1

94TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AP (Asesmen Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.1 Proses Acuan:
asesemen PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan asesmen informasi ranap
2 Pelaksanaan asesmen informasi rajal
3 Regulasi identifikasi informasi yang harus
didokumentasi
AP.1.1 Acuan:
Isi min PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan
Ep 1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
2 Penetapan tenaga kesehatan asesmen
3 Penetapan minimal asesmen pasien ranap
4 Penetapan minimal asesmen pasien rajal
AP.1.2 Acuan:
Asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/2008
awal Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Ep 1 Pelaksanaan ases. awal pasien ranap &rajal
2 Pelaksanaan asesmen psikologis
3 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
4 Penetapan diagnosis berdasar asesmen
AP.1.3 Acuan:
Kebutuhan UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
yan medis & PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kperawatan Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
AP 1.3 Ep 1 Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
 2

2 Pelaksanaan asesmen awal kebthan med.

3 Pelaksanaan asesmen awal kebthn
4 keprw.
5 Pencatatan kebutuhan medis di RM
Pencatatan kebutuhan keperawatan di RM
Regulasi kebijakan yang mendukung
AP.1.3.1 Acuan:
As awl IGD PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Ep 1 Pelaksanaan ases medis untuk pasien g. d.
2 Pelaksanaan asesmen kprwtan pasien g.d
3 Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi

AP.1.4 Regulasi RS:

As slsai Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
waktu yg Asesmen Pasien
dittpkan RS Dokumen:
Rekam medis
Ep 1 Penetapan kerangka waktu selesainya ases.
2 Pelaksanaan asesmen sesuai krgka waktu
3 Pelaksanaan asesmen ulang pasien ranap

AP.1.4.1 Dokumen:
As slsi24 jm Rekam medis pasien ranap
Ep 1 Pelaksanaan ases. Medis. awal dlm 24 jam
2 Pelaksanaan ases. kprwtan. awal dlm 24 jam
3 As aw med tidak boleh lebih dari 30 hari
4 Catatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan utk ases yg kurang dari 30 hari
AP.1.5 Dokumen:
Ketersediaan Rekam medis
ases DPJP
Ep 1 Pencatatan temuan asesmen pada RM
2 Mudah menemukan hasil ases. di RM
Catatan as medis dalam waktu 24 jam
3
Catatan as kprwatan dalam waktu 24 jam
4

AP.1.5.1 Dokumen:
As medis Rekam medis
seblm tinpab
Ep 1 Pelaksanaan ases.medis sebelum operasi
2 Hasil asesmen medis dicatat

AP.1.6 Regulasi RS:

Skrining gizi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen gizi
 3

Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
Ep 1 Pelaksanaan asesmen nutrisi
2 Penetapan risiko nutrisional dari hasil diatas
Pelaksanaan asesmen gizinya dr risiko tsb
3
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut
4
Proses skrining untuk menilai kebutuhan
5 asesmen fungsional
6 Pelaksanaan konsultasi yg perlu as fungsional
AP.1.7 Regulasi RS:
Skrining Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
nyeri Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di r. m.
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen nyeri
Ep 1 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
2 Catatan as. Nyeri & tindak lanjutnya di RM
3
AP.1.8 Regulasi RS:
As aw pop Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien tambahan
tertentu Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1 Penetapan & pelaksanaan ases. Tambahan
2 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk
pasien dengan kebutuhan khusus
AP.1.9 Regulasi RS:
Ases psn + Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan ases pasien yang akan meninggal
2 Pelayanan diberikan sesuai dengan hasil ases
3 Catatan hasil asesmen dalam rekam medis

AP.1.10 Regulasi RS:

Ases khusus Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
khusus pasien (gigi,tht,mata dll)
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan konsul bila adan kebutuhan tsb
2 Catatan hasil asesmen khusus di dalam RM
AP.1.11 Regulasi RS:
Discharge Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
plan pemulangan pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
di rekam medis
 4

Ep 1 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat

pemulangannya dalam kondisi kritis
2 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak
penerimaan pasien rawat inap
AP.2 Regulasi RS:
Ases Ulang Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1 Pelaksanaan asesmen ulang resp pengob.
2 Pelak. aesmen ulang renc pengob or plg
3 Pelak.ases. ulang sesuai regulasi rs
4 Pelak. ases ulang termsk akhir minggu
5 Pelak.ases. ulang non akut kurang dr sehari
6 Bukti asesmen ulang didokumentasikan

AP.3 Regulasi RS:
Kompetensi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
staf pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1
Penetapan ttg petugas kompeten utk as.
2 Penetapan ttg petugas yang berlisensi
3 As igd oleh staf kompeten
4 As keperawatan oleh staf yg kompeten
5 Penetapan tgjawab staf yg kompeten

AP.4 Dokumen:
Kerjsma PPA Rekam medis
Ep 1 Data dan informasi as pasien dianalisis
2 Keikutsertakan dalam proses tersebut.

AP.4.1 Dokumen:
Kbthn urgen Rekam medis
Ep 1 skala prior. Kbth atas dsr hasil asesmen
2 Bukti beri inform.hsl as & d/ ke pasien
3 Bukti beri inform.renc th & ikt sertanya