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Contratante
Rut
Direccin
Comuna Ciudad
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1.- PESO __________ Estatura _______ Si indice de masa corporal supera 35 sera enviado a Evaluacin Medica.
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Declaracin De Beneficiarios
NOMBRE RUT PARENTESCO %
La Compaa que cubre el riesgo es MAPFRE Compaa de Seguros e Vida S.A. sobre las bases de los trminos de las condiciones
generales de las plizas depositadas en la S.V.S., bajo los cdigos POL220140356 CAD220140359.
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