DERMATITIS ATPICA

ES una dermatosis inflamatoria crnica dela piel, que cursa con periodos de
activacin y de remisin cuya caracterstica clnica principal son la xerosis y el
prurito. Su nombre deriva del griego atopia que significa diferente. (1)

EPIDEMIOLOGIA

Es una entidad que ha venido aumentando su prevalencia, sobre todo en los pases
desarrollados, donde se estima que afecta alrededor de un a 25% de la poblacin
peditrica, constituyndose en la primera causa de consulta en Dermatologa
peditrica en el centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta. Se inicia
generalmente despus de los 3 meses de edad, el 90% de los afectados la
presentan antes de los 5 aos. (1)

ETIOPATOGENIA

La Dermatitis atpica es una enfermedad donde en su origen se conjugan factores

genticos, inmunolgicos y ambientales. (1)

1. GENETICOS.

El patrn de herencia es polignico, no sigue las leyes mendelianas, los

genes implicados son ms de 20. Se ha demostrado que si un nio tiene uno
de los padres afectados, el riesgo de desarrollar atopia es del 60% y si ambos
padres son atpicos el riesgo es de un 80%.Entre el 30 y el 50%de los nios
con Dermatitis atpica padecern ms tarde rinitis alrgica o Asma.

Existe una alteracin de la barrera cutnea, por una alteracin en el gen que
codifica la filagrina, lo que conlleva a una disminucin del factor hidratante
natural, con el consecuente incremento de la evaporacin del agua
transepidermica. Existe una disminucin de los lpidos intercorneocitos como
caramidas y cido Lineleico, con elevacin del pH cutneo, que aumentan
la permisividad a la entrada de alrgenos que contribuyen a la inflamacin e
infeccin de la piel

2. INMUNOLOGICOS.

Existe una alteracin en la respuesta inflamatoria de la piel del atpico ,

donde se observa un desbalance entre linfocitos TH1 y Th2 , con el
predominio de estos ltimos , lo que nos produce un aumento de las
interleucinas IL4-IL5, lo que estimulan los linfocitos B y Eosinofilos con el
aumento consecuente de Ige , Igg4.

La disminucin de la funcin de los linfocitos Th1, explica porque estos

pacientes son propensos a presentar Molusco Contagioso y Eccema
herptico.

Se ha observado una reduccin de los de los pptidos antimicrobianos en la

piel lo que explica la sobreinfeccin por estafilococo.

3. FACTORES AMBIENTALES

Dentro de los factores ambientales est el Estafilococo Aereus, que puede

exacerbar la dermatitis atpica, actuando como un superantigeno. Se
encuentra colonizando la piel de los afectados, tanto la piel sana como la piel
enferma. Acta como un superantigeno a travs del cido teicoico,
peptidoglicanos y enterotoxina b.
 Aeroalergenos como caros del polvo casero (Dermatophagoides
pteronissium, D farinae, el polen, los pelos de gato y perro, han sido
implicados en la patogenia de la enfermedad.

Alimentacin, es un punto controversial , ya que no se ha demostrado que

los alimentos en particular produzacan Dermatitis atpica, aun los que tienen
cantidades abundantes de histamina, sin embargo se ha demostrado que la
Lactancia materna exclusiva, con control de la ingestin de leche de vaca y
derivados por la madre, podra retardar la aparicin de Dermatitis atpica en
el lactante , lo mismo puede decirse de la ingestin controlada de los
alimentos que contienen las protenas ms alergizantes como leche , huevos,
pescado y nueces en pacientes con carga familiar de atopia . Ya manifestada
la Dermatitis atpica, podra encontrarse que hasta un 40% de los nios
menores de 5 aos con Dermatitis atpica, tienen alergia a un alimento en
particular.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

El prurito es el signo principal, siendo considerado una condicin necesaria para el

diagnstico, es de predominio nocturno, empeora los signos cutneos,
favoreciendo los procesos infecciosos secundarios, su patogenia no est bien
esclarecida. En la Dermatitis atpica existe una variedad de lesiones cuyo aspecto
y tipografa van a variar de acuerdo con la etapa en que se presente la Dermatosis.
As clsicamente se distinguen las siguientes etapas. (2)

DERMATITIS ATOPICA DEL LACTANTE

Etapa que se extiende desde los 3 meses hasta los 2 aos de edad con afectacin
de las mejillas s en forma bilateral, donde se presentan papulovesiculas sobre un
rea eritematosa , con bordes mal definidos , que con el rascado se rompen ,
pasando el eccema a ser excoriado y exudativo. Tambin afecta la cabeza, el rea
supra y retro auricular, respetando la zona centro facial. Otras reas afectadas en
esta etapa son superficies de extensin de codos rodillas, dorso de manos y pies,
y el rea gltea; es muy raro encontrar reas de liquinificacion. La dermatitis atpica
que se inicia en esta etapa de la vida tiene un mejor. Pronstico que la que se
presenta en edades posteriores (2)

DERMATITIS ATOPICA INFANTIL

Se presenta en periodo comprendido entre los 2 y 12 aos de edad. Puede hacer

su aparicin a esta edad; pero generalmente es la continuacin de la Dermatitis
atpica del lactante. La lesiones tpicamente se presentan en los pliegues
antecubitales, poplteos, y cuello, tambin se pueden afectar los parpados y rea
peribucal. Generalmente son lesiones secas, liquinificadas. Algunos nios pueden
presentar placas eritematosas, secas descamativas, redondas muy pruriginosas. Es
esta edad donde con mayor frecuencia se encuentran las lesiones menores o
atpicas.

La evolucin de la Dermatitis atpica es imprevesible, la mayora tiende a mejorar

o desaparecer con el tiempo, ms del 80% estar libre de la enfermedad al llegar a
la pubertad, o evoluciona en su marcha atpica al asma o a la rinitis alrgica. (2)

DERMATITIS EN LA ADOLESCENCIA
Los adolescentes presentan predominio de las lesiones en los pliegues y con
alguna frecuencia lesiones en cara, cuello y manos. Hay liquenificacion en grandes
reas y a menudo, es comn observar hipo e hiperpigmentacin postinflamatoria.

La eritrodermia, que es el compromiso de ms del 90% de la piel, es ms comn en

esta etapa, aunque tambin se puede ver en las anteriores.

El comienzo de una dermatitis atpica a esta edad, nos da un pronstico incierto,

con tendencia a persistir a travs de los aos.

Otras lesiones cutneas menores, que nos inducen a pensar que estamos ante esta
enfermedad son: (2)

Pitiriasis Albao Dartros Volante: Que son maculas hipocromicas con bordes mal
definidos, levemente escamosas, que se encuentran principalmente en cara, brazos
y trax, se acentan con el sol por la incapacidad de la piel afectada a broncearse,
con frecuencia son el motivo de la consulta, se confunden con la pitiriasis versicolor.

Xerosis: Piel seca, que se produce por el dficit de la enzima A6 desaturasa, lo

que ocasiona una alteracin en la composicin de los lpidos, con la consecuente
resequedad de la piel. Es un signo caso constante en la Dermatitis atpica y es
comn que los familiares de nuestro paciente tambin la padezcan.

Queratosis Folicular: Se caracteriza por ppulas, en cuyo centro est el folculo

piloso con hiperqueratosis en su desembocadura, se observa con mayor frecuencia
en la parte externa y superior de las extremidades y a veces en las mejillas. Al tacto
las lesiones son speras adquiriendo la piel el aspecto de piel de gallina.
Lneas De Denni Morgan, Pliegues cutneos dobles de localizacin infraorbitaria,
de ambos ojos, es una consecuencia de la de la resequedad e inflamacin reiterada
del rea, permanece a lo largo de la vida.

Liquenificacin: Piel engrosada.

Prurigo Atpico: Son ppulas pruriginosas, localizadas principalmente en las

extremidades inferiores, son originadas por su base atpica y muchas pueden ser
exacerbadas por la picadura de insectos.

Surcos Palmares Aumentados: Existe un aumento en el nmero y profundidad de

los surcos.

El diagnstico de la Dermatitis atpica es eminentemente clnico. Se debe realizar

una buena historia clnica donde se detalle , la edad de aparicin, la topografa
comprometida, el tipo de lesin , rea total afectada , la presencia o ausencia de
prurito, La valoracin de otros mdicos , los tratamientos recibidos, la respuesta y
evolucin a dichos tratamientos , deben consignarse los antecedentes personales
de patologa atpicas , tipo de parto, alimentacin al seno, edad de ablactacin, los
antecedentes familiares de atopia-alergia y el ambiente en que se encuentra
nuestro paciente. En la exploracin fsica se deben consignar no solo las lesiones
agudas, sino tambin los estigmas atpicos, la patologa asociada y las
complicaciones.

La aplicacin de los criterios clnicos resumidos en la tabla 1, nos ayuda a distinguir

a la Dermatitis atpica de otros procesos eritematosos y descamativos. Los
principales diagnsticos diferenciales son:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (3)

ENTIDAD CARACTERISTICAS CLINICAS

DIFERENCIALES
DERMATITIS SEBORREICA Aparece al mes de vida
Ausencia de prurito
Placa eritematosa de aspecto grasoso.
Afectacin ceflica ,surcos y cejas
rea retro auricular, afectacin
triangulo naso labial
Afectacin pliegue rea del paal
IGE normal
Buen pronostico
Existen casos de transicin de DS A
DA

ESCABIOSIS Surcos y vesculas en palmas y plantas

en lactantes
En los nios mayores lesiones en
espacios interdigitales, muecas,
axilas, pene y escroto.
Otros miembros de la familia afectados
Identificacin del Acaro.

PITIRIASIS VERSICOLOR Y TIA LA Pitiriasis versicolor tiene maculas

CORPORIS hipocromicas bien definidas, mientras
que la pitiriasis alba sus bordes son mal
definidos. Ante la duda el examen koh
directo
 Las tias son anulares , con
aclaramiento central y sin prurito

DERMATITIS DE CONTACTO La Dermatitis irritativa se localiza en el

punto de contacto, zona de paal, no
prurito
La Dermatitis de contacto alrgica
sobrepasa los lmites del contacto

TRATAMIENTO.

Antes de iniciar el tratamiento, se les debe explicar a los familiares del nio la
evolucin de la enfermedad. Hacerles notar que es una dermatitis crnica, que
cursara con etapa de recrudecimiento de los sntomas y pocas en que se
encontrara muy bien, de qu no existe un tratamiento curativo de la enfermedad,
que este est encaminado a aliviar los sntomas, prevenir las recurrencias y en lo
posible modificar la enfermedad a travs de un tratamiento a largo plazo que incluye
unas medidas generales y un tratamiento especfico, que permitan a los pacientes
llevar una vida normal. (3)

MEDIDAS GENERALES:

Se debe tratar de mantener al paciente en un ambiente con temperaturas entre 20

y 24c, existen pacientes a quienes el calor y la sequedad ambiental favorecen el
prurito, mientras a otros el clima frio los empeora. La ropa que va a utilizar el
paciente debe ser de algodn, la cual debe ser lavada con un detergente sin
aditivos. Es importante hacer control de aeroalergenos como caros, cucarachas,
plenes, epitelios de animales. Se debe fomentar la lactancia materna exclusiva y
a libre demanda hasta los 6 meses de edad, no se recomienda el uso de frmulas
hidrolizadas comparada con las formulas tradicionales, por su alto costo y por la
poca evidencia de que prevenga esta enfermedad, la ablactacin se debe realizar
a los 6 meses de edad. Recordar que si bien es cierto que un porcentaje alto de
estos pacientes pueden tener una alergia a algn alimento, no se aconsejan las
dietas restrictivas, recordar que el nio es un ser que est en proceso de crecimiento
y desarrollo.

Se aconseja el bao diario, con agua tibia y de una duracin no mayor a 10 minutos,
se deben reemplazar los jabones por geles cidos o syndet, se deben evitar los
frotamientos al momento de secar la piel. Es recomendable utilizar un emoliente
para controlar la resequedad de la piel, con la piel todava hmeda.

TRATAMIENTOS TPICOS.

Corticoides Tpicos.

Son el pilar fundamental del tratamiento de la Dermatitis atpica, tienen un efecto

antiproliferativo, vasoconstrictor y antinflamatorio. La seleccin y el uso de estos
medicamentos va a depender de la edad, de la gravedad y el sitio comprometido.
En lo posible en Pediatria de usaran corticoides de baja y mediana potencia como
la Hidrocortisona 1, 2.5 %, la desonida 0.05%, la aclometasona 0.05%, valerato de
hidrocortisona crema 0,2%prednicarbamato crema 0,1%, valerato de betametasona
0,1%, mometasona furoato 0.1%. Si nos encontramos ante una dermatitis atpica
grave que amerite corticoides de alta potencia para su control se debe considerar
la remisin a un dermatlogo.(2)

Los corticoides si bien el uso de los corticoides supera en beneficios a sus

complicaciones, debemos recordar que su uso prolongado puede producir efectos
secundarios locales como: Estras, atrofias, telangectasias, hirsutismo,
hipopigmentacin, que limitan su uso.
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA.

El Tacrolimus 0.03% y el Pimecrolimus

Son una alternativa al uso de los corticoides, son de segunda lnea en pacientes
mayores de 2 aos, reducen la inflamacin y evitan los evitan los efectos
secundarios de los corticoides.

Se desaconseja su uso en los pacientes alrgicos a los Macrolidos y su uso en

reas no afectadas.

Actualmente se est aconsejando el uso del Tacrolimus 2 veces por semana como
tratamiento de mantenimiento entre brotes, lo que permite realizar un control a largo
plazo.

Humectacin De La Piel

Se debe realizar una adecuada hidratacin de la piel, para lo cual se utilizan

emolientes o lubricantes, que estn diseados para este fin y para evitar la
evaporacin, se deben aplicar 3 o ms veces al da. La aplicacin se debe realizar
con la piel hmeda. Si el paciente est recibiendo corticoides, se deben aplicar estos
primeros seguidos del hidratante. Mucho se ha avanzado en la hidratacin cutnea
con el uso de cremas que contienen cidos grasos esenciales , otras con caramidas
y ltimamente con preparados que contienen componentes lipdicos similares a los
intercelulares del estrato corneo.

Antibiticos.
Existe una sobrepoblacin de estafilococo dorado , tanto en la piel afectada como
en la sana, lo que contribuye a las exacerbaciones de la enfermedad ,. Ante la
evidencia de un proceso infeccioso localizado se deben aplicar cremas de
mupirocina o de cido fusidico. Si el proceso infeccioso toma diferentes reas y
hacen difcil su control en forma tpica, se usaran antibiticos sistmicos acorde
con la gravedad de la patologa.

TRATAMIENTOS SISTMICOS. (4)

Antihistamnicos.

Si bien es cierto, la histamina no es tan importante en la patogenia del prurito, se

aconseja el uso de antihistamnicos de primera generacin para provocar sedacin
del paciente, mejorando el sueo y disminuyendo el rascado. Hidroxicina a una
dosis de 2 mgs /kg da en dos dosis diaria. En los nios escolares en los que
conviene evitar la sedacin se puede utilizar antihistamnicos tipo cetirizina o
desloratadina.

Corticoides Sistmicos:

Solo en casos graves excepcionales se deben utilizar mantenindolos hasta que

se estabilice el paciente, con la reduccin progresiva de su dosis.

MOTIVOS DE REMISIN A DERMATOLOGIA.

Los casos graves de Dermatitis atpica, que no responden al tratamiento habitual,

que presenten infecciones bacterianas o vricas recurrentes o que necesiten
tratamientos no habituales como fototerapia, ciclosporina inmunosupresores o
terapias biolgicas deben ser remitidos al dermatlogo. (5)
Criterios diagnsticos de la DA en nios (modificado de Hanifin)

A. Cada uno de los siguientes criterios:

1. Prurito
2. Morfologa y distribucin tpicas
a. Liquenificacin zonas de flexin en adultos
b. Participacin facial y zona extensora en la infancia
3. Tendencia a la dermatitis crnica o recadas repetidas

Ms criterios B o C
B. Dos o ms de los siguientes criterios:
1. Antecedentes personales, familiares de enfermedad atpica (asma, rinitis
alrgica, dermatitis atpica)
2. Reactividad cutnea de tipo inmediato
3. Dermografismo blanco
4. Cataratas subcapsulares anteriores

C. Cuatro o ms de los siguientes criterios:

1. Xerosis, ictiosis, surcos palmares profundos
2. Pitiriasis alba
3. Queratosis pilar
4. Palidez facial, sombreado infraorbitario
5. Pliegue de Dennie-Morgan
6. IgE srica elevada
7. Queratocono
8. Tendencia a la dermatitis inespecfica de la mano
9. Tendencia a las infecciones cutneas de repeticin
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
(1) M.Rubio y A.J. Gonzalesz Rodriguez. DERMATOSIS ZOOPARASITARIAS - En
Dermatologa para pediatras. Editorial panamericana 2.012

(2) J.L. Prez Navero, L. Ibarra De la Rosa, R. Camino Len. Manual Prctico de
Patologa Peditrica. 111 casos clnicos. Ocano Ergon

(3) Daniel P. Krowchuk, Anthony J. Mancini. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

ESCABIOSIS - CATALOGO MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLNICA
IMMSS-543-12. Hablemos de dermatologa escabiosis: revisin y
actualizacin. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2.010

(4) Julin Conejo Mir, Jos Carlos Moreno, Francisco M. Camacho. Tratado de
Dermatologa. Volumen I. Ocano Ergn.

(5) Astrid Lorena Ruiz Rodriguez y Alvaro Tovar Cock. Escabiosis y pediculosis En
Dermatologa Clnica: Conceptos bsicos.