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Gonzlez, Silvia B.
Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y Ventilacin Mecnica (VM)
Bioqumica y Patologa Clnica, Vol. 72, Nm. 1, 2008, pp. 21-31
Asociacin Bioqumica Argentina
Argentina

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Bioqumica y Patologa Clnica

ISSN (Versin impresa): 1515-6761
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REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 1 2008 Pg | 21
Trabajo: pgs 21 | 31

Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)

y Ventilacin Mecnica (VM)

Silvia B. Gonzlez RESUMEN

Bioqumica especialista en Qca. Clnica.
Orientacin Medio Interno y Gases
Jefe de laboratorio: Hospital de
Rehabilitacin Respiratoria Mara Ferrer .
Ciudad Autnoma de Bs. As.
Lugar de trabajo:
Hospital de Rehabilitacin Respiratoria
Mara Ferrer . Ciudad Autnoma de Bs. As.
Contacto:
Paraguay N 3007 Dto. 21 A (1425)
Ciudad Autnoma de Bs. As.
e-mail: silbgonzalez@bertel.com.ar
Es un cuadro clnico con comienzo agudo, dinmico y explosivo que aparece
como resultado de una reaccin inamatoria difusa y severa del parnquima pul-
monar. El dao ocurre a nivel de la membrana alveolar (unidad alvolo-capilar)
ocasionado por una alteracin de la permeabilidad capilar, con la formacin de
un edema exudativo rico en protenas.
Es una condicin clnica, que pese a los avances tecnolgicos, contina teniendo
alta mortalidad. El tratamiento sigue siendo, fundamentalmente, de soporte,
por lo que la ventilacin mecnica es la herramienta ms importante para tratar
a los pacientes con SDRA.
SUMMARY
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) AND Mechanical ventilation (MV)
ARDS is a clinical condition with an acute, dynamic and explosive onset that
appears as a result of a diffuse and severe inammatory reaction of the lung
parenchyma. Damage occurs at the alveolar membrane level (alveolar-capillary
unit) and is caused by a capillary permeability alteration that leads to a protein-
rich exudative edema.
Despite technological progresses, this condition leads to a high mortality rate.
Treatment still involves primarily supportive care, so mechanical ventilation is
the most important tool in the treatment of patients with ARDS.

Revista ByPC. Incorporada al Latindex.

ISSN 1515-6761 Cdigo Bibliogrco: RByPC
Trabajo Recibido: 14-02-08 Aceptado: 01-04-08
 Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y ventilacin mecnica (VM)
DESARROLLO
SDRA: fue descrito por Ashbaugh y Petty en 19671. Es un
cuadro clnico con comienzo agudo, dinmico y explosivo
como resultado de una reaccin inamatoria difusa y se-
vera del parnquima pulmonar. El dao ocurre a nivel de
la membrana alveolar (unidad alvolo-capilar) ocasionado
por una alteracin de la permeabilidad capilar, con la for-
macin de un edema exudativo, rico en protenas
Se caracterriza por:
1 Shunt intrapulmonar e hipoxemia refractaria al
O2 a pesar de altas concentraciones de oxgeno
suplementario
2 Disminucin progresiva de la compliance pulmonar
3 Inltrado pulmonar difuso con expresin radiolgica
4 Ausencia de insuciencia cardiaca congestiva
5 Antecedentes causales
Es una condicin clnica con alta mortalidad pese a los
avances tecnolgicos. El tratamiento contina siendo fun-
damentalmente de soporte siendo la ventilacin mecni-
ca (VM) la herramienta ms importante en el tratamiento
de pacientes con SDRA.
El SDRA se caracteriza en su comienzo, como se ha dicho,
por un dao agudo de la membrana alvolo capilar con au-
mento de la permeabilidad vascular. De esta forma, la al-
teracin inicial consiste en la ocupacin alveolar por un l-
quido rico en protenas. Esta ocupacin reduce la supercie
alveolar disponible para el intercambio gaseoso. A medida
que el SDRA progresa, se producen fenmenos vasculares
que alteran signicativamente el intercambio gaseoso. La
situacin se agrava por la aparicin de zonas con nula ven-
tilacin debido al desarrollo de atelectasias en diferentes
reas del pulmn y, en denitiva al shunt intrapulmonar.
Todos estos factores conguran el cuadro de hipoxemia
refractaria al aumento de la fraccin inspirada de oxgeno
(FiO2) caracterstica de esta entidad clnica.
INTRODUCCIN A LA ANATOMO-
FISIOLOGA DEL APARATO
RESPIRATORIO
Intercambio gaseoso normal
La funcin respiratoria puede ser dividida en siete compo-
nentes estrechamente relacionados entre s:
1) Ventilacin: mecanismo a travs del cual el aire inspirado
llega a los alvolos y el aire alveolar llega a la atmsfera.
La ventilacin alveolar es la porcin del aire ambiente que
realiza intercambio gaseoso con la sangre del pulmn.
2) Difusin: mecanismo por el cual los gases atraviesan las
paredes alveolares, siguiendo la Ley de Fick.
3) Perfusin: mecanismo a travs del cual la sangre retira el
oxgeno del pulmn y libera en l el anhdrido carbnico
5) Transporte gaseoso: mecanismo de transporte del oxgeno y
del anhdrido carbnico en la sangre hacia y desde los tejidos.
6) Mecnica de la respiracin: mecanismo que mueve al
pulmn y la pared torcica. Intervienen los msculos respi-
ratorios. Son de importancia las propiedades elsticas y las
resistencias que se deben vencer para asegurar la buena
mecnica respiratoria.
7) Control de la ventilacin: Este proceso siolgico de in-
tercambio requiere de la interaccin armoniosa de todos los
componentes que forman parte del sistema respiratorio:
pulmones, sistema nervioso central, vasos pulmonares, va
area superior e inferior, caja torcica y msculos. Final-
mente, el sistema respiratorio interacciona con el sistema
cardiovascular para el transporte de estos gases hacia y
desde la clula. De esta manera se obtiene y transporta el
oxgeno necesario para la produccin de energa a nivel mi-
tocondrial y se remueve el dixido de carbono producto del
metabolismo celular.
Aparato respiratorio
Fig 1.El aire inhalado pasa a travs de la traquea, que
se divide en dos tubos denominados bronquios. Dentro
de los pulmones los bronquios dan la los conductos
alveolares stos terminan en los alvolos.
Musculo bronquiolar
Alveolo Cavidad nasal
Cavidad oral
Laringe
Traquea
Conducto alveoral
Broquio
Bronquiolos
Pulmon
El pulmn permite que un volumen determinado de aire se
ponga en contacto de manera transitoria e intermitente con
la supercie de intercambio gaseoso. Para cumplir con esta
funcin, posee dos caractersticas fundamentales: una gran
facilidad para deformarse (distensibilidad) y una gran capa-
cidad para recuperar su forma inicial (elasticidad). En virtud
de estas dos caractersticas y por accin de los msculos, el
pulmn permite que un volumen determinado de aire lo dis-
tienda, entrando desde la atmsfera hasta el alvolo para
ponerse en contacto con la supercie de intercambio gaseo-
so. Luego, al suspenderse el estmulo inspiratorio y gracias
a sus propiedades elsticas, el pulmn recupera su forma
inicial expulsando el aire que lo distenda hacia la atmsfe-
ra. ste fenmeno de entrada y salida de aire conforman el
ciclo respiratorio o el ciclo de inspiracin-espiracin que se
repite alrededor de 12 a 16 veces cada minuto en el sujeto
adulto normal (frecuencia respiratoria).
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La distensibilidad pulmonar, conocida como compliance
est determinada por tres factores principales:
1.- El volumen pulmonar, siendo inversamente proporcional
a ste, es decir, cuanto ms volumen tenga el pulmn ms
difcil ser expandirlo y viceversa.
2.- La presencia del surfactante pulmonar que logra dismi-
nuir la tensin supercial en el interior del alvolo y de esta
manera evita la tendencia natural de ste hacia el colapso.
3.- La disposicin geomtrica de las bras de elastina.
Compliance: se reere a la facilidad con que se expanden
los pulmones y el trax durante los movimientos respirato-
rios. Se pueden calcular por separado la compliance de la
caja torcica y de los pulmones y est determinada por el
volumen y la elasticidad pulmonar.
Una compliance elevada indica falta de recuperacin elsti-
ca de los pulmones, como ocurre en el ensema; una com-
pliance disminuida supone que es necesaria una mayor
presin para producir cambios de volumen, como ocurre en
la brosis pulmonar, el edema o la ausencia de surfactante.
Alvolos pulmonares:
El alvolo es la parte nal del rbol respiratorio y acta como
unidad primaria de intercambio gaseoso. La barrera gas-
sangre entre el espacio alveolar y los capilares pulmonares
es extremadamente na, permitiendo un rpido intercambio
gaseoso. Para alcanzar la sangre, el O2 debe difundir a travs
del epitelio alveolar, el no espacio intersticial, y el endotelio
capilar. El CO2 sigue el camino inverso para llegar al alvolo.
Los neumocitos tipo II son ms compactas y son las respon-
sables de producir surfactante, un fosfolpido que cubre los
alvolos y sirve para reducir sensiblemente la tensin su-
percial contribuyendo a la estabilidad alveolar.
Adems, se encuentran los macrfagos alveolares que son
fagocitos errantes que retiran las partculas diminutas de
polvo y otros desechos del espacio alveolar.
Alrededor de los alvolos, hay una red de capilares provenien-
te de las arteriolas y vnulas del lobulillo; estos capilares tie-
nen una pared de una sola capa de clulas endoteliales.
La barrera alveolo-capilar que separa el espacio areo de la
sangre capilar es de slo 0,5 micras de grosor, lo que permi-
te un eciente intercambio gaseoso, siempre que la ventila-
cin sea adecuada.
El intercambio de O2 y de CO2 entre los espacios alveolares
de los pulmones y la sangre ocurre por difusin a travs de
las paredes alveolares y capilares. Se produce gracias al
acoplamiento entre la ventilacin y la perfusin3.
Composicin del aire alveolar
Gas Aire ambiente Gas alveolar
N2 78.62 % 74.90 %
O2 20.84 % 13,60 % (104 mmHg)
CO2 0.04 % 5.30 % (40 mmHg)

H2O 0.5 % 6,20 % (47 mmHg)

Fig 1. El pulmn humano adulto posee una gran supercie
para el intercambio gaseoso, ya que est formado por ms
de 300 millones de alvolos y 100 millones de capilares
dispuestos en una red tridimensional.
TOTAL 100 % 100 %
Volmenes pulmonares
En reposo, la ventilacin alveolar, es decir, la ventilacin mi-
nuto menos la ventilacin del espacio muerto, es de aproxi-
madamente 5.250 ml/minuto y coincide, aproximadamen-
te, con el valor del gasto cardaco. Dado que todo el gasto
cardaco pasa por los pulmones, la relacin entre ventila-
cin y perfusin (V/Q) del sistema cardiopulmonar global es
aproximadamente = 1

Volmenes Pulmonares

Ventilacin Alveolar ( VA)

VA = (500-150) X 15 = 5.250 ml/min
Volumen Corriente: 500 ml
Frecuencia: 15/min.

La membrana alveolar: sitio del intercambio gaseoso Ventilacin Total ( VT)

Existen dos tipos de clulas epiteliales alveolares: VT= 500 X 15 = 7.500 ml/min
Los neumocitos tipo I, clulas epiteliales planas simples Espacio muerto anatmico
que forman un revestimiento de la pared alveolar y son el VD : 150 ml
sitio de intercambio gaseoso.
 Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y ventilacin mecnica (VM)

Unidades alvolo capilares: Distribucin de la ventilacin La paO2 es un indicador de la oxigenacin de la sangre

(V) en relacin con la perfusin (Q) arterial y monitorea la captacin pulmonar de O2.
Tanto la ventilacin como la perfusin que recibe el pulmn Saturacin fraccional de O2 (OxiHb% )
debe distribuirse de manera uniforme entre los millones de Valores de referencia:
unidades alvolo-capilares para asegurar un correcto inter- Adultos y nios: 96%
cambio gaseoso. Gama aceptable: 94- 98%
La relacin V/Q normal debera ser = 1 (por cada ml de aire Gradiente alvolo arterial de O2
las unidades recibiran 1 ml de sangre). a/A: paO2/pAO2
Cuando la unidad alvolo-capilar recibe ms aire que sangre pAO2 = FiO2 X (PB - 47) paCO2/ R
V/Q ser mayor que 1. R: cociente respiratorio; PB: Presin baromtrica
Cuando predomina la perfusin sobre la ventilacin la rela- Valores de referencia:
cin V/Q ser menor que 1. a/A: 0.85 - 0.95
En un pulmn sano la mayora de las unidades conservan a/A: Indica que porcentaje del aire alveolar ha llegado a la
un balance entre ventilacin y perfusin. Sin embargo V y Q arteria.
no se distribuyen de manera uniforme a travs del pulmn PaFi: Indice pO2/FiO2
y esas diferencias se explican por los efectos de gravedad y Valores de referencia:
por la elasticidad del parnquima pulmonar. Normales > 350 - 400 mmHg
V/Q es menor que 1 en la base pulmonar y alcanza valores Hipoxemia moderada:
de 3 en el pice. Valores entre 150 y 300 mmHg
La heterogeneidad de los cocientes V/Q aumenta con la Hipoxemia severa < 150 mmHg
edad y durante las patologas pulmonares, ya sea por alte-
racin de la ventilacin, de la perfusin, o de ambas. SDRA: SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO: En el
Las reas de elevado cociente V/Q causan ventilacin ine- SDRA ocurre un cuadro de edema pulmonar por aumento de
caz. Su extremo mximo (cuando tiende a innito) se deno- la permeabilidad capilar. Debido a esto, la alteracin inicial
mina efecto espacio muerto. consiste en una ocupacin de los alvolos por un lquido rico
El desequilibrio extremo de las relaciones V/Q, con abolicin en protenas. El edema reduce la supercie alveolar dispo-
completa de la ventilacin alveolar en una serie de unidades nible para el intercambio gaseoso, incrementando las reas
pulmonares se denomina efecto shunt Estas unidades pulmonares con pobre o nula ventilacin. A medida que el
mantienen ntegra su perfusin capilar (V/Q =0). SDRA progresa, se producen fenmenos vasculares que
El SDRA se caracteriza por la presencia de shunt. afectan de forma diferente al intercambio gaseoso, dando
Este tipo de shunt (intrapulmonar) debe distinguirse des- lugar a heterogeneidad en los valores de la relacin V/Q.
de el punto de vista anatmico del shunt intracardaco (ex- Esta situacin se agrava por la aparicin de zonas con nula
trapulmonar), con paso directo de sangre venosa hacia la ventilacin en relacin con la aparicin de atelectasias en
circulacin arterial sistmica (comunicacin interauricular, distintas zonas del pulmn. Todos estos factores congu-
comunicacin interventricular, etc.). Sin embargo, sus con- ran el cuadro de hipoxemia refractaria al O2, a pesar de los
secuencias funcionales son idnticas: hipoxemia arterial aumentos en la fraccin inspirada de oxgeno5.
grave acompaada, en general, de hipocapnia debido a que
la hiperventilacin compensadora del resto del parnqui- Antecedentes causales de SDRA
ma pulmonar sano consigue restaurar la cifra de pCO2 a la
normalidad. No sucede lo mismo con la pO2, ya que debido Dao pulmonar directo Dao pulmonar indirecto
a la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la oxihe- Neumona Sepsis
moglobina, la sangre que pasa por las unidades alveolares Aspiracin gstrica Trauma severo
hiperventiladas no aportan oxgeno adicional, de forma que Contusin pulmonar Fracturas mltiples
no evita la presencia de hipoxemia arterial 4. Postoperatorio de ciruga
Edema pulmonar por reperfusin
cardiovascular
Una caracterstica fundamental del shunt como factor intra- Ahogamiento Pancreatitis
pulmonar de intercambio de gases inecaz, es su falta de Sobredosis de drogas
respuesta a la oxigenoterapia. ntoxicaciones

Parmetros habituales para monitorear la captacin Las causas precipitantes pueden dividirse en: dao pulmo-
pulmonar de O2 nar directo o dao pulmonar secundario a una lesin en otro
paO2: Presin parcial de O2 en sangre arterial rgano (dao indirecto)
Valores de referencia: Algunos autores 6 sugieren diferencias en la siopatologa y
Adultos y nios: 97 mmHg la mecnica pulmonar segn la etiologa del SDRA. Sin em-
Gama aceptable: > 85 mmHg bargo, el pronstico en relacin con la mortalidad est inu-
Tercera edad: pO2 = 103.5 - (0.4 edad) ido en los primeros 3 das por la severidad de la enfermedad
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inicial, y despus por la presencia de complicaciones.
Es una condicin clnica de alta mortalidad que ha disminui-
do en la ltima dcada. La mejora se vincula al tratamiento
de soporte ms que a una mejora especca del dao pul- to que constituye el primer paso en la migracin de dichos
monar 7.
Fig 5
Percent of ARDS
Patients Dying
Year
Fisiopatologa de SDRA:
El pulmn supone una gran supercie para el intercambio
gaseoso, y por lo tanto est equipado de amplia serie de
mecanismos de defensa frente a las diversas agresiones a
las que se ve expuesto (patgenos, txicos, estmulos me-
cnicos, etc.)8.
La lesin pulmonar en el SDRA puede producirse como con-
secuencia de alteraciones pulmonares y extrapulmonares
y su siopatologa es el resultado de una compleja interac-
cin de mediadores humorales y celulares.
La patognesis de la lesin pulmonar aguda se sustenta en
4 pilares fundamentales: a) dao endotelial y epitelial; b)
activacin de clulas inamatorias; c) balance entre cito-
quinas pro y antiinamatorias; d) necrosis y apoptosis.
A la compleja interaccin entre estos mecanismos se aade
una quinta va de lesin, producida por el estrs mecnico
que supone la ventilacin mecnica.
a) El dao de las supercies endoteliales y epiteliales inte-
rrumpe la funcin de barrera del pulmn. Los espacios al-
veolares se llenan con membranas hialinas y con lquido de
edema abundante en protenas y clulas inamatorias. Los
espacios intersticiales, los conductos alveolares, los vasos
pequeos y los capilares tambin contienen macrfagos,
neutrlos y eritrocitos. Hay inactivacin del surfactante,
e inamacin 9.
Todo esto conduce a las anormalidades en el intercambio
gaseoso y la prdida de la distensibilidad pulmonar.
Los eventos ocurridos se reejan en la presencia de inl-
trados bilaterales. La tomografa computarizada del trax
demuestra con frecuencia reas heterogneas de consoli-
dacin y de atelectasias, aunque puede haber inamacin
incluso en reas aparentemente conservadas.
b) La activacin de clulas inamatorias est, en gran me-
dida, mediada por el acmulo de neutrlos en los capilares
alveolares. No est demasiado claro si son causa o conse-
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cuencia del dao pulmonar agudo10.
La interaccin entre las clulas endoteliales y los leucocitos
es un proceso fundamental en el desarrollo de SDRA, en tan-
leucocitos desde los capilares hacia el parnquima pulmo-
nar y la subsiguiente respuesta inamatoria.
c) El balance entre citoquinas pro y antiinamatorias deter-
minar tambin el desarrollo de esta patologa.
Un complejo grupo de citoquinas y otros factores proina-
matorios inician y amplican la respuesta inamatoria en
la lesin pulmonar aguda y el SDRA. Asimismo, en el alvolo
se encuentran inhibidores endgenos de estas citoquinas
proinamatorias. 11
d) Necrosis y apoptosis
La agresin (microbiolgica, qumica o mecnica) a las c-
lulas del epitelio alveolar puede desencadenar fenmenos
de necrosis, caracterizada por un fallo global de todas las
estructuras celulares, prdida de la integridad de membra-
na y liberacin del contenido celular.
Todo esto desencadena una respuesta inamatoria alrede-
dor de la clula necrosada.
En el SDRA puede agravarse por la presencia de neutrlos
que liberan proteasas y radicales libres.
La neutrolia caracterstica del SDRA puede deberse a una
alteracin en la migracin, a un exceso de activacin o a un
descenso en la apoptosis de los neutrlos. Los mediadores
inamatorios como citoquinas, la hipoxia y la acidosis acti-
van a los neutrlos y retrasan su apoptosis. No se conocen
completamente los mecanismos que producen la inama-
cin alveolar en el SDRA, pero la disminucin de la apoptosis
de los neutrlos podra ser un factor importante ya que
normalmente funciona como un mecanismo regulador, per-
mitiendo la eliminacin de los neutrlos del rea afectada
con un mnimo dao pulmonar12
Es importante destacar que la fase aguda se puede resolver
o progresar hacia otra brosa (brosis con depsito de col-
geno), con hipoxemia persistente, incremento del espacio
muerto, hipertensin pulmonar y prdida adicional de la dis-
tensibilidad pulmonar.
Alteraciones del Intercambio gaseoso en el SDRA
Luego de la ocupacin alveolar por edema rico en prote-
nas se reduce la supercie disponible para el intercambio
gaseoso. La sangre venosa que llega al pulmn para su oxi-
genacin se encuentra con alvolos llenos de lquido, esto
conllevar un aumento de las reas con relacin V/Q baja o
nula (shunt). Ante esta alteracin y la hipoxemia acompa-
ante, el sistema respiratorio responde con un aumento de
la ventilacin minuto. No obstante, debido a la ocupacin
fsica de los alvolos, este aumento de la ventilacin se diri-
ge a las zonas ya previamente aireadas, de forma que slo
consigue hiperventilar zonas preservadas, sin modicar las
zonas con efecto shunt. Por ello, la gasometra mostrar hi-
poxemia, con hipocapnia y alcalosis en esta fase inicial13.
Uno de los factores ms importantes en el SDRA es el au-
 Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y ventilacin mecnica (VM)

mento del gasto cardaco, por lo tanto, aumenta la perfusin nes V/Q, al incrementar las reas de V/Q muy elevado.
de las zonas no ventiladas, al tiempo que recluta capilares Un factor no claramente establecido es la afectacin de la
previamente cerrados. Esto empeora el efecto shunt y la capacidad de difusin a travs de la membrana alveolo-
hipoxemia. Por otra parte, si coexiste hipoperfusin perif- capilar, que se producira a partir de la primera semana de
rica, la presin venosa de O2 (pvO2) puede ser baja, con lo evolucin del SDRA, debido a los procesos de formacin de
que la sangre no oxigenada a su paso por el pulmn estar membranas hialinas y, posteriormente, de brosis pulmo-
an ms hipxica y contribuir a una mayor hipoxemia de la nar que ocurren.
sangre arterial.
Los mediadores inamatorios liberados pueden afectar de
forma muy diversa al intercambio gaseoso: mientras que Fig 6. En la gura se puede ver con claridad la
unos producen broncoconstriccin que aumentar las des- destruccin de la arquitectura pulmonar que ocurre en
igualdades V/Q, otros producen vasoconstriccin pulmonar los pacientes con SDRA.
que aumentar la velocidad del ujo sanguneo a travs de
los pulmones, con reduccin del tiempo para el intercambio Parnquima normal
de gases en el alvolo. Si esta vasoconstriccin pulmonar
afecta mayoritariamente al esfnter precapilar, se reducir
el aujo sanguneo pulmonar, lo que podra reducir la pro-
duccin de edema pulmonar. Aquellos mediadores que afec-
ten mayoritariamente el esfnter postcapilar conllevarn a
mayor estasis capilar pulmonar, con aumento de la presin
capilar y del edema pulmonar. Por ltimo, si la vasocons-
triccin pulmonar llega a ser severa encontraremos fallo
ventricular derecho por cor pulmonale agudo, y puede agra-
varse el deterioro de la pvO2 y su efecto secundario sobre la
hipoxemia.
A medida que el SDRA progresa, se producen fenmenos
vasculares que afectan de forma diferente al intercambio Parnquima SDRA
gaseoso. Por una parte, las zonas mal ventiladas por la ocu-
pacin alveolar reaccionan a la hipoxia local con vasocons-
triccin localizada, reduciendo el aporte de ujo sanguneo
a estas zonas y redirigindolo hacia las zonas bien ventila-
das. Algo ms tarde, ocurren fenmenos de microtrombosis
de pequeos vasos pulmonares que producen zonas de es-
pacio muerto y que aumentan los desequilibrios V/Q. Esto
explicara la frecuente evolucin hacia un estado de hiper-
capnia progresiva (aumento de la pCO2 arterial) a pesar del
aumento de la ventilacin minuto lograda con la ventilacin
mecnica.
Un factor adicional en el empeoramiento del intercambio ga-
seoso progresivo del SDRA es la formacin de atelectasias Resumen de los mltiples eventos ocurridos en el SDRA
en las zonas declives. stas se ven favorecidas por el dec-
bito supino prolongado, la sedacin profunda con o sin par- Proceso inamatorio: da lugar a que solo un pequeo
lisis muscular, la ausencia de contraccin activa diafragm- volumen pulmonar est ventilado
tica y, por ltimo, la reabsorcin del gas inspirado cuando Incremento de la permeabilidad capilar: mayor forma-
se emplean concentraciones elevadas de oxgeno, lo que cin de edema y lquido rico en protenas.
se conoce como atelectasias por desnitrogenizacin. Estas Depresin del surfactante y protenas asociadas
zonas de muy bajo o nulo V/Q se aaden a las que existen, Colapso alveolar y lisis de clulas epiteliales
congurando el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento Fibrosis con depsito de colgeno
del oxgeno inspirado. Disminucin de la compliance.
En las fases ms evolucionadas del SDRA el intercambio Aumento de la resistencia vascular pulmonar con hi-
gaseoso se ve afectado por nuevos factores. Por un lado, la pertensin
ventilacin mecnica que provoca hiperinsuacin. Se pro- Incremento del trabajo respiratorio
ducen dilataciones de los sacos alveolares con destruccin Aumento de los shunts pasando ms sangre desoxige-
de paredes alveolares, como en el ensema, con un efecto nada por los alvolos no ventilados.
aditivo de mayor espacio muerto, que empeora las relacio- Hipoxemia refractaria al O2
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 1 2008
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Gases en sangre arterial en la fase inicial: hipoxemia, con
hipocapnia y alcalosis respiratoria.
La ocupacin alveolar por edema rico en protenas, reduce
la supercie alveolar disponible para el intercambio gaseo-
so: Desequilibrio V/Q.
Ante esta alteracin y la hipoxemia, el sistema respiratorio
responde hiperventilando
Gases en sangre en pacientes con anormalidades severas:
Hipercapnia y acidosis respiratoria.
La eliminacin del CO2 se encuentra alterada por microtrom-
bosis de pequeos vasos que producen zonas de espacio
muerto. Tambin se genera espacio muerto qumico creado
por la inhibicin de la anhidrasa carbnica producida por la
elastasa de los PMN .Todo lleva a que aumentan los des-
equilibrios V/Q.
Es importante destacar que dado la gravedad de estos pa-
cientes las alteraciones en el equilibrio cido base pue-
den ser multifactoriales. En la gran mayora de los casos se
observan disturbios mixtos. Por lo tanto, a las alteraciones
respiratorias se suman las metablicas: acidosis metabli-
ca y/o alcalosis metablica.
Resumen de las causas de la hipoxemia
Pulmonares:
Shunt (puede ser > 20%)
Alteraciones V/Q
Aumento del espacio muerto
Extrapulmonares:
pvO2 baja.
La Conferencia de Consenso de las Sociedades Europea y
Americana (The American-European Consensus Comit)14
eligi en 1994 como marcador de la captacin pulmonar de
O2 al ndice PAFI, considerando los siguientes valores:
ALI..PAFI 300 mmHg
SDRA......... PAFI 200 mmHg
Los expertos consideraron que el trmino SDRA se reserve
para pacientes con anormalidades severas del intercambio
gaseoso y dene un grupo nuevo de pacientes con anorma-
lidades menos severas del intercambio gaseoso. Este lti-
mo grupo se ha denominado injuria pulmonar aguda (ALI).
Son pacientes caracterizados por inamacin e incremento
de la permeabilidad alveolar.
Pero la severidad inicial de la hipoxemia tiene poco efecto en
el pronstico nal de los pacientes.
Tratamiento del SDRA: Ventilacin mecnica.
Como se mencion al principio el tratamiento del SDRA con-
tina siendo fundamentalmente de soporte siendo la ven-
tilacin mecnica la herramienta ms importante.
El idioma utilizado por mdicos y kinesilogos cuando venti-
lan un paciente, muchas veces resulta incomprensible para
los bioqumicos que esperamos las muestras de gases en
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sangre mientras se realizan las maniobras teraputicas a
los pacientes.
Un breve diccionario sobre la ventilacin mecnica nos per-
mitir entender mejor este tipo de tratamiento y los resulta-
dos obtenidos en nuestras determinaciones.
La VM es una herramienta de soporte en el tratamiento de
pacientes con Insuciencia respiratoria severa.
El concepto clave es ciclo respiratorio, constituido por la ins-
piracin y la espiracin
El ciclo respiratorio depende de las siguientes variables: vo-
lumen, presin, ujo o tiempo.
Volumen: volumen corriente o volumen tidal (VC): es la cantidad
de aire que el respirador enva al paciente en cada inspiracin.
Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia
respiratoria por el volumen corriente de cada inspiracin.
Presin: en VM es la fuerza por unidad de supercie nece-
saria para desplazar un volumen corriente y se expresa en
cm de H2O.
Presin pico: es el valor en cm H2O obtenido al nal de la ins-
piracin.
Presin positiva al nal de la espiracin (PEEP): La presin
al nal de la espiracin debe ser cero, pero de una forma te-
raputica o derivado de la situacin clnica puede volverse
positiva, permite la reapertura alveolar y el reclutamiento
de reas colapsadas.
Generalmente se utilizan valores entre 5 y 20 cm de H2O.
Flujo: es la velocidad con la que el aire entra, depende del
volumen corriente y del tiempo en el que se quiere que pase,
llamado tiempo inspiratorio.
Fraccin inspirada de Oxigeno (FiO2): depende de la canti-
dad de O2 suministrada. Toma valores de 0.21 a 1.0
La VM se adapta a la situacin siopatolgica del paciente,
es decir, permite hacer una sustitucin completa o parcial
de la funcin respiratoria hasta la completa mejora.
La VM puede ser invasiva o no invasiva, dependiendo del
aislamiento de la va area. Es no invasiva si se utiliza
mascarilla facial, nasal, pas nasales o tubo endotraqueal
en la faringe. Es invasiva si se utiliza tubo endotraqueal o
traqueotoma. Una vez elegido cual es el tipo de ventilacin
mecnica necesitamos un respirador y las tubuladuras, que
unen al paciente y a la mquina entre si.
Tradicionalmente el tratamiento de la insuciencia respira-
toria aguda y el SDRA se bas en la utilizacin en VM invasiva
con elevados volmenes corrientes, ya que este abordaje
se asociaba con mejor oxigenacin. Junto con una frecuen-
cia respiratoria ajustada, el concepto se completaba con
el mantenimiento del pH y la PCO2 en valores cercanos a la
normalidad.
La PEEP se utilizaba para mantener la oxigenacin arterial y
sistmica evitando las FiO2 txicas. La idea era que la mejor
PEEP era la menor PEEP 15.
 Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y ventilacin mecnica (VM)
Este paradigma de ventilacin mecnica normxica - normo-
cpnica con alto volumen corriente y la menor PEEP posible
fue aplicado a la mayora de los pacientes crticos.
Objetivo de la VM: promover un adecuado intercambio ga-
seoso, aliviar la dicultad respiratoria dando tiempo a que
el tratamiento de la enfermedad y los mecanismos de repa-
racin pulmonar permitan la mejora del paciente y evitar
complicaciones.
Uno de los cambios conceptuales, en el manejo de los pa-
cientes crticos, es que la propia VM puede daar al pul-
mn e inducir o perpetuar la situacin de lesin pulmonar
aguda. Este fenmeno se produce tanto en los pulmones
sanos, como en aquellos ya previamente daados, pero es
de mucha mayor intensidad, tanto in vivo como en modelos
experimentales, en aquellos pulmones con lesin pulmonar
aguda preexistente16.
Son varios los mecanismos por los que la ventilacin mec-
nica puede ocasionar una lesin pulmonar inducida por el
respirador (VILI).
1. Barotrauma: es una lesin que se produce por cambios
de presin.
Fue demostrada por Webb y col 18, empleando un modelo
de ratas ventiladas durante 1 hora y utilizando diferentes
niveles de presin en su va area, con y sin PEEP. Los ani-
males que fueron ventilados con presiones pico de 14 cm de
H2O no presentaron ningn cambio histolgico en el pulmn,
mientras que aquellos ventilados con alta presin (entre 30
y 45 cm de H2O) presentaron lesiones consistentes en un
importante edema tanto perivascular como alveolar.
2. Volutrauma: sobredistensin del tejido pulmonar, provo-
cado por el efecto de volumen.
Kolobow y col19, estudiaron dos grupos de ovejas sanas
anestesiadas y ventiladas con un volumen
corriente (Vt) de 10 ml/kg y el otro grupo con un volumen
corriente de 50-70 ml/kg. Fueron observadas en un periodo
de 48 horas. Las de mayor volumen circulante desarrollaron
un dao pulmonar agudo caracterizado por la alteracin pro-
gresiva de la mecnica pulmonar y el deterioro del intercam-
bio gaseoso, sin que existiera barotrauma.
3. Atelectrauma: Tambin existe evidencia que el uso de bajo
volumen corriente, puede originar injuria alveolar, conocido
como atelectrauma. Se produce por el mecanismo de cierre
y reapertura cclico de las unidades alveolares cerradas y da
lugar a fenmenos de carcter inamatorio (fenmeno de
reclutamiento/ desreclutamiento)20.
Otro mecanismo posible de dao por bajo Vt sera por inhibi-
cin de la produccin de surfactante, contribuyendo a la ate-
lectasia y al aumento de la permeabilidad microvascular.
Estas lesiones pueden corregirse con aumento de PEEP, que
recluta alvolos y los mantiene abiertos, estabilizndolos y
provocando un aumento de la compliance.
PEEP ejerce un efecto favorable sobre la integridad alveolar,
disminuyendo la ltracin de agua y solutos y secundaria-
mente preservando al surfactante.
4. Biotrauma: El efecto de la ventilacin mecnica sobre la
respuesta inamatoria se ha denominado biotrauma 21.
Los resultados obtenidos en grandes ensayos clnicos en
los que se monitoriz una serie de citoquinas en pacientes
sometidos a volmenes tidal bajos o elevados demostraron
de manera sistemtica un aumento de citoquinas proina-
matorias en el grupo de volumen tidal elevado. A pesar de
los resultados, a veces contradictorios en modelos experi-
mentales, es innegable que la ventilacin mecnica puede
modular la respuesta inamatoria sistmica.
5. Toxicidad por el oxgeno: La oxigenoterapia es una medida
esencial para combatir la hipoxemia, pero el uso de altas
concentraciones de O2, sobre todo en un pulmn previamen-
te lesionado, origina gran cantidad de radicales libres, los
cuales empeoran el dao pulmonar.
La toxicidad por el oxgeno depende del tiempo de exposi-
cin y de la fraccin inspirada de O2 (a > FiO2 y a > tiempo de
exposicin > dao).
La causa de dao pulmonar inducido por el empleo de eleva-
das FiO2 puede ser el estrs oxidativo. Este dao se produce
mediante la produccin de diferentes agentes reactivos con
propiedades oxidantes, como el perxido de hidrgeno, los
radicales hidroxilos y los aniones superxido, que en mo-
delos experimentales inducen fenmenos de apoptosis del
epitelio alveolar, adems de alteraciones de las funciones
celulares, fundamentalmente a nivel mitocondrial 17.
La cascada inamatoria que de manera global precede y acom-
paa el SDRA, origina una serie de cambios humorales, sistmi-
cos y pulmonares, dentro de los cuales podemos mencionar:
activacin del complemento, amplia produccin de citoquinas,
activacin de la Foslipasa A2 y de la xido ntrico sintetasa
en su forma inducible y muchos otros cambios celulares. Sin
embargo, la amplia produccin de radicales libres de oxgeno,
la deplecin pulmonar de sustratos antioxidantes (alteracin
del balance oxidante-antioxidante) y el desequilibrio protea-
sas-antiproteasas se consideran como los elementos de gran
importancia en el desarrollo y severidad del SDRA 22 y 23.
Segn la Conferencia de Consenso sobre Ventilacin Mec-
nica 24 de 1993 la FiO2 utilizada debe ser la menor posible,
compatible con una adecuada saturacin de la sangre arte-
rial, mayor o igual al 90%, y con una pO2 mayor o igual a 60
mmHg. Utilizando FiO2 inferiores al 50% no existen eviden-
cia de toxicidad por el O2.
SDRA: Ventilacin mecnica con hipercapnia permisiva (HPC)
Permite una paCO2 alta manteniendo un pH > 7.20
La preocupacin por los efectos adversos de la ventilacin
mecnica fue aumentando con los aos. Tambin fue cre-
ciendo la experiencia en el uso de nuevas estrategias de VM
denominadas estrategias protectoras del pulmn. La hiper-
capnia es una consecuencia frecuente de estas estrategias.
Recordemos que la ventilacin mecnica normxica - nor-
mocpnica con alto volumen corriente y bajo PEEP fue el
utilizada tradicionalmente. Nuevos conocimientos fueron
cambiando esta modalidad teraputica utilizada por aos.
REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 1 2008
Trabajo: pgs 21 | 31
Estudios clnicos:
El trabajo pionero fue realizado en 1990 por Hickling 25. Des-
cribe 50 pacientes con SDRA a quienes ventil limitando las
presiones de la va area y utilizando volmenes corrientes
bajos, cercanos a 5 ml/Kg. En esta serie la paCO2 alcanz va-
lores promedios de 62 mmHg (rango 30-79 mmHg) y el pH
promedio fue de 7.29 (rango de 7.02 - 7.38), ambos hechos
revolucionarios para entonces.
La mortalidad obtenida por Hickling con el uso de hipercap-
nia permisiva fue de16%, bastante menor a las cifras repor-
tadas de 40 a 60% para pacientes con SDRA.
En los ltimos dos aos, han aparecido cuatro estudios ran-
domizados y prospectivos que comparan dos estrategias
ventilatorias: una ventilacin mecnica convencional con
volmenes corrientes superiores a 10 ml/Kg y una estrate-
gia ventilatoria protectora que consiste, fundamentalmen-
te, en limitar los volmenes y las presiones aplicadas sobre
la va area y permitir hipercapnia moderada.
Cuadro comparativo
Autor Amato Brochard Brower Stewart
N de pacientes 29 58 26 60
paCO2 mmHg (media) 58.2 59.5 50.3 54.4
pH (media) 7.19 7.28 7.34 7.29
Mortalidad % * 38 vs 71 47 vs 38 50 vs 46 50 vs 47
Referencia 26 27 28 29
* Mortalidad: VM con HPC vs VM tradicional
De ellos, slo el estudio de Amato mostr una disminucin
en la mortalidad con la estrategia protectora y los llev a ter-
minar anticipadamente el estudio.
Cmo explicar estos resultados tan dispares? La respuesta
parece estar en la forma de aplicacin de la PEEP. Mientras los
otros estudios utilizaban niveles similares de PEEP en ambos
grupos de acuerdo a un algoritmo secuencial, Amato j la
PEEP sobre el punto de inexin en la curva presin-volumen,
de modo que su grupo en estudio recibi 16 cm de H2O de PEEP
mientras el grupo control slo 9. De este modo, el optimizar el
reclutamiento alveolar con un adecuado nivel de PEEP parece
ser mucho ms importante que evitar la sobredistensin pro-
ducida por el uso de volmenes corrientes elevados.
La American Thoracic Society (ATS) mostr en el ao 2000
los resultados de un estudio prospectivo, randomizado y
multicntrico patrocinado por el National Heart, Lung &
Blood Institute (NHLBI), que fue suspendido al evaluar los
primeros 800 pacientes ya que la mortalidad disminuy en
un 25% (de 31 vs 40 %) al aplicar un Vt de 6 ml/Kg con rela-
cin a un grupo VM tradicional con Vt de 12 ml/Kg 30.
El trabajo fue planteado para mantener un pH arterial entre
7.30-7.45
Comparando los resultados del primer da de VM
Bajo Volumen tidal (6 ml/kg): pH: 7.38 0.08 paCO2: 40
10 mmHg
Pg | 29
Alto Volumen tidal (12 ml/kg): pH: 7.41 0.07 paCO2: 35
8 mmHg
Las diferencias estudiadas fueron estadsticamente signi-
cativas (p< 0.05)
Estas investigaciones, sin duda alguna, han generado nue-
vas interrogantes y perspectivas en trminos de soporte
ventilatorio.
Existen casos de contraindicacin de la hipercapnia permisiva:
Contraindicacin absoluta de la Hipercapnia Permisiva: hi-
pertensin endocraneana.
Contraindicaciones relativas de la Hipercapnia Permisiva:
cardiopata isqumica.
En sujetos normales el gasto cardiaco aumenta durante la
hipercapnia como resultado del incremento de la actividad
simptica, la liberacin de catecolaminas y el aumento en
la contractilidad del miocardio. Se produce aumento del u-
jo esplcnico y renal. La presin en la arteria pulmonar slo
aumenta ligeramente.
El pH intracelular se compensa ms rpidamente que el pH
extracelular durante la hipercapnia.
Adems, la inadecuada perfusin tisular se asocia con una
marcada acidosis intracelular hipercpnica que no se reeja
en la sangre arterial, por esta razn puede considerarse que
el pH arterial no reeja el pH intracelular, especialmente du-
rante la hipercapnia de comienzo gradual.
Se considera que la acidosis puede resultar beneciosa en
ciertas circunstancias y que su correccin mediante el uso
de bicarbonato puede ser perjudicial ya que la acidosis pue-
de facilitar la liberacin tisular de oxgeno al desviar hacia la
derecha la curva de disociacin HbO2.
Est bien demostrado, que la acidosis intracelular, resulta
citoprotectora durante la anoxia tisular y las investigacio-
nes sugieren que las enzimas degradativas como las fosfo-
lipasas y las proteasas (que se activan durante la deplecin
de ATP), resultan inactivadas por el pH cido. La utilizacin
de cidos jos para generar acidosis de reperfusin, aumen-
tan la recuperacin del miocardio tras la reperfusin. Este
efecto qued demostrado en la acidosis por hipercapnia y
no se apreci en la acidosis metablica.
La HPC previene el aumento de la permeabilidad capilar que
sigue al dao pulmonar agudo, y se ha demostrado que in-
hibe in vitro la actividad de la xantina oxidasa, una enzima
pivote en la injuria por reperfusin isqumica.
RESUMEN
1) La hipercapnia permisiva en el SDRA, puede potenciar
la oxigenacin tisular, mediante el aumento del gasto car-
diaco, adems de facilitar la liberacin tisular de oxgeno al
desviar hacia la derecha la curva de disociacin HbO2.
2) La HPC resulta altamente protectora en modelos expe-
rimentales de injuria por reperfusin de pulmones, cerebro
y corazn.
3) La hipercapnia puede alterar la regulacin del ujo sangu-
neo microvascular y la distribucin del ujo sanguneo entre
 Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y ventilacin mecnica (VM)
los rganos, por efectos directos o por estmulos simpticos.
El objetivo tradicional de mantener normales los gases en
sangre arterial durante la VM puede llevar al VILI.
Si bien, existe gran controversia sobre el tema, el uso de HPC
como estrategia de la ventilacin parece ser un avance im-
portante en el tratamiento de los pacientes con SDRA.
El conocimiento adquirido sugiere: reducir el Vt a 5-6 ml /kg
para tolerar la inevitable hipercapnia, adems del uso de
PEEP elevado, que tambin se sumara al efecto protector
del pulmn.
Otras consideraciones: sedacin y decbito prono
En el tratamiento universalmente aplicado a los pacientes
con SDRA en su forma de ventilacin con presin positiva
y de forma invasiva, debemos recordar que la intubacin
requiere sedacin con o sin parlisis muscular. Adems el
decbito supino, asociado a la ausencia de tono de la mus-
culatura respiratoria, conlleva a una reduccin del volumen
intrapulmonar Esto provoca una reduccin del V/Q en zonas
normales, y las zonas con V/Q bajo, llegan al shunt por co-
lapso alveolar.
Putensen y colaboradores 31, compararon pacientes con in-
suciencia respiratoria ventilados con un nivel de sedacin
continua que abola la respiracin espontnea, con otros a
los que un nivel de sedacin menor que permita mantener-
la. Los pacientes que mantenan respiracin espontnea
presentaron mayor PAFI (275 frente a 175 mmHg), y me-
nor shunt, sin modicaciones en la paCO2 ni en el espacio
muerto.
Un aspecto novedoso en la manipulacin de pacientes con
SDRA es el decbito prono, que ha demostrado consisten-
temente su capacidad para mejorar en una gran proporcin
de pacientes la hipoxemia refractaria. Los mecanismos por
los que mejorara el intercambio gaseoso son complejos y
algunos no claramente demostrados, pero principalmente
se deben a la redistribucin del ujo sanguneo hacia zonas
no colapsadas.
Otros tratamientos en SDRA y adyuvantes de la VM.
Existen otras medidas potenciales de tratamiento en SDRA,
tales como reposicin continua de surfactante, inmunote-
rapia, inhibidores de la ciclooxigenasa, antagonistas de ci-
toquinas proinamatorias, etc. Pero en todos los casos los
resultados son controvertidos. Solo se ha demostrado que
los corticoesteroides pueden ser de utilidad en la fase bro-
proliferativa, pero no al comienzo del proceso.
De todos los adyuvantes de la VM, la inhalacin de vasodila-
tadores pulmonares y la posicin de decbito prono son los
ms utilizados en la medicina actual.
Consideraciones nales:
El SDRA se mantiene vigente en la literatura mdica mundial
teniendo en cuenta la morbilidad y mortalidad que se produ-
cen por su alta agresividad, lo cual se traduce en mltiples
esfuerzos experimentales y clnicos.
Existen an innumerables criterios contradictorios basados
en los datos obtenidos por cada grupo de trabajo.
Los objetivos de la ventilacin mecnica en el sndrome de
distrs respiratorio agudo incluyen el mantenimiento ade-
cuado del intercambio gaseoso hasta que el edema y la
inamacin disminuyan sin provocar lesiones pulmonares
asociadas con la ventilacin.
La medida de la pO2 con el electrodo de Clark y de la paCO2
con el electrodo de Severinghuaus, junto con las medidas
de pH y bicarbonato resultaron durante aos el mejor diag-
nstico y la indicacin ms precisa de VM. Esto sigue siendo
considerado en la actualidad. Es por eso la importancia del
laboratorio en el diagnstico y seguimiento de los pacien-
tes con SDRA. Hoy sumamos oximetra, electrolitos, meta-
bolitos como glucemia y lactato junto a un amplio men de
determinaciones.
La Terapia Intensiva y la VM ingresaron a nuestro pas en el ao
1956 cuando el Dr. Aquiles Roncoroni organiz el Centro Respi-
ratorio Mara Ferrer durante la epidemia de poliomielitis.
A partir de 1960 se diversic el tipo de pacientes asistidos
y se incorporaron los respiradores con presin positiva. A -
nes de la dcada del 60 se describi el SDRA y comenz a
utilizarse la PEEP.
La utilizacin de la VM sigue aumentando, debido al aumento
de la edad de la poblacin y a la incidencia de las patologas.
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