Universidad de Quintana Roo

Divisin de Ciencias de la Salud

Licenciatura en enfermera

Asignatura: Proceso de Atencin de Enfermera

M.E: Esmeralda Fuentes Fernndez

Valoracin conforme a los patrones de Margaret Gordon

Rodrguez Lucena Suhey de los ngeles

Septiembre 2016
 Valoracin de enfermera por patrones de Salud Funcional de Margaret
Gordon

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: J.J.C.P Edad: 20 Aos Ocupacin: Estudiante Estado Civil: Soltero

Grupo Sanguneo: O positivo Dx Medico: Arenilla Renal

1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

El paciente J.J.C.P menciona que:

Habitualmente el fumaba, no ha estado hospitalizado, ni ha requerido de transfusiones sanguneas, no

ha donado sangre, no consume bebidas alcohlicas, y no es alrgico a ningn medicamento, no tiene
perforaciones ni tatuajes, se baa entre 2 y 3 veces al da, considera que su salud es muy buena y
estable porque Se preocupa y cuida de salud

Actualmente el paciente tiene fiebre,menciona que cuando esta mucho tiempo sentado se le hinchan
los pies

Observaciones: El paciente se encuentra orientado, aseado y con buena presentacin

2. PATRN DE NUTRICIN Y METABOLISMO

Habitualmente no ha tenido algn problema digestivo, no sufre de ningn dolor en sus muelas, cuenta
con una dentadura completa y sin caries, no tiene ningn problema al momento de ingerir alimentos,
consume 3 veces a la semana frutas, verduras 1 vez a la semana, carnes rojas y lcteos entre 4 y 5
veces a la semana, consume agua diariamente y llegan a ser 2 litros diarios aproximadamente y que lo
nico que consume 3 veces a la semana son refrescos.

Actualmente debido a que estudia no est comiendo a sus horas y suele comer comida rpida en la
calle, y en la escuela consume comida chatarra como sabritas, galletas y refrescos este cambio de
alimentacin ha provocado una aumenta de peso, trata de llevar una sana alimentacin consumiendo lo
del plato del buen comer, pero menciona que esto le parece difcil debido a que no tiene tiempo, tambin
menciona que le gustara mejorar su alimentacin.

Observaciones El paciente tiene una dentadura limpia y no hay presencia halitosis al momento de
hablar, tiene un peso de 86 kg y una talla de 1.67 m con un IMC de 30.5
 3. PATRN DE ELIMINACIN

Habitualmente el paciente tiene de 1 a 2 evacuaciones al da, menciona que las evacuaciones son bien
formadas y de un color caf oscuro, la piel del paciente se encuentra hidratada, presenta una sudoracin
normal, al orinar no tiene dolor, solo en 2 ocasiones ha presentado dolor en los riones no presenta
problemas al evacuar, no sufre de sudoracin excesiva, ni estreimiento.

Actualmente Patrn de eliminacin urinario e intestinal sin cambios

Observaciones El paciente se encuentra hidratado, tez morena sin manchas, y sin cicatrices visibles

4. PATRN ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Habitualmente el paciente camina entre 20 y 30 minutos al da, no realiza ninguna actividad fsica,
habitualmente no ha tenido dificultades para caminar o realizar algn movimiento.

Actualmente menciona que camina entre 5 y 10 minutos al da ya que por la escuela no tiene suficiente
tiempo , va 2 veces a la semana a su paraescolar de bsquetbol y a veces presenta dificultad para
respirar cuando sube escaleras

5. PATRN DE SUEO Y DESCANSO

Habitualmente el paciente menciona que duerme entre 4 y 5 horas sin dificultad ni problemas para
conciliar el sueo, a veces realiza siestas durante el da, y no depende de medicamentos que la ayuden
a dormir, al despertar se siente descansado y relajado.

Actualmente menciona que ha presentado problemas para conciliar el sueo, debido a que est en
temporadas de exmenes, se ha sentido un poco estresado pero no es muy frecuente, al igual que
algunas veces al despertar siente que no ha descansado nada, y esta situacin le habr mucho el apetito
pues menciona que le da mucha hambre y tiene que comer aunque ya sea muy tarde

Observaciones El paciente se ve un poco cansado, con presencia de ojeras

6. PATRN COGNITIVO PRECEPTA

Habitualmente el paciente no tiene problemas de distraccin, se concentra muy bien en clases, no tiene
problemas al leer, y no utiliza lentes.

Actualmente usa lentes de descanso, debido a que no tiene ningn problema de la vista y solo los usa
cuando realiza tareas a altas horas de la noche.

Observaciones El paciente no presenta ninguna dificultad al hablar, y su comunicacin verbal es clara

 7. PATRN DE AUTOPERCEPCIN Y AUTOCONCEPTO

Habitualmente su estado de nimo es tranquilo, no se encuentra preocupado, y no se enoja fcilmente,

cuando se enoja no es agresivo ni violento.

Actualmente: Patrn de autopercepcin y autocontrol sin cambios, menciona que siempre controla su
enojo saliendo a caminar o escuchando msica

8. PATRN DE ROL-RELACIONES

Habitualmente el paciente menciona que viva en armona con sus padres y hermana, es el hijo menor,
es sociable, tiene amistades muy cercanas, menciona que no tiene ningn problema cuando se trata
de hacer amigos, es muy platicador, vive solo con su padre ya que l no es de aqu si no que es de un
poblado llamado Chunhuhub y vive temporalmente aqu por sus estudios, estudia de 6 a 8 horas al da
lo que la separa un poco de su familia aunque menciona que eso no es un problema para afectar la
relacin que lleva con sus familiares y amigos

Actualmente Patrn de rol-relaciones sin cambios

Observaciones El paciente es alegre y muy positivo

9. PATRN REPRODUCTIVO Y SEXUAL

Habitualmente el paciente menciona que no ha tenido relaciones sexuales, conoce muy bien
cules son los mtodos anticonceptivos

Actualmente no ha iniciado su vida sexual activa

10. PATRN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA DE STRESS

Habitualmente el paciente menciona ha presentado situaciones de stress en la escuela y ms cuando

son trabajos en equipo, sin embargo ha sabido controlarse en esas situaciones, no consume ningn
frmaco para el stress, cuando se estresa suele irse a un lugar ms tranquilo

Actualmente se siente ms tranquilo, est ms relajado y no sufre de tensin

Observaciones El paciente se encuentra tranquilo sin movimientos que indiquen stress o desesperacin
 11. PATRN VALORES Y CREENCIAS

Habitualmente menciona que desde su niez ha pertenecido a la iglesia catlica, al igual que sus
padres

Actualmente menciona que su religin no le impone hacer cosas que a l no le gustan, se siente feliz
con su religin, pero que debido a sus estudios tiene aproximadamente 4 meses que no ha asistido a la
iglesia, tambin menciona que no tiene preocupaciones relacionadas con la vida, muerte, dolor o
enfermedad.

Observaciones El paciente se siente tranquilo al hablar de su religin

Valoracin fsica:

Presenta una cabeza simtrica, sin presencia de heridas visibles, el cabello corto,
sin presencia de canas ni heridas visibles, sin presencia de pediculosis ni dermatitis

El cuello no presenta ningn dolor cervical, sin ingurgitacin yugular o presencia de

heridas visibles, los ojos son simtricos con presencia de midriasis y sensibilidad a
la luz, no se observa presencia de secreciones, boca y faringe con membrana y
mucosa hmedas de color rosado

La nariz y orejas no presentan ninguna herida visible, son simtricas a la cara, los
labios se encuentran en buena coloracin sin presencia de deshidratacin, las
piezas dentales, estn completas, sin presencia de caries.

El trax, se procede a la auscultacin, palpacin, percusin, inspeccin, se observa

una simetra de la caja torcica, ruidos respiratorios ntidos, ausencia de
secreciones en los pezones tiene una respiracin normal de 18 x1, latidos rtmicos y
perifricamente ntidos, pulso perifrico palpable, presin arterial 100/80 mmHg
pulso 75 x1

Al abdomen, ser observa con la coloracin normal, sin presencia de rash, tanto los
miembros superiores e inferiores, presentan buena simetra, no hay presencia de
heridas ni lesiones.

Temperatura: 36.5c