringulo
paralela al contorno externo de la corona
DESCRIPCIN DE LA TCNICA del diente (fig. 5). En ese lugar se encontra-
rn el cuerno y conducto correspondientes
La cavidad de acceso cameral en am- a la raz distobucal, que se verifican por
bos grupos de molares, se inicia en un pun- sondeo.
to situado en el reborde oclusal de la cspi- Desde ambos orificios nos dirigimos
de mesiovestibular, equidistante entre la hacia el centro de la cspide mesiopalatina,
cima y la base de sta (fig. 3). donde se localiza el cuerno y conducto de
Con una fresa 701 accionada a dicha raz (fig. 6). Este paso permite que se
superalta velocidad y dirigida perpendicu- quite simultneamente en bloque el techo
larmente a la cara oclusal, se profundiza en restante.

242
V

M D M D

FIG. 4. Nueva tcnica. Mo-


lar superior.
A. Profundizacin a travs
del punto quirrgico con
fresa No. 701. A B
B. Exploracin para veri-
ficar el CMV.

D D
M M

FIG. 5. Molares superiores.


A. Extensin siguiendo el
contorno externo de la co-
rona hasta rebasar la estra
M.V.
B. Representacin del ni-
vel de profundizacin. A B

243
V

M D
M
P

FIG. 6. A. Vista oclusal. Ex-


tensin desde los vrtices M
y D del tringulo hacia pa-
latino y eliminacin del te-
cho de la cmara pulpar.
A B B. Vista lateral.

V V V

D D D
M M M

L
L L

A B C

Fig. 7. Nueva tcnica. Molar inferior.


A. Punto quirrgico. Verificar CMV.
B. Extensin hacia lingual siguiendo el contorno de la corona hasta rebasar la estra MD. Verificar CML.
C. Extensin desde los orificios de los cuernos MV y ML hacia la fisura MD (transversal) rebasando el punto
de interseccin con la fisura longitudinal. En el vrtice se localiza el cuerno y el conducto distal. Se verifica
por sondeo. Se retira el techo de la cmara pulpar.

En los molares inferiores (fig. 7) desde el techo y se conforma la base del tringulo
el punto quirrgico inicial en la cspide paralela a la cara proximal. En ese lugar se
localizarn el cuerno y conducto
mesiovestibular (manteniendo la profundi-
mesiolingual, los cuales se verifican por
dad de la parte activa de la fresa), nos ex- sondeo.
tendemos 1,5 mm hacia lingual, se rebasa Partiendo de ambos orificios, se diri-
ligeramente la estra mesiodistal, se elimina ge la fresa hacia la fosa central, se rebasa la

244
estra mesiovestibular para localizar el que en la tcnica propuesta, toda la cavi-
cuerno y orificio de entrada del o de los dad se realiza con superalta velocidad y
conductos de la raz distal y se remueve fresa nmero 701, y no se necesita la pre-
simultneamente en bloque el resto del te- paracin de "dentro-fuera" (fig. 2), porque
cho, al igual que sucede en los molares se retira el techo simultneamente con la
superiores. localizacin de cada conducto.
Al comparar la forma de la cavidad de
acceso cameral en la muestra estudiada y
Resultados su relacin con la forma de la cmara al ni-
vel del piso, se pudo apreciar que es trian-
De los 50 molares superiores tratados gular aun cuando sea ligeramente
por la tcnica tradicional, fueron localiza- trapezoidal de base menor hacia distal, en
dos en primera instancia sin dificultad los molares inferiores con 2 conductos,13-15,19,20
50 conductos palatinos, para el 100 %, por lo que desde el punto de vista endo-
35 CMV (70 %) y 20 distovestibulares dntico fue posible retirar adecuadamen-
(CDV), para el 40 %. En las referidas ex- te la pulpa cameral en ambas tcnicas y se
ploraciones fue necesario adems ampliar realiz lo aconsejado por muchos autores:
una cavidad de forma triangular de base
la cavidad y explorar en repetidas ocasiones
vestibular en los superiores y mesial en los
para sondearlas.
inferiores (fig. 1).1-12
En los 50 molares superiores donde se
Se puede sentir "la cada" en cmara,
aplic la tcnica propuesta se localizaron
tanto si se comienza el abordaje quirrgi-
directamente todos los CMV y palatinos,
co por la fosa central o mesial, como a tra-
para el 100 % de efectividad. En 17 de ellos
vs del cuerno MV; sin embargo, la altura
no se localiz en el sitio previsto el CDV,
del piso al techo es mayor desde este lti-
(34 %). Esta cifra se redujo y se llev al mo punto (fig. 2). Con respecto a la pro-
100 % la efectividad al modificarse la tc- fundidad de la fresa y la posible lesin del
nica para el caso de estos molares, en los piso de la cmara pulpar, se apreci que aun-
que a partir del punto quirrgico, se sigue que es probable, esta eventualidad no se pro-
en el contorno externo de la corona en lu- dujo.
gar de formar una lnea recta. En la tcnica propuesta hubo menor
En los molares inferiores, por otra parte, sobreextensin de la cavidad en profundi-
se obtuvo el 100 % de resultados satisfac- dad que se interpreta as: el operador apo-
torios en todos los conductos con ambas ya el contrangulo sobre la cspide MV (o
tcnicas. mantiene la altura, si sta faltara), mientras
penetra en el cuerno MV y mantiene la pro-
fundidad para realizar todas las maniobras
Discusin en el techo y paredes laterales. La fresa,
que no excede la distancia de 9 mm aproxi-
Si analizamos los medios con los cua- madamente, lo gua tambin.
les se realiza el abordaje a la cmara pulpar En la tcnica convencional despus de
en ambas tcnicas se puede observar que retirado el techo, se comienza la prepara-
en la tcnica tradicional es necesario el cin de dentro-afuera generalmente con fre-
cambio de fresa y de velocidad, mientras sa redonda, ya sin esa gua (fig. 2).

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Se coincide con Ingle, Leonardo y ca convencional, 10 de ellos correspon-
otros 1,6,10,15 en que los conductos palatinos dan a cmaras muy calcificadas, dificul-
de los molares superiores y distales de los tad descrita por otros autores.3,14,16 Estos
inferiores, por su mayor amplitud, son ms conductos hubieran sido explorados sin di-
fciles de localizar (100 %) en ambas tc- ficultad o precisadas sus calcificaciones
nicas. si se hubiera comenzado el acceso por
Sin embargo, el abordaje primario de el cuerno y raz MV.
stos, la retirada del techo primero para la En el caso de los CDV, los resultados
localizacin posterior del resto de los con- iniciales con el uso de ambas tcnicas fue-
ductos y la situacin ms apical del piso a ron similares, sin embargo, se precis que
ese nivel, parecen condicionar una cavidad de los 17 CDV de difcil localizacin en
ms amplia y alejada de mesial, lo que pro- molares superiores tratados por la tcnica
pici en la muestra estudiada dificultades propuesta, todos correspondieron a
en la localizacin de los CMV superiores molares de coronas triangulares y
(70 %). Si estos resultados se comparan con compactadas. Se relacion esta caracters-
los obtenidos en la nueva tcnica, donde la tica con la conformacin de la base del
amplitud de la cavidad de acceso cameral tringulo, que se hizo recta desde el punto
est estrictamente determinada por el tama-
quirrgico y no se sigui el contorno ex-
o y extensin de la cmara pulpar y la lo-
terno de la corona. Esta cifra se redujo lle-
calizacin primaria del CMV (100 %), resul-
vando al 100 % de efectividad al
ta una cavidad pequea y mesializada. Ana-
modificarse la tcnica y seguirse siempre,
lizando si esta diferencia afecta la libre en-
a partir del punto quirrgico, el contorno
trada del instrumental en esos conductos,
externo de la corona (fig. 8a).
se pudo precisar que no, ya que la inclina-
La presencia de un 4to. conducto en
cin diagonal vestbulo-lingual en el con-
ducto palatino y mesiodistal en el conducto los superiores y de uno 2do. en los infe-
distal que sigue el instrumental riores17,19,20 quedan dentro del contorno de
endodntico, se corresponde con igual in- la cavidad propuesta (figs. 8b y 8c).
clinacin de esas races. Esta tcnica tiene de comn con las
En la verificacin clnica e histolgica de otros autores que el acceso cameral tie-
en todos los molares de la corresponden- ne forma triangular, pero difiere fundamen-
cia entre el punto anatmico en corona, con talmente en el punto quirrgico inicial.
el cuerno ms prominente en pulpa, el MV Este punto se corresponde en todos
demuestra que es posible llegar con mayor los molares en profundidad con el cuerno
certeza y menor riesgo a la cmara a travs mesiovestibular, ms prominente y cons-
del punto quirrgico en la tcnica propues- tante anatmicamente, lo que garantiza la
ta, que s se utiliza la fosa central, donde localizacin del conducto de ms dificul-
la distancia del techo al piso es menor. Asi- tad.
mismo, se garantiza penetrar en el conduc- Asegura la eliminacin en bloque del
to de mayor dificultad (CMV) del grupo II techo simultneamente con la localizacin
clasificacin Kuttler.18 del resto de los conductos, favorece una
En los cortes histolgicos se apreci mejor orientacin y en gran medida pre-
que de los 35 CMV de difcil localizacin en viene la perforacin del piso de la cmara
molares superiores tratados con la tcni- pulpar.

246
V V

M
M D
M o l a re s su p e ri o re s
D
to

4 c o n du c to

P
P
A B
V
do

2 conducto

D
M

M o l a re s in fe r io r es
FIG. 8. Variantes anatmicas.
A. Molar superior compacto.
B. Ubicacin del cuarto conducto (molar superior).
C. Dos conductos en molares inferiores.

Se logra un acceso cameral ms pe- AGRADECIMIENTOS


queo y rpido, ms mesializado, como es
la cmara pulpar, se cumplen los objetivos Al Dr. Toms Alemn Echeverra por su asesora en
de retirada de la pulpa coronaria, la locali- la confeccin de este trabajo y a los Sres. Jos Cana-
zacin de los conductos y la entrada libre les e Ismael Alemn Echeverra por la valiosa ayuda
del instrumental endodntico en stos. en la confeccin de los grficos.

SUMMARY: A cavity access and canal location technique is presented in this paper. It
uses a fixed bench mark for all the molars from which the tegmen of the pulpar cavity is
removed while canals are located. In this way, we guarantee a faster 100 % scanning of
mesiovestibular canals, even in difficult molars, by a personnel with low level of training.

Subject headings: MOLAR; DENTITION, DERMANENT; TOOTH ATTRITION

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